序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的孕產期便秘中西醫(yī)診斷和治療研究樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

治療便秘是多種病因引起的消化系統(tǒng)常見疾病，其臨床表現(xiàn)為排便困難、排便頻率降低、糞便量減少、糞便干結等。由于孕產婦生理與解剖結構的變化，便秘在孕產期更為常見。研究表明便秘是僅次于惡心的妊娠期常見胃腸道疾病，超過半數(shù)的女性會在妊娠期出現(xiàn)便秘，并且早孕期與中孕期便秘的發(fā)生率更高[1]。40%產婦則在產后1個月內發(fā)生便秘，其中大部分集中在分娩后2～4天[2]。隨著中醫(yī)藥的推廣，中西醫(yī)診治對孕產期便秘也有了更深的研究，現(xiàn)綜述如下。

1病因及發(fā)病機制

1.1中醫(yī)病因病機

中醫(yī)對便秘的認識由來已久，便秘之癥首見于《黃帝內經》，其稱便秘為“后不利”“大便難”。漢代張仲景所著《傷寒雜病論》稱便秘為“脾約”。而“便秘”首見于清代沈金鰲所著《雜病源流犀燭》，并沿用至今[3]。中醫(yī)認為，飲食經脾胃運化，吸收其水谷精微后，所剩糟粕由大腸傳導而出。正如《黃帝內經·素問》中所言：“大腸者，傳導之官，變化出焉”，大腸在排便過程中起至關重要的作用。妊娠期女性的氣血下注沖任以養(yǎng)胎元，氣血相對虧虛，氣虛則大腸傳送無力，血虛則腸道失于濡潤，大腸傳導失司。而肺主氣且與大腸相表里，脾主運化水谷精微，肺失宣降，脾虛運化失常，均會導致糟粕內停。同時，胎體漸長，致使氣機升降失調，更易使便秘加重。孕婦思慮過度，且久坐少動，致使氣機郁滯，腑失通降。飲食偏嗜，亦會導致胃熱熾盛，耗傷津液，腸道失濡潤。此外，腎主生殖、司二便，孕婦出現(xiàn)便秘尤其需要考慮腎的影響。腎陰不足，腸道失濡；腎陽不足，失于溫通，二者均可導致便秘發(fā)生[3]。對于產后便秘，《金匱要略》中“亡津液，胃燥，故大便難”指出津液受損，胃腸干燥，為產后便秘的重要病機。而新產后津液、陰血均可受損。陰血虧虛則生內熱，進一步灼傷胃腸津液，從而加重產后大便秘澀不通。正如《經效產寶》所說：“產后血少腸燥，傳化為難，大便恒多秘結?！贝送?，《萬氏婦人科·產后》指出：“產后氣虛而不運，故糟粕壅滯而不行，血虛而不潤，故溝瀆干澀而不流，大便不通而虛秘也。”分娩傷氣耗血，氣虛則壅滯，血虛則干澀，均會導致排便困難[4]。

1.2西醫(yī)病因

現(xiàn)代產科認為，妊娠期便秘的原因包括飲食、生活方式、激素、機械作用等，產后便秘則以盆底肌受損引起的便秘多見。

1.2.1飲食因素

一般認為，缺乏膳食纖維，特別是非淀粉多糖和水，會導致便秘。一項前瞻性研究[5]通過對妊娠早、中、晚期及分娩孕產婦的排便情況的觀察發(fā)現(xiàn)，與未便秘的孕產婦相比，便秘孕產婦在妊娠早期攝入的水分顯著減少。食物中的纖維可結合水分，但當它被結腸細菌分解時，這種特性就會消失。而某些類型的纖維（如麩皮）很難被細菌分解，因此保留了它們結合水分的能力。這類膳食纖維不僅增加了糞便體積和排便頻率，還減少了排便時間[6]。此外，孕婦在妊娠中晚期通常會在日常膳食中增加鐵與鈣的攝入，并配合服用一些鐵和鈣的補充劑，這些被認為是導致便秘的常見因素。而國外臨床研究顯示常規(guī)劑量的鐵、鈣補充劑并不會引起妊娠期便秘[7]。因此鐵和鈣對于妊娠期便秘的影響仍需要可靠的臨床研究來進一步證明。

1.2.2水液吸收

妊娠期孕婦結腸的水液吸收增加導致便秘的發(fā)生。結腸灌注實驗表明，孕婦的結腸對水、鈉吸收能力明顯增強，這可能與妊娠期醛固酮顯著增加有關[8]。妊娠期雌激素和孕酮的增加均能促進腎素的分泌，進而促進腎素將血管緊張素Ⅰ與血管緊張素Ⅱ的轉化，最終導致醛固酮水平升高。

1.2.3激素因素

妊娠期黃體酮起到松弛平滑肌的作用，這對維持妊娠和防止早產有重要作用。然而高水平的黃體酮會導致胃腸功能的改變，包括整個腸道動力下降（胃排空延遲和便秘），以及食管括約肌松弛（出現(xiàn)惡心和胃灼熱等癥狀），可能對肛門括約肌還有一定的影響[9]。一項絕經期女性便秘的研究發(fā)現(xiàn)：通過使用黃體酮，腸道的排空時間明顯加快，并且大便形態(tài)也變得更加松軟[10]。另一項觀察性研究也表明，患有嚴重慢性便秘的女性患者血清孕酮水平正常[11]。因此性激素對于妊娠期便秘的影響仍有待進一步研究。

1.2.4盆腹腔解剖結構的變化

隨著胎兒的發(fā)育，逐漸增大的子宮會影響腸道蠕動，壓迫盆底、膈肌及腹肌，進而誘發(fā)便秘[12]。而妊娠導致的腹肌和盆底肌松弛在產后早期難以恢復，加之陰道分娩對盆底肌間神經損傷，多會引起產后便秘發(fā)生[3]。研究[13]對100例女性提肛肌進行肌電圖和測壓分析，結果表明，經產婦提肛肌功能障礙發(fā)生率高于初產婦和未產婦，這可能導致一些經產婦的便秘發(fā)生率高于初產婦。有學者[14]認為在妊娠早期，孕婦增大的子宮未影響盆腹腔的解剖結構，而此時是便秘在整個孕期發(fā)生率最高的時期，因此盆腹腔解剖結構的變化或許只與妊娠晚期便秘的發(fā)生相關。

1.2.5體育鍛煉

輕微的體育鍛煉可以促進孕婦的規(guī)律排便。然而一項前瞻性研究顯示，便秘與體力活動水平無關[15]。另外一項研究通過對比便秘與非便秘孕婦，發(fā)現(xiàn)在妊娠早、中期，非便秘孕婦的運動劇烈程度較便秘孕婦高，妊娠晚期的便秘孕婦進行相對劇烈的活動，兩者差異無顯著性[5]。因此需要更詳細的前瞻性研究來進一步探討妊娠期間的身體活動水平與便秘之間的關聯(lián)。

2孕產期便秘的中醫(yī)和西醫(yī)診斷

目前沒有專門針對孕產婦便秘的診斷標準，臨床上通常采用羅馬Ⅳ標準：①臨床癥狀包含以下兩項或兩項以上：超過25%的排便感到困難；超過25%的排便為干結的大便；超過25%的排便有不盡感；超過25%的排便有肛門直腸堵塞感；超過25%的排便需要手法輔助；每周自發(fā)排便次數(shù)＜3次。②不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標準。便秘癥狀至少診斷前6個月出現(xiàn)，且近3個月內符合便秘標準[16]。中醫(yī)方面也沒有專門針對孕產期便秘的辨證分型標準，參考《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[3]《中醫(yī)婦科學》[17]以及其他醫(yī)家的經驗，孕產期便秘證型大致可分為：血虛津虧、血熱腸燥、脾肺氣虛、陽明腑實。

3孕產期便秘的中醫(yī)、西醫(yī)治療

3.1中醫(yī)治療

常見的中醫(yī)治療便秘的方法包括：中藥湯劑口服、中藥灌腸、針灸、推拿按摩、穴位貼敷和耳穴壓丸等[18]。

3.1.1中藥湯劑口服

中醫(yī)治療孕產期便秘通常采用辨證論治，由于孕產期女性生理的特殊性，孕產期便秘多為虛實夾雜證，目前，孕產期便秘常見的證型有血虛津虧、血熱腸燥、脾肺氣虛、陽明腑實。臨床上治療孕產期便秘或口服純中藥治療，或在口服中藥的基礎上配合西藥治療，如小麥纖維素、乳果糖等。王紅輝等[19]觀察53例妊娠期便秘患者中藥治療效果，其中治療組（26例）采用口服健脾潤腸方，對照組（27例）采用開塞露納肛。治療4周后，治療組總有效率高于對照組（96.2%:88.9%）。馮麗鵬等[20]針對血虛腸燥證的患者應用養(yǎng)血潤腸方，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)血潤腸方能有效改善產褥期功能性便秘，并顯著降低便秘的復發(fā)率。此外，研究表明口服中藥能夠有效改善腸道菌群，從而緩解妊娠期便秘癥狀。陳丹玲等[21]通過對比滋陰養(yǎng)血潤腸湯與乳果糖對妊娠期便秘患者腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)滋陰養(yǎng)血潤腸湯組治療便秘的有效率高于乳果糖組，且前者對雙歧桿菌、乳桿菌、腸桿菌及腸球菌水平改善均優(yōu)于乳果糖組。需注意妊娠期治病應謹慎用藥，需慎用或禁用峻下、滑利、破血、耗氣、散氣等藥物。對于苦寒燥熱攻瀉之品不可輕用，雖“有故無殞”，也需“衰其大半而止”，以免傷及胎元。而產褥期雖無胎殞之憂，但妊娠及分娩過程常會導致產婦亡血傷津、元氣受損。因此，治療產褥期便秘需顧護產婦的氣血津液，不宜妄行苦寒通下，徒傷氣血。

3.1.2中醫(yī)非藥物療法

由于孕產期的特殊性，孕產婦容易擔心藥物的影響。因此，更愿意接受中醫(yī)非藥物療法，其中食療、推拿按摩和耳穴壓丸是最常用的中醫(yī)非藥物治療方法。中醫(yī)食療是根據(jù)食物的性味歸經和所含成分精選“食物”原料，達到調和氣血、平衡陰陽，防治疾病的目的。陳雅[22]通過對比食療與常規(guī)飲食對妊娠期便秘影響，發(fā)現(xiàn)食療組在孕期不同階段的有效率均高于常規(guī)飲食組，且食療具有可接受性高，無明顯不良反應的特點。穴位按摩具有方便、實時、靈活等特點，能疏通經絡，調節(jié)臟腑氣血，從而達到治病的目的。KIRCA等[23]采用單盲隨機對照試驗，按照早、中、晚不同孕期隨機將患者分為治療組和對照組，治療組自我指壓支溝穴，2次/d，每次15min，持續(xù)1周，對照組未接受任何干預治療。1周后治療組便秘嚴重度評分較對照組有明顯下降。梁萬芹[24]采用迎香穴按摩聯(lián)合Kegel運動治療剖宮產術后便秘患者，發(fā)現(xiàn)治療組相較常規(guī)護理組的便秘癥狀得到有效緩解并且盆底肌功能也得到有效提高?！鹅`樞·口問》中記載“耳者，宗脈之所聚也”。耳與經絡關系密切，十二經脈皆上循于耳或別絡于耳。同時耳與臟腑關系密切，人的五臟六腑均可以在耳朵上找到相應的反應點。臨床中經常通過刺激這些部位來診療疾病。劉媛[25]運用耳穴壓丸治療妊娠期便秘療效滿意，且未發(fā)生不良反應，其選穴為便秘點、大腸、直腸、肺、腎。產后便秘中醫(yī)非藥物療法的應用更為廣泛，在產后也更易于接受，如針刺、灸療法、穴位貼敷等。劉經州等[26]觀察60例產后便秘患者，發(fā)現(xiàn)經過針刺聯(lián)合生物反饋治療后，患者的便秘患者癥狀自評量表評分和便秘的生活質量量表評分均有明顯改善。

3.2西醫(yī)治療

3.2.1西醫(yī)非藥物措施

3.2.1.1飲食

與普通人群相似，妊娠期便秘的初始治療需保證充足的水液以及高纖維食物的攝入[1]。同時，攝入的食物量與便秘也存在關系，過多的食物可導致結腸充血，尤其是在妊娠中期。因此，孕婦在攝入充足食物的同時必須要補充充足的水[5]；成年人每日攝入膳食纖維建議為18～30g，每日攝入的液體量建議為1.5～2L；需4周能看到優(yōu)化飲食的效果。此外，山梨糖醇含量高的水果和果汁也有助于治療和預防便秘[27]。

3.2.1.2鍛煉

盡管劇烈運動存在加劇便秘的可能，但在妊娠期進行輕度的體育鍛煉仍然被認為是合理的。美國婦產科學會建議，在無并發(fā)癥的情況下，妊娠期女性應每天進行中等強度的運動20～30min?？梢酝ㄟ^采用“談話測試”簡易地評估運動強度，只要孕婦在運動時能夠進行對話，就不存在過度用力[28]。Kegel運動、生物反饋、電刺激對產后便秘療效確切已見報道[2]。但是Kegel運動方法不易掌握，難以長期堅持，而生物反饋和電刺激需要將陰道電極置入體內，會引起部分患者的恐懼和抵觸。磁刺激技術是一種無痛、無侵入、無害的非手術治療方法[29]。

3.2.2西醫(yī)藥物治療

孕產期相關便秘的藥物治療通常只用于有頑固癥狀的患者。了解孕產期使用藥物的潛在致畸性、安全性以及對母乳喂養(yǎng)的影響對于臨床醫(yī)生至關重要。治療的目的是安全有效地緩解癥狀，常見的藥物包括：容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、促動力藥、微生態(tài)制劑等。容積性瀉藥是通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，促進腸道蠕動，從而促進通便。常用容積性藥物包括歐車前、非比麩等[30]。微生態(tài)制劑則是通過調節(jié)孕產婦胃腸道功能，構建腸道生態(tài)平衡達到治療的目的。一項非對照的臨床試驗證明多種混合的益生菌對孕婦是安全的，并且對妊娠期便秘有一定的療效。由于缺少對照組，該研究仍需要大樣本的隨機對照試驗來證實[31]。盡管臨床上治療便秘常使用滲透性瀉藥如聚乙二醇、乳果糖等，但與懷孕期間的任何藥物一樣，應謹慎使用瀉藥。蒽醌類瀉藥與先天性畸形有關，蓖麻油會誘發(fā)宮縮，高滲性鹽類瀉藥會導致母體水鈉潴留，礦物油可以影響母體對脂溶性維生素的吸收，而一旦維生素K含量不足會導致低凝血酶血癥和出血[32]。刺激性瀉藥和滲透性瀉藥都應謹慎使用，并且只能在短時間內使用。此外，為了提高療效，服用這些藥物時應最大限度地增加液體攝入[1]。綜上所述，便秘是孕產期常見疾病，其病因多樣，臨床上可單一病因致病，也可以多種病因共同致病。對于輕癥患者，根據(jù)患者的致病因素，針對性地指導患者調整飲食、鍛煉等可以達到治療目的；對于便秘嚴重且生活方式調整不能改善的患者，必要時可以給予藥物治療，同時需要注意藥物對胎兒及母乳喂養(yǎng)的影響。中醫(yī)治療方法多樣，通過辨證論治能夠給予患者更加個體化的治療。同時，中醫(yī)具有安全、有效、經濟等諸多優(yōu)勢。

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作者:王謙 王艷琴 單位:清華大學醫(yī)學院 清華大學玉泉醫(yī)院