序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的因病辭職信樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

第1篇

【關(guān)鍵詞】 ICU； 機(jī)械通氣； 病原微生物； 醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

2008年7月4日中國國家標(biāo)準(zhǔn)委員會正式將ICU確定為臨床二級學(xué)科，作為新興的學(xué)科在我國快速發(fā)展，呼吸機(jī)成為ICU呼吸支持的必備設(shè)備，從而并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的患病率增加最高達(dá)70%，平均約為36.5%，病死亡率約為30%～70%左右[1-3]。氣管導(dǎo)管相關(guān)感染與細(xì)菌生物被膜密切相關(guān)，是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要因素，致病菌大部分為多耐藥菌，少數(shù)為混合感染[4]。根據(jù)所在區(qū)域性不同，ICU菌譜存在差異，醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的控制與否是控制死亡率的關(guān)鍵[5]。因此，本文探討在ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣引起致病菌醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床觀察，分析2012年3月-2014年5月在ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣后引起醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌特點(diǎn)及主要菌株的藥敏觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例患者來自本院和新疆鄯善縣人民醫(yī)院ICU，其中男36例，女19例，年齡15～83歲，平均49歲，其中AECOPD 28例，腦出血術(shù)后7例，急性心梗6例，大面積腦梗塞后3例，重度支氣管哮喘3例，OSAHS 2例，重癥肺炎2例，急性肺栓塞1例，CO中毒1例，肝硬化并肝性腦病病1例，肺癌1例，均根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治龃_診為呼吸衰竭，符合機(jī)械通氣指征，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣1～71 d，其中經(jīng)口插管46例，氣管切開9例。

1.2 標(biāo)本采集 本組患者分別在機(jī)械通氣后2、6 d或拔管前，用雙套管保護(hù)標(biāo)本毛刷在無菌操作條件下，采集深部支氣管分泌物，置于無菌試管中，立即送檢。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)方法 標(biāo)本放在生物安全柜上，用接種環(huán)取標(biāo)本，按操作規(guī)范在麥糠瓊脂表面和哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基上三區(qū)畫線法后放入35 ℃培養(yǎng)箱中，24 h后取出。用G染色涂片法、觸酶試驗(yàn)法、氧化酶試驗(yàn)法等觀察有無細(xì)菌生長及致病菌，根據(jù)菌屬選擇生物科技細(xì)菌系統(tǒng)生化藥敏試驗(yàn)卡，再置入35 ℃溫箱24 h，按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法鑒定判斷生化實(shí)驗(yàn)結(jié)果及藥敏。

1.4 細(xì)菌鑒定系統(tǒng) 采用長沙天地人生物科技有限公司細(xì)菌系統(tǒng)：（1）微球菌屬細(xì)菌；（2）鏈球菌屬細(xì)菌；（3）非發(fā)酵菌；（4）腸桿菌科。

1.5 藥敏方法 使用MIC肉湯稀釋法，參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀，結(jié)果按敏感和耐藥報告[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

55例患者中19例死亡，死亡率34.55%。死亡原因：合并感染性休克13例，占23.64%；原發(fā)病加重6例，占10.91%，均合并不同程度的HAP。在采集的深部支氣管129份痰液中，分離出細(xì)菌112株，革蘭陰性桿菌占91.07%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性86例：44例為銅綠假單胞菌、26例鮑曼不動桿菌、8例為銅綠假單胞菌加克雷白桿菌混合感染等。

2.1 112株致病菌分布 有創(chuàng)機(jī)械通氣的2 d內(nèi)和2 d后出現(xiàn)致病菌感染的比較發(fā)現(xiàn)，HAP致病菌感染是以革蘭陰性菌群為主，其中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、不動桿菌為常見致病菌。

2.2 HAP致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果及分析 銅綠假單胞敏感的抗生素：哌拉西林59.09%，哌拉西林+他唑巴坦72.73%、美羅培南68.18%，頭孢他啶鈉59.09%，阿米卡星54.55%；不動桿菌、鮑曼不動桿菌等：美羅培南21.21%；大腸埃希菌：美羅培南50.00%，氨曲南62.50%，阿米卡星37.50%，頭孢他啶鈉37.50%。本次研究共有4例金黃色葡萄球菌均對萬古霉素敏感，對利福霉素敏感性為75%以上；而對第三代喹諾酮類抗生素耐藥率高達(dá)40%以上，甚至100%。

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率通常在5～15/1000住院患者，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是有創(chuàng)機(jī)械通氣最為常見的院內(nèi)感染，是非機(jī)械通氣患者的6～20倍[7]。重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，免疫力低下，在ICU適宜的環(huán)境里致病菌是高發(fā)區(qū)域，本章醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌為：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，大腸埃希菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。

重癥醫(yī)學(xué)科使用有創(chuàng)機(jī)械通氣引起的醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，致病菌主要為銅綠假單胞菌，占致病菌的39.28%，共44例。分別對頭孢一代及二代中的先鋒V、頭孢呋辛耐藥達(dá)100%，頭孢三代的頭孢他啶耐藥比率為3%～22%，左氧氟沙星耐藥率約占50%，碳青霉烯類美羅培南和廣譜類青霉素哌拉西林及哌拉西林舒巴坦耐藥率僅為15.19%。銅綠假單胞菌廣泛存在于ICU醫(yī)療器械上和空氣冷卻系統(tǒng)，屬于腸桿菌科，代表酶為PSE-1或PSE3-4，有一種跨膜孔蛋白為特異性通道存在于銅綠假單胞外膜，由OprD組成，突變后使該藥不能進(jìn)入菌體內(nèi)，形成特異性耐藥，同時，細(xì)菌可以通過跨膜蛋白主動外排藥物，從而形成了低水平的非特異性的多重耐藥，這與臨床抗生素的不合理應(yīng)用及濫用密切相關(guān)[8]。

本文鮑曼不動桿菌僅次于銅綠假單胞菌，所占比率為23.21%，在19例患者中26次被分離出菌株，僅對碳青霉烯類亞胺培南敏感，敏感率為63.63%，而對其他抗生素耐藥率在69.69%～100%。鮑曼不動桿菌廣泛存在機(jī)體呼吸道、呼吸機(jī)管道、面罩、氧氣管道等為條件致病菌，可引起局部感染甚至流行[9]，鮑曼不動桿菌產(chǎn)生不同B內(nèi)酰胺酶及細(xì)胞膜滲透力降低是耐藥的重要原因，在ICU鮑曼不動桿菌感染首選碳青霉烯類抗生素治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇用藥。

在ICU使用有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中，混合感染33.72%，其中分離多種細(xì)菌29次，混合感染分別是：銅綠假單胞菌加鮑曼不動桿菌12例、銅綠假單胞菌加大腸埃希菌8例、銅綠假單胞菌加嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌3例、銅綠假單胞菌加陰溝腸桿菌2例。因此，在臨床選擇用藥時，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豂CU細(xì)菌分布特點(diǎn)，選擇能覆蓋以上菌株的抗生素。本次研究結(jié)果顯示，G+球菌僅占總菌株數(shù)的8.93%，幾乎100%對青霉素類抗生素產(chǎn)生耐藥，第三代喹諾酮類抗生素耐藥率為40%～100%。因存在交叉耐藥，對第四代喹諾酮療效因條件有限需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，ICU存在HAP感染的患者病情危重，抵抗力弱，抗生素的使用選擇降階梯治療的方法，因而治療選擇廣譜類抗生素或抗生素聯(lián)合，從而導(dǎo)致銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等菌群耐藥，加之重癥患者本身免疫力低下，存在基礎(chǔ)疾病，致病菌侵入宿主即難以抵抗，使感染進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致死亡率明顯增加[10]。因此，病房的定期消毒、醫(yī)務(wù)人員的消毒等非常重要。醫(yī)務(wù)人員的手或聽診器等常帶有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，正確的洗手方法和ICU消毒操作規(guī)范可減少致病菌感染[11]，提高護(hù)理質(zhì)量，污染物及時更換，不可使用冷凝水流向氣道，每天更換濕化液，對氣管插管或切開患者氣囊壓在20 cm H2O以上，吸痰時間每次小于15 s，及時更換呼吸機(jī)管路，1～2次/周等，杜絕交叉感染[11-13]。同時，在規(guī)定時間內(nèi)監(jiān)測細(xì)菌流行，及時診斷和鑒別診斷，為正確使用抗生素提供依據(jù)，根據(jù)病情及時更改、合理使用抗生素，降低醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低死亡率[14-15]。

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第2篇

“金街”的開發(fā)商黃海旺異常興奮，他費(fèi)了不少勁斥巨資上下打點(diǎn)才爭到了“金街”開發(fā)權(quán)，如今總算建成開業(yè)了，只等街上店鋪售出后他就可以大賺一筆了。所以他不惜血本大造聲勢宣傳“金街”，今天這個活動他還專門請來了市電視臺的記者，晚上電視新聞中就會播出開業(yè)盛況了。

黃海旺特地讓記者多多拍攝一些場景，新聞中播不了那么多，他要自己用來給那些大客戶看，用以宣傳。

熱鬧的活動結(jié)束后，記者把錄好的片子刻成光盤交給黃海旺。黃海旺在晚上的慶祝酒宴上，大客戶聚餐時將片子放給他們看。

電視上鑼鼓喧天異常熱鬧，開幕時的場景都被錄了下來，這群老板們邊吃飯邊興致勃勃地看著。

突然，畫面上隱隱約約出現(xiàn)一個人影，模模糊糊看不清楚，但可以看出跟畫面上的場景格格不入。人們都議論紛紛不知怎么回事，播到市長講話時，畫面上的人影逐漸清晰起來，可以看出是一個披頭散發(fā)的女人，在市長旁邊張大嘴巴像在吶喊卻發(fā)不出聲音……

“?。　庇腥梭@叫起來：“是她，是哪個賣餛飩的女人！”

黃海旺想起來，這個女人他見過，以前在這一帶擺個小攤賣燒餅餛飩。后來擴(kuò)建“金街”要取締這些攤點(diǎn)，但這個女人不肯走，跟執(zhí)法人員發(fā)生沖突被拘留了，放出來后不知為什么自殺了。

黃海旺感覺頭發(fā)都豎了起來，怎么這個死去近一年的女人又出現(xiàn)在今天拍攝的錄像畫面上？

接下來拍攝的“金街”主要建筑場景，那個女人的影子還是不斷冒出來，不時露出臉，可以清晰地辨認(rèn)出來五官。沒錯，就是那個死去的賣餛飩的女人！

餐廳里的人們都不吃飯了，議論紛紛?！翱磥磉@女人是陰魂不散！”“這可是不祥之兆呀！”

黃海旺醒悟過來，趕緊去關(guān)那影碟機(jī)，但那些正看得認(rèn)真的客戶都不讓他關(guān)。黃海旺急得直冒冷汗。他想起這是電視臺記者拍攝的，為什么會出現(xiàn)這樣的事？他趕緊給電視臺打電話問這是怎么回事。電視臺的人告訴他，今天拍攝的片子確實(shí)奇怪，畫面上出現(xiàn)了拍攝時不存在的影像?！拔覀円粢欢卧谛侣勚胁コ龆紱]辦法剪了。萬一這樣的畫面?zhèn)鞑コ鋈ノ覀円?fù)責(zé)任的。你們也趕緊銷毀那盤光盤不能外流！”電視臺新聞部的陶主任說。

可是那么多人都看到了，想阻止也來不及了。黃海旺知道硬去拿出那張盤也不合適，急中生智趕緊去找酒店經(jīng)理，讓他幫忙想辦法。酒店經(jīng)理也沒有別的辦法，只好出主意拉閘停電，趁機(jī)取走那房間的影碟機(jī)換上另一個。

事到如今也只好這樣了，黃海旺點(diǎn)頭答應(yīng)了?！芭尽钡匾宦?，燈火通明的酒店一下子變成了黑乎乎的一片。早準(zhǔn)備好的服務(wù)員趕緊要進(jìn)餐廳換下那個有盤的影碟機(jī)。卻不料燈一黑，里面驚叫聲四起，人們爭先恐后地奪門而出。服務(wù)員根本進(jìn)不去了，而且人擠人人踩人，慘叫聲不絕于耳。黃海旺沒料到會這樣，也顧不得那張光盤了，趕緊讓酒店經(jīng)理開閘通電。

燈光又亮起時，那個大餐廳已經(jīng)空無一人，只見杯盤狼籍，桌子椅子倒了一地，衣服、鞋子、眼鏡也隨處可見。這些老板們正在看出現(xiàn)“鬼魂”的畫面，心都提到了嗓子眼，突然一下子停電陷入伸手不見五指的黑暗之中，驚恐頓時襲擊了屋里的所有人，他們才不顧一切地要逃出去。黑暗中五六十人一齊往外涌，才出現(xiàn)了混亂場面。

黃海旺弄巧成拙，本來想聯(lián)絡(luò)感情的宴會就這樣不歡而散了。

令黃海旺沮喪的是“金街鬧鬼”以及這是不祥之地的傳言很快傳遍了廣元市的大街小巷。甚至有人稱這條“金街”為“鬼街”，那些在“金街”定了房的商戶紛紛退房。滿以為這里會成為眾商家爭搶的“寶地”，現(xiàn)在卻成了人人談之色變唯恐避之不及的“兇地”。

熱熱鬧鬧的“金街開街”活動，電視臺只做為簡明新聞由主持人報了幾句，沒有同時播出現(xiàn)場錄像。這樣，錄像上有鬼魂出現(xiàn)的傳言更是有了依據(jù)，這不連電視臺都不敢播了嗎！

這場風(fēng)波引起了市里領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注，一致認(rèn)為是有人蓄意破壞。要求公安局成立調(diào)查組展開調(diào)查。調(diào)查組進(jìn)入電視臺了解那段錄像的拍攝制作過程，最后聚焦到了那天的攝影記者丁劍身上。

丁劍參加工作還不到兩年，平時工作一向認(rèn)真負(fù)責(zé)，為臺里采訪到了不少有價值的新聞。這次他對自己拍攝到了“鬼影”的事也表示無法理解。

電視臺領(lǐng)導(dǎo)決定停止丁劍的工作，讓他協(xié)助公安人員調(diào)查，找到有說服力的理由才行。陶主任對丁劍宣布了這個決定后，丁劍沉默了一下點(diǎn)頭表示接受調(diào)查。

公安局三人組成的調(diào)查組來到電視臺找丁劍談話。丁劍什么也沒說，把一盤錄像帶拿出來讓他們看一段錄像。

屏幕上，幾個城管隊員開車過來，將街邊一個小攤掀翻，守小攤的女人同他們爭執(zhí)起來，但被同來的執(zhí)法警察拷起來推上了警車。一個十來歲的男孩和一個四五歲的女孩哭喊著撲上來，車上的女人大喊讓孩子們別過來。警車開走了，那兩個孩子追出老遠(yuǎn)……

“這是我參加工作后第一次外出采訪，標(biāo)題是‘美化市容，公安城管聯(lián)合執(zhí)法取締非法攤販’。我們都貌似正義，但我卻被那男孩的目光震撼了。”丁劍說。

屏幕上的畫面定格在那男孩臉上，這是一張被仇恨憤怒扭曲的臉，和孩子年齡極不相稱的表情，雙眼中像有火冒出來。

果然這男孩見媽媽被抓走了，把怨恨都發(fā)泄到抓走媽媽的警車上，警車回來后他舉磚頭沖警車猛砸起來。他也被警察抓了起來，那女人被拘留了半天后放出來，得知十歲的兒子也被抓走了，四歲的女兒下落不明，她簡直悲痛欲絕。丈夫因病而亡后，她一個人靠擺這個小攤賣燒餅餛飩養(yǎng)活兩個孩子。如今小攤被砸了，兩個孩子一個被抓走，一個弄丟了，她簡直連一點(diǎn)兒活下去的心也沒有了，萬念俱灰之下她喝毒藥自盡，死在了她每天擺攤的地方。

但她的死絲毫沒有阻止這里的建設(shè)進(jìn)度，很快舊街拆毀，拓寬后的街道兩邊建起了一座座嶄新的商店，成了商鋪林立的“金街”。

“今天這里鑼鼓喧天，慶祝‘金街’落成，可誰知道不久前才有人死在這里，她是走投無路才死的！那些在這里慶祝的官員、老板們每天都在忙著大搞‘面子工程’為升官發(fā)財鉆營，那些弱勢群體根本不在他們關(guān)注的范圍之內(nèi)，更沒有人會關(guān)心這窮苦一家人的命運(yùn)！”丁劍聽說那女人自盡了，感到很內(nèi)疚，他認(rèn)為自己也是逼死那女人的劊子手之一。他關(guān)心女人留下的兩個孩子的下落，就到處打聽尋找他們。后來終于找到了，那男孩被放出來后媽媽已經(jīng)死了，他找回被好心人收留了幾天的妹妹，從此兩個孩子靠撿破爛維持生活。

丁劍又換了一盤錄像帶，屏幕上一個荒棄的舊廠區(qū)，放了一排大水泥管，一個管子中有一個骨瘦如柴臟兮兮四五歲的小女孩，坐在一堆爛紙中目光呆滯地望著遠(yuǎn)方，鏡頭一轉(zhuǎn)，一個十歲左右的小男孩背了一個鼓漲漲的大口袋，拎著一串空塑料瓶走了過來。

“這就是那兩個孩子，他們沒有一個親人了，像小草一般任憑風(fēng)吹雨打相依為命，沒有人來關(guān)心他們。”丁劍說著眼睛濕潤了，他因內(nèi)疚而找到這兩個孩子，他們的境況又震撼了他。今天“金街”開業(yè)，他又被派來采訪，想起死在這里的女人，丁劍心里難以平靜，那些紅光滿面喜氣洋洋的官員和凄慘哭號的那一家三口的畫面不斷在丁劍眼前出現(xiàn)、交叉、重合，他的頭都要炸了。開發(fā)商黃海旺要他把拍攝到的場景做成光盤他要用，丁劍的心一動，他決定讓這群家伙也嘗嘗他的感受，讓那死去的女人“吶喊”一下！于是他找出去年拍攝的“城管抓人”的錄像，把上面那女人的畫面剪切下來“貼”到了今天拍攝的錄像上……

“我知道這事從技術(shù)方面分析，很容易被發(fā)現(xiàn)，可我不在乎。做為一個把公正、真實(shí)作為追求目標(biāo)的記者，我認(rèn)為我這樣做沒有錯?！倍Φ脑挃S地有聲，“因?yàn)槊鎸@些場景我無法做到視而不見！”

丁劍說完，拿出早已寫好的辭職申請交給陶主任。

那些調(diào)查的人們誰也沒有說話，屋里靜得出奇。

丁劍和陶主任被要求回避，調(diào)查組要討論一下。兩人走出去，陶主任把那封辭職信又還給丁劍：“有什么事首先要由我負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，你不必辭職?！?/p>

丁劍接過自己的辭職信，一時不知說什么才好?！澳贻p人就該有這種正直不畏懼的闖勁！”陶主任贊許地拍了拍丁劍的肩膀，“我像你這歲數(shù)時也這樣?！?/p>

調(diào)查組把丁劍和陶主任又叫進(jìn)去，告訴他們，經(jīng)討論他們決定把這起“事故”做為無法解釋的現(xiàn)象擱置起來，停止調(diào)查。

“謝謝，謝謝！”陶主任連聲稱謝，他由衷地感激他們?yōu)榱吮Ｗo(hù)正直的丁劍做出的這個決定。