發(fā)布時(shí)間：2023-03-01 16:26:45
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保險(xiǎn)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類(lèi)型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來(lái)，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長(zhǎng)，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬(wàn)人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門(mén)、急診人次來(lái)看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來(lái)就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級(jí)醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門(mén)診費(fèi)用占比8.0%，住院費(fèi)用占比為24%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來(lái)看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級(jí)醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來(lái)就醫(yī)流向三級(jí)醫(yī)院［5］。由此可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對(duì)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來(lái)“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來(lái)某三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來(lái)越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來(lái)源。醫(yī)院收入30%來(lái)自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。
4研究對(duì)象及方法
本文根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容對(duì)上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷508份，問(wèn)卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS19.0、Excel等工具對(duì)問(wèn)卷中的個(gè)人信息、醫(yī)療就診、個(gè)人期望與滿(mǎn)意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見(jiàn)表1。問(wèn)卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來(lái)自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來(lái)人口中，有63.3%來(lái)自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來(lái)源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?？梢钥吹剑舜螁?wèn)卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類(lèi)型
問(wèn)卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類(lèi)患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問(wèn)題。異地工作人員占10.63%，這類(lèi)患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會(huì)通知醫(yī)保部門(mén)，醫(yī)保部門(mén)不。能進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問(wèn)卷顯示，有42.52%問(wèn)卷人員對(duì)當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問(wèn)卷人員表示對(duì)醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪(fǎng)者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來(lái)，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對(duì)異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問(wèn)卷中顯示，僅有78人能具體說(shuō)出門(mén)診、住院的報(bào)銷(xiāo)比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時(shí)，信息公開(kāi)的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對(duì)長(zhǎng)三角統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長(zhǎng)三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有128名問(wèn)卷調(diào)查者來(lái)自上述16個(gè)城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)后略知相關(guān)政策。而通過(guò)“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門(mén)發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說(shuō)明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理
問(wèn)卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級(jí)中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。2013年某三級(jí)甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門(mén)診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒(méi)有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門(mén)診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時(shí)部分醫(yī)院為二級(jí)中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時(shí)間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對(duì)寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級(jí)甲等醫(yī)院的教授資源，同時(shí)可快速入院，且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多?？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問(wèn)題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問(wèn)題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無(wú)法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目等，導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對(duì)接困難”。全國(guó)醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國(guó)家制定有全國(guó)醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對(duì)藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報(bào)銷(xiāo)時(shí)，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個(gè)地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門(mén)診住院享受的報(bào)銷(xiāo)方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒(méi)有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過(guò)程及過(guò)后的報(bào)銷(xiāo)程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí)，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報(bào)銷(xiāo)范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保管理帶來(lái)困難。因各地報(bào)銷(xiāo)范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開(kāi)具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒(méi)有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過(guò)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報(bào)銷(xiāo)”的方式進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，造成了他們報(bào)銷(xiāo)的不便。正是因?yàn)獒t(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒(méi)有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無(wú)任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問(wèn)題亟待解決。問(wèn)卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專(zhuān)家號(hào)難求”、“住院等待時(shí)間較長(zhǎng)”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國(guó)各地的疑難雜癥患者就診。專(zhuān)家門(mén)診及住院床位這些有限的資源很難滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問(wèn)題。
5.5.4對(duì)異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來(lái)看，他們?cè)诓』缄P(guān)系中處于主體地位，因?yàn)槠湔莆罩饕尼t(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無(wú)形的醫(yī)療知識(shí)，但同時(shí)病人沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療常識(shí)，在就醫(yī)過(guò)程中只能聽(tīng)從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過(guò)度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來(lái)看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險(xiǎn)金利益。冒名頂替騙取保險(xiǎn)金、報(bào)銷(xiāo)過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫(yī)院可以在治病救人的同時(shí)，提醒患者異地報(bào)銷(xiāo)相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的告知工作，提醒患者做好異地報(bào)銷(xiāo)材料，減少患者因材料不齊來(lái)回兩地的困難。
6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對(duì)象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時(shí)，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。
（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通患者信息，對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺(tái)
目前我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和管理系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況進(jìn)行自行開(kāi)發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國(guó)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門(mén)測(cè)算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對(duì)在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除（資料來(lái)源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后，醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門(mén)，異地醫(yī)保部門(mén)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)。
6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對(duì)醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：
（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時(shí)間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用；
（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；
（4）專(zhuān)家開(kāi)展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專(zhuān)家難”問(wèn)題；
在醫(yī)療保險(xiǎn)中，公費(fèi)醫(yī)療處于最好地位，城鎮(zhèn)職工居于次好地位，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則次于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療則處于相對(duì)最差地位。首先，享有公費(fèi)醫(yī)療的人群醫(yī)療費(fèi)用支出最高但個(gè)人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)最低；其次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)體的治療行為顯著提高，同時(shí)個(gè)人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低；再次，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體的治療行為也相應(yīng)提高，同時(shí)個(gè)人自付醫(yī)療支出降低；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群則處于相對(duì)較差地位，治療行為概率較低且醫(yī)療需求總支出也較低，而個(gè)人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療需求總支出和自負(fù)醫(yī)療總支出都明顯高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比例相對(duì)較高。由此可見(jiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在較大差異，需采取有效措施，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行有效信息化管理，實(shí)現(xiàn)全國(guó)人民享有平等、公平、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終提高全國(guó)人民的健康水平。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的重要性
所謂醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化，是指在國(guó)家檔案行政管理部門(mén)的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)檔案信息資源進(jìn)行處置、管理和為社會(huì)提供服務(wù)，加速實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)。醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)性工作，體現(xiàn)著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也關(guān)系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新的結(jié)果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡(jiǎn)化醫(yī)保檔案管理的流程和手續(xù)，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)既定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)保檔案信息化建設(shè)不是一蹴而就而是循序漸進(jìn)的過(guò)程，作為檔案管理人員必須充分認(rèn)識(shí)信息化建設(shè)在醫(yī)保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫(yī)保檔案的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，以更好地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。
三、如何進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化管理
目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群，解決了部分人群醫(yī)保缺失的不公平問(wèn)題。但是，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得居民健康水平、醫(yī)療服務(wù)存在較大差距。而不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報(bào)銷(xiāo)比例等方面存在較大差異。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運(yùn)行的低效率。同時(shí)工作人員業(yè)務(wù)水平不佳、軟件應(yīng)用相對(duì)薄弱、工作基礎(chǔ)較差、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強(qiáng)醫(yī)保檔案的信息化建設(shè)，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行。
1.健全法制，保障檔案工作有法可依。為規(guī)范檔案制度建設(shè)，依照《檔案法》及上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定，制定《文件材料歸檔制度》、《檔案資料保密制度》、《檔案保管制度》、《機(jī)關(guān)檔案工作崗位責(zé)任制》、《檔案借閱利用制度》、《檔案統(tǒng)計(jì)制度》、《檔案設(shè)備維護(hù)使用制度》、《檔案鑒定銷(xiāo)毀制度》、《重大活動(dòng)檔案登記制度》等制度，明確檔案工作人員職責(zé)，將檔案工作制度建設(shè)作為檔案工作首要任務(wù)，嚴(yán)格遵守制度，定期進(jìn)行檢查。
由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息處理依據(jù)不足，相關(guān)的法律法規(guī)相對(duì)滯后，這就使醫(yī)療保險(xiǎn)信息化手段缺乏法律的保護(hù)，而且很大程度上限制了醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的發(fā)展，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理科學(xué)化的進(jìn)程。因此，我們要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理建設(shè)的法制化，使醫(yī)療保險(xiǎn)信息處理可以做到有法可依。
二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的規(guī)劃，使醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策實(shí)施與醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理同步
當(dāng)前，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)初步建立。但是大多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療不在同一個(gè)平臺(tái)上，而是由不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理，這說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)體系的全面建立還不夠完善，我們應(yīng)該進(jìn)一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，即把目前的城鎮(zhèn)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療放到一個(gè)平臺(tái)上進(jìn)行信息化的同步設(shè)計(jì)，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的要求將會(huì)進(jìn)一步提高。同步設(shè)計(jì)的好處是減少業(yè)務(wù)經(jīng)辦的成本，在信息設(shè)計(jì)過(guò)程中加入原本各自為政的信息經(jīng)辦人員。在信息化建設(shè)的細(xì)節(jié)中全面把握醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向，制定政策符合醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，提高醫(yī)療保障的可靠性和公平性，為醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
三、形成醫(yī)療衛(wèi)生的“信息高速公路”
所謂的醫(yī)療衛(wèi)生信息的“高速公路”是指，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的專(zhuān)用信息通道，有效地利用這個(gè)“信息高速公路”進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控等工作，不僅可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率，降低醫(yī)療保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平，而且將徹底改變醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式，醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作將不再局限某個(gè)地區(qū)，而是很容易擴(kuò)大到全省乃至全國(guó)。為下一步全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”工作打下良好的基礎(chǔ)。
四、加快醫(yī)療保的各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化
堅(jiān)實(shí)腳步醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)包括醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)體系和信息系統(tǒng)技術(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)化符合現(xiàn)在信息技術(shù)應(yīng)用的基本要求。統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一字段有利于醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)體系的信息化建設(shè)。首先是嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)尚未制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的部分，由相關(guān)部門(mén)制定全國(guó)性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其次是要充分利用國(guó)際上現(xiàn)有的、流通的標(biāo)準(zhǔn)和方法，例如疾病的分類(lèi)編碼和病種編碼等，做到醫(yī)療保險(xiǎn)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，也為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)用材料目錄的統(tǒng)一編碼奠定基礎(chǔ)。信息系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行、稅務(wù)等部門(mén)的管理信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)、數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的接口要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。整個(gè)信息系統(tǒng)的開(kāi)放性、各個(gè)不同層次管理的獨(dú)立性、信息訪(fǎng)問(wèn)的安全性、信息傳遞的保密性是信息系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的最基本要求。目前我國(guó)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)都是根據(jù)自身的特點(diǎn)和需要開(kāi)展的，信息系統(tǒng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)完全不統(tǒng)一，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的統(tǒng)一規(guī)劃，因此，必須加快系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的腳步。才能為醫(yī)療保險(xiǎn)的公平的、可持續(xù)性發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
五、加快社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站信息化水平
醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員社會(huì)化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，社區(qū)服務(wù)中心和社會(huì)服務(wù)站的就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿。參保人員通過(guò)社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站不僅可以享受就近的、便捷的普通醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還可以享受相關(guān)的就醫(yī)指導(dǎo)、相關(guān)疾病預(yù)防、自身健康咨詢(xún)、購(gòu)藥后送藥上門(mén)、康復(fù)治療，為行動(dòng)不方便的患病職工提供家庭病床等服務(wù)，讓每個(gè)參保職工分享醫(yī)療改革的成果。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)證明，社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，應(yīng)當(dāng)提升和信息系統(tǒng)相關(guān)的各種硬件配置，擴(kuò)大信息網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍，加快社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的聯(lián)網(wǎng)步伐，提升社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站的聯(lián)網(wǎng)速度，增強(qiáng)社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站工作人員的工作能力。社區(qū)服務(wù)中心和服務(wù)站信息化水平的提升，不僅能擴(kuò)大參保人員的就醫(yī)范圍，而且將大大提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。
六、打造信息化管理優(yōu)質(zhì)團(tuán)隊(duì)，建立完善管理機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)的工作性質(zhì)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量將會(huì)成倍增長(zhǎng)，同時(shí)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化管理的隊(duì)伍建設(shè)，首先要通過(guò)培訓(xùn)的形式提高信息管理人員業(yè)務(wù)水平。其次還要加強(qiáng)信息管理人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等基礎(chǔ)的素質(zhì)教育。再次，要定期地對(duì)相關(guān)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，爭(zhēng)取做到小問(wèn)題自己解決，大問(wèn)題可以協(xié)助專(zhuān)家解決，慢慢地使信息管理的人員都成為這個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家。最后，要適當(dāng)提高信息管理人員的待遇水平，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)信息工作的業(yè)務(wù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他工作的業(yè)務(wù)量，提升醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人員的待遇水平，不僅可以提高相關(guān)工作人員的工作積極性，提高工作效率，而且可以有效預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)信息相關(guān)犯罪的產(chǎn)生。
七、及時(shí)采用醫(yī)療保險(xiǎn)信息化手段需要的先進(jìn)技術(shù)
及時(shí)引進(jìn)信息化手段需要的、能滿(mǎn)足長(zhǎng)期需要的信息技術(shù)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息化手段的必要環(huán)節(jié)。這些技術(shù)中既包括硬件的應(yīng)用模式、硬件優(yōu)化的相關(guān)技術(shù)，也包括和醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)業(yè)務(wù)相關(guān)的業(yè)務(wù)軟件的相關(guān)技術(shù)。采用先進(jìn)的硬件技術(shù)可以保證當(dāng)服務(wù)器請(qǐng)求的并發(fā)量增大時(shí)，聯(lián)網(wǎng)多臺(tái)應(yīng)用服務(wù)器之間可以動(dòng)態(tài)地分配任務(wù)，實(shí)現(xiàn)負(fù)載或超負(fù)載的均衡，保證了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的系統(tǒng)性能不會(huì)因?yàn)椴l(fā)用戶(hù)的大量訪(fǎng)問(wèn)而產(chǎn)生急劇下降的情況。另外，硬件和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也同時(shí)具備了很好的可擴(kuò)展性和可伸縮性，即在并發(fā)量增大或減少時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況增加或減少相關(guān)應(yīng)用服務(wù)器數(shù)量，以便保證信息系統(tǒng)順暢運(yùn)行的前提下，合理利用已有的硬件資源。
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性
相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過(guò)向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過(guò)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險(xiǎn)公司沒(méi)有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來(lái)已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、小病大醫(yī)的情況司空見(jiàn)慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過(guò)程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問(wèn)又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。
醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒(méi)有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦?shí)上矛盾并沒(méi)有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡?。所以，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來(lái)的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)
（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)
投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來(lái)衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼?，本文將事前道德風(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。
來(lái)自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下，被保險(xiǎn)人故意制造假門(mén)診、假住院來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠付，給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)
來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開(kāi)大處方”等隨意加大醫(yī)療費(fèi)用的行為。從經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然，這和保險(xiǎn)人控制被保險(xiǎn)人過(guò)多的濫用醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)是不一致的。來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，也就是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人直接支付，而是由保險(xiǎn)人來(lái)買(mǎi)單。從心理上來(lái)講，患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生在交易過(guò)程中的感受都是“免費(fèi)的”。從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)看，在保險(xiǎn)賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)過(guò)度消費(fèi)的同時(shí)，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)利益。因此，在這樣的機(jī)制下，被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上既是被保險(xiǎn)人的人，也是保險(xiǎn)人的人，在這復(fù)雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱(chēng)，保險(xiǎn)人根本無(wú)法全面掌握被保險(xiǎn)人的健康信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保險(xiǎn)人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給行為。
三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范
（一）投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的防范
遏制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用后,相應(yīng)也加強(qiáng)了其醫(yī)療費(fèi)用成本意識(shí)，促使其關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理性消費(fèi)客觀(guān)上也形成了一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約機(jī)制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制將風(fēng)險(xiǎn)在投保人與保險(xiǎn)人之間進(jìn)行合理分擔(dān)，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)防范
目前，醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以說(shuō)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來(lái)看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱(chēng)程度，增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)防范體系的構(gòu)建上，筆者認(rèn)為最為根本的問(wèn)題在于借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，改變我國(guó)目前的買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營(yíng)模式。所謂買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷(xiāo)索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒(méi)有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無(wú)法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買(mǎi)單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)，通過(guò)保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏(yíng)余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。
參考文獻(xiàn)：
[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文。
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)20年的探索，已初具規(guī)模但還不是夠健全。有以下幾點(diǎn)表明：
(一)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍較小，醫(yī)療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。
(二)資金來(lái)源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出占社會(huì)醫(yī)療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟(jì)能力的繳納保費(fèi)人數(shù)卻在下降，這種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收支不平衡使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金更為緊張。
(三)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平衡現(xiàn)象。
(四)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。
二、具體分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出與健康的影響
就國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)的研究分析出，醫(yī)療保險(xiǎn)存在著一些問(wèn)題，例如，逆向選擇問(wèn)題，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。同時(shí)，充分的證據(jù)表明由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求相應(yīng)增加，也表明保險(xiǎn)會(huì)減少自付醫(yī)療支出)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的增長(zhǎng)引起更多65歲以上老人醫(yī)療服務(wù)利用，降低了老年人醫(yī)療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫(yī)療消費(fèi)行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過(guò)對(duì)老年人醫(yī)療支出中存在的內(nèi)生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數(shù)模型進(jìn)行分析和評(píng)估老年人在醫(yī)療保險(xiǎn)的存在下的醫(yī)療支出，以及老年人自我健康評(píng)價(jià)(排序模型，P客觀(guān)的健康測(cè)量方法)，全面分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年人的醫(yī)療支出和老年人醫(yī)療自付支出比重，同時(shí)評(píng)估了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康水平的影響，通過(guò)排序模型，分析表明:醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和影響進(jìn)行評(píng)估，表明城城鎮(zhèn)居民的健康在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的作用下促進(jìn)效果不太顯著，然而老年人就醫(yī)人群的醫(yī)療服務(wù)利用卻有顯著的提升，健康與營(yíng)養(yǎng)2009調(diào)查數(shù)據(jù)驗(yàn)證了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，這項(xiàng)調(diào)查表明我國(guó)有收入人群中高收入人群的健康狀況相對(duì)更好，他們能夠得到更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然以保證人民醫(yī)療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實(shí)施過(guò)程中由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴(kuò)大了老年人醫(yī)療服務(wù)利用的不均衡特點(diǎn)。今年，一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)有逆向選擇的存在，我國(guó)城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問(wèn)題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會(huì)背景下和現(xiàn)實(shí)狀況難以避免的情況下真實(shí)存在的。它的存在說(shuō)明另外醫(yī)療保險(xiǎn)的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長(zhǎng)久的分析以及實(shí)施解決辦法，這也成為了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)需要面對(duì)的問(wèn)題。
三、結(jié)語(yǔ)
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)研究始于A(yíng)rrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)一文，Arrow對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的定義是：保險(xiǎn)單背離了它本身的激勵(lì)方向，從而改變了保險(xiǎn)公司所依賴(lài)的保險(xiǎn)事故發(fā)生概率。該文中Arrow認(rèn)為如果醫(yī)療費(fèi)用全部或部分地由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，被保險(xiǎn)人傾向于比自付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。Arrow指出，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重，這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)不會(huì)出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)的原因是銷(xiāo)售和交易成本太高。此外，Arrow還認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題實(shí)際上與道德無(wú)關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)工具來(lái)分析解釋。自Arrow討論過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題之后。Pauly（1968）對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)及其福利損失進(jìn)行了全面的剖析，他認(rèn)為，人們?cè)谕侗ａt(yī)療保險(xiǎn)之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務(wù)，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟(jì)行為。但并不意味著不應(yīng)該施加措施予以限制，個(gè)人應(yīng)該約束自己的行為。Pauly認(rèn)為，如果道德風(fēng)險(xiǎn)的損失足夠大，會(huì)抑制一部分消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，同時(shí)，他還估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。此后又有部分學(xué)者對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了深入的實(shí)證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實(shí)證研究估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的福利損失較保險(xiǎn)的收益更大。如果不對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行補(bǔ)貼，幾乎沒(méi)有消費(fèi)者愿意購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險(xiǎn)中信息和個(gè)人行為時(shí)，將與信息有關(guān)的個(gè)人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的情況屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)，受保單激勵(lì)而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認(rèn)為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識(shí)的差異而存在著信息不對(duì)稱(chēng)，進(jìn)而會(huì)引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險(xiǎn)需求實(shí)際上是一種供給者誘導(dǎo)需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，另一方面刺激醫(yī)療服務(wù)需求，以達(dá)到增加收入的目的。這時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）以保護(hù)需求方即患者的利益。Dave等(2009)對(duì)美國(guó)享有Medicare的人群進(jìn)行了研宄。表明，醫(yī)療保險(xiǎn)誘使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為。享有Medicare的美國(guó)老年人減少了預(yù)防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對(duì)共同保險(xiǎn)豁免比例對(duì)退休老人處方藥的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費(fèi)增加了9.5%，藥品支出總額增長(zhǎng)了15.2%，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)了47.5%，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用的增加并沒(méi)有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險(xiǎn)理論及經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)形式：被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。認(rèn)為對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)該采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，被保險(xiǎn)人為輔的方法。此外，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中于國(guó)外學(xué)者，盡管道德風(fēng)險(xiǎn)在理論上具有普遍性，但由于國(guó)內(nèi)和西方保險(xiǎn)制度、保險(xiǎn)范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域存在著諸多的不同，因此，作者認(rèn)為必須依據(jù)國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)制度來(lái)研究道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
2醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)由三方組成：保險(xiǎn)人（社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司）、被保險(xiǎn)人（患者）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)承諾；當(dāng)其患病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人最終支付的醫(yī)療費(fèi)用多寡取決于三個(gè)因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，二是被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。第一個(gè)因素具有一定的客觀(guān)性，保險(xiǎn)人較難進(jìn)行控制。由于對(duì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投入會(huì)降低總效用，被保險(xiǎn)人就沒(méi)有動(dòng)機(jī)積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人參保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，容易忽視自身的健康，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國(guó)內(nèi)外的研究尚沒(méi)有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費(fèi)用控制的功能。也就是說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)影響可以被忽略。后兩個(gè)因素則具有主觀(guān)性，醫(yī)療費(fèi)用的上升增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的效用，而保險(xiǎn)人又沒(méi)有能力對(duì)二者進(jìn)行有效的監(jiān)督，這時(shí)就容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，無(wú)論是面對(duì)被保險(xiǎn)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)人在疾病診療過(guò)程中都處于信息劣勢(shì)地位。保險(xiǎn)人對(duì)兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，具體表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。
2.1被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)之一就是被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)支付醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，即相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，而被保險(xiǎn)人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險(xiǎn)解釋隱含著一個(gè)前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價(jià)格彈性。不存在道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒(méi)有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒(méi)有彈性，這種假定來(lái)源于這樣的觀(guān)點(diǎn)，即被保險(xiǎn)人一旦患病，其疾病損失大小被保險(xiǎn)人自己無(wú)法控制，因此，其消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實(shí)中幾乎不存在，雖然被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，但由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險(xiǎn)人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的可能性。因此，完全沒(méi)有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線(xiàn)為D0，不存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需求曲線(xiàn)無(wú)彈性，無(wú)論價(jià)格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說(shuō)，在被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（P1），即使醫(yī)療保險(xiǎn)方式是完全保險(xiǎn)（P1=0），被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的，這對(duì)政府的醫(yī)療保險(xiǎn)政策有積極的意義。如果需求曲線(xiàn)為D1，具有一定的彈性，需求量隨價(jià)格的變化而變化。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最主要原因。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為部分保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線(xiàn)旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)部分。在不存在過(guò)度消費(fèi)的情況下，保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為矩形P0ACP1；如果存在過(guò)度消費(fèi)，則保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失。更為極端的情況，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為完全保險(xiǎn)，即被保險(xiǎn)人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需求量增至Q2，需求曲線(xiàn)旋轉(zhuǎn)到完全沒(méi)有彈性的D3。由于道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性的關(guān)系，一般用價(jià)格彈性來(lái)說(shuō)明道德風(fēng)險(xiǎn)程度。[14]作者認(rèn)為用Q1-Q0來(lái)計(jì)量道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說(shuō)明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人中大部分為健康個(gè)體，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人患病時(shí)才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問(wèn)題高估了道德風(fēng)險(xiǎn)損失量。總的道德風(fēng)險(xiǎn)損失量，即過(guò)度消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過(guò)度消費(fèi)導(dǎo)致保險(xiǎn)人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險(xiǎn)人之所以能夠進(jìn)行過(guò)度消費(fèi)，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)。被保險(xiǎn)人對(duì)自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險(xiǎn)人所能觀(guān)測(cè)到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀(guān)測(cè)到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程，因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的合理性較難做出判斷，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險(xiǎn)人端道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，即過(guò)度消費(fèi)。
2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱(chēng)，且這種信息不對(duì)稱(chēng)較保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱(chēng)更為嚴(yán)重。與被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)不同，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險(xiǎn)人處于一種較為被動(dòng)的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)大多是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來(lái)的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價(jià)格增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動(dòng)被保險(xiǎn)人的需求曲線(xiàn)向右移動(dòng)，即D0向右移動(dòng)到D1位置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過(guò)增加服務(wù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，如向患者提供過(guò)度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過(guò)提高單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由P0上升到P1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險(xiǎn)人承擔(dān)了過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認(rèn)為，需求曲線(xiàn)D0僅在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動(dòng)到D1位置，而這種情況較為少見(jiàn)。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時(shí)需求曲線(xiàn)則會(huì)移動(dòng)到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化相對(duì)具有客觀(guān)性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為固定，短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀(guān)性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動(dòng)力進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，這是因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力促使醫(yī)療費(fèi)用上漲。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)消費(fèi)的能力。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專(zhuān)業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險(xiǎn)。而被保險(xiǎn)人由于信息不對(duì)稱(chēng)，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有交易成本，對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療消費(fèi)的控制能力和醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)缺乏有效的引導(dǎo)和激勵(lì)。嚴(yán)重的情況下，被保險(xiǎn)人積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)。而保險(xiǎn)人并不參與診療過(guò)程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便的實(shí)施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢(shì)使保險(xiǎn)人面臨來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)方面探討醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法。
3醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制
3.1被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)是過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。對(duì)于過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，一個(gè)有效的方法是建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置一定的起付線(xiàn)，起付線(xiàn)以下的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，超過(guò)起付線(xiàn)部分的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分布來(lái)看，小額醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)占醫(yī)療消費(fèi)頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費(fèi)所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠付，同時(shí)，降低賠案審查的管理費(fèi)用，有效地降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本。另一方面，抑制部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付。自付比例是指保險(xiǎn)人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一定比例，其余比例由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。自付比例使保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在自付比例下，被保險(xiǎn)人的額外醫(yī)療消費(fèi)需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險(xiǎn)人有減少過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險(xiǎn)人賠付，限額以上由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，即對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)設(shè)置封頂線(xiàn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險(xiǎn)人通常采用保單限額的方式進(jìn)行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)仍需要區(qū)別對(duì)待，保單限額一般都會(huì)有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過(guò)適度提高被保險(xiǎn)人承擔(dān)比例，從而提高需求的價(jià)格彈性，達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。作者認(rèn)為，三種方式作用對(duì)象并不相同。免賠額對(duì)免賠額以?xún)?nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)有效，而對(duì)于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)非但無(wú)效，甚至還有推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上漲的負(fù)面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來(lái)使用。值得注意的是，盡管費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可有效減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但這種分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比例越高，對(duì)被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)抑制力度就越強(qiáng)，但同時(shí)也意味著被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會(huì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)的限制。被保險(xiǎn)人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于信息劣勢(shì)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于被保險(xiǎn)人，且被保險(xiǎn)的過(guò)度消費(fèi)往往需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能完成。因此，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。
3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不透明上，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的診療過(guò)程有一個(gè)全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人的費(fèi)用控制能力將大為提高。作者認(rèn)為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、藥品名稱(chēng)及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用及總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門(mén)要求，盡可能的建立符合標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門(mén)、保險(xiǎn)人之間推進(jìn)信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對(duì)稱(chēng)程度和醫(yī)療保險(xiǎn)成本。利用該系統(tǒng)，保險(xiǎn)人可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用異常變動(dòng)，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動(dòng)局面，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，保險(xiǎn)人也可以隨時(shí)調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問(wèn)題。利用系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的合規(guī)性進(jìn)行自動(dòng)審核，降低理賠審核成本。當(dāng)然，保險(xiǎn)人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較，做出正確的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。同時(shí)，利用該系統(tǒng)，完善被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對(duì)稱(chēng)容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)之外，作者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)也是誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)原因。由于目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較大，競(jìng)爭(zhēng)程度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收費(fèi)差距沒(méi)有拉開(kāi)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束動(dòng)力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)快上漲。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將目前保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的被動(dòng)控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束的主動(dòng)需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效競(jìng)爭(zhēng)，可以從兩個(gè)方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵(lì)民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門(mén)要減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的干預(yù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展自身的優(yōu)勢(shì)診療部門(mén)，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的選擇范圍。另一方面，保險(xiǎn)人可以實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，存在定點(diǎn)醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機(jī)制。保險(xiǎn)人需要擁有眾多的客戶(hù)（投保人），在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點(diǎn)醫(yī)院的資格對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)淘汰機(jī)制才能很好的發(fā)揮。
4結(jié)論
醫(yī)療保險(xiǎn)基金關(guān)系到參保人員切身利益，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常實(shí)行的必要條件，而做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，必要的兩件事就是做好外部基金監(jiān)管和加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。以保護(hù)參保者的利益為原則，制訂合理的對(duì)策，加強(qiáng)管理，從而保證基金正常運(yùn)行[1]。由此看來(lái)，基金監(jiān)管尤為重要，如何合理的進(jìn)行基金監(jiān)督，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理有著很重要的意義。
二、科學(xué)合理運(yùn)用基金
醫(yī)?；鸬臄?shù)額是有限的，醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T在患病時(shí)用于治病的費(fèi)用，一定要合理慎用，保證所有費(fèi)用都用在治療上，用在參保者最需要的地方。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集。正確的繳納籌集后，分別用于門(mén)診治療的個(gè)人賬戶(hù)和職工住院。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳納籌集，則是各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人具體情況決定，基金繳納籌集后，分別用于居民的就診就醫(yī)方面和住院治療方面。
三、加強(qiáng)基金管理力度
目前，濫用醫(yī)?；鹎闆r嚴(yán)重，必須要加強(qiáng)基金的管理力度[3]。在參保者就診時(shí)，利用患者急于治病的心理，給患者開(kāi)具大量的非必須藥品、各項(xiàng)非必要的檢查、制造假病歷掛床、用醫(yī)?；痄N(xiāo)售日用品等現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)管理力度[3]，及時(shí)從根本上制止此類(lèi)事件，保證每一筆保險(xiǎn)基金都用在刀刃上，既要做到公開(kāi)公正，又要做到基金使用的透明化。醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要環(huán)節(jié)，隨著現(xiàn)在越來(lái)越多的人們參保，確?；鹫_科學(xué)的運(yùn)用，將會(huì)成為實(shí)行全面醫(yī)保的重要部分。完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度、素質(zhì)良好的專(zhuān)業(yè)性人才、遵規(guī)守法的基金管理團(tuán)隊(duì)，是醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)順利運(yùn)行必不可缺的部分。證繳難度取決于基金管理，合理運(yùn)用基金，這些難度一點(diǎn)都不亞于征繳難度，其重要性也可想而知。把基金監(jiān)督管理當(dāng)成是各項(xiàng)管理的重中之重，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)順利合理的穩(wěn)步發(fā)展。
四、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督管理力度
合理的管理醫(yī)?；?，其目的是參保者能夠有醫(yī)療保障，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，堅(jiān)持專(zhuān)款專(zhuān)用，絕不濫用，收入與支出記錄清晰，醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能供參保人員看病治病使用，余下的基金可以適當(dāng)?shù)挠脕?lái)科學(xué)周轉(zhuǎn)或定期存款，堅(jiān)決不允許搞投資，更不準(zhǔn)買(mǎi)股票；其次，統(tǒng)籌基金要收支合理，支出的部分保證是收入范圍以?xún)?nèi)的基金；再者，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的中介費(fèi)不可以劃在基金內(nèi)，應(yīng)由各地財(cái)政預(yù)算支出。醫(yī)保部門(mén)要不定期向社會(huì)公布基金收支明細(xì)，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督管理力度。
五、結(jié)束語(yǔ)
1．1在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益越加重視起來(lái)，醫(yī)生收入通常取決于經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院與醫(yī)生為了自己利益，濫用藥、濫檢查、大處方現(xiàn)象頻頻發(fā)生，隨便開(kāi)一些與患者病情不相符藥物和檢查，醫(yī)院人院標(biāo)準(zhǔn)也來(lái)越低，導(dǎo)致小病大養(yǎng)和無(wú)病住院現(xiàn)象頻發(fā)。這些不規(guī)范行為不但給個(gè)人造成了負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)療費(fèi)用持上漲趨勢(shì)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，加大了患者跟醫(yī)保人員矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度越來(lái)越大。
I．2受到職工醫(yī)療制度效應(yīng)，很多參保人員思想仍然是過(guò)去老觀(guān)念，導(dǎo)致產(chǎn)生如今錯(cuò)誤觀(guān)念，人們普遍認(rèn)為如果醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)了起付錢(qián)，就可以入院進(jìn)行消費(fèi)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀(guān)念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險(xiǎn)觀(guān)，人們?nèi)鄙籴t(yī)學(xué)知識(shí)以及醫(yī)保知識(shí)，通常會(huì)無(wú)理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費(fèi)用，造成浪費(fèi)。為了獲取不正當(dāng)?shù)睦妫瑦阂庀M(fèi)、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來(lái)了很大的浪費(fèi)。
1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國(guó)有體制以及計(jì)劃經(jīng)濟(jì)給醫(yī)保制度帶來(lái)一定消極影響，導(dǎo)致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)不足。定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險(xiǎn)往往是內(nèi)部運(yùn)行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，也不能滿(mǎn)足醫(yī)療消費(fèi)的需要。醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿(mǎn)足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。
2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施
2．1醫(yī)療保險(xiǎn)難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，可以通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就能給參保人一定的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人實(shí)施補(bǔ)償。這種方式受到利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務(wù)度才能保證經(jīng)濟(jì)收入，但是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。為此，可以提高服務(wù)協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，對(duì)管理重點(diǎn)加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強(qiáng)化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對(duì)結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)這三方面互相制約，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策積極性、自覺(jué)性以及理解性。加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳度，對(duì)參保人員權(quán)利以及義務(wù)加以明確，讓參保人員可以對(duì)就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，幫助參保人員去除舊觀(guān)念，預(yù)防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
2．2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)跟定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對(duì)自己醫(yī)療消費(fèi)以及個(gè)人賬戶(hù)有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息化合理化流程，護(hù)士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，將病案提交給病案室。建設(shè)科學(xué)信息化管理概念，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)，完善信息化管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時(shí)期特點(diǎn)，完善信息化管理學(xué)習(xí)內(nèi)容，擬定教育大綱，加強(qiáng)法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設(shè)。
2．3提高患者保健意識(shí)，消除患者對(duì)醫(yī)保的不良認(rèn)識(shí)，加大醫(yī)保宣傳力度，增強(qiáng)個(gè)體需求。提高群眾醫(yī)保意識(shí)，讓群眾可以主動(dòng)參與進(jìn)來(lái)。剔除任何破壞到醫(yī)?；鹦袨楹蛺阂怛_取醫(yī)保基金行為，規(guī)范參保人員就醫(yī)行為。
結(jié)語(yǔ)
