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第1篇

中圖分類號：R473文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）4-171-02

1 壓瘡的定義

由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，只是皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

2 壓瘡的分期

經(jīng)典的四度壓瘡分期。Ⅰ期皮膚完整與身體臨近或對稱部位相比,可出現(xiàn)溫度、硬度、感覺等改變。表現(xiàn)為局部持續(xù)紅斑或發(fā)紫。Ⅱ期: 表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損、潰瘍表淺。表現(xiàn)為皮膚磨損、水泡或凹坑。Ⅲ期: 全層皮膚破損。皮下組織受損或壞死,但不穿透皮下筋膜。表現(xiàn)為較深的凹坑可伴有臨近組織的損害。Ⅳ期: 全層皮膚破損, 深組織壞死, 肌肉、骨或肌腱、關節(jié)或關節(jié)囊等支持性結構受損?？沙霈F(xiàn)臨近組織破壞和竇道形成。

3 發(fā)生機制 壓瘡發(fā)生一般由各種外因和內(nèi)因綜合因素引起。

3.1 外部因素

3.1.1 垂直壓力(vertical pressure) 壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，它是導致褥瘡的最重要的因素。據(jù)報告正常皮膚毛細血管的壓力為2.7kPa如壓力超過此限值,即可阻斷毛細血管對組織的灌注, 會使皮膚血流停頓,由于淋巴滯留蓄積,厭氧代謝廢物易促使組織變性導致組織缺血壞死[1]。當皮膚組織持續(xù)承壓9. 33 kPa 以上且大于2 h 就可能發(fā)生不可逆損害。如麻醉和手術的特殊及術后疼痛,病人處于被動,局部持續(xù)受壓在6 h 以上就可能發(fā)生壓瘡[2]。

3.1.2 摩擦力(friction) 摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。如床單皺摺不平、床上有碎屑、異物。

3.1.3 剪切力(shearing force)剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產(chǎn)生的進行性相對移位而引起,與關系甚為密切。如床頭抬高使身體下滑,可產(chǎn)生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力,從而在骶尾部和坐骨結節(jié)處產(chǎn)生較大的剪切力。

上述因素中,僅由一種原因所致的壓瘡較少見，多為2 種或3 種力共同作用的結果。

3.1.4 局部皮膚溫度、濕度如出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤過度時,組織變得松軟而脆弱造成破潰。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素,比尿失禁更危險,這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化[3]。

3.2 內(nèi)在因素感覺或運動障礙、營養(yǎng)不良、消瘦、血液循環(huán)差、過度肥胖等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。此外,應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。

4 壓瘡的預防[4]

4.1 間歇性解除局部壓迫, 是預防褥瘡的首要措施。翻身是簡單而有效的壓力解除法, 一般對高危褥瘡病例應每2小時翻身一次, 每次翻身應輕抬而不能拖拉,如不少病人在臀溝上的瘡口,就是因為翻身時,家屬用力牽動臀部皮膚,造成骶尾部皮膚受到過度剪切力和摩擦力而引起的。

4.2 做好皮膚護理。主要是保持皮膚清潔干燥,避免潮濕,摩擦及排泄物的刺激,床鋪應保持平整清潔,干燥,且厚薄適度,對大小便失禁,嘔吐及出汗者,應及時擦洗干凈,不可使用破損的便盆,使用時不可硬拉硬塞。每日須用溫水擦洗皮膚,局部用凡士林涂抹在經(jīng)常受壓的骨突部位。

4.3 改善患者的全身營養(yǎng)狀況,維持平衡,提高機體抵抗力,根據(jù)病情給予血漿,全血,復方氨基酸,維生素C,以促進蛋白質(zhì)和膠原的合成,以增強抵抗力和組織修復能力。

4.4 借助工具包括運用減壓裝置, 如氣墊床、電動床、充氣床或水墊床以及病人翻身側臥時,可在病人的背、臀部墊軟枕、海綿墊,利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。我們不介紹氣圈，因為傳統(tǒng)氣圈護理褥瘡有許多弊病: (1) 沖氣少起不到作用,沖氣過足,氣圈邊緣,特別是沖氣口處易壓壞皮膚; (2) 使用受限,僅用于骶尾及髖部;(3) 氣圈為橡膠制成,不透氣,不吸水。雖有布套,也常被汗水浸濕,翻身時往往遇到布套粘在皮膚上的現(xiàn)象。[5]

4.5 增進局部血液循環(huán),定時用50%乙醇按摩背部及受壓處。

5 壓瘡的治療

經(jīng)常變換解除局部壓迫是治療褥瘡十分重要的措施, 積極治療原發(fā)病, 改善病人營養(yǎng)狀況。

5.1 期主要以增進血液循環(huán)，解除壓迫為主。一般情況下,只要及時處理, 避免繼續(xù)受壓,建立翻身卡定時翻身。局部紅外線照射或熱敷，使局部血液循環(huán)障礙解除, 神經(jīng)營養(yǎng)機能恢復, 能有效治療Ⅰ度壓瘡。

5.2 Ⅱ期壓瘡應把預防感染放在首位, 因局部血液循環(huán)障礙, 受壓表面呈紫紅色、變硬、出現(xiàn)水泡, 表面松解剝脫、顯露出紅色浸潤創(chuàng)面, 因此極易引起感染。未破潰的小水泡,應盡量減少局部受摩擦,讓其自行吸收。大水泡則應在無菌條件下,用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后,覆蓋無菌敷料。[6]

5.3 Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡應認真做好清創(chuàng)換藥工作。下面是幾種治療Ⅲ度Ⅳ度壓瘡的方法。

5.3.1 方法 對創(chuàng)面穿透真皮層,深達皮下脂肪層,無膿性分泌物的,以生理鹽水沖洗干凈,5%碘伏消毒創(chuàng)面及周邊表皮,安普貼膏劑薄敷在創(chuàng)面上安普貼封閉褥瘡面至邊緣2～3cm,滲液多時2～3d更換安普貼1次,以后1周換安普貼1次,直到創(chuàng)面愈合。[7]

5.3.2 慶大霉素加白糖生肌膏治療Ⅲ期壓瘡瘡面[8]。治療:無菌操作,清除膿性分泌物和壞死組織,碘伏沖洗清潔瘡面,無菌棉簽蘸取生理鹽水擦凈瘡面及周圍皮膚。然后用烤燈照射(距離瘡面25cm,每次照射10min,2次/d)。用5 ml注射器抽取慶大霉素噴灑在褥瘡面上,用無菌壓舌板蘸取撒上白糖的生肌膏均勻涂抹于無菌紗布上,平整貼于瘡面上,壓縛紗布數(shù)秒,使之與瘡面充分接觸,最后用膠布固定。

5.3.3 Ⅳ期壓瘡治療的方法：[9]

5.3.3.1 分次小范圍手術清創(chuàng)，每周作瘡面細菌學鑒定。換藥前, 操作者戴無菌手套, 用無菌棉簽從傷口中心環(huán)形向外擦拭傷口分泌物或直接取膿液送細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗, 根據(jù)結果選擇抗生素。

5.3.3.2 渦流式水流沖洗傷口，每日換藥時用20毫升注射器先后抽取3%的雙氧水和生理鹽水以每秒2毫升的速度推出水流, 由瘡面中心點環(huán)形向外沖洗，形成渦流式水流，反復沖洗直至傷口清潔。據(jù)報道采用棉球擦洗傷口有兩個缺點:一是易損傷新生的肉芽，二是棉纖維易殘留于傷口內(nèi)引起異物反應，影響組織愈合。因此象Ⅳ度壓瘡，建議用水流沖洗傷口、使用注射器加壓力形成渦流式水流，這種方法清潔傷口徹底，對新生肉芽無損傷，還可有效地降低瘡面的細菌數(shù)量，在控制瘡面感染中起了重要作用。

5.3.3.3 加強營養(yǎng)支持:對于壓瘡病人飲食應給予高蛋白、高熱量、高維生素及纖維素等易消化飲食, 每日適量增加魚、肉、菜湯等增進機體抵抗力,對組織的修復有益。還可以靜脈滴注脂肪乳劑、復方氨基酸、白蛋白等加強全身營養(yǎng)。

壓瘡易發(fā)難治，但壓瘡是可以預防的。預防壓瘡要做到以下幾點：①教育病人認識壓瘡發(fā)病機制，認識防壓的重要性。②建立感覺代償功能。③進行系統(tǒng)的防壓訓練，養(yǎng)成防壓習慣。④運用防壓、減壓輔助器具：⑤經(jīng)常檢查，早期發(fā)現(xiàn)。[10]

預防經(jīng)驗，歸納為以下四句話：認識病因，自覺防治；減少壓迫，身不離墊；定時翻身，變換；天天檢查，早期發(fā)現(xiàn)。這四句話易懂易記，可作為預防壓瘡的要點 隨著人們對壓瘡認識的不斷加深,壓瘡的治療和護理的方法也越來越多。只有不斷創(chuàng)新才能取得突破性的進展。

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第2篇

關鍵詞：介入治療；護理配合；護理體會

介入治療是利用現(xiàn)代高科技手段進行的一種微創(chuàng)性治療，是在醫(yī)學影像設備的引導下，將特制的導管，導絲等精密器械，引入人體，對體內(nèi)病態(tài)進行診斷和局部治療。介入治療應用數(shù)字技術，擴大了醫(yī)生的視野，借助導管、導絲延長了醫(yī)生的雙手，它的切口（穿刺點），僅有米粒大小，不用切開人體組織，就可治療許多過去無法治療，必須手術治療或內(nèi)科治療療效欠佳的疾病，如腫瘤、血管瘤、各種出血等。包括血管內(nèi)介入和非血管內(nèi)介入治療。介入治療作為現(xiàn)代臨床治療的重要手段，以其具有不開刀、微創(chuàng)性、定位準確、并發(fā)癥少、療效高、患者恢復快的鮮明特點，正得到越來越廣泛的應用。操作與維護檢查室相關大型設備，有效地配合醫(yī)師順利完成檢查，給醫(yī)師和患者提供一個便利、舒適的檢查和治療環(huán)境，是介入導管室的工作職責。我院自2005年導管室成立以來，先后引進德國西門子血管造影機（Artis FA）和美國飛利浦血管造影機（FD20），現(xiàn)已成功地開展了心臟、顱腦、腫瘤、疼痛等介入手術8255例，現(xiàn)結合相關的護理工作總結如下。

1臨床資料

2005年10月～2015年4月，介入導管室共開展介入手術8255例，其中男4796例，女2459例。年齡17～88歲，平均56.3歲。神經(jīng)內(nèi)科腦血管造影2233例，選擇性溶栓治療128例，頸動脈支架置入190例，鎖骨下動脈支架置入303例，顱內(nèi)支架置入145例；心內(nèi)科冠脈造影1953例，安裝心臟起搏器81例，冠脈支架置入1385例；神經(jīng)外科腦血管造影102例，顱內(nèi)動脈瘤栓塞15例，顱內(nèi)化療13例；外周血管如肝動脈化療栓塞381例，肺動脈化療25例，腹主動脈支架置入21例，子宮肌瘤栓塞33例，非血管造影如經(jīng)皮肝膽道內(nèi)外引流術（PTCD）35例，子宮輸卵管造影和再通術30例；疼痛科微創(chuàng)手術821例。7065例在神經(jīng)安定加局部麻醉，339例在全麻下行介入診療，821例微創(chuàng)介入，30例通過人體原有孔道或自身引流管進行介入治療，均順利完成診療過程無術后感染發(fā)生，無術中呼吸心跳驟停。

2護理配合

2.1術前準備

2.1.1機器的準備 介入導管室有血管造影機、高壓注射器、激光像機等貴重設備。作為介入導管室的工作人員要有扎實的專業(yè)理論知識與過硬的操作技能，要求即要熟悉和掌握這些機器設備的使用操作方法，又要熟悉和了解手術的大致過程和要求，這樣才能在介入手術中更好的配合醫(yī)師進行手術。手術前半小時開機并調(diào)試好機器，檢查機器各項工作指標是否正常，重點檢查床及X線球管移動是否靈活、準確；將床和球管移動到術前準備位置；術前30 min調(diào)試高壓注射器抽取足量的造影劑備用，并設置所需的參數(shù)；將患者姓名、年齡、性別、體重、部位等資料輸入計算機內(nèi)，以便查詢，同時為圖像存儲留下文字記錄。

2.1.2介入室環(huán)境的準備 在遵循醫(yī)院感染管理規(guī)范的前提下科學合理的分配各個工作間，嚴格區(qū)分無菌區(qū)和半清潔區(qū)。各個工作間機器，物品擺放有序，便于手術操作順利進行。手術間備有：血管造影機一臺，治療車、治療臺、急救車、除顫器、無菌器械包柜各一臺，在靠近血管造影機機頭的墻壁備有中心供氧及吸痰裝置，兩臺壁掛式空氣消毒機設置夜間為消毒運行時間，其次定期對手術間射線防護門外測量射線量是否超標，以便保障手術間外人員免受射線傷害。電腦操作間有多個醫(yī)生工作站和激光相機打印機及各個科室導管器械柜。準備間嚴格區(qū)分打包區(qū)和器械清洗區(qū)（污染區(qū)）。更衣間備有擺放整齊的洗手衣褲及多個儲衣柜，防護鉛衣、鉛褲、鉛帽、鉛眼鏡整齊掛放在衣架上。進入介入室人員必須按規(guī)定穿戴介入室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時將其放在指定位置。手術患者一律空穿干凈病號服，由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。加強環(huán)境消毒的質(zhì)量管理，制定落實各項管理制度，提高介入室醫(yī)護人員的防范意識，以及嚴格人流，物流管理是保障介入室環(huán)境消毒質(zhì)量，降低手術期間院感發(fā)生率的有效措施。每月對潔凈手術部空氣、物體表面、手術人員的手進行細菌培養(yǎng)，對空氣灰塵粒子數(shù)、噪音、溫、濕度進行檢測1次，并將結果上報備案。

2.1.3手術物品器械及藥品的準備 術前物品準備"三查"：一查無菌物品消毒日期，無菌指示標志；二查氧氣，吸引器裝置是否通暢及除顫器；三查電源是否通暢。雖然有數(shù)種一次性的血管造影包，但其中可能不包含特殊病例所需要的器具，手術前應同操作醫(yī)師溝通，備齊所需物品。將三種不同劑量的注射器分別抽吸利多卡因、肝素鹽水、造影劑，并做好標記。備消毒海綿一塊插放用過的尖銳器械以防術中誤傷操作者。常規(guī)搶救設備，如氧氣筒吸引器裝置、心電監(jiān)護、除顫器等，放置在指定位置。藥品的準備：血管內(nèi)治療過程中需要全身肝素化，手術結束時需要中和多余的肝素，所以要準備肝素鈉和鹽酸魚精蛋白注射液以便手術時使用。對患者術中可能發(fā)生的惡心、嘔吐等現(xiàn)象，應有一定的準備和防護措施，部分患者雖說檢查前已經(jīng)進行了碘過敏試驗，術中仍可能發(fā)生過敏反應，對此應做好搶救準備工作。

2.1.4患者的準備 詳細告知患者術前的準備及注意事項：術前備皮，建立靜脈通道，治療手術時間較長的患者還需保留導尿。多數(shù)患者采用局部麻醉，是在清醒狀態(tài)下接受手術，長時間禁食、禁飲可增加口渴、饑餓、低血容量等不良反應的發(fā)生率，不利于患者對手術的耐受和康復。術前給予半流質(zhì)清淡飲食，飲食量為平時量的70%～80%結果均未發(fā)生誤吸等危險。完善術前心電圖、心臟彩超、胸部正位片、B超等相關檢查，交待病房護士術前用藥和碘過敏試驗；術前了解患者的重要化驗結果及相關情況，包括輸血前五項檢查，血尿素氮及肌酐可了解腎功能情況并選擇相應的造影劑，了解凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（PTT）及血小板計數(shù)。特別重要的是注意患者以前是否接觸過造影劑，以及是否發(fā)生過嚴重的不良反應。向患者解釋手術的基本情況以及存在的風險并做好術前談話記錄。手術前1 h對患者進行預約、登記。

2.2心理護理 患者入導管室后由于對環(huán)境及治療本身不熟悉，難免有些緊張，對能否康復存有疑惑。根據(jù)患者不同的職業(yè)、年齡、文化層次及個性特征進行心理疏導，術前應向患者及家屬耐心詳細的介紹血管內(nèi)治療是一種損傷小、痛苦少、見效快的手術方法，使其對這種治療有基本了解和認識，并指導患者做好術前準備、術中配合。向其講解疾病知識和治療的特點尤其是術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應，使其盡可能配合治療，消除患者的恐懼心理和悲觀情緒。

2.3術中的配合 患者入導管室后根據(jù)不同的手術選擇相應的，妥善將患者安置在造影檢查床上，并做好安全防范措施，連接好心電監(jiān)護儀，檢查靜脈通道是否通暢。對于少數(shù)治療手術時間過長，昏迷及全麻的患者應提前做好預防褥瘡護理。介入治療是一項極其復雜的手術操作過程，介入治療中的操作均為無菌操作，因此介入治療室護士也應掌握常規(guī)無菌操作，如術前準備物品器械、協(xié)助操作人員穿戴手術衣、術中傳遞器械、術后清洗消毒等均要求無菌操作。術中無菌環(huán)境的維護，無菌區(qū)的建立與隔離要由介入室護士監(jiān)督執(zhí)行。術中用藥"三查"：用藥前一查藥物名稱、質(zhì)量、數(shù)量、有效期；給藥時與操作醫(yī)師二查；三查用過的空安瓿，安瓿留下以便核對，待手術完畢后方可棄去。治療手術中醫(yī)師所需的特殊型號尺寸的導管、支架、球囊及栓塞材料準確無誤的遞交給醫(yī)師并將外包裝袋上的電腦條碼貼在病歷上。此外，術中隨手術進程及時調(diào)整高壓注射器參數(shù)、連接導管、暴光控制以及圖像的調(diào)出回放。在治療全過程中適時的關心詢問患者，傾聽其主訴，并給以耐心的解釋，嚴密觀察其意識、視力、語言狀態(tài)、肢體活動、尿量情況，靜脈輸液通道是否通暢，注意保持患者呼吸道通暢，嚴密觀察心電監(jiān)護各項指標，并做好記錄。冠脈造影時由于導管刺激可引起冠狀動脈痙攣，當患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，心電監(jiān)護提示ST段抬高或下移時，指導患者放松，加大吸氧流量，給予硝酸甘油舌下含服；收縮壓低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，遵醫(yī)囑給予生理鹽水250 mL加多巴胺100 mg～200 mg靜脈輸注以維持血壓在正常范圍。血管內(nèi)介入治療的患者由于術中處于全身肝素化狀態(tài)，應密切觀察患者有無出血傾向。

2.4術后護理 手術完畢后指壓穿刺點上方2 cm，時間15 min，觀察無明顯出血的情況下用彈力繃帶包扎并用1kg砂袋壓迫。和病房護士做好交接班，并告知患者砂袋壓迫6h，穿刺側下肢伸直，忌屈曲狀，24 h內(nèi)禁忌下床活動，并密切觀察穿刺部位有無滲血及血腫，以免發(fā)生穿刺動脈出血而引起下肢循環(huán)障礙或假性動脈瘤，此外需嚴密觀察足背動脈搏動情況及肢體末梢血液循環(huán)，以盡早發(fā)現(xiàn)血腫壓迫或血栓形成。對于橈動脈穿刺的患者指導術后不需絕對臥床，可適當下床活動，但術側肢體略高勿下垂，并用繃帶固定，4 h后拆除繃帶以利于靜脈回流，但腕部制動6 h，嚴密觀察橈動脈傷口及出血情況：注意手部皮膚溫度及顏色，傷口有無疼痛、滲血、出血以及手指、甲床顏色等，有異常及時匯報醫(yī)師并做對癥處理。術后應入住CCU，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心率、心律、體溫等生命體征及尿量情況。當患者術后返回病房時應鼓勵患者多飲水，術后飲食及作息指導戒煙限酒，合理飲食，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化清淡飲食，避免勞累及情緒激動，控制血糖、血壓。術后使用抗生素3～5 d，預防感染并嚴密觀察患者有無造影劑延遲過敏反映。

3結論

介入治療作為現(xiàn)代臨床治療的重要手段，以其具有不開刀、微創(chuàng)性、定位準確、并發(fā)癥少、實時療效評估療效高、可重復性強、患者恢復快的鮮明特點，被越來越多的患者所接受。介入治療醫(yī)生已能把導管或器械"介入"到人體幾乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，運用于疾病的治療。隨著患者需求量增大，介入醫(yī)生不斷開展新業(yè)務新技術，作為介入室工作人員應不斷加強相關理論知識的學習，更好的配合手術順利完成。充分的術前準備，得力的術中配合，正確、及時、得當?shù)男g后護理是治療成功的基礎和保障。另外業(yè)務量不斷的增大，加大環(huán)境消毒管理力度，提高介入室醫(yī)護人員的防范意識，以及嚴格人流、物流管理是保障介入室環(huán)境消毒質(zhì)量，降低手術期間院感發(fā)生率的重要措施。介入室工作瑣碎，各個工作環(huán)節(jié)不容忽視，介入室工作人員應不斷總結工作中的經(jīng)驗教訓，完善工作程序，便于今后提高工作效率，更有效的為患者及醫(yī)師服務。我院自開展介入手術以來，8255例患者經(jīng)介入治療及精心細致的護理，療效滿意，無一例術后感染及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

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