發(fā)布時間：2023-07-07 16:26:29
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的肺栓塞的預(yù)防措施樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
對于明確診斷的大面積肺血栓栓塞癥患者應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓治療。大面積肺血栓栓塞癥引起的休克屬心外梗阻性休克，有別于其他類型的休克，緊急溶栓或介入治療解除梗阻是治療的關(guān)鍵。對于病情嚴(yán)重，造成循環(huán)障礙的，推薦應(yīng)用溶栓治療，且越早越好。
一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
1．對高度疑診或確診為肺栓塞的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療。
2．采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧以糾正低氧血癥，對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如腎上腺素等。對于液體負(fù)荷療法需持謹(jǐn)慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于500毫升之內(nèi)。
二、肺栓塞的溶栓、抗凝治療
1．溶栓治療的適應(yīng)證：主要適用于大面積肺血栓栓塞癥患者；對于次大面積肺血栓栓塞，若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓；對于血壓和右室運(yùn)動均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間一般定為14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在肺血栓栓塞癥確診的前提下慎重進(jìn)行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評估出血的危險(xiǎn)性，必要時應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺血管。
常用的溶栓藥物
有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。
2．抗凝治療的適應(yīng)證：一旦疑診為肺血栓栓塞癥患者應(yīng)即進(jìn)行抗凝干預(yù)治療。臨床上存在肺血栓栓塞癥中度或高度可能性的患者在影像學(xué)檢查前應(yīng)即給予抗凝治療。對于疑診為大面積肺栓塞的患者，如果希望達(dá)到快速扭轉(zhuǎn)病情的效果應(yīng)考慮使用普通肝素作為初始負(fù)荷量；在急診肺栓塞患者中，低分子肝素比普通肝素可能更受歡迎，不僅因?yàn)槠溆行院洼^少的副作用，而且相對于住院患者來說，不需要進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測。以低分子肝素作為初始治療，繼之口服抗凝治療使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2.0～3.0?？诜鼓幹挥性诜窝ㄋㄈY被明確證實(shí)后方可開始使用。應(yīng)用普通肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白)。
常用抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足肺血栓栓塞癥或深靜脈血栓形成的抗凝要求。
三、其他治療方法
其他治療方法還有肺動脈血栓摘除術(shù)、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安裝濾器。
四、肺栓塞的預(yù)防
肺栓塞的最重要預(yù)防是針對下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應(yīng)臥床休息，下肢減少活動，同時應(yīng)用抗生素和抗凝劑。
手術(shù)和創(chuàng)傷后應(yīng)減少臥床時間，鼓勵早日下床活動，如需長期臥床者應(yīng)定期做下肢主動和被動性活動，以減輕血液停滯。
慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時可行預(yù)防性抗凝治療。
長途乘車、乘機(jī)者，易出現(xiàn)深靜脈血栓/肺栓塞，稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。特別是乘機(jī)時，因狹小的腿部活動空間和長時間不活動、機(jī)艙內(nèi)因低濕度造成的脫水，以及高空所致的低氧血癥作用等因素也會增加出現(xiàn)深靜脈血栓/肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。有專家認(rèn)為：“航空旅行和外科手術(shù)在增加深靜脈血栓/肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面具有潛在的協(xié)同作用?！?/p>
對于手術(shù)前后進(jìn)行航空旅行者。應(yīng)做好下列預(yù)防(1)飲用大量的水。推薦每飛行1小時，需飲用500毫升水。(2)避免脫水因素，如飲用含大量咖啡因和酒精飲料。(3)進(jìn)行座位上運(yùn)動。盡可能多地起立和在機(jī)艙內(nèi)走動。(4)穿寬松的服裝，避免使用外科用壓迫性繃帶。以防血栓形成。懷疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時診斷，早期治療。
對重點(diǎn)高危人群，包括普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科的疾病如股骨頭置換術(shù)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折等，神經(jīng)外科的創(chuàng)傷、急性脊髓損傷，急性心肌梗死、缺血性中風(fēng)、腫瘤、長期臥床、嚴(yán)重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、原發(fā)性肺動脈高壓等)的患者，也即對存在發(fā)生深靜脈血栓/肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者，采用相應(yīng)預(yù)防措施：(1)機(jī)械預(yù)防措施：包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；(2)藥物預(yù)防措施：包括小劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法林等。
小貼士
血栓病診治更及時、精準(zhǔn)
我院于2007年成立了全國首家血栓與止血臨床醫(yī)學(xué)研究中心，匯集了來自血液內(nèi)科、血管外科、介入科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、呼吸科、婦產(chǎn)科、放射科的20余位專家，設(shè)立專病門診及住院病房，采用主治醫(yī)師負(fù)責(zé)、專科醫(yī)師查房的模式，多學(xué)科聯(lián)合診治血栓性疾病，使早期預(yù)防、靶向溶栓、手術(shù)取栓、濾器置入、抗凝監(jiān)測等綜合診治措施得以有效實(shí)施，真正實(shí)現(xiàn)了血栓性疾病的個體化精準(zhǔn)診治。
以肺栓塞患者為例：血液科負(fù)責(zé)血栓病因的篩查、呼吸科負(fù)責(zé)肺栓塞的治療、影像科負(fù)責(zé)疾病的診斷、介入科負(fù)責(zé)局部血栓的治療、心內(nèi)科負(fù)責(zé)心功能改善、急診科負(fù)責(zé)急救、血管外科負(fù)責(zé)抗凝治療，而骨科、婦產(chǎn)科等科室負(fù)責(zé)宣傳肺栓塞的患者教育和預(yù)防。在多學(xué)科診療模式下，醫(yī)院可以在最短的時間內(nèi)召集多學(xué)科專家進(jìn)行討論和評估，為患者制定最優(yōu)化的診治方案，干預(yù)時間提前，干預(yù)措施更有效。
哪些患者更需要“MDT”？
1. 疑難血栓性疾病患者，如肺栓塞患者。
2. 危重的血栓性疾病患者，如急性心肌梗死、腦梗死患者。
3. 血栓性疾病高危人群，如有血栓病病史和家族史者，骨科、婦產(chǎn)科、大手術(shù)后患者。
特別提醒
血栓性疾病是復(fù)雜的多基因-環(huán)境因素疾病。遺傳因素決定了不同個體對血栓形成有著不同的易感性，而這種易感性是伴隨終身的，容易在一種或多種獲得性因素的誘導(dǎo)下導(dǎo)致血栓形成。下列血栓性疾病患者應(yīng)進(jìn)一步明確血栓病因，即進(jìn)行“易栓癥”的篩查。
1. 發(fā)病年齡較輕，動脈血栓性疾病
2. 有明確血栓家族史或病史；
3. 少見部位（如下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等）的靜脈血栓栓塞癥；
4. 特發(fā)性靜脈血栓栓塞癥（無誘因）；
5. 女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥；
6. 復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）；
7. 口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；
8. 積極采取預(yù)防措施，仍出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥；
【摘要】：探討下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理和預(yù)防措施。方法：對40例下肢深靜脈血栓形成患者給予抗凝治療，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理疏導(dǎo)，嚴(yán)密觀察病情變化及，加強(qiáng)健康教育、生活指導(dǎo)和預(yù)防宣教。結(jié)果：40例患者中39例于治療后1周，下肢腫脹、疼痛明顯改善，癥狀無改善1例，占0.25%。本組患者未發(fā)生肺栓塞。結(jié)論：下肢深靜脈血栓形成患者經(jīng)過抗凝治療，置入下腔靜脈過濾器，抬高患肢休息和精心護(hù)理，均可取得滿意的治療效果。
【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓；護(hù)理；預(yù)防；下腔靜脈過濾器
下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危及生命。下肢深靜脈血栓是指下肢筋膜內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈〔1〕。
本文主要探討下肢深靜脈血栓形成患者護(hù)理和預(yù)防措施?，F(xiàn)將40例下肢DVT患者的護(hù)理體會，做如下探討。
1 資料與方法
1. 臨床資料：本組40例均為住院患者，男24例，女16例；年齡29～79歲，平均44歲（±2.5歲）。均經(jīng)血管彩色超聲或靜脈造影證實(shí)，病變位于左下肢34例，右下肢深靜脈血栓2例，4例為雙側(cè)，病程3h～9d，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、皮溫升高、疼痛及行走活動障礙。其中15例安放下腔靜脈過濾器。發(fā)病原因：手術(shù)及外傷后8例，妊娠及產(chǎn)后5例，原因不明27例。
2 治療方法：
2.1 非手術(shù)治療：用藥前抽血查活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）和血小板及肝腎功能。
2.1.1 常用抗凝藥物：肝素鈉、低分子肝素鈉和華法林。
2.1.2 用藥方法：前3天給予肝素鈉2500IU+o.9%NS至50ml靜脈泵入2ml/h，阿司匹林100mg口服，每日1次，第2天開始服用華法林2.5mg，第3天則根據(jù)前1天服用華法林16 h后的INR結(jié)果決定當(dāng)天華法林的用量，第4天為維持量，之后服用華法林3～6個月，維持INR在2.0～3.0之間。
2.2 手術(shù)治療：在局麻DSA下安放下腔靜脈過濾器，預(yù)防血栓脫落引起肺栓塞。
3 護(hù)理
3.1 一般護(hù)理：急性期患者應(yīng)臥床休息1～2周，抬高患肢，并高于心臟水平20～30 cm，同時膝關(guān)節(jié)呈微曲位，膝下墊一枕。臥床期間囑患者活動踝部及足趾，每2小時幫助變換1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞〔3〕。
3.2 心理護(hù)理：DVT患者突發(fā)的下肢腫脹、疼痛易使患者精神緊張、恐懼、憂郁或煩燥、易怒等情緒，護(hù)士應(yīng)該給予心理疏導(dǎo)和安慰，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療前要對患者和家屬詳細(xì)講解病情和將要采取的治療方法，以便更好的配合治療和護(hù)理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
3.3 監(jiān)測INR：華法林的治療窗窄，即使華法林很小劑量的變化也可導(dǎo)致抗凝的過量而致出血或抗凝不足導(dǎo)致血栓。因而需嚴(yán)密監(jiān)測INR值，INR的監(jiān)測一般第1周，1次/d，第2周，3次/d，第3周后改為每周1次，直到第4周，INR控制在2.0～3.0，并穩(wěn)定后可每月監(jiān)測1次，如以后環(huán)境改變、身體情況發(fā)生變化可根據(jù)情況臨時監(jiān)測。
3.4 病情觀察：
3.4.1 給病人一安靜、舒適的環(huán)境，嚴(yán)格觀察生命體征的變化，每天測量患肢及健肢周徑，以臏骨正中為中心，膝上20 cm，膝下15 cm的患肢及健肢周徑，并與以前的記錄和健側(cè)的周徑相比較。
3.4.2 密切觀察有無出傾向：如牙齦出血、鼻出血、淤斑、黑便、血尿、女性則應(yīng)觀察月經(jīng)量的變化等癥狀，告訴患者及家屬要注意觀察這些出血并發(fā)癥的先兆。
3.4.3 對于置入盡下腔靜脈濾器者，盡管可使肺栓塞的發(fā)生率下降至0.2%～5%〔3〕，但仍需密切觀察有無突發(fā)的咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促、心動過速、焦慮等癥狀，采用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)以觀測血氧飽和度是否進(jìn)行性降低，心電圖有無心肌缺血的表現(xiàn)〔4〕。及時掌握血?dú)夥治龅淖兓?，?dāng)PO27.32kPa，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。
3.4.4 及傷口的觀察：病人取頭低足高臥位，抬高患肢，高于心臟水平20～30 cm，觀察穿刺處敷料有無滲血，繃帶不宜過緊。觀察皮溫、顏色、感覺，觸摸遠(yuǎn)端動脈搏動情況并做記錄。
3.5 應(yīng)用溶栓藥物注意事項(xiàng)
3.5.1 劇烈的振蕩和室溫下超過8h均可使配制好的尿激酶活性降低，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度〔5〕。
3.5.2 加強(qiáng)巡視，防止藥液滲入皮下。皮下注射低分子肝素鈉時，應(yīng)在患者腹壁前外側(cè)左、右交替進(jìn)行，注射針垂直進(jìn)入拇指和食指捏起的皮膚皺褶處，直至注射完畢，用干棉簽按壓5min，可避免皮下淤血的發(fā)生。
3.5.3 對于患肢腫脹明顯者，泵入尿激酶時在患肢大腿上方5-10cm處加以止血帶，以利于藥液進(jìn)入深靜脈。
3.6 做好心理護(hù)理：充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。
3.7 生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者盡可能避免創(chuàng)傷和出血，勿與硬物碰撞或使皮膚損傷，衣褲應(yīng)柔軟、寬松，避免進(jìn)粗硬食物，保持口腔清潔，應(yīng)用柔軟的牙刷刷牙，避免損傷牙齦。保持大便通暢，戒除煙酒。避免長時間站立及從事重體力勞動。減少高脂食物的攝入，多吃含纖維素豐富的新鮮蔬菜、水果。
3.8 預(yù)防宣教：1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)〔3〕，預(yù)防必須針對以上三大因素采取措施。對于長期臥床患者，應(yīng)協(xié)助定時翻身。對手術(shù)、產(chǎn)后婦女應(yīng)鼓勵其早期床上活動，鼓勵此類患者盡早離床活動。對長期輸液者，避免在同一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺。輸注刺激性藥物時，避免藥液滲出血管外。華法林治療窗窄，用藥不足可引發(fā)栓塞，而抗凝過度將導(dǎo)致出血，對口服華法林的患者應(yīng)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者正確用藥。DVT發(fā)病率愈來愈高，應(yīng)采取多種形式進(jìn)行宣傳教育，對存在導(dǎo)致DVT高危因素的人群應(yīng)采取積極預(yù)防措施。
4. 結(jié)果
40例患者中36例于治療后1周，患肢腫脹、疼痛明顯改善，癥狀無改善1例，占0.25%。本組患者未發(fā)生肺栓塞。
5. 體會
下肢深靜脈血栓病人住院后主要針對心理反應(yīng)、及傷口的觀察、手術(shù)并發(fā)癥的觀察、監(jiān)測心電圖與血?dú)夥治?，動態(tài)觀察有無肺栓塞的發(fā)生等方面采取一系列護(hù)理措施，及時提供病情動態(tài)變化，使病人順利平穩(wěn)度過圍術(shù)期。下腔靜脈濾器植入為近年發(fā)展起來的有效攔截下肢深靜脈血栓脫落預(yù)防肺動脈栓塞的方法。
參考文獻(xiàn)
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[3] 吳在德，張伯根.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：689.
如果您長時間在電腦前工作，如果您即將長途飛行或乘車，如果您懷上了小寶寶，如果您患有靜脈曲張，如果您進(jìn)行了骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如果您超過了60歲……那么，您已經(jīng)面臨了靜脈血栓的威脅。
靜脈血栓形成時大多數(shù)是“靜悄悄”的，但它就像潛伏于您身體里的一枚“定時炸彈”，如果置之不理，隨時都有“爆炸”的危險(xiǎn)。然而，大多數(shù)人并未充分認(rèn)識到它的危害，甚至有很多人對此一無所知。
深靜脈血栓是一個沉寂的“殺手”，因?yàn)榇蠹s80％的深靜脈血栓患者無任何癥狀。對于靜脈血栓栓塞患者來說，猝死常常是疾病的首發(fā)癥狀和唯一的臨床表現(xiàn)。
面對靜脈血栓的威脅，我們并非束手無策。提高對靜脈血栓的防范意識，采取必要的干預(yù)措施，以及盡早去醫(yī)院就診，是避免靜脈血栓危害的最重要措施之一。
靜脈血栓檔案
靜脈血栓：是多種原因?qū)е氯梭w靜脈血管內(nèi)血栓形成的疾病，被視為第三大常見血管疾病，每年發(fā)病率達(dá)1.45/1000。靜脈血栓可發(fā)生于人體的深、淺靜脈，最常見的是下肢深靜脈血栓。通常認(rèn)為靜脈因各種原因引起血管壁損傷，血流異常（如血流緩慢或淤積）和血液成份改變（如高凝狀態(tài)）是引起靜脈血栓的三個主要因素。
經(jīng)濟(jì)艙綜合征：是指長時間乘坐飛機(jī)，坐在狹窄的空間內(nèi)不能活動，下肢靜脈血流減慢，血液淤滯，形成血栓。下飛機(jī)后一活動，血栓脫落，隨血液回流到心臟，再堵住肺動脈，使肺臟缺血缺氧，引起胸痛、氣短、咯血，嚴(yán)重時猝死，醫(yī)學(xué)上稱為“肺栓塞”。其根本原因是久坐不活動，尤其雙腿不活動，所以，廣義的經(jīng)濟(jì)艙綜合征，還應(yīng)包括長時間乘火車、汽車等引起的下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。
靜脈血栓暗藏殺機(jī)
四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科副教授趙紀(jì)春
陳希永遠(yuǎn)難忘的是2004年11月15日。這一天，他的兒子出生剛剛3天，但孩子的母親王小麗卻永遠(yuǎn)地離開了人世。王小麗因產(chǎn)后左下肢腫脹2天入院，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，她左下肢明顯增粗，腹股溝和小腿疼痛，彩色B超提示：左髂總靜脈以下深靜脈血栓形成。剛?cè)朐哼M(jìn)行治療，王小麗就突發(fā)呼吸困難、紫紺，搶救無效死亡。死亡原因，就是下肢深靜脈血栓所致急性肺栓塞。當(dāng)時，她才28歲。
尼克松與經(jīng)濟(jì)艙綜合征
像王小麗這樣的悲劇并不罕見。靜脈血栓癥，也稱經(jīng)濟(jì)艙綜合征，它最初引起人們的關(guān)注是因?yàn)橐压拭绹翱偨y(tǒng)尼克松。尼克松曾在1965年發(fā)生過左下肢深靜脈血栓形成。1974年，他乘飛機(jī)對歐洲、中東和蘇聯(lián)進(jìn)行訪問，長時間的空中旅行，他的左下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)，雖在旅途中及時進(jìn)行了抗凝治療，但在1974年8月還是發(fā)生了肺栓塞。
其實(shí)，早在第二次世界大戰(zhàn)期間，就發(fā)現(xiàn)長時間靜坐引起下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞現(xiàn)象。當(dāng)時在英國倫敦，為了躲避空襲，許多人長時間靜坐在地下隱蔽所里，空襲結(jié)束出來后，經(jīng)常有人發(fā)生猝死。此后又發(fā)現(xiàn)，投彈手因長時間在飛機(jī)上靜坐也易發(fā)生肺栓塞而死亡。
骨折好了，靜脈堵了
有句俗話是“傷筋動骨100天”，有些人把這句話理解成骨折的人需要臥床靜養(yǎng)三個月。實(shí)際上，骨折的人應(yīng)該早期下地活動，以避免長時間臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨科是醫(yī)院中靜脈血栓發(fā)病率最高的科室，骨科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率達(dá)40％～60％。此外，住院患者1周內(nèi)深靜脈血栓發(fā)病率為15％，2～12周后更高達(dá)79％～94％，普外科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率達(dá)19%，近年孕婦產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率也明顯增加。
靜脈血栓的危害
靜脈血栓早期，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，在80％肺栓塞患者中能查到深靜脈血栓（無癥狀）。嚴(yán)重肺栓塞（肺循環(huán)的50％以上栓塞）可導(dǎo)致肺部嚴(yán)重缺氧，心肺功能衰竭而突然死亡。
靜脈血栓早期同時還會出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色（股青腫），導(dǎo)致肢體動脈受壓和痙攣而缺血壞死。
靜脈血栓后期，靜脈內(nèi)阻止血液倒流的瓣膜常被破壞，有20％～30％的患者產(chǎn)生繼發(fā)性靜脈曲張，色素沉著，3％～5％可出現(xiàn)小腿足靴區(qū)頑固性潰瘍，使患者出現(xiàn)行走時肢體發(fā)脹，皮膚濕疹，潰瘍疼痛和感染，嚴(yán)重影響生活和工作。
沉寂的殺手
由于大約80％的深靜脈血栓患者沒有任何臨床癥狀，故深靜脈血栓也被稱為沉寂的“殺手”。
對于靜脈血栓栓塞患者來說，猝死常常是疾病的首發(fā)癥狀和唯一的臨床表現(xiàn)。在全部致死性肺栓塞病例中，死前得以確診的患者還不到一半。沒有得到正確診治的患者即使存活，也可能發(fā)生遠(yuǎn)期后遺癥。血栓栓塞性疾病還具有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，許多首次發(fā)作后經(jīng)搶救生存的患者3個月內(nèi)再次住院。
面對靜脈血栓的威脅，我們并非束手無策。提高對靜脈血栓的防范意識和采取必要的干預(yù)措施，以及盡早去醫(yī)院就診，是避免靜脈血栓危害的重要措施，也是我們每一個人都能做到的。
專家簡介
趙紀(jì)春副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，《中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志》編委，先后在國家級期刊發(fā)表論著30余篇，參編專著兩部，曾獲省科技進(jìn)步成果一等獎和三等獎各一項(xiàng)，曾赴美國研修血管外科疾病診斷和治療一年。擅長各種動脈瘤，動脈狹窄和閉塞，動靜脈血栓和靜脈曲張等血管外科疑難疾病以及累及血管的腹膜后腫瘤的診斷和外科治療。
無論是深靜脈血栓形成還是肺栓塞，癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)，病死率和復(fù)發(fā)率又較高。因此，對這類疾病的對策應(yīng)該“防患于未然”。
長時間靜坐、吸煙、肥胖、超過60歲、妊娠及產(chǎn)后的人，以及經(jīng)歷了外科手術(shù)、燒傷創(chuàng)傷、癱瘓、臥床等患者，都要警惕靜脈血栓的發(fā)生。
靜脈血栓 預(yù)防有方
北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科教授胡大一 博士孫藝紅
靜脈血栓性疾病是最常見的心血管疾病之一，但無論是醫(yī)生還是普通大眾，對它的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
正常人群――避免久坐
哪些人更容易患靜脈血栓栓塞性疾病呢？長時間靜坐、吸煙和腹部肥胖是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。因此，在日常生活中應(yīng)適當(dāng)多增加活動、戒煙、減輕體重等，注意防止造成靜脈血流淤滯的情況，如長時間靜坐。
國外研究者曾對50歲男性隨訪了30年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰圍100厘米以上者比腰圍小于100厘米的人群危險(xiǎn)增加3倍，每天吸煙超過15支者比不吸煙者危險(xiǎn)增加2倍。吸煙和肥胖者在遇到某些情況，如長途飛行、手術(shù)、外傷，更容易促進(jìn)靜脈血栓的發(fā)生。
“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”最先引發(fā)了人們對靜脈血栓的關(guān)注。連續(xù)飛行時間超過3～4小時就可能發(fā)生肺栓塞，時間越長，危險(xiǎn)就越高。
此外，其他形式的長期靜坐也可能是促發(fā)因素。兩年前，新西蘭發(fā)現(xiàn)一名32歲男性肺栓塞患者，起因是長時間在電腦前工作，每天長達(dá)12～18小時。還有人因連續(xù)上網(wǎng)玩游戲最后死于肺栓塞的報(bào)道。目前，超長時間上網(wǎng)和玩游戲的“網(wǎng)迷”不計(jì)其數(shù)，發(fā)病趨勢可能不亞于“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”，甚至更高。
長期操作電腦者和預(yù)期要長時間坐飛機(jī)、汽車或火車者（時間超過6個小時），一定要高度警惕靜脈血栓的發(fā)生。要注意如下4點(diǎn)：
（1）穿寬松的衣服和鞋襪，尤其是下肢或腰部衣服不要過緊；
（2）每隔一段時間起來走一走，經(jīng)常做全身尤其是腿部活動，如活動足踝；
（3）多飲水，不吸煙，避免酒精性或咖啡因飲料。
（4）一旦出現(xiàn)下肢腫脹，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。
高危人群――藥物抗凝
除了日常生活中可以見到靜脈血栓外，這種疾病更常見于住院的人。而且病情越危重、手術(shù)或創(chuàng)傷越大的患者，危險(xiǎn)越高。
高度危險(xiǎn)人群包括：年齡超過60歲，或年齡在40～60歲但合并其它危險(xiǎn)因素（有靜脈血栓栓塞病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)），這些患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)明顯高于年齡小于40歲沒有危險(xiǎn)因素的患者。
其他已經(jīng)明確證實(shí)的高危因素包括：臥床、癱瘓、慢性心衰、惡性腫瘤、腫瘤治療（激素、化療或放療）、既往靜脈血栓栓塞病史、高齡、妊娠及產(chǎn)后、避孕藥或激素替代治療；急性內(nèi)科疾?。盒牧λソ呋蚝粑ソ?、腸道感染性疾病、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、中心靜脈插管。
某些患者同時存在多種危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素具有相加和協(xié)同效應(yīng)。
高?；颊咝枰獞?yīng)用抗凝藥物（見下文――編者注）。
極高危人群――抗凝＋機(jī)械
經(jīng)過了急性腹部或胸部的大型手術(shù)及髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，有髖部骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性脊柱損傷等的患者，即使無其他危險(xiǎn)因素，也是血栓栓塞的極高危人群。
極高危患者需要聯(lián)合抗凝和機(jī)械性預(yù)防措施。
已經(jīng)發(fā)生過靜脈血栓栓塞的患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，明顯大于沒有發(fā)生過血栓的人，這些患者可能需要終生抗凝治療。
具有危險(xiǎn)因素的患者如果要長時間乘坐飛機(jī)、汽車或火車，則應(yīng)向醫(yī)生咨詢是否適合旅行，并采取預(yù)防措施，如穿長彈力襪或起飛前使用低分子肝素等，但阿司匹林可能無效。一旦出現(xiàn)下肢腫脹，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。
專家簡介
胡大一主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，北京市突出貢獻(xiàn)專家，享受國務(wù)院專家津貼。現(xiàn)任同濟(jì)醫(yī)學(xué)院院長，首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長，北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所所長、心內(nèi)科主任，北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員等，并擔(dān)任多種國內(nèi)外雜志副主編、編委。擅長心內(nèi)科，心電生理，起搏器植入，臨床藥理。尤其專注于冠心病介入治療和我國心血管疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展方面。
下肢深靜脈血栓形成的治療方法有抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)治療。使用抗凝藥物華法林和肝素時，必須監(jiān)測用量。
修條“地鐵”治血栓
第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院教授景在平
下肢深靜脈血栓形成的治療方法有三大類，這就是抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)治療。
抗凝治療
在血栓形成過程中，凝血因子的過度活化、人體抗凝機(jī)制的削弱發(fā)揮了重要作用。有針對性地用藥物阻斷血栓形成過程中凝血因子活化這一環(huán)節(jié)就是抗凝治療。
在人體內(nèi)血栓形成和溶解是與生俱來的一對矛盾統(tǒng)一體，生理狀態(tài)下兩者相互平衡，人既不會出血也不會形成血栓。在發(fā)生血栓時，凝血過程占據(jù)了主導(dǎo)作用，因此，已經(jīng)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的患者，仍要繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，以使這一對矛盾恢復(fù)平衡。
常用的抗凝藥物
如今臨床常用的抗凝藥物有兩大類，分別是口服抗凝藥和注射用抗凝藥。前者以華法林為代表，后者以肝素為代表?？诜鼓幬锒鄶?shù)是長效抗凝藥，多用于血栓治療后預(yù)防復(fù)發(fā)或各種血管重建手術(shù)后預(yù)防血管閉塞。注射用抗凝藥多是短效抗凝藥，一般用于手術(shù)中的抗凝或急性血栓性疾病的治療。要注意的是，使用華法林和肝素都必須監(jiān)測用量。
溶栓治療
溶栓治療是通過給患者使用溶栓劑，將患者體內(nèi)的纖溶酶原激活成纖溶酶，纖溶酶再裂解纖維蛋白，或者藥物本身直接裂解纖維蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)碎裂，血栓內(nèi)的紅細(xì)胞及白細(xì)胞等重新被釋放到血液，使已經(jīng)形成的血栓溶解，從而達(dá)到恢復(fù)血管通暢的目的。
常用的溶栓藥物
溶栓療法已經(jīng)有了30多年的歷史，在不斷的研究和發(fā)展中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多種溶栓藥物，現(xiàn)在一般將溶栓藥物分為三代。第一代的代表藥物是鏈激酶和尿激酶，第二代的代表藥物是組織型纖溶酶原激活劑，第三代的代表藥物是單抗體導(dǎo)向溶栓劑。目前在國內(nèi)常用的是第一代和第二代溶栓劑。
哪些患者需要手術(shù)治療
由于溶栓藥物的發(fā)展，急性下肢深靜脈血栓需要手術(shù)的患者越來越少了，但仍然有一些患者需要急診手術(shù)：一是發(fā)生了股青腫或股白腫的患者，如果不立即手術(shù)取栓，往往有下肢壞疽的風(fēng)險(xiǎn)；二是合并有其他出血性疾病或手術(shù)后兩周之內(nèi)的患者，由于溶栓或抗凝治療有誘發(fā)出血的危險(xiǎn)，如果下肢深靜脈血栓形成發(fā)生在72小時之內(nèi)，并且血栓的范圍比較局限，取栓手術(shù)也可使患者獲得更好的治療效果。
常見手術(shù)方法
治療急性下肢深靜脈血栓的手術(shù)主要有兩大類。
一類是為了預(yù)防肺動脈栓塞，目前主要是放置下腔靜脈濾器。濾器能預(yù)防脫落的下肢深靜脈血栓回流到心臟。由于放置濾器后需要終生服用抗凝血藥物，所以現(xiàn)在有了臨時性濾器，可在肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)過后再將濾器取出。
另一類手術(shù)的目的主要是恢復(fù)下肢深靜脈的回流，最常用的方法是使用Fogarty導(dǎo)管取栓。在取栓后血流仍然不通暢時，就要考慮靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或靜脈成形手術(shù)了。
慢性下肢深靜脈血栓的手術(shù)方法
一類是各式靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，就是利用自體靜脈或人工血管繞過血栓閉塞的靜脈段。
另一類是各種靜脈復(fù)通手術(shù)。如射頻消融技術(shù)，就是用高頻聲波把血栓塊打成碎屑；還有支架成形術(shù)，就是用導(dǎo)絲通過血栓后沿導(dǎo)絲植入支架，支架擴(kuò)張使閉塞的管腔再通，此方法被形象地稱為在靜脈血管中“修地鐵”。
需要指出的是，每種手術(shù)都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，只適用于一部分特定的病人。
專家簡介
景在平教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任全軍血管外科研究所所長、第二軍醫(yī)大學(xué)附一院普外科主任、血管外科主任，國家重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。擔(dān)任亞洲血管外科協(xié)會理事，歐洲血管外科協(xié)會委員，國際腔內(nèi)血管外科專家協(xié)會委員，《J Endovasc Ther》編委，中華醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)組委員，10余種核心雜志編委等。擅長腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（微創(chuàng)）和手術(shù)治療、胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（微創(chuàng)）和手術(shù)治療、下肢動脈阻塞病（動脈硬化血栓閉塞性脈管炎）、腎動脈缺血性高血壓（動脈硬化、多發(fā)性大動脈炎）等。
治病解惑
問：阿司匹林能防治靜脈血栓嗎？
胡大一教授：小劑量阿司匹林能預(yù)防心腦血管疾病。但靜脈血栓性疾病與我們熟悉的動脈血栓性疾病不同，動脈粥樣硬化血栓形成是血小板激活和聚集形成的“白色血栓”，而靜脈血栓是纖維蛋白形成為主的“紅色血栓”，血小板不起主導(dǎo)作用。阿司匹林是抗血小板藥物，對于防治靜脈血栓性疾病不理想。
問：預(yù)防血栓的機(jī)械性措施包含哪些措施？
胡大一教授：預(yù)防血栓的機(jī)械措施包括逐段加壓襪、間斷氣囊壓迫裝置和下肢靜脈泵，這些措施可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血。其中彈力襪最為簡便，可以長期穿戴，但要選擇合適的長度和壓力。機(jī)械預(yù)防措施的最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥，可用于具有高度出血危險(xiǎn)的患者。
問：抗凝治療需要多長的時間？
胡大一教授：應(yīng)用抗凝藥物的時間通常與住院時間有關(guān)，至少應(yīng)持續(xù)至可下床活動或出院，但關(guān)節(jié)置換術(shù)和因惡性腫瘤手術(shù)的患者，如果沒有出血的危險(xiǎn)，最好出院后繼續(xù)抗凝治療2～4周或更長的時間。
問：使用華法林為何要監(jiān)測用量？
景在平教授：華法林是最常用的口服抗凝藥，但眾多因素可以改變其用量，若使用不當(dāng)，可能無效或引起出血，故要嚴(yán)格監(jiān)測用藥過程，并調(diào)整劑量。
問：抗凝治療時為何要監(jiān)測肝素的用量？
景在平教授：在使用肝素時，劑量小了達(dá)不到抗凝的目的，劑量大了又會引起大出血，因此必須監(jiān)測肝素的用量，使肝素在血中保持適當(dāng)?shù)臐舛?，保證安全。
問：使用低分子肝素為什么不用抽血監(jiān)測？
景在平教授：低分子肝素是普通肝素裂解提純的分子量較小的肝素片段，其作用機(jī)理相對單純，因此出血并發(fā)癥少，可以不監(jiān)測用量。另外，它的半衰期較普通肝素長，可以皮下注射給藥。
【中圖分類號】R473.71 【文獻(xiàn)編識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0268-01
產(chǎn)褥期發(fā)生的深靜脈血栓（DVT）是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，由于妊娠及產(chǎn)褥期過程中因其獨(dú)特的生理及內(nèi)分泌改變，下肢血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)所致【1】。一旦發(fā)生，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的健康和生命，若不及時處理，可導(dǎo)致產(chǎn)婦完全或部分功能喪失而致殘，并可誘發(fā)致命的肺栓塞?，F(xiàn)將2008年6月―2011年6月我院收治的7例產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成患者護(hù)理體會介紹如下：
1.臨床資料
1.1 一般資料 7例患者年齡23～41歲，平均31.5歲，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后5例，陰道分娩后2例，發(fā)病時間為產(chǎn)后5～31d，主要表現(xiàn)為不同程度的肢體腫脹，疼痛，肢體周徑比健側(cè)大2.5～13cm，站立和活動時肢體脹痛加重，活動受限，皮膚暗紫，皮溫升高。根據(jù)DVT的臨床表現(xiàn)，通過進(jìn)行血管彩色超聲檢查而明確診斷。
1.2 治療方法 7例患者均采用抗凝、溶栓、祛聚、病因等治療，同時腫脹的肢體給予抬高、制動、局部理療以利于下肢靜脈回流。
1.3 結(jié)果 7例在治療1～2周癥狀體征明顯改善，隨訪1～6個月，復(fù)查彩超證實(shí)下肢靜脈管腔完全再通5例，部分再通2例。未見明顯的栓塞后綜合征。
2.護(hù)理措施
2.1 一般護(hù)理 囑患者絕對臥床休息1周；營養(yǎng)均衡，保持大便通暢；評估下肢疼痛程度；產(chǎn)婦由于疾病原因停止哺乳后，大量乳汁淤積易導(dǎo)致乳腺炎，指導(dǎo)患者回乳。
2.2 心理護(hù)理 本組患者及家屬易發(fā)生產(chǎn)后焦慮、緊張、煩躁等心理。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好心理分析，并主動真誠的與患者交流，告知與其疾病相關(guān)知識，幫助他們消除思想顧慮，以便更好的治療。
2.3 患肢活動及護(hù)理 急性期DVT形成后1～2周和溶栓過程中應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢20～30°，可使股動脈平均血流增加33%【2】，利于靜脈回流；防寒保暖；禁止按摩患肢，防止血栓脫落栓塞主要臟器；定期觀察患肢皮膚顏色、溫度及動脈搏動情況。急性期緩解后或溶栓治療停止后，指導(dǎo)產(chǎn)婦下床活動時穿彈力襪，活動量應(yīng)循序漸進(jìn)。
2.4 治療期間護(hù)理 本組給予藥物保守治療，尿激酶5～10u，每天1次，連續(xù)7～10d，配合局部行超聲波或脈沖磁療及活血化瘀通脈祛濕的中藥。抗凝藥物使用過程中嚴(yán)密觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時協(xié)助處理，盡量避免使用止血藥物。做好用藥前、后相關(guān)檢查，明確無肝素治療禁忌。
2.5 并發(fā)癥觀察 肺栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全，應(yīng)密切注意觀察生命體征，注意有無胸悶、胸痛、呼吸困難、咳血、發(fā)紺、心率加快、血壓下降、肺栓塞癥狀。
3.討論
DVT是孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥之一。產(chǎn)褥期的婦女早期血液處于高凝狀態(tài)；妊娠晚期凝血酶原時間縮短，血漿纖維蛋白原含量較非孕期增加50%，于妊娠末期平均達(dá)4.5g/L，其凝血機(jī)制增強(qiáng)；剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后下肢靜脈肌肉松弛，術(shù)中血流速度變緩慢；術(shù)后及產(chǎn)褥期臥床時間長，腹脹、腸麻痹等有關(guān)。
在DVT的預(yù)防和治療過程中，護(hù)理工作起著重要作用，針對形成原因做好產(chǎn)褥期婦女的孕期保健，通過健康教育后，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和種類，減少了增加血液粘稠度的機(jī)會；督促有計(jì)劃地完成各種被動和主動活動，主要是促進(jìn)血液循環(huán)、避免血液淤滯。預(yù)防措施中的兩小腿腓腸肌等長舒縮活動及踝關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)活動，主要有增加肌泵及股靜脈流速的作用；從跟腱其自下而上做比目魚肌，腓腸肌的擠壓、按摩，使其沿靜脈血管方向形成壓力梯度，防止血液淤積在靜脈竇內(nèi)。因此，開展針對性的健康教育和落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施顯得非常重要。
參考文獻(xiàn)：
一天清晨，熟睡中的我被一陣急促的敲門聲驚醒，開門一看，只見鄰居小王兩眼淚汪汪地站在門口，執(zhí)意請我馬上去看看她正在醫(yī)院搶救的奶奶。老人今年81歲，小王從小在奶奶身邊長大，祖孫倆的感情非常深。前幾天就聽小王說起，老人因?yàn)橹酗L(fēng)偏癱住院了，不過好像恢復(fù)得還不錯，小王現(xiàn)在這樣子，莫非是出什么大問題？憑著多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，一種不詳?shù)念A(yù)感漸漸涌上心頭……
“大姐，快幫我去醫(yī)院看看吧，醫(yī)生說奶奶得了肺栓塞，快不行了，這到底是怎么回事??？是不是醫(yī)生弄錯了？我奶奶患的是腦梗死，怎么現(xiàn)在連肺也梗了呀？”
“等看了病人再說吧！”我關(guān)上門，和小王一起趕到了醫(yī)院。
躺在病床上的老人已經(jīng)陷入了昏迷、奄奄一息，癱瘓側(cè)的下肢明顯腫脹、變粗。主治醫(yī)生提供的心電圖、超聲心動圖、螺旋CT及血液化驗(yàn)結(jié)果均支持了肺栓塞的診斷，我的預(yù)感也得到了證實(shí)。
最后，老人沒有再醒過來，死亡診斷是：腦梗死、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞。小王疑惑地問：“奶奶怎么一下子從頭堵到肺了呢？”
……
肺里的血栓從哪里來
權(quán)威資料表明，腦卒中病人，特別是有肢體癱瘓的病人，有30%～60%的人會發(fā)生靜脈血栓。這主要是由于腦卒中后偏癱側(cè)肢體不能活動，使該肢體血流緩慢、淤滯，紅細(xì)胞、纖維蛋白和血小板等物質(zhì)在缺血受損的血管內(nèi)膜上形成血栓。血栓阻塞血管管腔后，會造成靜脈回流障礙，毛細(xì)血管壓力增高，血管通透性增高，局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)。所以，下肢深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為肢體腫脹，周徑增粗，伴有疼痛。
至此病變并未結(jié)束，因?yàn)樾滦纬傻难ㄅc血管壁僅有輕度粘連，在血流變快時，其很容易在血流的沖擊下，部分或全部脫落，并隨血液流回到心臟，再經(jīng)心臟泵入肺動脈。由于肺動脈血管管腔是逐漸變細(xì)的，當(dāng)血管腔細(xì)到血栓不能通過時，就發(fā)生了栓塞。肺栓塞使肺循環(huán)阻力加大，導(dǎo)致呼吸功能障礙，病人表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、心悸、煩躁不安、暈厥、瀕死感，嚴(yán)重者可猝死。
簡而言之，肺里的血栓主要來自下肢的深靜脈，該血栓如同一輛肇事汽車，在向前的逃逸過程中（經(jīng)血循環(huán)到心臟，再由心臟到肺循環(huán)）又堵塞了前面的交通要道（肺動脈），使交通癱瘓。
從源頭上阻斷肺栓塞
由于70％～90％的肺栓塞栓子來自下肢靜脈，因此有效地對卒中偏癱病人進(jìn)行下肢靜脈血栓形成的預(yù)防，就能成功地阻斷肺栓塞的源頭。預(yù)防措施主要有兩大方面：一是藥物預(yù)防，如小劑量肝素或低分子肝素皮下注射、華法令口服等。藥物預(yù)防必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并密切監(jiān)測凝血功能變化，防止出血。近年來，由于在腦梗死急性期常規(guī)用低分子肝素抗凝，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯降低。二是非藥物預(yù)防，包括使用加壓彈力襪、完全充氣長筒靴間歇壓迫和早期肢體運(yùn)動等。肢體運(yùn)動既可有效地預(yù)防病人下肢靜脈血栓形成，還可對其運(yùn)動功能障礙起到很好的治療作用。肢體運(yùn)動最好有治療師的指導(dǎo)，通過被動和主動地伸、屈、收、展髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，使患者的下肢肌肉收縮，促進(jìn)靜脈回流。對卒中偏癱恢復(fù)期的病人，更要鼓勵其多活動，生活盡量自理，千萬不要照顧過度。
慧眼識別“肇事”血栓
下肢深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。如患肢比健肢周徑長1厘米即有診斷意義。不過，約有半數(shù)以上下肢深靜脈血栓形成的病人無自覺癥狀和明顯體征，這時候，可疑病人應(yīng)做超聲多普勒檢查，其簡便無創(chuàng)，準(zhǔn)確率在90%左右。下肢深靜脈血栓形成一旦確診，多用肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，療效確切。
特別需要提醒的是，由于腦卒中病人多為高齡，常合并意識、語言、智能障礙而缺乏確切的主訴；有的病人伴有偏身感覺障礙，對疼痛刺激無反應(yīng)；有的病人合并糖尿病神經(jīng)病變，末梢感覺減弱或消失；還有的病人因?yàn)榘c瘓肢體遠(yuǎn)端有水腫，深靜脈血栓形成出現(xiàn)輕度下肢腫脹，易被忽視，這些都會在無形中增加鑒別診斷的難度。這就需要通過家屬及醫(yī)生的細(xì)致觀察，盡早發(fā)現(xiàn)異常。
你屬于肺栓塞的高危人群嗎？
肺栓塞是指肺動脈血管被栓子栓塞導(dǎo)致的疾病[1].急性肺栓塞是目前影響人類健康的一大疾癥，病死率極高.有資料顯示，肺栓塞中60歲以上者可達(dá)20%[2]。老年人因?yàn)樗麄兊纳怼⒉±砗徒馄蕦W(xué)上的特點(diǎn)關(guān)系，在原有慢性病的基礎(chǔ)上突發(fā)急性肺栓塞，其臨床特點(diǎn)是發(fā)病急、病情重、診斷困難，溶栓和抗凝治療引起的出血的危險(xiǎn)性高。所以，對于老年人突發(fā)急性肺栓塞，作為一名護(hù)理人員，我們更應(yīng)該重視。
全文就老年患者急性肺栓塞護(hù)理的研究進(jìn)展展開探討。
1病情觀察
1.1呼吸困難
呼吸困難是肺栓塞的最常見癥狀，特別是活動后最為明顯。病人呼吸困難時，特別是突然加重的呼吸困難與原發(fā)疾病不相符或是不能用原發(fā)疾病來解釋時，護(hù)士應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生，同時給予吸氧、限制下床活動等相應(yīng)處理。
1.2暈厥
暈厥是由于大面積肺栓塞引起的腦供血不足癥狀、有時候是肺栓塞的唯一或是最早的癥狀。同時，多伴有血壓下降、右心衰和低氧血癥，應(yīng)給予高度的重視。
1.3胸痛
胸痛常表現(xiàn)為類似胸膜痛或是心絞痛的表現(xiàn)。多突然發(fā)生，并且與呼吸有關(guān)聯(lián).咳嗽時加重。當(dāng)有較大的柱子栓塞時，可出現(xiàn)劇烈的胸骨后疼痛，向肩及胸部放射，易被誤診為心絞痛或心肌梗死。
1.4其他
咳嗽多數(shù)為干咳或是有少量白痰，可同時伴有喘息，比如，合并感染可伴有黃痰或痰量較多；咯血一般為小量的鮮血或是血絲痰，多在栓塞后24 h內(nèi)發(fā)生；頹 躁、驚恐甚至是瀕死感，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)；發(fā)熱多為低熱，體溫不超過38.5℃，高于38.5℃應(yīng)考慮為合并感染[3]。
2 搶救流程
嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。絕對臥床，不可過度屈曲下肢，保持大便的通暢。對有低氧血癥者予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧.嚴(yán)重呼吸衰竭時可給予無創(chuàng)通氣或是氣管插管。建立通暢的靜脈通道。完善各項(xiàng)檢查，測定基礎(chǔ)APTT、血生化、血常規(guī)、血
小板計(jì)數(shù)，作為溶栓前后對照值。充分評估出血的危險(xiǎn)性，查血 型，必要時配血備用。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、龜精蛋白等保證急救用品處于備用狀態(tài)[4]。
3 護(hù)理措施
3.1心理護(hù)理
肺栓塞一般發(fā)病急，病情變化快，患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。我們應(yīng)安慰患者從入院開始就耐心做好病人和家屬的解釋工作。向患者介紹以往治療成功的病例，解除患者思想負(fù)擔(dān)。告訴患者各項(xiàng)檢查的目的、必要性、配合治療的重要性。
3.2溶栓治療
3.2.1溶栓前護(hù)理
護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)生做好相關(guān)的輔助檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生，以確定有無溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥。
3.2.2溶栓過程
溶栓適應(yīng)證：目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮栓塞，資料表明，1周以內(nèi)效果最好，2周以上也可能有效。溶栓的指征是確診肺栓塞，具體包括：大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者E3j。方法：目前溶栓劑有尿激酶、鏈激酶及重組組織型纖溶酶原激活劑。由于重組組織型纖溶酶原激活劑（rt―PA）無抗原性，對纖維蛋白比尿激酶、鏈激酶更有特異，且對改善血流動 力血紊亂和右心功能更快，能較快溶解血栓。 患者在明確診斷和符合溶栓條件的基礎(chǔ)上可給予艾通立溶栓 （10mg在1--2 min內(nèi)靜脈推入，90 mg在2 h內(nèi)泵控靜脈滴注?？鼓委煶Ｒ?guī)給予低分子肝素皮下注射或肝素滴注和華法令口服[5].
3.2.3溶栓后護(hù)理
密切觀察心肺功能，定時取血監(jiān)測凝血功能。觀察是否有出血征象的發(fā)生，及時處理。
3.3生活護(hù)理
絕對臥床l周，避免突然改變。強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性，告訴患者勿用力排便.進(jìn)行必要的床上排便方法指導(dǎo)。取高枕臥位，減少回心血量，緩解呼吸困難。介紹含纖維素多的食物，指導(dǎo)患者少食多餐及合理化膳食。保持皮膚消沽.提供舒適環(huán)境，給予具體的生活幫助，滿足 患者生活需求。
4 健康教育
4.1衣著
病人應(yīng)穿著彈力加壓長筒襪以、防止下肢靜脈曲張，利于靜脈血回流[6]。當(dāng)下肢出現(xiàn)缺血癥狀時，應(yīng)保護(hù)肢體防止過冷過熱的刺激并減少壓力，穿著柔軟衣服，保持皮膚的完整性。
4.2運(yùn)動
病人在肺栓塞發(fā)病急性期和溶栓治療期問應(yīng)絕對臥床休息，肢體制動，以防止柱子脫落發(fā)生更危險(xiǎn)的栓塞。出院后病人要避免長時間的坐臥，至少每4h應(yīng)活動肢體1次。
4.3排便
排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成病人暈厥猝死。指導(dǎo)病人多吃含植物纖維的食物，養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣。出現(xiàn)便秘時，可以服用通便藥物或使用外用軟便劑。防止屏氣用力的動作和下蹲過久。
4.4飲食
以減少肺栓塞的危險(xiǎn)因素為目的.不吸煙，減少脂類、糖類食品的攝入以控制肥胖。多吃含植物纖維豐富的食品，保持大便通暢。
4.5按時服藥，定期復(fù)查
抗凝劑有時是要終身服用的，護(hù)士要安排病人復(fù)查的時間，并制定家庭護(hù)理計(jì)劃，保證病人堅(jiān)持服藥。向病人及其家屬說明服藥后可能出現(xiàn)的出血或再栓塞的情況，指導(dǎo)病人自我監(jiān)測，在出現(xiàn)不適時及時就醫(yī)。
5 小結(jié)
在我們國家肺栓塞絕非是少見的疾病，近年來發(fā)病率有增加的趨勢，特別是老年臥床患者，如果及時治療，死亡率可由30%降到8%。護(hù)士應(yīng)了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀和體征，具備準(zhǔn)確評估病情的能力，掌握急救措施，配合醫(yī)生提高對肺栓塞搶救的成功率。對重點(diǎn)高危人群，應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其他危險(xiǎn)因素等來評估發(fā)生深靜脈血栓―肺血栓栓塞等等的危險(xiǎn)性，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。所以，早期明確診斷、積極的治療和科學(xué)的護(hù)理對降低肺栓塞的病死率都是及其有必要的。
參考文獻(xiàn)：
[1] KeepNB，Am J Nursing，1995； 95（4）：52.
[2] 陸惠華，實(shí)用老年醫(yī)學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：1
[3] 陳愛玲，老年慢性病病人突發(fā)急性肺栓塞的臨床觀察與護(hù)理，家庭護(hù)士，2007，5（10）：21-22.
[4] 任廣利，大面積肺栓塞的急救流程與護(hù)理措施 ，中外健康文摘，2010，7（6）：245-246.
臨床資料
2007年1月～2011年1月收治行脊柱、骨股頭、股干骨折及膝部手術(shù)患者45例，年齡40～72歲。住院時間9～32天，住院期間5例發(fā)生DVT典型癥狀，即患肢腫脹、疼痛及腓腸肌壓痛等癥狀，經(jīng)彩色多普勒檢查或下肢深靜脈造影確診。經(jīng)及時治療，痊愈出院。
護(hù) 理
心理護(hù)理：由于患者大多對本病缺乏足夠的認(rèn)識，加上住院生活環(huán)境的改變等，往往會在心理上產(chǎn)生一些改變。本組患者中以老年人發(fā)病居多，由于老年人內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多，心里承受能力差，易焦慮、抑郁、煩躁。護(hù)理上應(yīng)注意觀察患者的情緒反應(yīng)，珍重并理解患者的感受，耐心做好說服解釋工作，要向患者家屬講明，治療期間可能出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥，講清此病的嚴(yán)重性，其家屬配合醫(yī)護(hù)人員，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。
預(yù)防：⑴基本預(yù)防護(hù)理措施：術(shù)后返回病房護(hù)士應(yīng)立即開始給于下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促使靜脈血液回流。術(shù)后抬高患肢時，嚴(yán)禁在窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。術(shù)后鼓勵患者盡早開始足踝關(guān)節(jié)的主動規(guī)活動，增加股四頭肌主動等長收縮，增加下肢靜脈血液速度，促進(jìn)靜脈回心血流，從而預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。術(shù)后6小時進(jìn)食清淡軟爛易消化的食物，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)增加進(jìn)水量，以防便秘和尿結(jié)石。對臥床期間生活不能自理患者護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)協(xié)助患者保持正確舒適的，使用氣墊床，定時按摩受壓部位，以防褥瘡發(fā)生。⑵機(jī)械預(yù)防護(hù)理措施：主要用逐級加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機(jī)械方法預(yù)防。其作用是利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不受損傷，并有防止下肢靜脈血流遲緩，促進(jìn)血液回流，增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈瘀滯，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率?？梢愿鶕?jù)患者年齡、手術(shù)時間長短及手術(shù)等級，單用長腿彈力襪，或彈力襪加壓裝置。長腿彈力襪使用使用注意事項(xiàng)：①正確測量患者的下肢周徑，選擇大小合適的長腿彈力襪；②確定穿長腿彈力襪時，足趾洞在足趾平齊，確保足趾活動自如；③每天檢查長腿彈力襪適合程度，以判斷下肢周徑的改變；④不要向下翻折長腿彈力襪；⑤每天脫下時間≤30分鐘。間歇充氣加壓裝置時應(yīng)檢查各接口的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關(guān)節(jié)及道管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況。⑶藥物預(yù)防護(hù)理措施：藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施。遵醫(yī)囑術(shù)后4～6小時開始皮下注射低分子肝素常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，1次/日。用藥時間7～10天。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷早期治療。在抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，要注意調(diào)控補(bǔ)液速度，監(jiān)測凝血酶原時間、血常規(guī)指標(biāo)，密切注意觀察全身是否有出血斑點(diǎn)、有無牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。⑷靜脈穿刺的注意事項(xiàng)：盡量避免下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎的發(fā)生。避免在患肢穿刺，盡量選擇上肢，若一定要使用下肢靜脈，針頭宜細(xì)，操作力求一次成功，拔針后按壓力度，時間不宜過長，以免局部血栓形成。減少不必要股靜脈穿刺。長期用藥，避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺。對血管壁有刺激和損傷作用的藥物，要慎用。
有癥狀的DVT的護(hù)理：①絕對臥床，抬高患肢20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，禁止給患肢按摩，注意保暖。保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞。②耐心向患者說明飲水的重要性，鼓勵患者多飲水，每天飲水量需達(dá)2000～3000ml，對不愿飲水的患者要適當(dāng)增加靜脈輸液量，減輕血液黏稠度。③遵醫(yī)囑增加低分子肝素劑量至2次/日，當(dāng)天同時口服華法林，觀察有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)2.0～2.5，勿超過3.0。癥狀穩(wěn)定后可單獨(dú)口服華法林，并定期監(jiān)測凝血功能。④警惕肺栓塞的形成，其一般發(fā)生在血栓形成1～2周內(nèi)，且多發(fā)在久臥后開始活動時。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，應(yīng)意識到肺栓塞的可能，并立即處理。
康復(fù)期患者護(hù)理及指導(dǎo)：康復(fù)治療的目的是減輕癥狀、促進(jìn)血管再通、消除誘發(fā)血栓形成的各種危險(xiǎn)因素。要經(jīng)常指導(dǎo)患者采取直立，避免血容量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預(yù)防便秘，避免腹腔內(nèi)壓升高；禁止在血栓形成的肢體進(jìn)行靜脈輸液；禁止在血栓不穩(wěn)定的肢體進(jìn)行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴(yán)密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹情況，以判斷效果。
討 論
DVT是骨科大手術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生深靜脈栓塞的高危期常在骨科大手術(shù)后24小時，在此期間要密切觀察雙下肢靜脈回流情況，并進(jìn)行干預(yù)。24小時后應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行離床活動，促進(jìn)血液循環(huán)。通過對該類患者進(jìn)行術(shù)前DVT危險(xiǎn)度的評估，術(shù)后采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施，能有效降低DVT的發(fā)生率。從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不必要的痛苦。通過對本組病例的護(hù)理，體會到嚴(yán)密的病情觀察，細(xì)致的生活護(hù)理，恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，準(zhǔn)確掌握藥物的使用方法和用藥原則，觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)，認(rèn)真的指導(dǎo)患者掌握康復(fù)鍛煉的要領(lǐng)，對預(yù)防骨科術(shù)后下肢靜脈血栓形成起到事半功倍的效果。
參考文獻(xiàn)