發(fā)布時(shí)間：2023-07-13 16:43:19
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：深基坑；開挖；監(jiān)理
前言
近幾年來，伴隨著城市建設(shè)的快速發(fā)展，高層及超高層建筑的大量涌現(xiàn)，大開挖深基坑工程越來越普遍，已成為建設(shè)工程中所占投資較大、施工難度與風(fēng)險(xiǎn)較高的工程。深基坑施工一般具有以下特點(diǎn)：基坑面積普遍較大，開挖深度較深：工程地質(zhì)條件和水文地質(zhì)條件比較復(fù)雜；地處城市的工程項(xiàng)目施工場(chǎng)地狹小，基坑周邊緊靠相鄰建筑物；基坑支護(hù)施工中采用的施工工藝種類較多等。此外，在深基坑土方開挖階段，往往有支護(hù)、降水、土方、工程樁的施工和基坑監(jiān)測(cè)、樁的試驗(yàn)檢測(cè)等多家單位同時(shí)作業(yè)，存在大量的施工安全、質(zhì)量及協(xié)調(diào)問題，稍有不慎，就有可能發(fā)生如流砂、管涌、滲漏、支護(hù)支撐體系受損、基坑周圍發(fā)生不均勻沉降，甚至基坑整體失穩(wěn)的事故，對(duì)相鄰建筑物、道路、管網(wǎng)等造成危害，影響地下室及主體工程的土建施工，給工程建設(shè)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。
1深基坑支護(hù)施工中存在的問題
1.1現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理專業(yè)技術(shù)力量不足,監(jiān)管力度不夠
目前工程監(jiān)理行業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，監(jiān)理費(fèi)偏低，監(jiān)理人員待遇不高，抑制了高水平人才的進(jìn)入。除少數(shù)規(guī)模大、實(shí)力強(qiáng)且注重專業(yè)配置的監(jiān)理公司外，大多數(shù)監(jiān)理公司很少配備地質(zhì)及巖土工程方面的專業(yè)人員。因此在實(shí)際施工監(jiān)理中，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員對(duì)專業(yè)技術(shù)問題了解不深或缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)工程勘察、基坑支護(hù)設(shè)計(jì)、施工方案中存在的問題和施工過程中出現(xiàn)的工程地質(zhì)、水文地質(zhì)等方面的異?，F(xiàn)象，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、做出判斷和處理，也不能提出有針對(duì)性和預(yù)見性的技術(shù)措施，對(duì)施工單位的監(jiān)管力度就難以到位。
1.2建設(shè)單位的重視程度往往不夠
由于建設(shè)單位往往把工程管理的重點(diǎn)安排在主體施工階段，大多缺乏深基坑工程的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，缺少相應(yīng)的專業(yè)人員，對(duì)深基坑支護(hù)與開挖，工程施工階段的復(fù)雜性及涉及工程安全的風(fēng)險(xiǎn)性、重要性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，片面強(qiáng)調(diào)前期的施工進(jìn)度，力求盡快開始主體工程的施工。還有一些建設(shè)單位，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，認(rèn)為基坑支護(hù)是臨時(shí)性結(jié)構(gòu)，投資太多是得不償失，在確定基坑支護(hù)方案和施工招標(biāo)時(shí)，一味壓低工程造價(jià)，從而給施工留下重大的安全、質(zhì)量隱患。
1.3自己設(shè)計(jì)、自己施工、施工單位唱主角
由于基坑支護(hù)是臨時(shí)性結(jié)構(gòu)，涉及工程地質(zhì)、水文地質(zhì)、巖土工程等復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)問題，具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，許多建筑設(shè)計(jì)院不愿承擔(dān)此項(xiàng)設(shè)計(jì)。不少基坑支護(hù)工程實(shí)際上就變成了“自己設(shè)計(jì)、自己施工、施工單位唱主角”的局面。而隨著建筑市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈，致使施工單位為追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，往往在施工安全措施、施工質(zhì)量等方面打折扣、做手腳，不嚴(yán)格按方案施工，各施工單位之間不協(xié)作配合，忽視單項(xiàng)工程的特殊性，冒險(xiǎn)作業(yè)等等。這些都是導(dǎo)致基坑事故屢屢發(fā)生的主要原因。
1.4其它存在的問題
深基坑支護(hù)與開挖階段存在的其它主要問題還有：①工程勘察、基坑支護(hù)設(shè)計(jì)的質(zhì)量不能完全保證；②相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范的建立、完善與控制不到位。如要求超過5m的深基坑施工方案都要報(bào)專家審批，但許多單位圖進(jìn)度、圖省事，往往不進(jìn)行申報(bào)等等。在此不做贅述。
2施工監(jiān)理控制要點(diǎn)
2.1施工準(zhǔn)備階段
（1）要熟悉和掌握有關(guān)國(guó)家、行業(yè)和地方的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及設(shè)計(jì)文件，針對(duì)工程特點(diǎn)編寫監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理細(xì)則，用于指導(dǎo)項(xiàng)目監(jiān)理的工作。
（2）重視對(duì)工程勘察報(bào)告的審查。審查報(bào)告的內(nèi)容是否符合規(guī)范要求，含水層與隔水層的分布、巖性以及水位、水頭等。
（3）重視對(duì)基坑支護(hù)設(shè)計(jì)圖紙及施工方案的審查。審查的主要內(nèi)容有：基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)及支撐體系、基坑降水與止水帷幕選取的形式(方法)是否可靠、合理，基坑平面尺寸能否滿足地下室施工的空間要求等。有的工程就是因?yàn)榛宇A(yù)留尺寸過小，而對(duì)地下室外墻的支模、防水、回填等施工造成很大的困難。另外，檢查止水帷幕墻體是否達(dá)到含水層底板以下l～2m，這也是很重要的。
（4）重視基坑開挖專項(xiàng)施工方案專家論證，只有專家論證通過后方可進(jìn)行施工，根據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》和《危險(xiǎn)性較大工程安全專項(xiàng)施工方案編制及專家論證審查辦法》規(guī)定：開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5m（含5m），但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復(fù)雜的工程。
（5）重視對(duì)基坑開挖施工方案及基坑監(jiān)測(cè)方案的審查。審查的主要方面有：基坑開挖是否遵循“分層、分區(qū)(分塊、分段)對(duì)稱均衡開挖，先撐后挖”的原則，基坑監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、測(cè)點(diǎn)布置、觀測(cè)方法、觀測(cè)頻率和臨界狀態(tài)報(bào)警值、監(jiān)測(cè)結(jié)果處理及反饋等是否符合基坑工程的安全等級(jí)要求和現(xiàn)場(chǎng)的具體特點(diǎn)。
2.2施工階段
深基坑支護(hù)施工中采用的施工工藝種類繁多，監(jiān)理應(yīng)當(dāng)掌握各種施工工藝的技術(shù)特點(diǎn)及有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)隱蔽工程的驗(yàn)收，對(duì)灌注混凝土、深層攪拌、高壓旋噴注漿等重要的施工工序要實(shí)施旁站監(jiān)理。這里根據(jù)該大廈施工采用的鉆孔灌注樁錨支護(hù)形式為例敘述監(jiān)理要點(diǎn)如下：
2.2.1鉆孔灌注樁施工監(jiān)理
支護(hù)樁不同于基礎(chǔ)樁，主要承受側(cè)向壓力，所以重點(diǎn)應(yīng)控制支護(hù)樁的樁長(zhǎng)、樁徑、混凝土強(qiáng)度、混凝土澆注及鋼筋籠的制安施工。主要步驟有：開孔前檢查孔位及鉆桿垂直度是否合乎設(shè)計(jì)要求，終孔后設(shè)立停止點(diǎn)，檢查孔深、孔徑、泥漿的各項(xiàng)指標(biāo)是否滿足設(shè)計(jì)要求；在鋼筋吊放前，要檢查鋼筋籠的直徑、長(zhǎng)度、配筋、箍筋間距及焊接質(zhì)量情況，特別要注意每次混凝土注漿導(dǎo)管的起拔高度，嚴(yán)防樁夾泥形成斷樁。
2.2.2錨桿施工質(zhì)量監(jiān)理
開孔前檢查錨桿的孔位及錨桿鉆孔機(jī)的傾斜度是否符合設(shè)計(jì)要求；終孔后檢查孔深，丈量擬插入的錨桿長(zhǎng)度、直徑及焊接制作情況是否滿足設(shè)計(jì)規(guī)范要求，最后檢查注漿導(dǎo)管的安放是否合格；對(duì)錨孔注漿實(shí)行旁站監(jiān)理。檢查注漿水灰比、注漿壓力及注漿量是否達(dá)到設(shè)計(jì)要求，一般要求采取二次注漿法來保證注漿量：同時(shí)，還要對(duì)水泥進(jìn)行總量控制，即進(jìn)場(chǎng)水泥量等于施工方上報(bào)的注漿水泥用量。當(dāng)錨固體的強(qiáng)度達(dá)到后要進(jìn)行張拉試驗(yàn)，檢查錨桿的施工質(zhì)量。
2.2.3基坑坡面混凝土噴射施工質(zhì)量的監(jiān)理
基坑坡面土體采用土釘掛網(wǎng)噴射厚70～100mmC10素混凝土，以防土體崩解。在施工前重點(diǎn)檢查混凝土的配合比是否合理，掛網(wǎng)土釘?shù)拈L(zhǎng)度要達(dá)到設(shè)計(jì)要求。為了控制噴漿厚度，我們要求施工單位在坑壁上布上鋼筋標(biāo)高棒。
2.2.4降水井施工質(zhì)量的監(jiān)理控制
降水井要重點(diǎn)控制井深、井徑及井管濾料、粘土球的質(zhì)量，過濾鋼絲網(wǎng)、過濾布要綁扎緊后才能下井。成井后要進(jìn)行試抽水，出水量及含砂量要滿足設(shè)計(jì)要求。
2.2.5對(duì)降水運(yùn)行的控制
降水的目的是降低承壓水位和水壓力，保證基坑開挖和基礎(chǔ)承臺(tái)施工得以順利進(jìn)行。為防止降水過大會(huì)對(duì)鄰近建筑物產(chǎn)生不利影響，對(duì)降水流量及時(shí)間要嚴(yán)格掌握。該大廈基坑?xùn)|、南、西側(cè)緊鄰建筑物15m左右，特別是南側(cè)的三層購(gòu)物商場(chǎng)為天然基礎(chǔ)，距基坑邊僅10m，一旦降水過大必然會(huì)引起該樓的沉降。為了保障基坑的安全施工，又不影響建筑物過大沉降(設(shè)計(jì)容許值3cm)，建議控制水量適當(dāng)，允許在弱水壓條件下施工，維持水位在承臺(tái)底以下不涌砂灌水即可，同時(shí)加大位移的監(jiān)測(cè)密度，減短監(jiān)測(cè)周期，用沉降位移量的大小及時(shí)調(diào)整抽水井啟動(dòng)的數(shù)量。
2.2.6基坑開挖監(jiān)理
開挖前要認(rèn)真審核土方開挖方案中的開挖方式、開挖順序、運(yùn)輸線路、分層厚度、分段長(zhǎng)度以及材料堆放位置、基坑排水措施是否正確合理。在軟土地區(qū)的土方開挖基坑內(nèi)土面高度應(yīng)保持均勻，高差不宜超過1m。對(duì)于邊坡腳的基礎(chǔ)承臺(tái)開挖應(yīng)采取跳挖的方式，土方開挖的進(jìn)度要與支護(hù)施工同步，支護(hù)好一層并達(dá)到一定的強(qiáng)度才能進(jìn)行下一層的開挖?；又苓厙?yán)禁堆放重物。開挖前基坑沉降、水平位移監(jiān)測(cè)點(diǎn)必須布置好并完成初始讀數(shù)。土方開挖一定要遵循信息法施工的原則，要善于利用監(jiān)測(cè)成果隨時(shí)調(diào)整支護(hù)手段和土方開挖的進(jìn)程。機(jī)械開挖時(shí)要有專人指揮。為了確保基坑內(nèi)的樁體不受破壞，坑底要留30cm以上的土采用人工開挖，對(duì)于超灌或樁頂超過設(shè)計(jì)標(biāo)高的樁間土宜用小鏟機(jī)開挖，避免機(jī)鏟碰樁頭。土方開挖必須要有應(yīng)急處理措施和充足的搶險(xiǎn)預(yù)備材料，并24h有人值班巡視，一旦有險(xiǎn)情發(fā)生能夠立即處理排除。
2.2.7重視基坑監(jiān)測(cè)的監(jiān)管工作
一般在基坑工程發(fā)生重大事故前或多或少都有預(yù)兆。因此，督促基坑監(jiān)測(cè)單位進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)并及時(shí)提交監(jiān)測(cè)報(bào)告，以便就基坑(變形)位移、沉降過大、地下水位異常等征兆及時(shí)采取措施，從而避免基坑重大事故的發(fā)生。
2.3施工監(jiān)理協(xié)調(diào)工作
在深基坑開挖階段，監(jiān)理的協(xié)調(diào)工作涉及到支護(hù)(支撐)、挖土、監(jiān)測(cè)、降水、鑿樁頭(工程樁)、樁檢測(cè)、地下室土建等多家施工(檢測(cè))單位的多項(xiàng)施工作業(yè)。合理安排和調(diào)整各家施工(檢測(cè))單位的進(jìn)場(chǎng)時(shí)間、施工進(jìn)度與節(jié)奏，做好施工作業(yè)的組織協(xié)調(diào)，對(duì)保證基坑工程及施工的安全與質(zhì)量至關(guān)重要。在施工過程中，監(jiān)理應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
（1）在止水帷幕、支護(hù)樁、工程樁施工完成后，基坑的鋼筋混凝土(水平)支撐體系應(yīng)安排盡早施工。為保證基坑鋼筋混凝土支撐體系不被運(yùn)土重載車輛壓壞，凡通過支撐處的臨時(shí)道路可用型鋼與鋼板搭設(shè)臨時(shí)棧橋架空通過。
（2）遇到支撐梁下方有廢樁(屬舊建筑物)的情況時(shí)，一定要事先將廢樁頂自梁底向下鑿200～30Omm，以防止在支護(hù)梁澆注混凝土?xí)r，廢樁與支護(hù)梁結(jié)在一起，到挖土?xí)r可能導(dǎo)致處理困難，影響安全施工。
（3）在挖土施工中，監(jiān)理要督促施工單位及時(shí)除去支撐梁下懸空的粘掛物(石塊、混凝土等)，及時(shí)清理支護(hù)樁之間的樁間土，以確保坑內(nèi)施工人員的安全。
（4）挖土施工的收尾階段往往具有很大的危險(xiǎn)性，挖掘機(jī)近坑邊作業(yè)以及最后用吊車將挖掘機(jī)吊出坑外時(shí)，極易發(fā)生傾覆事故，施工單位事先一定要采取防范措施。
（5）在進(jìn)行塔吊安裝、鋼材進(jìn)場(chǎng)等作業(yè)時(shí)，由于基坑邊要承受較大堆載，監(jiān)理要及時(shí)通知施工(監(jiān)測(cè))單位進(jìn)行基坑跟蹤監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)異常情況，立即停止作業(yè)。
2.4有關(guān)施工監(jiān)理的對(duì)策
（1）加強(qiáng)與建設(shè)單位的溝通，使其認(rèn)識(shí)到深基坑支護(hù)與開挖施工階段的重要性、復(fù)雜性，以及基坑工程合理投資與盲目冒險(xiǎn)之間的巨大利害關(guān)系。
（2）在重要的設(shè)計(jì)、施工方案審查時(shí)，為彌補(bǔ)監(jiān)理單位技術(shù)力量不足，建議采用專家論證的方式，集思廣益，確保風(fēng)險(xiǎn)降低到最小。
（3）建議建設(shè)單位在進(jìn)行施工招標(biāo)時(shí)，對(duì)帶有深基坑支護(hù)開挖的工程盡量減少單獨(dú)發(fā)包工程的數(shù)量，最好采用總承包的工程管理模式，讓支護(hù)、止水、降水、挖土、監(jiān)測(cè)等由總承包統(tǒng)一管理，以便減少施工協(xié)調(diào)的難度，有利于保證工程的安全、質(zhì)量與進(jìn)度。
關(guān)鍵詞：接觸器故障；制動(dòng)器；斷路；自鎖
Abstract: “Brake contactor latching ", is the crane manufacturing industry to prevent the motor operation mode switching between appear transiently will be commonly used design method. But this design has great deficiencies, prone to heavy free fall, causing a serious accident. This paper analyzed the design of line defects and put forward the solution, for the rational design of crane circuit provides reference.
Key words: Contactor fault; Brake; Circuit breaker; Self locking
中圖分類號(hào)：U226.8+1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：
GB/T3811-2007《起重機(jī)設(shè)計(jì)規(guī)范》7.4.6 規(guī)定：起重機(jī)構(gòu)電動(dòng)機(jī)應(yīng)設(shè)置定子異常失電保護(hù)功能，當(dāng)調(diào)速裝置或正反向接觸器故障導(dǎo)致電動(dòng)機(jī)失控時(shí)，制動(dòng)器應(yīng)立即上閘。對(duì)這一規(guī)定，有很多不同的理解，也有不同的做法。筆者談?wù)勛约簩?duì)這一條規(guī)定的理解，和全國(guó)起重機(jī)行業(yè)的廣大技術(shù)人員探討。
這一條規(guī)定主要是針對(duì)某企業(yè)重大事故的起重機(jī)控制屏(PQR6402)設(shè)計(jì)上有“重大事故隱患” 做出的。該企業(yè)事故的起重機(jī)控制屏的“重大事故隱患”為“起升機(jī)構(gòu)的制動(dòng)器接觸器自鎖”。“制動(dòng)器接觸器的自鎖”，是起重機(jī)制造行業(yè)上防止電動(dòng)機(jī)運(yùn)行方式之間轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)瞬間搶閘的常用的設(shè)計(jì)方法。但這種設(shè)計(jì)方法有一個(gè)致命的缺陷，當(dāng)部分檔位在切換時(shí)，正在運(yùn)行的電動(dòng)機(jī)的方向接觸器斷路，電動(dòng)機(jī)的動(dòng)力電源會(huì)失電，此時(shí)一旦有電氣故障發(fā)生，制動(dòng)器就不能制動(dòng),發(fā)生重物自由墜落。具體過程如下：
①起重機(jī)啟動(dòng)運(yùn)行后，上升或下降運(yùn)行的方向驅(qū)動(dòng)接觸器控制線圈的控制回路斷電時(shí)：
a.上升方向1～6擋：上升方向運(yùn)行時(shí)， 上升方向接觸器斷電時(shí)，電動(dòng)機(jī)失電，制動(dòng)器不能下閘；
b.下降方向2～3擋：反接制動(dòng)擋，下降方向運(yùn)行時(shí)，上升方向接觸器斷電，電動(dòng)機(jī)失電時(shí)，制動(dòng)器不能自動(dòng)制動(dòng)；
c.下降方向4～6擋：下降方向運(yùn)行時(shí)，下降方向接觸器斷電，電動(dòng)機(jī)失電時(shí)，制動(dòng)器不能自動(dòng)制動(dòng)。
②起重機(jī)停止在空中后，重物下降方向接觸器線圈斷路，上升方向接觸器完好,往下降方向（下降4、5、6擋）啟動(dòng)運(yùn)行時(shí),經(jīng)過下降2、3擋開閘后,轉(zhuǎn)為下降4、5、6擋,下降方向接觸器斷路，電動(dòng)機(jī)不能得電，制動(dòng)器不能下閘，重物發(fā)生自由墜落。
出事故的起重機(jī)控制屏，采用圖1的控制線路。下降方向接觸器FC控制線圈的控制回路斷路，起重機(jī)停止在空中后，直接打下降方向第6擋，經(jīng)過下降2、3擋開閘后,轉(zhuǎn)為下降6擋,下降方向接觸器控制線圈的控制回路斷路，電動(dòng)機(jī)動(dòng)力回路不能得電，制動(dòng)器不能下閘，重物發(fā)生自由墜落。為了避免同類事故的再發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)中就出現(xiàn)了“起重機(jī)構(gòu)電動(dòng)機(jī)應(yīng)設(shè)置定子異常失電保護(hù)功能，當(dāng)調(diào)速裝置或正反向接觸器故障導(dǎo)致電動(dòng)機(jī)失控時(shí)，制動(dòng)器應(yīng)立即上閘”的要求。
圖1“起升機(jī)構(gòu)的制動(dòng)器接觸器自鎖”的某企業(yè)出事故的起重機(jī)控制屏的電氣控制原理圖
然而，單從字面上分析，筆者認(rèn)為此條規(guī)定還是有不全面的地方，因?yàn)樵谄鹬貦C(jī)的實(shí)際應(yīng)用中，還有一些其它的電路故障同樣也會(huì)引起起重機(jī)不能及時(shí)抱閘，造成事故的發(fā)生。因此我們?cè)谄鹬貦C(jī)的電路設(shè)計(jì)時(shí)，還應(yīng)做到更深入的考慮。下面來分析一下規(guī)定不完善的地方：
1．規(guī)定只提到了“電動(dòng)機(jī)定子電源的“每個(gè)驅(qū)動(dòng)接觸器”和“制動(dòng)器接觸器”之間的控制關(guān)系，沒提到它們之間的保護(hù)關(guān)系
這一條規(guī)定是規(guī)定“接通電動(dòng)機(jī)定子電源（三相交流、能耗制動(dòng)的直流電源、單相制動(dòng)等）的“每個(gè)驅(qū)動(dòng)接觸器”和接通制動(dòng)器開閘電源的“制動(dòng)器接觸器”兩者之間的控制關(guān)系”，不存在“正反向接觸器”的“故障保護(hù)”功能，即不存在“正反向接觸器”保護(hù)“制動(dòng)器接觸器”的問題，不是“故障保護(hù)”關(guān)系。也不是“正反向接觸器”之間的“故障保護(hù)”功能，而是電動(dòng)機(jī)的“每個(gè)驅(qū)動(dòng)接觸器”和“制動(dòng)器接觸器”兩者之間的“開閘、下閘”控制關(guān)系。這個(gè)控制關(guān)系是：驅(qū)動(dòng)接觸器得電，制動(dòng)器接觸器同時(shí)得電，制動(dòng)器“開閘”；驅(qū)動(dòng)接觸器失電，制動(dòng)器接觸器同時(shí)失電，制動(dòng)器“下閘”。而事故起重機(jī)正是因?yàn)椤捌鹕刂破恋闹苿?dòng)器接觸器自鎖”導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)接觸器失電，而制動(dòng)器接觸器不能同時(shí)失電，而這兩者之間又沒有相應(yīng)的保護(hù)措施，因此導(dǎo)致制動(dòng)器不能“下閘”，重物墜落，造成事故。因此在設(shè)計(jì)時(shí)還應(yīng)該考慮“每個(gè)驅(qū)動(dòng)接觸器”和“制動(dòng)器接觸器”之間的保護(hù)關(guān)系。
2．只規(guī)定“調(diào)速裝置或正反向接觸器故障”，未規(guī)定“調(diào)速裝置或正反向接觸器線圈的控制電源回路故障”是不全面的
在起重機(jī)的使用過程中，控制回路故障是很常見的，原因也是比較多的。這些故障同樣也會(huì)導(dǎo)致類似事故的發(fā)生。因此我們必須把控制回路的故障考慮在內(nèi)。下面我們分析一下控制回路的故障形式：
1）電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”有不能得電，或得電后失電兩種情況；其原因有：①電動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)接觸器的本身故障；②電動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)接觸器的本身沒有故障，驅(qū)動(dòng)接觸器的線圈回路控制電源故障斷路。③電動(dòng)機(jī)動(dòng)力回路或繞組斷相。
2）“電動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)接觸器” 的本身故障有：①得電后，銜鐵故障不吸合；②得電后，銜鐵吸合，傳動(dòng)系統(tǒng)故障，如卡住，常閉觸點(diǎn)不斷開，常開觸點(diǎn)不閉合。③失電后，常閉觸點(diǎn)不閉合，常開觸點(diǎn)不斷開。④ 控制線圈繞組斷路；
3）接觸器線圈控制電源回路故障造成斷路，使接觸器不能得電或失電的原因有：①控制回路電源的導(dǎo)線折斷；②接線端子的接頭松脫掉落；③回路中的其他接觸器（或自己）的觸點(diǎn)，因燒蝕、變形等原因，造成常閉觸點(diǎn)斷開。線圈控制電源回路故障造成接觸器失電的還有：導(dǎo)線對(duì)地短路；
上述這些故障都有可能使電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”（不能得電，或得電后失電）；我們以圖1為例來分析。①如上升運(yùn)行1-6或下降2、3檔運(yùn)行時(shí)，ZC線圈回路斷路，ZC失電，電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”；② 正在運(yùn)行時(shí)，突然轉(zhuǎn)換到上升或下降或調(diào)速的驅(qū)動(dòng)接觸器線圈控制回路斷路的檔位上，造成電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”；如FC線圈回路斷路，上升運(yùn)行1-6或下降2、3檔運(yùn)行時(shí)，突然轉(zhuǎn)換到下降4、5、6檔運(yùn)行時(shí)， FC不能得電，電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”；③如停在空中，F(xiàn)C線圈回路斷路，突然由零位轉(zhuǎn)換到下降4、5、6檔運(yùn)行時(shí)， FC不能得電，電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”；上述電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”，都會(huì)發(fā)生重物的自由墜落事故。
3．這一規(guī)定不包括“電動(dòng)機(jī)動(dòng)力回路或繞組斷相”，造成的電動(dòng)機(jī)“定子異常失電”
當(dāng)電動(dòng)機(jī)的定子動(dòng)力導(dǎo)線折斷，接點(diǎn)松脫等，或者電動(dòng)機(jī)繞組斷路時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致“電動(dòng)機(jī)動(dòng)力回路或繞組斷相”。這種情況也同樣會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生，也應(yīng)考慮在內(nèi)。然而這種情況是很好處理的，在電動(dòng)機(jī)另設(shè)缺斷相保護(hù)就可以了。
根據(jù)上述分析，我們以圖一的電路圖為基礎(chǔ)，結(jié)合考慮到的各種情況，對(duì)電路圖做了相應(yīng)的修改和完善，以更好的實(shí)現(xiàn)“起重機(jī)構(gòu)電動(dòng)機(jī)應(yīng)設(shè)置定子異常失電保護(hù)功能，當(dāng)調(diào)速裝置或正反向接觸器故障導(dǎo)致電動(dòng)機(jī)失控時(shí)，制動(dòng)器應(yīng)立即上閘”。以下是三種經(jīng)過修改的電路：
⑴刪除制動(dòng)器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)
刪除制動(dòng)器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)，同時(shí)還要保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)。見圖2。
圖2制動(dòng)器接觸器自鎖，保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)
⑵ 不刪除制動(dòng)器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)（保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)），另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時(shí)，強(qiáng)迫制動(dòng)器制動(dòng)的控制環(huán)節(jié)，同時(shí)也要保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)。見圖3。
圖3 不刪除制動(dòng)器接觸器自鎖，保留防止瞬間搶閘，另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時(shí)，強(qiáng)迫制動(dòng)器制動(dòng)的控制環(huán)節(jié)
⑶不刪除制動(dòng)器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)（保留防止瞬間搶閘的控制環(huán)節(jié)），另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時(shí)，強(qiáng)迫解除“制動(dòng)器接觸器自鎖”的控制環(huán)節(jié)見圖4。
圖4 不刪除制動(dòng)器接觸器自鎖，保留防止瞬間搶閘，另外設(shè)置所有方向接觸器全部斷電時(shí)，強(qiáng)迫解除制動(dòng)器接觸器自鎖的控制環(huán)節(jié)
上述重物自由墜落事故預(yù)防環(huán)節(jié)，采用了時(shí)間繼電器，故障停車會(huì)出現(xiàn)滯后下閘的現(xiàn)象，滯后時(shí)間大約是時(shí)間繼電器的延時(shí)時(shí)間，故障停車出現(xiàn)滯后下閘的現(xiàn)象是允許的。但正常停車（回零位停車）出現(xiàn)滯后下閘（不包括制動(dòng)距離）的現(xiàn)象是不允許的，因此，回零位停車時(shí)不得經(jīng)過時(shí)間繼電器延時(shí)切斷“制動(dòng)器接觸器”，一般應(yīng)由控制器的觸點(diǎn)直接切斷“制動(dòng)器接觸器”。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)護(hù)理方案；應(yīng)用；問題；對(duì)策
2013年5月，按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求，我院全面應(yīng)用實(shí)施了第一批13個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試運(yùn)行），通過方案的應(yīng)用，使護(hù)士在工作中更能有計(jì)劃、有針對(duì)性的進(jìn)行工作；使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用更加規(guī)范、科學(xué)。通過實(shí)施觀察、收集資料，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)方案實(shí)施情況，不斷提高中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平，有利于中醫(yī)護(hù)理走向標(biāo)準(zhǔn)化，明確了中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展方向，但也存在一些問題，筆者進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)分析和思考，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 優(yōu)勢(shì)病種實(shí)施應(yīng)用的基本情況
1.1病例分布情況 中風(fēng)（腦梗死急性期）中醫(yī)護(hù)理方案、眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)護(hù)理方案等13個(gè)優(yōu)勢(shì)中醫(yī)護(hù)理方案在我院應(yīng)用實(shí)施311例，進(jìn)入臨床護(hù)理效果評(píng)價(jià)293例，評(píng)價(jià)率達(dá)到94%，其中18例因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或自動(dòng)出院等原因未給予效果評(píng)價(jià)。見表1。
293例患者中，男性136例，女性157例，男女比例為0.86：1；年齡26～86歲，平均61.2歲，住院天數(shù)13～17.9d，平均15.1d。
1.2主要應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理方法 應(yīng)用的主要辨證施護(hù)方法：飲食調(diào)護(hù)、腹部按摩、太極、八段錦鍛煉、穴位按摩、情志護(hù)理、排便指導(dǎo)等。應(yīng)用的主要中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：穴位貼敷、針灸、中藥熱奄包、穴位按摩、耳穴貼壓、拔罐療法、梅花針扣刺、中藥濕熱敷、艾灸、穴位電刺激、穴位注射等。
2 實(shí)施病種中醫(yī)護(hù)理方案的觀察及存在問題
2.1醫(yī)院收治的病種中，根據(jù)地方區(qū)域和人群體質(zhì)特點(diǎn)，部分病種未按國(guó)家中醫(yī)藥中管局2010年《22個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》、2011年《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中的病種的證型進(jìn)行分類，293病例中補(bǔ)充證候診斷的病例數(shù)為66例，占22.5%。也就是說這些補(bǔ)充證型的患者使用了中醫(yī)護(hù)理方案，導(dǎo)致中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)存在一定的偏差。
2.2實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)效果評(píng)價(jià)客觀性不強(qiáng)，因?qū)嵤┎±写蟛糠只颊邔?duì)同一癥狀使用了2種以上的中醫(yī)護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)治療，評(píng)價(jià)主要以患者癥狀是否緩解為主要依據(jù)：①不明確具體是哪一種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)效果較好；②患者的感受有差異性，評(píng)價(jià)沒有量化。
2.3護(hù)士人力配置不能完全滿足臨床需要，中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士除完成靜脈輸液、物理治療等西醫(yī)護(hù)理工作外，還要為患者提供中醫(yī)護(hù)理特色治療，如艾灸、火罐、穴位貼敷等，有大量的護(hù)理工作量，但中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)士配置與西醫(yī)院沒有差異性，雖然滿足床護(hù)比1：0.4，在一定程度上局限了中醫(yī)護(hù)理特色服務(wù)的擴(kuò)展。
2.4在對(duì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)中溝通不到位或治療后的病情或效果觀察不及時(shí)，影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的開展。如耳穴貼壓，部分患者耐受不了按壓疼痛而不愿意做該項(xiàng)治療；中藥保留灌腸的患者因怕弄臟床單、增加醫(yī)務(wù)人員工作量，麻煩家屬等不愿意進(jìn)行灌腸治療。
3 對(duì)策及建議
3.1建立中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？萍?xì)化的考核標(biāo)準(zhǔn) 提高科室對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用的規(guī)范化培訓(xùn)，盡可能較少人為因素和偏差。建立考核標(biāo)準(zhǔn)有利于中醫(yī)護(hù)理?？品?wù)水平的提高，陳曉蓉[1]等開展了"重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建"的研究，制定了包含組長(zhǎng)管理、中醫(yī)護(hù)理管理和應(yīng)用、護(hù)理學(xué)術(shù)水平3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。我院制定的中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，包含了業(yè)務(wù)查房、理論講課、操作考核、健康教育等，并且細(xì)化了以上考核的具體要求，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵的建設(shè)。
3.2加強(qiáng)護(hù)士中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和辨證施護(hù)能力的提高 中醫(yī)院臨床護(hù)士中醫(yī)基礎(chǔ)普遍薄弱，主要與中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)士較少，又有部分中醫(yī)護(hù)理畢業(yè)生被分流到了西醫(yī)院，中醫(yī)護(hù)士不能滿足臨床需要，另外，部分中醫(yī)藥院校的護(hù)理專業(yè)的課程體系設(shè)置中，中醫(yī)護(hù)理相關(guān)課程少、學(xué)時(shí)比重低，也不同程度制約了中醫(yī)護(hù)理培養(yǎng)的人才質(zhì)量。到臨床以后，又缺乏資深中醫(yī)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一帶教。目前護(hù)理的專科護(hù)士全國(guó)不斷增多，對(duì)于中醫(yī)院的專科護(hù)士，應(yīng)該加強(qiáng)中醫(yī)專科護(hù)理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高護(hù)士辨證施護(hù)能力。我院開展：①新進(jìn)護(hù)士中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，并按學(xué)歷進(jìn)行分層培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為：本科1年，專科3年，中專5年；②工作不滿5年護(hù)士每周利用周二的17：00～17：40進(jìn)行集中授課，一課兩講，做到工學(xué)兩不誤，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；③在護(hù)理查房、護(hù)理病例討論、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中要求高年資護(hù)士主持，主要為指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士辨證施護(hù)、指出不足之處。通過以上強(qiáng)化培訓(xùn)，護(hù)士中醫(yī)基礎(chǔ)、辨證要點(diǎn)、中醫(yī)保健養(yǎng)生等中醫(yī)臨床護(hù)理知識(shí)得到全面提高。
3.3建議構(gòu)建優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)體系 中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？谱?011年開始建設(shè)，第一批13個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施應(yīng)用，以"中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？?為關(guān)鍵詞經(jīng)"中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館"進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，有張素秋[2]、孫紅[3]2位作者論述了中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，以"中醫(yī)護(hù)理方案"為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，有24篇相關(guān)文章發(fā)表，其中23篇均為某個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施應(yīng)用情況總結(jié)分析，僅有暴銀素[4]提到在肺脹病穩(wěn)定期中醫(yī)護(hù)理中應(yīng)用了臨床癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表、修訂的呼吸困難量表、成人COPD-QOL 評(píng)分表或WHOQOL-BREF 簡(jiǎn)表測(cè)量患者的生存質(zhì)量積分、采用COPD-ESQ 滿意度調(diào)查問卷評(píng)價(jià)患者滿意度情況等客觀量表進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。為中醫(yī)護(hù)理客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立了模型。
參考文獻(xiàn)：
[1]陳曉蓉，韋森，高夢(mèng)徽，等. 重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，06：1089-1091.
[2]張素秋，陳麗麗，周姣媚，等. 以中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)推動(dòng)學(xué)科發(fā)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2013，10：4-6.
(1)參訓(xùn)人員需掌握與治未病相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)，包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)和中醫(yī)文化知識(shí)的部分內(nèi)容，這些理論知識(shí)是中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)涵和精髓所在，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，才能靈活運(yùn)用，服務(wù)于臨床工作，適應(yīng)“治未病”發(fā)展的需要。(2)參訓(xùn)人員需掌握中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)相關(guān)知識(shí)，包括中醫(yī)九大體質(zhì)分類與特征、判定方法和標(biāo)準(zhǔn)，以及各?？瞥Ｒ姴 ⒍喟l(fā)病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與九大體質(zhì)的關(guān)系，通過培訓(xùn)具備一定的健康評(píng)估和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)能力。(3)參訓(xùn)人員需掌握醫(yī)患關(guān)系溝通技巧，熟悉醫(yī)院健康管理理念及流程，了解醫(yī)院營(yíng)銷策略。“以人為本”是中醫(yī)“治未病”的精髓所在，要體現(xiàn)人性化的溫馨護(hù)理，護(hù)理人員必須熟悉健康管理流程，掌握醫(yī)患溝通方法，使臨床工作順利進(jìn)行。(4)參訓(xùn)人員需掌握中醫(yī)特色基本操作技術(shù)，包括針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、貼藥法、敷藥法、坐藥法、中藥熏洗法、中藥保留灌腸法、中藥離子導(dǎo)入法、中藥超聲霧化療法、中藥穴位注射療法等，這些中醫(yī)特色基本操作技術(shù)適用范圍廣，具有中醫(yī)簡(jiǎn)、便、廉的特點(diǎn)，是中醫(yī)專科特色護(hù)理的重要內(nèi)容，也是“治未病”工作開展的主要方法。(5)參訓(xùn)人員需掌握辨體施護(hù)，健康指導(dǎo)的具體方法，以中醫(yī)九大體質(zhì)分類為基礎(chǔ)，掌握不同體質(zhì)適合運(yùn)動(dòng)的方式、強(qiáng)度、起居及飲食宜忌、情志調(diào)攝、食療、藥膳種類和烹飪方式。并具備對(duì)各?？撇T進(jìn)行健康宣教及開展中醫(yī)特色護(hù)理的能力，籽‘治未病’，理念融入?？婆R床護(hù)理工作中。
確定以“治末病”為指導(dǎo)思想的中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)形式
各臨床科室成立中醫(yī)“治未病”小組，選派1—2名中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)、熱愛中醫(yī)護(hù)理的護(hù)士，以業(yè)余半脫產(chǎn)的方式參加治未病中心開展的治未病專項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)方式包括專題講座、分組討論、情景模擬、示范操作、案例分析、分組競(jìng)賽等。
專題講座
以中醫(yī)九大體質(zhì)為總綱，強(qiáng)化與“治未病”相關(guān)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)。每次講座預(yù)先發(fā)放講座PPT，并將講座過程全程錄像，便于學(xué)生預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。改變傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)法，將以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)引入教學(xué)，以提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，結(jié)合講授重點(diǎn)針對(duì)性的進(jìn)行提問，促使學(xué)生思考，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。
分組討論
專題講座結(jié)束后，預(yù)留與專題相關(guān)的延伸問題給學(xué)生自學(xué)和討謝，以拓展學(xué)生知識(shí)面，調(diào)動(dòng)學(xué)生的潛能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，鍛煉表達(dá)能力。
案例分析
提供有典型臨床意義的中醫(yī)體質(zhì)病例，鼓勵(lì)學(xué)生課前查閱相關(guān)資料，結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識(shí)對(duì)病例提出自己的解決方法，培養(yǎng)其獨(dú)立思考、綜合分析問題的能力，在不違反診療原則的基礎(chǔ)上，啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維。
情景模擬
情景模擬作為案例分析的補(bǔ)充，由學(xué)生自身充當(dāng)醫(yī)患雙方角色，使其身臨其境，在模擬角色的同時(shí)，對(duì)典型案例場(chǎng)景再記憶，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)應(yīng)變能力，最后老師予以綜合點(diǎn)評(píng)，鞏固所學(xué)專業(yè)知識(shí)。
示范操作
培訓(xùn)前制定各種中醫(yī)特色基本操作技術(shù)的操作規(guī)程，使學(xué)生對(duì)操作技術(shù)有規(guī)范意識(shí)。老師充當(dāng)操作示范主角，負(fù)責(zé)示范與講解，并將各種操作的禁忌癥、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)、醫(yī)患溝通技巧融入其中。
課堂實(shí)踐
示范操作后，給予學(xué)生充裕的課堂操作時(shí)間，在老師的指導(dǎo)下，規(guī)范操作，反復(fù)練習(xí)，人人過關(guān)，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高中醫(yī)技能操作水平。
分組競(jìng)賽
在培訓(xùn)后期，將學(xué)生分為小組進(jìn)行競(jìng)賽，各小組運(yùn)用所學(xué)中醫(yī)理論知識(shí)，與患者互動(dòng)溝通，獲取臨床資料，完成患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和健康評(píng)估，制訂健康教育和辨體施護(hù)方案，并當(dāng)場(chǎng)實(shí)施健康宣教和部分中醫(yī)特色基本操作技術(shù)，老師給予當(dāng)場(chǎng)記分和點(diǎn)評(píng)，通過競(jìng)賽，學(xué)生對(duì)所學(xué)中醫(yī)知識(shí)進(jìn)行綜合運(yùn)用，并提高應(yīng)變能力和表達(dá)能力，掌握醫(yī)患溝通技巧。
確定以“治末病”為指導(dǎo)思想的中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)考核方式
1.1一般資料
選擇2012年7月我院新入職護(hù)士58名，均為女性。其中本科8名，大專37名，中專13名。為西醫(yī)院校護(hù)理專業(yè)畢業(yè)護(hù)士，未接受過中醫(yī)系統(tǒng)培訓(xùn)的人員。
1.2培訓(xùn)方法
1.2.1成立中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)小組授課老師由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、主任中醫(yī)師、主任中藥師等擔(dān)任，考核老師由護(hù)理部主任、3～5名護(hù)士長(zhǎng)組成。
1.2.2制訂中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)方案由護(hù)理部培訓(xùn)組根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》(試行)的要求，制定規(guī)范化培訓(xùn)方案，進(jìn)行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)課程以院內(nèi)培訓(xùn)與科室培訓(xùn)相結(jié)合。院內(nèi)培訓(xùn)以定期理論講座和操作技能培訓(xùn)、模擬情景演練為主，科室培訓(xùn)以一對(duì)一帶教、護(hù)理查房、晨會(huì)提問、臨床實(shí)踐為主。
1.2.2.1院內(nèi)培訓(xùn)(1)理論講座。統(tǒng)一購(gòu)買中醫(yī)護(hù)理本科教材，每周1次組織授課，聘請(qǐng)資歷較高的主任中醫(yī)師、中藥師或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的高年資護(hù)理人員擔(dān)任授課老師，內(nèi)容為中醫(yī)基礎(chǔ)理論、常用穴位的定位、辨證分型、中藥學(xué)、?？?專病)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)理健康教育、中醫(yī)護(hù)理臨床路徑、中醫(yī)辯證施護(hù)、中醫(yī)特色護(hù)理在臨床中的運(yùn)用等。(2)操作技能培訓(xùn)。選定了穴位按摩、中藥熏洗、刮痧、耳穴壓豆和艾條灸等共8項(xiàng)中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作作為培訓(xùn)內(nèi)容。每月組織2次集中操作授課，由專職操作培訓(xùn)老師演示護(hù)理操作過程，講解操作要領(lǐng)，適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，同時(shí)制作8項(xiàng)中醫(yī)操作VCD作為學(xué)習(xí)教材。(3)定期模擬情景演練。每月取專業(yè)素質(zhì)突出、操作流暢、溝通能力強(qiáng)的護(hù)理骨干任培訓(xùn)老師進(jìn)行演練示范，再由新入職護(hù)士分組練習(xí)，并且讓其輪流扮演“護(hù)士”及“患者”的角色，使新入職護(hù)士如實(shí)地感受到操作的整個(gè)過程。練習(xí)時(shí)循環(huán)播放該實(shí)訓(xùn)操作的VCD光碟。通過反復(fù)觀看和操作，使其掌握正確的操作方法，提高學(xué)習(xí)效率和記憶效果。每次演練結(jié)束后由新入職護(hù)士進(jìn)行自我分析，再由培訓(xùn)老師進(jìn)行客觀分析指導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)評(píng)估的技巧和溝通指導(dǎo)的重要性，注重培養(yǎng)護(hù)士關(guān)愛患者，從患者角度移情思考問題的習(xí)慣，訓(xùn)練指導(dǎo)規(guī)范操作的能力。(4)中醫(yī)護(hù)理病歷書寫講座定期在院內(nèi)、科內(nèi)開展。教會(huì)新入職護(hù)士通過記錄反映患者的臨床表現(xiàn)和生理需要以及對(duì)患者實(shí)施有中醫(yī)特色的整體護(hù)理過程的真實(shí)護(hù)理效果和動(dòng)態(tài)記錄。將規(guī)范護(hù)理文件進(jìn)行示范，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況，對(duì)書寫中存在的問題進(jìn)行分析，幫助護(hù)士提高護(hù)理文件書寫水平。
1.2.2.2科室培訓(xùn)(1)一對(duì)一帶教。選擇取得護(hù)師職稱3年以上，熱愛護(hù)理工作，要求上進(jìn)，在知識(shí)、技能和觀念方面均突出，有較好的溝通技巧和教學(xué)能力的臨床護(hù)士作為臨床帶教老師，新入職護(hù)士在老師的指導(dǎo)下分管2～3例患者，學(xué)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)四診方法，采集病史，了解疾病發(fā)病原因，進(jìn)行整理、分析對(duì)比、推理確定辯證分型，從而提出護(hù)理診斷，確立護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行辯證施護(hù)。(2)晨會(huì)提問。護(hù)士長(zhǎng)利用每天晨會(huì)后5～10min對(duì)中醫(yī)護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容及知識(shí)薄弱點(diǎn)進(jìn)行提問。(3)中醫(yī)護(hù)理查房。每月選擇危重、疑難、大手術(shù)、中醫(yī)單病種、優(yōu)勢(shì)病種等患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理查房，由新入職護(hù)士負(fù)責(zé)采集病史，做好病歷及相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)及做好文獻(xiàn)資料的查找工作。內(nèi)容包括病例簡(jiǎn)介，中醫(yī)四診檢查，分析病因病機(jī)，辨證分型，提出護(hù)理問題給予辯證施護(hù)。在辨證施護(hù)中，重點(diǎn)從情志護(hù)理，飲食護(hù)理，用藥護(hù)理，中醫(yī)護(hù)理操作的應(yīng)用等方面進(jìn)行介紹。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)
于2012年7月(培訓(xùn)前)及2013年6月(培訓(xùn)1年后)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括理論操作考核、中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用能力及中醫(yī)臨床綜合能力等3個(gè)方面，評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評(píng)價(jià)細(xì)則(試行)》《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》和《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》等要求自行設(shè)計(jì)評(píng)分表，(1)中醫(yī)理論和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核自行設(shè)計(jì)2個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為100分，取平均分比較。(2)中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用能力評(píng)價(jià)自行設(shè)計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分為10分，取平均分比較。(3)中醫(yī)臨床綜合能力評(píng)價(jià)自行設(shè)計(jì)5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分為10分，取平均分比較。
2討論
2.1中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)的必要性目前中醫(yī)醫(yī)院的大部分護(hù)理人員畢業(yè)于西醫(yī)院校，基本上未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)教育。而且她們?cè)谒枷肷辖邮芰宋麽t(yī)理論體系，形成一定的思維模式，相比之下中醫(yī)理論抽象、模糊，使護(hù)理人員倍感晦澀難懂，從而使護(hù)士缺乏學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的主動(dòng)性。據(jù)報(bào)道，中醫(yī)院護(hù)士對(duì)中醫(yī)的態(tài)度積極，但中醫(yī)知識(shí)的正確率只有67.42%，因此醫(yī)院管理部門應(yīng)給護(hù)士提供學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育再培訓(xùn)，通過規(guī)范化的培訓(xùn)有助于新入職護(hù)士掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)及護(hù)理操作技術(shù)，避免了在中醫(yī)醫(yī)院工作產(chǎn)生的壓力與反感，有利于中醫(yī)護(hù)理的實(shí)施與開展。
2.2護(hù)士的中醫(yī)臨床應(yīng)用能力明顯提高規(guī)范化的培訓(xùn)以中醫(yī)學(xué)整體觀念為指導(dǎo)，著力培養(yǎng)護(hù)士運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行臨床護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、技術(shù)操作等方面的能力，培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)化了危重病、疑難病、新入院、大手術(shù)及特殊檢查、特殊治療患者的病情觀察和辨證護(hù)理，加上培訓(xùn)老師的個(gè)體化指導(dǎo)，護(hù)士間互動(dòng)式學(xué)習(xí)，使護(hù)士進(jìn)一步了解了中醫(yī)護(hù)理知識(shí)，使自身知識(shí)結(jié)構(gòu)不斷完善。培訓(xùn)后護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理理論、操作技能考核成績(jī)均高于培訓(xùn)前，中醫(yī)臨床護(hù)理應(yīng)用能力明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3滿足了護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，有利于護(hù)士的綜合素質(zhì)提高在對(duì)新入職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)中，把院內(nèi)講座與科室培訓(xùn)相結(jié)合，加入情景模擬培訓(xùn)方法，通過指導(dǎo)老師的言傳身教，便于新入職護(hù)士更好地領(lǐng)悟書本知識(shí)和指導(dǎo)老師所教的內(nèi)容，在中醫(yī)護(hù)理技能、觀察交流能力提高的同時(shí)，加深對(duì)中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)可度;一對(duì)一的臨床帶教采取言傳身教的方式，負(fù)責(zé)對(duì)新入職護(hù)士在辯證施護(hù)、中醫(yī)健康教育指導(dǎo)、中醫(yī)護(hù)理操作的運(yùn)用、護(hù)理服務(wù)及溝通技巧等方面進(jìn)行傳幫帶，使新入職護(hù)士開闊了學(xué)習(xí)視角，規(guī)范了服務(wù)技能，更新了服務(wù)理念，提高了溝通能力;通過中醫(yī)護(hù)理查房讓新入職護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合，根據(jù)患者的情況，制定個(gè)體化護(hù)理方案，運(yùn)用情志護(hù)理、飲食調(diào)理、生活起居、四時(shí)養(yǎng)生等健康教育手段，提高分析問題、解決問題的能力，有效促進(jìn)了中醫(yī)特色護(hù)理工作的開展。提高了患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可度，取得了良好的社會(huì)效益。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)護(hù)理學(xué) 教學(xué)難點(diǎn) 策略
中圖分類號(hào)：G420 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2013）08（a）-0058-01
中醫(yī)護(hù)理學(xué)是中高等職業(yè)衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理專業(yè)中較為重要的一門中醫(yī)類專業(yè)課，其在國(guó)家或者省部頒發(fā)的教學(xué)大綱中屬于重要考查課的范圍。目前在中醫(yī)護(hù)理學(xué)的教學(xué)過程中，存在著教學(xué)方法較為死板，授課內(nèi)容落后，學(xué)習(xí)的目的也不明確等問題，導(dǎo)致學(xué)生厭學(xué)以及教學(xué)質(zhì)量低下的情況普遍存在，而這嚴(yán)重影響了該課程的學(xué)習(xí)有效性和適用性，對(duì)學(xué)生的護(hù)理培養(yǎng)也造成障礙。因此，如何采取有效的教學(xué)措施提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性顯得非常重要，本文結(jié)合本人多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)中醫(yī)護(hù)理學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)進(jìn)行探討。
1 中醫(yī)護(hù)理學(xué)教學(xué)中存在問題
1.1 學(xué)生基礎(chǔ)與學(xué)習(xí)接受能力差
由于中高等職業(yè)衛(wèi)生學(xué)校的辦學(xué)能力和條件所限制，造成就讀該類學(xué)校的學(xué)生文化基礎(chǔ)知識(shí)較為薄弱，也沒有養(yǎng)成良好的主動(dòng)自我學(xué)習(xí)習(xí)慣，抽象理論知識(shí)的接受能力差，同時(shí)也對(duì)理論學(xué)習(xí)沒有興趣，特別是中醫(yī)護(hù)理學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論，例如，臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行、精氣血津等抽象理論知識(shí)，所以造成中醫(yī)護(hù)理學(xué)實(shí)際效果較差。
1.2 學(xué)生對(duì)課程重視程度不夠
雖然中醫(yī)護(hù)理學(xué)在國(guó)家或者省部頒發(fā)的教學(xué)大綱中屬于重要考查課的范圍，但并不屬于考試課，因此，造成眾多學(xué)生在思想上和行動(dòng)上對(duì)該課程沒有引起足夠的重視，在課堂上不注重老師的講述，對(duì)老師在課后布置的學(xué)習(xí)任務(wù)也不認(rèn)真的完成。同時(shí)對(duì)于期末課程考核，往往抱有一定的僥幸心理，將考試過關(guān)寄托于作弊或者補(bǔ)考中，不求高分只求通過。學(xué)生對(duì)該課程的重視程度不夠嚴(yán)重影響了授課老師的授課興趣，導(dǎo)致教師不滿和抱怨的現(xiàn)象發(fā)生，從而也采取聽之任之的教學(xué)態(tài)度，進(jìn)一步影響課程教學(xué)效果。
1.3 教學(xué)內(nèi)容不優(yōu)化
傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理學(xué)往往將醫(yī)護(hù)聯(lián)合在一起，并且更加偏重于醫(yī)。不同版本的中醫(yī)護(hù)理教材也大多是《中醫(yī)學(xué)概要》的縮編和改寫，實(shí)際與護(hù)理崗位相關(guān)的內(nèi)容顯得非常的少，有些教材甚至缺乏中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)理論和護(hù)理評(píng)估等最基本的知識(shí)，對(duì)臨床護(hù)理的工作指導(dǎo)性也較差，與現(xiàn)時(shí)代護(hù)理理念不相符[1]。同時(shí)由于教材中的學(xué)習(xí)目標(biāo)并不明確，進(jìn)一步導(dǎo)致了與實(shí)踐脫節(jié)現(xiàn)象的發(fā)生。
1.4 教學(xué)方法粗略單調(diào)
盡管近年以來國(guó)家不斷加大了對(duì)中職教育的投入和重視程度，學(xué)校的辦學(xué)條件也得到了很大的改善，但是由于招生規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，中職類院校仍然存在教學(xué)設(shè)施落后和教學(xué)經(jīng)費(fèi)不足的難題。雖然大多數(shù)學(xué)校都配備了現(xiàn)代多媒體教室，但仍然不能滿足每堂課都借助多媒體教學(xué)的要求，許多的教師仍在處于“一本教材、一份教案、一只粉筆”的傳統(tǒng)教學(xué)方式上，教學(xué)方法單調(diào)，激發(fā)不出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
1.5 考核模式不明確
目前，中醫(yī)護(hù)理學(xué)的考核方式仍然與其他課程一樣，采用傳統(tǒng)的理論考試方式，并不能實(shí)際考核學(xué)生的護(hù)理知識(shí)掌握情況，同時(shí)成績(jī)判定的方法也比較單一，不能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)欲望。
以上幾種教學(xué)中出現(xiàn)的難題既不利于充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又在一定程度了影響了授課教師的授課熱情，嚴(yán)重制約著中醫(yī)護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量和成果。根據(jù)多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)于上述難題，提出了以下幾種教學(xué)應(yīng)對(duì)策略。
2 中醫(yī)護(hù)理學(xué)教學(xué)中應(yīng)對(duì)策略
2.1 注重理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣
傳統(tǒng)的中醫(yī)理論往往都是枯燥無味的，授課過程中也比較沉悶，無法有效的吸引學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，而采用理論聯(lián)系實(shí)際和互動(dòng)式的教學(xué)方法則可以有效的解決這一難題，活躍課堂氣氛的同時(shí)也激發(fā)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣。中醫(yī)護(hù)理學(xué)理論課的教學(xué)過程中，互動(dòng)可以通過有效的提問和團(tuán)隊(duì)合作來體現(xiàn)，首先是提出問題的有用性和實(shí)效性，要使設(shè)計(jì)出的問題能夠真正的達(dá)到師生互動(dòng)的效果，以免出現(xiàn)提出問題后學(xué)生沉默應(yīng)對(duì)的尷尬場(chǎng)面。因此，這就需要教師根據(jù)實(shí)際教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行問題設(shè)計(jì)，化繁為簡(jiǎn)，深入淺出，激發(fā)學(xué)生參與討論的積極性。其次是增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作的力量，團(tuán)隊(duì)合作是創(chuàng)新的源泉，也是有效學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，因此，在教學(xué)過程中，教師應(yīng)該建立相應(yīng)的學(xué)習(xí)小組，開展團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)工作。
2.2 實(shí)訓(xùn)課程注重技能培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手能力
中醫(yī)護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科，其所闡述的理論知識(shí)需要靠實(shí)訓(xùn)和技能操作來實(shí)現(xiàn)，因此，在確保實(shí)訓(xùn)課程開課率的同時(shí)，還要保證實(shí)訓(xùn)課程中實(shí)際技能的培養(yǎng)。在實(shí)訓(xùn)課演示時(shí)應(yīng)該盡量做到簡(jiǎn)單而精煉，遵循“夠用、可行”的基本原則，把更多的實(shí)訓(xùn)時(shí)間留給學(xué)生，讓其充分的進(jìn)行練習(xí)和體驗(yàn)。如在脈診“寸口診脈法”講授與實(shí)踐過程中，教師在簡(jiǎn)單講述完相關(guān)基本要領(lǐng)后，可以進(jìn)行模擬臨床演示，安排學(xué)生之間相互把脈診斷，同時(shí)教師應(yīng)該巡回指導(dǎo)，讓學(xué)生能夠在實(shí)踐中掌握診脈的技巧，實(shí)現(xiàn)與臨床護(hù)理順利對(duì)接。
2.3 改善教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量
中職生大多存在自主學(xué)習(xí)能力差、學(xué)習(xí)目的性不強(qiáng)的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法已經(jīng)不能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)樂趣，因此教師需要根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇不同的教學(xué)方法。對(duì)于較為抽象的中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)，可以采取問題教學(xué)的方法，利用啟發(fā)式的問題帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行思考和學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；對(duì)于藥物外治法、藥物內(nèi)服法護(hù)理等內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)采用情景教學(xué)的方法，借助相應(yīng)的道具設(shè)置情境，讓學(xué)生有一種身臨其境的狀態(tài)，激發(fā)起求知欲；對(duì)于外、內(nèi)、兒、婦科等臨床護(hù)理，可以采取案例教學(xué)方法，選擇典型的案例貫徹中醫(yī)防重于治的護(hù)理觀念；對(duì)于針灸推拿療法的護(hù)理講述，可以以實(shí)際操作訓(xùn)練為契機(jī)，有效實(shí)現(xiàn)與臨床實(shí)習(xí)的接軌。
2.4 創(chuàng)新考評(píng)模式
中醫(yī)護(hù)理學(xué)考核仍采用傳統(tǒng)的考察辦法，不能夠與中職院校培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)好、技能型的護(hù)理人才目標(biāo)相符合，因此應(yīng)該創(chuàng)新課程考核模式[2]?？梢詫⒄n堂表現(xiàn)、出勤情況、作業(yè)質(zhì)量、操作與創(chuàng)新成果等平時(shí)成績(jī)作為課程考核的一部分，納入學(xué)生期末總成績(jī)，同時(shí)加大實(shí)際操作技能的測(cè)量力度，增加其在課程成績(jī)中的比重，使得考核多樣化，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新力的同時(shí)，也增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力。
3 結(jié)語
本文主要分析了目前中醫(yī)護(hù)理教學(xué)中長(zhǎng)期存在的難點(diǎn)及問題，同時(shí)針對(duì)相關(guān)問題，結(jié)合自身的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)提出了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，以期能夠有效提高中醫(yī)護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和實(shí)際技能操作能力，也為后續(xù)教學(xué)提供借鑒。
參考文獻(xiàn)
中圖分類號(hào)：R248 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)：1007-2349(2010)12-0078-02
隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)和醫(yī)院人事制度的改革，編制護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了臨床需求和患者需求，大量編制外合同護(hù)士進(jìn)入醫(yī)院。本院自2002年開始面向社會(huì)招聘合同護(hù)士，至今本院合同護(hù)士已占臨床護(hù)士的52％，在大部分科室合同護(hù)士已成為科室的業(yè)務(wù)骨干和中堅(jiān)力量，個(gè)別科室已達(dá)到了70％。面對(duì)如此龐大和具有影響力的隊(duì)伍，結(jié)合本院實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理特色，如何開展合同護(hù)士中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)是一直在探討的問題，本院自2006年開始實(shí)施對(duì)合同護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過幾年的摸索，發(fā)現(xiàn)了一些問題和總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。
1 一般資料
全院共有112名合同護(hù)士參加培訓(xùn)。年齡：最大36歲，最小20歲，平均27歲；學(xué)歷：中專87人，大專20人，本科5人；參加工作時(shí)間；大于等于3年72人，3年內(nèi)40人。
2 培訓(xùn)方法
制定《中醫(yī)臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱和辦法》，按照學(xué)歷的不同進(jìn)行培訓(xùn)：本科1年、大專3年(分兩階段進(jìn)行)、中專5年(分三階段進(jìn)行)，每階段結(jié)束考核合格方可進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)，內(nèi)容包括中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、?？票孀C施護(hù)知識(shí)、心理學(xué)以及部分人文知識(shí)等。
3 存在問題
3.1 合同護(hù)士基礎(chǔ)職業(yè)素質(zhì)參差不齊 各醫(yī)院面向社會(huì)招聘的合同護(hù)士越來越多，合同護(hù)士由于學(xué)歷不同、畢業(yè)的學(xué)校不同、年齡大小各異，所表現(xiàn)出的職業(yè)素質(zhì)參差不齊，即使同一學(xué)歷，也存在很大的差異，但目前由于護(hù)士資源有限，各醫(yī)院篩選余地小，造成，臨床使用的合同護(hù)士職業(yè)素質(zhì)參差不齊，給培訓(xùn)帶來很大的困難。
摘 要 目的：分析PDCA培訓(xùn)方法在護(hù)士中醫(yī)“三基”培訓(xùn)中的作用。方法：將2013年1~3月進(jìn)行培訓(xùn)的護(hù)士隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，培訓(xùn)內(nèi)容有中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)、專業(yè)技巧培訓(xùn)。對(duì)照組采用常規(guī)授課培訓(xùn)形式，觀察組采用PDCA法培訓(xùn)即計(jì)劃（plan）、實(shí)施(do)、檢查（check）、處理（action）。比較兩組護(hù)士出科考核的理論與專業(yè)技巧得分。結(jié)果：觀察組護(hù)士理論知識(shí)與專業(yè)技巧得分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PDCA通過其全面、科學(xué)、靈活的培訓(xùn)方式，可很好的提升護(hù)士及培訓(xùn)老師的積極性，并有效提高護(hù)士理論知識(shí)及專業(yè)技能。
關(guān)鍵詞 PDCA；中醫(yī)培訓(xùn)；理論知識(shí)；專業(yè)技巧
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.077
伴隨著社會(huì)醫(yī)療水平的不斷提升，人民保健意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有進(jìn)一步的需求［1，2］。同時(shí)隨著中醫(yī)醫(yī)院管理年的檢查，中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的相繼活動(dòng)，對(duì)中醫(yī)護(hù)理提出了進(jìn)一步的要求，我院不斷開展中醫(yī)特色護(hù)理及落實(shí)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，提高了對(duì)護(hù)理人員在中醫(yī)“三基”方面要求［3，4］。我院采用PDCA循環(huán)培訓(xùn)方法在提升護(hù)理人員理論知識(shí)、專業(yè)技巧方面獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 2013年1~ 3月選擇我院參與培訓(xùn)的護(hù)士64名作為研究對(duì)象，均為女性。年齡18~35歲，平均年齡（26.00±3.10）歲。學(xué)歷：中專37名，大專22名，本科5名。工齡：1年以內(nèi)9名，1~2年15名，2~3年25名，3~4年10名，4年以上5名。將其隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組護(hù)士在年齡、學(xué)歷、工齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 按照中醫(yī)護(hù)理大綱制定好培訓(xùn)方案，主要內(nèi)容
有：護(hù)士中醫(yī)護(hù)理的相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)、常見中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)，例如灸法、拔罐療法、穴位按摩法、刮痧療法、換藥法、熏洗療法、濕敷法、貼敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法、藥?kù)俜?、耳穴埋豆法、坐藥法、敷藥法、中藥煎煮法常見?5項(xiàng)護(hù)理方法。對(duì)照組采用常規(guī)授課培訓(xùn)形式。觀察組采用PDCA法培訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1.2.1 計(jì)劃階段（plan） 中醫(yī)護(hù)理技能臨床教學(xué)培訓(xùn)的目的是為了培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理人才，要具有良好的職業(yè)道德、愛護(hù)傷病意識(shí)、良好的操作技能、一定的創(chuàng)新能力。為此，首先采用問卷調(diào)查形式了解護(hù)士關(guān)于中醫(yī)對(duì)疾病的作用、中醫(yī)理論知識(shí)，后由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、培訓(xùn)老師結(jié)合教學(xué)大綱及培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，并依據(jù)問卷調(diào)查表，制定好教學(xué)計(jì)劃，主要明確了培訓(xùn)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、考評(píng)方式等。
1.2.2 實(shí)施階段（do） 將為期3個(gè)月的培訓(xùn)計(jì)劃表發(fā)放至護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、及觀察組的護(hù)士，具體見表1。
1.2.3 檢查階段（check） （1）情景模擬法。在實(shí)施階段中為了更好的使護(hù)理人員理解臨床實(shí)際工作，知曉護(hù)理工作的目的、意義、重點(diǎn)與難點(diǎn)，在每次技能操作的實(shí)踐培訓(xùn)結(jié)束后，由培訓(xùn)老師隨機(jī)抽取兩名護(hù)理人員扮演患者及操作者，指定一項(xiàng)護(hù)理操作，在護(hù)理操作進(jìn)行中設(shè)置一些障礙，深入考察護(hù)理人員的理論及臨床操作的掌握水平［5，6］，糾正護(hù)理人員的認(rèn)知誤區(qū)、護(hù)理操作誤區(qū)，使其更好的掌握相關(guān)操作。（2）中期摸底測(cè)試?？傆?jì)分為3次，時(shí)間分別為理論培訓(xùn)中期、技能培訓(xùn)中期（2次），考核內(nèi)容為對(duì)已進(jìn)行的相關(guān)理論知識(shí)、專業(yè)護(hù)理操作技能的摸底測(cè)驗(yàn)，對(duì)考核中護(hù)理人員存在的理論知識(shí)、專業(yè)技巧缺陷進(jìn)行原因分析、重點(diǎn)加強(qiáng)，并進(jìn)入下一個(gè)針對(duì)性的PDCA循環(huán)進(jìn)行改善。
1.2.4 處理階段（action） 處理階段應(yīng)當(dāng)始終貫穿于上述的3個(gè)階段中，緊扣著護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)，通過日常的溝通、提問、模擬演練、中期測(cè)試、溝通、談心等方式對(duì)護(hù)士存在的中醫(yī)認(rèn)知、基礎(chǔ)知識(shí)、操作缺陷、心理問題等做到及早發(fā)現(xiàn)，并通過培訓(xùn)老師及護(hù)士長(zhǎng)教學(xué)小組會(huì)議的方式，對(duì)培訓(xùn)中存在的不足及成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)及推廣，并將不足之處運(yùn)用到下一輪的PDCA循環(huán)中，以更好地實(shí)現(xiàn)提升的目的。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 考核分為2個(gè)部分：理論知識(shí)部分、專業(yè)技巧部分，考核時(shí)間為1周，第1天進(jìn)行中醫(yī)理論知識(shí)測(cè)試、第2~7天測(cè)評(píng)護(hù)理人員專業(yè)技巧（隨機(jī)從15項(xiàng)常見中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容中抽取1項(xiàng)），由4名培訓(xùn)老師和1名護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)，取5位評(píng)審老師的各項(xiàng)操作得分的平均值作為最后分?jǐn)?shù)進(jìn)行計(jì)算。理論知識(shí)和專業(yè)技巧各100分滿分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié) 果（表1）
3 討 論
3.1 PDCA可提升護(hù)士學(xué)習(xí)、培訓(xùn)老師工作的積極性 PDCA通過科學(xué)的方法將培訓(xùn)的目標(biāo)融入于培訓(xùn)的實(shí)踐過程中，從培訓(xùn)的每個(gè)細(xì)節(jié)出發(fā)結(jié)合護(hù)士的實(shí)際情況，中醫(yī)的特色為護(hù)士的職業(yè)道德、中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床操作技能的提升進(jìn)行了科學(xué)的設(shè)計(jì)，通過PDCA對(duì)培訓(xùn)過程中所發(fā)現(xiàn)的問題做到及早的發(fā)現(xiàn)、有效的處理，在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)的不足及成功的經(jīng)驗(yàn)通過教學(xué)會(huì)議的形式進(jìn)行總結(jié)、分享進(jìn)而實(shí)現(xiàn)以下3個(gè)目的：（1）任何在培訓(xùn)過程中遇到的問題、失敗經(jīng)驗(yàn)、不足之處都可進(jìn)行有效的總結(jié)，并根據(jù)PDCA思想在后續(xù)的培訓(xùn)過程中進(jìn)行有目的性的提升。（2）成功的經(jīng)驗(yàn)通過分享的方式可以得到更大范圍的利用，并通過文書的形式為下次培訓(xùn)提供有效的參考。（3）提升護(hù)士學(xué)習(xí)、培訓(xùn)老師工作的積極性。PDCA給了參與人員足夠多的自由度，培訓(xùn)老師可以嘗試更多的教學(xué)方法，并付諸更多的努力。
3.2 PDCA培訓(xùn)方法可提高護(hù)士理論及專業(yè)技能 PDCA是一個(gè)循環(huán)，最初設(shè)定好目標(biāo)后通過既往的經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)的論證制定好實(shí)施方法，且在實(shí)際運(yùn)用中有一套自我的反饋機(jī)制，可以有效發(fā)現(xiàn)在工作過程中的不足、并通過將發(fā)現(xiàn)的問題運(yùn)用到下一個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行有效修整與加強(qiáng)，在中醫(yī)技能培訓(xùn)方面也是一樣。PDCA通過其科學(xué)、全面、靈活的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力可以更好地實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，本次觀察組培訓(xùn)后護(hù)士的理論得分、專業(yè)技巧均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），充分顯示了PDCA在護(hù)士中醫(yī)培訓(xùn)過程中的優(yōu)勢(shì)。
綜上所述，中醫(yī)作為我國(guó)傳統(tǒng)的國(guó)粹，理應(yīng)得到發(fā)揚(yáng)，中醫(yī)特色護(hù)理應(yīng)更廣泛地應(yīng)用在臨床并需要更多的臨床護(hù)士的掌握，而采用傳統(tǒng)的培訓(xùn)形式，很難做到有效激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性。如何對(duì)護(hù)士進(jìn)行更好的培訓(xùn)是醫(yī)院管理人員、培訓(xùn)老師所共同關(guān)注的問題。PDCA通過科學(xué)、全面、靈活的方式，可很好地提升臨床護(hù)士、培訓(xùn)老師的積極性，并有效地提高護(hù)士的中醫(yī)理論知識(shí)、專業(yè)技能。
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