發(fā)布時間：2023-07-19 17:11:55
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療急救案例樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛；分析；對策
[中圖分類號] RDF795.4 ；R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）27-0100-03
[Abstract] Objective To study the cause， characteristics and new trends of medical disputes， Provide the advice to improve the medical quality and management. Methods A total of 55 cases of medical disputes in one hospital from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Patients had no obviously difference in sex and age but area， The age range concentrate in 36～65 years， The urban population take the higher Proportion（69.09%）； The educational background of most doctors is Master and Doctor， The post of most doctors is senior positional title and subsidiary-senior positional title； the surgery departments make more medical disputes（61.82%）； The insignificance of medical technology is the major factor of medical malpractice（52.72%）. Conclusion Standardizing medical practices， improving comprehensive quality of medical staffs and enhancing skills of physician-patient communication are important measures to prevent medical disputes.
[Key words] Medical disputes； Analysis； Countermeasure
近年來，隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，國家法制建設(shè)不斷健全，人們的維權(quán)意識不斷加強，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈直線上升趨勢。醫(yī)患沖突加劇.嚴重影響了醫(yī)院的正常診療秩序：患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度下降。賠付金額陡增.醫(yī)務(wù)人員人身安全受到巨大威脅[1]。對醫(yī)療糾紛能否及時、妥善的處理，并深入分析糾紛特點，認真查找糾紛原因，避免類似事件的發(fā)生，對維護醫(yī)患雙方權(quán)益、確保醫(yī)院科學(xué)、和諧、安全、快速發(fā)展具有重大意義[2]。本文對某三級甲等綜合性醫(yī)院2010～2012年已結(jié)案的醫(yī)療糾紛進行分析，以期找出醫(yī)療糾紛形成的原因，探討防范醫(yī)療糾紛的有效方法，提出改善醫(yī)院管理的政策建議。
1 資料與方法
本研究采取回顧性研究方法，統(tǒng)計分析2010～2012年度內(nèi)某醫(yī)院經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商或由司法訴訟解決、醫(yī)院給予患者或家屬一定經(jīng)濟賠償?shù)募m紛55例。由患者投訴，但經(jīng)醫(yī)院解釋而圓滿解決并未給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的、患者撤訴的、經(jīng)司法鑒定認為醫(yī)院無醫(yī)療過錯以及法院判決醫(yī)院勝訴的不在統(tǒng)計之內(nèi)。
3 分析與討論
3.1 醫(yī)療糾紛患者沒有明顯的性別特征，但年齡分布集中，地域差異明顯
通過對55例醫(yī)療糾紛患者的基本資料進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)：患者沒有明顯的性別特征；患者的年齡頻數(shù)集中分布在36～65歲的年齡段；城市居民發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量明顯大于農(nóng)村居民。這與國內(nèi)相關(guān)資料的發(fā)現(xiàn)基本一致。此年齡段正值患者的青壯、初老年齡，承擔(dān)著大量的社會、家庭任務(wù)，其因病致死或因病致殘產(chǎn)生的成本相對較大，患者家屬心理上更難以接受；城市居民文化素質(zhì)相對較高，法律意識更強，導(dǎo)致維權(quán)行為更為多發(fā)。
3.2 學(xué)歷及職稱構(gòu)成
醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷構(gòu)成以碩士、博士為主，職務(wù)構(gòu)成以副高、高級職稱為主。對55例醫(yī)務(wù)人員的年齡進行檢驗，平均年齡為（47.63±6.98）歲，年齡頻數(shù)集中分布在40～60歲的年齡段。在我國，40歲以下醫(yī)師多為副高職稱以下，在診療工作中承擔(dān)輔工作，如書寫病歷、查房、執(zhí)行上級醫(yī)師命令等。在40歲以上的醫(yī)師中，正高、副高職稱的醫(yī)務(wù)人員比例逐漸提高，其可以獨立承擔(dān)診療工作，在手術(shù)或重要操作的過程中扮演重要角色并負有主要責(zé)任[3]。因此該年齡段醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例較高。
3.3 外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛頻數(shù)最高
外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛頻數(shù)最高，導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因涉及科室本身的工作性質(zhì)、社會、心理等多項因素。外科手術(shù)多為疑難病例，并發(fā)癥多，難度大，發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的幾率更高；手術(shù)作為重大應(yīng)激事件，易令醫(yī)患雙方產(chǎn)生負面情緒，醫(yī)護人員會因工作壓力對工作產(chǎn)生倦怠，患者因應(yīng)對突發(fā)事件或身體不適也會出現(xiàn)情緒反應(yīng)，這些均對糾紛起了推波助瀾的作用[4]；此外，治療效果較直觀、患者易評價（如傷口愈合、疼痛緩解等）也是外科醫(yī)療糾紛數(shù)量高的原因[5]。本研究中，外科科室醫(yī)療糾紛的發(fā)生比例占全院科室的61.82%，主要原因包括醫(yī)療人員對手術(shù)指征把控不嚴；醫(yī)療人員在實施高風(fēng)險手術(shù)或操作前，對患者的知情告知難以周全，導(dǎo)致患者對治療措施期望過高而對風(fēng)險估計不足等，這都導(dǎo)致了外科科室醫(yī)療糾紛案件的高頻發(fā)生。
3.4 醫(yī)療技術(shù)水平不足是醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因
分析結(jié)果顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者中，全部為死亡病例以及發(fā)生嚴重損傷或并發(fā)癥病例，無治愈或好轉(zhuǎn)病例，這說明疾病的轉(zhuǎn)歸結(jié)局是醫(yī)療糾紛發(fā)生與否的主要依據(jù)。醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因較為多元，本研究中，以操作不當(dāng)、診斷錯誤、手術(shù)指征不當(dāng)、用藥不當(dāng)?shù)柔t(yī)療技術(shù)層面的原因為主，占到所有原因總數(shù)的52.72%?？萍嫉陌l(fā)展，使得醫(yī)務(wù)人員過多地依賴現(xiàn)代化的診療儀器，醫(yī)院的市場化發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員趨利性明顯，更多的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注經(jīng)濟效益而忽略自身專業(yè)水平的提升，使得業(yè)務(wù)能力大打折扣[6]。此外，溝通不足、院內(nèi)感染、病歷書寫缺陷等原因在醫(yī)療糾紛中也較為常見。提示醫(yī)院應(yīng)進一步加強對醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，改善醫(yī)療安全管理，強化醫(yī)療質(zhì)量控制，降低醫(yī)療差錯的發(fā)生率。
4 對策與建議
4.1 加強對重點人群的法律教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)
高資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員分工復(fù)雜，責(zé)任明確，風(fēng)險客觀存在，醫(yī)療糾紛也難以避免。對此，醫(yī)院可以通過學(xué)術(shù)講座、案例教育、學(xué)術(shù)交流、知識考核等形式，加強對重點人群的法律法規(guī)、法律實務(wù)、醫(yī)患溝通技巧等方面的知識教育，使醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療糾紛易于發(fā)生的環(huán)節(jié)，掌握醫(yī)患溝通技巧，提高風(fēng)險防范意識。此外，應(yīng)重點加強臨床醫(yī)師工作能力的培養(yǎng)，全方位地開展技能培訓(xùn)，定期進行業(yè)務(wù)技術(shù)考核，多途徑地培養(yǎng)學(xué)術(shù)帶頭人和中青年骨干人才，不斷優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)和梯隊建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[7]。
4.2 加強對重點科室的安全管理與質(zhì)量控制
醫(yī)院應(yīng)重點加強對外科科室的醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量控制。制定法規(guī)政策，定期監(jiān)督檢查，保證外科科室在實施高風(fēng)險手術(shù)之前，做好患者的知情告知，確保知情同意書的及時有效；重點落實手術(shù)風(fēng)險評價制度，對于高難度手術(shù)，確?？剖夷軐Σ∏闋顩r、切口類型、手術(shù)級別、麻醉方式、患者自身耐受程度等因素做出綜合考量，制定合理的手術(shù)方案和替代方案?？剖曳矫鎽?yīng)當(dāng)成立科室質(zhì)量控制小組，負責(zé)病歷檢查、院內(nèi)感染控制等。階段總結(jié)，持續(xù)改進，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。
4.3 加強院內(nèi)感染控制管理
通過對55起醫(yī)療糾紛案件進行分析后發(fā)現(xiàn)，直接和間接由醫(yī)院感染引發(fā)的有6起，占糾紛案件總數(shù)的10.91%。醫(yī)院感染情況復(fù)雜，包括傳染病源接觸后感染、術(shù)后感染、輸血后感染、侵入性操作引發(fā)的感染、抗生素的不合理應(yīng)用導(dǎo)致的感染等。這提示我們應(yīng)根據(jù)糾紛案件發(fā)生的不同原因而采取相應(yīng)的策略，加強管理，切實防范醫(yī)院感染醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度等醫(yī)院感染管理制度；醫(yī)院必須加強對抗生素的使用管理；醫(yī)院在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)不同情況對感染患者采取相應(yīng)隔離措施并更新隔離設(shè)施；重點加強對新生兒科、血液透析室、重癥監(jiān)護室等感染高?？剖业墓芾韀8]。
4.4 加強溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前極為敏感的社會關(guān)系。55例醫(yī)療糾紛案件中，由于醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占10.91%。因此，醫(yī)務(wù)人員在具體工作中，應(yīng)注意職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，要積極學(xué)習(xí)法制法規(guī)，更新服務(wù)觀念，提高服務(wù)質(zhì)量；重視同患者及其家屬的溝通交流，取得患方理解、支持和配合。
4.5 強化責(zé)任意識，落實獎懲措施，保證醫(yī)療安全
55例醫(yī)療糾紛的材料中存在大量的因醫(yī)務(wù)人員疏忽大意而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，例如誤輸液體、病歷存在缺陷，支架型號不匹配等。此類問題是由醫(yī)務(wù)人員的過失行為引起的，應(yīng)當(dāng)杜絕發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)強化責(zé)任意識，從行動上遵守醫(yī)院的各種規(guī)章制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度等[9]；科室內(nèi)部成立質(zhì)量控制小組，強化醫(yī)療質(zhì)量控制，完善風(fēng)險評價機制，對于醫(yī)療糾紛易于發(fā)生的高危環(huán)節(jié)，層層把關(guān)，級級落實；醫(yī)院方面嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，定期監(jiān)督檢查，落實獎懲機制，落實對違反醫(yī)療規(guī)章制度造成醫(yī)療缺陷人員的處罰，使醫(yī)務(wù)人員服務(wù)有內(nèi)容、考核有指標、獎懲有力度，增強責(zé)任意識、服務(wù)意識和醫(yī)療糾紛防范意識[10]。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療機構(gòu)；黨建工作；檔案；管理
檔案是衛(wèi)生行業(yè)黨建工作的重要記錄，里面記錄著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展情況，對加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提供了強有力的保證。隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提出了更高的要求，要求醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案管理工作更加規(guī)范，并加強黨建檔案的收集和整理，充分發(fā)揮黨建檔案的重要性，使檔案在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)揮出重要的作用。本文結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)前的發(fā)展情況，對如何提高黨建工作檔案規(guī)范化管理進行了闡述。
1醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案的重要性
醫(yī)療機構(gòu)主要是為百姓服務(wù)的重要機構(gòu)，能夠保證人們的身體健康，黨建工作作為醫(yī)療機構(gòu)中的重要組成部分，為了使其在醫(yī)療行業(yè)中發(fā)揮重要的作用，需要結(jié)合黨建工作在醫(yī)療機構(gòu)實施的概況，加強對醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革，緊緊抓住黨建工作主線，充分發(fā)揮黨建工作在衛(wèi)生行業(yè)中的重要作用，提高黨員干部的思想政治素質(zhì)，改進醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
2醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案管理存在的問題
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是我國的一項重要行業(yè)，對確保人們的健康具有重要作用。黨建檔案是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的重要內(nèi)容，但是在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部，存在著對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)認識程度不足、黨建檔案不規(guī)范和不完整的情況，無法充分發(fā)揮黨建工作的重要作用。主要表現(xiàn)為：第一，黨建工作內(nèi)容不明確，存在片面性，黨建檔案建設(shè)不規(guī)范和不全面；第二，黨建工作內(nèi)容劃分不明確，沒有及時對檔案進行記錄，導(dǎo)致查閱不方便，有價值的檔案沒能得到收集和整理；第三，醫(yī)療機構(gòu)基層黨支部工作人員沒有意識到檔案管理的重要性，導(dǎo)致檔案收集效率不高；第四，醫(yī)療機構(gòu)還在使用傳統(tǒng)的檔案管理制度，導(dǎo)致黨建檔案特色不突出。
3醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案規(guī)范化管理方法
3.1加強對檔案管理人員培訓(xùn)，完善黨建工作檔案管理制度
首先，需要檔案管理人員從思想上意識到檔案規(guī)范化管理的重要性，強化黨建檔案的收集和整理意識。其次，加強對檔案管理人員培訓(xùn)，提升檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，使檔案管理人員明確黨建檔案的目的，熟知條目建立的流程，為黨建檔案的規(guī)范化管理提供前提條件。最后，建立健全的黨建工作檔案管理制度，確保黨建工作的規(guī)范化，對醫(yī)療機構(gòu)的黨建檔案實施情況進行了解，制定出一套科學(xué)、系統(tǒng)和可操作性較強的檔案管理制度，增強檔案材料的收集和整理，減少檔案管理工作的隨意性。
3.2設(shè)立科學(xué)合理的歸檔科目
醫(yī)療機構(gòu)人員需要對黨建檔案進行科學(xué)分類，確保檔案分類的清晰性，在大科目下進行小科目分類，方便檔案查閱，從而有助于黨建工作的總結(jié)和檢查。同時，黨建機構(gòu)人員工作時還需要細心、仔細，加強對醫(yī)院日常檔案的收集和整理，確保黨建檔案資料的齊全性和完善性。機構(gòu)人員可將黨建檔案的收集和整理作為醫(yī)療機構(gòu)的一項基礎(chǔ)性工作，確保黨建工作檔案的規(guī)范性，充分發(fā)揮黨建檔案的重要參考價值。
3.3重視黨建工作特色檔案收集
醫(yī)療機構(gòu)是廣大人民群眾重點關(guān)注的機構(gòu)，需要注重黨建工作的特色化管理，將黨建工作作為提供健康服務(wù)的特色機構(gòu)，黨建工作的一切工作內(nèi)容都需要圍繞“以患者為中心”和“為患者服務(wù)”而展開，將黨建檔案管理作為醫(yī)療機構(gòu)中的特色檔案管理。為了更好地展現(xiàn)檔案的特色性，組織醫(yī)務(wù)人員需要在基層開展義診活動，加強對醫(yī)療結(jié)構(gòu)檔案的宣傳，確保檔案管理的優(yōu)質(zhì)性。
3.4建立電子檔案
醫(yī)療機構(gòu)要想確保檔案管理的規(guī)范化，必須摒棄傳統(tǒng)的檔案管理方式，將科學(xué)技術(shù)融入檔案管理中，建立電子檔案，促進信息技術(shù)的發(fā)展，強化現(xiàn)代化管理手段，推動檔案管理的數(shù)字化建設(shè)。電子檔案是科學(xué)技術(shù)的產(chǎn)物，相對于紙質(zhì)檔案具有記錄方便和準確率高等特點，能夠及時記錄醫(yī)療機構(gòu)中活動的影像。醫(yī)療機構(gòu)人員需要結(jié)合醫(yī)院黨建檔案的實際情況，建立電子黨建工作檔案，確保檔案信息記錄的及時性和時效性，促進檔案檢索的便捷性，使電子檔案取得良好的應(yīng)用效果，實現(xiàn)資源共享。
4結(jié)語
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為人們普遍關(guān)注的行業(yè)，需要意識到黨建工作檔案規(guī)范化管理的重要性，本文通過對當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)黨建工作的開展情況進行研究，并結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展特點，將檔案作為醫(yī)療機構(gòu)的重要信息資源，為黨建工作提供翔實的史料和重要的依據(jù)，以期保持黨建的特色，保障衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。
作者:孟理偲 單位:恩施州中心醫(yī)院
參考文獻:
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【關(guān)鍵詞】 益賽普； 沙利度胺； 柳氮磺胺嘧啶； 難治性強直性脊柱炎
強直性脊柱炎（AS）是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的疾病，與免疫異常相關(guān)，屬慢性炎癥性風(fēng)濕病。傳統(tǒng)上多采用柳氮磺胺嘧啶（SASP）治療，但療效并不理想[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，益賽普和沙利度胺治療難治性強直性脊柱炎具有良好的臨床療效，但國內(nèi)的研究報道并不多，本組研究經(jīng)長時間觀察，結(jié)合本科室55例難治性強直性脊柱炎患者的實際治療情況，對益賽普聯(lián)合沙利度胺的臨床效果進行觀察，并總結(jié)匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組研究對象為本院2010年6月-2012年11月期間收治的強直性脊柱炎患者共55例，其中男36例，女19例，平均年齡（35.2±2.6）歲，30歲以下患者19例，31～50歲患者33例，50歲以上患者3例，患病時間0.4～21年，骶髂關(guān)節(jié)X線攝片分為Ⅰ～Ⅳ級，55例患者均伴有明顯疼痛。將所有患者隨機分成兩組：對照組25例，男16例，女9例，平均年齡（34.7±1.6）歲，患病時間0.8～20年。治療組30例，男20例，女10例，平均年齡（36.2±1.2）歲，患病時間0.1～23年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法 對照組患者接受柳氮磺胺嘧啶治療，具體方法如下：給予本組患者口服柳氮磺胺嘧啶（0.25 g/片），第一周0.5 g/d，第二周0.75 g/d，第三周以后1.0 g/d；治療組患者接受益賽普聯(lián)合沙利度胺治療，具體方法如下：給予皮下注射益賽普結(jié)合口服沙利度胺，益賽普用法起始劑量為25 mg/次，每5天一次，兩次之后改為12.5 mg/次，每7天一次，4次之后視患者情況改為12.5 mg/次，每隔10～15天一次，以3個月為療程[2]；沙利度胺用法為前兩周25 mg/d，第3周50 mg/d，第4周開始后保持50 mg/d。兩組患者均在癥狀緩解后逐漸減量直至停藥，觀察時間為1年以上。
1.3 療效評定標準 顯效：臨床癥狀積分、體征和實驗室指標中至少四項改善≥70%，患者沉僵癥狀明顯好轉(zhuǎn)，骶髂關(guān)節(jié)及各關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動明顯改善；有效：臨床癥狀積分、體征和實驗室指標中至少四項改善≥30%?；颊叱两┌Y狀好轉(zhuǎn)，骶髂關(guān)節(jié)及各關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫脹好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動改善；無效：未達到上述指標或加重?；颊叱两┌Y狀無好轉(zhuǎn)，骶髂關(guān)節(jié)及各關(guān)節(jié)疼痛癥狀無好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫脹無變化。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床緩解時間比較 治療組的臨床緩解時間為（40.1±2.2）d，優(yōu)于對照組的（68.5±5.2）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組臨床療效比較 按照療效觀察標準，治療組的總有效率為96.67%，優(yōu)于對照組的88.00%（P
2.3 各項指標變化 治療組治療后在C反應(yīng)蛋白、外周關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、疼痛數(shù)、擴胸度、枕壁試驗、關(guān)節(jié)功能指數(shù)以及紅細胞沉降率等指標上均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
強直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎癥性疾病，累及中軸關(guān)節(jié)，有的病情也會涉及到外周關(guān)節(jié)和內(nèi)臟，發(fā)病原因目前并不非常明確，且不同患者在病情的嚴重程度和對傳統(tǒng)治療的反應(yīng)和預(yù)后上差異很大，很多患者在治療后病情仍繼續(xù)發(fā)展，嚴重者導(dǎo)致終身殘疾[3-6]。目前，根治性的方法尚缺乏，但盡管如此，近些年來治療難治性強直性脊柱炎常用柳氮磺胺嘧啶等慢作用藥控制，對治療有一定的療效，但此藥仍存在許多難解決的臨床問題，新近研究發(fā)現(xiàn)，難治性強直性脊柱炎的病因可能與-α（TNF-α）有關(guān)，而益賽普聯(lián)合沙利度胺的治療方法可通過促進mRNA降解而抑制TNF-α的產(chǎn)生，為難治性強直性脊柱炎的臨床治療開創(chuàng)了一種新的途徑，因此，在臨床上應(yīng)用此法是目前不錯的選擇[7-9]。
本組研究中，對難治性強直性脊柱炎患者進行為期一年以上的觀察，兩組患者的各項指標和功能狀態(tài)等在治療后均有明顯改善，均有較好的臨床療效，說明益賽普聯(lián)合沙利度胺治療難治性強直性脊柱炎，療效更為顯著，可見此法對緩解癥狀、控制病情進展有更好的療效，值得推廣。
參考文獻
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【中圖分類號】d922．16
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007～9297(20__)04—0251—02
案例資料
【案例1】孫×患右側(cè)胸膜炎，有包裹性積液約
3cm，20__年5月29日10：53，其父孫× × 、其母王
×× 向某市急救中心電話求救，要求出車救護孫×。
急救中心告知救護車全部在外執(zhí)行任務(wù)，要求其另
想辦法，或等救護車回來。11：05，孫×× 、王××再
次向急救中心求救，稱其子孫× 已經(jīng)休克，一動也不
動，但急救中心仍無急救車可以派出。ll：ll，執(zhí)行任
· 醫(yī)療糾紛與訴訟·
務(wù)結(jié)束的急救車回來后，急救中心電話核實了孫×
×的地址，并派車前往。急救車到達孫×住所后，隨
車醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者孫×已經(jīng)死亡，但仍對其采取
了必要的搶救措施，但仍未成功。急救中心開具了
《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》并收取了120元搶救費用。
后孫×× 、王××認為急救中心未按規(guī)定科學(xué)合理
安排車輛、配備合格的醫(yī)務(wù)人員，且出車后又延誤搶
救時間，最終導(dǎo)致患者孫×死亡，要求法院判決急救
中心賠償經(jīng)濟損失2萬元、精神損失3萬元，并退回
收取的搶救費用120元。一審法院判決駁回王×× 、
孫×× 的訴訟請求。王× × 、孫× ×向某市中級人民
法院提出上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
【案例2】楊×，女，75歲。因急性膽囊炎至某醫(yī)院住院治療，3天后手術(shù)摘除膽結(jié)石，手術(shù)后第9天
下午，楊×出現(xiàn)休克現(xiàn)象，因病情危急，家屬要求轉(zhuǎn)
院，值班醫(yī)生于18：05第一次撥打“120”急救電話，
急救中心稱“無車可派”。過了15分鐘，再次撥打
“120”，對方稱“車輛沒回來，如急用的話盡快聯(lián)系”。
另一值班醫(yī)生也打過兩次電話，第一次被告知“車均
已派出，如急用幫忙聯(lián)系”，第二次被告知“車已聯(lián)系
到，但要把車上病人送至相關(guān)醫(yī)院后再馬上過來”，
兩位醫(yī)生當(dāng)時把電話內(nèi)容告知了病人家屬。在等待
救護車的過程中，該醫(yī)院未停止對楊×的搶救，19：
15左右，救護車到達該院時，楊×剛?cè)ナ?。楊×家?/p>
至法院，要求急救中心賠償死亡賠償金l1．08
萬元、精神損失費5萬元。一審法院認為，此案系侵
權(quán)之訴．現(xiàn)有證據(jù)證明急救中心在急救過程中沒有
過錯．病人的死亡與急救中心的救護行為之間是否
存在因果關(guān)系也因原告拒絕尸體解剖而無法得到考
證，故原告要求急救中心承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)不足。
一審法院判決原告的訴訟請求不予支持。楊×家屬
上訴至某市中級人民法院，二審法院判決駁回上訴，
維持原判。
討論
醫(yī)療急救中心是醫(yī)療法律關(guān)系的主體之一，醫(yī)
療急救車及其隨車醫(yī)務(wù)人員的配備，是為了給醫(yī)院
醫(yī)療救治行為爭取時間，隨車醫(yī)務(wù)人員的救治行為
也屬于醫(yī)療行為，由此可見，急救中心是依法享有權(quán)
利和承擔(dān)義務(wù)的醫(yī)療法律關(guān)系參加者。醫(yī)療救護是
用于傷病發(fā)生后的措施，其目的是爭取搶救時間，醫(yī)
療急救中心的行為與公民的生命和健康息息相關(guān)，
因此其資格由法律來規(guī)定或確認。根據(jù)1994年2月
26日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和同年8
月29日衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細
則》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)是指依據(jù)上述條例和細則的規(guī)
定，經(jīng)登記取得“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的機構(gòu)。急救
中心、急救站就屬于條例和細則中列舉的醫(yī)療機構(gòu)
之一。
醫(yī)療法律關(guān)系是指由醫(yī)療法律規(guī)范在調(diào)整醫(yī)患
關(guān)系過程中所形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系具有
民事契約關(guān)系的某些特征．醫(yī)患關(guān)系從醫(yī)療職業(yè)角
度講，其實質(zhì)是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，其主要性質(zhì)還
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第4期)
是一種平等主體之間的法律關(guān)系。在與患者的服務(wù)
與被服務(wù)的關(guān)系中，急救中心的身份是民事當(dāng)事人．
相應(yīng)的，其與患者的權(quán)利義務(wù)是雙向的、對等的。醫(yī)
療法律關(guān)系主體的權(quán)利義務(wù)指向，從根本上說是指
向自然人的生命和健康，所以說生命和健康是醫(yī)療
法律關(guān)系的客體。上述案例中，患方主體有權(quán)要求急
救中心維護自己的生命和健康安全，同時有義務(wù)支
付必要的費用；與之相對應(yīng)的，急救中心有義務(wù)盡職
盡責(zé)地維護患方的生命和健康安全，也有權(quán)要求患
方支付費用。
根據(jù)一般侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，侵權(quán)行為人受
到法律懲戒的前提是侵權(quán)行為人存在過錯。當(dāng)具有
法定義務(wù)的行為人不履行法定義務(wù)致人損害時應(yīng)承
擔(dān)損害賠償責(zé)任，但履行法定義務(wù)必須在其客觀能
力許可范圍之內(nèi)，法律不能要求任何人超越自己的
能力承擔(dān)法律義務(wù)。急救中心對社會公眾負有救助
義務(wù)，這是急救中心的義務(wù)所在。上述2起案件中。
判定急救中心是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，關(guān)鍵在于認定
急救中心當(dāng)時是否具有救護能力。2起案件中。急救
中心的值班車已經(jīng)全部外出執(zhí)行急救任務(wù)，對涉案
患者而言，已經(jīng)暫時不具有救護能力。此外，急救中
心履行了告知義務(wù)，當(dāng)患者家屬及醫(yī)院醫(yī)生數(shù)次向
急救中心叫車時，急救中心均告知患者家屬急救車
全部外出執(zhí)行急救任務(wù)，患者家屬需要等待或另想
辦法，所以說急救中心在履行告知義務(wù)上沒有過錯。
并且急救中心在主觀上并不存在延誤派車的故意．
客觀上也為救護患者積極調(diào)度車輛。
上述案例中，急救中心承擔(dān)民事責(zé)任的前提之
一是急救中心的行為與患者死亡的后果之間有因果
關(guān)系。案例中，救護車在呼救后較遲到達現(xiàn)場。該行
為是否是造成患者死亡的原因，這是案件爭議的又
一關(guān)鍵問題。法院認為，上述案件均屬于一般民事侵
權(quán)案件，原告(上訴人)應(yīng)就其主張的延誤搶救時間
導(dǎo)致患者死亡的內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任，原告(上訴人)
并沒有就該方面的主張向法院提供證據(jù)資料。也難
以在沒有證據(jù)的前提下確信本已病情危急的患者可
以通過救護車早到而留住生命。所以原告(上訴人)
一、醫(yī)事領(lǐng)域中法律規(guī)范不完善。
筆者曾遇到這樣幾個案例：
案例1，一起交通事故，警察呼叫急救車，急救車醫(yī)護人員迅速趕到現(xiàn)場檢查傷者，初步診斷為“腰椎骨折”。根據(jù)傷者病情急救車在35分鐘內(nèi)將其送到市內(nèi)有名的骨科?？漆t(yī)院（三級），傷者……
傷者家屬將急救車告上法庭，認為急救車不應(yīng)將傷者送到專科醫(yī)院，而應(yīng)送到附近的二級醫(yī)院。送到?？漆t(yī)院（三級）耽誤時間，要求急救車賠償。急救車醫(yī)護人員認為，當(dāng)時傷者神志清楚，沒有失血性休克表現(xiàn)，僅表現(xiàn)腰椎骨折，附近二級醫(yī)院骨科技術(shù)力量不很強，在現(xiàn)場征得警察和傷者的同意，將傷者送到骨科?？漆t(yī)院沒有錯誤，對傷者有益。如就近送到二級醫(yī)院，二級醫(yī)院還需將傷者轉(zhuǎn)送三級醫(yī)院，家屬是否仍要追究我們?yōu)槭裁床粚咧苯铀偷焦强茖？漆t(yī)院的過錯呢？
案例2，一位患者到××醫(yī)院做隆鼻手術(shù)，手術(shù)成功，患者不滿意，認為沒有達到自己希望的美麗，將醫(yī)院告上法庭，法官認為因為手術(shù)未達患者滿意故判決醫(yī)院退還手術(shù)費。
通過上述二個案例，不由讓我們想到，到目前為止，在醫(yī)事領(lǐng)域中尚還有許多法律法規(guī)不完善的地方，例如下面存在的問題：
1、沒有院前急救規(guī)范標準：急救車應(yīng)在接到呼救后多長時間出車、現(xiàn)場患者病情達到什么程度和標準，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)送什么級醫(yī)院；急救現(xiàn)場搶救治療的內(nèi)容和范圍；急救車送達醫(yī)院后如何履行交接手續(xù)、如何進行急救記錄。
2、沒有醫(yī)學(xué)美容和整形手術(shù)手術(shù)成功和操作規(guī)范的標準，每一個人的審美觀及體質(zhì)都有不同，應(yīng)當(dāng)以什么作為手術(shù)和整形醫(yī)學(xué)美容成功的標準呢？如果僅以某個人的審美作為手術(shù)成功的標準，那么每一個手術(shù)都會不成功。
3、沒有臨床科研、教學(xué)、試用藥品等等操作規(guī)范和法律保障，臨床科研和教學(xué)工作都是醫(yī)學(xué)發(fā)展中必不可少的途徑，沒有科研就沒有新的技術(shù)開創(chuàng)，沒有教學(xué)，醫(yī)學(xué)人才后繼無人的問題會影響到醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也就會影響到人民大眾的健康。但是臨床科研試用藥品工作的開展是具有較大的探索和風(fēng)險性及傷害性的，而教學(xué)工作又涉及到患者隱私權(quán)和同意權(quán)，沒有法律的規(guī)范和保障。醫(yī)務(wù)人員今后為保護自己而不愿開展科研和教學(xué)工作，勢必帶來醫(yī)學(xué)技術(shù)的停止不前。
4、預(yù)防接種，防疫中的問題。
國家推進的預(yù)防、防疫工作，在強制性全民預(yù)防接種中，被接種人發(fā)生身體損傷，如何處理？誰來承擔(dān)賠償責(zé)任，群體性心因性的接種反應(yīng)，應(yīng)由誰來組織治療，費用由誰承擔(dān)，都缺乏法律規(guī)范。
5、欠費患者的治療問題，我國大部分的醫(yī)院都是自負盈虧，自主經(jīng)營，國家補償很少，甚至沒有。每個醫(yī)院每年平均有幾十萬元到100萬元的患者欠費，對這類患者應(yīng)當(dāng)采用何種治療方案，法律沒有規(guī)定。醫(yī)院不積極治療可能導(dǎo)致患者的死亡或加重病情，積極治療醫(yī)院無力支付昂貴的醫(yī)藥費，只能侵占其他患者的醫(yī)藥費用。例如急性腎功能衰竭患者，停止血液透析可能死亡，不停止透析一年費用幾十萬元，醫(yī)院無力承擔(dān)。醫(yī)院面臨選擇治與不治的困惑，患者不交費也不出院，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)如何處理？
6、患者已達到出院標準，拒不出院，雖然公安部和衛(wèi)生部曾聯(lián)合發(fā)文視為擾亂醫(yī)院正常診療秩序，但沒有詳細規(guī)定在執(zhí)行中如何操作。
醫(yī)院不是一個養(yǎng)老機構(gòu)，有些患者家屬因家中無人照顧老人或臥床患者將患者，留滯在醫(yī)院，或因有醫(yī)療糾紛也將患者留滯在醫(yī)院，拒不出院，在我國住院床位與患者不成正比的今天，這種現(xiàn)象影響到其他患者的就醫(yī)和醫(yī)院正常診療秩序。由于沒有明確的法律規(guī)范，經(jīng)訴訟到法院一審、二審需要一年時間，法院判決后也難以執(zhí)行。法律面對這種情況顯的蒼白無力。
7、患者家屬因醫(yī)療糾紛眾多人圍困醫(yī)院、圍困院長、歐打醫(yī)務(wù)人員、停尸醫(yī)院等等。影響醫(yī)院正常診療，雖然也有衛(wèi)生部和公安部的聯(lián)合發(fā)文，但是達到什么程度，就視為違反擾亂醫(yī)院診療，應(yīng)給予什么程度的處理規(guī)定的也不十分明確。
二、推進醫(yī)事立法，規(guī)范醫(yī)患行為。
1、應(yīng)當(dāng)有一部獨立的醫(yī)事法。
目前我國尚沒有一部完整的醫(yī)事法律，調(diào)整和規(guī)范醫(yī)事領(lǐng)域中的醫(yī)患行為。有一部分法學(xué)家們認為醫(yī)事領(lǐng)域中的行為屬民事法律調(diào)整范疇，沒有必要單獨立法，只需在民事法律中加入一個章節(jié)即可。有一部分法學(xué)家認為，不需要制定醫(yī)事法，只需制訂醫(yī)療損害賠償法即可。筆者認為，醫(yī)療行為雖然屬于民事法律調(diào)整范圍，但是它的專業(yè)性太強并具有一定的特殊性，用民法通則調(diào)整太原則和模糊，法官因不具備醫(yī)學(xué)的知識，在審判實踐中很難操作，有時往往很難體現(xiàn)公平和公正。而單立一部醫(yī)療損害賠償法不能解決現(xiàn)存醫(yī)患關(guān)系的問題。醫(yī)療損害賠償?shù)那疤崾谴_定醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，沒有醫(yī)療行為的法律規(guī)范又如何區(qū)分對與錯呢？是非的標準是什么呢？再者醫(yī)患關(guān)系中，不僅僅只是存在醫(yī)療機構(gòu)的損害賠償、調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的行為，同樣還應(yīng)當(dāng)有法律規(guī)范患者的行為，才能保證醫(yī)療行為中正常診療秩序和正常的醫(yī)患關(guān)系，確保醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的正常發(fā)展，真正體現(xiàn)為廣大人民群眾的健康服務(wù)。
因此，應(yīng)當(dāng)有一部獨立的醫(yī)事法，對醫(yī)患關(guān)系中的民事法律關(guān)系進行調(diào)整，確立醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，設(shè)立醫(yī)療行為的規(guī)范標準，醫(yī)療損害的賠償項目和標準，破壞正常醫(yī)療診療秩序和影響正常醫(yī)療行為運行行為的具體處罰項目和標準，確切保障醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展和教學(xué)工作開展的法律地位。
2、國務(wù)院衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)盡快出臺醫(yī)療行為中的各項規(guī)范標準。
醫(yī)療行為中的各項診療操作規(guī)范，是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療過程中履行職責(zé)的行為標準，是實現(xiàn)醫(yī)療安全的保證。衛(wèi)生部已委托中華醫(yī)學(xué)會眾多專家對各項疾病的診療操作常規(guī)進行制訂，但在院前急救、整形、醫(yī)學(xué)美容、預(yù)防接種等等部分內(nèi)容尚還沒有標準和規(guī)范，隨著公民法律意識的提高，在這些部分出現(xiàn)的問題也越來越多。
當(dāng)前的局面是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員工作為難，不知應(yīng)如何操作?；颊卟粷M意，無法區(qū)分對錯。法官感到困惑不知如何判斷正誤，很難體現(xiàn)公正。還有一些不法分子利用法律不健全而鉆營撈錢，諸如此類已嚴重影響了社會的安定。因此應(yīng)當(dāng)加快制定涉及醫(yī)事領(lǐng)域中各項行為的規(guī)范。一整套成熟的醫(yī)療行為規(guī)范標準是促進醫(yī)事法建立的基礎(chǔ)，同時也是確保人民大眾的身體健康，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的保證。是落實“三個代表”最迫切、最具體的體現(xiàn)。
3、社會各界人士共同關(guān)心醫(yī)事立法，行業(yè)協(xié)會更應(yīng)發(fā)揮作用。
醫(yī)事法的建立，不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的事情，它是關(guān)系到全社會人民群眾健康的大事，沒有法律的規(guī)范，就不可能有正確的醫(yī)療行為，就不能確保衛(wèi)生事業(yè)的正常發(fā)展，也不能確保人民大眾的健康，生老病死是人類發(fā)展的規(guī)律，每一個人都離不開醫(yī)療診療技術(shù)。因此醫(yī)事立法與每一個人相關(guān)，應(yīng)當(dāng)引起全社會的關(guān)注和支持。尤其是行業(yè)協(xié)會，更應(yīng)發(fā)揮協(xié)會的職能。積極幫助政府行政部門，開展研討、調(diào)查協(xié)助制訂相關(guān)的規(guī)范，促進醫(yī)事立法。
4、充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，正確引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系向健康方向發(fā)展。
通過多方面的宣傳使廣大民眾充分認識醫(yī)學(xué)發(fā)展和各項診療技術(shù)的局限性、風(fēng)險度，及其疾病轉(zhuǎn)歸的不可預(yù)見性，以科學(xué)的態(tài)度正確理解社會主義初級階段的物質(zhì)與文明仍處在低水平的現(xiàn)實基礎(chǔ)，不應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)與商品消費完全等同的看待。
5、醫(yī)事法的建立還需要許多配套的措施加以支持和補充。
如：醫(yī)療保險、行政法規(guī)和已經(jīng)出臺的醫(yī)療事故處理條例、規(guī)章及相關(guān)法規(guī)、醫(yī)師法等等，如此全方位的互相補充，才能逐步完善逐步提高。
關(guān)鍵詞：院前急救；醫(yī)療救護員；規(guī)范化培訓(xùn)；柯氏評估；效果研究
上海市浦東新區(qū)醫(yī)療急救中心為獨立型急救運行模式，每輛急救車配備一名急救醫(yī)師、一名駕駛員和一名擔(dān)架員。近年來，公眾的健康意識不斷提升，在強化不同崗位從業(yè)人員急救能力的基礎(chǔ)上，努力提升急救小組的整體急救能力。然而在當(dāng)前的用工制度中，駕駛員和擔(dān)架員均為政府購買服務(wù)形式，在招錄時沒有設(shè)定統(tǒng)一的準入標準，崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)缺乏規(guī)范化，致使急救輔助人員的急救技能水平和協(xié)調(diào)配合能力參差不齊[1]。為此，本研究借鑒國外醫(yī)療救護員的培訓(xùn)模式，制定科學(xué)合理的培訓(xùn)方案，對院前急救輔助人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，為院前急救開展醫(yī)療救護員培訓(xùn)提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
1.1一般資料 從事院前急救輔助工作2年以上的急救輔助人員，通過急救理論考核和心肺復(fù)蘇技能考核進行初步篩選，依據(jù)成績擇優(yōu)和個人自愿的原則，有107人入選作為培訓(xùn)對象，包括駕駛員75名，擔(dān)架員32名。平均年齡為（41.17±9.04）歲，平均工齡為（7.62±6.27）年，大專學(xué)歷14人，學(xué)歷方面，大專14人，高中、高職學(xué)歷41人，中專、技校22人，初中30人。
1.2培訓(xùn)方案 根據(jù)我國對醫(yī)療救護員這一職業(yè)的工作職責(zé)范圍，借鑒國外醫(yī)療救護員的培養(yǎng)模式，結(jié)合急救中心的實際情況，制定院前急救醫(yī)療救護員規(guī)范化培訓(xùn)方案，包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)計劃、考核方式和激勵晉升機制等。
培訓(xùn)教材采用《醫(yī)療救護員》（茅志成主編）和《上海市院前急救質(zhì)控手冊》。
培訓(xùn)師資由院前急救專家、具有中級職稱資格的高年資院前急救醫(yī)師和衛(wèi)生學(xué)校老師組成。
培訓(xùn)內(nèi)容包括理論培訓(xùn)、急救操作技能培訓(xùn)和綜合培訓(xùn)。理論培訓(xùn)包括人體結(jié)構(gòu)與功能、救護基本技能、常見急性病癥初步救護、心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷救護、意外傷害現(xiàn)場救護、災(zāi)害事故現(xiàn)場救護等內(nèi)容，總授課時間為66學(xué)時；急救操作技能培訓(xùn)包括包扎止血、骨折固定、墜落傷的搬運、心肺復(fù)蘇、氣道異物梗阻急救手法、急救設(shè)備（監(jiān)護除顫儀、呼吸機、心電圖）操作和氣管插管流程等，培訓(xùn)時間為18學(xué)時；綜合培訓(xùn)包括職業(yè)規(guī)范、職業(yè)道德、突發(fā)事件應(yīng)急救援流程、崗位職責(zé)以及案例討論等，培訓(xùn)時間為時。
1.3培訓(xùn)方案 評估發(fā)放問卷調(diào)查，應(yīng)用柯氏評估模式對培訓(xùn)方案進行評估，采用五分法（很好、好、較好、一般、差）進行衡量。通過反應(yīng)層評估學(xué)員對培訓(xùn)方案、培訓(xùn)內(nèi)容的評價，通過對中心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的分析來評估急救輔助人員是否有助于提升院前急救的服務(wù)效能。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計量資料采用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2.1培訓(xùn)方案科學(xué)合理，具有普適性。培訓(xùn)方案適用于不同年齡、工齡、學(xué)歷、崗位的院前急救輔助人員，參訓(xùn)人員在培訓(xùn)的實用性、記憶程度、難易度、工作幫助程度、培訓(xùn)課程的課時安排、培訓(xùn)形式、老師授課水平以及培訓(xùn)的整體評價等方面沒有差異（P>0.05）。參訓(xùn)人員建議增加溝通交流技巧和靜脈開通方面的培訓(xùn)。
2.2培訓(xùn)方案貼合實際，具有實效性。在個人自評中，急救技能提高和培訓(xùn)課程接受程度培訓(xùn)前后沒有差異（P>0.05），工作態(tài)度和培訓(xùn)收獲在培訓(xùn)前后有顯著性改變或提升（P
2.3規(guī)范化培訓(xùn)可改善行為能力。通過對急救班組的隨車醫(yī)師、分站長和業(yè)務(wù)科長進行他評，急救輔助人員通過規(guī)范化培訓(xùn)后，在醫(yī)療輔助能力、團隊協(xié)作意識、崗位責(zé)任意識、風(fēng)險防范意識和主觀能動性五個方面有顯著性改善（P
2.4規(guī)范化培訓(xùn)可提升綜合服務(wù)效能。對2014年、2015年的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行同期對比分析發(fā)現(xiàn)，盡管在急救資源配置沒有明顯增加、急救業(yè)務(wù)量顯著增長（7.55%）的情況下，急救回車率、遲緩放車率分別下降0.66和0.9個百分點，平均反應(yīng)時間和平均周轉(zhuǎn)時間減少0.4和0.61min，1min出車率和急救服務(wù)滿意度分別上升2.79和0.26個百分點。
注：急救回車率指接到急救呼叫電話后不能調(diào)派的急救出車比率；遲緩放車率指接到急救呼叫電話5min以后才能調(diào)派的急救出車比率；1min出車率指一線急救當(dāng)班人員接到調(diào)度出車指令1min內(nèi)就出車的比率。
3 討論
醫(yī)療救護員作為一個衛(wèi)生行業(yè)新職業(yè)，目前在國內(nèi)沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)標準和培訓(xùn)教材，對院前急救輔助人員按照醫(yī)療救護員的培訓(xùn)方式開展比較規(guī)范化的培訓(xùn)，培訓(xùn)后應(yīng)用柯氏評估模式讓學(xué)員對培訓(xùn)效果進行評估。
以往的培訓(xùn)實踐表明，受訓(xùn)員工在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)效果及其狀態(tài)會顯著影響最終的培訓(xùn)效果。當(dāng)受訓(xùn)的員工在培訓(xùn)前能夠了解將要培訓(xùn)的內(nèi)容，他們會感到單位對其個人發(fā)展和個人價值的重視，員工的滿意度也會隨之增加[2]。本研究在開展培訓(xùn)之前通過發(fā)放調(diào)查問卷，充分了解員工對于培訓(xùn)的認可度，能夠參加學(xué)習(xí)時間，期望學(xué)到的知識以及獎勵等信息，然后結(jié)合單位實際情況制定培訓(xùn)等級方案以及獎勵標準，使得學(xué)員在參加培訓(xùn)之前就已經(jīng)了解整個培訓(xùn)的目標。
以往研究表明，受訓(xùn)員工的工作經(jīng)驗對培訓(xùn)效果具有重要影響，工作經(jīng)驗越多，其參加培訓(xùn)后的效果就會越好[3]。本研究中，參訓(xùn)人員年齡20～58歲，平均年齡為（41.17±9.04）歲，工作年限2～20年，平均工齡為（7.617±6.27）年，不同的崗位、不同的年齡、不同的工作年限，培訓(xùn)效果肯定不同，這些在培訓(xùn)人員的自評中得以證實，在對數(shù)據(jù)進一步分析中發(fā)現(xiàn)駕駛員崗位的、工作年限較長人員培訓(xùn)后在工作態(tài)度的轉(zhuǎn)變和培訓(xùn)收獲高于擔(dān)架員崗位的工作年限較短的人員。
培訓(xùn)員工最直接的目的是幫助員工更好的發(fā)展，而員工發(fā)展的最終成果是促進單位組織的發(fā)展[4]。2014年、2015年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對比分析中顯示，2015年急救回車率和遲緩放車率均較去年同期有所下降，急救反應(yīng)時間、平均周轉(zhuǎn)時間較去年同期縮短，1min出來率和滿意度測評較去年升高，這些均表明開展醫(yī)療救護員培訓(xùn)后，員工的工作積極性明顯好轉(zhuǎn)，急救服務(wù)效能有了提高。
4 結(jié)論
醫(yī)療救護員規(guī)范化培訓(xùn)能夠較好地提升急救輔助人員的綜合素質(zhì)及能力，從而提高急救服務(wù)效能，提升院前急救的服務(wù)水平?？率显u估模式能夠比較全面客觀的反映醫(yī)療救護員規(guī)范化培訓(xùn)的效果，是一項比較好的分析工具。本研究中也尚有一些不足之處需在今后的規(guī)范化培訓(xùn)中加以改進，①培訓(xùn)時間的合理安排，在不脫產(chǎn)的情況下，為使參訓(xùn)人員能接受到比較全面的知識，應(yīng)延長培訓(xùn)時間，增加培訓(xùn)批次；②豐富培訓(xùn)內(nèi)容，將溝通技巧、心理學(xué)等邊緣學(xué)科知識進行培訓(xùn)；③改進培訓(xùn)方式，增加案例討論，提高和激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，調(diào)動學(xué)員思考問題的主動性。④考核測評范圍更廣點，內(nèi)容更多點，這樣能夠更加全面、更加客觀的評估培訓(xùn)效果。
參考文獻：
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1產(chǎn)科護理中潛在的法律問題
1.1護理文書中潛在的法律問題衛(wèi)生部已把部分護理文書納入病案歸檔，作為病案資料，因此，護理人員所書寫的大部分文書是在處理醫(yī)療糾紛案件中判斷護理行為是否規(guī)范的依據(jù)，要求應(yīng)書寫正確、及時、完整，它包括體溫單的填寫、執(zhí)行醫(yī)囑后的簽字記錄及新生兒護理記錄等。其潛在的法律問題如下：①體溫單的入院時間應(yīng)和醫(yī)生記錄一致，可反映入院時孕婦狀況和醫(yī)務(wù)人員處理的及時性。對體溫單上的體溫，有些護士責(zé)任心不強隨便填寫，很容易延誤治療時間，如產(chǎn)婦內(nèi)陷而排乳不暢所引起的發(fā)熱，但由于護士責(zé)任心不強，沒把體溫表現(xiàn)在體溫單上，導(dǎo)致醫(yī)生對產(chǎn)婦乳汁淤積甚至發(fā)生乳腺炎的延誤治療，護士將負一定責(zé)任。②醫(yī)囑是護士執(zhí)行治療的依據(jù)，護士無故不執(zhí)行醫(yī)囑易被。如護士處理臨時醫(yī)囑時不執(zhí)行查對制度，漏抄輸液治療卡而在臨時醫(yī)囑本上又簽寫執(zhí)行者姓名及執(zhí)行時間，導(dǎo)致孕婦未能得到治療所造成的后果，護士必須承擔(dān)法律責(zé)任。③新生兒護理記錄單每天要詳細記錄喂養(yǎng)、排便次數(shù)及臍部情況，如果護士未能及時詢問、真實填寫，發(fā)生小兒腸梗阻等嚴重后果，護士將有不可推卸的責(zé)任。
1.2護理操作中潛在的法律問題:在臨床護理工作中，護士為了保證操作穩(wěn)準，必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》。一旦出現(xiàn)糾紛，首先要查是否違反常規(guī)操作，違反常規(guī)的行為要承擔(dān)法律責(zé)任，其潛在法律問題表現(xiàn)如下：①護士在胎心宮內(nèi)窘迫的患者靜脈滴注時，因責(zé)任心不強，未做到“三查”、“七對”把有異物的液體輸?shù)交颊唧w內(nèi)，雖然患者未出現(xiàn)任何臨床癥狀和體征，但由于護士的過失行為，勢必會造成潛在的不良影響，護士應(yīng)負有一定的責(zé)任。②護士在為嬰兒照“藍光”時，不為嬰兒有效地遮蓋不能照射的部位，或者造成皮膚灼傷。盡管治療后痊愈，但這位護士存在護理過失行為，該護士也要被追究法律責(zé)任。③護士在洗澡時未嚴格執(zhí)行查對制度，手圈、胸牌丟失未重視又沒有認真核對母親的姓名，抱錯新生兒。由于及時發(fā)現(xiàn)更正，未給產(chǎn)婦及家屬帶來精神傷害，則僅犯了失職過錯。如果抱錯新生兒已成事實，那么護士有可能負民事或刑事責(zé)任。
1.3急救藥品、設(shè)備準備中的潛在法律問題:產(chǎn)科護理工作責(zé)任重大，關(guān)系到母子生命安全，特別對產(chǎn)后出血、羊水栓塞、重度妊高癥等搶救工作必須爭分奪秒，急救藥品、物品必須做到100%準確到位，搶救設(shè)備隨時處于完好狀態(tài)。否則勢必會發(fā)生相關(guān)的法律問題。
1.4孕婦的隱私權(quán)問題:由于產(chǎn)科的工作特殊，需要了解孕產(chǎn)婦的婚育史、月經(jīng)史、既往史（特別婦科疾病、肝炎、結(jié)核等有關(guān)病史）及個人史、家族史，這就不可避免觸及到孕婦本人或家庭隱私，此時孕婦有權(quán)要求護士給予保密。產(chǎn)科護士若隨便談?wù)?，對孕產(chǎn)婦造成心理上的傷害，則應(yīng)視為侵犯了孕婦的隱私權(quán)［1］。2預(yù)防措施
2.1提高法律意識，規(guī)范護理行為:產(chǎn)科護士應(yīng)熟知護理業(yè)務(wù)與法的密切關(guān)系。多看報、多學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識，運用法律知識保護自己。從典型實例中吸取教訓(xùn)，做到警鐘長鳴。自覺在工作中約束自己的行為，嚴格執(zhí)行“三查”、“七對”及無菌技術(shù)操作，做每一樣事都要有高度的責(zé)任感，盡職盡責(zé)地為孕產(chǎn)婦服務(wù)，提高護理水平，維護職業(yè)形象。
2.2從法律的角度規(guī)范護理文書的書寫:護士在書寫護理文書時應(yīng)具有科學(xué)性、及時性、真實性、完整性與醫(yī)療文件同步?！夺t(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定［2］：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單……護理記錄單及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”，這是對患者獲得有關(guān)病歷資料的規(guī)定［3］。第八條、第十條中對病歷資料的保存及病歷書寫也作了規(guī)定，如果醫(yī)方丟失病歷資料或涂改、偽造、銷毀病歷資料，將要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此護理人員在工作中不能隨意涂改，主觀捏造，隨意纂改護理文書，否則醫(yī)院可能承擔(dān)不利的法律后果。
2.3急救藥品、設(shè)備準備到位：在產(chǎn)科隨時都會遇到危重病人，因此，急救器材、物品、藥品一定要齊全，并固定放置，專人管理。作為產(chǎn)科護士應(yīng)對這些搶救器材的操作、物品的放置、藥品的作用及劑量用法了如指掌。并保證各項急救器材處于良好的應(yīng)急狀態(tài)。
2.4尊重孕產(chǎn)婦的隱私權(quán):高產(chǎn)科護士的法律意識，不擅自公開孕產(chǎn)婦的病情及病歷資料。在產(chǎn)科護理操作中，要注意孕產(chǎn)婦的感受，注意遮擋，并主動說明操作的目的、方法及作用。保護孕產(chǎn)婦的隱私權(quán)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛
1明確工作職責(zé)和工作范圍
根據(jù)工作性質(zhì)制定各級工作人員的崗位職責(zé)，使醫(yī)護人員做到職責(zé)分明、相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)護工作的連續(xù)性、時間性、科學(xué)性、準確性，使急救工作在相對穩(wěn)定的情況下能夠隨時接診救治患者，達到急救工作組織嚴密，井然有序，真正做到人在其位，各負其責(zé)。
2全科室管理制度，嚴格科室管理
（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應(yīng)的時間要求，工作中應(yīng)特別強調(diào)時間的觀念性，諸如醫(yī)護人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉(zhuǎn)入病房或轉(zhuǎn)院時間、患者死亡時間等均要有準確的時間記錄。（2）要求醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細、全面、系統(tǒng)，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉(zhuǎn)軌情況要在病歷上準確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發(fā)傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，負責(zé)及時邀請有關(guān)科室會診。對生命體征不穩(wěn)，需轉(zhuǎn)科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入行相關(guān)科室，并做好轉(zhuǎn)科記錄。如需轉(zhuǎn)院要電話通知相關(guān)醫(yī)院做好搶救準備，必要時請醫(yī)院派救護車急診患者。
2.4搶救工作應(yīng)注意的問題（1）醫(yī)護人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護理要嚴肅認真、迅速及時、準確，以高度負責(zé)的態(tài)度和責(zé)任感執(zhí)行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，匯報給醫(yī)院負責(zé)人協(xié)助解決；（3）一切搶救記錄均應(yīng)書寫準確、清晰、不能有涂改并詳細注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應(yīng)集中存放，以便于統(tǒng)計查對，避免差錯事故的發(fā)生；（5）搶救時醫(yī)護人員要密確配合，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士必須口述一遍醫(yī)師確認后再執(zhí)行，并及時記錄在病歷上，事后由醫(yī)師記。
2.5對留觀患者應(yīng)做到以下幾點（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫(yī)師應(yīng)及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經(jīng)過。（2）護士要及時巡視病房，進行重點觀察，對發(fā)現(xiàn)的病情變化及時匯報醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫(yī)師要詳細向患者說明注意事項和隨診時間，并請患者簽字。
2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內(nèi)出診，出診的醫(yī)護人員要通過電話及時和患者聯(lián)系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達現(xiàn)場后要根據(jù)患者的情況進行就地搶救和送往醫(yī)院救治，遇有特殊情況要及時與醫(yī)院急診科聯(lián)系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫(yī)護人員在積極救治的同時，要增強法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達現(xiàn)場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護士保存。
3以預(yù)防為主，將防范措施納入急診管理中
（1）為確保急診患者的就醫(yī)安全，從患者到達就診科或接到急救電話開始，醫(yī)護人員就應(yīng)樹立為患者服務(wù)的急救意識，積極采取措施進行急救，防止差錯事故的發(fā)生。（2）針對工作實際找出急診科易發(fā)生差錯事故的原因和薄弱環(huán)節(jié)，在日常工作中經(jīng)常向醫(yī)護人員敲警鐘，不斷增強醫(yī)護人員的工作責(zé)任心。主任、護士長在排班時要注意新老搭配，充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，避免醫(yī)護人員長期處于緊張疲勞狀態(tài)而發(fā)生查錯事故。（3）防范措施：充分發(fā)揮工作中把關(guān)者的積極性，科內(nèi)要重點抓好差錯好發(fā)人員、好發(fā)時間的管理，營造好的工作環(huán)境，做到工作分工協(xié)調(diào)“兩不誤，兩促進”，在易發(fā)查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫(yī)護人員注意工作質(zhì)量，為防止各種遺忘性差錯的發(fā)生，醫(yī)護人員要自覺進行交接班前的自查，以便于及時發(fā)行問題進行糾正。
4急診工作中應(yīng)講究語言藝術(shù)的作用
（1）醫(yī)護人員應(yīng)盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫(yī)護人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫(yī)生治療。（2）醫(yī)護人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫(yī)師，更不能在患者面前談?wù)撚嘘P(guān)治療護理中的缺點和醫(yī)護人員的作法，以免產(chǎn)生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫(yī)護人員應(yīng)以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態(tài)度穩(wěn)定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現(xiàn)實，積極配合治療。（4）醫(yī)護人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復(fù)雜多變的過程，還要看以后的進展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫(yī)療糾紛埋下隱患。
5加強消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生
（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫(yī)護人員在工作中不嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，很易發(fā)生院內(nèi)感染，引起醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)護人員進行的每一項操作都應(yīng)做到操作前后洗手，必要時進行手的消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作原則和操作規(guī)程。（2）對急救物品均應(yīng)注明消毒日期，定期進行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進行空氣培養(yǎng)，保證室內(nèi)環(huán)境達標。
6加強急救知識培訓(xùn)，避免技術(shù)性差錯的發(fā)生
（1）有計劃的組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)急救知識，經(jīng)常組織急救技術(shù)培訓(xùn)，尤其是最常見的氣管插管、心肺復(fù)蘇、電擊除顫等以提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平和實際操作能力。（2）定期選派醫(yī)護人員外出學(xué)習(xí)新的急救知識和技術(shù)，不斷拓寬急救業(yè)務(wù)，提高急救水平。
（3）要加強醫(yī)護人員工作責(zé)任心的培養(yǎng)，使他們養(yǎng)成良好的服務(wù)意識、自覺的慎獨工作精神和技術(shù)操作能力，從而避免一些因責(zé)任心不強而造成的差錯事故發(fā)生。
7正確對待工作中出現(xiàn)的差錯
對日常工作中出現(xiàn)的差錯要及時總結(jié)討論，既要分析客觀原因，更要查找主觀原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，糾正薄弱環(huán)節(jié)，對有關(guān)當(dāng)事人進行嚴懲，以引起醫(yī)護人員的重視，防止類似事件的發(fā)生。醫(yī)院和科室都要經(jīng)常組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)一些因微小差錯引起糾紛的典型案例，在工作中引以為戒，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)護人員應(yīng)冷靜對待，及時采取措施，防止事故損害后果的擴大，同時匯報醫(yī)院協(xié)助處理。
