發(fā)布時間：2023-07-25 16:49:52
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療高端醫(yī)療保險樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
F592A1005-6432（2012）48-0082-02
印度、泰國、馬來西亞、新加坡、日本已經(jīng)相繼將高端醫(yī)療服務(wù)和旅游服務(wù)結(jié)合，發(fā)展醫(yī)療旅游，主要接待國際患者，這些患者被吸引的原因一是因?yàn)橹委熧M(fèi)用遠(yuǎn)低于在本國的費(fèi)用；二是患者不需像在本國因醫(yī)療資源緊張而處于等候名單，可以隨到隨治，及時獲得治療。對于醫(yī)療旅游接待國來說，其意義是明顯的，能夠招徠更多的國際患者，并且同時拉動旅游業(yè)發(fā)展，增加經(jīng)濟(jì)收入；能夠增加就業(yè)崗位，解決國民就業(yè)難題；能夠推動高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，改善國家醫(yī)療實(shí)力和技術(shù)水平。我國發(fā)展醫(yī)療旅游有一定的優(yōu)勢，其中包括醫(yī)療價格和醫(yī)療技術(shù)，但在相應(yīng)設(shè)施基礎(chǔ)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和相關(guān)政策方面，還需要進(jìn)一步完善和發(fā)展。
1高端醫(yī)療服務(wù)的集群發(fā)展
1.1集聚社會資本發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)
醫(yī)療旅游的吸引力，主要源自于相同高端醫(yī)療技術(shù)水平的提供而收費(fèi)相對低廉，從目前來看，國際患者最青睞的血管成形術(shù)、冠狀動脈架橋、心臟瓣膜術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、胃旁術(shù)、脊柱融合術(shù)、乳房切除術(shù)，在我國的價格僅有西方發(fā)達(dá)國家的1/7，因此，提供足夠的高端醫(yī)療服務(wù)是發(fā)展醫(yī)療旅游的基礎(chǔ)，也是吸引國際患者的根本。高端醫(yī)療服務(wù)吸引社會資本來投入，一可以補(bǔ)充我國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的形式，鼓勵醫(yī)療服務(wù)多元化發(fā)展，提高整體醫(yī)療服務(wù)水平；二可以增強(qiáng)公立醫(yī)院改革的外部推力，并且?guī)椭⑨t(yī)院逐漸剝離備受詬病的“特需”服務(wù)，讓公立醫(yī)院充分履行公益惠民的初衷，同時避免發(fā)展醫(yī)療旅游有占用公共資源之嫌。國家已于2010年12月3日出臺了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》，鼓勵社會資本匯聚醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，衛(wèi)生部也公文從2012年4月1日起，香港、澳門在內(nèi)地設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的地域范圍，從上海、重慶、廣東省、福建省、海南省擴(kuò)大到所有直轄市及省會城市。社會資本將推動高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，催化醫(yī)療旅游的萌芽。
1.2建設(shè)高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園
高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園的建設(shè)，有利于醫(yī)療服務(wù)上下游企業(yè)的集群發(fā)展，產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，支持醫(yī)療旅游發(fā)展。其中可以考慮建設(shè)包括醫(yī)療器械及生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)區(qū)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研發(fā)區(qū)、國際醫(yī)院區(qū)、國際特色?？浦行摹H康復(fù)區(qū)，甚至涵蓋醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中心、中外合資合作的醫(yī)學(xué)院校以及國際商務(wù)區(qū)，能源、市政、商業(yè)等一系列配套設(shè)施也及時跟上，支持產(chǎn)業(yè)園的發(fā)展，同時要展開公共關(guān)系的延伸，以樹立和提高醫(yī)療旅游服務(wù)品牌。針對于市場已經(jīng)比較成熟且技術(shù)要求較低的牙科、眼科和婦兒科領(lǐng)域，產(chǎn)業(yè)園高端醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該重點(diǎn)發(fā)展腫瘤防治、心腦血管疾病防治、神經(jīng)系統(tǒng)疾病防治、骨科手術(shù)等領(lǐng)域。此外，園區(qū)建設(shè)的醫(yī)療技術(shù)中心將成為整個產(chǎn)業(yè)園最核心的共享服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)園內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享影像、檢驗(yàn)、病理等資源優(yōu)勢，旨在降低各入駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資成本，增強(qiáng)醫(yī)療旅游服務(wù)的價格競爭力，同時進(jìn)駐園區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過JCI（國際最權(quán)威醫(yī)療安全管理和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，以符合接待國際醫(yī)療患者并方便部分患者回國報銷醫(yī)療保險的需要。還值得一提的是，高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園的選址宜靠近機(jī)場、火車站等交通便利的地方，在滿足國際患者的同時，也可以服務(wù)當(dāng)?shù)馗叨酸t(yī)療需求者，同時產(chǎn)業(yè)園還方便必要時得到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的技術(shù)支持，保障醫(yī)療服務(wù)安全。
2高端商業(yè)醫(yī)療保險的深度推廣
2.1推動醫(yī)療旅游服務(wù)與國際接軌
入境我國的國際患者，包括全球醫(yī)療保險持有者和非保險持有者。對于非保險持有者，其選擇醫(yī)療服務(wù)的余地比較大，價格和醫(yī)療水平成為了首要衡量標(biāo)準(zhǔn)，而全球醫(yī)療保險持有者，則需要前往保險險種簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則難以報銷相關(guān)費(fèi)用。高端商業(yè)醫(yī)療保險在我國的推廣，能夠促使更多險種簽約我國高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，吸引更多的國際患者，從而推動醫(yī)療旅游的發(fā)展，便利醫(yī)療旅游服務(wù)與國際接軌，目前國內(nèi)擁有的高端醫(yī)療保險險種主要有：大地保險公司與GBG（Global Benefits Group）聯(lián)手推出的目前國內(nèi)市場上首款全面的、與國際接軌的健康保險產(chǎn)品——大地全球醫(yī)療保險；國際SOS救援中心提供的包括緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送、醫(yī)療轉(zhuǎn)送回國、遺體轉(zhuǎn)送、緊急代墊住院保證金等服務(wù)在內(nèi)的全球急難援助服務(wù)險種；中保康聯(lián)推出VIP醫(yī)療保險計劃；太平人壽保險公司推出的金盾團(tuán)體醫(yī)療保險；太平人壽保險有限公司與國際知名環(huán)球援助機(jī)構(gòu)優(yōu)普（Europ Assistance）公司合作開發(fā)的高端環(huán)球醫(yī)療保險計劃。面對日益增長的醫(yī)療旅游市場需求，我國高端醫(yī)療保險的種類、服務(wù)方式也需要深度開發(fā)和進(jìn)一步推廣。
2.2歸攏在華外籍人士的就醫(yī)服務(wù)
國際金融危機(jī)的陰影還未退去，西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇也還未明顯出現(xiàn)，每年涌入我國的外籍就業(yè)人士不斷增多，以上海為例，光浦東新區(qū)就有定居外籍人士近12萬，保守估計，目前在上海定居外籍人士已超過30萬，而在廣州，各種外籍就業(yè)人士已超過50萬，這些在華外籍人士，要么通過供職企業(yè)母公司購買全球商業(yè)醫(yī)療保險，以保障身體健康的需要；要么通過香港高端保險機(jī)構(gòu)購買全球商業(yè)醫(yī)療保險；甚至有的人士通過地下保險機(jī)構(gòu)購買所需的全球商業(yè)醫(yī)療保險。而這些全球性商業(yè)醫(yī)療保險，多為高端保險險種，提供給每位客戶的保障額度可以高達(dá)100萬美元，涵蓋了門診、住院、健康體檢、分娩、牙科、眼科等各領(lǐng)域，據(jù)保守估計，我國每年全球商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品保費(fèi)流失量超過人民幣10億元。醫(yī)療保費(fèi)的流失，一定程度上就意味著醫(yī)療服務(wù)的流失，很大部分全球商業(yè)醫(yī)療保險持有者就醫(yī)選擇在印度、泰國、新加坡或者馬來西亞，因?yàn)槠浔ｋU簽約的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)乜梢哉覍さ玫?，而在我國?nèi)地，沒有相關(guān)的醫(yī)療保險險種，自然難覓相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。推廣高端商業(yè)醫(yī)療保險在我國的發(fā)展，將可以讓醫(yī)療旅游服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅接待入境國際患者，而且同樣可以滿足在華外籍人士的需要，避免高端醫(yī)療服務(wù)需求的外流。
3政府的扶持力度明朗和強(qiáng)化
3.1鼓勵高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院合理競爭
醫(yī)療旅游，因醫(yī)而起，重在醫(yī)療，該醫(yī)療在服務(wù)和技術(shù)上都比普通治療要求更高，而且以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)高端化為表現(xiàn)。截至2011年，我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)多次收購和睦家母公司美中互利公司 股份，并且和新加坡百匯醫(yī)療集團(tuán)合作在國內(nèi)開設(shè)高端醫(yī)療門診，奧亞國際醫(yī)療會也將推出20萬元每人次的高級會員制，以推動民營高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。其實(shí)，民營高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為國際患者服務(wù)的同時，同樣也能為國內(nèi)高端人士服務(wù)，保守估計，我國約有3000萬的人群需要高端醫(yī)療服務(wù)，僅上海、廣州高端醫(yī)療服務(wù)市場容量就在200億元以上，帶動的醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)鏈值將達(dá)1000億元。因此，政府在鼓勵發(fā)展醫(yī)療旅游的同時，其實(shí)就是要加大對民營高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，并且引導(dǎo)社會資本創(chuàng)辦高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不斷清除阻礙民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的各種絆腳石，具體來說，關(guān)鍵的一步就是鼓勵高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院合理競爭，凸顯民營高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高端市場服務(wù)份額，從而也可以帶動公立醫(yī)院的發(fā)展，對民營高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持措施包括醫(yī)療業(yè)務(wù)上的互補(bǔ)性、稅收上的優(yōu)惠以及對高端醫(yī)療人才的政策鼓勵等。
3.2設(shè)立特許經(jīng)營以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)和旅游服務(wù)結(jié)合
醫(yī)療旅游的市場開發(fā)不是簡單的醫(yī)療+旅游，而是需要諳熟兩個領(lǐng)域業(yè)務(wù)的相關(guān)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療旅游產(chǎn)品的組合設(shè)計，并且在特許經(jīng)營的授權(quán)下，對外進(jìn)行業(yè)務(wù)宣傳和業(yè)務(wù)招攬，簡單地說就是國際患者的接機(jī)、食宿、就醫(yī)、游覽、醫(yī)療保險、結(jié)算、康復(fù)、治療后的跟蹤服務(wù)等瑣碎工作，由特許經(jīng)營機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這樣做的好處在于：一是保障醫(yī)療旅游服務(wù)的前期充足宣傳和預(yù)熱，盡管我國的醫(yī)療資源和旅游資源有相當(dāng)優(yōu)勢，但是，市場的開拓和鞏固都需要有專門機(jī)構(gòu)做前期推廣，特別是海外市場的開拓以及海外商的遴選和機(jī)構(gòu)設(shè)置，這些都需要專門機(jī)構(gòu)的操作而并非醫(yī)療部門和旅游部門可以代替；二是便利給國際患者提供全方位服務(wù)，在這中間，高端的醫(yī)療技術(shù)水平、管家式的服務(wù)水準(zhǔn)、愉悅的旅游體驗(yàn)和合理的服務(wù)價格等都將成為醫(yī)療旅游服務(wù)的核心競爭力，國際患者得到的一站式服務(wù)將是我國醫(yī)療旅游服務(wù)良好口碑的開始，也是吸引國際患者的重要環(huán)節(jié)；三是避免醫(yī)而不游，醫(yī)療旅游強(qiáng)調(diào)的是一攬子服務(wù)，國際患者在得到滿意治療之后，放松身心進(jìn)行開心之旅，實(shí)行的是套餐價格，這樣才能在推動醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的同時，帶動旅游服務(wù)的發(fā)展，兩者齊頭并進(jìn)，否則，缺乏特許經(jīng)營機(jī)構(gòu)的組織和協(xié)調(diào)，醫(yī)療旅游服務(wù)很可能流于形式，難以健康和持續(xù)地發(fā)展，而且特許經(jīng)營機(jī)構(gòu)的這種組織和協(xié)調(diào)，完全是基于市場經(jīng)濟(jì)的杠桿下進(jìn)行，比任何強(qiáng)制手段將醫(yī)療服務(wù)和旅游服務(wù)結(jié)合都要來得迅速和奏效，同時也可以充分保障醫(yī)療旅游服務(wù)的專業(yè)性和公信力。
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目前,我國對于富裕人群沒有固定定義。因此,高端健康保險市場需求和潛力,從不同角度估算有不同的結(jié)論。有研究指出,富裕人群(也有稱為高端人群)一般指年收入中個人收入在15萬元左右及以上、家庭收入達(dá)到20萬元左右及以上的人群,或者政府、企業(yè)事業(yè)單位的中高級管理人員、專業(yè)技術(shù)人員等。按照這一標(biāo)準(zhǔn),《中國高端人群消費(fèi)研究》(慧聰網(wǎng))估計,我國富裕人群數(shù)量約占總?cè)丝诘?.3%,約3152萬人。
富裕人群的醫(yī)療消費(fèi)特點(diǎn)是:(1)富裕人群在基本醫(yī)療保險報銷了一部分費(fèi)用后,都具備承擔(dān)其他一般性醫(yī)療消費(fèi)的能力,其高端醫(yī)療保障需求主要解決高額醫(yī)療費(fèi)用(如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病)的報銷問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示,富裕人群的最大財務(wù)需求是重疾保障(93%),其次為養(yǎng)老保障(81%)和子女教育金儲備(78%),以及補(bǔ)償因疾病造成的其他經(jīng)濟(jì)損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群,即一般指個人金融資產(chǎn)和投資性房產(chǎn)等可投資資產(chǎn)在600萬元以上的人群,這類人群,經(jīng)濟(jì)實(shí)力很強(qiáng),不太需要單純補(bǔ)償其醫(yī)療費(fèi)用,而是希望通過保險公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力,購買高端健康保險及附加的個性化健康服務(wù)產(chǎn)品,獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、健康服務(wù)。據(jù)2012年3月胡潤研究院的調(diào)查顯示,中國個人資產(chǎn)高凈值人群達(dá)270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏,對生活品質(zhì)和質(zhì)量更加重視,且具備一定的健康認(rèn)知能力,但由于生活、工作和精神壓力大,很多人帶有這樣那樣的健康問題,甚至處于疾病狀態(tài),因此更加注重健康管理服務(wù)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示,自我評價時,約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”,其中亞健康狀態(tài)為42.7%,慢性病狀態(tài)為19.9%。
根據(jù)這一需求特點(diǎn),高端健康保險市場潛在規(guī)?？梢詮膬蓚€方面進(jìn)行預(yù)測:(1)高端健康保險市場,指購買高端商業(yè)醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險等健康保險產(chǎn)品的保費(fèi)收入的潛力;(2)中高端健康管理服務(wù)市場,指購買包括家庭醫(yī)生(或私人保健醫(yī)生)、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務(wù)(如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監(jiān)測、飲食運(yùn)動管理、心理咨詢與干預(yù)和慢性病管理等)費(fèi)用的潛力。據(jù)匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示,在提供的健康管理服務(wù)項(xiàng)目中,50%受訪者看重醫(yī)療服務(wù)品質(zhì),其中,37%看重安排專家醫(yī)生手術(shù)及治療,90%受訪者最希望在國內(nèi)的知名醫(yī)院接受治療,88%受訪者表示海外就醫(yī)對重疾治療有幫助;90%以上受訪者認(rèn)為早期診斷、及時治療、保持良好心態(tài)、控制飲食、適度運(yùn)動及定期全面的深度體檢是預(yù)防疾病的有效方式?！?008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告》顯示,城鄉(xiāng)居民家庭年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費(fèi)用占家庭生活消費(fèi)性支出比重為10.8%,假設(shè)富裕人群按個人(或家庭)年收入15萬元中10.8%為醫(yī)藥衛(wèi)生支出計,其中40%用于購買商業(yè)健康保險及健康管理服務(wù),即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示的結(jié)果:富裕人群愿意為醫(yī)療保障支付的保費(fèi)預(yù)算為家庭平均年收入的9%左右,相比較而言,上述估算仍較為保守。
基于前述假設(shè),人均年健康保障保費(fèi)及費(fèi)用支出約6480元(包括醫(yī)療保險,主要解決基本醫(yī)療保險之外的個人自費(fèi)、按比例分擔(dān)及超最高限額的醫(yī)療費(fèi)用和其他誤工費(fèi)補(bǔ)償問題等;疾病保險、護(hù)理保險等,主要定額補(bǔ)償因疾病帶來的其他費(fèi)用損失?？偟脑戮M(fèi)用支出約540元),年健康保障總需求約2042億元。其中,人均年健康管理服務(wù)費(fèi)按1000元計,包括家庭醫(yī)生、私人保健醫(yī)生、健康咨詢、健康指導(dǎo)及其他健康服務(wù)等費(fèi)用,年健康管理服務(wù)總需求約315億元。也就是說,至少富裕人群中,這兩項(xiàng)醫(yī)療保障需求,年市場潛在規(guī)模超過了2000億元,而實(shí)際上,2011年商業(yè)健康保險總的保費(fèi)收入只有691.72億元,與上述預(yù)測的潛力相比,還有巨大的市場空間。
高端健康保險市場發(fā)展存在的問題
目前,在保險行業(yè),高端健康保險還沒有形成獨(dú)立的業(yè)務(wù)板塊和成熟的市場。經(jīng)營高端健康保險的各個保險公司,經(jīng)營策略還不夠清晰,產(chǎn)品種類還比較零散,服務(wù)人群還非常有限,保費(fèi)規(guī)模和盈利能力都很小,還沒有在民眾中樹立起良好的專業(yè)服務(wù)形象和品牌影響力。究其原因,主要有以下幾點(diǎn):一是目前我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面,市場開放度非常有限,沒有形成獨(dú)有的服務(wù)體系。保險公司要利用“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”的市場機(jī)制來建立服務(wù)平臺,并獲得這些服務(wù)資源,還有很多政策和運(yùn)作的障礙,直接制約了保險公司開拓相關(guān)業(yè)務(wù)市場。二是保險公司對醫(yī)改形勢下,如何發(fā)展適宜的高端健康保險業(yè)務(wù)缺乏明確定位及一整套戰(zhàn)略思路,且對民眾健康保障需求了解不深、特點(diǎn)研究不夠,同時,提供高端健康保險服務(wù)的專業(yè)化運(yùn)營管理和風(fēng)險控制能力還比較弱,較難形成應(yīng)有的服務(wù)品牌和營利來源。
開拓高端健康保險市場的意義和對策
作為我國多層次醫(yī)療保障體系有機(jī)組成部分的商業(yè)健康保險,大力開拓高端健康保險市場具有重要的現(xiàn)實(shí)意義:(1)發(fā)揮自身優(yōu)勢,提供基本醫(yī)療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能保險,完善多層次醫(yī)療保障體系。(2)設(shè)計針對性強(qiáng)、特色鮮明的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù),滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求,促進(jìn)民眾健康意識的提高,減少和改善疾病的發(fā)生發(fā)展。(3)利用與醫(yī)療服務(wù)提供者靈活的合作機(jī)制和“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”的杠桿作用,引導(dǎo)高、中、低端的醫(yī)療服務(wù)資源有效利用,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用效益的提高。(4)豐富產(chǎn)品體系,提升服務(wù)能力,突出自身特色,樹立專業(yè)品牌,逐步形成差異化的服務(wù)領(lǐng)域,促進(jìn)商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。
對此,商業(yè)健康保險應(yīng)牢牢抓住醫(yī)改契機(jī),高度重視高端健康保險市場的開發(fā)。具體建議如下:
一是深入研究醫(yī)改政策,全面分析保險業(yè)在與醫(yī)療服務(wù)提供者合作、利用醫(yī)療服務(wù)資源、控制醫(yī)療風(fēng)險上的政策機(jī)遇和挑戰(zhàn),確定開展高端健康保險業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略定位和經(jīng)營舉措。
二是根據(jù)富裕人群健康保障需求特點(diǎn),細(xì)化目標(biāo)市場和服務(wù)人群,開發(fā)系列化的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)計劃,逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期,病前健康維護(hù)、病中診療管理、病后康復(fù)指導(dǎo)等全過程,既補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用,又提供健康服務(wù)的全面健康保障產(chǎn)品體系。
三是爭取各地政府和主管部門支持,加大資源投入,強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是擁有優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略合作,利用多種付費(fèi)方式和合理補(bǔ)償機(jī)制,調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性,盡快搭建由“內(nèi)部服務(wù)隊(duì)伍——家庭醫(yī)生(私人保健醫(yī)生)——特色醫(yī)院(科室)——著名專家”組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺。
高端醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域新興的產(chǎn)業(yè)，與普通醫(yī)療服務(wù)有著很大的差異，與其相關(guān)的建筑設(shè)計也有許多特殊之處。文章就高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特征、現(xiàn)狀、發(fā)展、服務(wù)需求等進(jìn)行了論述，并著重對高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)計原則、設(shè)計理念進(jìn)行分析和總結(jié)。
關(guān)鍵詞
高端醫(yī)療?設(shè)計?服務(wù)
近年來，我國醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模不斷擴(kuò)大，而區(qū)別于普通醫(yī)療服務(wù)的高端醫(yī)療服務(wù)的需求也在逐漸增長，各種形式的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，已成為醫(yī)療行業(yè)的新景象。
一、基本特征
（一）個性化定制保障項(xiàng)目
高端醫(yī)療服務(wù)可根據(jù)保障區(qū)域的不同，以及客戶的個性化需求，靈活選擇各種保障方案。高端醫(yī)療服務(wù)一般采用預(yù)約就診方式，由患者選擇門診治療的時間。醫(yī)療過程開放、互動，客戶的愿望和合理要求能得到滿足，并在高質(zhì)量的環(huán)境中得到及時、便利、可靠的服務(wù)。
（二）一站式醫(yī)療服務(wù)
高端醫(yī)療服務(wù)中，將醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技設(shè)備、信息及患者以一種最為有效的方式組織在一起，減少每次就診所需的時間，簡化所需的手續(xù)。檢查、診斷、咨詢以及相關(guān)的治療等都在一個相對明確的時間和空間中進(jìn)行。著重于滿足患者對于方位、安全、舒適、尊重等基本要求。
（三）健康管理會員制
高端醫(yī)療服務(wù)可提供一對一私密式健康管理會員制服務(wù)，建立健康檔案資料，將患者的診療記錄數(shù)字化，建立電子病歷，以利于與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互轉(zhuǎn)診，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
（四）舒適的醫(yī)療環(huán)境
高端醫(yī)療服務(wù)可提供家庭和酒店式的環(huán)境，溫暖舒適，提供先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。
（五）國際鏈接
高端醫(yī)療服務(wù)在診斷、醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)等方面實(shí)現(xiàn)了國際合作，可提供遠(yuǎn)程醫(yī)療和國際轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)。它為持有境外醫(yī)療保險的患者提供與保險公司間的直接結(jié)算，患者認(rèn)可賬單后簽單即可。
（六）24小時多語言服務(wù)中心
高端醫(yī)療服務(wù)可提供全方位多語言醫(yī)療服務(wù)（一般以英語為主），24小時不間斷的全球客戶服務(wù)。無論身處中國境內(nèi)或境外的患者都可以隨時隨地享有專業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療或健康咨詢。
二、服務(wù)需求
（一）企業(yè)高管、外籍華人對高端醫(yī)療的需求
目前，很多富有人士及企業(yè)高管大部分處于亞健康狀態(tài)。高端醫(yī)療滿足了他們對醫(yī)療服務(wù)的高需求。他們和在華外籍人士一樣，注重服務(wù)質(zhì)量與私密性，不愿接受公立醫(yī)院嘈雜擁擠的就醫(yī)環(huán)境，因享有高端的醫(yī)療保險，他們能夠承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）生活水平的提高，帶動了高端醫(yī)療的發(fā)展
隨著生活水平的提高，人們開始更多地關(guān)注健康問題。一部分民眾對醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境也有了新的要求，他們希望得到更周到、更便捷的醫(yī)療服務(wù)以及更輕松、溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境，這也帶動了高端醫(yī)療的發(fā)展。
（三）高端醫(yī)療的保險產(chǎn)品日益豐富，拉動了市場的需求
高端醫(yī)療保險不限醫(yī)院、不限就醫(yī)區(qū)域、不限醫(yī)療服務(wù)、不限社保目錄、直接賠付，成為在高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付、結(jié)算的主要方式。目前全國約有3000萬人在享受高端醫(yī)療服務(wù)，而與此相關(guān)的高端醫(yī)療保險市場容量每年至少達(dá)到 200億元人民幣。
（四）政策的完善使高端醫(yī)療市場逐步成熟
（1）“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的政策開放，使得盈利性醫(yī)院能夠獲得公立醫(yī)院的專家資源。
（2） 建立多層次醫(yī)療體系，鼓勵高端醫(yī)療發(fā)展，鼓勵社會資本創(chuàng)建高端醫(yī)院，使公立醫(yī)院能更好地服務(wù)中低收入人群。
（3）對境外資本投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策門檻降低。
（五）醫(yī)療旅游將帶動高端醫(yī)療需求
醫(yī)療旅游是全球增長最快的行業(yè)之一， 發(fā)達(dá)國家居民會選擇到醫(yī)療質(zhì)量較高而價格相對較低的國家或地區(qū)接受醫(yī)療服務(wù)，同時進(jìn)行觀光旅游。從長期看，我國醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)備好、醫(yī)療服務(wù)價格相對較低，未來的醫(yī)療旅游前景十分樂觀。
三、發(fā)展現(xiàn)狀
（一）高端全科醫(yī)院（診所）
國內(nèi)已有多個高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)營，如北京的和睦家，上海的百匯集團(tuán)等，他們的客戶一般都是外籍人士。其經(jīng)營方式主要有3種：
外資主導(dǎo)，建立獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有獨(dú)立的醫(yī)生資源；
與公立醫(yī)院合作，共享資源；
公立醫(yī)院將高端業(yè)務(wù)部分獨(dú)立，并委托外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。
（二）高端?？漆t(yī)院（診所）
主要涉及婦科、兒科、眼科、體檢科、牙科等領(lǐng)域。它的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相對獨(dú)立，但是目前眼科、牙科、婦兒類?？漆t(yī)院較多地依賴公立醫(yī)院醫(yī)師資源。
（三）公立醫(yī)院高端服務(wù)部門
公立醫(yī)院高端服務(wù)主要分為3類，干部保健、國際服務(wù)和一般特需醫(yī)療。干部保健針對高級別的老年干部；國際服務(wù)主要服務(wù)大使館外籍官員、來訪外賓等；一般特需醫(yī)療針對普通患者，提供專家診斷和高質(zhì)量服務(wù)。
四、功能需求的不同定位
高端醫(yī)療服務(wù)區(qū)別于普通醫(yī)療服務(wù)，由于服務(wù)對象不同，其功能需求定位也完全不同。
我國公立醫(yī)院是普通醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施者，以住院服務(wù)為主要經(jīng)營方式。患者的大部分醫(yī)療費(fèi)用都是在住院治療中產(chǎn)生，而日常的健康養(yǎng)護(hù)投入很少。近年，雖大力投入醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，但從總體范圍上，醫(yī)療資源仍然緊張，難以滿足廣大民眾的需求。
積極加大醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，擴(kuò)充醫(yī)療資源，為民眾提供最基本的醫(yī)療保障，仍然是相當(dāng)長時間內(nèi)我國衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要問題。但是，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，普通醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)難以滿足高端人群的需求。作為普通醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，高端醫(yī)療服務(wù)恰恰滿足了這種客觀存在的社會需求。
高端醫(yī)療以門診服務(wù)為主要經(jīng)營方式，設(shè)置很少的病床，提供日間病房、日間手術(shù)及單日住院服務(wù)。將體檢、康復(fù)保健、婦兒保健等作為醫(yī)院的主要服務(wù)項(xiàng)目，在各個方面提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和溫馨的醫(yī)療環(huán)境。高端醫(yī)療在各個方面體現(xiàn)出高效的個性化特點(diǎn)，比如日間手術(shù)，針對患者在一到兩個工作日內(nèi)安排其住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)等，這在普通醫(yī)療服務(wù)中是難以實(shí)現(xiàn)的。
五、建筑設(shè)計
高端醫(yī)療的服務(wù)宗旨是為患者提供一個舒適、先進(jìn)、便捷的醫(yī)療環(huán)境。一切以患者的需求為設(shè)計前提。
高端醫(yī)療建筑設(shè)計更加重視醫(yī)患雙方的環(huán)境質(zhì)量，以保證醫(yī)療環(huán)境的獨(dú)特要求。它追求在保證就醫(yī)者隱私的前提下，使醫(yī)患雙方建立一種更為和諧的關(guān)系，不僅為客戶也為其家屬和朋友提供合適的空間。
高端醫(yī)療建筑設(shè)計原則主要有以下幾點(diǎn)：
第一，滿足患者對舒適性的要求。診室在規(guī)模上要比普通診室大1.5倍，檢查室的空間設(shè)計不僅要滿足各種醫(yī)療設(shè)備的需求，還要預(yù)留設(shè)備更新所需的空間，以達(dá)到一站式服務(wù)的要求。病房設(shè)置為單人間，為醫(yī)療設(shè)備留有一定的空間，同時也要為家屬活動提供空間。
第二，滿足患者對環(huán)境的要求?；颊咴谶@里看不到公立醫(yī)院嘈雜擁擠的環(huán)境，而是有來到酒店和住家的感覺。等候空間沒有緊張的感覺，而是充滿陽光和綠植。家具的材質(zhì)選擇柔性的質(zhì)地，擺放的位置也經(jīng)過精心地考慮。鮮花和藝術(shù)品的裝飾營造出安心、安靜的環(huán)境，最大限度地減少患者的焦慮和煩躁的心情。
第三，滿足患者對效率的要求。公立醫(yī)院的床護(hù)比為1﹕2，而高端醫(yī)療的床護(hù)比可達(dá)到1﹕5，甚至更高。這不僅滿足了患者的就醫(yī)效率，也節(jié)省了患者的時間，避免了他們在各個醫(yī)療部門間的往返。而先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備縮短了醫(yī)生診斷的時間，也簡化了醫(yī)療流程；先進(jìn)的信息網(wǎng)絡(luò)的使用，為患者提供了便捷、高效率的服務(wù)。
（一）日間醫(yī)療設(shè)施
日間醫(yī)療是多個學(xué)科的醫(yī)生進(jìn)行合作來滿足廣泛的護(hù)理要求，以便為患者提供所需的全方位服務(wù)。它是將傳統(tǒng)的醫(yī)院資源與獨(dú)立診治相結(jié)合，注重對患者隱私的保護(hù)，并使就診環(huán)境更加舒適的一種新的醫(yī)療理念。
日間治療中心是為非住院患者服務(wù)的。這些患者能夠自由走動，基本不需要太多的幫助。在入口處應(yīng)有便于他們上下車的空間，這個空間要有頂棚遮蔽并設(shè)有殘疾人通道。
日間治療最重要的一項(xiàng)工作就是為患者及家屬提供各種診斷和治療的信息。因此需設(shè)計這樣一個場所，里面有圖書、影像資料等，可以舉辦各種講座。此場所應(yīng)與其他公共場所分開設(shè)置，并與大廳、候診空間有機(jī)聯(lián)系。
引導(dǎo)系統(tǒng)也非常重要，讓患者便捷地找到就診科室有利于緩解他們的焦慮情緒。因此，在這個系統(tǒng)中有許多細(xì)節(jié)需要考慮。例如，登記臺和信息處應(yīng)靠近大門設(shè)置，讓人可直接辨識；利用自然光幫助患者確定方向，無論是天窗還是室外景觀的窗戶，都有助于患者記住位置；利用水體（養(yǎng)魚池、瀑布或者噴泉）、工藝品（雕刻、油畫、展品）等細(xì)部裝飾作為內(nèi)部的標(biāo)識，幫助患者定位，增加他們的安全感。
日間治療中心的環(huán)境設(shè)計對家具的布置要求也有講究，可以選擇布藝、藤制的家具，給人以溫暖、柔軟的感覺。在色彩的設(shè)計上，選擇適當(dāng)?shù)牡惋柡投壬?，讓建筑?nèi)部環(huán)境明快、清新。
日間手術(shù)室的環(huán)境設(shè)計包括視覺、聽覺、嗅覺和溫度等方面。醫(yī)護(hù)人員和患者在手術(shù)過程中位置和姿勢通常固定，因此應(yīng)避免陽光或各種設(shè)施表面的反光形成眩光。也應(yīng)限定人工光的區(qū)域和方向，避免產(chǎn)生眩光和明亮的白點(diǎn)。設(shè)置天窗引入可調(diào)控的頂部光線，以及設(shè)置彩色玻璃外窗或透過窗戶能欣賞到美麗的風(fēng)景，這些都是很好的設(shè)計。
（二）病房設(shè)計
病房設(shè)計的出發(fā)點(diǎn)是創(chuàng)造一個賓至如歸的環(huán)境。良好的住院環(huán)境包括通道明確、注重隱私、聯(lián)系方便，光線、聲音和溫度易于控制，患者有機(jī)會接觸寧靜美麗的自然風(fēng)景。
高端醫(yī)療的病房主要是單人間。它既滿足了患者對私密性和舒適性的要求，也達(dá)到了醫(yī)院更高的使用效率的目標(biāo)，同時減少了交叉感染。設(shè)計時應(yīng)考慮到病房是患者日常生活的延伸，宜配有電話、傳真和因特網(wǎng)等。室內(nèi)設(shè)置可黏貼的墻面或擱板，放置圖片、鮮花或書籍。窗前設(shè)置坐席，患者透過窗戶可以感受到自然的氣息、聲音和光線。病房的溫度設(shè)計，冬天宜在18℃～22℃之間，相對濕度控制在50%～60%，病室內(nèi)應(yīng)有室溫計和濕度計，以便隨時評估室內(nèi)溫度和濕度。地面裝修材料選擇地毯，既可以減少噪音又美化環(huán)境。墻面色彩選擇柔和、明亮、溫暖的色調(diào)，如低飽和度的暖色調(diào)，給人以溫馨、舒適、愉快的感覺。
設(shè)計病房時還應(yīng)考慮到具有靈活性和通用性，以滿足各類護(hù)理和診治的要求。確定合理的面積，保證各種床邊治療，配置各種設(shè)備，也是設(shè)計師不容忽視的。
（三）體檢中心設(shè)計
體檢中心是為客戶建立專業(yè)的健康管理檔案和一站式體檢服務(wù)的場所，其對象為相對健康的人群，故應(yīng)位于醫(yī)院內(nèi)相對獨(dú)立的區(qū)域，設(shè)置獨(dú)立的出入口。接待處位于顯而易見的位置，采用預(yù)約體檢經(jīng)營方式，每天固定預(yù)約人數(shù)。為保證服務(wù)質(zhì)量，采用一對一全程陪同服務(wù)。
體檢中心具有高度的個人化特點(diǎn)，男女分區(qū)應(yīng)明確。設(shè)計和布局要注意保護(hù)體檢者的隱私。在公共和交通區(qū)域，將低壓的鹵素頂燈、壁燈和色調(diào)柔和的熒光燈組合設(shè)置，以產(chǎn)生照度良好、舒服的空間。在檢查室內(nèi)，頂部的熒光燈與兩側(cè)的壁燈組合要有最大的亮度但又不刺眼，還可以根據(jù)需要調(diào)節(jié)。設(shè)計中要充分利用自然光線，照亮候診空間。公共場所的臺燈以及照射在藝術(shù)品上的燈光要能產(chǎn)生居家一樣的效果。
（四）等候空間設(shè)計
候診空間是一個過渡區(qū)域，是為患者及家屬提供休息和各種視聽資料的地方，布置要有一定的靈活性。好的候診空間除提供優(yōu)美的環(huán)境外，還應(yīng)為患者營造出家一般的感覺。因此，充分引入室外景觀和陽光，使用流暢的線條、溫暖的色調(diào)、家庭化的設(shè)計，是每一位設(shè)計師所必須考慮的。
有助于減輕在職職工普通疾病的負(fù)擔(dān)。某國有企業(yè)總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結(jié)構(gòu)偏重；同時，受工作性質(zhì)影響，當(dāng)下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對于患有慢性病需要長期服藥治療的職工來說，需要自己承擔(dān)的費(fèi)用依然是一筆不小的支出，同時，部分患有小病的職工會因?yàn)殚T診看病的不方便而直接選擇藥店購藥。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實(shí)施，明顯減輕了職工應(yīng)對這些普通疾病的自付費(fèi)用，有力增強(qiáng)了其應(yīng)對普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負(fù)擔(dān)。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，一些重大疾病已經(jīng)有治愈的可能，但由此產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國家的基本醫(yī)療保障制度能為職工解決部分費(fèi)用，但自付部分依舊會使職工陷入“看不起病”的窘境。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實(shí)施，可以使這部分職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以有效減輕，不僅體現(xiàn)了企業(yè)對職工的人文關(guān)懷，讓職工感受到企業(yè)對他們的實(shí)際幫助，同時，也是國企作為社會經(jīng)濟(jì)頂梁柱的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。有助于減輕退休人員的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。退休人員在崗時為企業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，是企業(yè)發(fā)展的奠基人。隨著年齡增長，退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創(chuàng)收來源，僅依靠退休金及基本醫(yī)療保障很難滿足他們的實(shí)際醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實(shí)施，極大減輕了退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不僅保護(hù)與回報了退休人員，更體現(xiàn)了國有企業(yè)的社會責(zé)任與擔(dān)
2某國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)際操作對比分析
根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險的相關(guān)管理規(guī)定，該國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金委托具備辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)資格的保險公司管理，實(shí)行專戶管理、?？顚Ｓ?；當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用；存儲利息納入補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。根據(jù)該國有企業(yè)實(shí)施的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和體會，選取合作過的兩家保險公司（R保險公司和T保險公司）的服務(wù)和操作流程進(jìn)行對比分析，旨在為其他單位提供參考依據(jù)，同時敦促保險企業(yè)查找差距，提升服務(wù)水平。兩家保險公司的情況對比。R保險公司成立于2005年，主要經(jīng)營人壽保險、健康保險、意外傷害保險和上述保險的再保險業(yè)務(wù)以及投資業(yè)務(wù)，是目前中國發(fā)展速度最快、資產(chǎn)累積速度最快、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)布局速度最快、銷售隊(duì)伍建設(shè)速度最快的壽險公司之一。T保險公司成立于1996年，業(yè)務(wù)范圍全面涵蓋人身保險、資產(chǎn)管理、企業(yè)年金、互聯(lián)網(wǎng)財險、醫(yī)療養(yǎng)老、健康管理、商業(yè)不動產(chǎn)等多個領(lǐng)域，保險、資管、醫(yī)養(yǎng)為其三大核心業(yè)務(wù)，始終堅(jiān)持深耕壽險產(chǎn)業(yè)鏈，打造“活力養(yǎng)老、高端醫(yī)療、卓越理財、終極關(guān)懷”四位一體的商業(yè)模式。
3兩家保險公司的服務(wù)對比
理賠范圍對比。R保險公司的理賠范圍除了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由在職和退休人員個人支付的醫(yī)療費(fèi)用外，在統(tǒng)籌賬戶中增加了重大疾病統(tǒng)籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對患重大疾?。ㄒ灾袊１O(jiān)會公布的重大疾病范圍為準(zhǔn)）的，經(jīng)北京市（區(qū)）醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算報銷后，剩余部分由企業(yè)大病保險基金報銷50%費(fèi)用（10萬元封頂），特殊情況會議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過“基本醫(yī)療保險+企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險+重疾保障”方式進(jìn)行無縫對接，形成“基礎(chǔ)保障+中端保障+專項(xiàng)保障”的立體員工醫(yī)療保障體系。T保險公司在R保險公司理賠范圍的基礎(chǔ)上，又在個人限額賬戶中開放對在職職工直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用報銷，即對在職職工父母、配偶、子女發(fā)生的符合要求的醫(yī)療費(fèi)用，可在個人限額賬戶中報銷，以個人限額賬戶余額為報銷上限。同時，個人賬戶每年報銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫(yī)療保障水平的進(jìn)一步提升，讓職工享受到更多的醫(yī)療服務(wù)。理賠速度對比。R保險公司主要依靠傳統(tǒng)人工收單，每兩周左右安排一次專業(yè)人員到企業(yè)收集醫(yī)療保險單據(jù)進(jìn)行報銷，雖也實(shí)現(xiàn)了App拍照上傳報銷，但金額較小，一般控制在1000元以內(nèi)?？傮w來看，理賠周期較長，有員工反映最長27天才完成。同時，客服回復(fù)不暢，不僅客服人員（含收單、藥費(fèi)處理相關(guān)人員）更換頻率高，導(dǎo)致報銷過程中出現(xiàn)問題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態(tài)度熱情，但對反映的問題解答不及時或者不知如何解答。T保險公司優(yōu)化了醫(yī)藥費(fèi)報銷的流程和透明度。在傳統(tǒng)人工收單報銷的基礎(chǔ)上，建立了報銷的信息系統(tǒng)，增加了微信、拍照上傳直報銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報銷理賠的進(jìn)展情況和個人限額賬戶余額、累計使用情況等，實(shí)現(xiàn)了流程化報銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個工作日內(nèi)即到賬，理賠速度更快。延伸服務(wù)對比。R保險公司雖也承諾個人限額賬戶除用于日常的醫(yī)療、購藥報銷理賠外，還可用于經(jīng)批準(zhǔn)的由保險公司提供的部分增值服務(wù)，例如協(xié)助醫(yī)療掛號、網(wǎng)上平臺購藥送藥等服務(wù)，但其對投標(biāo)書承諾的增值服務(wù)、高端VIP服務(wù)等等，缺少手段實(shí)現(xiàn)。T保險公司作為股份制專業(yè)保險服務(wù)商，其致力于商業(yè)保險、醫(yī)療、養(yǎng)老等大健康體系服務(wù)，有一個清晰的醫(yī)保管理系統(tǒng)，第三方醫(yī)療服務(wù)合作伙伴較多，管控嚴(yán)格，且有專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，所承諾的增值服務(wù)如：網(wǎng)上購藥、體檢、專家門診掛號、高端VIP服務(wù)、緊急就醫(yī)綠色通道等基本都能實(shí)現(xiàn)。后臺支持對比。R保險公司因自身規(guī)模較大，對普通客戶的服務(wù)不夠重視，運(yùn)行過程中，其高層幾乎沒與客戶企業(yè)對口部門做過溝通；投標(biāo)團(tuán)隊(duì)與后期服務(wù)團(tuán)隊(duì)脫節(jié)，投標(biāo)團(tuán)隊(duì)的承諾，后期服務(wù)團(tuán)隊(duì)往往找種種理由不予兌現(xiàn)；服務(wù)團(tuán)隊(duì)不穩(wěn)定，人員流動大，團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人頻繁更換，服務(wù)無法對接。同時，該公司不夠重視企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，不能細(xì)化出理賠數(shù)據(jù)與客戶企業(yè)人員結(jié)構(gòu)、年齡構(gòu)成等的相關(guān)關(guān)系，沒能為客戶企業(yè)建立一套基于精算原理的保費(fèi)厘定機(jī)制。作為中國市場最大的企業(yè)年金投資管理機(jī)構(gòu)之一，T保險公司的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)服務(wù)水平及服務(wù)響應(yīng)速度得到了客戶企業(yè)各級人員的普遍認(rèn)可。同時，該公司重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，能夠根據(jù)客戶企業(yè)目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實(shí)際，提出合理的補(bǔ)充醫(yī)療保險政策建議，以滿足不同層次的需求，進(jìn)而為客戶企業(yè)職工提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。綜合對比評價。從總體運(yùn)行情況看，R保險公司對客戶企業(yè)職工醫(yī)療報銷單據(jù)審核過于嚴(yán)苛，習(xí)慣按照商業(yè)保險思路審核，與“醫(yī)?；稹惫芾怼安慌龅拙€”要求不一致，導(dǎo)致退單人數(shù)較多，客戶企業(yè)職工反映較大；客戶企業(yè)職工無法及時查詢個人賬戶情況，后雖經(jīng)整改，但顯示的內(nèi)容仍舊滯后較多；對醫(yī)保報銷系統(tǒng)的第三方服務(wù)平臺管控不夠，商業(yè)氣息過濃，平臺進(jìn)出變動頻繁，客戶企業(yè)職工就醫(yī)、購藥的賬戶風(fēng)險無法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務(wù)、賬戶收益、平臺支持等各方面情況來看，T保險公司不僅能保證基金運(yùn)營收益穩(wěn)定增長，廣大職工享受到更多更好的醫(yī)療服務(wù)，而且可以通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，幫助客戶企業(yè)科學(xué)合理控制保險費(fèi)用，為管理層提供決策依據(jù)，具有專業(yè)專注、投?？旖?、理賠快速、服務(wù)人性化等明顯優(yōu)勢。
4職工補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)操建議
關(guān)鍵詞：高端養(yǎng)老社區(qū)：保單；實(shí)物養(yǎng)老
一、背景分析
截至2015年底，中國60歲以上的老人占到人口總數(shù)的16%，達(dá)到了2.2億。加之曾實(shí)行“計劃生育”基本國策，形成了“4+2+1”的家庭結(jié)構(gòu)，使我國面臨著嚴(yán)峻的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。但這同時也是一個巨大的商機(jī)，產(chǎn)生了對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的巨大需求。其中，高端養(yǎng)老在我國需求強(qiáng)勁，具體有以下幾個方面：
（一）我國高凈值人群數(shù)量增長迅速。在個人高端客戶金融服務(wù)領(lǐng)域享有盛譽(yù)的招商銀行和全球領(lǐng)先的管理咨詢公司貝恩公司聯(lián)合的《2015中國私人財富報告》指出：截止2015年5月，中國大陸千萬高凈值人群數(shù)量已達(dá)121萬，同比增長11%，為歷年之最；億元高凈值人群數(shù)量7.8萬，同比增長16%。香港和臺灣千萬高凈值人群人數(shù)分別為19.8萬和16.7萬，億元高凈值人群分別為1.1萬和9千。在這一龐大的人群基數(shù)上，未來高端壽險、養(yǎng)老業(yè)將迎來一個快速發(fā)展的時期。
（二）高凈值人群傾向靠社區(qū)和保險養(yǎng)老。在考慮養(yǎng)老的問題上，高凈值人群一般選擇保險服務(wù)。有四分之三的高凈值人群為自己和家人購買了保險，平均每年繳納保費(fèi)13172元，養(yǎng)老險是其中的主要的險種之一。另據(jù)《第一財經(jīng)日報》了解，現(xiàn)在一些高端養(yǎng)老社區(qū)成為高凈值人群投資的方向之一，這些高凈值人群在考慮養(yǎng)老安排時，觀念開放，更能接受在環(huán)境優(yōu)美、設(shè)施完備、服務(wù)周到的高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老。針對這部分高凈值人群的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，孕育著巨大的財富空間。
（三）高端養(yǎng)老社區(qū)缺乏資金投入，保險公司險資尋求投資渠道，由此形成互補(bǔ)優(yōu)勢。目前，高端養(yǎng)老社區(qū)所需要的資金缺口嚴(yán)重，得不到有效的投入，雖具有一定基礎(chǔ)，但總量普遍不足、布局與結(jié)構(gòu)不合理，總體發(fā)展明顯滯后，無法滿足人民群眾日益增長的多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。另一方面，壽險公司面臨著大量險資無法得到有效運(yùn)用，投資結(jié)構(gòu)單一、收益率低以及風(fēng)險較大、資產(chǎn)負(fù)債特征嚴(yán)重不匹配等諸多問題。
二、保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)優(yōu)勢
所謂高端養(yǎng)老社區(qū)嵌入保險單，是指投保人通過購買規(guī)定范圍內(nèi)的一定額度的保險產(chǎn)品，獲得保險公司投資建設(shè)高端養(yǎng)老社區(qū)的入住權(quán)，并在達(dá)到規(guī)定的年齡后入住。這種高端養(yǎng)老社區(qū)獲得充足的壽險資金注入，設(shè)施配備一流，集居住、餐飲、理療、健身、娛樂于一體，符合高凈值人群的養(yǎng)老需求?？傮w而言，保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)概有以下優(yōu)勢。
（一）資金優(yōu)勢。保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)涉及養(yǎng)老、房地產(chǎn)、保險三個方面。養(yǎng)老是當(dāng)前社會的熱點(diǎn)問題，房地產(chǎn)在國民經(jīng)濟(jì)中占很大比重，保險則是國家鼓勵大力開發(fā)發(fā)展的行業(yè)。首先，就養(yǎng)老方面，目前我國老齡化問題日益嚴(yán)重，養(yǎng)老問題十分突出，但事實(shí)上政府無力進(jìn)行全盤操辦，統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然能在不同程度上能獲得社會或政府提供的資金、物資、設(shè)備，但是由于分散化程度高，不能產(chǎn)生相當(dāng)程度的規(guī)?；?yīng)，政府亟需社會上的企業(yè)將資金投入到養(yǎng)老行業(yè)。就房地產(chǎn)方面，房地產(chǎn)是初始投資金大、資金周轉(zhuǎn)周期長的行業(yè)，少有企業(yè)有足夠資金、敢冒風(fēng)險投資養(yǎng)老房地產(chǎn)，而保險公司大量閑置的壽險險資的儲蓄性、規(guī)模性與長期性的特點(diǎn)，恰好符合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)所需資金的要求。同時，保險公司有風(fēng)險管理的特長，能夠妥善預(yù)防、抑制投資過程中可能存在的風(fēng)險。
（二）連鎖效應(yīng)。相比于傳統(tǒng)的養(yǎng)老形式，高端養(yǎng)老社區(qū)在滿足高凈值人群多層次、多樣化的養(yǎng)老需求方面具有強(qiáng)大的優(yōu)勢。保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)實(shí)現(xiàn)了保險、醫(yī)療和居住生活的有機(jī)結(jié)合。社區(qū)配備高水平的醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通常人均一位專屬護(hù)士，各項(xiàng)生活設(shè)施均配有求救呼叫裝置，入住者在因疾病、不適都可以得到及時有效的治療和護(hù)理，病歷存檔，則加有助于針對性治療。同時，由于醫(yī)療費(fèi)用的支出與醫(yī)療保險賠付的保險金成正比，保險公司會為減少保險金支付而壓低醫(yī)療收費(fèi)，所以在該模式下，被保險人能以付出合理的或者是較低的成本獲取優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)；對于保險公司，則可以通過被保險的病例存檔，醫(yī)護(hù)人員的日常觀察，制定相應(yīng)的健康計劃，防患于未然，減少保險事故的發(fā)生，同時也可以因被保險人醫(yī)療成本的壓縮而減少保險金的支付。
三、保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)的效益與前景
2013年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，明確指出鼓勵并支持保險資金投資養(yǎng)老養(yǎng)老。對于社會和保險公司而言，保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)具有以下效益。
（一）高效利用養(yǎng)老資源，緩解養(yǎng)老壓力。保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)符合供給側(cè)改革政策，有助于滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，同時將養(yǎng)老資源集中供給，可以避免資源分散、利用率低造成的社會資源的浪費(fèi)，較高的利用率則可以使更多老年人分享養(yǎng)老資源，從而緩解社會養(yǎng)老壓力。
（二）填補(bǔ)服務(wù)業(yè)發(fā)展“短板”，擴(kuò)大就業(yè)。高端養(yǎng)老社區(qū)從餐飲到醫(yī)護(hù)，一對一或者多對一的人員配置，形成了對高水平服務(wù)人員的大量需求，創(chuàng)造出較多的就業(yè)崗位。對于擇業(yè)者而言，在我國服務(wù)人員不易得到尊重的情形下，進(jìn)入高端養(yǎng)老社區(qū)從事餐飲或醫(yī)護(hù)不失體面，得到被服務(wù)人員的尊重相對容易，從而服務(wù)業(yè)的隊(duì)伍能夠得到一定程度的擴(kuò)大。
（三）促進(jìn)保險公司業(yè)績增長，優(yōu)化資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)。對保險公司而言，高端養(yǎng)老社區(qū)與保單的捆綁可以促使客戶購買更多的保險，保險銷售額增長，保險公司現(xiàn)金流增加，投入的資金也逐步得到收回。同時，目前房地產(chǎn)仍是一項(xiàng)增值能力很強(qiáng)的投資渠道，放假升值也將構(gòu)成保險公司的收益。另一方面，投資高端養(yǎng)老社區(qū)使保險公司閑置的大量壽險資金得到有效利用，而這一模式將保險與房地產(chǎn)業(yè)結(jié)合，以實(shí)物為保險保障的構(gòu)成部分，可以避免出現(xiàn)大規(guī)模的養(yǎng)老險集中給付的情況，從而改善壽險公司長期資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)，對企業(yè)發(fā)展具有非常的意義。
（四）提高保險公司知名度，樹立良好形象。保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)巧妙地將保險完全融入的被保險人的生活中，入住者享受的餐飲、醫(yī)療設(shè)置均有保險險資的投入，該模式切實(shí)體現(xiàn)了保險行業(yè)能發(fā)揮的巨大作用，有助于提高保險業(yè)在國民心中的形象。同時，保險公司大規(guī)模投資新領(lǐng)域是企業(yè)能力的體現(xiàn)，是擴(kuò)展力的體現(xiàn)，有助于提高保險公司的知名度。
（五）推動相關(guān)險種開發(fā)，促進(jìn)保險業(yè)發(fā)展。一方面，保險公司要使較多客戶總保費(fèi)額達(dá)到能獲得高端養(yǎng)老社區(qū)入住權(quán)的底限，就需要在關(guān)聯(lián)險種上進(jìn)行創(chuàng)新，以擴(kuò)大客戶的保險需求，由此可以推動保險創(chuàng)新；另一方面，投資渠道的開拓和保險創(chuàng)新有助于拉動保險公司間的積極競爭，從而推動保險行業(yè)的發(fā)展。
保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)作為一種新興的“養(yǎng)老+房地產(chǎn)+保險”實(shí)物養(yǎng)老保障模式，目前需求量較大，發(fā)展態(tài)勢較好，具有較大的發(fā)展空間。保險公司投入大量險資，建設(shè)大規(guī)模高端養(yǎng)老社區(qū)，可產(chǎn)生中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能實(shí)現(xiàn)的規(guī)模效應(yīng)。高端養(yǎng)老社區(qū)的設(shè)施、服務(wù)趨近完善，完全褪去了傳統(tǒng)養(yǎng)老的消極成分，對高凈值人群具有極大吸引力，隨著項(xiàng)目的進(jìn)一步擴(kuò)大，配合得力的宣傳，勢必吸引更多的消費(fèi)者。而一旦普遍實(shí)現(xiàn)保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)即入住權(quán)的獲得需要購買一定數(shù)額的有關(guān)保險實(shí)現(xiàn)，保費(fèi)收入便會大量增加。除了對接養(yǎng)老保險醫(yī)療保險、護(hù)理保險等外，保險公司還可以將急需提升發(fā)展的有關(guān)保險對接入口，有助于保險公司內(nèi)部有關(guān)項(xiàng)目的發(fā)展。同時，由對高端養(yǎng)老社區(qū)的大量需求引發(fā)的對保險的大量間接需求也會促進(jìn)保險的進(jìn)一步設(shè)計和有關(guān)險種的開發(fā)，從而促進(jìn)保險業(yè)的發(fā)展。
由此看見，保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)具有可觀社會效益、企業(yè)效益及廣闊的發(fā)展前景。
四、結(jié)論與建議
通過以上分析，我們可以較為充分地了解到保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)的優(yōu)勢、效益和前景。壽險資金可在房地產(chǎn)、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)得到充分、高效的利用，既為保險公司開辟了嶄新可靠的投資渠道，又符合相關(guān)政策，有助于解決社會養(yǎng)老問題。
當(dāng)然，并不是所有保險公司都可以嘗試投資建設(shè)高端養(yǎng)老社區(qū)，保險公司仍根據(jù)其閑置資金量、資產(chǎn)負(fù)債比例等謹(jǐn)慎決策，量力而行。對于保險公司發(fā)展保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)模式，本文有以下幾點(diǎn)建議：
（一）以高水平的醫(yī)療隊(duì)伍為重。切實(shí)保證入住的被保險人能隨時、及時地得到有效的健康服務(wù)，以健康安全保障增強(qiáng)高端養(yǎng)老社區(qū)的吸引力。同時，只有被保險人對社區(qū)醫(yī)療足夠信任，疾病發(fā)生時選擇在社區(qū)內(nèi)就醫(yī)，才能使保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)的連鎖效益得以實(shí)現(xiàn)，使保險公司獲得從減少醫(yī)療費(fèi)用賠付中獲得盈利。
（二）大力開發(fā)潛在目標(biāo)客戶。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，對于高端養(yǎng)老社區(qū)，中年群體的需求最旺盛，遠(yuǎn)大于老年群體，其主要原因是中年人群尚有強(qiáng)大的財富創(chuàng)造能力，對未來收入預(yù)期樂觀未來，向往較高層次的養(yǎng)老需求。所以，建議保險公司目標(biāo)客戶的開發(fā)不可局限于當(dāng)前有需求的老年人，中年群體更應(yīng)注重。
（三）創(chuàng)新設(shè)計相關(guān)險種，擴(kuò)大客戶的保險需求。若只通過增加現(xiàn)有險種的購買，或增大保險金額以提高保費(fèi)，難以使較多客戶總保費(fèi)額達(dá)到能獲得高端養(yǎng)老社區(qū)入住權(quán)的底限，所以保險公司需要在關(guān)聯(lián)險種上進(jìn)行創(chuàng)新，以擴(kuò)大客戶的保險需求，增加客戶的保險投入。
（四）增大宣傳力度，配合體驗(yàn)型宣傳。從目前狀況來看，保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)有了一定的發(fā)展，但這種發(fā)展模式被了解程度很低。因此在進(jìn)一步發(fā)展保單嵌入高端養(yǎng)老社區(qū)模式時，應(yīng)配合適當(dāng)合理的宣傳工作。就實(shí)現(xiàn)途徑而言，可以建設(shè)體驗(yàn)館，贈予客戶體驗(yàn)卡，讓客戶切身地體會到高端養(yǎng)老社區(qū)的不同，以切身體驗(yàn)刺激客戶需求，實(shí)現(xiàn)更好的宣傳效果。
（五）避免盲目擴(kuò)大規(guī)模。一方面，保險公司投資建設(shè)高端養(yǎng)老社區(qū)應(yīng)考慮其閑置資金量、資產(chǎn)負(fù)債比例等，量力而行；另一方面，目前房地產(chǎn)是一種增值迅速的資產(chǎn)，但現(xiàn)實(shí)是現(xiàn)在房地產(chǎn)業(yè)存在較大的泡沫，高端養(yǎng)老社區(qū)的建設(shè)應(yīng)分期進(jìn)行，根據(jù)具體運(yùn)行情況調(diào)節(jié)規(guī)模，并做好風(fēng)險防范管理工作。（作者單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)）
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[關(guān)鍵詞]陜西；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；醫(yī)療改革
[中圖分類號]R01 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 ― 2234（2015）06 ― 0042 ― 02
經(jīng)過多年的運(yùn)營和完善，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居保”）工作進(jìn)展順利，成效顯著。但仍然存在一些亟待解決的問題和矛盾。為提高“城居保”的運(yùn)行效率，完善醫(yī)療保障制度，有必要對“城居?！惫ぷ鬟M(jìn)行系統(tǒng)的評估。本次評估以陜西省為樣本，通過收集陜西省醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保受益對象的相關(guān)資料，對陜西省“城居保”的運(yùn)行現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行了系統(tǒng)評估，并提出了相關(guān)建議。
一、制度運(yùn)行的整體成效
（一）調(diào)整、創(chuàng)新制度模式，形成較為成熟的制度體系
陜西省在“城居?！遍_展之初，就依據(jù)中央宏觀政策確定了本省的基本實(shí)施框架。為及時開展相關(guān)工作，在部分具體政策上借鑒和套用了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。隨著“城居?！钡纳钊氚l(fā)展，陜西各地在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷調(diào)整、完善各項(xiàng)制度，形成了較為成熟的組織體系，建立了一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫取＿@些規(guī)章制度基本涵蓋了“城居?！边\(yùn)行中可能涉及的各類問題，從制度層面避免了管理的隨意性和人為因素對醫(yī)保制度運(yùn)行的影響，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度化管理和規(guī)范化管理奠定了基礎(chǔ)。
（二）核心政策不斷完善，群眾受益度逐年提高
為吸引符合條件的群眾參加“城居?！保兾鞑粩嗾{(diào)整與群眾直接利益相關(guān)的、看得見的、享受得到的終端核心政策，取得了較好成效。這些措施包括：不斷擴(kuò)大“城居?！比巳焊采w范圍，從制度層面實(shí)現(xiàn)陜西醫(yī)療保障體系的無縫銜接；擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，將原來住院補(bǔ)償和門診大病補(bǔ)償逐漸向貼近更多百姓的門診普通疾病補(bǔ)償過渡，不斷提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；提高補(bǔ)償比，具體表現(xiàn)為：各級醫(yī)院報銷比例和封頂線不斷提高，起付線不斷降低；不斷擴(kuò)大疾病診療報銷范圍；建立大病醫(yī)療保險制度，解除大病患者的后顧之憂；醫(yī)療購買方式逐漸多樣化。
（三）醫(yī)保制度認(rèn)知水平不斷提高，參保人數(shù)逐年增多
“城居?！辈捎昧司用褡栽竻⒈５幕I資原則，但由于符合條件的部分人群收入水平有限，以及歷史遺留給公眾帶來的心理影響，造成制度從建立之初就面臨籌資困難的問題。隨著“城居保”成效的初步顯現(xiàn)，在客觀事實(shí)和鮮活的事例面前，越來越多的群眾開始認(rèn)同該項(xiàng)制度，在自發(fā)了解相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上積極參保，群眾受益面和受益度都在不斷提高。根據(jù)陜西省人力資源與社會保障廳的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，“城居保”的參保人數(shù)已由參保之初的180萬人增加到2013年的627萬人，且每年還在以較高比例不斷增長。在參保穩(wěn)定性上，原有參保人員依然是主力軍，未參保人員參保意愿不斷增強(qiáng)。
二、制度運(yùn)行中存在的問題
（一）受參保方式影響，籌資不穩(wěn)定
籌資模式是醫(yī)保制度最基本和最重要的一項(xiàng)制度，它關(guān)系著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度能否持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險采取自愿繳費(fèi)原則，充分尊重城鎮(zhèn)居民的意愿。在這種籌資模式下，受多種因素的影響，造成了籌資不穩(wěn)定。一是城鎮(zhèn)居民對醫(yī)保制度有一個認(rèn)識的過程，只有認(rèn)識到該項(xiàng)制度對自己有益才會主動參加，這需要一個過程；二是不同生理特征，不同年齡結(jié)構(gòu)群體醫(yī)療需求不同，例如部分群體因自身保障能力較高或參加了其他類型的保險而不愿參加“城居?！?；或因?yàn)槟晔杖肷俣辉竻⒓?；三在政府與群眾的關(guān)系上，群眾基于過去的經(jīng)驗(yàn)，對政府還存在疑慮；四是該項(xiàng)保險制度的參保對象就業(yè)狀態(tài)的變動性較大，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以城鎮(zhèn)非就業(yè)居民為主要保障對象，居民的就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定，影響居民的參保意愿。如參保潛在群體一旦工作穩(wěn)定，根據(jù)利益最大化原則，他們可能就會轉(zhuǎn)投職工醫(yī)保，當(dāng)然相反的情況也存在。這就在實(shí)際上造成了籌資群體的不穩(wěn)定，影響了籌資的穩(wěn)定性。
（二）醫(yī)保政策設(shè)計存在缺陷，限制了困難群體的受益度
目前，我國城鎮(zhèn)居民內(nèi)部收入差距較大，為了使困難群體共享“城居保”改革成效，“城居?！迸涮捉⒘顺擎?zhèn)居民醫(yī)療救助制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度的對象主要有以下幾類人群：低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民。就困難群體而言，“城居?！辈扇〉木戎胧┲饕窃俅窝a(bǔ)貼個體參保費(fèi)用。但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷有門檻限制，即有起付線和封頂線，而且超過起付線部分的補(bǔ)償率也是有限的，即參保居民患病后需要自己承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。這樣可能造成部分困難群體因難以承受自付部分的醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，或者因起付線太高而難以入院治療，因而也就無法從該項(xiàng)醫(yī)保制度中受益了。所以說，群眾得到的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量與收入關(guān)系十分密切，收入高的群體更容易得到醫(yī)療服務(wù)以及更高的服務(wù)質(zhì)量。雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度對困難群體進(jìn)行了照顧，但就上述的制度框架而言，還不能真正解決城鎮(zhèn)困難群體的“看病難，看病貴”問題，困難群體得到醫(yī)療服務(wù)和受益率遠(yuǎn)低于其他群體。
（三）醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏有效監(jiān)管
醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的第三方，普遍存在利用專業(yè)性優(yōu)勢和壟斷地位誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù)的行為。這種情況嚴(yán)重影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率和制度的可持續(xù)性。調(diào)查顯示，各地都采取了一定的手段和措施控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，但難度很大。
對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管缺乏有效的手段。醫(yī)療是一種非常專業(yè)的技術(shù)，只有醫(yī)護(hù)人員才知道如何治療是最經(jīng)濟(jì)最有效的辦法。因此，非專業(yè)者無法對醫(yī)生的診治作出評價，這就是醫(yī)療行為監(jiān)管難的原因所在。目前，陜西各地正在采取單病種付費(fèi)的辦法，此辦法在平衡治愈疾病和限制醫(yī)療費(fèi)用濫用之間確實(shí)起到了一定的作用，但是由于疾病輕重程度的差異以及醫(yī)院治療徹底程度的差異，還是無法完全規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險問題。除此之外，由于醫(yī)療信息不對稱的問題，對于哪些疾病可以實(shí)行單病種付費(fèi)，付費(fèi)的限額應(yīng)該是多少，非專業(yè)者也無法作出判斷。
三、幾點(diǎn)建議
（一）加大對困難群體的救助力度，確保弱勢群體真正受益
從多年的實(shí)踐以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗(yàn)來看，要解決經(jīng)濟(jì)弱勢群體的就醫(yī)問題，簡單的補(bǔ)貼個人繳費(fèi)并不是一個徹底有效的辦法。此種做法，雖然在名義上幫助困難群體參加了醫(yī)保（有些困難群體甚至在政府的再次補(bǔ)貼下也難以有能力參保），但由于該群體沒有能力承擔(dān)治療費(fèi)用，事實(shí)上他們依然無力就醫(yī)，也無法從醫(yī)保中受益。
為保證城鎮(zhèn)困難群體能真正從醫(yī)療保險制度中受益，建議政府加大對城鎮(zhèn)困難群體的救助力度，加大醫(yī)療救助資金的投入。在幫助困難群體參保的同時，負(fù)擔(dān)部分自付費(fèi)用，即政府為他們購買一部分醫(yī)療服務(wù)。另一方面，可以使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助兩個制度雙管齊下，即用城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度資金先幫助城鎮(zhèn)困難群體墊付醫(yī)療費(fèi)用，再在醫(yī)?；鹬袌箐N。通過該辦法，使城鎮(zhèn)困難群體真正看的起病。
（二）完善補(bǔ)償體系，提高保障水平
籌資水平不高是造成“城居?！毖a(bǔ)償水平不高的重要原因，這只能隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而逐漸解決。補(bǔ)償體系中部分政策設(shè)計的不合理是補(bǔ)償水平不高的另一個可逆轉(zhuǎn)原因。就補(bǔ)償體系的構(gòu)成來看，補(bǔ)償體系一般涵蓋了起付線、封頂線、報銷比例、報銷藥物基本目錄等四個主要指標(biāo)，其設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)基本可以決定一項(xiàng)醫(yī)療保險制度的保障水平。
就幾年來“城居?！卑l(fā)展的趨勢而言，這幾個指標(biāo)在表面上都朝著更加合理的方向發(fā)展。但實(shí)際上，群眾直接拿到手的補(bǔ)償額并不高，遠(yuǎn)低于實(shí)際報銷水平。究其原因主要有兩個：一是基本目錄藥物過少，尤其是大病患者所需的高端藥物。很多大病患者反映，一般高端藥物基本都屬于目錄外用藥，醫(yī)院無法報銷，這是造成大病患者自付醫(yī)療費(fèi)較高的一個重要原因。二是報銷制度設(shè)計過于粗簡。根據(jù)“合理分流”的原則，“城居?！敝贫茸龀隽酸t(yī)院級別越高報銷比例越低的制度設(shè)計。然而，過于簡單和粗略的規(guī)定，不利于減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于疾病類型以及輕重程度的不同，決定了部分患者對醫(yī)院的無法選擇性。受醫(yī)療硬件設(shè)施以及醫(yī)生診療水平的限制，部分疾病只能在較高級別醫(yī)院才能獲得救治，而級別較高的醫(yī)院報銷比例又比較低，通過比較，有時在較低級別醫(yī)院看小病所得的報銷費(fèi)用和在較高醫(yī)院看大病所得的補(bǔ)償額差不多。這本質(zhì)上背離了醫(yī)保制度減少大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的初衷，造成了新的不公。因此，建議住院醫(yī)療報銷制度在區(qū)分醫(yī)院級別的基礎(chǔ)上再就起付線以上部分設(shè)置分段報銷比例
（三）提高籌資水平，建立穩(wěn)定長效的籌資機(jī)制
“城居保”籌資包括政府補(bǔ)貼和居民自愿繳費(fèi)兩個部分?；I資穩(wěn)定而有序的增長是“城居保”持續(xù)發(fā)展的必要條件。但目前在政府補(bǔ)貼方面存在著籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏長效增長機(jī)制的問題。
籌資機(jī)制存在籌資標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高的問題。如果籌資水平不能有序提高，將造成醫(yī)療保險籌資水平的相對降低。目前陜西省采用的是絕對數(shù)的籌資方法，即每隔一兩年政府都會提高補(bǔ)貼水平，但這完全受到中央政策的牽制，是一種較為被動的做法。這種短期內(nèi)通過絕對數(shù)增加而提高政府補(bǔ)貼的做法，只是制度建設(shè)之初為使制度快速進(jìn)入軌道的一種非常之法。如果沒有長效穩(wěn)定的籌資機(jī)制作為保障，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適度增長的籌資水平將難以保證。因此根據(jù)“城居保”的實(shí)際情況，建議制定如下增長模式：具體辦法可由籌資組成結(jié)構(gòu)的兩部分入手，即政府補(bǔ)貼和居民繳費(fèi)這兩部分。政府補(bǔ)貼部分可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及GDP增長速度設(shè)定為每兩年增長一次，增長比例為個人兩年平均工資水平的0.5%，居民繳費(fèi)部分為每三年增長一次，增長比例為個人三年平均工資的0.3%。通過上述長效籌資模式，既可避免突擊式籌資標(biāo)準(zhǔn)提高給政府帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，又可保證籌資標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而不斷增長。
〔參 考 文 獻(xiàn)〕
〔1〕陜西人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)指導(dǎo)〔Z〕.
魚躍醫(yī)療（002223）的產(chǎn)品主要有聽診器、血壓器、輪椅、制氧機(jī)、氧氣閥、霧化器等產(chǎn)品，六類主導(dǎo)產(chǎn)品的市場占有率基本上都達(dá)到了25%-35%（輪椅除外），細(xì)分市場基本上都做到了市場第一的地位。在我國本地醫(yī)療器械行業(yè)排名前十名。在基礎(chǔ)醫(yī)療器械市場具有比較強(qiáng)的競爭優(yōu)勢。
我國的醫(yī)療器械行業(yè)相對國際的醫(yī)療器械行業(yè)而言，競爭能力比較弱，集中度低。國內(nèi)高端醫(yī)械：基礎(chǔ)醫(yī)械=25%：75%，高端市場70%被國際企業(yè)占領(lǐng)，國內(nèi)的企業(yè)主要在基礎(chǔ)醫(yī)械市場發(fā)展。銷售收入億元以上的企業(yè)不到1%?；踞t(yī)療保險制度改革給公司帶來較好的發(fā)展機(jī)遇，廣覆蓋的基本醫(yī)療保險制度，推動了社區(qū)、農(nóng)村的醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的建設(shè)，將給公司的產(chǎn)品帶來比較大的增量市場。醫(yī)改將給公司帶來較好的發(fā)展機(jī)遇，為未來新的發(fā)展奠定重要的基礎(chǔ)。公司目前的產(chǎn)能已經(jīng)滿負(fù)荷生產(chǎn)，但是市場的需求依然很旺盛，原有的產(chǎn)能已經(jīng)滿足不了市場的需求。募集資金主要解決產(chǎn)能限制問題公司目前已經(jīng)滿負(fù)荷生產(chǎn)，募集資金88%的資金投向解決產(chǎn)能限制問題。盡管公司產(chǎn)品有比較多的儲備，分析師認(rèn)為2-3年內(nèi)，公司收入增長的來源主要還是依靠六項(xiàng)主導(dǎo)產(chǎn)品。
光大證券分析師張美云預(yù)計公司08-10年每股收益分別為0.47、0.60、0.72元，預(yù)計上市合理價12.87-13.8元。
金鉬股份（601958） 國都證券
金鉬股份（601958）主要從事鉬系列產(chǎn)品生產(chǎn)、加工、貿(mào)易、科研等業(yè)務(wù)，擁有鉬采礦、選礦、焙燒、鉬化工和鉬金屬加工上下游一體化的完整產(chǎn)業(yè)鏈條。公司是亞洲最大、國際一流的鉬業(yè)公司。
張曉自去年起，就榮升為某雜志社的“ 媽媽級”人物了，有一個漂亮可愛的龍寶寶，今年1歲了。由于孩子小，又好動，很容易磕磕碰碰或是感冒，每次帶孩子去醫(yī)院，都讓張曉覺得，這醫(yī)院費(fèi)用咋這么貴。聽人說有保險，她特意向小編打聽孩子的健康險情況。
先說說她的基本情況吧。張曉是典型的湖南妹子，和老公在北京相識、相戀、結(jié)婚，去年育有一女，目前孩子沒有北京戶口。家庭的收入，不算老公年終獎的話，每月在2.5萬元左右，至于每月零零總總的開銷，則需要1. 2萬元。她和老公在前幾年都購買了保險公司的萬能險，并附加了大病險，而小孩至今沒有任何保險。
投保需求：
張曉一直覺得小孩看病挺貴的，因而非常關(guān)心有沒有可以報銷醫(yī)療費(fèi)用的少兒保險。至于小孩的教育金，由于孩子小，她還暫不作考慮。希望我們的保險規(guī)劃師能夠針對她的情況做個保險計劃。
“年交保費(fèi)8777元，即可享有30萬元以上的重疾保障、5萬元的意外保障、5000元的住院醫(yī)療和意外醫(yī)療保障。”
財務(wù)分析：
上述家庭是一個典型的三口之家，家庭年固定可支配收入（不算先生的年終獎）為15.6萬元。按照家庭理財規(guī)劃的合理性原則，該家庭可用于保障型保險的支出費(fèi)用最好控制在3萬元以內(nèi)（可支配收入的20%）。
張女士的家庭目前不太具備購買消費(fèi)型高端醫(yī)療產(chǎn)品的能力，保險設(shè)計應(yīng)以防范重大疾病風(fēng)險和住院醫(yī)療風(fēng)險為主。另考慮到孩子活潑愛動，易發(fā)生意外，加上適當(dāng)?shù)囊馔夂鸵馔忉t(yī)療產(chǎn)品較好。設(shè)計的具體方案如下：
醫(yī)療保險有給付型、報銷型、津貼型三大類。給付型通常是指我們說的重大疾病保險，用于補(bǔ)償重大疾病風(fēng)險給家庭帶來的巨額損失；報銷和津貼型產(chǎn)品通常是解決住院醫(yī)療費(fèi)用和住院誤工補(bǔ)助類產(chǎn)品。
目前所有的商業(yè)保險公司在普通的醫(yī)療險種中，幾乎都沒有涉及到因病而產(chǎn)生的門急診費(fèi)用報銷的產(chǎn)品，因?yàn)檫@種發(fā)生頻次較高而每次損失較低的風(fēng)險，基本上屬于不可保風(fēng)險。
當(dāng)然，消費(fèi)型的高端醫(yī)療產(chǎn)品中會涉及因病門急診費(fèi)用的報銷，但一般都設(shè)置了額度限制。
“在孩子的成長過程中，健康險非常重要?！?/p>
保障利益說明：
如發(fā)生重大疾病，給付30萬元；沒發(fā)生重疾，到30年后返還本金。只用一點(diǎn)點(diǎn)利息，買了一份30萬元保額的大病保障。
醫(yī)療保障可續(xù)保至80歲，每年住院額度20萬元，終身保額可至80萬元。住院前后門急診報銷，前7天、后30天都可報銷。自費(fèi)藥100%報銷，在二級以上公立醫(yī)院及部分私家私立醫(yī)院醫(yī)治均可。
意外醫(yī)藥費(fèi)5000元，全年不限次數(shù)報銷， 住院補(bǔ)助每天50元，長達(dá)180天，手術(shù)費(fèi)5000元。
“女兒沒有北京戶口，一定要在原籍辦理‘新農(nóng)合’或類似北京的‘一老一小’社保?！?/p>
理財規(guī)劃目標(biāo)
靠基本的社會保險只能滿足基本保障，要想擁有高于平均水平的保障，就要依靠商業(yè)保險來完成。案例中，夫妻雙方已經(jīng)配置社保及商業(yè)保險。女兒沒有北京戶口，一定要在原籍辦理“新農(nóng)合”或類似北京的“一老一小”社保。
財務(wù)狀況分析
結(jié)余比率是為了測算客戶的收入在抵消開之后的剩余程度。該家庭已經(jīng)到達(dá)52%，高于參考值30%，說明該家庭的凈資產(chǎn)增加速度較快，在資金安排方面有很大的余地。
根據(jù)保險配置“雙十原則”，商業(yè)保險交費(fèi)額度以家庭年稅后收入的10%為宜，約30 0 0 0元，保額做到家庭年稅后收入的10倍。保額的分配上應(yīng)與家庭的收入貢獻(xiàn)相匹配，并采取優(yōu)先考慮大人風(fēng)險保障的原則。
保障利益說明
生存金領(lǐng)取說明
（建議用于門診小額醫(yī)藥費(fèi)用途）：張寶貝 25周歲，領(lǐng)取滿期金50000元
張寶貝1至59周歲，每兩年度領(lǐng)取10000元
張寶貝59至69周歲，每年度領(lǐng)取6000元
張寶貝69至79周歲，每年度領(lǐng)取7000元
張寶貝79至89周歲，每年度領(lǐng)取8000元
張寶貝89周歲至終生，每年度領(lǐng)取9000元
少兒重大疾病保障25歲前，擁有30萬元?dú)埣脖ｋU金 50000元燒傷保險金 50000元意外醫(yī)療金 10000元住院費(fèi)用保險金 6000元
身故保障1至18年10萬元18至25年33萬元25年至終生28萬元
保險豁免
分紅產(chǎn)品
