發(fā)布時(shí)間：2023-09-28 09:20:08
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療法律知識(shí)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【摘要】《侵權(quán)責(zé)任法》等法規(guī)對(duì)過度醫(yī)療造成損害相關(guān)責(zé)任的規(guī)定比較籠統(tǒng)，司法實(shí)踐中缺乏學(xué)理依據(jù)和指導(dǎo)性判例。分析過度醫(yī)療的概念和民事責(zé)任性質(zhì)，探討過度醫(yī)療行為的判定標(biāo)準(zhǔn)、賠償范圍、歸責(zé)原則，從訴訟和非訴訟兩方面探討我國(guó)的過度醫(yī)療行為法律規(guī)制體制路徑。
關(guān)鍵詞 過度醫(yī)療；侵權(quán)責(zé)任；法律規(guī)制
Civil Liability on Excessive Medical Treatment and Its Legal Regulation/HE Donghuan，YANG Xuejiao，WANG Ping.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：106-108
Abstract"Tort Liability Act" and other related laws and regulations have no clear definition on liability related to damage caused by excessive medical treatment. The paper analyzed the concept of excessive medical treatment and the characteristics of civil liability， explored standards， compensation， the principle of imputation on excessive medical treatment behavior， discussed the legal regulation system path on excessive medical treatment behavior from litigation and non-litigation aspects.
Key wordsExcessive Medical Treatment；Constitution of Liability；Legal Regulation
First?author’s addressHumanities and Social science Institute， Ha’erbin Medical University， Ha’erbin， Heilongjiang， 150086， China
目前，過度醫(yī)療已成為困擾百姓的嚴(yán)重問題，而我國(guó)現(xiàn)行的法律對(duì)過度醫(yī)療的民事責(zé)任認(rèn)定與規(guī)制并不明確。為此，解析過度醫(yī)療的法律概念、責(zé)任性質(zhì)、規(guī)制方法，不僅為處理相關(guān)案件提供可操作的法律依據(jù)，也是減少醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實(shí)需要。
1過度醫(yī)療的界定
關(guān)于過度醫(yī)療至今尚無統(tǒng)一概念。美國(guó)學(xué)者文森特·帕特羅（VincentoPet）在專著《當(dāng)代社會(huì)問題》中從醫(yī)學(xué)角度指出過度醫(yī)療是一種對(duì)病人無效的醫(yī)療行為。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)等九大醫(yī)學(xué)組織認(rèn)為，過度醫(yī)療是指超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查和過度治療。近年來，我國(guó)不同領(lǐng)域的學(xué)者從各自的研究角度作出不同的表述。有學(xué)者從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，將過度醫(yī)療定義為由多種因素引發(fā)的超過疾病實(shí)際需要的診療行為，該行為對(duì)疾病來說是非必要措施且已實(shí)際實(shí)施［1］。有學(xué)者從法律角度來定義，認(rèn)為過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，違反法律及合同義務(wù)，提供了超過個(gè)體實(shí)際需要的診療措施，造成患者人身及財(cái)產(chǎn)損害的行為［2］。楊立新教授［3］將我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定的過度檢查視為醫(yī)務(wù)人員的防御行為。
筆者認(rèn)為，過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，違反相關(guān)法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或超過疾病實(shí)際需要提供診療，對(duì)患者的人身或財(cái)產(chǎn)造成了不必要損害的診療行為或過程。從法律角度界定過度醫(yī)療，關(guān)鍵要把握過度醫(yī)療“度”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，有“合理的技能和注意義務(wù)”及“診療規(guī)范、常規(guī)”兩種標(biāo)準(zhǔn)。過度醫(yī)療貫穿于診斷、治療和保健等臨床過程，現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)為過度檢查、過度治療、過度用藥、過度護(hù)理等。
2過度醫(yī)療民事責(zé)任認(rèn)定
針對(duì)醫(yī)療責(zé)任，從法理角度講具有違約與侵權(quán)兩種責(zé)任競(jìng)合的性質(zhì)。由此，對(duì)于過度醫(yī)療的民事責(zé)任的認(rèn)定，無論是大陸法系還是英美法系，大都從違約和侵權(quán)角度展開。我國(guó)學(xué)者多從侵權(quán)角度研究過度醫(yī)療民事責(zé)任，本文重點(diǎn)分析過度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定。
2.1行為要件的衡量與范圍界定
行為要件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員已實(shí)施過度醫(yī)療行為。因此，過度醫(yī)療行為侵權(quán)判斷的關(guān)鍵就在于“度”的判斷。過度醫(yī)療行為的“度”包括具體和抽象兩個(gè)方面。具體方面指“法律、法規(guī)、規(guī)章及其它相關(guān)診斷治療護(hù)理規(guī)范”；抽象方面指“超過疾病實(shí)際需要”，由于醫(yī)學(xué)本身所特有的復(fù)雜性、不定性，判定過度醫(yī)療行為時(shí)理應(yīng)將患者病情的變化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的水平等因素考慮在內(nèi)。當(dāng)這些因素發(fā)生變化時(shí)，如果僅以法律、法規(guī)、規(guī)章為標(biāo)度，未免太過僵化，實(shí)際中難免存在特殊情況，因此需要“超過疾病實(shí)際需要”這一標(biāo)準(zhǔn)，以此與醫(yī)學(xué)特點(diǎn)相適應(yīng)。
《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。“不必要的檢查”作為實(shí)際中過度醫(yī)療現(xiàn)象的重要表現(xiàn)之一，《侵權(quán)責(zé)任法》未給出明確的參考依據(jù)。過度醫(yī)療行為的范圍僅被限定為“不必要的檢查”，顯然太狹隘，不足以覆蓋過度醫(yī)療行為。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)過度醫(yī)療行為的規(guī)制可以說仍處于“預(yù)備階段”。
2.2損害后果的判斷與賠償范圍界定
后果要件是指過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療損害的后果。過度醫(yī)療行為造成的損害是指不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為造成的不必要的損失和傷害。醫(yī)療損害涵蓋人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失和精神損害。依據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中有關(guān)精神損害賠償?shù)囊?guī)定，一般情形下，精神損害賠償?shù)那爸靡且允芎θ嗽馐艿缴眢w上物理性損害為前提，進(jìn)一步對(duì)其精神創(chuàng)傷予以賠付。由于過多的損害賠償包括財(cái)產(chǎn)損害行為的后果、人身傷害和精神損害賠償，因此過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的范圍應(yīng)包括財(cái)產(chǎn)損害、人身?yè)p害和精神損害賠償。
2.3因果關(guān)系要件的疑點(diǎn)分析
因果關(guān)系要件是指過度醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果之間必須存在因果關(guān)系。換言之，是要考量過度醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在“后者被前者引發(fā)”的關(guān)系。期間，面臨主要疑點(diǎn)有：一是缺少公正有效的判定機(jī)制；二是患者特殊體質(zhì)因素的介入。在判定過度醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果時(shí)，大部分都會(huì)考慮患者有特殊體質(zhì)這一因素，進(jìn)而使得過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中因果關(guān)系的確定變得舉步維艱。但是，依據(jù)因果關(guān)系理論，特殊體質(zhì)因素的介入并不導(dǎo)致因果關(guān)系的中斷，因果關(guān)系的中斷必須是由于獨(dú)立的并且異常的因素，“獨(dú)立而異?！笔侵笓p害后果發(fā)生與第一個(gè)行為無關(guān)，是另一個(gè)因素的突然介入才導(dǎo)致了結(jié)果的發(fā)生。而且特殊體質(zhì)即使是導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的直接原因，也不是唯一原因，更何況它有可能與過度醫(yī)療行為有關(guān)。因此，醫(yī)方不能因?yàn)檫@一特別因素的介入就不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
2.4 過度醫(yī)療民事責(zé)任的主觀要件考量
《侵權(quán)責(zé)任法》第54條明確規(guī)定醫(yī)療責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則，這對(duì)于正確評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的行為和責(zé)任大小、使損害得到合理公平的彌補(bǔ)及防止惡意訴訟等更有說服力。但對(duì)于過錯(cuò)的主觀方面，可以分為兩種形態(tài)，即故意和過失，二者的差別在于行為人對(duì)自己行為的預(yù)見和態(tài)度。但應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，針對(duì)損害類型的不同，行為人的過錯(cuò)形態(tài)也應(yīng)有所差別。醫(yī)務(wù)人員單純出于對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的追求時(shí)其主觀可以是故意的，即造成患者醫(yī)療費(fèi)用的超額支出及相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失；但對(duì)于醫(yī)務(wù)人員因過度醫(yī)療引發(fā)的患者人身?yè)p害則只能是過失，否則會(huì)脫離民事責(zé)任問題而跨入刑事責(zé)任領(lǐng)域。
學(xué)界對(duì)于過度醫(yī)療行為人“過錯(cuò)”的認(rèn)定，呈現(xiàn)出多種態(tài)度。有學(xué)者將過度醫(yī)療民事責(zé)任的過錯(cuò)僅局限于以攫取高額利潤(rùn)為目的的主觀故意，但另一些學(xué)者認(rèn)為這種定義過于狹窄，因?yàn)檫^度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)不僅包括攫取財(cái)產(chǎn)利益，還包括避免醫(yī)療糾紛等多種因素［3］。但有學(xué)者則主張過度醫(yī)療民事責(zé)任的承擔(dān)除主觀故意外，還應(yīng)當(dāng)包括過失。過度醫(yī)療行為中的過錯(cuò)主要指醫(yī)方對(duì)相關(guān)法律法規(guī)中規(guī)定義務(wù)的違反，可能是因?yàn)閼?yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見，還可能是因?yàn)橐呀?jīng)預(yù)見卻放任或希望其發(fā)生，因此義務(wù)違反中的過錯(cuò)應(yīng)當(dāng)包括故意和過失。
2.5主觀要件過錯(cuò)判定標(biāo)準(zhǔn)
在國(guó)外，對(duì)于過度醫(yī)療行為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)的判定通行做法是“雙重標(biāo)準(zhǔn)”［4］?！半p重標(biāo)準(zhǔn)”：一是是否符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；二是是否履行有關(guān)崗位職責(zé)。例如，如果要證明某醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)存在，首先要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)并且可以預(yù)見到這一結(jié)果事實(shí)，那么務(wù)必要參照客觀標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)行為人主觀是否有過錯(cuò)的判斷已經(jīng)日漸被客觀化、規(guī)范化的行為標(biāo)準(zhǔn)所取代。
在過度醫(yī)療行為的過錯(cuò)判定中，值得指出的是“診療規(guī)范”并不作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。參考外國(guó)法的相關(guān)理論，比如在英美國(guó)法中，“診療規(guī)范”被稱為“醫(yī)療常規(guī)”，它指在實(shí)踐中長(zhǎng)期被自覺遵守并被普遍認(rèn)可而形成的規(guī)范。雖然“醫(yī)療規(guī)范”很重要，但英美國(guó)家也并不把它作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是綜合考慮醫(yī)生的診療水平、地區(qū)間醫(yī)療水平的差異等因素。例如，在美國(guó)的實(shí)踐中，醫(yī)療水平不同制定標(biāo)準(zhǔn)不同，不同州考慮不同的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，提高過錯(cuò)判斷的合理度［5］。
3建議
政府應(yīng)主動(dòng)采取措施制止過度醫(yī)療違法行為［6］。此外，應(yīng)從源頭上預(yù)防過度醫(yī)療的發(fā)生。醫(yī)療體制改革一方面要使公立醫(yī)院回歸公益性，改變過于注重市場(chǎng)屬性的問題；另一方面，應(yīng)改革醫(yī)生薪酬體系，充分重視和體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和診療經(jīng)驗(yàn)價(jià)值。同時(shí)，改革支付方式，推廣“第三方付費(fèi)”，建立健全多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。還需完善監(jiān)管體制和醫(yī)療服務(wù)體系，讓行業(yè)和專業(yè)自理、自制、自足、自律，盡量減少行政干預(yù)。
3.1明確過度醫(yī)療行為判定標(biāo)準(zhǔn)
判斷醫(yī)師診療行為是否構(gòu)成過度醫(yī)療，我國(guó)目前通行的判斷標(biāo)準(zhǔn)是“診療規(guī)范”?，F(xiàn)實(shí)情況是，專門針對(duì)過度醫(yī)療行為的民事訴訟相對(duì)較少，醫(yī)患信息不對(duì)稱致使過度醫(yī)療行為具有很大的隱蔽性，以及法律上針對(duì)過度醫(yī)療行為的司法認(rèn)定缺乏明確規(guī)定等。因此，完善過度醫(yī)療行為的判定標(biāo)準(zhǔn)成了立法司法工作的重中之重?！肚謾?quán)責(zé)任法》第63條將診療規(guī)范作為衡量醫(yī)學(xué)檢查是否必要的指標(biāo)，但僅以診療規(guī)范作為客觀標(biāo)準(zhǔn)顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須將一些指南、規(guī)范納入法律認(rèn)定的診療規(guī)范范疇并逐步完善。
3.2完善過度醫(yī)療損害鑒定制度
由鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療案件作出合理正確的判斷十分必要。首先，要確立一元化的鑒定機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)鑒定人員應(yīng)由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家組和司法鑒定人員組成［7］；其次，要有統(tǒng)一鑒定方法，出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛鑒定法律法規(guī)，完善對(duì)鑒定主體、鑒定程序、鑒定意見形式的審查并結(jié)合醫(yī)學(xué)的特殊性進(jìn)行特殊審查［8］；再次，還應(yīng)建立鑒定意見異議制度，可比照現(xiàn)行證據(jù)規(guī)則，在一方對(duì)鑒定結(jié)果有異議時(shí)，賦予其申請(qǐng)復(fù)議復(fù)核、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定等權(quán)利，以保障鑒定公平性。
3.3健全過度醫(yī)療非訴訟解決路徑
過度醫(yī)療訴訟案件的處理困難較大。一是醫(yī)方和患方之間互不信任，訴訟中對(duì)立性極強(qiáng)；二是過度醫(yī)療取證困難，導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定難；三是患者對(duì)按法律程序解決問題缺乏條件和信心。一些患者因訴訟程序時(shí)間長(zhǎng)和費(fèi)用高等對(duì)訴訟解決路徑無望，采用“鬧醫(yī)”等過激行為。非訴訟解決是醫(yī)療糾紛解決路徑的新思路、新出口，它與訴訟民事糾紛解決路徑結(jié)合，取得了良好的效果，也是近些年來我國(guó)司法實(shí)踐中取得的重要成果之一［9］。目前，非訴訟解決路徑一般包含協(xié)商、調(diào)解和仲裁。醫(yī)療非訴訟解決機(jī)制的完善是我國(guó)醫(yī)療改革重要步驟，包涵各種方式的完善以及相互間及它們與保險(xiǎn)的有效銜接，避免醫(yī)患雙方因?yàn)榧m紛的處理過程而使矛盾再次加深，確保醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患和諧。
參考文獻(xiàn)
［1］杜治政.過度醫(yī)療適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2005，26(7)： 1-4.
［2］尚國(guó)萍. 論過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定與法律適用——以我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》 第 63 條為中心［J］.黃河科技大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013 (2)： 124-128.
［3］楊立新.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》精解［M］.北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社，2010 ：126.
［4］許愛國(guó)．英美侵權(quán)行為法學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2004：62．
［5］Chaudhury R，Parameswra R，Gupta U. Quality medicines for the poor： experience of the Delhi programmed on rational use of drugs［J］.Health Policy and Planning，2005，20 (2)：124-136.
［6］胡宏偉， 高敏， 趙英麗， 等. 過度醫(yī)療行為研究述評(píng)［J］.社會(huì)保障研究， 2013 (1)： 46-53.
［7］廖亞涓，王萍. 醫(yī)療損害鑒定意見的審查判斷［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2013，21(3)： 88-90.
［8］譚會(huì)軍， 王萍. 《侵權(quán)責(zé)任法》 背景下醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)： 人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版， 2011， 32(10)： 55-57.
［9］張珉. 訴訟和非訴訟相結(jié)合糾紛解決方式與民訴法修訂［J］.法學(xué)評(píng)論，2011（ 6）： 14-17.
通信作者：
王萍：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院教授
E-mail：wangping-hyd@163.com
收稿日期：2014-07-07
關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)師；診療活動(dòng)；村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；法律適用
1 案情簡(jiǎn)介
2012年11月15日，某村李某持有效的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》。在鄰村租用房屋內(nèi)給患者輸液。經(jīng)查，3例患者正在輸液，藥品架上有25種（瓶）藥品。李某承認(rèn)無《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。使用筆記本開具處方和收條，簽名：李某。
某縣衛(wèi)生局根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定作出以下處理：予以警告；責(zé)令限期辦理變更注冊(cè)手續(xù)。
2 案件評(píng)析
李某雖然取得了《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》，但在鄰村租用房屋執(zhí)業(yè)，設(shè)置了較為固定的診療場(chǎng)所，但其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)并非合法的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使用筆記本開具處方和收條，不具備《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》調(diào)整的資格，因此，李某不屬于《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》調(diào)整的法定主體，自然不能適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》予以查處。因此，應(yīng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條規(guī)定分別予以處理（取締和相應(yīng)行政處罰）。
3 思考與建議
3.1思考
3.1.1 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》定位原則 ①是人員資質(zhì)定位，即取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的鄉(xiāng)村醫(yī)生；②是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)定位，即在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防保健和一般醫(yī)療服務(wù)。只有取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，才適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》調(diào)整與保護(hù)。
3.1.2法律依據(jù) 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》"第二條：本條例適用于經(jīng)注冊(cè)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生；"第十五條：鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書后，方可在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)。"第四十條：鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，未辦理變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)的，由縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門給予警告，責(zé)令限期辦理變更注冊(cè)手續(xù)。"明確指出該法律規(guī)范的適用條件是："鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。"即被變更的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須仍然是村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而"村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)"，是指向農(nóng)村居民提供預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的村生室（所、站）、村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，屬于非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[1]。
衛(wèi)生部的相關(guān)兩部批復(fù)均說到：鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十條處理[2]，但我們應(yīng)注意到《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》"第十七條 鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)依照本條例第十三條規(guī)定的程序辦理變更注冊(cè)手續(xù)。"
3.2建議 對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生涉案查處應(yīng)區(qū)別適用法律：擅自變更的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)仍是村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十條；執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是非村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如城鎮(zhèn)個(gè)體診所），應(yīng)適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條；執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非法機(jī)構(gòu)，對(duì)人員和非法機(jī)構(gòu)分別適用于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十四條；未經(jīng)注冊(cè)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)適用《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第四十二條。
筆者認(rèn)為：鄉(xiāng)村醫(yī)生在其執(zhí)業(yè)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所轄服務(wù)區(qū)域內(nèi)巡診、出診，只要該鄉(xiāng)村醫(yī)生以村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名義（如使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的處方箋、收據(jù)，并將收入納入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核算管理等），均應(yīng)視為合法執(zhí)業(yè)。
適用法律規(guī)范時(shí)必須首先明確該規(guī)范法定法律關(guān)系主體是誰？這是適用法律規(guī)范的前提與基礎(chǔ)，否則就將導(dǎo)致適用法律規(guī)范錯(cuò)誤。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)考慮其主體行為是否與法律規(guī)范規(guī)定的違法行為模式一致。
參考文獻(xiàn)：
患者，男，75歲，離休，老伴健在，子女孝敬，家庭幸福。1975年以來一直被失眠困擾，曾經(jīng)嘗試過多種治療失眠方法，如保健枕、治療儀、中西醫(yī)藥及偏方湯藥，有些開始有效，但最后效果都不太理想．病人處于不斷尋求新的治療失眠方法中，每次就診談及失眠，均顯激動(dòng)，擔(dān)心失眠影響健康，要求醫(yī)生盡快解決其失眠問題，尋求更好的藥物。
病人語(yǔ)聲洪亮．面色紅潤(rùn)，凝眉蹙目。平素高血壓、糖尿病多年，血壓、血糖均控制正常，無心臟供血不足史。心電圖大致正常，血液生化指標(biāo)正常。病人基本情況良好。針對(duì)病人因失眠而帶來情緒激動(dòng)，通過焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)得粗分41，標(biāo)準(zhǔn)分51，屬于焦慮癥，符合世界衛(wèi)生組織《精神與行為障礙分類(ICD-10)》非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于長(zhǎng)期失眠合并焦慮癥。病人自述以前在醫(yī)院看病時(shí)填過多次。在與病人商量運(yùn)用一種新方法治療失眠時(shí)。病人很高興，愉快地接受醫(yī)生的建議。
具體方法囑病人除安眠藥外繼續(xù)服用降壓、降糖藥物，芬那露由睡前服用2粒改為1粒，按照平時(shí)睡眠規(guī)律上床，不是上床入睡．而是要求病人在上床后要保持清醒，囑自己不要睡覺，一改往日上床后就著急地考慮擔(dān)心“我今天能不能睡著覺，再失眠我怎么辦，還吃什么藥……”同時(shí)配合放松肢體腹式呼吸。著實(shí)在困乏，就順其自然睡會(huì)兒，但早晨要按時(shí)起床，白天包括中午都不要上床休息。此方法連續(xù)執(zhí)行3天，每天8:00后向醫(yī)生匯報(bào)昨晚覺醒和睡眠情況及白天的感覺。
結(jié)果第2天，病人電話打來，訴說晚上遵照醫(yī)囑堅(jiān)持不睡，但最后還是睡了2小時(shí)左右，早晨起床后與以往一樣無不適感，給予表?yè)P(yáng)和肯定后，囑其堅(jiān)持白天不要睡覺，病人愉快接受，話語(yǔ)中無焦慮不安。第3天，病人電話說，晚上睡了三四個(gè)小時(shí)，無不適感，繼續(xù)給予鼓勵(lì)支持。第4天說，昨晚睡了四五個(gè)小時(shí)，幾天來感覺很輕松，心里高興，終于有一個(gè)方法可以解決睡眠問題。囑其以后按照此法堅(jiān)持下去，1周匯報(bào)1次，有事情隨時(shí)打電話。1周不到有電話打來是關(guān)于輕微受涼，但睡眠感覺很好。1個(gè)月后囑不再服用芬那露。后來不時(shí)有電話報(bào)告睡眠很好，而且脾氣變好，家人都很高興。半年后遇其女兒，她非常高興地告訴我，她父親現(xiàn)在精神很好，子女們也能與其很好交流，脾氣像換了個(gè)人。隨診近2年，病人還偶有失眠，但已不像以前那樣焦慮不安。再測(cè)焦慮自評(píng)量表(SAS)結(jié)果粗分32，標(biāo)準(zhǔn)分40，焦慮明顯好轉(zhuǎn)。
討論
矛盾意向法屬于認(rèn)知～行為療法。治療者讓病人故意從事他們感到害怕的行為，時(shí)間長(zhǎng)久而病人又沒有受到直接的傷害，病人對(duì)該行為就會(huì)感到無所謂，達(dá)到使害怕反應(yīng)不發(fā)生的目的．與心理治療中的滿灌療法相似。這種方法的理論假設(shè)是：病人在有意進(jìn)行某種活動(dòng)中改變了自己對(duì)該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為而出現(xiàn)的不適情緒狀態(tài)與該行為脫離。對(duì)失眠者來說無論在睡眠開始還是在入睡過程中經(jīng)常伴隨著對(duì)睡眠的恐懼和焦慮，情緒的高喚醒水平嚴(yán)重影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自然抑制。此方法就是讓他們由原來總想盡快入睡改為有意長(zhǎng)時(shí)間保持覺醒狀態(tài)，拒絕入睡。如果病人放棄了入睡的努力，實(shí)際上代之以保持覺醒，結(jié)果焦慮將得以緩解，入睡便易于發(fā)生。
注：在治療前必須了解病人的身體狀況，基礎(chǔ)疾病治療情況，在基礎(chǔ)疾病控制良好前提下，將矛盾意向法介紹給病人，知情同意配合治療才能收到很好的效果。
信息傳遞
尿路結(jié)石的飲食調(diào)養(yǎng)
排除前列腺肥大、長(zhǎng)期臥床的尿路結(jié)石患者，如何通過健康飲食，減少結(jié)石的形成，一直是醫(yī)學(xué)界研究的方向。下面的飲食建議，供參考。
高屎鈣結(jié)石建議采酸性飲食，并減少鈣質(zhì)攝取，每天的奶制品不宜超過300 ml。
草酸鹽結(jié)石建議采用堿性飲食．避免高草酸食物，因此，像菠菜．萵苣，酸梅、芹菜、紅茶、即溶咖啡、可樂、啤酒、頭類，柑橘等，都應(yīng)避免食用。
醫(yī)療救助制度是保障人權(quán)的重要內(nèi)容，涉及到人的生命健康問題，運(yùn)用法律制度加以規(guī)范體現(xiàn)了對(duì)生命的尊重。我國(guó)醫(yī)療救助制度的構(gòu)建已經(jīng)探索了若干年，國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)該制度的進(jìn)行了比較深刻的研究，但在法律視野下的制度建設(shè)卻鮮有提及，筆者擬從法律規(guī)范的角度對(duì)我國(guó)城市醫(yī)療救助制度存在的問題加以分析并提出相應(yīng)的對(duì)策。
一、概述
據(jù)中國(guó)社科院的《中國(guó)城市發(fā)展報(bào)告No.4》指出，我國(guó)目前城市貧困人口約有5000萬人，而且這個(gè)數(shù)字正呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。在保障其最低生活標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，城市貧困人口的醫(yī)療救助也成為亟待解決的問題。
“城市醫(yī)療救助”是指行政機(jī)關(guān)和社會(huì)組織對(duì)無經(jīng)濟(jì)能力但患病的城市貧困人群進(jìn)行的專項(xiàng)救助制度。醫(yī)療救助制度是社會(huì)保障體系的一部分，是民政部門繼居民最低生活保障之后，為從深層次解決城鎮(zhèn)低收入群體因病致貧和看病難等實(shí)際困難而推出的一項(xiàng)新的社會(huì)救助制度。
城市醫(yī)療救助制度所要救助的對(duì)象在很大程度上是城市貧困人口，因此，有必要對(duì)“城市貧困人口”這一概念加以明確。“城市貧困人口”是指家庭人均收入在當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)以下的貧困戶，城市貧困是伴隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整、城鄉(xiāng)人口的遷移和貧富差距的不斷擴(kuò)大而產(chǎn)生的。致貧原因主要有：第一，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，即人口基數(shù)大、地區(qū)發(fā)展不平衡、貧富收入差距加大等；第二，社會(huì)保障覆蓋低，我國(guó)目前由于制度建設(shè)還處于初級(jí)階段，資金籌集、管理體系的構(gòu)建等方面還面臨著很大的問題；第三，自身因素，該部分人群普遍受教育水平較低，工資收入低，小病不及時(shí)就醫(yī)，拖成大病，使得貧困容易形成一種惡性循環(huán)。
二、法律視野下我國(guó)城市醫(yī)療救助存在的問題
城市醫(yī)療救助制度在我國(guó)已經(jīng)基本建立，在建立社會(huì)主義和諧社會(huì)的進(jìn)程中有著非常重要的意義。一方面，保障了困難人群的最低醫(yī)療需求，體現(xiàn)了我國(guó)《憲法》規(guī)定的尊重人權(quán)的精神；另一方面，該制度的確立促進(jìn)了社會(huì)和諧。但該制度從實(shí)施之日起，就面臨著很多困境和難題，從近些年來的實(shí)踐來看，該制度暴露的問題也越來越多，現(xiàn)從法律的視角對(duì)存在的問題進(jìn)行分析。
（一）法律不完備
我國(guó)目前既沒有制定統(tǒng)一的《社會(huì)救助法》，也沒有《醫(yī)療救助條例》，至今我國(guó)的城市醫(yī)療救助的許多工作專業(yè)提供論文寫作、寫作論文的服務(wù)，歡迎光臨dylw.net只能依靠相關(guān)部門的規(guī)定或政策來確定，缺少一套完整的法律法規(guī)體系來進(jìn)行規(guī)范各方面的工作，影響了醫(yī)療救助實(shí)施的效果。同時(shí)，一旦在醫(yī)療救助過程中發(fā)生爭(zhēng)議或出現(xiàn)違法行為，當(dāng)事人難以從法律層面得到保護(hù)和救濟(jì)。
（二）現(xiàn)有立法層次低
為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療救助立法上的“空窗期”，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》等文件來進(jìn)行指導(dǎo)，各地方政府也紛紛制定相關(guān)的醫(yī)療救助的政策。從效力層級(jí)上來看，上述兩個(gè)規(guī)范性文件屬于規(guī)范性文件，其規(guī)定的內(nèi)容效力還較低，難以做到全國(guó)范圍內(nèi)的遵守和執(zhí)行。而各地方政府制定的相關(guān)規(guī)定則隨意性較多，導(dǎo)致各地的操作實(shí)踐大相徑庭。
（三）醫(yī)療救助法律制度有待完善
已有規(guī)范性文件在醫(yī)療救助制度的構(gòu)建上起到了一定作用，但從目前的現(xiàn)狀來看，其中有些醫(yī)療救助法律制度還有待完善，醫(yī)療救助的籌資機(jī)制、管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、救助范圍和救助模式等都不夠健全。如各地在醫(yī)療救助的實(shí)施過程中一般遵行的救助模式是“事后救助”，即患者預(yù)先籌集足夠的醫(yī)療費(fèi)用才去醫(yī)院看病，治療過程結(jié)束后才能到相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。這種醫(yī)療救助模式使救助的作用受到了限制。因此，我國(guó)應(yīng)借鑒國(guó)外多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家選擇的“事先救助”的模式，即預(yù)先確定受助者，在其治療疾病時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同配套機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，具有受助者事先墊付全額醫(yī)療費(fèi)用、再向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算的突出優(yōu)勢(shì)，能夠有效防止低收入者因無能力墊付醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療、拖延治療、貧困加劇等惡性循環(huán)的發(fā)生。[1]
（四）醫(yī)療救助的法律監(jiān)督有待提高
醫(yī)療救助是社會(huì)保障體系的一部分，在具體構(gòu)建這一法律制度的過程中，各地救助標(biāo)準(zhǔn)不一，致使操作實(shí)踐的隨意性很大，同樣的救助對(duì)象得到的救助程度有著很大的差別，這與我國(guó)沒有一套完整的以立法為主導(dǎo)的救助體系有著很大的關(guān)系。同樣，對(duì)于醫(yī)療救助程序進(jìn)行法律監(jiān)督更是鮮有談及，沒有明確醫(yī)療救助的監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其職責(zé)，尤其是監(jiān)督機(jī)構(gòu)享有的職權(quán)和措施，這使得救助程序的公正、有效等原則大打折扣。國(guó)內(nèi)部分省市對(duì)于法律責(zé)任進(jìn)行了說明，對(duì)于如何進(jìn)行問責(zé)、如何加大監(jiān)督都還未細(xì)化。
三、從法律的視角完善我國(guó)城市醫(yī)療救助制度
醫(yī)療救助制度是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，社會(huì)保障發(fā)展到今天，已成為當(dāng)代各國(guó)法律體系的組成部分，世界大多數(shù)國(guó)家都很重視社會(huì)保障制度的建設(shè)。國(guó)家對(duì)社會(huì)成員的社會(huì)保障救濟(jì)只有通過立法才能加以確定和公之于眾，國(guó)家對(duì)需要保護(hù)的城市弱勢(shì)群體給予幫助，更需要法律制度來加以強(qiáng)制性規(guī)定、執(zhí)行和監(jiān)督。
從首次提出在我國(guó)范圍內(nèi)建立城市貧困人口醫(yī)療救助制度到現(xiàn)今已經(jīng)過近十年的探索，但我國(guó)醫(yī)療救助制度仍處于構(gòu)建初期，采取的是以政策為保障、以行政為推動(dòng)力量的發(fā)展模式，制度的法律化、規(guī)范化程序較低。雖然各省市以圍繞醫(yī)療救助立法為主干，對(duì)救助執(zhí)行、救助程序包括救助對(duì)象、救助標(biāo)準(zhǔn)及法律責(zé)任等都有了一定專業(yè)提供論文寫作、寫作論文的服務(wù)，歡迎光臨dylw.net的探索實(shí)踐，但城市貧困人群的醫(yī)療救助仍需進(jìn)一步完善。筆者綜合國(guó)內(nèi)學(xué)者的建議及自身的 思考擬提出以下幾方面的建議。
（一）推進(jìn)立法進(jìn)程
在缺乏統(tǒng)一立法的情況下，醫(yī)療救助在具體制度乃至運(yùn)行模式方面都存在一定差異，并呈現(xiàn)出明顯的地方特色和區(qū)域色彩，從而不利于統(tǒng)一制度的形成。從各國(guó)的立法經(jīng)驗(yàn)來看，加快立法是醫(yī)療救助發(fā)展的必由之路。我國(guó)城市貧困人口醫(yī)療救助法律制度的構(gòu)建主要是國(guó)務(wù)院下發(fā)的部門規(guī)章及地方政府在結(jié)合自身省市的實(shí)際情況下作出的規(guī)定，這兩者的法律效力較低無法進(jìn)行統(tǒng)一的醫(yī)療救助法律制度的構(gòu)建，并且在實(shí)踐活動(dòng)中的指導(dǎo)也還沒達(dá)到應(yīng)有的效果。因此，推進(jìn)《社會(huì)救助法》的出臺(tái)將是解決這個(gè)問題的重要內(nèi)容。為確保貧困人群醫(yī)療救助能夠健康、穩(wěn)定、可持續(xù)性的發(fā)展，從社會(huì)發(fā)展的需要來看，要把建立確保衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向、政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任和貧困醫(yī)療救助制度在法律法規(guī)中明確肯定下來，這對(duì)建設(shè)和諧社會(huì)具有現(xiàn)實(shí)的積極意義。[2]我國(guó)目前立法環(huán)境已然成熟，亟需一部法律來對(duì)城市貧困人口醫(yī)療救助制度進(jìn)行系統(tǒng)性的構(gòu)建。
筆者建議，醫(yī)療救助應(yīng)形成以《社會(huì)救助法》為統(tǒng)領(lǐng)，以國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療救助管理?xiàng)l例》為主體，以地方人大和地方政府規(guī)定的法規(guī)、規(guī)章為補(bǔ)充的完整法律體系。作為統(tǒng)領(lǐng)作為的《醫(yī)療救助法》立法內(nèi)容具有高度的概括性和統(tǒng)籌性，不可能對(duì)醫(yī)療救助的具體制度作出詳細(xì)的規(guī)定。因此，國(guó)務(wù)院應(yīng)另行制定《醫(yī)療救助管理?xiàng)l例》，就醫(yī)療救助的具體制度和內(nèi)容作出詳細(xì)的規(guī)定。同時(shí)，考慮我國(guó)地域廣闊、地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，各地可根據(jù)實(shí)際情況，制定相應(yīng)的地方性法規(guī)，地方政府可在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際制定地方性法規(guī)、規(guī)章等。
（二）確立醫(yī)療救助立法的宗旨與基本原則
從目前來看，地方政府制定的醫(yī)療救助規(guī)范性文件的首要目的是規(guī)范醫(yī)療救助管理，保障醫(yī)療救助制度的安全專業(yè)提供論文寫作、寫作論文的服務(wù)，歡迎光臨dylw.net運(yùn)行，而救助對(duì)象的權(quán)益保障卻被放到相對(duì)次要的地位。筆者認(rèn)為，醫(yī)療救助法律制度的宗旨就是要鮮明地確立和始終貫徹以人為本的精神，通過立法使弱勢(shì)群體的生命健康權(quán)益獲得更佳的維護(hù)、保障和發(fā)展，法律制度設(shè)計(jì)不僅關(guān)注其享有什么權(quán)利，還要明確嚴(yán)格的法律規(guī)定來保障其其他權(quán)利不受侵犯以及平等地享有社會(huì)權(quán)益。
為了貫徹這一宗旨，醫(yī)療救助法律制度應(yīng)堅(jiān)持以人為本原則。堅(jiān)持以人為本原則，就是要求在醫(yī)療救助立法中，強(qiáng)調(diào)把維護(hù)患者的生命健康權(quán)益放在首要位置，重視其價(jià)值，尊重其作為人的尊嚴(yán)，保障其權(quán)利，滿足其正當(dāng)合法的需求。在立法時(shí)應(yīng)圍繞如何最大程度保障患者的權(quán)利展開設(shè)計(jì)，尤其是在資金的籌集、管理、補(bǔ)償和管理部門的職責(zé)等方面，相關(guān)規(guī)定應(yīng)更加明朗。
（三）完善城市醫(yī)療救助法律制度的內(nèi)容
各地城市探索醫(yī)療救助法律制度的建設(shè)已有近數(shù)年時(shí)間，對(duì)救助對(duì)象、救助程序等環(huán)節(jié)的構(gòu)建均有了一定的成果，但其暴露的問題也發(fā)人深省。首先，在進(jìn)行城市貧困人群醫(yī)療救助法律制度構(gòu)建時(shí)，應(yīng)充分考慮到城市救助的特殊性，出臺(tái)針對(duì)該人群的法律規(guī)定，如城市醫(yī)療救助構(gòu)建可以很好地利用社區(qū)醫(yī)療這一背景，而不是籠統(tǒng)地提出指導(dǎo)。其次，各地在具體操作時(shí)應(yīng)以“事前救助”或“事中救助”為原則，轉(zhuǎn)變立法導(dǎo)向的偏離。最后，完善法律監(jiān)督體系，以法律的視角來保障城市醫(yī)療救助在一個(gè)正常的軌道上健康地運(yùn)行。
（四）加強(qiáng)配套制度的建設(shè)
城市醫(yī)療救助制度在實(shí)際運(yùn)行過程中還需要其他配套法律制度的完善才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。如城市救助對(duì)象中的流浪乞討人員的醫(yī)療救助問題，流浪人員由于沒有固定住所，并且沒有有效的身份證件，在對(duì)其進(jìn)行專業(yè)提供論文寫作、寫作論文的服務(wù)，歡迎光臨dylw.net醫(yī)療救助時(shí)所產(chǎn)生的費(fèi)用結(jié)算，住院治療期間的護(hù)理等問題都有待解決，這就呼吁專項(xiàng)的城市流浪人群救助制度和城市流浪人員臨時(shí)戶口登記制度的出臺(tái)。
法律法規(guī)是行為約束和制度施行的強(qiáng)制性力量。城市醫(yī)療救助在我國(guó)還只是以一種政策來貫徹落實(shí)，導(dǎo)致有些救助項(xiàng)目無法可依、無章可循。[3]這種不完善使得在進(jìn)行城市貧困人群醫(yī)療救助的過程中面臨著標(biāo)準(zhǔn)不一、運(yùn)行制度不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)國(guó)家和諧文明程度高低，很大一部分是看對(duì)待社會(huì)弱勢(shì)群體的態(tài)度，在建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的今天，對(duì)于城市貧困人群的醫(yī)療救助問題不得不成為一個(gè)重要的課題。
肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526000
[摘要] 目的 運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)對(duì)容易誘發(fā)老年髖關(guān)節(jié)置換患者墜積性肺炎的高危流程進(jìn)行分析和管理，以墜積性肺炎的發(fā)生率。 方法 按照時(shí)間順序，將2012年進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換治療的31例老年患者設(shè)為對(duì)照組，將2013年度進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的36例老年患者設(shè)為干預(yù)組，其中對(duì)照組采取的護(hù)理方案，干預(yù)組患者通過采取HFMEA指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理，比較兩組患者在墜積性肺炎發(fā)生率、自主咳痰能力、平均住院天數(shù)、患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。 結(jié)果 通過開展HFMEA項(xiàng)目，干預(yù)組壓瘡發(fā)生率和墜積性肺炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（19.3% VS 2.7%）,干預(yù)組墜積性肺炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（16.12% VS 0%），干預(yù)組自主咳痰能力較對(duì)照組有明顯的改善（1.63±0.53 VS 2.21±0.64）；干預(yù)組平均住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組（8.12±1.64 VS 6.27±1.51），干預(yù)組對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（89.94±7.38 VS 94.68±6.95）； 結(jié)論 通過運(yùn)用HFMEA管理模式，可對(duì)影響髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)、量化，能夠準(zhǔn)確地把握不同階段的重點(diǎn)工作，從而降低墜積性肺炎的發(fā)生率，有利于提升護(hù)理質(zhì)量。
關(guān)鍵詞 失效模式理論；老年髖關(guān)節(jié)置換；墜積性肺炎
[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（a）－0180-03
[作者簡(jiǎn)介] 宋海平（1973.5-）女，廣東高要人，大專，主管護(hù)師，骨外科副護(hù)士長(zhǎng)。
老年髖關(guān)節(jié)置換患者因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要臥床治療，是墜積性肺炎的高危人群，因而預(yù)防墜積性肺炎是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，更是臨床護(hù)理工作中亟待解決的難題。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA) 是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，實(shí)施中以標(biāo)準(zhǔn)量化的方法進(jìn)行尋找、分析問題的潛在因素并及時(shí)解決，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。其基本流程包括主題的確定、團(tuán)隊(duì)的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評(píng)價(jià)6個(gè)環(huán)節(jié)[2]，對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷分析，并量化每個(gè)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)程度。該院是一所綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，開放病床850張，其中骨科設(shè)置病床95張，近3年來年平均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換患者達(dá)110余人次。該研究將HFMEA理念運(yùn)用于老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的管理，圍繞降低墜積性肺炎發(fā)生率為研究目標(biāo)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
67例由收治的老年髖關(guān)節(jié)置換患者，將2012年度的31例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男18例，女13例，年齡60～75歲，平均年齡（67.38±10.12）歲，原發(fā)疾?。后y關(guān)節(jié)炎10例，退行性關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折4例，髖關(guān)節(jié)僵直2例；將2013年度的36例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男性20例，女性16例；年齡60~77歲，平均年齡（66.82±10.32）歲；原發(fā)疾?。后y關(guān)節(jié)炎11例，退行性關(guān)節(jié)炎9例，股骨頭壞死7例，陳舊性股骨頸骨折5例，髖關(guān)節(jié)僵直3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 在患者圍手術(shù)期按照常規(guī)護(hù)理措施，包括術(shù)前心理護(hù)理和床上功能鍛煉，術(shù)后觀察患者引流情況及指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，對(duì)髖關(guān)節(jié)處妥善固定支托，注意保護(hù)患肢，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上肢體功能鍛煉。
1.2.2 干預(yù)組
1.2.2.1 成立項(xiàng)目管理小組 2013年1月，建立預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換患者墜積性肺炎HFMEA小組（后簡(jiǎn)稱HFMEA小組），由骨科護(hù)士長(zhǎng)牽頭，聯(lián)合呼吸科?？谱o(hù)士和骨科責(zé)任護(hù)士參與。小組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。運(yùn)用HFMEA分析步驟，對(duì)易導(dǎo)致患者發(fā)生墜積性肺炎的因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。并根據(jù)討論的方案進(jìn)行質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
1.2.2.2 確定高危流程、失效模式及影響因素 按照患者圍手術(shù)期的流程和人的因素流程分析，①護(hù)士方面：包括呼吸護(hù)理相關(guān)護(hù)理能力不足及未進(jìn)行肺康復(fù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)；②術(shù)前流程：包括術(shù)前評(píng)估和術(shù)前支持不足；③術(shù)后流程：包括術(shù)后評(píng)估和術(shù)后支持不足；一共包括3個(gè)流程、5個(gè)失效模式和15個(gè)危險(xiǎn)因素，結(jié)果如表1所示。
1.2.2.3 制定壓瘡失效模式調(diào)查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在項(xiàng)目實(shí)施的準(zhǔn)備階段，針對(duì)工作流程中的每一個(gè)步驟采用“頭腦風(fēng)暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生的后果，并以討論會(huì)的形式計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)。RPN=(S)x(O)x(D)，S即影響嚴(yán)重性，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測(cè)失效水平，S、O、D的等級(jí)分均為1~10分，RPN總分為1~1 000分。數(shù)值越大則表示該因素對(duì)失效的影響越大，當(dāng)RPN值>125，則表明該模式需要改造[3]。經(jīng)討論后總結(jié)得知，老年髖關(guān)節(jié)置換患者容易誘發(fā)墜積性肺炎的失效模式有護(hù)士呼吸護(hù)理相關(guān)護(hù)理能力不足、護(hù)士未進(jìn)行肺康復(fù)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、自主咳嗽排痰能力差、術(shù)前未開展有效排痰鍛煉、術(shù)前健康教育不全面、術(shù)后未及時(shí)評(píng)估患者肺部情況、術(shù)后未及時(shí)采取輔助吸痰技術(shù)、未進(jìn)行胸部震動(dòng)排痰治療、未進(jìn)行氣道霧化吸入和未指導(dǎo)進(jìn)行有效排痰9個(gè)方面；見表1。
1.2.2.4 制定持續(xù)改進(jìn)方案 （1）加強(qiáng)對(duì)骨科護(hù)士進(jìn)行呼吸護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：在既往的?？婆嘤?xùn)中，骨科護(hù)士往往對(duì)呼吸系統(tǒng)相關(guān)的培訓(xùn)未給予足夠的重視，導(dǎo)致老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的呼吸道的護(hù)理評(píng)估和措施的制定不到位；在該研究中我們通過呼吸科專業(yè)護(hù)士對(duì)骨科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)評(píng)估、呼吸功能鍛煉、肺康復(fù)護(hù)理、胸部物理治療和有效排痰功能鍛煉課程，要求所有的骨科護(hù)士掌握肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動(dòng)排痰機(jī)的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術(shù)或方法；提高了骨科護(hù)士對(duì)墜積性肺炎的認(rèn)識(shí)程度[4]。
（2）高危流程的改進(jìn)與落實(shí)：在圍手術(shù)期，患者的基礎(chǔ)肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神因素難以在短期能達(dá)到迅速改善；我們?cè)谌缦路矫孢M(jìn)行的改進(jìn)和完善，①術(shù)前功能鍛煉：通過加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐立或借助輪椅行走，根據(jù)患者的耐受情況每日進(jìn)行3~6次，避免患者長(zhǎng)期臥床；②提高患者自主排痰能力：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽功能鍛煉，在進(jìn)行咳嗽前可通過飲水或氧氣霧化吸入，促進(jìn)痰液的濕化，有利于痰液的排除；③重視對(duì)患者肺部狀況的評(píng)估：術(shù)后每日聽診患者肺部情況，若存在痰鳴音明顯時(shí)，進(jìn)行及時(shí)的處理；④加強(qiáng)術(shù)后的支持：在術(shù)后常規(guī)給予生理鹽水氧氣霧化吸入促進(jìn)痰液的濕化，對(duì)所有患者均進(jìn)行胸部震動(dòng)排痰治療，根據(jù)患者耐受情況選擇合適的叩擊速度，一般為10～15圈/S，按照由下往上，由外往內(nèi)[5]；促進(jìn)痰液的引流，必要時(shí)候采取輔助負(fù)壓吸痰技術(shù)，減少因痰液無法及時(shí)排除而誘發(fā)的墜積性肺炎。
1.3 收集指標(biāo)
①兩組患者墜積性肺炎的發(fā)生率：參照《呼吸系統(tǒng)感染診斷》（由中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)審定）標(biāo)準(zhǔn)[6]；②自主咳痰能力：將咳痰能力三個(gè)等級(jí)，在術(shù)后第2天進(jìn)行評(píng)估，其中自主咳痰無力，需輔助排痰或吸痰為1分，自主咳痰困難，但能自主咳出為2分；自主咳痰正常為3分；③患者平均住院天數(shù)；④患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度情況：采取該院統(tǒng)一使用的《出院患者滿意度評(píng)分表》進(jìn)行評(píng)分，總分0~100分。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用spss18.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生率的比較
干預(yù)組患者的壓瘡發(fā)生率和墜積性肺炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，結(jié)果如表1所示。
2.2 兩組患者自主咳痰能力、平均住院天數(shù)和滿意度評(píng)分的比較
干預(yù)組的自主咳痰能力較對(duì)照組有明顯的改善（P<0.05）；干預(yù)組患者的平均住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)組患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。
3 討論和分析
3.1 合理應(yīng)用HFMEA，找出誘發(fā)墜積性肺炎的高危流程
HFMEA是早期預(yù)防臨床護(hù)理中的失效流程發(fā)生的最有效的方法之一，它通過確認(rèn)已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應(yīng)和原因，給出失效模式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估排序，從而確定需要優(yōu)先解決的問題[3]，該科室在建立老年髖關(guān)節(jié)置換患者壓瘡HFMEA小組后，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”以及小組討論等方式確定了老年髖關(guān)節(jié)置換患者產(chǎn)生壓瘡的失效模式，并進(jìn)一步計(jì)算了RPN值。首先老年髖關(guān)節(jié)置管患者由于自由行動(dòng)能力喪失，長(zhǎng)期臥床增加了肺部發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[7]；其次，老年患者自身抵抗力差，自主咳嗽排痰能力降低，加之術(shù)后傷口疼痛等因素的影響，導(dǎo)致患者不愿意配合完成有效排痰，因此老年髖關(guān)節(jié)置管圍手術(shù)期患者容易高發(fā)墜積性肺炎[5]；此外，由于骨科護(hù)士對(duì)呼吸系統(tǒng)相關(guān)缺乏相關(guān)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的肺部護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)不足，在術(shù)前及術(shù)后的評(píng)估和支持不足；通過實(shí)施HFMEA小組活動(dòng)進(jìn)行分析，全面客觀地對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行了嚴(yán)密分析，確立誘發(fā)墜積性肺炎的高危流程，為進(jìn)一步預(yù)防干預(yù)提供了有效依據(jù)。
3.2 有針對(duì)性地進(jìn)行流程改進(jìn)，持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，以及總結(jié)提高的過程[4]。大部分的臨床研究是通過對(duì)某一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，而缺乏護(hù)理質(zhì)量整體控制和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念，如羅海燕等[5]研究?jī)H通過加強(qiáng)胸部震動(dòng)排痰物理治療的方法，可以達(dá)到明顯降低髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)墜積性肺炎的目的，然而護(hù)理是一個(gè)整體持續(xù)的過程，在臨床中需要加強(qiáng)對(duì)整體控制和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的重視程度，該研究結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定了一系列有針對(duì)性的改革方案，從而降低了老年髖關(guān)節(jié)置換患者墜積性肺炎的發(fā)生率。首先，提升骨科護(hù)士對(duì)墜積性肺炎的認(rèn)識(shí)程度是提高護(hù)理質(zhì)量的第一步[9]，根據(jù)臨床的需求，由呼吸專業(yè)護(hù)士對(duì)骨科護(hù)士的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)肺部聽診、有效咳嗽的方法、氧氣霧化器的使用、胸部振動(dòng)排痰機(jī)的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能鍛煉等技術(shù)或方法進(jìn)行培訓(xùn)，提高骨科護(hù)士呼吸護(hù)理的相關(guān)技能，有利于骨科護(hù)士針對(duì)性為患者制定肺康復(fù)護(hù)理措施；并有利于完善對(duì)患者的健康教育指引，提高患者的依從性[5]；其次，通過術(shù)前進(jìn)行有效咳嗽鍛煉，指導(dǎo)患者掌握有效排痰的要求和技巧，有利于患者術(shù)后的自主排痰能力的提升，干預(yù)組患者的自主排痰能力較對(duì)照組有明顯改善（P<0.05）；再次，通過常規(guī)術(shù)后給予生理鹽水氧氣霧化吸入，可以促進(jìn)痰液的稀釋，再通過胸部物理治療可促進(jìn)痰液的引流，對(duì)于無法自主排痰的患者，早期給予負(fù)壓輔助吸痰，避免痰液堆積造成的肺部感染，干預(yù)組患者的墜積性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），而圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的降低有利于縮短患者的平均住院天數(shù)（P<0.05），在HFMEA活動(dòng)的開展中加強(qiáng)了與患者及家屬的互動(dòng)，干預(yù)組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。
通過合理運(yùn)用HEMEA管理理念，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年髖關(guān)節(jié)置換患者容易誘發(fā)墜積性肺炎的影響因素，能嚴(yán)密控制護(hù)理流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)對(duì)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，從而降低了墜積性肺炎的發(fā)生率；此外，通過HFMEA活動(dòng)，有利于提升護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)，干預(yù)組患者壓瘡的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但是由于時(shí)間因素方面的限制，該研究中只進(jìn)行了一次風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，然而護(hù)理是一個(gè)持續(xù)的過程，臨床上在不同的時(shí)間段所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)因素也是不同的，因此需要建立一種持續(xù)改進(jìn)的理念，在后期的研究中將通過引入PDCA管理理念，以達(dá)到臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[10]。
參考文獻(xiàn)
[1] 方軍,張鳳清.高齡人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(8):49-51.
[2] Liam Chadwick,Enda F. Fallon.Evaluation and critique of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis applied in a radiotherapy case study[J].Human Factors and Ergonomics in Manufacturing & Service Industries,2013,23(2):116-127.
[3] 周佛香.FMEA失效模式在護(hù)理流程改造的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,35(6):83-84.
[4] 王誼,吳嬌臻,呂暢等.12例重度特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)前頭顱-骨盆環(huán)牽引的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):21-23.
[5] 羅海燕,李平東.綜合性振動(dòng)療法預(yù)防老年髖部骨折患者墜積性肺炎的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(8):17-18.
[6] 徐航，張玲. 預(yù)防腦卒中患者并發(fā)墜積性肺炎的觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(14):1329-1330.
[7] 李東梅,姜文彬,夏海鵬,等.3H護(hù)理服務(wù)模式在超高齡髖部骨折病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(26):2897-2898.
[8] 戴閩,艾江波,范紅先,等.個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方對(duì)髖部骨折后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(48):9082-9085.
[9] 黃柳華,翁瓊英,林丹莉,等.感知教育在髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2011,25(26):2439-2440.
結(jié)果
100名護(hù)生對(duì)相關(guān)法律問題回答正確率統(tǒng)計(jì),（表略）。專科實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)法律知識(shí)的需求狀況及獲取途徑,（表略）。護(hù)生對(duì)相關(guān)法律知識(shí)非常需要占64%,需要占31%,無所謂僅占5%,不需要為0,可見護(hù)生認(rèn)為有必要了解相關(guān)法律知識(shí)。
討論
調(diào)查結(jié)果分析由表1所知,護(hù)生對(duì)相關(guān)法律知識(shí)掌握較差,有關(guān)部門需加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)的宣傳力度,使每一位護(hù)生充分認(rèn)識(shí)到工作責(zé)任與法律責(zé)任的緊密聯(lián)系,防止醫(yī)療事故發(fā)生,維護(hù)患者與醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。（表略）結(jié)果顯示,護(hù)生通過新聞媒體獲取法律知識(shí)多于課堂和醫(yī)院,主要原因可能是本科法律課程時(shí)數(shù)少,考試涉及不多,護(hù)生思想上不重視。對(duì)個(gè)別問題的具體分析護(hù)生具有特殊的法律身份。從法律的角度出發(fā),護(hù)生不具備執(zhí)業(yè)資格,只能在執(zhí)業(yè)護(hù)士的監(jiān)督和指導(dǎo)下,按照護(hù)理操作規(guī)程工作。護(hù)生在執(zhí)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下操作不當(dāng)造成患者傷害不承擔(dān)法律責(zé)任;如果獨(dú)立操作對(duì)病人造成傷害,應(yīng)負(fù)法律責(zé)任[1]。調(diào)查結(jié)果顯示,護(hù)生對(duì)護(hù)士的工作范圍不明確,應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)法規(guī)規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,應(yīng)當(dāng)尊重患者,保護(hù)患者隱私,有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作,發(fā)現(xiàn)患者危重情況,應(yīng)立即通知醫(yī)生。關(guān)于舉證責(zé)任倒置的概念,多數(shù)護(hù)生不理解。舉證倒置是法律對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù),特殊情況下,由被告方承擔(dān)舉證責(zé)任,對(duì)原告訴訟請(qǐng)求所指明的事實(shí),用證據(jù)證明自己的所做所為[2],有效保護(hù)了弱勢(shì)群體的合法權(quán)益。通過分析表1可知,護(hù)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)常見問題認(rèn)識(shí)較好,對(duì)患者的權(quán)利認(rèn)識(shí)也較高。“安樂死在我國(guó)現(xiàn)有法律下是否可行”等問題回答正確率較高。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理管理人員；法律教育
從醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來看 ，護(hù)理人員占了很大一部分比例 ，護(hù)理工作也是醫(yī)院日常工作中較為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)理管理以提高患者的身心健康為主要目的 ，對(duì)護(hù)理人員以及其他相關(guān)成員、設(shè)備設(shè)施等加以合理利用 ，以保證整體取得一個(gè)良好的效果。護(hù)理管理涉及諸多部門 ，對(duì)醫(yī)院的管理水平有著很大影響 ，所以必須加強(qiáng)護(hù)理管理人員的綜合素質(zhì) ，為醫(yī)院贏得良好信譽(yù)。然而在實(shí)際中 ，許多護(hù)理管理人員都缺乏法律意識(shí) ，尤其是在面對(duì)一些工作糾紛時(shí) ，由于相關(guān)法律知識(shí)的欠缺 ，常常顯得不知所措。為合理解決糾紛 ，減少糾紛發(fā)生率 ，護(hù)理管理人員有必要掌握一定的法律知識(shí)。 1 護(hù)理管理人員法律教育現(xiàn)狀及原因分析
1. 1 法律教育現(xiàn)狀 隨著人們對(duì)健康重視度的上升 ， 醫(yī)院護(hù)理管理工作量急劇增多 ， 各種情況出現(xiàn)使其工作更顯復(fù)雜。其中最為常見的就是患者或患者家屬與醫(yī)院之間的各種糾紛 ， 引起糾紛的原因千差萬別 ， 其實(shí)都是各自的利益問題。護(hù)理管理人員的工作相當(dāng)關(guān)鍵 ， 甚至與患者的生命有著直接關(guān)系。護(hù)理工作中的文書處理并非只是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的記錄 ， 它關(guān)系著患者的病情變化狀況 ， 從側(cè)面能反映出護(hù)理人員的工作態(tài)度 ， 同時(shí)也承擔(dān)者一定的法律責(zé)任。然而由于缺少相關(guān)的法律知識(shí) ， 許多護(hù)理人員缺乏責(zé)任感 ， 以致于臨床中較為隨意 ， 對(duì)比較重要的事項(xiàng)沒有做規(guī)范的文書處理。若遇上官司， 因?yàn)闆]有證據(jù)， 醫(yī)院往往是百口莫辯。
此外 ， 如今已進(jìn)入法治社會(huì) ， 公民的法律意識(shí)逐步強(qiáng)化 ， 多數(shù)民眾都學(xué)會(huì)了用法律保護(hù)自己。相比之下 ， 醫(yī)護(hù)人員的維權(quán)意識(shí)并不是很強(qiáng) ， 還需要很大的提升。護(hù)理管理工作 ， 除了發(fā)揚(yáng)救死扶傷的崗位精神 ， 做好本職工作 ， 承擔(dān)所屬的社會(huì)責(zé)任 ， 還應(yīng)維護(hù)好自己的各種合法權(quán)益。醫(yī)患關(guān)系是一種平等的民事法律關(guān)系 ， 患者各不相同 ， 一旦發(fā)生糾紛 ， 護(hù)理人員應(yīng)懂得拿起法律的武器保護(hù)自己。但由于法律知識(shí)的匱乏 ， 護(hù)理管理人員往往不知如何正確運(yùn)用法律 ， 以致于損失慘重。
1. 2 原因分析 護(hù)理管理人員缺乏法律意識(shí)的原因涉及很多方面 ， 首先是護(hù)理教育體系不夠完善 ， 在專業(yè)的護(hù)理教育中 ， 往往更注重專業(yè)護(hù)理知識(shí) ， 而法學(xué)課程的開設(shè)極其有限。據(jù)有關(guān)資料顯示 ， 本科教育中 ， 法學(xué)占了全部課程的 1%左右；大中專則占有約2%～3% ；除時(shí)間不夠外， 法律課堂內(nèi)容好也相當(dāng)缺乏 ， 大多只是一些基礎(chǔ)的知識(shí) ， 而與護(hù)理專業(yè)有關(guān)系的內(nèi)容則少之又少；以致于護(hù)理人員與法律接觸少 ， 學(xué)習(xí)途徑也較為單一 ， 多是通過電視、雜志等獲得 ， 由于沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí) ， 掌握的知識(shí)比較零碎 ， 很不全面。再加上工作環(huán)境較為封閉 ， 缺少相關(guān)培訓(xùn) ， 都最終導(dǎo)致護(hù)理人員的法律意識(shí)十分薄弱。
其次 ， 護(hù)理管理人員自身對(duì)法律教育有所忽視。實(shí)際中的臨床護(hù)理存在著很多問題 ， 人力資源短缺就是其中一項(xiàng)。由于護(hù)理管理人員有限 ， 護(hù)理人員工作量增多 ， 責(zé)任和壓力也不斷擴(kuò)大 ， 為保證護(hù)理工作能夠正常運(yùn)行 ， 多數(shù)護(hù)理人員都將精力放在了如何熟悉臨床業(yè)務(wù)知識(shí)、如何提升臨床操作水平和速度等方面 ， 無暇顧及法律教育 ， 對(duì)法律意識(shí)自然就有所忽視。
此外 ， 還有一種情況 ， 就是護(hù)理管理人員對(duì)本職工作與法律之間的關(guān)系認(rèn)識(shí)不清 ， 即缺乏與護(hù)理相關(guān)的法律知識(shí) ， 認(rèn)為在醫(yī)院治療過程中 ， 醫(yī)務(wù)人員才是起主導(dǎo)作用的 ， 才應(yīng)該擔(dān)負(fù)應(yīng)有的法律責(zé)任 ， 護(hù)理人員只是起輔助醫(yī)生的作用 ， 負(fù)責(zé)照顧患者 ， 工作不出差錯(cuò)即可。即使有糾紛 ， 也是醫(yī)院進(jìn)行調(diào)解 ， 無需自己承擔(dān)。這種錯(cuò)誤觀念使得護(hù)理管理人員對(duì)法律很淡漠， 除應(yīng)付責(zé)任外， 也不利于自我保護(hù)。 2 如何做好護(hù)理管理人員的法律教育工作
2. 1 轉(zhuǎn)變教學(xué)理念 一般而言 ，護(hù)理管理人員在正式上崗之前都有過專業(yè)的學(xué)習(xí)或培訓(xùn) ， 在這一階段 ， 就應(yīng)該開始培養(yǎng)他們的法律意識(shí)。對(duì)于那些舊的教學(xué)觀念應(yīng)作一番改革 ， 包括內(nèi)容、方法等方面 ， 將法律教育的地位提高。需根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)的變化 ， 確定相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容 ， 加大力度進(jìn)行法制教育。法律內(nèi)容除了基本的法律知識(shí) ， 應(yīng)將重點(diǎn)放在與護(hù)理相關(guān)的法律方面 ， 如《醫(yī)療護(hù)理法》等 ， 這樣才能使其上崗之后有所保障。
2. 2 重視實(shí)際應(yīng)用 在學(xué)習(xí)階段 ， 護(hù)理管理人員學(xué)的大都只是理論知識(shí) ， 到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上崗后還應(yīng)繼續(xù)學(xué)習(xí) ， 并和實(shí)際聯(lián)系在一起。所以 ， 繼續(xù)教育除了護(hù)理學(xué)、行政管理 ， 還應(yīng)包括法律教育。日常工作中 ， 既要進(jìn)行專業(yè)護(hù)理培訓(xùn) ， 也應(yīng)督促護(hù)理人員學(xué)法懂法， 熟悉相關(guān)法律知識(shí)。
2. 3 提高護(hù)理人員的法律意識(shí) 護(hù)理管理人員和患者接觸時(shí)間較長(zhǎng) ， 對(duì)其病情轉(zhuǎn)變有著莫大關(guān)系 ， 因此 ， 必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范行事 ， 做好為患者服務(wù)的工作 ， 盡量保證患者能夠盡早康復(fù)。學(xué)習(xí)法律、了解法律 ， 能夠讓護(hù)理管理人員更加深刻地明白自身所該承擔(dān)的責(zé)任 ， 從而強(qiáng)化法治觀念 ， 認(rèn)真對(duì)待護(hù)理工作 ， 認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī) ， 依法從事護(hù)理服務(wù)。此外 ， 在滿足了患者需求的同時(shí) ， 護(hù)理管理人員還應(yīng)加強(qiáng)維權(quán)意識(shí) ， 學(xué)會(huì)自我保護(hù)。除了醫(yī)院的普法宣傳和相關(guān)培訓(xùn) ， 護(hù)理人員也需在閑暇時(shí)間加強(qiáng)自主學(xué)習(xí) ， 提升自我保護(hù)意識(shí)， 使雙方利益同時(shí)得到最大限度的保障。
在法治社會(huì) ， 人人都應(yīng)懂法講法 ， 不斷完善自身的法律素質(zhì)。護(hù)理管理人員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分 ， 起的作用是無可代替的 ， 但其法律意識(shí)普遍較弱 ， 應(yīng)得到加強(qiáng)。法律素質(zhì)的提高 ， 對(duì)其本職工作有著很大影響 ， 能使護(hù)理人員對(duì)自身責(zé)任更加明確 ， 以便做好日后的管理護(hù)理工作。同時(shí) ， 還有利于實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)， 懂得正確運(yùn)用法律維護(hù)自己的權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1]秦偉 .護(hù)理管理人員法律知識(shí)教育現(xiàn)狀及舉措 .華北國(guó)防醫(yī)藥 ， 2008， 19（4）：217-219.
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；緊張的；醫(yī)患關(guān)系
Abstract：With the progress of society, people’s health consciousness gradually improved, and the stale, backward social medical pattern and medical security system, in order to“ medical treatment is difficult, expensive” as the main center of difficult medical problems have become increasingly prominent. In addition to the social medical security system reform urgently, strained doctor-patient relationship is more cause social all circles especially worthy of thinking, and thinking from medical students, medical students medical knowledge education and humanistic quality education, and improve medical system, work along both lines, the common structure of harmonious medical environment.
Key words：Medical students；Tension；The doctor-patient relationship
【中圖分類號(hào)】G410 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783(2012)06-0549-01
1 當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系的形勢(shì)
當(dāng)前，中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，快節(jié)奏的生活使人們的身體機(jī)能水平不斷下降，在就醫(yī)過程中，人們認(rèn)為自己有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)生就應(yīng)該治好所有的病，對(duì)醫(yī)療效果期望值普遍較高。另外，在目前的醫(yī)療體系、道德不良以及醫(yī)療水平等許多綜合因素下，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)療事故屢屢發(fā)生。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年發(fā)生的醫(yī)患糾紛逾百萬起，平均每年每家醫(yī)院醫(yī)患糾紛約40 起，尤其近2 年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯提高，增長(zhǎng)速度超過70%［1］。醫(yī)患糾紛的增長(zhǎng)速度如此驚人，對(duì)社會(huì)是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，對(duì)國(guó)家醫(yī)療的后備人才來說，更是值得深思的問題。
從醫(yī)療糾紛發(fā)生的問題本質(zhì)來看，醫(yī)療糾紛與國(guó)家的落后醫(yī)療體系和醫(yī)療的法律基礎(chǔ)不完善有著密不可分的聯(lián)系。
長(zhǎng)期以來，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入大量精力。在醫(yī)改中建立新型農(nóng)村醫(yī)療合作，舉辦社區(qū)診所，實(shí)行醫(yī)藥分家等等，這些措施固然是從人們大眾出發(fā)，但“看病難，看病貴”的問題依然沒有從根本上得到解決，而且這個(gè)醫(yī)療問題還在日益嚴(yán)重化。中國(guó)一直以來的復(fù)雜的社會(huì)政治問題才是問題的根源所在。醫(yī)院的國(guó)有制管理，一是形成行業(yè)壟斷，賺取高額的利潤(rùn)；二是醫(yī)療資源的分布不平衡，優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療設(shè)備和人才都集中在發(fā)達(dá)的地區(qū)，如此以來，醫(yī)療衛(wèi)生水平的兩級(jí)分化差距越來越大。
醫(yī)療的法律基礎(chǔ)不完善也是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的另一個(gè)重要的原因。在沒有完善的醫(yī)療法律基礎(chǔ)管制下，不道德的醫(yī)生會(huì)利用法律的漏洞在行醫(yī)過程中做不符合法律以及道德上的危害患者人生權(quán)利的事情，比如醫(yī)生從過多開藥及檢查中拿得回扣，一方面這對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)上造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，另一方面也在患者的精神生活上造成不良影響。
2 醫(yī)學(xué)生對(duì)當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系的心理反應(yīng)
2.1 基于國(guó)家各種醫(yī)療制度和醫(yī)療法律體系存在的不足產(chǎn)生的抵觸情緒：醫(yī)學(xué)生選擇學(xué)醫(yī)的初衷大部分是懷著為人們服務(wù)，救死扶傷的信念。作為未來的白衣天使，醫(yī)學(xué)生對(duì)未來充滿美好的憧憬。但當(dāng)涉足醫(yī)學(xué)事業(yè)的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)國(guó)家的醫(yī)療體系和醫(yī)療法律基礎(chǔ)存在的問題。沒有完善是醫(yī)療法律基礎(chǔ)作為保障，襲醫(yī)事件時(shí)常發(fā)生，醫(yī)生自己的生命安全沒有保障。加之沒有良好的醫(yī)療體系，人們的看病問題均歸屬與醫(yī)生的問題，醫(yī)生在清白中蒙受著巨大的委屈，因此從對(duì)未來美好的憧憬轉(zhuǎn)變?yōu)橄麡O抵觸情緒。
2.2 醫(yī)學(xué)生經(jīng)過幸苦、漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)，換來人們的不理解很難接受：醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)雜性、綜合性和多樣性讓醫(yī)學(xué)生在這漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)中受盡各種痛苦的折磨。工作后卻換來人們的故意誹謗甚至刁難，這給醫(yī)學(xué)生的心理造成嚴(yán)重的不良影響。例如，2012年在哈爾濱醫(yī)大附院發(fā)生的“王浩事件”后，據(jù)網(wǎng)上調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，居然后超過60%的網(wǎng)名對(duì)此很“高興”。社會(huì)思想道德的畸形，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)未來的行醫(yī)充滿恐怖與害怕，有的醫(yī)學(xué)生甚至放棄醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，選擇其他行業(yè)發(fā)展。
3 針對(duì)如今緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該正確看待現(xiàn)實(shí)
3.1 掌握好醫(yī)學(xué)知識(shí)，擁有牢固的醫(yī)療技術(shù)：學(xué)醫(yī)，就是學(xué)習(xí)技術(shù)，行醫(yī)，就是運(yùn)用技術(shù)。在醫(yī)學(xué)院校，很多學(xué)生因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)的枯燥、復(fù)雜就放棄刻苦鉆研。其危害就是在以后的醫(yī)生生涯中直接對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的危害。醫(yī)學(xué)技術(shù)，面對(duì)的是生命，沒有牢固的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在行醫(yī)過程中就會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故。2005年2月6日衛(wèi)生部首次公布了對(duì)一批國(guó)家級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、費(fèi)用狀況和綜合管理情況的調(diào)查結(jié)果，因技術(shù)水平欠缺而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和事故占17.56%。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在校期間的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，又助于減少醫(yī)療糾紛和事故的事件。
3.2 醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備較高的人文素質(zhì)：人文素質(zhì)教育是高等醫(yī)學(xué)院校素質(zhì)教育的重要內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生只有具備醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)和社會(huì)學(xué)等多方面知識(shí)，才能全面、和諧地發(fā)展，成為既有較高的診療技術(shù)，又有良好的心理素質(zhì)和濃厚人文底蘊(yùn)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才［2］。同時(shí)，人文精神的培育，不是知識(shí)教育，而是素質(zhì)培養(yǎng)［3］。1977 年由美國(guó)愛徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院恩格爾為代表的一批學(xué)者，提出傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)化，即醫(yī)生不僅僅要把患者當(dāng)作生物體進(jìn)行治療，更重要的是把病人當(dāng)作一個(gè)社會(huì)人進(jìn)行治療，既要從人與環(huán)境的關(guān)系中把握思考病因，又要從人的精神因索和器質(zhì)性兩方面的聯(lián)系中把握病因，由此引出了新的醫(yī)學(xué)模式是“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式［4］。另外，因此，在大學(xué)期間，醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，有促于醫(yī)生與患者之間的中心角色轉(zhuǎn)變，以此從患者心理對(duì)醫(yī)生留下好的印象，以積極配合治療過程。這種角色很好的轉(zhuǎn)變，勢(shì)必會(huì)大大減少醫(yī)療糾紛和事故，以構(gòu)建良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。
3.3 學(xué)習(xí)法律知識(shí)，維護(hù)醫(yī)患雙邊權(quán)益：至今對(duì)與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的法律定性仍然不明確。醫(yī)生會(huì)利用法律的缺陷對(duì)患者的生命安全和財(cái)產(chǎn)安全直接會(huì)間接的造成嚴(yán)重的危害，患者也會(huì)利用法律缺陷對(duì)醫(yī)生進(jìn)行語(yǔ)言或行為的惡性攻擊。醫(yī)患雙邊由合作關(guān)系而轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)立態(tài)勢(shì)，在各方均造成嚴(yán)重的不良影響。但是至今在其他方面，中國(guó)的法律基礎(chǔ)是健全的，醫(yī)學(xué)生對(duì)基本法律的認(rèn)知，會(huì)大大降低醫(yī)患沖突中一些嚴(yán)重的侵害行為。
據(jù)調(diào)查，中國(guó)醫(yī)學(xué)生的法律知識(shí)相當(dāng)欠缺。88%的醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中涉及的法律問題感興趣，但幾乎沒有學(xué)生了解其中具體所涉及的法律問題，但是有74%不知道臨床見實(shí)習(xí)階段所面對(duì)的法律問題［5］。從調(diào)查數(shù)據(jù)明顯表現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療糾紛、事故的法律問題認(rèn)識(shí)不清。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的法律知識(shí)教育，很大程度上會(huì)減輕醫(yī)療糾紛事件的嚴(yán)重性。
3.4 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的交流、溝通能力：人際溝通是一種特殊的信息溝通，是個(gè)人與周圍人的心理溝通，是人與人之間的情感情、態(tài)度興趣、思想人格特點(diǎn)的相互交流、相互感應(yīng)的過程[6]。在患者就醫(yī)過程中，患者與醫(yī)生的交流顯得特別重要。一方面有助于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷病情；另一發(fā)面也有助于患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)同和理解。據(jù)調(diào)查，現(xiàn)實(shí)的情況并不樂觀。80％的醫(yī)療糾紛直接系因醫(yī)患溝通不良或障礙所致，即使其余20％的醫(yī)療糾紛，也都與醫(yī)患溝通不到位密切相關(guān)[7]。醫(yī)生與患者之間基本上是處于一種主動(dòng)——被動(dòng)的關(guān)系，當(dāng)然醫(yī)生絕大部分是處于主動(dòng)角色，那么對(duì)于處于被動(dòng)角色的患者來說，在醫(yī)患合作關(guān)系暫時(shí)結(jié)束是，患者會(huì)覺得自己利益受到損害，以此便造成醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。根據(jù)現(xiàn)實(shí)分析，醫(yī)患溝通不足或不良已經(jīng)成為出根本制度以外的最嚴(yán)重人為因素。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，醫(yī)學(xué)生在校期間必須加強(qiáng)人際交往時(shí)的交流與溝通能力，那么在以后的行醫(yī)過程中才會(huì)大大減少醫(yī)療是糾紛和事故的發(fā)生。
4 總結(jié)
醫(yī)學(xué)生在校期間首先醫(yī)學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)自身的人文素質(zhì)的培養(yǎng)和醫(yī)德教育知識(shí)的學(xué)習(xí)，有助于醫(yī)學(xué)生全面系統(tǒng)地掌握醫(yī)德的基本原則、基本規(guī)范和范疇，為今后工作奠定職業(yè)道德的理論基礎(chǔ)[8]。保持良好的心態(tài)，努力學(xué)習(xí)，為中國(guó)的醫(yī)學(xué)事業(yè)奉獻(xiàn)自己的力量。
參考文獻(xiàn)
[1] 宋平,張少會(huì).醫(yī)患糾紛形成原因與對(duì)策研究[J].法制與社會(huì),2011,(2):72
[2] 孫靖靖,劉鐵錚.醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育[J].遼寧經(jīng)濟(jì),2009(8):59
[3] 栗紅俠.醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)教育途徑探究,教育與職業(yè)[J].2011(26):121-122
[4] 趙建立.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008(1):63-65
[5] 黃飛,姚萍,劉凱.醫(yī)學(xué)生法制教育路徑探析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2012,10(1):43-45
[6] 李靈萍.醫(yī)文互通現(xiàn)象與醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2002,(4):17-18
