發(fā)布時間：2023-09-28 16:02:21
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的人體解剖學綜述樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關鍵詞】中職；解剖學；教學；分析；探討
中職解剖學基礎教學課程中的課時安排相對較少且教學數(shù)量被過度重視，教學質量則會被忽視，課時數(shù)量縮減與教學目的和教學準則相違背，此時中職教師應該正視中職教學現(xiàn)狀，不僅要向學生教授課本知識，還應該在立足于教學實踐的基礎上逐一舉例，做到言傳身教、授之以漁。中職解剖學基礎教學要求教師能夠對基本教學內容和基本臨床護理操作知識等熟練掌握，之后在此基礎上將二者有機結合起來進行講解，以至達到預期教學效果。
一、解剖學基礎教學中，應對運動系統(tǒng)體表骨性知識和運動系統(tǒng)肌性知識等進行重點講解
眾所周知，人體中有206塊骨和大約600多塊骨骼肌，中職解剖學基礎教學中，教師不必對所有人體骨和人體骨骼肌進行全面系統(tǒng)介紹。較為正確的做法是應對各個小結中骨性標志知識和相關肌性知識等進行重點講解，此時教師需要講解的主要內容包括露骨骨性標志和軀干骨骨性標志以及對應四肢骨骨性標志等。顱骨骨性標志主要有枕外隆突、乳突、下頜角、翼點，軀干骨骨性標志則分為第七頸椎棘突、胸骨角、劍突、全部胸腰椎棘突和肋弓，四肢骨骨性標志與前者不同，其主要分為肩胛骨下角、橈/尺骨莖突、髂嵴、髂前上棘、恥骨結節(jié)、坐骨結節(jié)、股骨大轉子。
應該了解到，全身肌性標志有咀嚼肌、胸鎖乳突肌、胸大肌、腹直肌、肱二頭肌、三角肌、股四頭肌、臀大肌、小腿三頭肌。上述人體骨性標志和人體饑性標志均在整體臨床護理工作過程中起到輔助定位作用，可以對人體深部器官位置和血管以及相應神經(jīng)走向等進行準確判定，在一定程度上為臨床穿刺定位提供科學合理依據(jù)。中職教師在教授解剖學課程時應對每個課時進行詳細教授，對學生進行引導，使學生能夠從自身部位中找到正確位置，這樣即可有效聯(lián)系到臨床實踐，學生在課堂學習中若找到體內三角肌且同時指出人體肌肉注射正確部位即為人體內部三角肌中部，通過此種方法能夠有效突出此類標志的重要性，以便使學生能夠深刻記住這類知識。
二、人體器官形態(tài)結構和功能以及與相應臨床護理流程相結合
此條中首要一點就是將人體消化系統(tǒng)、人體呼吸系統(tǒng)、人體泌尿系統(tǒng)、人體生殖系統(tǒng)中各個人體器官形態(tài)結構和人體器官功能相互聯(lián)系，在此前提下將人體器官功能和臨床護理知識相互聯(lián)系起來，將學習順序安排妥當，為后續(xù)解剖學知識學習奠定基礎，所以我們在四大人體系統(tǒng)教授過程中應該將人體器官形態(tài)結構―功能―臨床護理相結合的課時教學放在第一位，教師在人體器官形態(tài)結構講解時應將人體臟器體表投影知識等進行重點講解，進而聯(lián)系臨床以至能夠為護理診斷工作提供科學化依據(jù)與合理化依據(jù)。
1.順序教學法
中職教師在教學過程中主要運用順序教學方法，此方法對學生掌握以及有效吸收知識更為有利，且使學生在課程思路方面更清晰，掌握更牢固。人體消化系統(tǒng)教學中，教師通常都會按照器官順序進行講解，其基本教學順序為口腔―咽―食管―胃―小腸―大腸，教師在講授此類知識的同時也應重點講解人體臟器形態(tài)結構知識和人體臟器功能知識以及二者之間的聯(lián)系等。胃壁結構特點教學中，胃底腺主要細胞分泌胃蛋白酶原，之后在此基礎上會適時參與蛋白質分解功能，還需要注意的一點是，胃底腺壁細胞會分泌出鹽酸和內因子等物質，此時鹽酸則具有殺菌功能和激活人體胃蛋白酶原功能，內因子會對將回腸維生素B12吸收效能提升到最大限度，教師要將臨床護理進行課堂教學融入，當胃粘膜出現(xiàn)損傷狀況時，胃酸分泌會有所減少且會出現(xiàn)消化不良等狀況。細菌生產(chǎn)繁殖會使人體胃酸分泌過多，會侵蝕胃和十二指腸等部位致使?jié)儾畹犬a(chǎn)生。
2.臟器大體形態(tài)結構基礎教學及體表投影基礎教學相結合
人體重要內臟形態(tài)結構知識講解和相應人體體表投影講解等顯得尤為重要，便于內外科護理系統(tǒng)疾病診斷教學和系統(tǒng)疾病護理教學等，內臟體表投影記憶工作也會從中受益，內外科護理疾病診斷效率和診斷質量也會有所提升，二者是互相影響、互相促進的和關系，這也是解剖學基礎教學得以長足發(fā)展的主要原因之一。單就人體臟內結構與人體內臟功能而言，人體器官毗鄰壓縮則最為適宜，綜上所述，中職教師在講解解剖學知識時要側重于內臟大體形態(tài)結構知識教學及人體體表投影知識教學等，在消化系統(tǒng)中胃、十二指腸、闌尾、肝臟、膽囊、胰腺的大體形態(tài)結構和體表投影；在呼吸系統(tǒng)中肺的大體形態(tài)結構和體表投影；泌尿系統(tǒng)中腎、輸尿管、膀胱的大體形態(tài)結構和體表投影；生殖系統(tǒng)中、輸精管、前列腺、卵巢、輸卵管、子宮的大體形態(tài)結構和體表投影。
三、人體神經(jīng)系統(tǒng)教學和人體脈管系統(tǒng)教學綜述
1.人體脈管系統(tǒng)教學要點分析
應按照以夠用教學原則進行中職解剖學基礎知識教學，人體脈管系統(tǒng)檢測時，護理專業(yè)學生和專業(yè)臨床醫(yī)生之間存在較大差別，中職護理專業(yè)需要重點掌握好人體全身血管分支和具體淺表靜脈走行，細小人體血管動脈血分布知識和人體靜脈學收集范圍知識等，教師只要稍有提及即可，在教學中插入護理常用靜脈注射部位及動脈止血部位，動脈血壓的測量，豐富課堂教學。而對于心臟，在講授中需側重于講授心臟的大體形態(tài)結構、入口與出口及心臟的體表投影，這樣可以為臨床護理內、外科心臟系統(tǒng)疾病的講授打下基礎。
2.人體神經(jīng)系統(tǒng)教學要點分析
應該了解到，人體神經(jīng)系統(tǒng)知識對于中職護理專業(yè)學生而言極為困難，本人從多年教學經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)，在進行解剖學基礎教學中不能對人體神經(jīng)系統(tǒng)知識進行盲目講解，這樣就不會達到預期教學效果和預期教學質量，中職護理專業(yè)學生在課堂學習中會屢不清頭緒，基本知識也會難以掌握。教師在講解人體神經(jīng)系統(tǒng)內容時應對中樞神經(jīng)系統(tǒng)答題形態(tài)和對應概念著重講解，不必拘泥于臨床護理關系知識講解中，脊髓內上、下行纖維素知識、腦干內的神經(jīng)核團知識、內臟神經(jīng)、腦和脊髓傳導通路知識等通通可以略講，要詳細介紹中樞神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)結構及周圍神經(jīng)的主要分布，這樣就使神經(jīng)系統(tǒng)一章淺顯易懂，有利于學生記憶深刻。
結束語
解剖學基礎課程是我們在進行整體中職護理教學中的重要組成部分和重點操作環(huán)節(jié)，從實際角度而言，其實一門專業(yè)性較強的學科，解剖學基礎教學內容應該與具體臨床護理需要等教學知識緊密相連，最為常見的即為護理注射技術教學、穿刺技術教學、插管技術教學和急救技術教學以及相應診療技術教學等，上述教學內容教授過程中均會在不同程度上應用到解剖學基礎知識。
參考文獻：
[關鍵詞] Web 3D；WebGL技術；解剖學；虛擬現(xiàn)實
[中圖分類號] R602；G341 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）09-0120-04
[Abstract] Web 3D technology is an advanced technology which is used to realize virtual reality on web pages. Being a hot research interest in the current computer science domain， it is playing an active role in modern medical education owing to its vivid scenario simulation and powerful interactivity. This paper aims to introduce the basic concepts and key techniques with relation to Web 3D technology using WebGL（Web-based Graphics Language）， which enables the visual interaction of virtual models of human body parts on web pages. Meanwhile， the application of the technology in the teaching of anatomy has made up for the lack of teaching resources by breaking the limit between time and space， realizing resource sharing and improving teaching quality.
[Key words] Web 3D； WebGL technology； Anatomy； Virtual reality
隨著計算機技術、互聯(lián)網(wǎng)技術和虛擬現(xiàn)實技術的發(fā)展，Web 3D技術應運而生，它具有高度的真實性、交互性、可重塑性，被廣泛應用于教育、工業(yè)、醫(yī)學等諸多領域，以其逼真的模擬場景和強大的交互能力在現(xiàn)代醫(yī)學教育中起著積極的作用[1，2]?！度梭w解剖學》是研究正常人體組織器官形態(tài)結構、位置關系及其相關功能的一門學科，在傳統(tǒng)教學中，解剖圖譜教學是對人體器官三維結構的二維表達，制約著學習者對解剖學的學習和理解[3-5]；人體標本實驗室受到時間、地點的限制，學生不能自主安排時間、地點、內容等進行學習，影響著教學效果[6-8]。構建基于Web的三維人體器官模型的創(chuàng)新教學模式，可突破時間和場地的限制，緩解人體標本教學資源的不足，同時可提高學生的學習興趣，改進教學質量。
1 Web 3D技術概述
1.1 Web 3D技術
Web 3D技術是在網(wǎng)頁中實現(xiàn)虛擬現(xiàn)實的一種最新技術，是互聯(lián)網(wǎng)與虛擬現(xiàn)實技術相結合的產(chǎn)物，其目的是在互聯(lián)網(wǎng)上建立三維的虛擬世界，讓人們更加清晰地了解真實的物體[9]。采用Web 3D技術構建的三維模型能在瀏覽器中進行移動、縮放、旋轉等，360度全方位地展示物體，并能實現(xiàn)復雜的人機交互。Web 3D技術與傳統(tǒng)的三維動畫技術相比，具有其獨特的優(yōu)越性：①由渲染引擎對模型進行實時建模和動態(tài)顯示；②在網(wǎng)頁中網(wǎng)絡傳輸?shù)氖悄Ｐ臀募?，其傳輸量遠小于視頻圖像；③具有無限的交互性。Web 3D技術是下一代互聯(lián)網(wǎng)三維展示技術的核心[10]。
1.2 關鍵技術分析
現(xiàn)在Web3D 技術的研究和應用較為主流的解決方案有Java3D、Flash3D、VRML、Cult3D、Viewpoint等，它們各有自己的優(yōu)缺點，但普遍存在兼容性低、開發(fā)效率低、不直接支持硬件加速、需要插件安裝等不同的應用問題[11-13]。本文中采用了3ds Max三維建模軟件構建人體器官模型，利用WebGL技術實現(xiàn)三維模型在瀏覽器端的展示和交互，客戶端無需安裝任何插件，使用非常方便。
WebGL是一種基于OpenGL ES 2.0標準、利用JavaScript API呈現(xiàn)3D計算機圖形的技術，WebGL通過跨平臺的、標準的、統(tǒng)一的OpenGL接口，為HTML5 Canvas提供硬件3D加速渲染，可以借助系統(tǒng)顯卡在瀏覽器中流暢地展示三維場景和模型，還能夠創(chuàng)建復雜的導航和數(shù)據(jù)視覺化[14，15]。WebGL技術完美地解決了現(xiàn)有的Web交互式三維動畫兩大問題：難以支持Web端的GPU硬件加速和對瀏覽器插件的依賴[16]。Three.js是JavaScript編寫的WebGL第三方庫，是一款運行在瀏覽器中的3D引擎，提供了豐富的3D顯示功能。
2 在網(wǎng)頁中實現(xiàn)三維模型可視化的方法
①定義場景：場景是所有物體的容器，在程序最開始的時候進行實例化，然后再將物體模型添加到場景中。
②設置相機：把三維場景投影到要顯示的二維圖形，經(jīng)典的解決變換方法有兩種：正交投影變換和透視投影變換，正交投影是將物體以原來大小投影到屏幕上，忽略物體的遠近造成的大小變換。透視投影變換是一種接近視覺效果的投影，離視點近的物體大，離視點遠的物體小。
③設置光源：光和影的利用影響場景渲染的效果。一個場景中可以設置多個光源，如環(huán)境光為場景提供一致的亮度，作為整體光照的基礎，一般采用白色或者灰色；點光源可以看作一個點發(fā)出的光源，照到不同物體表面的亮度呈線性遞減；平行光用來模仿來自無限遠處的平行光源；聚光燈投射出類似圓錐形的光線。
④設置模型：可以使用由Three.js自帶的規(guī)則模型，也可通過3D建模工具導出文件模型。使用WebGL能方便地創(chuàng)建常見幾何模型，但創(chuàng)建人或者動物等復雜的結構模型較麻煩。因此，Three.js允許用戶導入由3ds Max等工具制作的三維模型，并添加到場景中。Three.js加載模型的流程如圖2所示，服務器存儲著模型文件，瀏覽器使用javascript的異步請求從服務器下載模型文件，然后通過Javascript解析模型文件并生成一個geometry，最終生成Mesh模型，最后將其加入到場景中。
⑤渲染設置：渲染就是將模型數(shù)據(jù)在屏幕上顯示出來的過程。在定義了場景、相機、光源等，通過調用渲染器的渲染函數(shù)來渲染整個場景。
3 Web 3D技術在解剖學教學中的應用
采用3ds Max工具進行人體器官建模，將模型的相關數(shù)據(jù)儲存到自行搭建的本地服務器中，然后利用WebGL技術實現(xiàn)在網(wǎng)頁中的三維展示和人機交互，通過瀏覽器進行查看，無需安裝額外插件，方便瀏覽和使用。下面以采用WebGL技術制作人體泌尿系統(tǒng)三維模型為例說明Web 3D模型的可視化交互的實現(xiàn)過程，并應用于教學，解決解剖標本耗損大、尸體利用率低、尸源短缺、經(jīng)費不足等問題[17，18]。
3.1建模
3ds Max制作的模型具有準確、真實等特征，利用3ds Max對人體器官建?？沙浞终故救梭w器官結構的大小、形態(tài)、空間位置及其毗鄰關系，使教師及學生對人體器官的形態(tài)結構、位置、血供、神經(jīng)支配等有準確的了解。筆者按照人體泌尿系統(tǒng)的解剖結構，將泌尿系統(tǒng)部位的器官分為腎臟、輸尿管、膀胱等，使用3ds Max的多邊形建模方式建立腎臟、輸尿管、膀胱等器官模型的過程為：首先在視圖中創(chuàng)建基本體，再將其轉變?yōu)榭删庉嫷亩噙呅?，按照各器官的解剖結構和形狀特點進行編輯，調整到想要的模型。然后參照解剖學圖譜選用各器官的材質，通過反復對比、改進，選擇比較理想的組合。最后導出WebGL所支持的.obj格式，將模型的相關數(shù)據(jù)儲存到自行搭建的本地服務器中。圖3為通過3ds Max建立的泌尿系統(tǒng)模型，將泌尿系統(tǒng)部位的器官分為腎臟、輸尿管、膀胱及尿道等結構。
3.2 泌尿系統(tǒng)模型在WEB中的可視化展示
總的設計思路是在瀏覽器中使用JavaScript語言編程來獲取泌尿系統(tǒng)各個器官的模型參數(shù)，并通過鼠標事件控制模型的旋轉、縮放、移動、觸發(fā)熱點等可視化屬性，實現(xiàn)與之進行實時的交互式操作。
泌尿系統(tǒng)模型可視化展示的實現(xiàn)過程，首先利用在Three.js庫中的Scene（）函數(shù)建立三維虛擬場景；然后在場景中添加攝像機、光源和泌尿系統(tǒng)模型等，為了更接近人眼的觀察效果，我們創(chuàng)建了透視攝像機，并設置透視相機的角度、橫縱比、視錐的最近和最遠距離、相機的位置，創(chuàng)建和設置了環(huán)境光亮度、平行光的亮度和位置光源，經(jīng)過反復調整、改進，使模型展示達到較為真實的效果，而泌尿系統(tǒng)模型是從本地服務器上進行加載；最后結合場景和相機對畫面進行實時渲染，得到泌尿系統(tǒng)三維模型在網(wǎng)頁中的展示，如圖4所示。實現(xiàn)的主要代碼如下：
3.3 基于Web 的泌尿系統(tǒng)模型的交互操作
使用OrbitControls.js API來支持鼠標交互，通過一個軌跡球controls的控制，改變相應變量的值或場景中模型視圖矩陣的值，從而實現(xiàn)與模型的交互。可以通過軌跡球controls的屬性調整模型旋轉、變焦、平移、慣性、靈敏度、縮放等效果。泌尿系統(tǒng)的旋轉、縮放等效果如圖5所示。①鼠標左擊不放，移動鼠標模型旋轉效果；②鼠標右擊不放，移動鼠標模型移動效果；③鼠標滾動，模型縮放效果。以下是實現(xiàn)軌跡球控制的主要代碼：
另外，通過Three.js中的RayCaster類，將光線投射到3D場景中，并確定光線與場景中指定的3D對象集合相交來拾取對象，通過鼠標點擊觸發(fā)，彈出相應的二維圖片、文字說明等介紹。
3.4 基于Web 的人體器官數(shù)字模型在解剖教學中的應用
我們將基于Web 的人體器官數(shù)字模型在本校2014級影像技術專業(yè)1401-1403班的系統(tǒng)解剖學教學中進行了初步應用。課后采用問卷的方式對學習情況進行了調查，80%的學生表示器官數(shù)字模型比較有意思，吸引了注意力，提高了學習的興趣；83.3%的同學表示數(shù)字模型能立體直觀，可以更清楚地理解到局部解剖結構的相互關系，知識更容易接受；73.3%的同學認為學習的時間更自由，提高了學習的主動性。
利用WebGL技術構建的基于Web的虛擬人體器官數(shù)字模型，無需安裝任何插件，只要在瀏覽器上輸入服務器的地址就可以直接瀏覽，能顯示一些難以立體展示的細微結構，還可以用不同的顏色表示出不同的結構，可任意旋轉、縮放、移動結構模型，有助于在三維空間中觀察人體器官結構的形態(tài)和位置關系，解決以往解剖學教學中的難點問題[19]。例如人體的循環(huán)系統(tǒng)，一般的教學圖譜圖像只能顯示平面結構，而利用三維技術可以形象地、生動地展示血管的外形及構造，以使學生對循環(huán)系統(tǒng)的構造形成立體的、系統(tǒng)的概念，還可以用三維動畫演示血液在心腔中的流動情況及血液在動脈、靜脈、毛細血管中的循環(huán)情況，克服以往傳統(tǒng)解剖學教材和圖譜的缺點。同時基于Web 的人體器官數(shù)字模型徹底突破時間與空間的限制，可隨時、隨地的通過互聯(lián)網(wǎng)獲取學習資源，讓學生真正成為學習的主體，有利于培養(yǎng)學生的自學能力，有效地提高學生的綜合能力和教學質量[20]。
4 展望
以網(wǎng)頁為載體，結合WebGL、3Dmax、JavaScript等技術，構建在線的三維人體器官模型應用于教學，可以很好地解決教學中的重點和難點問題，突破解剖教學受時間和空間的限制，有助于醫(yī)學生的自主學習，拓寬解剖學的教學模式，提高教學質量。作者將通過對人體三維模型進一步完善和開發(fā)，建立解剖教學數(shù)字化資料和系列計算機三維模型，輔助解剖學的理論課和實訓課教學，提高教學水平。隨著信息技術的發(fā)展，Web 3D技術作為一種新型的教育教學媒體和手段，將在醫(yī)學教學資源開發(fā)、教育領域應用中發(fā)揮更加重要的作用，對醫(yī)療教育事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極而深遠的影響。
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對穴位形態(tài)研究已近幾十年，穴位區(qū)除了已知的常見的組織結構外，并未發(fā)現(xiàn)新的組織或結構，目前對于穴位的形態(tài)結構實質仍無定論，現(xiàn)將對其實質形態(tài)研究的現(xiàn)狀綜述于下。
1 穴位與神經(jīng)的關系密切
韓氏等［1］認為經(jīng)絡雖是對“脈”認識，但神經(jīng)學說傳入我國后，即用神經(jīng)學說來解釋經(jīng)絡溝通人體體表與體表上、下之間，體表與內臟內、外之間特異聯(lián)絡、調控和反應功能，甚至把“never”一詞譯為與經(jīng)絡功能相關的中醫(yī)詞匯如“細筋”、“系”等。現(xiàn)代研究也認為神經(jīng)應當是穴位物質形態(tài)的主導物質，因為大多數(shù)穴位是位于神經(jīng)干或神經(jīng)周圍，穴位針感傳導物質基礎可能是皮神經(jīng)或者是交感神經(jīng)。如胡氏等［2］對手少陽三焦經(jīng)穴解剖研究認為穴位內皆有較多神經(jīng)分布。徐氏等［3］沿針體作斷面解剖觀察手三里穴進針層次深度及針體周圍結構的形態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)針體周圍93％為含橈神經(jīng)深支和橈側返動脈的致密結締組織。鄭氏等［4］在探討研究經(jīng)絡的實質后，認為經(jīng)絡的循行徑路位于皮下的軟組織內，其物質基礎主要與皮神經(jīng)及其分支有關。劉氏等［5］認為皮膚中存在傳遞針刺信號的通道，實質是交感神經(jīng)敏感線，針刺信號傳遞或循經(jīng)感傳發(fā)生在皮膚中，針刺后皮膚經(jīng)線交感遞質釋放及阻斷與經(jīng)絡傳導相關，皮膚中存在特異的兒茶酚胺細胞。劉氏等［6］又切斷大鼠皮膚中的交感物質分布線后，顯著阻斷針刺“足三里”產(chǎn)生的針刺效應。Croleya［7］認為穴位區(qū)真皮比非穴位區(qū)多1倍，真皮含有明顯的毛細血管袢，其外包有交感神經(jīng)，穴位上高的電傳導性可能與包有交感神經(jīng)的真皮有關。
2 穴位與血管的關系
穴位形態(tài)實質同血管關系相當密切，尤其是微血管，其可能是穴位形態(tài)的重要物質基礎之一。如王氏等［8］認為經(jīng)絡的實質可能是以血液系統(tǒng)為源頭，神經(jīng)系統(tǒng)為主導的，而穴位則是經(jīng)絡的樞紐。上海中醫(yī)學院［9］研究了309個經(jīng)穴與動、靜脈的關系，發(fā)現(xiàn)有286穴正當動脈干，或旁有動、靜脈干，占91.62％。叢氏等［10］用成人前臂骨間膜乳膠或墨汁動脈灌注的標本，觀察心包經(jīng)沿線動脈分布，結果發(fā)現(xiàn)血管的分布，在穴位區(qū)有一定的密集性。劉氏等［11］以乳膠及墨汁灌注血管，用巨微解剖、圖象分析等方法發(fā)現(xiàn)小腿骨間膜血管主要呈節(jié)段性分布，骨間膜膽經(jīng)及胃經(jīng)沿線穴位區(qū)血管較密集。丁氏等［12］通過對人體小腿膽經(jīng)和胃經(jīng)巨微解剖觀察后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)絡線位置的骨間膜腓側和脛側的血管自上而下呈不均勻分布，在穴位區(qū)毛細血管密集，且在穴位和經(jīng)線上的毛細血管排列呈與經(jīng)線平行狀。劉氏等［13］在腿骨間膜的墨汁灌注標本上，觀察其胃經(jīng)(脛側緣)沿線的血管的分布特點，發(fā)現(xiàn)胃經(jīng)沿線3，4，5，7寸(同身寸)處的血管密度，顯著高于各寸之間的血管密度。穆氏等［14］研究發(fā)現(xiàn)人體穴位的血流量極顯著地高于相應對照點，穴位點的微血管具有同步舒縮的特點，刺激可提高微血管自律運動的振幅，增加穴區(qū)的血流速度，從而認為穴位實質是具有特異性舒縮頻率的微循環(huán)單元。
3 穴位與淋巴、肌肉肌腱、結締組織的關系
雖然穴位同神經(jīng)血管關系密切，但是并不能用來完全解釋穴位的形態(tài)結構或其功能實質，也就是說其他物質也參與了穴位的構成，人們對此也做了不少工作，如趙氏［15］觀察了下肢穴位的淺淋巴管配布發(fā)現(xiàn)，多數(shù)穴位有淋巴管通過或有淋巴管起自穴位區(qū)，而且同一淋巴管往往通過3個或2個穴位區(qū)。陶氏等［16］通過解剖測量37例成人標本小腿前肌群在骨間膜和骨膜的起點范圍比較肌起點和穴位的關系，發(fā)現(xiàn)膽經(jīng)和胃經(jīng)在小腿的穴位均位于肌肉起點范圍之內。徐氏等［17］根據(jù)臨床實踐淺刺(半刺法)、深刺均可獲得療效的結果，并通過藍點定位法和臨床切口組織的觀察后認為，得氣點大多在腱膜、肌膜、筋膜、肌束膜、肌與腱交接處和骨膜上。樓氏等［18］通過層次解剖觀察穴位高密度集區(qū)的形態(tài)結構后發(fā)現(xiàn)，在穴位高密度區(qū)可見厚實連續(xù)的致密結締組織結構，包括腱膜、增厚的深筋膜或兩者混合體。黨氏等［19］留針于穴位局部后進行解剖及X線CT觀察了手太陰肺經(jīng)全部穴位與相關結締組織結構的關系，發(fā)現(xiàn)與骨膜、神經(jīng)鞘膜、動脈壁相關。田氏等［20］用掃描電鏡觀察得氣后豚鼠“足三里”穴的結構變化，認為結締組織是捻針力的首先承受者，針感得氣的主要形態(tài)學基礎在皮下組織和肌肉層。如上所述，淋巴、肌肉肌腱、結締組織等組織也是穴位形態(tài)構成的重要物質基礎。
4 穴位是穴位區(qū)整體空間結構的組合
史氏等［21］以單向捻針法針刺豚鼠“足三里”穴得氣后，制得標本經(jīng)光鏡和電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，皮下層針孔周圍結締組織纖維明顯呈渦旋狀，針孔周圍的肌內結締組織、肌纖維、小血管、小神經(jīng)皆受力移位變形，提示穴位是多種組織構成的復合結構。費氏等［22］也認為穴位的物質基礎是以結締組織為基礎，連帶其中的血管、神經(jīng)叢和淋巴管等交織而成的復雜體系。李氏等［23］通過對背腧穴顯微解剖觀察，未發(fā)現(xiàn)穴周有特殊密集的血管神經(jīng)分布，認為背腧穴是皮下組織層和肌層的血管神經(jīng)所組成的多源性結構。余氏等［24，25］對足三里穴進行巨微和顯微結構的形態(tài)學觀察后認為，穴位不是由一種組織結構組成，而是由神經(jīng)、血管及淋巴管等多種組織共同構成的一個多層次的空間結構，即穴位是“立體構筑”的。
綜上所述，穴位在形態(tài)學上主要同神經(jīng)、血管等已知的組織關系較為密切，但對于不同穴位來說，與其相關的組織不盡相同，有以某種組織為主，也有以幾種組織混合為主，可以說目前對于穴位的形態(tài)結構到底是由哪些組織構成并無一致的意見。導師嚴振國從事了幾十年的穴位形態(tài)學研究后也認為，在穴位區(qū)未發(fā)現(xiàn)特定的或未知的組織，所以穴位的形態(tài)結構應該是多種組織在空間結構上的整合，所以目前對穴位形態(tài)學的研究重點也應當是從穴位的立體方位上去著手進行研究。當然，這么多年穴位形態(tài)學的研究也印證了中醫(yī)學說的特點之一即整體觀念，穴位可能是結構和功能上的整合。
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1盆底器官的神經(jīng)來源
盆底器官的神經(jīng)支配非常復雜，有內在與外在神經(jīng)聯(lián)系2個系統(tǒng)。內在神經(jīng)聯(lián)系存在于器官壁的平滑肌中，其反射活動不經(jīng)過脊髓。外在神經(jīng)系統(tǒng)的來源有3種，即交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)，每種又有傳入纖維和傳出纖維之分。
交感傳出纖維起自胸腰段脊髓(T12～L3)的中間外側核，節(jié)前纖維在交感干內更換神經(jīng)元或直接通過交感干而在盆叢或器官壁內更換神經(jīng)元，節(jié)后纖維再支配盆底器官。交感傳出纖維在膀胱逼尿肌的分布很少，但在膀胱底部、頸部及近側尿道分布很多，這在男性尤為明顯，其支配區(qū)被稱為“生殖括約肌”(genitalsphincter)，起到防止逆向的作用［5］。交感傳入纖維起于T12～L3的后根神經(jīng)節(jié)，主要傳導內臟痛覺。副交感傳出纖維起自骶段脊髓(S2～4)的前角基部，節(jié)前纖維在盆叢或器官壁內更換神經(jīng)元后，再到效應器。副交感傳出纖維是盆底器官平滑肌的主要運動支配者，興奮時平滑肌收縮，抑制時平滑肌松馳。同時副交感傳出纖維對男性起著主要作用。副交感傳入纖維起自S2～4后根神經(jīng)節(jié)，是內臟感覺(痛覺、擴張、便急等)的主要神經(jīng)。軀體神經(jīng)起自骶段(S2～4)前角Onuf核，支配尿道外括約肌、外括約肌和其他盆底橫紋肌。軀體傳入纖維起自S2～4后根神經(jīng)節(jié)，主要存在于神經(jīng)中，傳導盆底皮膚感覺和性沖動。近來發(fā)現(xiàn)尿道外括約肌的神經(jīng)分布十分復雜，接受交感、副交感和軀體神經(jīng)的共同支配［1］。
2解剖學研究
盆底器官主要由自主神經(jīng)系統(tǒng)的盆叢和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)支配，另有由S4、S5和C0(尾節(jié))組成的肛尾神經(jīng)，支配尾部皮膚感覺。肛尾神經(jīng)在人類已明顯退化。
2.1盆叢
盆叢又稱下腹下叢，由腹下神經(jīng)、骶交感干的分支和盆內臟神經(jīng)構成。腹下神經(jīng)由上腹下叢延伸而來，呈束或網(wǎng)狀，在髂內動脈和輸尿管內側沿直后壁行向外下，左右各一，并相互溝通，至第3骶椎平面纖維分散加入盆叢。骶交感干是交感干的骶段，兩側各有4節(jié)，并連于尾部的1個奇節(jié)。骶交感干除有灰交通支與骶、尾神經(jīng)的前支相連外，亦有分支加入盆叢。盆內臟神經(jīng)由S2～4組成，以S3、S4最為主要且恒定。S2～4神經(jīng)根穿出骶孔后，其自主性的副交感纖維與隨意性的軀體纖維隨即分開，前者向腹側靠攏，構成盆內臟神經(jīng)，在直腸側韌帶深面行向前下，長約2cm，加入盆叢，跟隨髂內動脈的分支走行，從盆內支配盆底三大系統(tǒng)的平滑肌、腺體和血管［6、7］。一般認為盆叢僅含自主神經(jīng)系統(tǒng)，但是Juenemann［8］發(fā)現(xiàn)，起自S2和S3的一些軀體神經(jīng)纖維，卻與盆內臟神經(jīng)走行靠近，從盆臟內部下降，支配肛提肌和尿道膜部的橫紋機；同時肛提肌和尿道外括約肌也接受盆外神經(jīng)的分支支配。肛提肌呈四邊形的漏斗，是封閉盆底的主要肌肉，肛提肌在接近尿道膜部時，肌肉明顯增厚，與尿道外括約肌相融合，包繞尿道周徑的5/6(余1/6由纖維組織連接)，肛提肌也是尿道括約機制的重要力量。因此在從盆腔外進行神經(jīng)切斷時，尿道的括約機制雖然受損，但并未完全消失，病人不一定出現(xiàn)尿失禁。
2.2神經(jīng)
早在上世紀的1899年，Harman通過6例嬰兒解剖，即提出了骶神經(jīng)根對神經(jīng)的貢獻以S3最為重要，存在著S3＞S4＞S2的關系。后來的解剖調查發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)的組成形式中，以包含S2～43根的最多，約占62%，S3～4占18%，S2～3占10%，包含S1的(S1～3或S1～4)占7%，少數(shù)尚可包含S5和C0［9］。
Juenemann［8］詳細研究了神經(jīng)的走行與分支規(guī)律。骶神經(jīng)根的軀體神經(jīng)與自主神經(jīng)分離后，即在骶棘韌帶之上的尾骨肌表面形成神經(jīng)總干，穿過梨狀肌下孔，與起自髂內系統(tǒng)的內動靜脈伴行，繞坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直腸窩外側，靠近閉孔內肌進入管(Alcock’s管)。在管內，神經(jīng)發(fā)出其第1分支——(蒂)背神經(jīng)，且二者之間被其伴行血管分隔開。(蒂)背神經(jīng)走行于神經(jīng)的背外側，位于閉孔內肌之上、肛提肌之下，從外側穿過會陰橫肌，于兩側(蒂)根的腹內側到達背部，走行于(蒂)背動靜脈的外側，分布于(蒂)背面及(蒂)頭。在坐骨直腸窩的下部，神經(jīng)發(fā)出數(shù)條運動支和感覺支，其中的盆底肌支位于外側部，支配會陰淺、深橫肌和坐骨海綿體??；直腸肛管支位于內側部，支配肛提肌、外括約肌和肛管皮膚。在Alcock’s管的前端，神經(jīng)的終支改稱會陰神經(jīng)，進入會陰淺隙，支配球海綿體肌和腹側及陰囊皮膚。不僅軀體神經(jīng)有部分纖維加入盆內神經(jīng)叢，而且，自主神經(jīng)也有部分纖維加入神經(jīng)，隨血管走行到達性器官，主管反射。
3電刺激研究
3.1對膀胱—尿道的影響
Schurch［10］報告了10例脊髓損傷病人術中分別進行兩側骶神經(jīng)根電刺激的膀胱收縮觀察結果，神經(jīng)根—膀胱反應例數(shù)：S2(6例)，S3(10例)，S4(9例)，S5(2例)，其中同一病例左右兩側反應不同的有3例，均是右側強于左側。10例病人中通過刺激S3～4能獲得控制性排尿的有6例，刺激S2～4的有1例，單獨刺激S3的有2例，刺激S4～5的有1例。MacDonagh［11］對15例病人的術中研究發(fā)現(xiàn)，刺激S3能產(chǎn)生逼尿肌最大收縮壓力的有9例，S4有5例，S3與S4等同的1例；而且在大多數(shù)病人刺激右側S3和S4產(chǎn)生的膀胱壓力高于左側。Juenemann［8］研究了5例病人骶神經(jīng)根電刺激對尿道括約機制的影響，發(fā)現(xiàn)約70%的尿道壓力由S3前根提供，主要是通過尿道橫紋肌和提肛肌而獲得的；另30%的壓力由S2和S4提供。
3.2對直腸—肛管的影響
Varma［12］通過5例脊髓損傷病人研究了刺激S2～4前根對直腸—肛管的動力學影響。5例病人的直腸基礎壓平均為2.44kPa(18cmH2O)，刺激S2壓力上升較少(平均至35cmH2O)，刺激S3上升很多(平均至55cmH2O),刺激S4上升亦較少(平均至30cmH2O)。對乙狀結腸的測壓研究也得到了相似的結果。MacDongh［13］對12例病人的研究，發(fā)現(xiàn)對結直腸的運動支配，存在著S3＞S4＞S2的關系?？梢奡3對乙狀結腸和直腸的運動起著主要的支配作用，單獨提供了約60%的腔內壓力。Varma對肛管壓力的測定發(fā)現(xiàn)，5例病人的肛管基礎壓平均為9.5kPa(70cmH2O)，刺激S2壓力上升至150cmH2O，刺激S3上升至220cmH2O，刺激S4上升至270cmH2O，骶神經(jīng)根對肛管壓力的貢獻隨著其序號的增加而增加，即存在著S4＞S3＞S2的關系。Schurch［10］通過10例病人的研究，發(fā)現(xiàn)對外括約肌的支配，以S3最為重要(10/10)，其次為S4(8/10)，而S2的貢獻很小(2/10)
3.3對的影響
Huang［4］在進行選擇性脊神經(jīng)背根切斷(SPR)治療下肢痙攣時，通過刺激(蒂)背神經(jīng)，對105位兒童成功地進行了S1～3背根的傳入動作電位定位圖記錄，發(fā)現(xiàn)(蒂)感覺動作電位在神經(jīng)棍的分布上，經(jīng)S1～3傳入的占25%，經(jīng)S2～3傳入的占57%，單獨經(jīng)S2傳入的占18%，其中包括7.6%(8例)的病孩僅經(jīng)右側S2單根傳入，在傳入數(shù)量的分布上，約60%的感覺沖動由S2傳入，37%由S3傳入，3%由S1傳入。而且，(蒂)的感覺傳入沖動，在左右兩側骶神經(jīng)根上并不對稱，右側起著更重要的作用。Vankerrebroeck［15］在埋置電極的29例男性病人中發(fā)現(xiàn)，單獨刺激S2可使18例(62%)獲得堅硬的，但因有的病例所需電壓太高，實際上僅6例用電刺激幫助進行性生活。
4展望
骶段是脊髓的終未，不僅在解剖學上存在著較多的變異，而且同一節(jié)段的左右兩則神經(jīng)根也常不對稱，多數(shù)是右側較為粗大，支配的功能較多，發(fā)揮的作用較大。脊髓L4及其以下的神經(jīng)根構成人體最大的神經(jīng)叢—骶叢，主管下肢和盆底功能。對排尿、排便和而言，其神經(jīng)支配通常由S2～4節(jié)段構成，少數(shù)情況可高至S1節(jié)段或低至S5或Co節(jié)段，但以S2～4最為重要。骶神經(jīng)各根的纖維不僅在椎管外構成神經(jīng)叢或神經(jīng)干時相互交叉編織，而且在椎管內各神經(jīng)根也存在著豐富的根間神經(jīng)纖維聯(lián)系［16］。因此盆底器官的每一功能均能得到多個節(jié)段的神經(jīng)支配，并互為代償補充；但每一功能也均有其相對主要的神經(jīng)支配節(jié)段和神經(jīng)根。如膀胱逼尿肌主要受S3支配，受S4和/或S2的支配程度較?。荒虻劳饫s肌主要受S2支配，同時也較大程度地受S3支配；直腸受S2、S3、S4的支配程度比較平均；外括約肌主要受S3和S4支配；主要受S2支配，受S3支配的程度很小，不受S4支配。。總的來說，S3似乎是盆底器官所有肌肉的主要支配神經(jīng)。研究這些功能的主要支配神經(jīng)根和神經(jīng)支，可為從神經(jīng)外科方面開展膀胱—尿道、直腸—及的修復重建，包括圓錐上脊髓損傷痙攣障礙的去神經(jīng)(神經(jīng)根的選擇性切斷、神經(jīng)束的高選性切斷、神經(jīng)支的選擇性切斷)和圓錐下脊髓損傷弛緩障礙的神經(jīng)再支配(神經(jīng)吻合、神經(jīng)移植)等，提供新途經(jīng)。
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健康網(wǎng)訊: 傅青格
200433上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科
隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，意外災害事故增多，復雜的四肢長骨骨折，包括多發(fā)、粉碎及多段骨折，特別是開放骨折的發(fā)生率增高，治療比較困難。自20世紀60年代AO組織提出解剖復位、堅強內固定及早期無痛性肌肉和關節(jié)主動活動的治療骨折原則以來，內固定的廣泛使用使許多復雜骨折的治療收到了較好的效果，但也從某些方面造成了骨不連的發(fā)生，如使骨折端血運受到干擾，增加軟組織的損傷;骨折復位固定不完善、術后功能活動和負重不當也會造成骨不連。長骨骨不連的基本病理變化包括骨端的吸收硬化、骨質疏松及骨與軟組織萎縮，并伴有關節(jié)僵硬。因此骨不連的手術治療要從多方面著手，包括骨結構的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內固定的把持力;為骨愈合提供良好的生物誘導和牢固穩(wěn)定的力學條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎上，做僵硬關節(jié)的粘連手法松解或手術松解，盡快恢復肢體和關節(jié)的功能。骨不連的手術治療原則 ［1］ 包括以穩(wěn)固的復位和固定減少斷端活動，依適應證選用堅固的鋼板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質-松質骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨轉移，對骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;通過斷端骨皮質表層切剝法和松質骨植骨法或顯微外科的復合性組織游離移植和血管修復以重建斷端血運。骨外固定器，鎳鈦記憶合金內固定器及骨膜瓣移位術是近年來骨不連手術治療的重要進展，現(xiàn)就上述三方面的進展作一綜述。
1 骨外固定器
骨外穿針外固定架原是治療新鮮骨折的一種好方法，后來使用范圍逐漸擴大，不僅用于骨折固定，還可延伸骨折并對骨折端進行加壓，因此亦可用于治療骨不連。應用骨外固定器治療長骨干骨不連是近年來骨不連治療的重要進展，這種方法侵襲較少，一般不用植骨。采用骨折端加壓，另端截骨延長的方式，在外固定器的堅強固定下，同時達到骨不連愈合和骨延長的目的。此方法已為國內外學者所公認。骨外固定器能保持骨折端的對位，將骨折端牢固地固定;能牽開骨折兩端以延長肢體;利用加壓作用，促進骨折愈合;可以糾正早期成角與旋轉畸形。其優(yōu)點主要體現(xiàn)在加壓應力在骨折端的分布較均勻;具有牢穩(wěn)的彈性固定及固定剛度的可調性，應力遮擋效應小;可遠端感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利于畸形矯治:使肢體能早期負重及功能鍛煉，產(chǎn)生骨折間斷性應力刺激，使骨折易于愈合。許建中等 ［2］ 應用半環(huán)槽式外固定器治療21例外傷后感染性脛骨骨不連，行骨斷端加壓固定，在平均5.5個月均達到骨性愈合。黃俊曉等 ［3］ 采用Ilizarov外固定架治療脛骨骨不連，取得滿意療效。韓一生等 ［4］ 研制旋轉加壓外固定架并應用于臨床、生物力學測試，表明其承受平均最大破壞載荷優(yōu)于加壓鋼板，用于治療脛腓骨骨折和骨不連效果滿意。目前骨外固定器主要適用于治療脛骨干骨不連及骨缺損。臨床應用要選擇可靠的骨外固定器，以雙臂式（Ilizarov架、李起鴻架、AO/ASIF架和夏和桃組合式骨外固定器等）為宜，其缺點為術后管理較復雜、針孔感染較多見，嚴重的感染將被迫拔針而終止治療。
2 鎳鈦記憶合金內固定器
鎳鈦合金作為一種“生物記憶材料”具有形狀記憶效應 ［25］ 。形狀記憶效應是指一定形狀的記憶合金試件經(jīng)特殊處理后，在低溫狀態(tài)下（馬氏體相）給予明顯形變，將試件加溫達到一定溫度后（相變度），試件可恢復其原有形狀（奧氏體相），并在形狀恢復過程中產(chǎn)生較大的恢復力。鎳鈦（NiTi）記憶合金20世紀70年代后期已開始應用于臨床醫(yī)學，國內外不少學者對NiTi形狀記憶合金的醫(yī)學基礎和臨床應用研究作了大量工作。目前的研究表明，NiTi合金具有形狀記憶效應、超彈性、耐疲勞、耐磨損、耐腐蝕及生物相容性好等特點。
鎳鈦形狀記憶合金內固定器從金相上說是奧-馬互逆的熱敏金屬，而傳統(tǒng)的鋼板螺絲釘、髓內針、鋼絲為奧氏體結構，金相結構本質的不同決定了最終可達到的內固定生物力學方式的不同，奧-馬互逆的記憶特性使其在人體溫度下產(chǎn)生持續(xù)不斷的固定和加壓作用，給骨折愈合提供一個良好的生物應力環(huán)境。張春才等 ［5］ 設計的“弧叉狀肱骨髓內記憶釘”，有一定的抗分離作用，臨床應用效果滿意，但僅適用于肱骨中1/3骨折與骨不連。在此基礎上，張春才等 ［6］ 設計了“弓形主動記憶加壓接骨器”，探索了上肢管狀骨骨斷端持續(xù)加壓問題，臨床發(fā)現(xiàn)其骨樣骨板替代較加壓鋼板出現(xiàn)早，且未出現(xiàn)應力遮擋問題。但在設計上尚存在問題，如有的病例需要髓內針輔助固定，術式較繁瑣。戴克戎等 ［7］ 設計NiTi鋸齒臂環(huán)把內固定器，實驗表明其應力遮擋效應明顯低于接骨板，有良好的抗彎與抗扭作用。張春才等 ［8］ 研制的NiTi天鵝接骨器，不但能將骨斷端軸向地整體“記憶”于解剖位，而且能產(chǎn)生非AO性的動態(tài)性加壓力，非一次性地、靜態(tài)地作用于骨斷端，臨床應用于鎖骨、肱骨、尺骨、橈骨骨折與骨不連共230多例，術后2～3個月出現(xiàn)一無骨痂二無骨質萎縮性的骨愈合，提示了骨愈合的方式不能隨材料特性的突破而有新的模式。
NiTi形狀記憶合金在骨科學界的研究已展現(xiàn)出強大的生命力，但在其基礎研究、臨床治愈相關疾病的機制、材料性能與臨床問題的巧妙結合方面，還需要深入完善。
3 骨膜瓣移位術及其他術式
在堅強內固定的前提下，利用顯微外科的復合性組織游離移植（骨和軟組織）和血管修復以重建斷端血運，促進骨折的愈合。目前對于四肢骨不連已有多種帶不同血管的骨膜瓣移位術及其他手術方式進行外科治療，各種術式均有其特點與適用范圍。依骨不連的部位分述如下。
3.1 脛骨 脛骨骨不連為骨科常見疾患之一，其發(fā)病率居四肢長管骨之首。陳振光等 ［9］ 創(chuàng)用帶脛后血管肌間隙支的脛骨內側面骨膜瓣移位術，可用于修復不同部位的脛骨骨不連及小范圍骨缺損，有不犧牲傷肢主干血管、位置表淺、操作簡便易行等優(yōu)點。對于脛骨中、下段骨不連合并脛前區(qū)軟組織條件極差者，陳振光等［10］ 應用經(jīng)小腿后路以腓血管為蒂的脛腓骨遠段后面骨膜瓣移位予以修復，臨床應用效果滿意。譚金海等［11］ 為脛前血管骨膜支為蒂的脛骨前外側骨膜瓣移位術修復脛骨中、下段骨不連，臨床應用具有操作簡便、手術安全、療效可靠的優(yōu)點。鐘桂午等 ［12］ 采用脛前動脈踝上支順行、逆行骨皮瓣，轉位修復脛骨中、下段骨皮缺損和內、外踝骨骨缺損，取骨膜及皮膚面積較大，是修復小腿中遠段及踝足部骨皮質缺損新的術式與供區(qū)。張開欣等 ［13］ 采用吻合旋髂深動靜脈髂骨皮瓣治療骨不連并貼骨瘢痕17例，結果全部髂骨皮瓣成活，骨折按期愈合，無手術并發(fā)癥。
3.2 肱骨 Rosen-H ［14］ 提出，對肱骨干骨不連，采用AO/ASIF原則的開放復位、穩(wěn)定內固定，應用鋼板、螺釘和骨移植，可在超過95%以上的患者中取得良好愈合，患肢功能及運動范圍在早期積極鍛煉、理療、間斷性持續(xù)被動運動后可達到正常的75%～90%。劉興炎等 ［15］ 對不同肱骨骨不連分別采用3種多科術式予以處理:無明顯骨缺損之骨不連，采用骨形成蛋白復合物;對骨不連有良好內固定，而骨折端有3～5mm骨缺損，采用吻合血管的髂骨骨膜皮質骨瓣移植予以修復;對肱骨粉碎性骨折造成的多平面骨不連，則采用吻合血管游離腓骨移植術予以重建。臨床應用29例，經(jīng)術后3～24個月隨訪，均獲得良好愈合。陳振光等 ［16］ 設計了以橈側血管為蒂的肱骨遠段骨膜瓣轉位術，為修復肱骨遠段骨不連提供一新的手術方法。
3.3 股骨 鄭和平等 ［18］ 提出股骨前面血供來自股部各動脈呈節(jié)段性分布的股骨膜支和骨膜支，可以節(jié)段骨膜支為蒂設計股骨前面股膜瓣，修復股骨干骨不連、骨缺損。鐘桂午等 ［19］ 設計以股中間肌肌動脈為蒂的骨膜瓣，順行逆行修復股骨遠近端骨折骨不連，臨床已應用成功。陳振光等 ［20］ 在解剖學觀察的基礎上，提出以股動脈直接骨膜支為蒂的股骨下段前、內側面骨膜瓣移位，為治療股骨中段骨不連、骨缺損提供一種新的骨膜瓣供區(qū)。
3.4 尺橈骨 徐德洪等 ［21］ 在傳統(tǒng)的骨缺損端游離植骨的基礎上，外包以骨質后血管為蒂的鄰近骨膜瓣治療前臂骨不連16例，經(jīng)隨訪6～18個月，效果良好，無1例出現(xiàn)骨不連。該手術方法簡單易掌握，療效確切可靠，不失為治療前臂骨不連、骨缺損的理想方法。
3.5 舟骨 舟骨骨不連的外科治療常需要應用各種螺釘和鋼絲，視患者情況決定用不用骨移植。Watson等［22］ 采用背側手術入路，為碎骨清除和骨移植提供了滿意的暴露，并應用螺釘和Kirschner鋼絲治療舟骨骨不連，在36例患者中取得89%的骨愈合率及不同程度的患肢功能恢復。Procˉtor ［23］ 認為骨移植加內固定治療舟骨骨不連效果較好，若單用骨移植需較長時間的制動;對于舟骨骨不連伴角狀畸形，一般采用掌側入路，行楔形骨移植加Herbert螺釘內固定以修復短縮。
綜上所述，目前沒有治療骨不連的最佳單一療法，對每 一病例應聯(lián)合應用各種合適的療法來達到愈合［24］ 。隨著內外固定器械設計的更新與完善，內固定技術與理論的深入以及顯微外科組織移植學的進展，手術作為治療骨不連的主要手段，其方法與術式呈多樣化的發(fā)展趨勢。但臨床手術治療骨不連應圍繞著閉合斷端間隙、穩(wěn)固復位與固定、促進斷端血運的重建的原則來進行，以達到糾正畸形、清除感染灶、活動僵硬的關節(jié)、最終骨折愈合的目的。
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摘 要 本文章采用文獻資料法，從籃球鞋的分類、構造與發(fā)展，踝關節(jié)的解剖學結構及踝關節(jié)損傷在籃球運動員中的發(fā)生率，評價籃球鞋的相關指標，以及鞋幫高度對踝關節(jié)損傷預防的國內外研究現(xiàn)狀進行綜述，為系統(tǒng)地進行籃球鞋研究，提高運動員的運動能力及預防踝關節(jié)損傷提供理論依據(jù)。
關鍵詞 籃球鞋 踝關節(jié) 損傷
一、研究目的
籃球運動魅力獨特，是世界上參與人數(shù)最多的項目之一，在我國也有著極為廣泛的群眾基礎。隨著籃球運動水平不斷提高，競爭越來越激烈，隨之而來的是籃球運動員的受傷率大幅上升，其中踝關節(jié)損傷是籃球運動中最常見的損傷之一，也成為影響籃球運動員運動壽命和限制運動能力的重要因素之一。
二、研究方法
文獻材料法。
三、研究結果
（一）籃球鞋的分類、構造與發(fā)展概況
1.籃球鞋的分類
籃球鞋通常指人在籃球比賽或訓練時所穿用的鞋。最常用的籃球鞋分類方法是按鞋幫高度分類，可分為高幫、中幫及低幫籃球鞋。一般需根據(jù)個人的靈敏性、進攻性和穩(wěn)定性對三種籃球鞋加以選擇。
2.籃球鞋的構造
籃球鞋由鞋面、中底和外底構成。鞋面是鞋子上的柔軟部分，使腳在打球過程中感到舒適。鞋面一般包括鞋幫、抱腳結構和鞋帶等幾部分，鞋幫如上所述有高、中、低幫之分，抱腳結構使籃球鞋在運動過程中的突然起跳或急停、頻繁轉身等動作中更好包裹腳，起到保護作用，許多籃球鞋都使用鞋帶以增加鞋的穩(wěn)定性。
（二）籃球運動中的踝關節(jié)損傷
1.踝關節(jié)的解剖學特點
踝關節(jié)即距骨小腿關節(jié)，又稱距上關節(jié)，它是復合關節(jié)，由脛距關節(jié)，腓距關節(jié)和脛腓關節(jié)組成。周圍主要的輔助穩(wěn)定的韌帶是：（1）外側韌帶，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，防止關節(jié)內翻；（2）三角韌帶，防止關節(jié)外翻；（3）脛腓間聯(lián)合韌帶，保持遠端腓骨和脛骨之間的穩(wěn)定性。
2.踝關節(jié)損傷在籃球運動員中的發(fā)生率
籃球運動項目特點是空間對抗激烈，地面對抗強，并常伴有身體接觸，對運動員的下肢爆發(fā)力和身體對抗能力要求很高，所以訓練和比賽中運動損傷較多。有研究顯示，踝關節(jié)損傷是籃球運動損傷中最普遍也最嚴重的傷病之一。一項澳大利亞學者的研究踝關節(jié)損傷是運動員因傷病而放棄上場的最主要傷?。?3.7%）。踝關節(jié)損傷會造成運動員的疼痛，踝關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)捻發(fā)音，嚴重時導致殘疾。
3.預防踝關節(jié)損傷的重要性
在美國，平均每天發(fā)生踝關節(jié)損傷多達23000例。一項1983年的調查報告顯示美國次年花費20億美元在中度及重度踝關節(jié)扭傷，并預計2008年這個數(shù)字將達到42.2億美元。對運動員的研究顯示這些數(shù)字主要發(fā)生在籃球運動中。
（三）評價籃球鞋鞋幫高度對預防踝關節(jié)損傷的常用生物力學指標
1.運動學指標
運動學指標主要選取踝翻轉角γ。
（1）定義
如圖1所示，由右足跟點L和右足跟上點K之間構成的直線與右跟鍵點J和右跟鍵上點I構成的直線在人體冠狀面上的投影形成的夾角，反應踝關節(jié)的翻轉程度。一般當圖中直線LK按逆時針方向轉向直線JI形成銳角夾角時，定義翻轉角γ為負值，表示足部外翻；當銳角夾角是由直線LK按順時針方向轉向直線JI形成時，定義翻轉角γ為正值，表示足部內翻。
圖1 踝翻轉角γ
（2）獲取方法
使用Qualisys紅外光點捕捉系統(tǒng)，對進行動作的受試者進行拍攝。然后使用Qualisys紅外光點分析系統(tǒng)獲取各標志點的三維坐標，然后使用microsoft office excel和Qtools對獲得的個標志點原始三維坐標數(shù)據(jù)進行計算，得出個指標值，進而獲得踝翻轉角。
2.動力學指標
動力學指標主要選?。海?）Fz、Fx峰值力；（2）Fz、Fx到達峰值力的時間。
（1）定義
如圖2所示，測力臺三個方向和人體運動方向示意圖，定義前方、側向和豎直方向上為正。Fz、Fx分別表示地面反作用力在垂直方向和水平側向方向上的峰值；到達峰值力的時間是指從接觸地面瞬間開始計時到峰值力出現(xiàn)的時間。
圖2 測力臺三個方向和人體運動方向示意圖
（2）獲取方法
受試者在Kistler三維測力臺上做動作。然后使用Kistler測力臺系統(tǒng)自帶軟件得到Fz、Fx（要對體重進行標準化處理，以排除自身體重的差異）。
3.肌電指標
肌電指標主要選取：（1）落地前：預激活出現(xiàn)的時間、預激活強度；（2）落地后：肌電活動貢獻率、積分肌電和均方根振幅最大值。
（1）定義
預激活時間是指在受試者在懸空下落時有肌肉活動出現(xiàn)時刻至落地時刻的這段時間；預激活強度指預激活時間內的平均振幅；積分肌電是指所得肌電信號經(jīng)整流濾波后求單位時間內肌肉信號曲線下面積的總和，反映肌肉在動作過程中的所表現(xiàn)的出來的總的肌肉活性；肌電活動貢獻率是指落地后各塊肌肉的積分肌電占總積分肌電的百分比，反映動作過程中各塊肌肉用力的主次關系；均方根振幅最大值是指幾點振幅的均方根最大值，反映運動單位募集數(shù)最多、放電頻率最大的情況。
（2）獲取方法
此類研究踝關節(jié)損傷的文獻中一般選擇脛骨前肌、腓骨中肌和腓骨短肌作為測試肌群。使用Mage肌電采集分析系統(tǒng)，對上述肌肉貼點、采集信號。然后用Mage肌電采集分析系統(tǒng)自帶的軟件對原始肌電信號進行處理，獲得上述指標數(shù)據(jù)。
（四）籃球鞋鞋幫高度對踝關節(jié)損傷的預防國內外研究現(xiàn)狀
隨著籃球運動的升溫，國內外學者對籃球鞋的研究興趣也不斷增長，其中高幫籃球鞋是否對踝關節(jié)扭傷的防護有積極作用已成為研究人員研究的熱點。但事實上，研究人員至今為止尚未對此問題達成共識。結果發(fā)現(xiàn)受試者穿著高幫籃球鞋時前腳掌和頭部受到的沖擊力均較穿著低幫籃球鞋時大，但脛骨所受的沖擊力較小。
四、研究結論
研究籃球鞋鞋幫高度對踝關節(jié)損傷預防的效果時可用多個指標進行評價，生物力學評價指標中除了常用的運動學及動力學指標外，肌電指標也逐漸運用于評價中。由此可看出對籃球鞋鞋幫高度的研究已從之前的單純的踝關節(jié)解剖學結構角度逐漸發(fā)展到從神經(jīng)肌肉的動用角度。目前國內外研究普遍持三種觀點：第一種認為高幫籃球鞋對踝關節(jié)穩(wěn)定性有積極作用；第二種認為高幫籃球鞋對踝關節(jié)穩(wěn)定性雖有一定作用但也在一定程度上影響了運動能力；第三種認為高幫籃球鞋對踝關節(jié)穩(wěn)定性無明顯作用。如何利用運動生物力學評價指標準確地評價鞋幫高度對預防踝關節(jié)損傷的作用，如何根據(jù)運動員自身特點選擇合適地籃球鞋等問題尚需要進一步研究。
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摘 要：呼吸肌是人體呼吸運動的動力泵,它驅動著肺的氣體交換,是人體唯一終生所依賴的骨骼肌[1]。人的呼吸肌主要由膈肌、肋間肌和腹肌三部分組成,可分為吸氣肌(包括膈肌、肋間外肌)和呼氣肌(包括腹肌、肋間內肌等)。
關鍵詞：影像學技術;膈肌;呼吸肌
呼吸肌是人體呼吸運動的動力泵，它驅動著肺的氣體交換，是人體唯一終生所依賴的骨骼肌[1]。人的呼吸肌主要由膈肌、肋間肌和腹肌三部分組成，可分為吸氣肌(包括膈肌、肋間外肌)和呼氣肌(包括腹肌、肋間內肌等)。膈肌作為最主要的呼吸肌，雖只占人體重量0.5%，但負擔人體60%～75%的通氣需要，尤其在吸氣過程中膈肌的作用占呼吸肌的60%～80%[2]。
近年來發(fā)現(xiàn)在危重病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病中，膈肌疲勞和無力十分常見。膈肌疲勞和無力是呼吸衰竭發(fā)生的重要病理生理機制之一。Party等已證明急性呼吸衰竭或COPD伴發(fā)高碳酸血癥時存在著呼吸肌疲勞[3]。Jubran A和Laghi F都證實：多數(shù)COPD患者發(fā)展成為急性呼吸衰竭是由于過度的機械負荷、呼吸肌肌力減弱或兩者共同引起[4-5]。
因此，找到一種能客觀準確測定膈肌功能的方法對于呼吸衰竭的發(fā)病機制的研究和臨床防治有重要的意義。目前，評價膈肌功能的方法主要有：跨膈壓(Pdi)與最大跨膈壓(Pdimax);膈肌張力—時間指數(shù)(TTdi);膈肌限制時間(Tlim);膈肌電圖(EMGdi)測定;膈神經(jīng)電、磁刺激法(EPNS)等;但這些方法因為有創(chuàng)性、干擾因素多、可重復性差等原因使其應用受到一定限制。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術的發(fā)展，影像學檢查手段由于其直觀、便利、和客觀和無創(chuàng)性，越來越多的應用于膈肌的形態(tài)學與功能學的研究與評價。文章對影像學技術研究膈肌的形態(tài)與功能做一綜述。
1、 膈肌的形態(tài)與功能
膈肌為一圓頂形寬闊的薄肌，呈中央部較平坦、兩側向上隆凸的穹窿形，膈穹窿左低右高。膈肌中央部稱中心腱，為腱膜，呈三葉狀，周圍部為肌纖維。膈肌就像一個機械的屏障位于胸腔與腹腔之間，并保持這兩個腔的壓力梯度[6]。膈肌收縮時，其頂部變平而下降使胸腔擴大，產(chǎn)生吸氣動作，舒張時頂部升高協(xié)助呼氣。如此有節(jié)律地收縮與舒張，晝夜不止，維持人體的外呼吸功能[7]。同時還參于諸如咳嗽、排痰、嘔吐、排便和分娩等與胸腹腔壓力升高有關的非呼吸功能。
2、 影像學研究膈肌的方法與進展
影像學檢查技術主要包括：X線平片和透視、CT、磁共振(MRI)等，它們是通過形態(tài)、結構、密度差異、信號改變等來直觀反映膈肌的形態(tài)、位置及運動。影像學檢查它不僅可以用于無法耐受肺功能及一些電生理檢查，而且由于其無創(chuàng)、便利、客觀，可以明確判斷疾病的解剖部位，所以越來越廣泛的應用于對膈肌的研究。
2.1 常規(guī)X線：包括透視和胸片。X線平片和透視是利用X線的穿透性和人體不同結構對X線吸收的差異來成像[8]。通常我們用胸片的正側位來觀察膈肌正?；虍惓Ｇ闆r下的起始點，并通過肺下界來間接判斷膈肌的位置和輪廓;但如果在胸片下觀察到膈肌異常，我們則需要更進一步的影像學檢查(CT或MRI)來明確膈肌的形態(tài)和結構。在X線透視下我們可以動態(tài)的觀察到一個呼吸周期中膈肌的上下運動[9]。1974年Sharp等研究了21例COPD患者與23例正常人的情況[10]。在站立位功能殘氣量(FRC)時，患者膈肌的長度比正常人的短32%。1985年，Rochester等研究了32例COPD患者和22例正常人的在站立位RV(殘氣量)時相的膈肌的長度指數(shù)DLI(Diaphragm length index)=膈肌的長度/身高，并研究DLI與最大吸氣壓力(Pimax)及最大呼氣壓力(Pemax)的關系[11]。并發(fā)現(xiàn)：RV(殘氣量)時相COPD患者的膈肌較正常人短28%。2001年Bellemare F等人利用人體解剖學標記來測量胸片上正常人和肺氣腫患者膈肌的長度指數(shù)(DLI)，驗證了這種方法估計膈肌長度的有效性;并認為此種方法可以用來評價膈肌的功能;發(fā)現(xiàn)肺氣腫患者膈肌的長度指數(shù)DLI比正常人小;而肺氣腫患者經(jīng)肺減容手術后膈肌的長度指數(shù)增加[12]。
2.2 CT：CT成像原理與X線相似，只是通過探測器接受穿過人體的X線并經(jīng)過計算機處理。CT所獲得的是橫斷面解剖圖像，它真切反應病灶的存在，并對病灶的大小、形態(tài)、密度值，甚至體積進行測量。還可以充分顯示病灶周邊的形態(tài)學特征，如病灶邊緣光滑程度、有否毛刺等;并且了解病灶與其他臟器的毗鄰結構關系;這些對病灶的定位、定性都有很大的幫助[13]。CT診斷的敏感性與特異性均高于常規(guī)胸片。CT檢查掃描時間短，不受呼吸偽影的影響，影像的空間分辨率高，對肺實質解剖顯示清楚，價格相對低廉都是MRI所不及的。所以CT成為研究膈肌功能主要影像學方法。近二十年來，通過螺旋CT及多層螺旋CT 的多種后處理軟件的應用，可獲得冠狀位等多平面重建圖像。使得CT對膈肌的研究越來越廣泛和深入，研究內容主要包括膈肌及其周邊的結構、長度、曲度和表面積的測定;及肺容積的測定等。但CT檢查有一定的輻射性，在研究膈肌運動方面有一定的局限。
2.2.1 膈肌橫斷面研究：1983年NaidichDP等對75個正常人膈肌橫斷面CT圖像進行統(tǒng)計，研究膈肌橫斷面的解剖學關系，認為：①膈肌呈條帶狀軟組織影，其各部在各層面上的出現(xiàn)率不一樣并且厚度隨呼吸發(fā)生變化;②CT橫斷面圖像往往不能直接觀察到膈肌各部的全貌，但冠矢狀重建圖像，不僅可以直接觀察到膈肌呈突向胸腔的彎窿狀細線樣軟組織密度影，還可以觀察到膈肌附著點及其與上下臟器的毗鄰關系、膈肌裂孔和穿越裂孔的腔靜脈、食道和主動脈等[14]。1989年Caskey CI等在早期二維CT成像對膈肌形態(tài)學的研究表明：①成年人膈肌的厚度與年齡無顯著關系;②影像學上，膈肌的缺損易發(fā)生在左側，并與年齡有顯著關系，隨年齡的增加膈肌缺損的比率明顯增大，嚴重程度加重;③肺氣腫患者在CT成像中可見膈肌缺損，并證實肺氣腫是造成影像學形態(tài)觀察中膈肌缺損的主要原因之一[15]。
2.2.2 早期膈肌重建：1987年Whitelaw WA首次利用間隔為5MM層厚的CT研究了一例正常人在膈肌在松弛和收縮的兩個狀態(tài)下的形態(tài)。從連續(xù)的掃描層面中冠狀、矢狀重建了膈穹窿在兩個狀態(tài)的模型，測量了膈肌的長度和位移，繪制了膈肌與肋骨對合區(qū)域的圖型。得到的結論是：在吸氣時，膈肌運動的位移為680 ml，右半側膈穹窿縮短約6.7～7.2 cm，左半側膈穹窿縮短約4.0～4.3 cm，這些數(shù)據(jù)與X胸片所得的數(shù)據(jù)相近。
2.2.3 膈肌三維重建：1996年 Pettiaux N、Cassart M等利用螺旋CT技術對4個正常人(正是1994年Gauthier AP運用MRI技術研究的那4個人)三維重建了膈肌的形態(tài)。Pettiaux N和Gauthier AP兩種方法、及實驗原理基本相同。分別在RV(殘氣量)，F(xiàn)RC(功能殘氣量)，F(xiàn)RC+(功能殘氣量+?深吸氣量)，TLC(肺總量)四個時相進行圖像采集。在每個圖像中，膈穹窿、膈肌與胸壁對合區(qū)域的圖形被Osiris軟件數(shù)字化，然后這些被數(shù)字化的膈肌輪廓被送入Matlab工作站重建。得出的結論：①膈肌長度、表面積、膈穹窿、膈肌與胸壁對合區(qū)域的面積都與MRI得到的數(shù)據(jù)相近，證實了螺旋CT技術三維重建了膈肌的形態(tài)的可靠性;②MRI檢查對于正常肺功能的受試者是非常合適的，但對于COPD患者，特別是嚴重的COPD患者由于在掃描中需要反復屏氣并延長屏氣的時間，所以CT檢查更為合適。
2.2.4 膈肌三維重建對COPD患者的研究：1997年Cassart M，Pettiaux N等繼續(xù)利用螺旋CT三維重建技術，在仰臥位對10例嚴重COPD患者和10例正常人進行對照研究。分別在FRC(功能殘氣量)，F(xiàn)RC+(功能殘氣量+?深吸氣量)，TLC(肺總量)三個時相進行圖像采集。結果發(fā)現(xiàn)：①COPD患者在FRC時膈肌表面積(Adi)、膈肌與胸壁對合區(qū)域表面積(Aap)，較正常人顯著減少;而膈穹窿的表面積(Ado)無明顯改變;②當在一個相似的絕對肺容積的時候相比較，COPD患者和正常人的膈肌的大小相近;③在正常人組和COPD患者組中膈肌的大小都顯示了較大的個體差異性;這種差異部分可以解釋為由于體重的差別引起。
2.2.5 膈肌三維重建對肺減容手術的評價：2001年Cassart M等采用上述螺旋CT三維重建技術研究了11個嚴重的肺氣腫患者肺減容手術前后對膈肌長度、面積的影響。受試者取仰臥位，分別在FRC(功能殘氣量)，RV(殘氣量)，TLC(肺總量)三個時相時進行研究，結果表明，在FRC(功能殘氣量)時，雖然肺減容手術明顯增加膈肌表面積(Adi，增加了17%±4%)、膈肌與胸壁對合區(qū)域表面積(Aap，增加了43%±8%)，但沒有顯著改變膈肌的構型。
2.3 MRI：磁共振是利用氫質子在磁場內受射頻脈沖激發(fā)而共振所產(chǎn)生的信號成像的技術，MRI與射頻脈沖撤除后氫質子回復至原來狀態(tài)的弛豫時間有關，其中有縱向弛豫時間(T1)和橫向弛豫時間(T2)，不同組織T1和T2差別是MRI的基礎。MRI成像優(yōu)點：具有無創(chuàng)傷、無射線、軟組織對比分辨率高和能直接做冠狀位、矢狀位、橫斷位和各種斜位成像。這也是是MRI相對于CT掃描的一大優(yōu)勢。特別是對呼吸運動的動態(tài)研究中可以任意切面掃描，可同時對胸廓、膈肌進行研究，使得認識更加全面、準確、客觀。MRI不足：由于其可及性差、費時及費用大的缺點使得我們一般將它作為研究膈肌的二線檢查方法。但是近些年來，利用MRI不同的掃描序列進行的快速成像成為國際上研究的熱點，技術日新月異，研究的內容包括：不同呼吸狀態(tài)下膈肌的運動，三維重建膈肌、胸廓、肺容積，以及對整個肺的運動等。
2.3.1 快速梯度回波脈沖序列MRI研究膈肌的運動：1995年Gierada等首次證實了用快速梯度回波脈沖序列來研究膈肌呼吸運動的可靠性。測量了矢狀位上膈肌不同點的運動情況。得出：膈肌的絕對位移在右側是4.4 cm，左側是4.2 cm。膈肌的運動幅度兩側部分大于中間部分。
1999年Suga用1.5MR，turbo-FLASH和HASTE序列，利用通過電影回放技術、圖像融合和時間距離曲線來動態(tài)評價28個肺氣腫患者(包括9個經(jīng)過肺減容手術患者)膈肌、胸壁在呼吸運動中的位移(D/CW)。得出：①和正常對照者規(guī)則、同步的D/CW相比，肺氣腫患者D/CW則減小，而且顯示出不規(guī)則、不同步運動;特別是最大膈肌、胸壁位移D/CW(MAD，MACW)顯著減小;②肺氣腫患者膈肌與胸壁對合區(qū)域的長度(LAD)顯著減小;③肺氣腫患者經(jīng)過肺減容手術后D/CW 的構型、活動度得到改善;MAD、MACW、LAD顯著增加;④MAD、MACW與EFV1%顯著相關。與CT掃描相比，患者即使沒有明顯的肺氣腫體征，磁共振仍然可以發(fā)現(xiàn)異常的胸壁運動。
2000年Unal等利用0.3T MRI采用梯度回波序列，熒光透視的方法研究COPD患者膈肌的運動功能。檢查以后，用電影回放的方法顯示中央冠狀位層面膈肌的最高、最低位置，并測量膈肌的運動幅度。得出：COPD患者膈肌的位移明顯減小，而且膈肌的位移與第一秒呼氣容積密切相關。
2002年Iwasaw等利用1.5T MRI評價膈肌的反常運動。得出：肺氣腫患者在深呼吸時，其膈肌運動幅度的平均值是(10±0.04)cm明顯高于正常人(0.5±0.002)cm。
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