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公立醫(yī)院管理研究篇1

引言

隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療技術(shù)水平的提升，人們對公立醫(yī)院的要求也在不斷提升，相應(yīng)地，也需要醫(yī)院提升其管理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時，新制度的頒布實施對成本核算和績效管理也提出了更加嚴(yán)格的要求，公立醫(yī)院將加強這兩方面的有效監(jiān)管，有效地提升醫(yī)院的整體競爭力，推動醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院成本控制與績效考核概述

（一）績效考核

績效考核是績效管理的一種手段。通過實施績效考核可以實現(xiàn)更好地管理。但是，績效考核管理也需要成本核算作為支持，因此，績效考核的目標(biāo)是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，在進(jìn)行成本核算時，運用醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)對員工的工作進(jìn)行評價?？冃гu估對于醫(yī)院的競爭力和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。通過績效考核，可以調(diào)動每個員工的積極性，促進(jìn)其成長，通過評價和合理分配，把工作做得更好。

（二）醫(yī)院成本控制

醫(yī)院的成本核算可以計算和反映各級各科室的成本，醫(yī)院成本控制體現(xiàn)在各個部門成本、項目成本、疾病成本的整體成本管理上。醫(yī)院成本控制需要計算服務(wù)成本，例如醫(yī)療費用和藥品銷售費用，以及整個醫(yī)院流程和所有人員的費用。醫(yī)院計費方式實際上是以醫(yī)院的實際成本為基礎(chǔ)，核算醫(yī)院經(jīng)營的固定和非固定業(yè)務(wù)及相應(yīng)管理部門發(fā)生的所有費用。這是醫(yī)院實施科學(xué)管理、適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律、深化醫(yī)院財務(wù)體制改革的必然選擇。

二、績效管理和成本管理在醫(yī)院中的重要意義

（一）有助于提升醫(yī)院工作人員的成本管理意識

醫(yī)院運用成本核算的方式，對績效工資進(jìn)行更加科學(xué)的計算，不同的科室可以依據(jù)工作量以及一段時間內(nèi)的收支情況對績效工資進(jìn)行合理的計算，減少醫(yī)院的資金投入。

（二）有助于推動醫(yī)院資源優(yōu)化

在績效管理的過程中有效地運用成本核算方式，提升醫(yī)療資源的利用水平，提升各科室工作效率以及員工成本意識。對醫(yī)院設(shè)備不斷論證，結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行確定，提高設(shè)備利用率。

（三）有助于完善醫(yī)院的激勵制度

醫(yī)院運用全面和多元化的成本管理，主要好處是能夠更全面地評估各種科目的經(jīng)濟效益和運營績效。例如，運用病房數(shù)據(jù)對護(hù)理人員的工作績效進(jìn)行評價，運用專家數(shù)據(jù)對部門負(fù)責(zé)人以及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的工作績效進(jìn)行有效地評價。此外，制藥、醫(yī)療技術(shù)、行政和后勤部門也針對性的量身定制評估制度。這種全面的成本績效評估可以為獎金計算提供更科學(xué)有效的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)院各項活動的權(quán)責(zé)益比。

三、醫(yī)院成本控制與績效考核存在的問題

（一）工作趨于形式化、表面化

醫(yī)院績效考核強調(diào)經(jīng)濟效益目標(biāo)。目前，很多醫(yī)院的績效考核指標(biāo)都強調(diào)經(jīng)濟效益的重要性，主要考核內(nèi)容和指標(biāo)是經(jīng)濟績效，醫(yī)院注重創(chuàng)收的完成，關(guān)系到部門和個人的表現(xiàn)。在獎金分配上，由各部門進(jìn)行績效考核和成本核算，根據(jù)績效確定獎勵，這種考核分配方式激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)院強調(diào)經(jīng)濟效益優(yōu)越性的結(jié)果是醫(yī)院忘記了自己的社會責(zé)任。許多醫(yī)務(wù)人員違背職業(yè)道德和良心，過度醫(yī)療，進(jìn)行無病篩查，“開貴藥”，為了經(jīng)濟利益開更多藥，極大損害了醫(yī)院形象，經(jīng)常這樣做，不可能真正發(fā)揮成本核算和績效管理的作用。

（二）工作指標(biāo)存在不足

在進(jìn)行成本核算和績效考核時，醫(yī)院員工的薪酬結(jié)構(gòu)主要由基本薪酬和績效考核兩部分組成。醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時將基本工資計入醫(yī)院成本核算，基本工資是醫(yī)院每月固定費用的一部分?？冃Э己耸橇鲃拥模詥T工績效為基礎(chǔ)，后者決定了價值的大小。影響績效評價的主要因素是績效指標(biāo)、個人績效、個人能力和客戶評價。此外，對每個員工按崗位分配激勵和獎金的績效考核績效指標(biāo)不同，對員工實行成本核算管理和績效考核管理。然而，這些績效評價指標(biāo)大多過于偏向?qū)W術(shù)性和實用性，在實用性和有效性方面存在局限性。為有效落實醫(yī)院成本核算和績效管理工作的效率和質(zhì)量，還需要立足醫(yī)院自身，將新時代成本核算與績效管理的理念相結(jié)合。

（三）信息化程度低

目前，大多數(shù)醫(yī)院都重視成本核算和績效考核管理，但成本管理仍存在問題，尤其是績效考核的信息化水平相對較低。造成這一問題的原因主要是醫(yī)院管理人員忽視了成本核算的信息化管理，沒有引進(jìn)信息和成本核算管理人員及設(shè)備，導(dǎo)致部分醫(yī)院成本管理績效評價信息建設(shè)不完善，這使得難以實現(xiàn)全面成本核算。此外，還有一些醫(yī)院對會計師等的職業(yè)道德和職業(yè)能力沒有提供足夠的培訓(xùn)，這些問題需要綜合改進(jìn)。

四、進(jìn)一步完善績效管理和成本管理的有效手段

（一）建立完善的醫(yī)院成本核算體系

對于醫(yī)院來說，成本核算是一個比較復(fù)雜的項目，需要一個完整的成本核算體系來更好地管理成本。首先，醫(yī)院應(yīng)在財務(wù)部門設(shè)立成本核算部門，建立詳細(xì)的成本核算制度，通過對各種藥品采購的詳細(xì)記錄和定期檢查，提供準(zhǔn)確的成本。其次醫(yī)院要進(jìn)行所有范圍的成本核算，包括核算范圍內(nèi)醫(yī)院的所有費用，將所有費用分配到各科室，對醫(yī)院各科室和人員進(jìn)行核算，進(jìn)行全程成本控制，確保作業(yè)全面、規(guī)范。第一，注重全過程成本控制。為有效提升成本管理效率，醫(yī)院需要注重全流程的成本管理，有效地減少醫(yī)院中的各項費用支出，優(yōu)化資產(chǎn)配置，有效地促進(jìn)醫(yī)院收入增長。醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理的重要前提是進(jìn)行成本核算，即通過對各種醫(yī)療項目的成本和單價的科學(xué)分析、評估等手段，定期對疾病的總體成本進(jìn)行核算，使醫(yī)院能夠在減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時獲得最大利益。此外，成本核算是通過醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)院設(shè)備、學(xué)術(shù)費用、材料費用、進(jìn)修費用、水電費用、取暖費用等各部門的支出進(jìn)行核算的。嚴(yán)格依據(jù)費用驗證原則。通過對平均住院人數(shù)、床位占用率、日均門診人次、平均手術(shù)率等工作指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分析以及預(yù)制，制定比較科學(xué)的工作目標(biāo)，提升醫(yī)院的服務(wù)水平，降低支出成本。第二，推進(jìn)成本會計信息化管理。新的醫(yī)院會計系統(tǒng)中，增加了會計科目，使得醫(yī)院成本計算變得復(fù)雜，還需要相關(guān)的數(shù)據(jù)分析軟件。另外藥品種類和工作量增加，需要建立一個系統(tǒng)，加強信息管理。醫(yī)院可以根據(jù)實際情況選擇自己的成本核算系統(tǒng)，并根據(jù)各種藥品的名稱，將各種收支數(shù)據(jù)自動錄入系統(tǒng)，經(jīng)有關(guān)部門上報審核后自動導(dǎo)入。這樣，成本核算系統(tǒng)就可以根據(jù)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)及時進(jìn)行成本核算。推進(jìn)醫(yī)院信息化管理有助于加強會計監(jiān)督，醫(yī)院成本核算可以更加及時、準(zhǔn)確、科學(xué)，因為它可以及時共享醫(yī)院信息，避免數(shù)據(jù)錯誤，防止人為變動，為信息使用者提供準(zhǔn)確有效的會計信息。第三，提高員工成本核算意識和綜合素質(zhì)。醫(yī)院要在醫(yī)療體制改革中獲得競爭優(yōu)勢，就必須控制各種成本和費用，避免不必要的浪費，同時提高相關(guān)人員的整體素質(zhì)。一方面，領(lǐng)導(dǎo)積極動員全員提高成本意識，同時加強部門間協(xié)作，幫助員工提高成本核算意識，促進(jìn)醫(yī)院成本核算和全面成本管理的正常流程。在新制度下，由于成本核算的復(fù)雜性，對會計師的要求也越來越高。為此，需要提高相關(guān)人員的綜合素質(zhì)，學(xué)習(xí)新的成本核算方法，提高電算化水平，提高工作效率。

（二）不斷完善績效管理評價機制

進(jìn)行成本管理的最終目標(biāo)是有效地降低醫(yī)院的運營成本，如根據(jù)科室的不同，控制支出、共享消費、分配獎勵等?？冃гu價目標(biāo)屬于醫(yī)院內(nèi)部的微觀經(jīng)濟管理方式，醫(yī)院需要構(gòu)建比較科學(xué)的綜合目標(biāo)評價體系來進(jìn)行績效評價。還反映了臨床工作的勞動強度、工作效率、危險因素和經(jīng)濟效益，根據(jù)輕重程度對臨床科室進(jìn)行合理的評價。還需要注重醫(yī)療收入，明確地意識到醫(yī)療技術(shù)水平是提升醫(yī)院收入增長的重要動力。目標(biāo)管理主要是結(jié)合患者的滿意度、醫(yī)德、醫(yī)療質(zhì)量以及經(jīng)濟收入等綜合性的指標(biāo)，對不同科室的工作情況進(jìn)行有效的評價，實現(xiàn)對獎懲的多種評價方式。當(dāng)目標(biāo)實現(xiàn)時必須采取適當(dāng)?shù)募畈⑻峁╊~外的獎勵。第一，要遵守績效管理原則。在醫(yī)院中，由于各科室的工作內(nèi)容、難度、風(fēng)險等級不同，要遵循按工分配、績效優(yōu)先、公平公正的原則，對各科室的績效進(jìn)行考核。同時，醫(yī)院根據(jù)科室的實際情況和相關(guān)內(nèi)容，將績效管理分為臨床科、綜合科、行政后勤三個系統(tǒng)。第二，選擇合理的評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)三項制度的實際情況確定適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，制定評價指標(biāo)時必須考慮經(jīng)濟效益和社會效益。目前，大多數(shù)醫(yī)院只考慮經(jīng)濟效益等財務(wù)指標(biāo)，而忽略了社會效益指標(biāo)。根據(jù)醫(yī)院的社會責(zé)任，社會效益指標(biāo)可分為：醫(yī)療質(zhì)量，主要包括工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)療效率，主要指醫(yī)療服務(wù)的效率，住院率、急診人數(shù)、床位占用率等指標(biāo)。科研能力包括專業(yè)論文數(shù)、科研項目數(shù)、科研成果數(shù)三項指標(biāo)。為此，有必要根據(jù)實際情況，結(jié)合各體系中合理的經(jīng)濟社會福利指標(biāo)，完善醫(yī)院績效評價體系。同時，參考其他醫(yī)院先進(jìn)的績效評價指標(biāo)數(shù)據(jù)，結(jié)合本院實際的指標(biāo)數(shù)據(jù)，合理地制定醫(yī)院各項績效管理的標(biāo)準(zhǔn)。第三，建立合理的分配制度。醫(yī)院應(yīng)同時進(jìn)行績效考核和獎金發(fā)放，并將考核結(jié)果反映在最終獎金發(fā)放結(jié)果中。

（三）醫(yī)院成本核算與績效管理相結(jié)合

醫(yī)院成本核算與績效管理既不同又相互關(guān)聯(lián)，又密不可分，因此醫(yī)院需要了解兩者之間的關(guān)系，并有效地結(jié)合起來，以保證醫(yī)院的順利運營。提高工作效率，助力醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。一是醫(yī)院進(jìn)行成本核算后，可以根據(jù)各項業(yè)務(wù)的費用支出合理進(jìn)行成本核算。通過降本平衡年收支平衡。二是根據(jù)醫(yī)院的余額，將資金分為激勵基金和發(fā)展基金，然后根據(jù)醫(yī)院的激勵計劃和發(fā)展目標(biāo)，兩者的分配比例合理，制定激勵基金，進(jìn)行獎勵。最后將每個員工當(dāng)前的績效考核結(jié)果按照分配確定金額，把確定的總獎勵金額分配給每個員工。醫(yī)院可以根據(jù)實際情況選擇直接向每位員工發(fā)放獎金，也可以先將獎金分配給三個績效考核體系，三個體系根據(jù)自身的內(nèi)部評級執(zhí)行，確定每位員工的獎金金額。醫(yī)院的績效管理以成本核算為基礎(chǔ)。醫(yī)院根據(jù)實際情況對各個項目進(jìn)行合理的成本分?jǐn)偤驼魇?，為醫(yī)院的績效管理提供數(shù)據(jù)。績效管理應(yīng)在成本核算的預(yù)期范圍內(nèi)進(jìn)行，績效管理不應(yīng)影響成本核算或干擾成本核算的正常運行，確保成本核算期間醫(yī)院成本核算和績效管理正常進(jìn)行。

五、結(jié)語

成本會計是績效管理的基礎(chǔ)，績效管理是成本會計的實施，兩者相輔相成，兩者在醫(yī)院的結(jié)合是一種創(chuàng)新?；诔杀竞怂愕目冃Ч芾碛兄诟玫貙︶t(yī)院的運營成本進(jìn)行控制，同時也能夠更好地激勵員工提升自己的工作效率，因此需要把成本核算與績效管理進(jìn)行有效的融合。通過最大限度地發(fā)揮每個成員的積極性，運用合理的成本管理方式，提升醫(yī)院的整體工作效率，提升行業(yè)的競爭力，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

作者:湯盼盼 張玉娟

公立醫(yī)院管理研究篇2

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，國家對公立醫(yī)院績效考核提出了明確要求，無論是國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，還是醫(yī)院自身建立的績效體系，側(cè)重點都在醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量方面，而較少提及成本管理。隨著醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的開展，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”的模式已經(jīng)不復(fù)存在，加上各種運營成本的逐年遞增，醫(yī)院成本控制已經(jīng)迫在眉睫[1]。目前，醫(yī)院成本控制主要用在醫(yī)院的預(yù)算管理、運營分析等方面，主要還是醫(yī)院整體控制，管理精細(xì)化層面還需進(jìn)一步加強，臨床科室還未從科室管控角度出發(fā)，只是被動執(zhí)行，究其原因在于與職工息息相關(guān)的績效考核體系中并未考慮成本管控的因素。醫(yī)院現(xiàn)有的績效體系無論是通過KPI(關(guān)鍵績效指標(biāo))還是RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率)的考核方式，關(guān)注層面是如何有效激勵科室，增加運營效率，提高醫(yī)療質(zhì)量角度，而缺乏人力資源效率和資產(chǎn)運營效率等方面的考量。因此，醫(yī)院成本管控只能通過行政命令的形式去執(zhí)行，收效甚微，醫(yī)院的總支出增長也越來越快，所以有必要將成本管控的概念引入到醫(yī)院績效體系中去。

一、成本管控

“管”是一種理念，是一種文化，“控”是一種手段，是一種技術(shù)。成本管控，是醫(yī)院運用各種方法和技術(shù)，對成本的形成過程進(jìn)行有效的管理與控制，以減少資源浪費的管理活動[2]。醫(yī)院在整個醫(yī)療服務(wù)的過程中，按照一定的成本目標(biāo)，對構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)成本的所有耗費進(jìn)行嚴(yán)格計算、調(diào)節(jié)和監(jiān)督[3]，并及時將造成的偏差揭示出來，從而將醫(yī)療服務(wù)的成本固定在預(yù)定的目標(biāo)內(nèi)，使成本目標(biāo)得以順利實現(xiàn)。而這些目標(biāo)和行為可以通過醫(yī)院的績效考核體系來實現(xiàn)。

二、成本管控在績效體系中的運用

1．目標(biāo)制定

要想使科室能真正意識到成本管控的重要性，首先需要將目標(biāo)制定在績效體系中。目前醫(yī)院的科室類型大概分為四類：臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和管理科室。針對不同類型的核算科室，指標(biāo)也各有側(cè)重。

1.1臨床科室。臨床科室是直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的，是醫(yī)院收入的來源。此類科室的特點在于科室能夠?qū)ψ陨淼墓ぷ髁?、收入和成本進(jìn)行合理預(yù)測和有效控制，科室成本跟工作量呈正相關(guān)。對于臨床科室成本而言，人員成本和藥品耗材成本所占比重較大，因此臨床科室成本管控的重點在于人員和藥品耗材?？冃Э己艘部梢該?jù)此制定相應(yīng)的指標(biāo)。比如：根據(jù)科室床位數(shù)和門診量設(shè)定人員定編，超過定編的人員(除特殊情況外)，只保障最低工資，沒有績效，這樣就能有效控制科室盲目招聘，造成人力資源閑置和浪費的現(xiàn)象。而藥品和耗材方面，可以通過與收入進(jìn)行一一對比，避免漏費現(xiàn)象；對于不能收費的藥品和耗材來說，則可以通過醫(yī)囑和工作量配比，減少不必要的浪費，從而實現(xiàn)科室的成本管控。

1.2醫(yī)技科室。醫(yī)技科室也是醫(yī)院收入的主要來源，但其工作量受臨床科室開單限制，屬于被動服務(wù)科室。此類科室特點在于注重追求儀器設(shè)備的數(shù)量和性能，也是其成本的主要來源[4]。對于醫(yī)技科室而言，成本管控的重點在于人員和設(shè)備。因此，績效考核中的成本管控指標(biāo)也側(cè)重于這兩方面。比如：根據(jù)科室機器數(shù)量和班次來設(shè)定人員定編，考核方法同臨床科室，避免人員資源的閑置和浪費。而對于設(shè)備來說，一是了解科室現(xiàn)有設(shè)備是否達(dá)到滿負(fù)荷；二是對于設(shè)備的性能來說是否性價比最高，而不是一味追求功能多；三是針對使用率不高的設(shè)備能否通過共享模式，既可以減少科室成本，又能提高設(shè)備使用效率。

1.3醫(yī)輔科室。醫(yī)輔科室是輔助臨床和醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療行為的科室。此類科室的特點在于本身不直接實現(xiàn)收入，其服務(wù)量的多少與醫(yī)療業(yè)務(wù)量成正相關(guān)，單個服務(wù)單元成本的高低會直接影響這類科室的總成本。因此，對于醫(yī)輔科室而言，成本管控的重點在于人員和單位成本。比如：根據(jù)服務(wù)量來設(shè)定此類科室的人員編制，避免造成人員資源的閑置和浪費。而對于單個服務(wù)單元成本來說，如單件被服洗滌費、每工時維修費用等內(nèi)部服務(wù)價格，可以通過內(nèi)部流程調(diào)整，提高效率從而降低單位成本。

1.4管理科室。管理科室是負(fù)責(zé)醫(yī)院整體運營的主要科室，一般不直接跟醫(yī)療服務(wù)相關(guān)。此類科室不實現(xiàn)收入，工作量也不易計量，科室成本相對來說比較穩(wěn)定。因此，對于管理科室而言，成本管控的重點在于人員和日常消耗的辦公用品等。績效考核指標(biāo)也可以設(shè)置一個相對固定的定額進(jìn)行成本管控。見表1。

2.分析反饋

針對不同類型的科室制定指標(biāo)后，需要定期對指標(biāo)的完成情況進(jìn)行差異化分析，以了解科室實施成本管控情況，及時對不合理的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)控。同時，通過差異化分析，針對表現(xiàn)不理想的指標(biāo)，找出需要改進(jìn)的關(guān)鍵點，尋找可改善管理水平的方案，從而提高管理質(zhì)量。對于表現(xiàn)一般的指標(biāo)，探究其是否有進(jìn)一步優(yōu)化的空間，制定出能使其優(yōu)化的方案。將表現(xiàn)優(yōu)秀的指標(biāo)進(jìn)行歸納總結(jié)，努力使其持續(xù)保持，提出適合醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的解決方案。

3．績效獎懲

根據(jù)指標(biāo)考核情況及數(shù)據(jù)的分析反饋，進(jìn)行相應(yīng)的績效獎懲。一方面將成本測算結(jié)果與科室績效掛鉤，有利于調(diào)動科室人員工作積極性和提高成本管控意識[5]，在提高工作效率的同時，降低單位成本，從而為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益增長。另一方面，通過調(diào)動科室人員積極性，讓大家對績效體系有了更深層次的了解，更好地促進(jìn)醫(yī)院績效體系不斷完善。見圖1。

三、成本管控運用的建議

成本管控是醫(yī)院管理的重要手段，在整個醫(yī)院管理過程中起著舉足輕重的作用。而績效考核又是現(xiàn)在醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，能直接反映醫(yī)院的經(jīng)營管理狀況和存在的問題，兩者的相互結(jié)合是最直接和最有效的，有利于改革和創(chuàng)新醫(yī)院的管理水平。因此，在實際運用過程中，我們需要注意以下幾點：

1.成本管控重點在“管”和“控”，而不在“核算”

成本管控的基礎(chǔ)是成本核算，醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動。但我們在實際運用過程中，不要一味追求數(shù)據(jù)的完美，為了核算而核算，而是應(yīng)該在達(dá)到管理目的的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效的核算，目的是通過數(shù)據(jù)的核算和分析，起到管理和控制的作用。因此，在設(shè)立績效考核中的成本管控指標(biāo)時，不要用過于復(fù)雜和繁瑣的指標(biāo)數(shù)據(jù)，而應(yīng)該用淺顯易懂，容易獲得和理解的指標(biāo)，這樣才能利于科室的執(zhí)行，才能達(dá)到真正的管控。

2.成本管控與績效考核相輔相成

醫(yī)院的成本管控與績效考核是相輔相成的關(guān)系，成本管控通過醫(yī)院績效考核來實現(xiàn)，而績效考核也通過成本管控指標(biāo)才得以完善。因此醫(yī)院在制定相應(yīng)措施時，應(yīng)充分考慮成本管控和績效考核兩個體系的特征，既要通過績效考核促使醫(yī)院職工增強節(jié)約意識，降低醫(yī)療和管理成本，為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)，實現(xiàn)真正意義上的成本管控，又要通過成本核算，找出科室運營過程中存在的問題，改善醫(yī)療行為，提高運營效率，起到促進(jìn)醫(yī)院績效的目的。

3.加強信息化建設(shè)，促進(jìn)兩者有效的結(jié)合

想要高效及時地完成成本管控和績效考核，單純依靠科室人工收集數(shù)據(jù)和分析是不行的?，F(xiàn)代醫(yī)院的科學(xué)高效管理，是建立在完備的信息化系統(tǒng)之上的。通過信息網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)院各系統(tǒng)之間對信息數(shù)據(jù)進(jìn)行精確采集，以此來提高工作效率和核算準(zhǔn)確性[6]，為開展成本管控和績效考核提供保障。同時，也可以通過信息系統(tǒng)，強化流程管理，將各項內(nèi)部控制和考核設(shè)置在各流程節(jié)點，避免因人為原因造成疏忽和遺漏，真正起到高效準(zhǔn)確作用?？傊?，現(xiàn)代化醫(yī)院的管理模式和方法越來越豐富，成本管控和績效考核就是其中重要的手段，有效地將成本管控融于醫(yī)院績效考核系統(tǒng)中，不僅有利于使醫(yī)院的績效考核體系更加完善，還有利于醫(yī)院切實將成本管控落到實處，真正起到全員參與，各部門相互配合，共同為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展而努力。

作者:樊榮 王楠

公立醫(yī)院管理研究篇3

國務(wù)院辦公廳在2021年6月印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，目的在于推動三級公立醫(yī)院由粗放型發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，管理模式由行政式管理向績效管理轉(zhuǎn)變，為健康中國提供有力支撐。公立醫(yī)院的運營質(zhì)量是高質(zhì)量發(fā)展的重要前提，當(dāng)前我國公立醫(yī)院面臨著疫情防控和公益導(dǎo)向的雙重考驗，公立醫(yī)院之間的競爭也日益激烈，優(yōu)質(zhì)公立醫(yī)院的虹吸作用更加明顯，許多公立醫(yī)院的運營狀況舉步維艱［1］。因此要實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，首先需要構(gòu)建一套結(jié)合自身發(fā)展的公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價體系，通過不同評價指標(biāo)的選取和評價方法的設(shè)計，從不同的角度對公立醫(yī)院運營質(zhì)量進(jìn)行評價，再對評價結(jié)果進(jìn)行有針對性的分析，讓公立醫(yī)院管理者及時掌握醫(yī)院實際運營狀況，采取有效措施提高醫(yī)院運營質(zhì)量。筆者在國務(wù)院辦公廳2019年發(fā)布的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)和要求，增加了以患者需求導(dǎo)向和醫(yī)院運營需求為主的部分評價指標(biāo)，形成了一套新的公立醫(yī)院運營質(zhì)量的績效評價體系，有助于醫(yī)院盡快開展運營質(zhì)量績效評價，擺脫面臨的運營困境，也有助于政府主管部門準(zhǔn)確把握公立醫(yī)院運營中面臨的實際困難［2］。

1資料與方法

1.1資料來源

該研究主要以國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系等政策文件為基礎(chǔ)，同時搜集與醫(yī)院運營質(zhì)量績效考核指標(biāo)相關(guān)的文獻(xiàn)，再結(jié)合某公立三甲綜合醫(yī)院開展運營質(zhì)量自我評價的實踐經(jīng)驗，最后通過專家訪談等方法篩選評價指標(biāo)，建立了公立醫(yī)院運營質(zhì)量的基本框架。

1.2專家選取

選取了多名寧波市市級醫(yī)療機構(gòu)的管理者、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理人員和財務(wù)負(fù)責(zé)人以及市級醫(yī)療機構(gòu)主管部門領(lǐng)導(dǎo)和部分績效考核實務(wù)工作人員作為咨詢專家，開展了針對公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價指標(biāo)體系的個別訪談或?qū)＜矣懻摚?］。

1.3評價體系建立方法

1.3.1確定評價指標(biāo)庫(池)。政府主管部門對公立醫(yī)院的要求和考核指標(biāo)對于公立醫(yī)院的運營具有重要意義，考核結(jié)果也會對公立醫(yī)院的未來發(fā)展和醫(yī)院形象產(chǎn)生重大影響，因此首先考慮將政府主管部門的考核指標(biāo)納入指標(biāo)庫，主要包括公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見中所關(guān)注的患者導(dǎo)向指標(biāo)，例如門診接診時間、危重患者搶救成功率、手術(shù)前后診斷符合率等，加強臨床?？平ㄔO(shè)指標(biāo)，例如區(qū)域?qū)２≈行拈T診人次增長率等;國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)55個以及2020新增補充指標(biāo)6個;浙江省衛(wèi)健委(浙衛(wèi)發(fā)〔2020〕23號)文件中新增的10個指標(biāo);寧波市衛(wèi)健委2020年度市級醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核指標(biāo)46個，共計117個政府考核指標(biāo)。然后通過文獻(xiàn)檢索整理、專家訪談咨詢等方法歸納和搜集對醫(yī)院運營質(zhì)量產(chǎn)生重要影響的評價指標(biāo)，以及正在應(yīng)用的評估大型企業(yè)和醫(yī)院運營質(zhì)量的各類指標(biāo)86個，例如流動比率、速動比率、醫(yī)療收支成本率、凈資產(chǎn)增長率等。最后將總共搜集整理的203個指標(biāo)進(jìn)行歸納，剔除部分重復(fù)指標(biāo)后得到107個指標(biāo)，進(jìn)入備選評估指標(biāo)庫(池)［4］。

1.3.2確定評價指標(biāo)。對備選指標(biāo)庫的107個指標(biāo)，通過課題小組討論、專家咨詢法方式進(jìn)行篩選，篩選方法主要考慮評價指標(biāo)是否可以量化、數(shù)據(jù)是否可以獲取、指向性是否明確、與運營質(zhì)量是否具有高度關(guān)聯(lián)性、是否具有客觀性等因素。經(jīng)過篩選剔除了27個指標(biāo)，最終確定保留80個評價指標(biāo)進(jìn)入評價體系［5］。

1.3.3建立評價指標(biāo)框架。運用平衡計分卡方法，將80個指標(biāo)分為醫(yī)療質(zhì)量、運營效率和持續(xù)發(fā)展能力三個維度，作為評價體系的一級評價指標(biāo)。借鑒層次分析法(AHP)的思路，將目標(biāo)層一級指標(biāo)按照指標(biāo)含義進(jìn)行歸類，將這部分分類指標(biāo)作為控制層的二級評價指標(biāo)，最后形成一套完整的三級評價體系［6－7］。

1.3.4確定評價指標(biāo)權(quán)重。設(shè)置評價指標(biāo)的權(quán)重是關(guān)鍵步驟，因此本研究采用問卷調(diào)查的方式將運營質(zhì)量績效評價體系提供給專家，要求專家根據(jù)自身經(jīng)驗和判斷對80個指標(biāo)進(jìn)行重要性評判，判斷方法采用五級標(biāo)度法，根據(jù)指標(biāo)對公立醫(yī)院運營質(zhì)量的重要程度，非常重要為5分，比較重要為4分，一般為3分，比較不重要為2分，非常不重要為1分。對評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計后計算各個指標(biāo)權(quán)重［8］。

1.3.5確定評價指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值。評價指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)計會直接影響評價結(jié)果，因此需要認(rèn)真研究確定。對于存在考核要求的指標(biāo)，優(yōu)先考慮采用國家考核的標(biāo)準(zhǔn)和要求;對于沒有考核的指標(biāo)，則可以優(yōu)先考慮采用行業(yè)領(lǐng)先標(biāo)準(zhǔn)或者預(yù)期目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)值的設(shè)定采用優(yōu)先選擇高標(biāo)準(zhǔn)的原則。例如在2019年國家三級公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療服務(wù)收入占比的標(biāo)準(zhǔn)值采用的是全國中位數(shù)，實際為27.37%，而2021年浙江省清廉醫(yī)院建設(shè)考核中該標(biāo)準(zhǔn)值為33.5%，按照標(biāo)準(zhǔn)取較高值的原則將標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)置為33.5%，可以提高評價標(biāo)準(zhǔn)以體現(xiàn)出參評醫(yī)院的差異性，開展對比分析［9］。同時還需要根據(jù)每年考核指標(biāo)變化情況動態(tài)調(diào)整評價的標(biāo)準(zhǔn)值。

1.3.6計算各評價指標(biāo)分?jǐn)?shù)。根據(jù)評價對象各項指標(biāo)實際值，對比評價標(biāo)準(zhǔn)值，按照計分標(biāo)準(zhǔn)計分，分?jǐn)?shù)按照千分制設(shè)計，分層級匯總得到評價分?jǐn)?shù)表。對每個層級和指標(biāo)的最終分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析，對存在異常得分的指標(biāo)進(jìn)行修正，再次檢驗評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計合理性。最后根據(jù)評價分?jǐn)?shù)完成自我評價(見圖1)。

2結(jié)果

2.1專家基本情況和問卷調(diào)查結(jié)果

該研究一共邀請了20位專家進(jìn)行問卷調(diào)查，其中具有正高級職稱專家1位，在市級及以上醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)任財務(wù)負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的8位，具有碩士學(xué)位的專家4位，從事相關(guān)工作10年以上的20位，專家來源結(jié)構(gòu)比較合理。最終回收問卷20份，問卷回收率100%。

2.2指標(biāo)體系構(gòu)建

課題組經(jīng)過多輪討論和專家訪談，最終確定了包含3個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)、80個三級指標(biāo)的公立醫(yī)院運營質(zhì)量績效評價體系。其中，三級指標(biāo)包含醫(yī)療運營質(zhì)量指標(biāo)36個，財務(wù)運營質(zhì)量指標(biāo)36個，持續(xù)發(fā)展能力指標(biāo)8個。一級指標(biāo)權(quán)重根據(jù)專家討論結(jié)果直接賦權(quán)，分別為醫(yī)療質(zhì)量45%，運營效率45%，持續(xù)發(fā)展能力10%，二級指標(biāo)權(quán)重由三級指標(biāo)權(quán)重匯總而成，三級指標(biāo)權(quán)重根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果采用加權(quán)平均賦值法確定［10］(見表1)。

2.3確定評價標(biāo)準(zhǔn)和計分方法

評價總分參考比較成熟的國家三級公立醫(yī)院績效考核，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為1000分。從三級指標(biāo)開始，每個指標(biāo)總分均按照1000分總分對照評價標(biāo)準(zhǔn)和評價公式計分。以醫(yī)療服務(wù)收入占比為例，標(biāo)準(zhǔn)值取為33.50%，大于等于該標(biāo)準(zhǔn)則得滿分1000分，若低于該標(biāo)準(zhǔn)，每下降0.10%扣10分，直至0分且不負(fù)分。案例醫(yī)院2019年和2020年醫(yī)療服務(wù)收入占比分別為31.24%和33.34%，則分別得到單項774分和990分，再乘以該指標(biāo)權(quán)重值后得出最后分?jǐn)?shù)為10.29分和13.17分，這說明2020年案例醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入指標(biāo)提升較大，說明醫(yī)院控制耗材和藥品收入增長和提高醫(yī)療服務(wù)收入的措施起到了一定作用。另外又以門診次均費用增長率指標(biāo)為例，國家考核標(biāo)準(zhǔn)為小于等于5%，而對于醫(yī)院自身運營來講，增長率應(yīng)當(dāng)保持合理增速，因此評價標(biāo)準(zhǔn)確定為以5.00%為最優(yōu)化基準(zhǔn)，每增長或降低1.00%扣10分，案例醫(yī)院2019年和2020年該指標(biāo)分別為21.72%和2.94%，則分別得到單項0分和980分，乘以該指標(biāo)權(quán)重值后得分為0分和12.25分，進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，2020年由于新冠疫情影響導(dǎo)致醫(yī)院收入急劇下降，因此在控制門診費用方面政策有所放松，導(dǎo)致該項指標(biāo)沒有得分，而2019年該指標(biāo)得分情況很好，說明醫(yī)院具備比較強的控費能力，既能滿足考核需求，又能保證醫(yī)院運營需求。采用相同的方法對各個三級指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)確定和評分，最后通過逐級匯總得出一、二級指標(biāo)得分和總分。

2.4結(jié)果分析和應(yīng)用

該評價體系可以通過得分率對所有指標(biāo)進(jìn)行單獨分析，得分率=指標(biāo)實際得分/指標(biāo)總分(1000×該指標(biāo)權(quán)重值)×100%，例如案例醫(yī)院一級指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量實際得分為397分，則得分率計算方法為397/(1000×0.45)×100%=88.22%，表明醫(yī)院在總體醫(yī)療質(zhì)量方面得分率較好。進(jìn)一步通過對案例醫(yī)院跨年度得分率變化情況或同質(zhì)醫(yī)院之間的得分率差異進(jìn)行分析，可以幫助醫(yī)院管理者對醫(yī)院各個指標(biāo)的變化做出判斷并及時采取相應(yīng)措施。

3討論

3.1評價體系的指標(biāo)選取是關(guān)鍵

選取恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)才能真實反映醫(yī)院運營質(zhì)量的真實情況，各個維度的指標(biāo)數(shù)量選取應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展階段適當(dāng)調(diào)整，以避免入圍指標(biāo)數(shù)量對一級指標(biāo)維度結(jié)論產(chǎn)生影響;評價標(biāo)準(zhǔn)值計算確定是重點和難點，既要充分考慮考核要求，還要考慮到參加評價的醫(yī)院實際運營情況。

3.2公立醫(yī)院運營質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)是動態(tài)變化的

公立醫(yī)院運營質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)是動態(tài)變化的，因此評價體系也要隨著行業(yè)環(huán)境、發(fā)展階段不斷進(jìn)行更新和變化，保證評價結(jié)果的科學(xué)性。

3.3公立醫(yī)院運營質(zhì)量涉及醫(yī)院發(fā)展的方方面面

在公立醫(yī)院開展運營質(zhì)量績效評價需要領(lǐng)導(dǎo)層的重視和支持，也需要多個部門協(xié)作配合共同努力，因此醫(yī)院可以成立相應(yīng)的績效評價部門專門負(fù)責(zé)評價工作，另外醫(yī)院在得到自身評價情況后還要針對評價結(jié)果和問題進(jìn)行專題分析研判，找準(zhǔn)國家要求、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、歷史得分等對比和參照，發(fā)現(xiàn)差距和不足，才能充分發(fā)揮評價結(jié)果的導(dǎo)向性作用。由于可持續(xù)發(fā)展和科研教學(xué)等衡量醫(yī)院未來發(fā)展?jié)摿Φ拈L期性指標(biāo)難以進(jìn)行客觀的量化評價，因此該指標(biāo)體系設(shè)計更偏向于評價醫(yī)院現(xiàn)實情況，對于評價醫(yī)院未來發(fā)展的研究還有待于進(jìn)一步探索。

作者:萬臻 袁征 史佩娟 吳姍姍 楊毓芳 胡馨月 單位:寧波市第二醫(yī)院寧波市婦女兒童醫(yī)院