序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了1篇的自體半腱肌混編 LAＲS 人工韌帶治療分析樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)斷裂是運(yùn)動損傷中最為常見也是較為嚴(yán)重的運(yùn)動損傷，傷后及時(shí)準(zhǔn)確診斷及評估ACL損傷程度有助于選擇最佳的治療方案，并對預(yù)后做出準(zhǔn)確的有效評估。ACL斷裂的手術(shù)治療是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的必要手段。在ACL斷裂重建材料的選擇上，選用自體半腱肌混編LAＲS人工韌帶，具有適應(yīng)早期功能康復(fù)，減少供區(qū)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。臨床上治療ACL斷裂重建術(shù)式較多，目前大多數(shù)術(shù)者采用非解剖型等長單束腘繩肌韌帶(混編LAＲS韌帶)重建，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者均能提高股骨和脛骨的穩(wěn)定性，明顯改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，但隨訪中長期患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年武警醫(yī)院骨科對收治的ACL斷裂患者采用自體半腱肌混編LAＲS人工韌帶優(yōu)化重建位點(diǎn)手術(shù)方法與前期應(yīng)用解剖中心點(diǎn)等長點(diǎn)術(shù)式重建治療ACL損傷病例進(jìn)行對比分析。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年3月至2020年3月共收治中老年傷患176例，年齡42～67歲，平均(55.30±4.21)歲。移植物均采用自體半腱肌混編LAＲS人工韌帶，其中采用優(yōu)化點(diǎn)重建ACL患者85例，采用等長點(diǎn)重建ACL患者91例。均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史且通過磁共振成像明確診斷，主要的臨床表現(xiàn)為:膝關(guān)節(jié)腫痛，跛行，屈膝受限，負(fù)重吃力、不能快走及跑步。主要體征表現(xiàn)為:患側(cè)膝關(guān)節(jié)前抽屜實(shí)驗(yàn)陽性，浮髕征陽性，軸移實(shí)驗(yàn)陽性，拉赫曼實(shí)驗(yàn)Ⅱ/Ⅲ度。兩組性別構(gòu)成、損傷原因、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、拉赫曼實(shí)驗(yàn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法

 患者在硬膜外麻醉下行患肢膝關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)，評估膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況，若ACL撕裂嚴(yán)重且無法行斷端吻合連接可能，符合ACL移植重建手術(shù)指征。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁開2cm處斜行切開皮膚約3cm，逐層顯露半腱肌止點(diǎn)，僅切斷、游離半腱肌肌腱，以取腱器完整取出半腱肌腱性組織部分長18～20cm，保留完整骨薄肌，去除半腱肌肌肉組織，保留其腱性組織，對折后與人工韌帶編織縫合成扁平帶狀，測量長度為10～12cm，寬度為8～9cm，厚度為4～5cm，韌帶股骨端與鈦合金帶線懸吊板加強(qiáng)縫合，備用。關(guān)節(jié)鏡下完整刨刀刨削股骨髁間窩內(nèi)殘端韌帶，顯露股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁，定位股骨外側(cè)髁間嵴。使用微骨折定位器，沿股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，在與外側(cè)分叉嵴交界處后方2.0～3.0mm處定位，置入LAＲS導(dǎo)針1枚，穿透膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚，在擴(kuò)張器保護(hù)下置入空心鉆，自股骨內(nèi)側(cè)髁韌帶止點(diǎn)向外鉆孔，直徑為0.8cm的股骨隧道，置入引線1枚。鏡頭轉(zhuǎn)換至外側(cè)入路，探針撥開ACL脛骨殘端，將脛骨定位器尖端置于ACL脛骨止點(diǎn)相應(yīng)分組位置，脛骨前緣鉆入導(dǎo)針，定位中心轉(zhuǎn)出，經(jīng)導(dǎo)針鉆孔直徑為0.7～0.8cm的脛骨隧道。經(jīng)股骨隧道抓取引線，從脛骨隧道引出。使用牽線器環(huán)繞引線將韌帶拉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，調(diào)整拉線力度及膝關(guān)節(jié)角度，避免隧道口對韌帶造成切割和摩擦。韌帶近端拉入股骨隧道，韌帶股骨端拉入股骨隧道后懸吊鈦板拉出股骨外側(cè)髁骨皮質(zhì)，反向牽拉韌帶脛骨端拉線，使懸吊版變向、固定于股骨外側(cè)髁表面。小腿伸直位，在脛骨近隧道入口擰入Bio-intrafix固定螺釘，將韌帶外露部分?jǐn)D壓固定。探針探查植入韌帶張力和位置，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，前抽屜實(shí)驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)軸移實(shí)驗(yàn)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)隧道口對韌帶無明顯切割和摩擦，基本實(shí)現(xiàn)ACL等長重建，縫合手術(shù)切口下肢可調(diào)護(hù)具固定下肢于0°位固定。ACL脛骨止點(diǎn)處理。等長組采用ACL止點(diǎn)原位解剖中心點(diǎn)重建;優(yōu)化組ACL股骨端止點(diǎn)采用解剖中心原位重建，脛骨端止點(diǎn)在清理ACL止點(diǎn)完整邊界后虛擬四個(gè)象限，沿內(nèi)側(cè)髁間嵴為虛擬Y軸，經(jīng)過髁間嵴最高點(diǎn)的垂直線為X軸，術(shù)者體位右膝左上象限內(nèi)，左膝右上象限內(nèi)為ACL脛骨止點(diǎn)，同時(shí)以骨挫調(diào)整骨隧道口為橢圓形，同時(shí)確保脛骨重建點(diǎn)位于ACL脛骨平臺解剖止點(diǎn)范圍內(nèi)。

1.3術(shù)后處理

 術(shù)后早期康復(fù)。所有患者在膝關(guān)節(jié)可調(diào)護(hù)具固定保護(hù)下術(shù)后第2周行股四頭肌等長收縮、踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)被動屈曲等康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后第4周膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，肌力可達(dá)4～5級，可逐漸負(fù)重并扶柺下地行走。術(shù)后4w膝關(guān)節(jié)可恢復(fù)120°，術(shù)后6w可恢復(fù)140°以上，并用深蹲恢復(fù)肌肉力量，術(shù)后8w可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動全角度，可增加負(fù)重，進(jìn)行抗阻力量練習(xí)。術(shù)后12w可行上臺階練習(xí)，無對抗運(yùn)動。術(shù)后16w進(jìn)行完整功能測試，如果患側(cè)股四頭肌力量恢復(fù)，與健側(cè)比值＞90%、患側(cè)腘繩肌與健側(cè)比值＞110%、股四頭肌力量矩與體重比值＞65%、功能測試與本體感覺測試與對側(cè)相同，則可以參加適度體育運(yùn)動。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1膝關(guān)節(jié)功能

 根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分量表評價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后2年患側(cè)膝關(guān)節(jié)得分情況，包括跛行、交鎖、疼痛、上下樓梯等8方面內(nèi)容，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好對應(yīng)評分越高〔1〕?；颊呋紓?cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后2年，按國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分全面評價(jià)膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征，評價(jià)膝關(guān)節(jié)ACL損傷程度，共涉及如臨床癥狀、疼痛發(fā)作頻率等10項(xiàng)內(nèi)容，當(dāng)臨床癥狀嚴(yán)重且功能差時(shí)，評分值對應(yīng)值低，累加評分值高代表癥狀越輕且功能越好〔2〕。同時(shí)，Tegner評分側(cè)重對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力進(jìn)行評分，該量表包括10項(xiàng)運(yùn)動項(xiàng)目水平，評分范圍0～10分，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能越好則評分越高，對應(yīng)從事的運(yùn)動水平越高〔3〕。

1.4.2患者術(shù)后重返日常活動及運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間包括從術(shù)后第一天到開始日?；顒踊謴?fù)時(shí)間及中等強(qiáng)度運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥

 通過系統(tǒng)預(yù)約隨訪，建立術(shù)后隨訪量表手冊，對所有ACL重建術(shù)后隨訪患者2年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。并發(fā)癥主要包括:跛行、關(guān)節(jié)異響、疼痛、腫脹四項(xiàng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

 兩組術(shù)后均獲得至少2年以上隨訪，平均(26.31±2.46)個(gè)月。術(shù)前和末次隨訪兩組間IK-DC、Lysholm和Tegner運(yùn)動評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表2。優(yōu)化組重返運(yùn)動時(shí)間及日?；顒訒r(shí)間均明顯早于等長組(P＜0.05)，見表3。兩組術(shù)后4w并發(fā)癥:優(yōu)化組關(guān)節(jié)異響3例、運(yùn)動時(shí)膝關(guān)節(jié)痛4例、膝關(guān)節(jié)僵硬2例。等長組關(guān)節(jié)異響5例、運(yùn)動時(shí)膝關(guān)節(jié)痛6例、膝關(guān)節(jié)僵硬3例。優(yōu)化組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(9.41%)明顯低于等長組(15.38%;χ2=4.904，P＜0.05)?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥。

3討論

ACL損傷是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最主要原因，常會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)的退行性病變〔4〕。Smigielski等〔5〕發(fā)現(xiàn)新ACL解剖足印，并提出了Ｒibbon結(jié)構(gòu)理論，即ACL呈單束扁平、如帶狀的結(jié)構(gòu)(Ｒibbon-like)，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的AM-PL雙束結(jié)構(gòu)。近年來，Ｒibbon-like的ACL解剖理論也逐漸成為新的研究熱點(diǎn)〔6～8〕，因此目前大多數(shù)術(shù)者采用關(guān)節(jié)鏡下非解剖型等長單束腘繩肌韌帶(混編LAＲS韌帶)重建損傷的ACL已經(jīng)成為治療該疾病的重要手段〔9〕，術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)了脛骨和股骨的運(yùn)動穩(wěn)定性，從而恢復(fù)大部分膝關(guān)節(jié)功能，但仍存在一些功能缺失，如本體感受功能等。隨著傳統(tǒng)非解剖型ACL等長重建在臨床應(yīng)用的廣泛普及，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、異響等不良反應(yīng)病例增多，其中重建后韌帶松動、老化是主要因素，損傷部位多發(fā)生在腱骨交接處，ACL的腱骨愈合界面是一種復(fù)雜的膠原纖維與骨組織的過渡結(jié)構(gòu)，由不同的組織學(xué)區(qū)域組成:肌腱、纖維軟骨和骨〔10～12〕，ACL斷裂后，外科重建手術(shù)具有恢復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)功能，但是部分患者因損傷部位血供不佳、局部撞擊等最終導(dǎo)致肌腱骨交界面愈合緩慢，使得腱骨界面結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)性能降低，再次損傷風(fēng)險(xiǎn)增加〔13〕。部分ACL重建患者因骨隧道延遲愈合、移植物與肌腱相容而失敗，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及預(yù)后〔14〕。如何安全有效地促進(jìn)腱骨愈合成為了ACL重建術(shù)后的重點(diǎn)、難點(diǎn)及熱點(diǎn)問題〔15〕，目前已經(jīng)將腱骨愈合的時(shí)間、牢固程度等方面作為評價(jià)ACL重建療效的重要指標(biāo)〔16〕。因而急需對該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化。本研究針對中老年ACL損傷特點(diǎn)，半腱肌、股薄肌肌腱薄弱，肌腱容量不足，機(jī)體恢復(fù)緩慢，重建骨隧道位置欠佳等造成移植后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易松動，術(shù)后效果不理想，因此我們針對中老年患者重建ACL采用自體肌腱混編人工laRs韌帶既能夠克服了自體韌帶重塑過程中的強(qiáng)度衰減，增加了重建后早期的韌帶強(qiáng)度，同時(shí)保留骨薄肌的內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)生理功能，縮短此類患者重返日常生活及體育運(yùn)動時(shí)間。股骨髁間窩生理或病理形態(tài)和術(shù)后ACL不匹配是導(dǎo)致ACL重建術(shù)患者并發(fā)癥的原因之一，尤其髁間窩與ACL脛骨止點(diǎn)的匹配度差，導(dǎo)致ACL與髁間窩部分撞擊，恢復(fù)運(yùn)動后導(dǎo)致ACL充血進(jìn)而損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動疼痛直至受限。Musahl等〔17〕對尸體膝關(guān)節(jié)使用不同的旋轉(zhuǎn)力量進(jìn)而比較ACL解剖重建點(diǎn)和等長重建點(diǎn)后運(yùn)動評分，發(fā)現(xiàn)以解剖點(diǎn)為骨隧道重建ACL在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能上較等長點(diǎn)重建ACL有明顯優(yōu)勢。因此我們在優(yōu)化點(diǎn)選擇的時(shí)候選擇ACL股骨端止點(diǎn)采用解剖點(diǎn)中心重建，調(diào)整ACL的脛骨止點(diǎn)位點(diǎn)及骨髓道形態(tài)，降低ACL脛骨止點(diǎn)端與髁間窩撞擊可能，減少膝關(guān)節(jié)撞擊癥的發(fā)生，增加其生理功能，保證了患者術(shù)后第1周即開始系統(tǒng)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)和患肢肌肉力量練習(xí)。由于本次回顧性研究隨訪病例數(shù)少及時(shí)間短等設(shè)計(jì)缺陷，遠(yuǎn)期臨床療效尚需觀察。

4參考文獻(xiàn)

1馬軍，溫鵬，牛東生，等.關(guān)節(jié)鏡下LAＲS人工韌帶重建前交叉韌帶中長期療效觀察〔J〕．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2018;40(10):884-6．

2張家國，王景靚，鄒喜君，等.關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶療效及免疫排斥情況觀察〔J〕．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018;17(19):2101-4．

3孫暢，郭亭，李林濤，等.前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合的生物學(xué)干預(yù)研究進(jìn)展〔J〕．中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2020;13(10):863-9．

4錢利海，梁清宇.前交叉韌帶重建術(shù)后腱-骨愈合的生物學(xué)研究進(jìn)展〔J〕．中華解剖與臨床雜志，2018;23(3):272-6．

5粟玉斌，孫巖，胡軍祖，等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合最新進(jìn)展〔J〕．臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020;7(A3):191-2.

6辜劉偉，周霖，庹偉，等.促進(jìn)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后腱骨愈合方法的研究進(jìn)展〔J〕．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2021;31(23):49-56．

作者：徐暢 馬殿棟 唐子濱 單位：武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院