發(fā)布時間：2022-04-20 14:20:02
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的基層醫(yī)生事跡樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
各村（社區(qū)）、各有關單位：
為進一步加強全鎮(zhèn)人口和計劃生育工作，提升基層基礎工作水平，按照淄博市人口和計劃生育領導小組《關于在全市開展“基層基礎建設提升年”活動的實施意見》要求，結合我鎮(zhèn)實際，特制定如下實施意見：
一、指導思想
以爭創(chuàng)計劃生育依法行政示范鎮(zhèn)為統(tǒng)領，以“穩(wěn)定低生育水平、統(tǒng)籌解決人口問題”為中心任務，以“建章立制、完善網(wǎng)絡、規(guī)范管理、優(yōu)質服務、政策引導、創(chuàng)新發(fā)展”為目標，圍繞新時期人口和計劃生育工作，調整思路，創(chuàng)新方式，精心組織，加大力度，全面提升我鎮(zhèn)基層基礎工作水平，為全鎮(zhèn)人口計生工作深入健康發(fā)展奠定更加堅實的基礎。
二、目標任務
通過開展“基層基礎建設提升年”活動，建立規(guī)范化人口和計劃生育基層基礎管理長效機制，不斷強化基層組織隊伍建設、增強計劃生育國策意識、提高計生優(yōu)質服務水平和能力、轉化后進單位工作成效、提升依法行政管理水平，形成“組織健全、制度完善、辦事公開、宣傳深入、服務到位、責任落實、管理提升、群眾滿意”的新局面。
三、工作安排
（一）強化村級組織責任，加強隊伍培訓力度
加強村級組織領導責任，村（社區(qū)）主要負責人為計劃生育第一責任人，分管“兩委”成員和計生專職員為具體工作責任人，鎮(zhèn)黨委政府與各村（社區(qū)）及有關單位簽訂目標責任書，把人口和計劃生育工作納入目標考核體系，與村主職干部年薪工資掛鉤，對工作成績突出的，給予表彰獎勵，對完不成責任目標的，堅決落實“一票否決”，被市、區(qū)“一票否決”的村，實行鎮(zhèn)主要領導約談制度、鎮(zhèn)領導掛包重點管理村制度。建立健全教育培訓機制，組織鎮(zhèn)、村計生工作人員積極參加全市“萬人大培訓”活動，采取專題講座、以會代訓、知識競賽等形式，強化計生工作人員培訓力度，加強計劃生育法律、法規(guī)學習及業(yè)務知識、服務技能培訓等，全面提高計生工作人員綜合素質，打造一支“思想好、作風正、懂業(yè)務、會管理，能服務、會服務”的計生隊伍，在全鎮(zhèn)樹立良好的計劃生育工作者形象。
（二）深化宣傳教育工作，營造計生國策氛圍
充分利用各種宣傳載體，采取多種形式對廣大群眾進行基本國策、法律、法規(guī)以及避孕節(jié)育、生殖保健知識宣傳。鎮(zhèn)計劃生育宣傳車在全鎮(zhèn)廣泛宣傳，LED屏計劃生育公益宣傳畫面滾動播放，村（社區(qū)）要強化宣傳形式和氛圍，建立計劃生育宣傳一條街，充分利用政務公開欄、人口學校、文化大院、農家書屋、計生文藝宣傳隊等陣地，在重大節(jié)日開展形式多樣的宣傳活動，通過宣傳教育，發(fā)現(xiàn)推廣村級先進典型，推薦參加市、區(qū)“身在基層為群眾，爭當最美計生人”評選活動和“三愛”事跡及基層最美計生人報告會，并在全鎮(zhèn)進行廣泛宣傳，引導廣大群眾自覺、自主、自愿落實計劃生育基本國策。
（三）強化服務陣地建設，深化計生優(yōu)質服務
按照市、區(qū)規(guī)范化、標準化要求，加大鎮(zhèn)、村服務站建設，本著方便群眾、優(yōu)質服務、工作有效的原則，依托鎮(zhèn)社會管理服務中心和村（社區(qū)）服務中心，在政策咨詢、證件辦理、利益導向、計生助福等方面，提供優(yōu)質服務。積極開展孕期、產后、術后和藥具隨訪服務，建立完善重點隨訪 人員登記簿和重點關注人群登記簿，實行鎮(zhèn)、村計生人員每周下戶不少于三天。做好政務公開工作，在宣傳欄定期公開政策法規(guī)、辦事程序、結婚登記、一孩注冊、二孩審批、出生信息、獎勵扶助和特別扶助人員、有獎舉報等事項，及時幫助解決育齡群眾落實國策過程中遇到的困難和問題。深入開展計劃生育“真情計生、圓夢親情”活動，讓廣大計生家庭特別是計生困難戶切實感受到人口計生部門的關心關愛。組建陽光計生服務隊 ,深入各村（社區(qū)），為育齡群眾進行免費健康查體,開展健康教育講座，建立健康檔案,實行跟蹤隨訪服務，全方位提供最優(yōu)質服務。積極宣傳并落實有利于計劃生育困難家庭和廣大育齡群眾的各種優(yōu)先優(yōu)惠政策，組織志愿者對遭遇傷病、意外等特殊困難的計生家庭進行走訪慰問，扎實推進“計生助福行動”，切實解決計生困難家庭生產生活難題。
（四）堅持依法行政工作，爭創(chuàng)依法行政示范鎮(zhèn)
堅持依法行政，文明執(zhí)法，嚴格執(zhí)行上級依法行政工作要求，積極爭創(chuàng)全市依法行政“示范 鎮(zhèn)”。全面落實“上門告知”制度，實行計劃生育政務公開、村務公開和辦事公開。嚴格執(zhí)行現(xiàn)行生育政策，嚴肅查處違法生育行為，把對案件處罰征收社會撫養(yǎng)費作為重點，鎮(zhèn)、村協(xié)調配合，加大力度，重點分析，組織力量對歷年來未處理的違法生育人員報區(qū)進行處理處罰，繼續(xù)實行頂格征收社會撫養(yǎng)費和法院執(zhí)行等強有力的措施和辦法，努力提高案件處結率，震攝違法生育行為，從而切實穩(wěn)定低生育水平。
（五）強化長效管理機制，夯實基層基礎工作
強化計劃生育長效管理機制，將計劃生育的各項工作納入考核和獎懲，使計劃生育工作進一步規(guī)范化、制度化。一是鎮(zhèn)包村人員實行每月督導，按照村級基層基礎工作的要求，檢查村級檔簿資料和隨訪情況，特別對育齡婦女信息管理，上報各種報表信息，做到核對及時，信息準確，同時根據(jù)統(tǒng)計管理口徑對育齡婦女管理服務情況進行集中清理，對符合移交條件的逐步進行移交，實現(xiàn)日常工作制度化。二是堅持每月例會制度和季度獎懲兌現(xiàn)，規(guī)范工作考核細則，對各村（社區(qū)）的基層基礎及重點工作及時進行通報，實現(xiàn)考核機制經?；?。三是嚴格獎懲，把查體、長效節(jié)育措施落實做為重點。做好每年三次的育齡婦女查體工作，把“八簽字”制度落到實處，下大力氣抓好查體找補工作，特別是在外人員和重點人群的跟蹤隨訪，爭取做到不漏查不漏管。同時，依托流動人口平臺和張店流動人口查體站，加大對流出人員隨訪服務力度，將控制違法生育行為做到關口前移。繼續(xù)加大對應落實措施人員的放環(huán)力度，重點加大違法生育人員落實長效措施力度，長效措施落實率保持在92%以上，實現(xiàn)重點工作管理規(guī)范化。
（六）加強計生協(xié)會建設，深化村民自治管理
加強計生協(xié)會建設，切實抓好計劃生育村民自治管理，在計劃生育村規(guī)民約修訂完善的基礎上，加大落實力度，嚴格執(zhí)行，充分發(fā)揮出村民公約的作用，執(zhí)行好村民公約中獎勵、懲治措施，引導廣大群眾自覺、自愿落實計生政策，從而進一步倡導科學、文明、進步的婚育觀念。
（七）加強流動人口服務管理，實現(xiàn)同管理同服務
建立健全外來流動人口組織網(wǎng)絡，實行網(wǎng)格化管理，通過定期或不定期地對網(wǎng)格內居民的房屋出租、外來人口居住及家庭外出人員、外出詳細地址等情況進行上門走訪了解，加強動態(tài)走訪和重點管理，通過收集和反饋信息，對流動人口的重點和難點問題進行分析，充分運用網(wǎng)格信息平臺，對流動人口定期發(fā)送短信，開展宣傳教育，同時整合現(xiàn)有服務資源，大力宣傳普及有關流動人口的法律法規(guī)、免費技術服務等方面的知識，切實做到同管理，同服務。
（八）落實利益導向機制，惠澤計劃生育家庭
嚴格落實計劃生育利益導向機制，加大獎勵優(yōu)惠政策的落實力度，從而引導群眾生育觀念的轉變。通過采取靈活多樣的宣傳形式，不斷擴大宣傳覆蓋面，不斷提高計生利益導向政策的知曉率，使更多的群眾積極參與其中。按照博白政發(fā)【20__】67號文件的要求，做好對獨生子女家庭獎勵、農村獎勵扶助、特別扶助以及參加新農合、新農保、退出二胎指標等的資格認定、審核和年審工作。通過認真審核、層層把關、嚴格審批等程序，對符合條件的計生家庭，及時上報上級部門審批，落實兌現(xiàn)獎勵資金，確保各項人口計生利益導向機制政策的全面落實。
四、具體要求
（一）加強領導，落實責任
認真落實市、區(qū)文件精神，鎮(zhèn)成立“基層基礎建設提升年”活動領導小組，全面負責，統(tǒng)籌協(xié)調，確?；顒禹樌_展。各單位要認真履行職責，定期召開例會，協(xié)調解決“基層基礎建設提升年”活動中出現(xiàn)的重點、難點問題。鎮(zhèn)領導小組加強督導，周密安排，精心組織，各部門要明確工作目標，嚴格落實責任，確保我鎮(zhèn)“基層基礎建設提升年”活動深入、扎實、有序地開展。
（二）突出重點，務求實效
緊緊圍繞市、區(qū)有關文件精神，結合我鎮(zhèn)實際，突出抓好各項重點工作，扎實推進基層基礎工作，將提升計生隊伍綜合素質和開展“陽光計生、真情計生”相結合，夯實基層基礎。全面落實計劃生育政（村）務公開和民主監(jiān)督制度，加強行風建設，把群眾關心的生育情況、獎勵扶助、技術服務和社會撫養(yǎng)費征收等有關事項及時公開，接受社會監(jiān)督，著力提高廣大群眾對計劃生育工作的滿意度。
（三）加強協(xié)調，實現(xiàn)綜合施治
【關鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生 課程開發(fā) 技能考核
【基金項目】本文為2009年教育部高職高專醫(yī)學類專業(yè)教學研究課題建設項目結題論文之一（項目為：基層醫(yī)生綜合技能課程標準的開發(fā)與實踐，編號Y0906）。
【中圖分類號】G648.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）02-0217-02
我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍存在老齡化、學歷偏低等諸多問題[1]。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生奇缺問題，我校醫(yī)學系承擔為上海郊區(qū)“訂單式”培養(yǎng)面向農村基層、“下得去、用得上、留得住”高素質應用型鄉(xiāng)村醫(yī)師。
我國高職臨床醫(yī)學專業(yè)總體上起步較晚，往往采用本科院校“學院型”的教育模式和“學科型”的教學體系，不重視技能課程的建設?！痘鶎俞t(yī)生綜合技能》課程根據(jù)高等職業(yè)教育改革的思路[2]，構建以職業(yè)能力培養(yǎng)為主線、工作過程為導向、崗位需求為目標，初步實踐根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位要求、以臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格為標準[3]，結合臨床思維方式、將人性關懷融入操作技能的實踐性復合型課程，為了總結和提高課程改革的成效，尋找更好地建設高職醫(yī)學專業(yè)技能課程的方法，現(xiàn)對2007級、2008級、2009級與2010級學生的畢業(yè)技能考進行分析，并分析和思考如何優(yōu)化課程建設。
1.對象與方法
1.1對象
我校臨床醫(yī)學專業(yè)（鄉(xiāng)村醫(yī)生方向）2007級學生46名、2008級學生50名、2009級學生150名、2010級學生145名，經過1年臨床基礎課程、1年臨床專業(yè)課程及1年醫(yī)院臨床實習后，2007級、2008級級學生采取集中訓練技能操作，2009級學生從第二年開始開設《基層醫(yī)生綜合技能》。第三年學習結束后，參加畢業(yè)技能考核。
1.2.考試方法與要求
考試分為3站，在我校附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院相關病房內完成，具體如下：第一站為床邊考核，進行問診技巧及全身體格檢查考核，以真實病人為對象，考核學生問診內容、交流能力、臨床思維能力、愛傷觀念及全身體格檢查；第二站為病歷書寫考核，考生根據(jù)第一站對病人問診及體檢的結果，在規(guī)定時間內完成一份完整的住院大病歷；第三站操作技能考核，使用OSCE[4、5]考核方法：將基層醫(yī)生醫(yī)療常用技能分為10項單項操作（心肺復蘇、導尿、留置胃管、靜脈注射、肌肉注射、穿脫隔離衣、洗手帶無菌手套、吸氧術、吸痰術、換藥術），考生隨機抽取兩項為考核項目，并回答考核教師相關問題。監(jiān)考老師為嘉定中心醫(yī)院各教研室老師，考試評分標準由教研室教師集體制定、評分?？荚嚂r間與評分見表1。
表1：畢業(yè)技能考站概括
1.3 統(tǒng)計學分析方法
數(shù)據(jù)通過SPSS 13.0版本軟件包進行處理，計算多站式考核各點的班組平均成績（x±s），正態(tài)性分布使用單樣本兩獨立樣本t檢驗，組間使用獨立樣本t檢驗，認為P
2.結果
2.1 考試成績分布
對2007級、2008級、2009級及2010級學生畢業(yè)考試各站成績匯總分析，總體成績呈正態(tài)分布，說明考試難易度適中，試題設置合理。
2.2 課程改革前2007級、2008級學生考試成績與課程改革后2009級、2010級學生成績比較（見表2：各考站成績比較）
表2：各考站成績比較
3.討論
3.1 技能考點設計與組織
過去技能考核主要采取以理論知識考核為主的方式上附加操作考試，而在實際的臨床工作中，不僅強調實踐技能操作的重要性，還要擁有崗位職業(yè)素養(yǎng)，靈活運用臨床思維能力。故設計以臨床真實患者為基礎，“問診技巧”中注重考核醫(yī)患溝通技巧，例如對當?shù)啬昀匣颊哌\用方言問診、對于患者隱私的保護等。“體格檢查”在考核學生的體檢手法技巧同時，亦要在體檢中完成疾病的鑒別診斷，并且要體現(xiàn)愛傷觀念；“病史書寫”站中學生需要通過入院病歷的書寫，完成對于一個病人疾病的診斷和鑒別診斷、診治計劃等，考核醫(yī)學文書書寫能力和臨床思維能力；而技能操作考，不再是簡單的一個操作考，而用案例作為背景，如慢性阻塞性肺部患者急性發(fā)作，動脈血氣提示II型呼吸衰竭，要求學生給其進行吸氧治療，學生需要了解疾病的特點及吸氧操作注意事項，又考核其人文關懷及愛傷觀念。
3.2 各站點考核成績分析
分析各站點成績，各站點的成績均有所提高，說明《基層醫(yī)生綜合技能》課程的實踐還是逐步實現(xiàn)了我們的教學理念，而在“問診技巧”站中兩個班級的成績有統(tǒng)計學差異，即2008級成績優(yōu)于2007級，和在技能操作站點中兩班成績有顯著的統(tǒng)計學差異。由于2008級專業(yè)技能課程設置中由《基層醫(yī)生綜合技能》取代了原來的集訓操作，且課程實施理念中加入了更多的醫(yī)德人文關懷的教學內容、與病人溝通的技巧以及更多臨床實例的案例，故2008級的學生的整體與病人溝通能力及問診時臨床的思維清晰性都較2007級有提高。在技能操作方面，在2008級同學教學過程中使用了實用性、操作性更強的校本教材及教學方法，并且著重了鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作技巧，使得這些學生在以工作場景為背景的考場中，其臨床操作技能有明顯的提高。
體檢與病史書寫站點中，雖然成績有所提高，但沒有統(tǒng)計學意義。病史的書寫需要學生有一定扎實的臨床理論知識，并且是體現(xiàn)其臨床思維方式的形成和應用，這種能力的熟練掌握相對難度高，是醫(yī)學生需要終身學習的能力，不是短時間能夠一下子提高的，需要老師有足夠的臨床經驗和教學經驗，也是我們繼續(xù)努力的目標。
3.3 《基層醫(yī)生綜合技能》課程特色
3.3.1理論知識融于操作技能
通過課程的開發(fā)和實踐，編寫符合鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位，與臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核標準接軌的，編寫體現(xiàn)高職教育特色的技能型學習校本教材、講義，其中附以形象豐富的圖片、資料及真實的臨床案例，讓學生接觸的不是單個生硬的操作，而是再現(xiàn)真實的臨床工作。
3.3.2開發(fā)教學內容、豐富教學方法
依托我校先進的臨床實訓中心及附屬醫(yī)院雄厚的教學力量，通過采用多種教學方法，包括問題教學法、案例教學法、項目教學法、仿真實訓教學法、虛擬教學法等，在實訓中心的心內科監(jiān)護室、外科手術室、產科門診等模擬場地中，結合各臨床真實病例，如請真實的糖尿病患者進入模擬病房，學生通過問診、體檢等對病人進行身體評估，然后教師示教血糖檢測中靜脈血的抽取及毛細血管血糖檢測等，學生在教學中不僅能夠動手學習并掌握鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作，還能夠體驗到模擬職場工作氛圍，有利于學生醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的形成，以及醫(yī)患溝通能力的訓練。
參考文獻：
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作者簡介：
就詩本身而言，杜甫給我的感覺要比李白衰老得多。但事實上，杜甫卻比李白小12歲。
難怪有人說，李白沒有暮年，杜甫沒有青年。
亂世成就了杜甫。755年安史之亂爆發(fā)，也就是這一年，杜甫和這個王朝共同開始了長達16年的動蕩漂泊。他是一根飄蕩在亂世中的蓬草，風吹向哪兒，他就飛到哪兒。杜甫行走在路上的心情，絕對與李白不同。李白是個游覽者，杜甫是個流浪者。杜甫的行蹤，連同著戰(zhàn)事蔓延的路線。先是滯留長安，然后歷經陜西、甘肅、四川、重慶、湖北、湖南，足跡遍及大半個中原。中原遍地狼煙，杜甫及家人與逃難的流民們一起輾轉天涯，這一路上，他與妻兒分分合合，但他始終不曾片刻忘記家人。身陷長安的他，望著頭頂那輪月亮，想起遠在~州的妻兒，不禁寫下感人的《月夜》。潼關攻破，首都喪失了最后一道屏障，杜甫逃往靈武，投奔肅宗，期望為國盡力，可惜所遇多被傷，詔許歸蓬蓽。他忍淚別君，沿途百姓的慘狀與時局的瘡痍，讓他心痛，更加劇了對家人的擔憂，于是歸心似箭，馬不停蹄。一進凋敝的破茅屋，看到穿著補丁衣的妻子，兩人抱頭慟哭；再看看久未見到的兒子，滿臉污垢，腳不著襪；床前的兩個小女，也是渾身補丁無完衣。情景雖然令人心酸，但家人畢竟安好，“瘦妻面復光，癡女頭自櫛。學母無不為，曉妝隨手抹。移時施朱鉛，狼藉畫眉闊。生還對童稚，似欲忘饑渴。問事競挽須，誰能即嗔喝?！保ā侗闭鳌罚┛粗⒆觽儗W母親的樣子，在自己的小臉上胡亂抹畫，調皮的孩子親熱地揪住父親的胡子，問長問短，杜甫不忍呵斥，更忘了饑渴。
這是動蕩苦難中灑向人間的一縷暖陽。一個男人在仕途和事業(yè)上遭逢的一切委屈，就這樣被親人團聚和離亂中的天倫輕易地抹去。孩子們就是他快樂的源泉，幸福的所在。
有著一顆柔軟內心的男人，更讓人感到動容，也會讓人覺得可愛。
當然，亂世里個人小小的心愿，有時也會成為一種無望的奢求?！杜硌眯小防镌娙擞涗浵氯腋D難的流亡經歷。
為了躲避賊兵，全家走險道，行夜路，逃至彭衙道，一路徒步，“癡女饑咬我，啼畏虎狼聞。懷中掩其口，反側聲愈嗔。小兒強解事，故索苦李餐。一旬半雷雨，泥濘相牽攀。既無御雨備，徑滑衣又寒。有時經契闊，竟日數(shù)里間。野果充糇糧，卑枝成屋椽。早行石上水，暮宿天邊煙。少留周家洼，欲出蘆子關。故人有孫宰，高義薄曾云。延客已曛黑，張燈啟重門。暖湯濯我足，翦紙招我魂。從此出妻孥，相視涕闌干。眾雛爛熳睡，喚起沾盤餐。誓將與夫子，永結為弟昆。遂空所坐堂，安居奉我歡。誰肯艱難際，豁達露心肝。別來歲月周，胡羯仍構患。何當有翅翎，飛去墮爾前。”
女兒餓得號啕大哭，噬咬父親，父親身怕哭聲引來官兵，抱女入懷，不讓出聲。剛懂事的小兒子，不知從哪兒找的幾枚苦李子，權做家人充饑之用。又偏逢雷雨，道路泥濘，一家人無物御寒。絕望中，幸得遇上故人相助，留夜備飯。詩人不忍帶著妻兒逃難冒險，忍痛將家人托付朋友，夫妻相視而哭，少不更事的孩子卻正狼吞虎咽，不知疼他的父親又將辭別……
命運對杜甫總是吝嗇，給這個家庭更多的是苦難。杜甫最小的兒子餓死在逃亡的路上。眼睜睜看著一個鮮活的生命，在自己懷里孱弱地凋零，杜甫五內俱焚，淚雨傾盆。
杜甫的詩是沉重的，他的內心承載了太多憂苦：個人，骨肉，親情，故土，黎庶，國家，天下。哪一個都讓他愁腸百結，黯然心傷。
“飄零”成了杜甫晚年的全部主題。765年五月，杜甫攜家眷離開了生活五年之久的成都，離開了杜甫草堂，離開了短暫安定與快樂的生活。那里曾是他半世流落最安穩(wěn)的棲息之所。漂泊的心，曾在那里安頓過。然而，天險成都也不太平了，資助他生活的嚴武也去世了，回家的愿望，在暮年的杜甫心中越來越強烈。狐死首丘，飛鳥歸巢，這個一生飄零的男人，這個一生憂國的男人，這個一生悲天憫人的男人，這個一生心事重重的男人，這個一生愛妻惜子的男人，他一生僅寫過的十幾首情詩，都是寫給愛妻楊氏的，他無限忠誠，不管身至何處，家和妻子永遠存于心間，他對愛堅貞，一生沒有第二個女人。他也是個好兄長，好兒子，好臣子。放到任何時代，杜甫都是道德極完美的。
此刻生命留給他的時間已經不多了?；丶?，回家，回家……沒有什么比望見長安，伏倒在故鄉(xiāng)的土地上，熱淚盈灑，更令他感到迫切了。他要趕在死亡之前，回到闊別十余載的河南鞏縣。
765年，杜甫攜妻兒，乘舟出川東水路；766流寓夔州，768年行進公安，客居岳陽，身至湖南，一路勞頓，置衰朽之身而不顧。晚年杜甫，身體每況愈下，老病纏身，常年漂流，又添新疾。心情是難再平復了，一路所望，無不牽動傷悲：玉露凋殘的楓林，霧氣蕭森的巫峽，兼天翻涌的波浪，密匝陰沉的山巒，江面低飛的沙鷗，滾滾東流的長江，岸邊搖曳的細草，天邊遙遠的片云，與夜同孤的月亮……766-767年，也就是杜甫生命倒計時的第三與第四個年頭，他一路又寫下了400多首詩作。生命的河流如此湍急，刮著的疾風如何凜冽，都不能阻擋這只飄搖中顛簸的孤舟，逆水而行的決絕。
又一個秋天到了，杜甫也到了自己生命的秋天。
杜甫的詩里滿是秋天，雖然不是多么鐘愛，但他把所有的心情都交給了這個季節(jié)，把心中一切的心事都傾訴給了秋天。或許，一個成熟的男人，在嘗遍了世間萬千滋味后，這個給人收獲而又讓人蒼涼的季節(jié)，成為映照自己最真實的風景。
1.關于糖漿和口服液：口服糖漿后。可以喝水嗎？復方甘草口服液從嬰兒到兒童都可以口服嗎？口服奧亭、澳特斯口服液、小兒退熱滴劑的口服劑量為多少？小兒感冒滴劑，滴后可否立即喝水？
解析 服用糖漿劑后一般不提倡立即喝水，尤其是熱水沖服。例如止咳糖漿類，止咳藥溶解在糖漿里，覆蓋在發(fā)炎的咽部黏膜表面，形成保護性的薄膜，能減輕黏膜炎性反應，阻斷外界刺激而緩解咳嗽。若用熱水沖服會稀釋糖漿，降低藥物稠度，不能生成保護性薄膜。
咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小兒呼吸道較窄，發(fā)炎時黏膜腫脹，滲出物較多，容易引起呼吸道梗阻而出現(xiàn)呼吸困難。因此，在呼吸道感染（尤其是肺炎）時，應多用祛痰藥，口服或霧化吸入，如氨溴索口服液，少用鎮(zhèn)咳藥，尤其要慎用作用較強的鎮(zhèn)咳藥（如可待因）。一般對于咳嗽嚴重、引起小兒精神緊張或影響休息時才用鎮(zhèn)咳藥。用藥劑量按說明書推薦的兒童劑量（每千克體重或每平方米體表面積用量），根據(jù)兒童體重或體表面積計算。如果藥品說明書中兒童劑量沒有確定，則參考國內外相關診療指南或從兒科權威書籍，如《臨床用藥須知》（2010年版）、《國家處方集（兒童版）》、《WHO兒童處方集》、《馬丁代爾藥物大典》、《實用兒科學》等；或參考成人劑量，根據(jù)兒童年齡、體重、體表面積進行推算。一個大致規(guī)律是止咳合劑的使用劑量，每次每歲1ml，每次最多10ml。
復方甘草口服溶液中的樟腦成分兒童期慎用，阿片成分嬰幼兒期禁用。復方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露）說明書要求
2.抗幽門螺桿菌治療時，伊托比利、果膠鉍、克拉霉素這3種藥都在飯前服用嗎？對于硫糖鋁、鋁碳酸鎂、胃必治、斯達舒、鋁鎂混懸液，有些醫(yī)生認為飯前服用好，有些認為飯后服用好，請問正確服用方法是什么？嗎丁林與西咪替丁具有相互作用，應如何服用以避免相互作用？
解析 根除幽門螺桿菌目前推薦鉍劑+質子泵抑制劑（PPI）+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法，推薦的療程為10天或14天。治療方案建議優(yōu)化，尤其抗菌藥物單用易誘導耐藥，最好聯(lián)用。胃腸動力藥一方面是對癥治療，另一方面通過加強胃排空而使細菌不能在胃內久留，可減少潰瘍創(chuàng)面感染的機會，同時也減輕食物對胃竇部G細胞和細胞壁的刺激，從而幫助減少抑酸藥的用量。在服用時間上，抗菌藥物餐后服用；鉍劑在胃酸環(huán)境中形成穩(wěn)定的凝膠體，覆蓋在黏膜表面，使糜爛面和潰瘍灶與胃酸及胃蛋白酶隔離，對受損黏膜起到保護作用，根據(jù)其作用部位的特性，傾向于建議先于胃動力藥服用，以利充分發(fā)揮藥物作用。藥物相互作用影響是復雜的，這就要求我們綜合考慮疾病的主要因素，針對主要矛盾權衡取舍、合理安排。
按說明書要求，硫糖鋁飯前服；鋁碳酸鎂、復方鋁酸鉍（胃必治）、鋁鎂加混懸液飯后服，痛時即服；維u顛茄鋁膠囊（Ⅱ）（斯達舒）直接抗酸，飯前服較好；抗消化性潰瘍藥物的服用時間大致原則是根據(jù)患者疼痛的時間點與藥理作用特性選擇。
多潘立酮（嗎丁啉）與西咪替丁相互影響對方吸收，服用時間最好分開。多潘立酮的對癥治療要求其應該在飯前服，西咪替丁實際上在一些廠家說明書（如原研藥物泰為美）是要求飯后服用的。
3.抗生素臨床用廣泛，青霉素類、頭孢類藥物，還有大環(huán)內酯類、甲硝唑類、四環(huán)素類藥物，哪些飯前服用，哪些飯后服用？
解析抗菌藥物服用的時間點主要考慮藥物吸收與胃腸道刺激間的取舍，食物不影響藥物吸收的飯后服，影響藥物吸收的視影響與刺激程度而定。若為緩釋、控釋制劑則飯后服。同時注意患者的個體差異（如本身有胃腸道疾患等）。
對于青霉素類藥，筆者建議一般飯后服，因食物可減輕或避免部分過敏反應發(fā)生的程度與幾率。頭孢菌素類飯前服較好。
大環(huán)內酯類一般飯前服，但克拉霉素可空腹口服，也可與食物或牛奶同服，與食物同服不影響其吸收，治療幽門螺桿菌時依據(jù)新近的《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》抗菌藥物為飯后服；地紅霉素與食物同服或飯后1小時內服用。氟喹諾酮類諾氟沙星食物嚴重影響吸收，飯前服；左氧氟沙星、氧氟沙星吸收基本不受食物影響，飯后服；甲硝唑胃腸道刺激嚴重，飯后服。
抗真菌藥伊曲康唑在油性溶媒中易溶解，餐后即服以利于吸收；氟康唑吸收不受食物影響，飯后服；特比萘芬的生物利用度受食物影響，但胃腸道癥狀非常常見，一般飯后服；為減輕胃腸道刺激，氟胞嘧啶一般飯后服；酮康唑亦餐后即服，但該藥肝毒性明顯，歐盟、美國和加拿大相繼采取了撤市及限制性使用等措施，不建議使用；克林霉素口服迅速吸收，進食對吸收的影響不大，飯后服；林可霉素口服制劑少見，空腹口服僅20%—30%被吸收，進食后服用則吸收更少，一般建議空腹服；磷霉素氨丁三醇空腹口服生物利用度約為37%，餐后口服降低至約30%，建議空腹服；四環(huán)素類由于化學結構特點易與高價金屬離子形成絡合物，同時不良反應多見，已趨于少用，空腹服；目前較常用的是多西環(huán)素，進食對其吸收的影響小，飯后服。
4.小兒鼻炎患者，可以口服鼻炎康片（或噴劑）、辛苓顆粒嗎？用量是多少？鼻前庭可否外搽皮炎平？
解析 鼻炎常規(guī)治療藥物包括解熱鎮(zhèn)痛藥，用于減輕全身癥狀、退熱、縮短病程；減充血劑，1%麻黃堿滴鼻液，2—4滴/次，3～4次/日，應用7天以內，兒童避免高濃度使用，如小兒可用0.5%濃度，嬰兒可用0.25%濃度，以氯化鈉注射液等滲稀釋；若合并細菌感染或可疑有并發(fā)癥時可全身應用抗菌藥物，此時診斷應明確。
中成藥聯(lián)用的基本原則包括遵循藥效互補原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用；藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應避免重復使用。鼻炎康片與辛芩顆粒均含有毒成分蒼耳子，過量服用易致中毒。
一、全國城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀
現(xiàn)階段，人民生活水平逐步提高，城市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，但農村衛(wèi)生的發(fā)展卻相對滯后。使城市和農村的衛(wèi)生發(fā)展出現(xiàn)二元分割，衛(wèi)生資源占有和分配極不合理，出現(xiàn)了嚴重分化的現(xiàn)象，城市和農村衛(wèi)生狀況的差距越來越大。
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源和服務質量的差距。在社會主義市場經濟條件下，城市醫(yī)療單位醫(yī)療技術條件好，醫(yī)學高級人才相對集中，經濟相對發(fā)達，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務有較高的支付能力，以及大量公費勞保、醫(yī)療享受，形成了城市特有的醫(yī)療市場，加速了衛(wèi)生資源在城市的集中，而農村醫(yī)療衛(wèi)生機構卻因為投入少又缺乏人才支撐而難以生存和發(fā)展，導致其衛(wèi)生服務質量難以適應農村患者的需要。無形之中，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的差距突顯。
（二）城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障體制存在巨大差距。目前，我國的基本醫(yī)療保險覆蓋面很窄，大部分在城市，農村部分地區(qū)沒有醫(yī)療保障，部分地區(qū)新農合剛剛起步，但報銷比率低。這就導致農村的大部分患者存在“小病不去醫(yī)，大病不敢醫(yī)”的思想狀態(tài)，使得農村中心衛(wèi)生院難以有效地治療病人，提供服務。
（三）城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體系建設上的差距。生產和生活環(huán)境的差別造成城鄉(xiāng)人民健康狀況的差別。當前，城市醫(yī)療機構不斷加大對自身硬件、軟件的投入，不斷加大對城市人群健康觀念的宣傳和教育，使得城市公共衛(wèi)生體系建設緊跟城市醫(yī)療需求，使城市公共衛(wèi)生體系建設適應了城市醫(yī)療衛(wèi)生需求的現(xiàn)狀。而廣大的農村地區(qū)，經濟薄弱，人民的健康觀念淡薄，再加上政府資金、政策的投入不足，沒有將公共衛(wèi)生體系建設納入農村建設的重要日程。
二、__農村衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀及問題
（一）農村衛(wèi)生院基礎硬件設備十分不足。病房破爛，設備設施陳舊短缺，農民的就醫(yī)條件十分落后。很多單位住院設施設備簡陋，無手術室，無x光機和檢驗儀器，甚至有的僅憑血壓器、聽診器、體溫計開展診療活動。
（二）城市農村醫(yī)療硬件差距明顯。__全區(qū)人口170萬人，其中城市人口50萬，農村人口120萬；全區(qū)編制床位4038張，其中城市占3391張，農村占647張，床位使用率城市為72%，農村僅為26% 。
（三）農村醫(yī)療人才匱乏、技術水平低下。全區(qū)有醫(yī)技人員3322人，其中城市為2906人，農村僅有416人，由于編制、待遇、環(huán)境等方面的因素，大專以上的醫(yī)學人才難以在農村扎根，據(jù)統(tǒng)計__區(qū)農村衛(wèi)生技術人員副高以上職稱僅2人，大學本科以上學歷僅3人，其他普遍為中專及以下學歷。
三、城市醫(yī)院反哺農村基層醫(yī)院的具體措施
城市醫(yī)院在醫(yī)療技術、硬件設備、人才隊伍方面較農村基層醫(yī)院具有絕對優(yōu)勢。
（一！）從醫(yī)療技術上給予幫扶。城市醫(yī)院因具有資金、人才、設備上的優(yōu)勢，必然使其具備絕對的醫(yī)療技術水平。醫(yī)療技術包括診斷技術、手術手段、治療方案等為病人提供直接服務的醫(yī)療手段。作為城市醫(yī)院，應將一些疑難病的診斷方法，一些手術手段，一些農村中心衛(wèi)生院難以治愈的疾病的治療方案等詳細的傳授給農村中心衛(wèi)生院。
（二）從硬件設備上予以幫扶。城市醫(yī)院在資金上有一定的優(yōu)勢，可以通過物質、部分資金的支持來切實改善中心衛(wèi)生院的醫(yī)療設施和設備。20__年7月4日，重慶三峽中心醫(yī)院一次性投入100萬元，購置高檔病床500張、床頭柜500個，贈送到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，初步改善了其基礎醫(yī)療設施嚴重缺乏的現(xiàn)狀。
（三）從人才隊伍上給予幫扶。當今的社會是一個競爭日趨激烈的社會，而人才是競爭中的首要力量。所以，城市醫(yī)院反哺農村中心衛(wèi)生院從根本上來講是要為農村中心衛(wèi)生院培養(yǎng)更多優(yōu)秀的人才。
建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)機制，主要以拜師活動為載體，以提升農村衛(wèi)生院“軟、硬實力”為核心的幫扶。開展師帶徒活動，以崗位培訓為核心，首先做好選師傅工作。按照“有過硬技術本領、有豐富實踐經驗、有扎實工作作風、有樂于傳授醫(yī)術意愿”的原則，重慶三峽中心醫(yī)院選定80名高級醫(yī)師、護師、技師、管理人員和__區(qū)15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的80名基層骨干醫(yī)務人員結成了一對一的師徒關系，本著“缺什么、補什么、教什么”的要求， 采取定期或不定期的方式，到農村以專題講座、教學查房、手術帶教、病例討論、質量評價、護理示范、流行病調查、地方病防治、婦幼保健等方面進行幫扶，或組織農村衛(wèi)生技術人員到三級甲等醫(yī)院進修學習、手術觀摩等?！皫煄健蹦Ｊ绞箓?、幫、帶的時間、地點和方式更加靈活，有利于學術信息、醫(yī)療資源共享，專業(yè)更加對口，而且能有效解決雙向轉診問題，因此“師帶徒”能夠讓城鄉(xiāng)醫(yī)療機構同時受益。
四、探索城市醫(yī)院反哺農村基層衛(wèi)生院的新思路
1、建立城鄉(xiāng)急救醫(yī)療服務模式
（1）建立網(wǎng)絡技術平臺，將15家“師帶徒”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定為“重慶市急救醫(yī)療中心__分中心急救分站”。將師帶徒活動貫徹到急救醫(yī)療服務中，通過gps定位，使危急重癥病人能夠就地就近搶救，我院“師傅”可通過電話、網(wǎng)絡等方式指導 “徒弟”對患者進行現(xiàn)場的診療和搶救，高效率、高質量地就近搶救各種急、危、重病人，維護農村人民生命安全，保障人民群眾身體健康。
（2）建立雙向轉診制度，明確雙向轉診的病種，首先對當?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病進行流行病學調查，對各類疾病進行細分，明確各級醫(yī)院收治病人的范圍。其次，制定極具操作的疾病分類手冊，同時對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術人員進行系統(tǒng)培訓，熟悉掌握各種疾病指征。第三，加強硬件建設，建立遍及全區(qū)的信息網(wǎng)絡，以遠程會診形式，由師傅指導徒弟開展診療活動。第四，我院及各中心衛(wèi)生院嚴格按照疾病分類手冊操作，在中心衛(wèi)生院收治范圍內的病人在當?shù)鼐驮\治療，我院可通過網(wǎng)絡或到實地帶教的方式給予指導，不屬中心衛(wèi)生院收治范圍的病人，經我院高級醫(yī)師確診后，可轉至我院，在我院治療到一定階段后，經
主管醫(yī)師報上級醫(yī)師會診認可后，可轉回當?shù)匦l(wèi)生院治療，我院建立追蹤隨訪制度，參與病人治療方案的制定和確認。 2、建立培訓學習基地
擬將我院三峽學術交流中心申報為“重慶市渝東北片區(qū)基層醫(yī)務人員培訓基地”，充分利用我院的學術交流中心及人才資源，定期或不定期舉辦?？浦R短期學習班，為基層醫(yī)務人員提供一個業(yè)務提升及繼續(xù)教育的平臺，并指導基層醫(yī)務人員論文寫作，參與科研項目，晉升職稱。20__年擬舉辦《醫(yī)師急救知識培訓班》和《護士長培訓班》，組織基層醫(yī)療機構的骨干醫(yī)務人員來院培訓學習。
3、健全強化監(jiān)督機制
衛(wèi)生主管部門、城市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強師帶徒工作的管理督查、健全強化監(jiān)督制度。要求城市醫(yī)院中擬晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師的衛(wèi)生技術人員，在晉升之前應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務累計不少于半年，并對師帶徒工作進行考評，對表現(xiàn)優(yōu)異的師徒應進行表彰等。
4、政府投入
1臨床帶教中存在的問題
相對于大專和中專兩個層次的醫(yī)學檢驗實習生,本科層次的實習生理論知識較豐富,知識面較寬,接受能力較強,綜合素質也較高。但是,也有部分本科層次的實習生缺乏正確的自我定位,自認為比?？粕?、中專生高人一等,缺乏主動勤奮、吃苦耐勞和無私奉獻的精神,沒有社會競爭意識,實習中往往缺乏工作熱情和主動性。也有一些學生高分低能,理論知識很強,但動手能力極差。有些學生則過于自信,尤其是在實習后期,會出現(xiàn)脫離帶教老師的監(jiān)督,獨自進行操作,容易在操作過程中造成差錯,引起醫(yī)療糾紛。
2應對措施
2.1樹立檢驗質量是檢驗工作根本的意識
質量是檢驗醫(yī)學技術的生命,是永恒不變的主題。沒有質量保證,縱有再好的儀器和技術人員,得到的檢驗結果對臨床診斷和治療都是毫無幫助的,甚至會誤導臨床。因此我們從一開始就要讓實習生了解質量管理程序,樹立質量管理意識,參與質量管理工作,切身體會到質量控制的必要性和重要性。絕大多數(shù)臨床實驗室都已開始建立質量管理體系,CLSIGP26實驗室質量管理體系模式主要包括分析前、分析中及分析后質量控制[1]。分析前質量控制:包括監(jiān)督臨床醫(yī)師規(guī)范開申請單、患者的準備、標本的采集與接收等,帶教老師應在工作中根據(jù)本科室所制定的關于各項標本采集、接收和拒收的規(guī)范化制度隨時對實習生進行強化,解釋不合格的標本造成檢驗結果錯誤的原理和原因,引導同學加以理解吸收,在潛移默化中讓實習生加深拒絕不合格標本的思想意識。分析中質量控制:要從標本的準備、取樣、加樣、混勻、進樣各環(huán)節(jié)均做到規(guī)范化操作。掌握建立可靠的分析測定系統(tǒng)的方法,讓實習生參與實驗室質控靶值的制作,做好質控資料記錄和失控分析并及時糾正。分析后質量控制:要對結果審查并及時發(fā)出報告。正確合理地解釋檢驗結果[2]。作為本科層次的實習生,必需掌握質量管理體系,充分認識到質量是檢驗工作的關鍵,也是檢驗科賴以生存的生命線。
2.2注重實習生臨床思維能力的培養(yǎng),提高其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力
醫(yī)學檢驗專業(yè)是實踐能力很強的學科,臨床實習是培養(yǎng)學生操作、動手能力,理論與實踐相結合的重要實踐過程[3]。除了要求具有扎實的理論基礎,還必須具有豐富的臨床實踐能力,而臨床思維和臨床動手能力的培養(yǎng)則是本科層次實習生的重點。因此,在帶教時,不管是血液檢驗還是體液檢驗,不管是手工操作還是儀器檢測,對其操作過程和注意事項都加以詳細講解和示范,運用啟發(fā)式和參與式的教學方法啟發(fā)學生的思維,鼓勵學生在日常工作中勤動手、勤觀察、勤思考,調動學生的積極性和主動性,激發(fā)他們的求知欲望,引導他們思考。比如在血細胞形態(tài)學的臨床帶教時,除了教會他們正確認識細胞形態(tài)外,還告訴他們有時候骨髓象相同,但病因卻不同,比如慢性淋巴細胞白血病和淋巴細胞型的類白血病反應,診斷時一定要結合病史和臨床癥狀來出具骨髓診斷報告,否則會造成誤診。學生通過這樣的帶教,體會到臨床實習的真實意義,從中明白理論聯(lián)系臨床實際的重要性,既培養(yǎng)了學生的臨床思維能力,也提高其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,為學生日后走上工作崗位打下堅實的基礎,更好地為患者服務。
2.3重點加強實習生血液細胞學知識的學習
中專和大專層次的醫(yī)學檢驗生,一般來說血液細胞學的實習并不是重點,大多數(shù)學校安排的實習時間也只有可憐的2周,完全是一個可有可無的學科。而韶關大學醫(yī)學院對這批本科生在血液細胞學方面的實習非常重視,安排了8周的時間在血液室實習。血液形態(tài)學教學最基礎的技能非細胞辨認莫屬,作為入門技巧,細胞基本形態(tài)能打下厚實基礎,就如打開一扇通往成功的大門[4]。因此,在帶教時除了教會他們外周血細胞形態(tài)外,還對骨髓細胞形態(tài)學進行了重點帶教,讓實習生對貧血、白血病、組織細胞病、淋巴瘤、漿細胞病以及骨髓增生性疾病等的骨髓象加強學習,多看片,能熟練掌握血液病的診斷標準和細胞形態(tài)學特點。
2.4注重職業(yè)道德教育,樹立安全意識
醫(yī)學檢驗專業(yè)本科層次的實習生受過良好的高等教育,作為未來的醫(yī)務人員,其職業(yè)道德水平事關國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)興衰,作為教學醫(yī)院,培養(yǎng)出來的學生不單是技術上要過硬,思想上、作風上更要過硬。因此,一定要加強職業(yè)道德教育,強調組織紀律,明確規(guī)章制度,著重培養(yǎng)實習生不計名利、熱愛本專業(yè)的思想。同時,還應向學生講明臨床檢驗實習的重要性,讓學生在工作中時刻嚴格遵守規(guī)程,做到一絲不茍,培養(yǎng)其嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L;教會他們能夠從小事做起,積累大量的經驗,才能為未來的發(fā)展打下基礎。這個很重要,專業(yè)思想的穩(wěn)定性決定了個人的職業(yè)生涯規(guī)劃。目前,在患者自我保護意識不斷增強,醫(yī)療糾紛日漸增多的情況下,要教育學生學法、懂法、守法,清楚在實際工作中可能會遇到的法律問題,以便必要時保護自己的合法權益[5]。因此,對學生進行安全教育也是帶教工作的重點。學生在實習過程中,由于缺乏經驗或工作不夠細心,有時會發(fā)生失誤,通過對臨床上一些醫(yī)療糾紛案例的分析,讓他們懂得醫(yī)療是高風險的職業(yè),提高法律意識和用法律觀念規(guī)范自己的行為,既要使患者得到安全的醫(yī)療服務,又要使我們的醫(yī)療行為得到法律的保護。實習生工作技術要求很高,所以帶教老師必須規(guī)范操作,認真講解操作步驟,大膽讓學生親自操作,老師在旁監(jiān)督指導,真正做到放手不放眼,避免差錯事故的發(fā)生。
【關鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；財務集中核算；實踐；探索
一、前言
在1998年，國家頒布了醫(yī)院財務與會計制度，這個制度對于正處于轉型初期的醫(yī)療機構財務管理和會計核算起到了很大的促進作用。伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制與財政預算體制改革的推進，各級政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也加大了投入，基層醫(yī)療機構所涉及的經濟活動也越來越頻繁，這就需要健全與完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務與會計制度，加強監(jiān)督與管理，調動人們的積極性，保證政府資金的有效使用，避免出現(xiàn)經濟漏洞，從而使基層醫(yī)療衛(wèi)生財務機構走向正規(guī)化。
二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務集中核算出現(xiàn)的問題
1.專業(yè)會計從事人員少并且業(yè)務能力強的少
出于編制的問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的從業(yè)人員匱乏，由于規(guī)模小，業(yè)務少，政府不愿招聘會計人員，導致了有很多會計無證從業(yè)的現(xiàn)狀。并且在日常工作中，針對于會計的培訓少，部分人員對于培訓敷衍了事，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的會計從業(yè)人員普遍業(yè)務能力不強，電算能力差，還有很多都是手記，有些人員甚至連最基本的計算機軟件都不會使用。
2.財務管理不規(guī)范
在財務管理方面，漏洞很多。首先是發(fā)票的問題，管理不完善，簽字不完善，白條入賬；計提費用不規(guī)范，有的提，有的不提，標準也不統(tǒng)一，很隨意；濫發(fā)津貼、獎金；財務人員的業(yè)務能力有限，賬實、賬賬、賬表等與事實不符，也有少部分用電子表格做報表的，公式使用混亂，數(shù)字出現(xiàn)錯誤；有一些賬務處理不及時，收支不配比，財務信息失真。
3.管理制度不健全
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理松散，財務制度不健全，甚至沒有相關制度，很多制度也只是虛設而已，只是為了應付檢查。很多衛(wèi)生院采用的還是家庭管理模式。做賬很隨意，缺乏監(jiān)管。
4.資產管理不當
很多衛(wèi)生院并沒有固定的資產明細，以及一些賬目往來的明細，對于自身資產不清，盲目采購，導致積壓過期或者是浪費。
三、基層財務衛(wèi)生機構財務集中核算的意義
對于基層財務衛(wèi)生機構財務集中核算管理，有利于規(guī)范基層衛(wèi)生財務機構的管理現(xiàn)狀，糾正基層財務管理中出現(xiàn)的錯誤?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構主要從事公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，資金來源主要是財政直接資金，集中核算符合基層衛(wèi)生改革的方向，有利于從源頭上治理腐敗和堵塞漏洞。
對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務進行集中核算管理，能夠規(guī)范財務的行為，提高會計信息的質量，保證會計的準確性，有利于保證財政資金、國有資產的有效使用。
四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在財務核算的實踐中取得的成就
1.成立集中核算管理機構
政府的有關部門，推行相關管理條例，成立集中核算管理機構，在原有的預算管理權、資金的所有權和使用權、財務審批保證不變的前提下，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院進行集中管理，單獨核算，成立集中核算管理辦公室，開設集中管理賬戶，同意電算化管理，負責會計核算和監(jiān)督工作。
2.集中核算管理的實施
財務集中制核算實施后，對于單筆超過1000元的支出需要審批制度，大額款項報銷必須銀行轉賬支付，各項支出必須公開化，做到有據(jù)可依。藥品要實行零差價銷售，要款集中支付。針對于村鎮(zhèn)的基礎公共衛(wèi)生服務的專項資金，實行一體化管理，以保證村醫(yī)報酬。通過這種集中核算的方式，有效的保證了財政資金安全，合療基金和公衛(wèi)專項資金的有效使用，同時也避免了經濟犯罪的發(fā)生。
加強對于會計從業(yè)人員的培訓，實現(xiàn)電算化管理，使財務資料以及進出明細更加清晰明了，使財務工作更加科學化、規(guī)范化。提高財務管理水平，保證財務信息的真是有效。同時，加大對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)管力度，避免暗箱操作，經濟犯罪的發(fā)生，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展，同時更好地為人們服務。
3.加強對于外部財務監(jiān)管制約機制
推行會計集中核算制度之后，財務人員統(tǒng)一受上一級的行政部門的管理，與本單位牽連較少，很大程度上擺脫了對于本單位的制約，具有相對的獨立性。在財務程序審核上，能夠遵守自己的職業(yè)操守，來自外界的干擾減少，能夠保證嚴格審核，確保各項收支的準確性，避免魚目混珠現(xiàn)象。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資金來源、使用和分配走向制度化，規(guī)范化，預算執(zhí)行力和約束力也得到強化，有效防范了挪用、擠占等違法違規(guī)行為。
五、結論
通過以上論述，不難看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務管理工作是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要組成部分，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機構資金的調動與使用，如果沒有相關管理條例或者辦公機構的制約，賬目報銷以及進出賬不明確的情況下，很容易出現(xiàn)公款私用的情況，只有建立健全相關的管理條例以及相關的監(jiān)管機構，才能保證財政資金在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中得到有效使用。
參考文獻：
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[2]呂崇喜.論如何做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的會計核算業(yè)務[J].商品與質量學術觀察，2013（9）.
根據(jù)臨床觀察，該病具有明顯的氣候變化特征，特別是在春寒季節(jié)，多數(shù)有呼吸道感染、受涼、勞累等誘因。如出現(xiàn)以下情況，要考慮到老年肺炎的可能：①感冒遷延不愈，出現(xiàn)呼吸加快、口唇發(fā)干、面色潮紅等癥狀；②肺外表現(xiàn)，如乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、胸痛、精神萎靡；③老年慢性支氣管炎患者，在咳嗽、咳痰的基礎上出現(xiàn)痰多、色黃或痰中帶血，呼吸急促；④表情淡漠、嗜睡等精神癥狀。對有上述表現(xiàn)者應立即做相關的輔助檢查，如：X線胸片、血象、痰菌培養(yǎng)等，以協(xié)助診斷，避免漏診，提高老年肺炎的診治率。
在輔助檢查方面要注意的是：由于老年人機體免疫功能低下，反應能力下降，使肺部感染的臨床癥狀不典型，可無發(fā)熱，白細胞總數(shù)可不高，但中性粒細胞多有增高，且C反應蛋白也有升高。X線胸片表現(xiàn)為病變多在一側肺下葉或雙下肺，呈階段性小片狀，而大葉性改變少見，常見小葉斑狀模糊滲出影或肺紋理增多。炎癥陰影吸收慢，若長期不吸收應與肺結核、肺癌等進行鑒別。痰菌培養(yǎng)方面，以往老年肺炎常見致病菌為肺炎球菌、葡萄球菌及鏈球菌等。由于抗生素的廣泛應用，呼吸系感染的致病菌種類不斷變化，革蘭陰性桿菌在老年人尤其是體弱及危重患者中發(fā)病率明顯提高，同時復數(shù)菌，合并霉菌感染者日益增多，應引起注意。
治療上應采用綜合治療，抗生素應用原則是早期、足量、聯(lián)合、長程。因老年肺炎常難確定其致病菌，故一旦作出診斷，根據(jù)所在地區(qū)以往細菌感染藥敏情況，先經驗性治療。盡早足量使用抗菌譜廣、耐藥少的抗生素，基本方案是β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類，旨在覆蓋下呼吸道感染的常見致病菌和非典型病原體（支原體、衣原體和軍團菌）；以往身體較健康者，以肺炎球菌、葡萄球菌，鏈球菌引起多見，可選用青霉素、氨芐青霉素和頭孢菌素類藥物。對在慢性疾病基礎上合并肺炎的病例，如老年慢性支氣管炎合并肺炎者除革蘭陽性菌外多有革蘭陰性桿菌感染，要針對這些細菌進行治療，可用抗假單胞菌抗生素，聯(lián)合大環(huán)內酯類或抗假單胞菌抗生素，聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類。在取得細菌培養(yǎng)藥敏結果后，適時調整敏感抗生素針對性治療。但由于氨基糖苷類藥物副反應較多，對腎功能減退者可采用雙β-內酰胺類聯(lián)合方案。隨著近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）增多，如出現(xiàn)有MRSA，其最初經驗性治療，便應聯(lián)合萬古霉素[1]。由于老年人常有腎功能減退，藥物易發(fā)生不良反應，故除慎重用藥外，要密切觀察肝腎功能變化。要嚴防肺部二重感染，特別要重視繼發(fā)真菌感染，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，可使用酮康唑、氟康唑、甲硝唑等。其他對癥支持治療，包括支氣管解痙、祛痰、止痰、糾正酸堿失衡及電解質紊亂等。
總之，只有詳細詢問病史，認真體格檢查，早期進行X線胸部檢查及實驗室，做到早期診斷及治療，才能提高老年肺炎的診治率。
