發(fā)布時(shí)間：2022-09-09 12:49:36
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的婦產(chǎn)科論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
女性月經(jīng)周期提前1周或2周以上者被稱為月經(jīng)先期，月經(jīng)周期異?；颊吲R床表現(xiàn)為氣虛和血熱。溫雯等［7］在治療脾氣虧虛所導(dǎo)致的月經(jīng)先期過程中，采用補(bǔ)中益氣湯加山藥、茯苓、杜仲、莬絲子、白芍、續(xù)斷及茜草，取得顯著療效。原明忠在治療脾腎氣虛型月經(jīng)后期疾病過程中，采用補(bǔ)中益氣湯加阿膠、何首烏、杜仲及川芎，臨床療效顯著。米烈漢采用補(bǔ)中益氣湯加益母草、黃精、天麻、雞內(nèi)金及青皮治療月經(jīng)后期，取得顯著效果。
2月經(jīng)前后諸證
月經(jīng)前后諸證指女性月經(jīng)期前后或月經(jīng)期間，身體周期性出現(xiàn)明顯不適，對(duì)患者日常生活和工作產(chǎn)生極大影響。楊景霞［8］在治療月經(jīng)前后諸證過程中，采用補(bǔ)中益氣湯加炒山藥、茯苓、葛根、炒白芍、焦神曲、車前子及木香治療泄瀉患者的脾胃虛寒和中氣下陷證，取得顯著效果。胡章如采用補(bǔ)中益氣湯加防己、澤瀉及大腹皮等治療女性經(jīng)期浮腫，臨床治療過程中取得顯著的療效。侯英慧采用補(bǔ)中益氣湯來治療氣虛所導(dǎo)致的經(jīng)前期頭痛，并以養(yǎng)血祛風(fēng)止痛法輔助治療，臨床效果較為顯著。
3帶下病
女性會(huì)因脾胃氣虛、氣不舌禁、濁清不分而引發(fā)帶下病，該疾病臨床表現(xiàn)為帶下量多、神疲乏力、下腹墜脹、舌淡及脈細(xì)虛等。楊戈等治療中氣下陷、脾虛帶下過多患者，采用補(bǔ)中益氣湯加山藥、白芍、杜仲、山茱萸等補(bǔ)中益氣健脾止帶藥物治療，效果顯著。吳開明［9］根據(jù)女性帶下病的特點(diǎn)將其劃分為脾虛內(nèi)濕型、脾虛肝乘型及脾虛陽衰型等，針對(duì)脾虛內(nèi)濕型帶下病采用補(bǔ)中益氣湯加厚樸、茯苓治療，針對(duì)脾虛肝乘型帶下病采用補(bǔ)中益氣湯加青皮、吳茱萸治療，針對(duì)脾虛陽衰型帶下病采用補(bǔ)中益氣湯加黃芪、干姜治療，臨床療效顯著。
4妊娠病
女性懷孕期間由于氣血衰弱、勞累過度等會(huì)引發(fā)胎動(dòng)不安、滑胎等妊娠病，采用中醫(yī)補(bǔ)中益氣湯治療均取得顯著的療效。葉永菊等［10］采用補(bǔ)中益氣湯加菟絲子、茯苓等藥物治療40例胎動(dòng)不安患者，臨床總有效率達(dá)86％。趙曉莉等采用補(bǔ)中益氣湯輔以壽胎丸治療因勞累過度而引發(fā)胎動(dòng)不安患者，效果顯著。楊景霞等采用補(bǔ)中益氣湯加郁李仁、生地、炒白芍、木香及谷芽，治療妊娠期中氣不足、推動(dòng)無力及腸道失潤所導(dǎo)致的便秘患者，均取得顯著的療效。
5產(chǎn)后病
產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后惡露不覺等為女性產(chǎn)后常見疾病，而女性產(chǎn)后哺乳期內(nèi)乳汁過少或沒有乳汁稱為產(chǎn)后缺乳。王燕等采用補(bǔ)中益氣湯加炮山甲、王不留行、路路通及桔梗，加七孔豬腳之蹄甲、八爪魚治療產(chǎn)后缺乳60例患者，外治采用紅外線熱療儀對(duì)每側(cè)進(jìn)行30min左右的熱療，并采用揉抓排乳法幫助患者將郁積的乳汁排除。經(jīng)治療，40例患者痊愈，15例患者有不同程度的好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)92％。張琦教授采用補(bǔ)中益氣湯加荊芥炭、枸杞、炒蒲黃、茜草炭、炒山藥、女貞子、金櫻子、制首烏、山楂、生麥芽等藥材治療產(chǎn)后厭露不絕患者，臨床療效顯著。
6結(jié)語
1.1一般資料
選取我院2014年1月至2014年12月所收治的140例婦產(chǎn)科患者。年齡23～48歲，平均年齡（36.2±1.2）歲。其中，中輕度感染42例，中度感染62例，重度感染38例。
1.2方法
對(duì)所選140例患者通過頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉進(jìn)行治療。主要的治療方式是通過0.9%氯化鈉溶液100～200mL溶解頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，對(duì)患者進(jìn)行靜點(diǎn)治療。針對(duì)患者的不同感染部位和不同感染程度分為三個(gè)級(jí)別。對(duì)輕度感染患者使用1.5g/次，每12h給藥1次的治療方法。對(duì)中度感染患者使用1.5g/次，每8h給藥1次的治療方法。對(duì)重度感染患者使用3.0g/次，每8h給藥1次的治療方法。每次靜點(diǎn)時(shí)間為30～50分鐘。且以5天為一個(gè)療程，在患者一個(gè)療程結(jié)束后根據(jù)患者的病情情況對(duì)患者進(jìn)行重新檢查以調(diào)整用藥。
1.3觀察指標(biāo)
對(duì)進(jìn)行治療的患者按療程進(jìn)行臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效分析。并對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行分析。對(duì)患者的臨床療效觀察分為三級(jí)，分別為治愈、有效和無效。對(duì)患者的細(xì)菌學(xué)療效分析分為三級(jí)，分別為病原菌清除、病原菌部分清除和病原菌未清除或病原菌替換感染。對(duì)患者的不良反應(yīng)觀察分為皮疹、氣急、胸悶三種情況。
2結(jié)果
通過對(duì)所選患者進(jìn)行治療，痊愈的患者例數(shù)為129例，通過治療有明顯效果的患者為11例。痊愈率為92.1%，有效率為100%?；颊卟≡耆宄颊?12例，病原菌部分清除患者25例，出現(xiàn)病原菌替換感染患者為3例。出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者有25例，其中出現(xiàn)皮疹癥狀的患者8例，出現(xiàn)氣急癥狀的患者9例，出現(xiàn)胸悶的患者8例。所有患者最后經(jīng)過治療，全部康復(fù)出院。
3討論
臨床上婦產(chǎn)科治療的難點(diǎn)，就是對(duì)患者受到感染所引發(fā)的疾病的治療，因?yàn)榛颊叩母腥驹蚝芏?。如外傷、抵抗能力降低、性生活等都?huì)引起女性的婦科疾病感染。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是混合了舒巴坦和頭孢哌酮兩種藥物的一種復(fù)合制劑。這種復(fù)合制劑中的兩種藥物比例為1:1。兩種藥物的含量均為500mg。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉對(duì)多數(shù)的細(xì)菌能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶且此作用不可逆，成為一種有效抗菌殺菌的藥物。頭孢哌酮是頭孢類藥物的第三代藥物。與舒巴坦鈉一起使用，可以有效的阻止病原菌的發(fā)展，對(duì)病原菌有很大的殺菌作用。本文所選140例患者全部使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉藥劑進(jìn)行靜點(diǎn)治療。均取得良好的效果?；颊叩目祻?fù)時(shí)間和感染治療時(shí)間短。治療效果明顯。
4結(jié)語
對(duì)于就診的178例患者給予B超檢查，患者飲水500ml以上膀胱適度充盈，取仰臥位，袒露下腹部，涂上適量耦合劑，使用西門子sonolinepeirimie彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，宮腔內(nèi)及兩側(cè)宮角為重點(diǎn)部位，圖像顯示子宮正常大或稍偏大，內(nèi)膜線較為清晰，宮腔內(nèi)出現(xiàn)了一些較小的光亮點(diǎn)或?qū)m內(nèi)異?；芈曋睆健?.5cm，給予藥物治療，如生化湯加減法、維生素C、益母草等藥物；對(duì)于B超圖像顯示子宮體稍大或正常大，子宮內(nèi)膜線紋理不清或消失不見，宮腔內(nèi)有明顯的疏松的光點(diǎn)、片、帶增強(qiáng)回聲或混合性回聲直徑＞0.5cm，及時(shí)給予清宮術(shù)處理。
2、結(jié)果
2.1B超檢查結(jié)果
在178例藥流后不規(guī)則出血患者中，其中出血8～14天72例，15～30天49例，30天以上的12例，有133例宮腔內(nèi)出現(xiàn)直徑＞0.5cm的混合性回聲或欠均勻、不規(guī)則的增強(qiáng)回聲，占排出孕囊藥流患者的20.85％。有45例出現(xiàn)直徑＜0.5cm混合性回聲或較小的點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲，占7.05％.
2.2處置結(jié)果
宮腔內(nèi)出現(xiàn)直徑＞0.5cm的混合性回聲或欠均勻、不規(guī)則增強(qiáng)回聲的133例患者給予清宮術(shù)處理，及時(shí)清除宮內(nèi)殘留物，清除7d后再復(fù)查B超，122例宮腔內(nèi)無異?；芈暚F(xiàn)象，患者出血停止，11例進(jìn)行了再次清宮。直徑＜0.5cm混合性回聲或較小的點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲的45例患者給予藥物處理，服藥后7～14d再復(fù)查B超，宮腔內(nèi)無異?；芈暚F(xiàn)象，B超診斷與宮內(nèi)清出物符合率為100％。
在理論教學(xué)中，可以利用傳統(tǒng)教學(xué)方式和多媒體技術(shù)相結(jié)合變抽象思維為形象思維，變復(fù)雜為簡單。這樣既可活躍課堂氣氛，又能加強(qiáng)學(xué)生的理解與記憶。比如在講“枕先露的分娩機(jī)制”時(shí)，可以先讓學(xué)生觀看具有動(dòng)畫效果的分娩機(jī)制教學(xué)課件，了解整個(gè)分娩的連續(xù)過程。再通過模型演示邊講解，講完后讓學(xué)生在模型上練習(xí)。這樣一來既緩解了枯燥的課堂氣氛，又增加了學(xué)生自己實(shí)踐的動(dòng)手機(jī)會(huì)，為學(xué)生學(xué)習(xí)妊娠疾病、產(chǎn)后疾病打下結(jié)實(shí)的基礎(chǔ)。不同教學(xué)手段效果不同，合理應(yīng)用可以取長補(bǔ)短。因此，我們?nèi)绻軌蚋鶕?jù)需要將實(shí)物標(biāo)本、教學(xué)模型等傳統(tǒng)教具與多媒體教學(xué)方式進(jìn)行科學(xué)的結(jié)合，這樣有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解。
二、結(jié)合臨床實(shí)踐，運(yùn)用典型病例
在臨床課程的教學(xué)過程中，將病例與授課的內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)的融合提高教學(xué)課程的效果。例如，在講解“妊娠高血壓綜合征”這節(jié)課程時(shí)，我們先將病例進(jìn)行描述：患者30歲，初產(chǎn)婦，孕31周，產(chǎn)前檢查正常。查體：孕34周出現(xiàn)頭暈、眼花等自覺癥狀，檢查：血壓170/130mmHg，水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+++），眼底A:V=1：2，視網(wǎng)膜水腫，今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐一次，繼而抽搐現(xiàn)處于昏迷中，急診入院。結(jié)合病例解釋本病的發(fā)病機(jī)制、臨床特征及并發(fā)癥等?！皩m外孕”是婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)中的急腹癥，一旦出現(xiàn)輸卵管破裂會(huì)嚴(yán)重危及患者生命，其傳統(tǒng)的治療方法就是手術(shù)，而近些年保守治療越來越被重視。所以在授課過程中，可以列舉保守治療和手術(shù)治療的病例做對(duì)比，從而加強(qiáng)學(xué)生的理解和記憶。除了講一種疾病穿插相應(yīng)病例以外，我們還可以在講完一章內(nèi)容后布置幾個(gè)病例，專門設(shè)立一堂病例分析課，讓學(xué)生對(duì)重點(diǎn)疾病有更加深刻的理解。例如：講完病理產(chǎn)科后為了區(qū)別學(xué)生很容易混淆的“前置胎盤”和“胎盤早剝”，可以給學(xué)生列舉兩個(gè)典型的病例讓學(xué)生進(jìn)行比較、分析，從而進(jìn)行討論。這種教學(xué)方法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能培養(yǎng)學(xué)生綜合分析的能力。
三、用新知識(shí)、新進(jìn)展來激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維
婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)是重要的臨床學(xué)科之一，隨著人類醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)在許多領(lǐng)域和分支都有了跨越式發(fā)展。作為一線的臨床課教師在注重加強(qiáng)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)穩(wěn)固的同時(shí)，更多的讓他們了解到本學(xué)科的重要性和需要了解的新知識(shí)、新進(jìn)展這樣有助于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維的發(fā)展。例如在講解“不孕癥”時(shí)，我們可以先向?qū)W生介紹試管嬰兒、克隆技術(shù)的新進(jìn)展進(jìn)行介紹，然后教師延伸到先天性無子宮患者將來采用子宮移植術(shù)會(huì)給她們帶來的福音。例如，今年9月世界上首例移植子宮患者孕育后成功誕下嬰兒。該名女子被診斷為MRKH綜合征(先天性無子宮無陰道)，但是她的卵巢功能完整。在寶寶32周時(shí)，由于先兆子癇和胎兒心率的問題，該女子不得不中止妊娠，并通過剖腹產(chǎn)誕下一名男嬰。該女子的子宮來源于她的母親。因此，這也將是世界上第一例胎兒和母親從同一個(gè)子宮生育的情況。這樣就激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，起到了事半功倍的效果。
四、結(jié)語
1首次產(chǎn)前檢查(6～8周)
對(duì)于首次進(jìn)行產(chǎn)前檢查的患者，醫(yī)生要詳細(xì)了解孕婦的信息：年齡、具體的婚姻情況包含是否再婚、妊娠次數(shù)、孕產(chǎn)次數(shù)；詳細(xì)詢問孕婦是否有與妊娠相關(guān)的病史；確定孕齡，推算出孕婦的預(yù)產(chǎn)期；評(píng)定是否存在能夠影響妊娠的危險(xiǎn)因素，并且要及早的發(fā)現(xiàn)在此期容易引發(fā)的并發(fā)癥；避免一切容易導(dǎo)致胎兒畸形因素的發(fā)生。對(duì)于產(chǎn)前檢查的重要性、產(chǎn)檢需要檢查的項(xiàng)目和產(chǎn)檢時(shí)間的安排要系統(tǒng)詳細(xì)的向孕婦講明，并要他們積極配合醫(yī)生完成產(chǎn)前檢查，以達(dá)到對(duì)于妊娠中存在的問題能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并能夠及時(shí)的給予治療，使他們能夠順利分娩出一個(gè)健康的新生兒。
在第一次給孕婦做產(chǎn)檢的時(shí)候一定要做一次常規(guī)的婦科檢查，這樣可以對(duì)于孕婦的生殖道情況及白帶性狀有一個(gè)詳細(xì)的了解，有助于取白帶對(duì)孕婦進(jìn)行生殖道感染的篩選。在孕前或孕婦初次產(chǎn)檢的時(shí)候應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦的宮頸進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，詳細(xì)了解宮頸的情況，看是否存在病變，是否患有宮頸癌。一旦發(fā)現(xiàn)宮頸出現(xiàn)病變，應(yīng)當(dāng)先對(duì)孕婦進(jìn)行治療，等到身體恢復(fù)正常后再懷孕為好。
1.1是否有不良生活方式的存在
在給孕婦產(chǎn)檢時(shí)，要詳細(xì)了解孕婦是否吸煙、飲酒、在懷孕期間是否非法吸食、注射等。如果存在這類情況應(yīng)當(dāng)立即勸其戒除。因?yàn)檫@些因素有可能會(huì)導(dǎo)致低出生體重兒，對(duì)于自然流產(chǎn)和早產(chǎn)率也會(huì)進(jìn)一步增加，也會(huì)導(dǎo)致嬰兒猝死綜合征和新生兒上呼吸道感染的發(fā)生率增加。作為明確的致畸形因子的酒精，它嚴(yán)重阻礙了胎兒中樞神經(jīng)及面部的發(fā)育。對(duì)于胎兒的生長發(fā)育及健康也有非常嚴(yán)重的危害，使早產(chǎn)及胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，同時(shí)，母體成癮、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、肝炎的危險(xiǎn)也在進(jìn)一步增加。由此，對(duì)是否使用違禁藥品也必須進(jìn)行篩查。
1.2血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶檢查及肝、腎功、血糖篩查(6～8周)
在孕婦初次進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖及白帶進(jìn)行化驗(yàn)檢查。對(duì)于結(jié)果異?；蛘哂邢嚓P(guān)高危因素的孕婦，在孕婦孕中晚期還要進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)查。妊娠生殖道感染(RTI)可以通過對(duì)白帶的各項(xiàng)化驗(yàn)來進(jìn)行篩查。在評(píng)估是否罹患妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候要結(jié)合血壓及尿蛋白值進(jìn)行。主要包括細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、陰道假絲酵母菌病、沙眼衣原體感染、淋病、尖銳濕疣等，這些病對(duì)于孕婦和胎兒的危害都十分的大，容易導(dǎo)致胎膜早破、羊膜腔內(nèi)感染(IAI)、限制體內(nèi)胎兒生長發(fā)育(FGR)、孕婦產(chǎn)后感染及新生兒感染等疾病。由此可見對(duì)具有生殖道感染高危因素的孕婦必須進(jìn)行常規(guī)篩查RTI，可以達(dá)到及早發(fā)現(xiàn)、系統(tǒng)治療、降低風(fēng)險(xiǎn)的效果。
1.3口腔檢查
據(jù)有關(guān)報(bào)道與早產(chǎn)相關(guān)的炎性口腔病主要是牙周病，它可能會(huì)引起菌血癥，致病菌可能導(dǎo)致孕婦生殖道感染，從而會(huì)誘發(fā)孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)。對(duì)于育齡期婦女在孕期及孕期應(yīng)當(dāng)要進(jìn)行相應(yīng)的口腔檢查。
1.4Rh及ABO血型篩查
對(duì)于基層醫(yī)院而言，一般是無法達(dá)到查Rh血型的條件，但是應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到查Rh血型的重要性，要建議孕婦到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查。孕婦血型全套檢查應(yīng)當(dāng)在初次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行。40%～50%ABO血型不合發(fā)生在第一胎，但是一般癥狀相對(duì)輕微，很少引起嚴(yán)重的胎兒后遺癥，除了極少數(shù)需要進(jìn)行宮內(nèi)治療的重癥外，大多數(shù)患有ABO溶血病患兒的治療都是在出生以后才進(jìn)行。
1.5感染疾病篩查(妊娠6～8周)
妊娠合并乙肝在一定程度上可以導(dǎo)致早產(chǎn)、肝功能衰竭、圍產(chǎn)期垂直傳播。篩查應(yīng)當(dāng)放在孕前或第一次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行，有高危因素的孕婦在孕期要進(jìn)行重復(fù)篩查。發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原性在懷孕的7、8、9三個(gè)月需要注射高效價(jià)免疫球蛋白防止發(fā)生新生兒感染。在進(jìn)行梅毒血清試驗(yàn)如果呈陽性，說明孕婦患有梅毒，不及時(shí)治療就有可能造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩出患有先天梅毒的嬰兒，如發(fā)現(xiàn)就應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行治療，必要時(shí)要終止妊娠。在第一次進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行HIV篩查，患有HIV的孕婦在妊娠分娩及產(chǎn)褥過程中可以通過母嬰垂直傳播，最終可能使胎兒發(fā)展成艾滋病，所以一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)當(dāng)立即建議打胎。
2妊娠早期、中期產(chǎn)前檢查(10～27周)
2.1為孕婦建立圍產(chǎn)期保健手冊(cè)(10～12周)
為孕婦建立圍產(chǎn)期保健手冊(cè)，并圍繞保健手冊(cè)里的相關(guān)知識(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查宣講。
2.2唐氏綜合癥產(chǎn)前篩查(11～20周)
在孕婦妊娠11～20周的時(shí)候聯(lián)合篩查NT、β-HCG和妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)或者用B超測(cè)定胎兒頸后部皮膚褶皺厚度(NT)。在15～20周進(jìn)行四聯(lián)篩查。如果篩查出來為陽性，要系統(tǒng)的使用超聲進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并決定需不需要做侵襲性的產(chǎn)前診斷。在診斷染色體異常疾病使用羊膜腔穿刺可以使可靠性大于95%。但是大部分的基礎(chǔ)醫(yī)院不能完成此項(xiàng)檢查，需要將患者介紹到三級(jí)醫(yī)院檢查。在16周的時(shí)候是檢查唐氏綜合癥血液生化篩查的最佳時(shí)期，這樣在出現(xiàn)異常時(shí)久有更充足的時(shí)間處理。
2.3胎兒系統(tǒng)超聲檢查(20～24周)
胎兒結(jié)構(gòu)畸形可以使用系統(tǒng)的超聲檢查來發(fā)現(xiàn)，同時(shí)，胎兒超聲軟指標(biāo)能夠更加系統(tǒng)的檢查出篩查胎兒染色體異常。
2.4臍靜脈穿刺術(shù)(22～30周)
雖然臍血穿刺適用于中晚期的妊娠者，且可以快速的進(jìn)行核型分析、胎兒感染以及血液系統(tǒng)疾病的宮內(nèi)診斷，但是由于其技術(shù)的要求過高，大部分基層醫(yī)院都不具備此項(xiàng)檢查的能力，應(yīng)當(dāng)介紹患者到三級(jí)醫(yī)院檢查。
3妊娠晚期產(chǎn)前檢查(28～41周)
3.1妊娠28～37周
3.1.1妊娠期糖尿病(GDM)篩查(26周左右)
在26周左右應(yīng)當(dāng)對(duì)妊娠早期血糖正常者進(jìn)行50g糖篩查，并且要根據(jù)空腹血糖指數(shù)及50g糖篩查結(jié)果決定是不是還需要進(jìn)一步做75g糖耐量檢查(OGTT)。
3.1.2復(fù)查肝腎功及血尿常規(guī)(28～30周)
在28～30周的時(shí)候應(yīng)當(dāng)給予復(fù)查，并且需要結(jié)合早期檢查結(jié)果，進(jìn)行重新評(píng)估。
3.1.3孕婦早產(chǎn)的評(píng)估及預(yù)防(28～34周)
造成圍產(chǎn)兒死亡的重要因素之一的是早產(chǎn)，特別是34周引起的早產(chǎn)兒。及早的發(fā)現(xiàn)及及時(shí)的救治可以對(duì)早產(chǎn)進(jìn)行預(yù)防。在對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)要詳細(xì)詢問是否有早產(chǎn)跡象或癥狀，并要對(duì)孕婦提供早期臨床癥狀及適當(dāng)處理的宣教。
3.1.4確定胎盤位置、胎先露、胎方位(32～36周)
要確定胎盤位置、胎先露、胎方位可以使用超聲檢查來確定。
3.2妊娠37～41周
在此期間每周均需要進(jìn)行一次產(chǎn)檢。主要的內(nèi)容包括：血壓、電子胎心監(jiān)護(hù)(NST)、羊水量超聲監(jiān)測(cè)、檢查宮頸成熟度、以及對(duì)母乳喂養(yǎng)和運(yùn)氣鍛煉的知識(shí)宣教。
3.3妊娠42周及其以上
產(chǎn)婦，26歲，GIPV，因停經(jīng)39+5周下腹不適半小時(shí)，于2009年8月21號(hào)晚6時(shí)急診入院，平常月經(jīng)規(guī)則，15歲初潮，經(jīng)期3-4/29-30天，未次月經(jīng)2008年11月16日。預(yù)產(chǎn)期為2009年8月23日，查體:T.37度。P.82min,R.18/min。BP.100/60mnHg。全身淺淋巴結(jié)未觸及增大，心肺，肝脾正常。產(chǎn)科檢查：宮高26cm，腰圍84cm，胎方位LOA，頭先露，固定，胎心142次/分，宮縮15″/30′，陰檢，宮頸管未消退，宮頸質(zhì)中，宮口未開，曾在市里2家大醫(yī)院B超檢查，未發(fā)現(xiàn)有異常。入院診斷：1.孕39+5周GIPO先兆臨產(chǎn)；2.低體重兒?于2009年8月22日晨4時(shí)規(guī)則宮縮，30″/4′，胎心音144次/分，胎頭s+1,宮頸管完全消失，宮口開4cm，于5時(shí)20分，宮口開全，宮縮30″/3′，胎心148次/分，羊水自破，工度清，在常規(guī)消毒6時(shí)順娩出一死女嬰。5分鐘后胎盤有剝離征象，輕牽臍帶，其自行滑落，胎盤仍在宮腔里，在常規(guī)消毒下手取胎盤，胎盤胎膜完整，重約380mg,，長14cm，寬14cm，,厚1cm。臍帶長45cm，直徑0.6cm，臍帶斷面種植于胎盤胎兒面的邊緣上，血管很少且細(xì)小，只有一條靜脈斷端，胎兒斷面部份附有羊膜，直徑0.4cm,死胎重2.3Kg。陰道出血約150ml.。
2討論
臍帶是連接胎兒和胎盤的管狀結(jié)構(gòu)。原來是由羊膜包卷著卵黃囊和尿膜的柄狀伸長部而形成的。臍帶中通過尿膜的血管即臍動(dòng)脈和臍靜脈，卵黃囊的血管即臍腸系膜動(dòng)脈及臍腸系膜靜脈。當(dāng)卵黃囊及其血管退化，臍動(dòng)脈和臍靜脈就發(fā)達(dá)起來，在這些間隙中可以看到疏松的膠狀的間充質(zhì)。在子宮中，子宮動(dòng)脈在胎盤的母體部分出的毛細(xì)血管，與胎盤的子體部胎兒毛細(xì)血管靠近，在此處母體和胎兒的血液間進(jìn)行CO2和O2，代謝產(chǎn)物即代謝廢物和營養(yǎng)物質(zhì)的交換。臍動(dòng)脈將胎兒來的廢物運(yùn)送至胎盤，臍靜脈將O2和營養(yǎng)物質(zhì)從胎盤運(yùn)送給胎兒。最后由子宮靜脈將來自胎兒的代謝廢物運(yùn)走。
一、臨床上臍帶附著異常主要為兩種
（一）邊緣附著
臍帶附著在胎盤邊緣，即球拍狀胎盤，約占10％，此種情況常見于早產(chǎn)的病例。正常胎盤呈圓形或卵圓形，臍帶附著于胎盤胎兒面，界于邊緣及中央之間。如果臍帶附著于胎盤邊緣上，狀似球拍，稱為球拍狀胎盤。球拍狀胎盤比較少見，發(fā)生率為0.1%～15%，屬臍帶附著異常，胎盤娩出前診斷困難。球拍狀胎盤本身無臨床重要性，在分娩過程中，臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒的生命，在產(chǎn)后胎盤檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。但若臍帶附著點(diǎn)恰在胎盤下緣近宮頸處，可受胎兒先露部的壓迫，產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)窘追甚至死亡。
（二）帆狀附著
帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜,血管通過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤.帆狀胎盤在雙胎中的發(fā)生率比單胎高9倍,而且此胎盤對(duì)母體本身無影響,主要是對(duì)胎兒的影響比較大,容易造成胎兒的死亡率.如果臍帶附著點(diǎn)正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內(nèi)窘迫乃至死亡.帆狀附著在單胎分娩中占1％左右，在雙胎較常見，而在三胎幾乎常有此種現(xiàn)象。有臍帶帆狀附著之胎盤，其胎兒先天性異常增加。當(dāng)胎盤血管越過子宮下段或胎膜跨過宮頸內(nèi)口時(shí)，則成為前置血管，當(dāng)胎膜破裂時(shí)更易造成血管破裂出血。前置的血管被胎先露部壓迫時(shí)，可致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。前置的血管由于缺乏華通膠的保護(hù)容易破裂，是晚期妊娠出血的原因之一。臍帶帆狀附著破膜后往往出現(xiàn)臍帶脫垂。
二、臍帶附著異常發(fā)生的原因
由于在胚胎發(fā)育初期，臍帶附著正常，在以后的胎盤過程中，由于葉狀絨毛膜的單向側(cè)方生長，臍帶“掉隊(duì)”，附著處因營養(yǎng)不良，絨毛萎縮變?yōu)槠交q毛膜。由前置胎盤變化而來：子宮內(nèi)膜退化使胎盤面積擴(kuò)大，部分形成前置胎盤，另一部分可能因內(nèi)膜“貧瘠”而使葉狀絨毛膜單向生長，向上擴(kuò)大面積，臍帶附著處因營養(yǎng)不良，絨毛萎縮，變成平滑絨毛膜而使臍帶附著胎膜上。
三、臍帶附著異常臨床表現(xiàn)
按先后順序?yàn)樘ツて屏褧r(shí)臍帶血管破裂、發(fā)生無痛性陰道流血，伴胎心率異?；蛳?，胎兒死亡。通常表現(xiàn)為分娩前或分娩中破膜后立即出現(xiàn)的無痛性陰道出血，量不多（200～300ml）。一般產(chǎn)后檢查胎盤胎膜方可確診。血管前置是胎兒潛在的災(zāi)難，破膜以后，覆蓋在宮頸內(nèi)口的血管易破裂，使胎兒迅速失血和死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩過程被胎先露壓迫，導(dǎo)致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。因此，一旦明確診斷，血管前置是剖腹產(chǎn)的絕對(duì)指征。故產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)注意臍帶附著和胎盤的關(guān)系。診斷血管前置比較困難，在羊膜未破前，通過已開大的宮頸口，于先露部摸到搏動(dòng)的血管，可診斷為此病；羊膜破裂后，發(fā)生無痛性陰道出血，臨床檢查又無胎盤早期剝離、前置胎盤或其他出血原因，而胎心律變?yōu)椴灰?guī)則或胎心率變慢，應(yīng)考慮本病。此時(shí)，可進(jìn)一步檢查陰道流出的血是否為胎兒血。檢查的方法:①陰道血液涂片：如果出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，表示有胎兒出血；②Singer堿性變性試驗(yàn)，若為胎兒的血紅蛋白，即為粉紅色；母體的血紅蛋白為黃色；③Klehauer試驗(yàn)：血片在酸性pH中孵化后檢查，母血細(xì)胞溶化，而胎兒血細(xì)胞不溶化。凡能證明陰道流出的血是胎兒血，結(jié)合病史即可確診。產(chǎn)后行胎盤檢查，可發(fā)現(xiàn)臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上。
1.1一般資料
本組一共30例妊娠期糖尿病患者，產(chǎn)婦的年齡在25～38歲，平均年齡在29歲。其中初產(chǎn)婦有23例，經(jīng)產(chǎn)婦有7例。其中有2例患者是屬于糖尿病合并妊娠，28例患者為妊娠期糖尿病。在妊娠期糖尿病發(fā)生率較高的因素中，出現(xiàn)過異常生育史的患者有5例（胎兒畸形、自然的流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)等）、患家族糖尿病的有4例；患者在病史中出現(xiàn)了“三多”癥狀：多食、多飲、多尿有15例，高齡初產(chǎn)有3例，好高征的患者有16例。有的產(chǎn)婦具有上面兩種高危因素以上。
1.2臨床癥狀
有10例患者在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)該病，有2例患者因在妊娠期期間出現(xiàn)口干、多飲、尿多等癥狀，有1例患者發(fā)生了酮癥酸中毒，有4例患者發(fā)生了合并妊娠高血壓綜合癥。
1.3診斷
1.3.1糖尿病的篩檢
孕婦在24～28w早餐之后口服葡萄糖50g，1h之后對(duì)血糖進(jìn)行測(cè)定，若血糖≥7.8mmol／L(140mmg／dl)，則糖篩查為陰性。再做進(jìn)一步的糖耐量的試驗(yàn)。
1.3.2口服糖耐量試驗(yàn)
糖篩檢呈陰性者，在禁食12h之后口服75g的葡萄糖，測(cè)空腹血糖和服糖后1、2、3h的血糖值，正常值為5.6、10.6、9.2、8.1mmol／L即100、190、165、145mg/dl[3]，若是其中的任意兩個(gè)數(shù)值高于正常值，則為妊娠期糖尿病。
1.3.3妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
主要是參照地Fernando多定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的。第一，口服糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果出現(xiàn)了兩次異常第二，患者空腹血糖測(cè)量，兩次均≥5.8mmlo/L（105mg/dl）第三，測(cè)得患者任何一次的血糖只均≥11.1mmol/L（200mg/dl），并且再次測(cè)空腹血糖值≥5.8mmlo/L（105mg/dl）。
2結(jié)果
本組患者在做完糖尿病的篩檢，在一次服下之后的1h后抽取肘靜脈血，使用葡萄糖氧化酶法檢≥7.8mmol／L(140mmg／dl)，糖篩查試驗(yàn)為陽性，然后在進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，本組患者的血糖值均高于以上的任意兩個(gè)值，這診斷為妊娠期糖尿病?；颊叩脑兄苊黠@的降低（P＜0.01），胎兒出生的體重明顯的增加（P＞0.01）；對(duì)于妊娠期糖尿病患者通過剖宮產(chǎn)的主要指征體現(xiàn)為：胎兒出現(xiàn)了窘迫、巨大兒以及妊高征等。妊娠期糖尿病圍生兒的死亡進(jìn)行分析：在本組30例患者中，出現(xiàn)了4例死胎，主要是因?yàn)槌霈F(xiàn)糖尿病合并妊娠，通過追問其患者的病史患者均出現(xiàn)了多飲、多尿等癥狀并持續(xù)了4月以上，甚至超過一年，加之患者的受孕之前均未進(jìn)行空腹血糖的檢查。其中有2例產(chǎn)婦在入院之后突然初夏了昏迷癥狀，測(cè)其血糖值為58.6mmol／L，被診斷為妊娠期糖尿病，屬于高滲性的昏迷、死胎，使用胰島素進(jìn)行治療，待糾正其休克之后轉(zhuǎn)到內(nèi)科進(jìn)行治療。有2例患者在懷孕的早、中期對(duì)尿糖進(jìn)行檢查均為陰性，懷孕的晚期并發(fā)妊高征，懷孕36周所檢測(cè)到的尿糖（+++），再檢查其空腹血糖，一直到懷孕的39周，因?yàn)樘?dòng)消失，第一天就入院，檢查其尿糖（+++），血糖為10mmol／L，被診斷為妊娠期糖尿病、死胎，并進(jìn)行了毀胎術(shù)，其胎兒的體重為6300g。出現(xiàn)巨大兒是因?yàn)樵缙诘闹委熍c晚期的治療是緊密聯(lián)系的，之間的有著明顯的差異(P<0.05)。
3討論
由于孕婦在妊娠期具有糖像化的特點(diǎn)，導(dǎo)致妊娠本身成為了一個(gè)致糖尿病因子。由于皮質(zhì)醇、胎盤胰島素以及胎盤催乳素的作用，增強(qiáng)了胰島素的降解。假若胰島的功能不全以及胰島素的分泌量不足，那么就很難維持正常的糖代謝，就容易導(dǎo)致血糖的升高從而發(fā)生妊娠期糖尿病。糖尿病患者在妊娠之后因?yàn)楦鞣N各樣的生理病理的變化很難使血糖控制在穩(wěn)定的水平上，從而加重病情，導(dǎo)致機(jī)體的代謝發(fā)生嚴(yán)重的紊亂。對(duì)于妊娠的中晚期，胰島素的需求量加大，胰島素的拮抗作用加強(qiáng)，而Hplr的促進(jìn)脂肪分解的作用又致使外周組織分解脂肪酸以及碳水化合物，易發(fā)生酮癥酸中毒。產(chǎn)婦在分娩期應(yīng)激狀態(tài)以及宮縮的時(shí)候易造成大量的糖原被消化，因此，導(dǎo)致低血糖性酮癥酸中毒。該病的發(fā)病率逐年上升，究其原因，一方面是由于人們的生活飲食水平的提高，孕婦在懷孕期間攝入了過多的營養(yǎng)，使其營養(yǎng)在體內(nèi)分布、消化不均，尤其是南方的人喜愛吃甜食，對(duì)糖尿病的發(fā)生埋下的重因；另一方面是由于人們對(duì)妊娠期糖尿病的認(rèn)識(shí)不深刻，在圍產(chǎn)期的保健并不完善。因此，孕婦飲食的調(diào)整，圍產(chǎn)期的正規(guī)管理是預(yù)防該病的重點(diǎn)。孕婦在妊娠期因?yàn)榇萍に睾驮屑に氐姆置谠鰪?qiáng)，刺激了胰島素的分泌增加，導(dǎo)致了高胰島素癥，但是胎盤激素有拮抗胰島素的作用，降低了胰島素的敏感性，導(dǎo)致其血糖的升高。
妊娠期糖尿病患者的免疫力下降，容易造成合并感染，最常見的合并癥是泌尿生殖系統(tǒng)的感染，若是不及時(shí)的治療，有的可發(fā)生為腎盂腎炎。妊娠期糖尿病對(duì)胎兒造成嚴(yán)重的危害，尤其是導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)的死亡率和新生兒的病死率。孕婦的血糖過高，使羊水中的糖分含量升高。因母體的血糖較高，通過胎盤輸送給胎兒，引起胎兒的高血糖和高胰島素血癥，促使了蛋白組織的合成，并使脂肪和糖原在胎兒的各部組織中沉積，從而引發(fā)巨大兒。然而巨大兒的形成就必然導(dǎo)致早產(chǎn)、難產(chǎn)、新生兒的窒息等嚴(yán)重的后果，從而增加了剖宮產(chǎn)的機(jī)率。針對(duì)妊娠期糖尿病患者的飲食控制一定要照顧到母體和嬰孩雙方面，既要保證營養(yǎng)，還要防止進(jìn)食后引發(fā)高血壓，更要避免在饑餓的時(shí)候引發(fā)的低血糖以及酮癥酸中毒的發(fā)生。對(duì)于孕婦每天正常的熱量的攝入值為126kJ／kg；體重較輕的孕婦每天攝入熱量為167kJ／kg，較重的孕婦每天的攝入量為100kJ／kg。為了預(yù)防高血糖癥的發(fā)生，提倡少食多餐，每3～5d進(jìn)行一次血糖的測(cè)定，一定要維持在餐前的血糖值≤5.6mmol／L，空腹的血糖值≤5.8mmol／L，進(jìn)食后2h的血糖值≤6.7mmol／L，若超過以上數(shù)值，應(yīng)該進(jìn)行藥物治療。
根據(jù)本校學(xué)生的具體情況設(shè)計(jì)一份有針對(duì)性的試卷，考察使用不同教學(xué)法進(jìn)行學(xué)習(xí)的學(xué)生其學(xué)習(xí)的效果。優(yōu)：80～100分。良：60～79分。差：0～59分。優(yōu)良率=（學(xué)習(xí)效果為優(yōu)的學(xué)生數(shù)+學(xué)習(xí)效果為良的學(xué)生數(shù)）/學(xué)生總數(shù)*100%[2]。本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
經(jīng)過教學(xué)后，觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)的優(yōu)良率為90.0%，對(duì)照組學(xué)生學(xué)習(xí)優(yōu)良率為66.7%，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況見表1。
3.討論
本次研究的結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生使用病案分析教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)可以激發(fā)其學(xué)習(xí)的興趣，使其更好地理解課本上的理論知識(shí)，提高其理論聯(lián)系實(shí)際的能力，從而提高其成績和實(shí)際操作的能力。筆者將病案分析教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)總結(jié)為以下三點(diǎn)：
3.1可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性
過去，對(duì)婦產(chǎn)科專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行教學(xué)時(shí)，通常沒有結(jié)合具體的病案，學(xué)生經(jīng)常會(huì)覺得學(xué)習(xí)的過程索然無味。病案分析教學(xué)法將講解病案作為課堂導(dǎo)入方式，將病案和課本上的理論知識(shí)相結(jié)合，教師和學(xué)生在課堂上共同探討病案中患者發(fā)病的原因、臨床表現(xiàn)、病理等，并對(duì)其作出最后的診斷，提出合理的治療方法。這種教學(xué)方法清晰易懂，生動(dòng)形象，能吸引學(xué)生的注意力，使其學(xué)習(xí)的內(nèi)容不再局限于書本上的理論知識(shí)，充分激發(fā)了其學(xué)習(xí)的興趣，提高了教學(xué)的質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)的效果，在教學(xué)過程中逐步培養(yǎng)了學(xué)生辯證思考的能力。如，教師在講解“前置胎盤”這一節(jié)課時(shí)，可以向?qū)W生介紹一個(gè)病案：一個(gè)懷孕6個(gè)月的孕婦晚上睡覺之前無出血的情況，但是醒來后卻發(fā)生了大出血。學(xué)生會(huì)對(duì)這個(gè)病案充滿好奇心，然后詢問教師，孕婦沒有任何痛苦，也沒有出血的誘因，為什們會(huì)大出血？為什么在懷孕6個(gè)月的時(shí)候出血？胎盤為什么會(huì)在宮頸口上、子宮下段形成？該如何進(jìn)行預(yù)防和診治？這樣，教師就成功地吸引了學(xué)生的注意力，學(xué)生在聽課時(shí)會(huì)更加認(rèn)真。
3.2可以培養(yǎng)學(xué)生歸納和分類總結(jié)的能力
某一臨床癥狀并不是僅僅對(duì)應(yīng)著某一種疾病，疾病的特征也不完全和書本上所描述的相一致。如何鑒別、診斷某一常見癥狀是哪種疾病的反應(yīng)，是臨床上最常見的學(xué)習(xí)模式之一。使用病案分析教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，可以引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中。如，學(xué)生模擬對(duì)一位休克患者進(jìn)行臨床抗休克緊急處理，向患者家屬詢問其發(fā)生休克的情形，得出臟器破裂等出血的病因，然后和流產(chǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、婦科急腹癥黃體破裂、急性闌尾炎、外科急腹癥等病癥相鑒別。在整個(gè)過程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生從臨床檢查結(jié)果、患者的特征、臨床表現(xiàn)、病史等方面分析患者的病情[3]。
3.3有助于改革考試的方法
