發(fā)布時間：2023-03-20 16:19:42
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的農(nóng)村醫(yī)療救助論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
〔關鍵詞〕 香港“關懷行動”，現(xiàn)實背景，創(chuàng)新實踐，啟示
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國社會工作教育協(xié)會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫(yī)療是不完整的。生活的快節(jié)奏、突發(fā)事件、心理壓力、就業(yè)危機、生活方式等問題，早在上世紀70年代即沖擊了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式，引發(fā)并促成了生理-心理-社會醫(yī)學模式的誕生。醫(yī)學模式的轉變，需要有人實實在在去推動，醫(yī)療社工恰恰是這一模式轉變的實踐者和推動者?！?〔1 〕 （P130 ）香港“關懷行動”作為最初由醫(yī)療專家組成的慈善醫(yī)療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫(yī)療救助，而是深刻認識到疾病作為一種復雜的社會過程的本質，多年來不斷嘗試將醫(yī)務社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務，積極推廣現(xiàn)代“生物-心理-社會醫(yī)學模式”，其創(chuàng)新實踐對于慈善醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關懷行動”產(chǎn)生和發(fā)展的現(xiàn)實背景
香港“關懷行動”成立于1993年8月，是經(jīng)香港知名骨外傷創(chuàng)傷矯形專家梁秉中教授發(fā)起，聯(lián)絡香港九龍、博愛等醫(yī)院的醫(yī)學專家與各界人士組成的慈善醫(yī)療組織，醫(yī)學專家利用公休假日，義務前往貧困邊遠地區(qū)，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫(yī)療康復，另一方面透過醫(yī)療手術及康復輔導過程，培訓邊遠地區(qū)的醫(yī)療人員。1995年，香港“關懷行動”與陜西省政府達成合作協(xié)議，依托富平縣第二人民醫(yī)院組建成立“秦港關懷行動”康復中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫(yī)療康復。2008年，香港“關懷行動”新農(nóng)合救助項目啟動，專業(yè)社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協(xié)調各項醫(yī)療服務工作的進行。
香港“關懷行動”的成立源于機構發(fā)起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思。“微笑行動”是一支以整形救助為主的美國醫(yī)療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復手術。梁秉中教授作為技術顧問深受啟發(fā)，同時意識到大規(guī)模醫(yī)療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術轉移的可能性，對于國內(nèi)偏遠地區(qū)而言并不適合。他認為，對國內(nèi)偏遠地區(qū)的醫(yī)療救助而言，“持久服務”與“技術轉移”才是必須堅持的原則。香港“關懷行動”就是這樣一個致力于在國內(nèi)貧窮落后地區(qū)開展持續(xù)性醫(yī)療救助與醫(yī)務培訓的非營利機構。目前，香港“關懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區(qū)建立服務站，累計診治病患25000多名、完成手術4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復支具。
香港“關懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫(yī)療服務的發(fā)展遠滯后于經(jīng)濟層面的發(fā)展，因此外來慈善事業(yè)獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業(yè)的全面推進，國內(nèi)醫(yī)療服務體系發(fā)生了重大變革，醫(yī)院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫(yī)療機構對于慈善事業(yè)的態(tài)度也大不如前，香港“關懷行動”的發(fā)展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現(xiàn)偏離，救助功能降低。2008年以前，“關懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫(yī)療康復資格的取得，建立在村民申請、當?shù)蒯t(yī)院審核的基礎上，審核制度的不規(guī)范，使得許多并不符合相關條件的村民享受了免費醫(yī)療救助服務，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農(nóng)合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部，將本應給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發(fā)不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫(yī)院新奇感減弱，合作意愿降低。當鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已基本享有與“關懷行動”的合作經(jīng)驗后，它們對機構與技術的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領導和醫(yī)護伙伴，新奇感降低了，產(chǎn)生明顯的困擾與矛盾：是以國內(nèi)發(fā)財致富的辦法多經(jīng)營，否決照顧貧困呢，還是繼續(xù)支持‘關懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術的進一步改進呢？真難以取舍。”一所合作醫(yī)院給“關懷行動”發(fā)出的訊息，說明了當時部分醫(yī)院的態(tài)度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫(yī)院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫(yī)務?？拼髽牵磕晔杖脒^億。貧民集中求醫(yī)，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術，介紹新知，還是歡迎?！边@一現(xiàn)實情況的轉變，反映出我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給網(wǎng)絡在“市場化”的過程中，沒有得到相應的強化。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“效率優(yōu)先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自覺或被迫選擇“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路，在“村衛(wèi)生室”的名義下追求經(jīng)濟利益的最大化，兼職的鄉(xiāng)村醫(yī)生日益成為“生意人”。
3.專業(yè)工作人員缺失，權力責任約束降低。“關懷行動”新農(nóng)合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫(yī)承擔，而這兩類人不屬于機構工作人員，因此機構難以有效監(jiān)督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴格的權力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監(jiān)管，而市場經(jīng)濟條件下村醫(yī)性質的改變，使其很大程度上游離于監(jiān)管之外。計劃經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“專職人員”，服務村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產(chǎn)隊集中提供，他可以“專心”為村民服務。而市場經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“兼職人員”，他們開辦的村衛(wèi)生室實質上類似于城市的“私立醫(yī)院”，向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業(yè)人員的缺失，導致“關懷卡亂象”與合療補助金錯發(fā)現(xiàn)象頻發(fā)。
如上問題的產(chǎn)生，使香港“關懷行動”日漸清晰地意識到“醫(yī)療事務在變，‘關懷行動’也必須變了。與現(xiàn)實不協(xié)調的好事，不可能繼續(xù)”。有感于香港社工在社會服務事業(yè)中發(fā)揮的顯著功能，從2008年開始，“關懷行動”逐步嘗試向各服務站派遣專業(yè)社會工作者，開展項目策劃、協(xié)調、評估等工作，以期轉變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業(yè)人員缺失的現(xiàn)狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務。
二、香港“關懷行動”的創(chuàng)新實踐
香港“關懷行動”的創(chuàng)新實踐主要是：它將醫(yī)務社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務之中，實行自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務模式。具體體現(xiàn)在以下四個方面：
（一）推動生物-心理-社會醫(yī)學模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領域的發(fā)展。醫(yī)療工作者通常不會關注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經(jīng)濟、文化以及環(huán)境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫(yī)務社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環(huán)境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復與重返社會的進程，因此，現(xiàn)代的農(nóng)村醫(yī)療服務應該將醫(yī)務社會工作作為提高醫(yī)療質量和服務質量的重要方式，生物-心理-社會醫(yī)學模式正是現(xiàn)代醫(yī)學的重要特征?！? 〕 （P100 ）香港“關懷行動”富平服務站將醫(yī)務社會工作嵌入農(nóng)村醫(yī)療服務體系的嘗試，是生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展的必然需要，也推動了該模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領域的發(fā)展。
（二）推動農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展。目前，農(nóng)村醫(yī)療服務普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發(fā)揮農(nóng)村社區(qū)的資源與潛力。香港“關懷行動”富平服務站打破傳統(tǒng)服務模式，社會工作者通過構建社區(qū)健康網(wǎng)絡，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農(nóng)民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預防培訓、健康檢查、社區(qū)宣傳，嘗試構建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)。醫(yī)務社會工作在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)的建構中發(fā)揮的作用，擴大了機構開展農(nóng)村醫(yī)療服務的效果，使醫(yī)院的工作效果對周邊地區(qū)產(chǎn)生輻射作用，實現(xiàn)了醫(yī)療工作與福利工作有效結合的理想，在這個過程中，醫(yī)務社會工作者可以協(xié)助醫(yī)療服務機構發(fā)展社區(qū)公共關系、利用社區(qū)資源、宣傳疾病預防知識、組建社區(qū)志愿者隊伍、開展社區(qū)疾病調查研究等，推動了農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的全面發(fā)展?！? 〕 （P404-405 ）
（三）推動醫(yī)務社會工作人才的培養(yǎng)。醫(yī)務社會工作是現(xiàn)代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業(yè)化職業(yè)化發(fā)展的進程，將社會工作拓展到醫(yī)療扶貧領域是探索和加快現(xiàn)代社會工作專業(yè)化職業(yè)化的必要途徑之一 〔4 〕。在發(fā)達國家，醫(yī)院內(nèi)部大都設有社會服務部，聘用專業(yè)的社會工作者，專門從事醫(yī)務社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。目前，我國各類醫(yī)院內(nèi)基本沒有設立類似的部門，也沒有開展醫(yī)務社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫(yī)務社會工作，將社會工作服務與農(nóng)村醫(yī)療救助相結合，產(chǎn)生了強烈的示范效應，一定程度上推動了國內(nèi)醫(yī)務社會工作人才的培養(yǎng)。
（四）推動自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務模式的建構。由于國內(nèi)尚未形成專業(yè)的農(nóng)村醫(yī)務社會工作模式，對于如何定位醫(yī)務社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經(jīng)驗可資借鑒。因此，香港“關懷行動”在陜西省富平縣7個服務點開展了問卷調查、焦點小組與個案分析，以了解農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的現(xiàn)狀與發(fā)展，進而確定醫(yī)務社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關懷行動”富平服務站的基本運作模式為：組建了一支由專業(yè)社會工作者帶領下的小型工作團隊，在富平各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳“關懷行動”醫(yī)療救助事宜，并結合村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣級醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫(yī)院發(fā)放救助款。工作著力點放在政府衛(wèi)生醫(yī)療工作的死角，回應政府部門在九項基本公共衛(wèi)生服務和六項重大公共衛(wèi)生服務方面的不足與缺失，嘗試將醫(yī)務社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務，構建自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務模式，整合專業(yè)社會工作者、香港專業(yè)醫(yī)療人員、當?shù)蒯t(yī)院與村醫(yī)等各方力量，一方面，繼續(xù)深入傳統(tǒng)醫(yī)療救助工作，為弱勢群體提供手術治療、物理治療及職業(yè)治療，通過技術轉移提升縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平，另一方面，引入社區(qū)工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生為核心內(nèi)容，開展村民日常衛(wèi)生防疫保健宣傳活動、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，催生社區(qū)自治組織，探索醫(yī)務社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務，自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務模式。
三、香港“關懷行動”的啟示
（一）以非營利組織為服務依托機構。我國的非營利組織正在發(fā)展之中。近年來政府機構、事業(yè)單位的社會化改革與社區(qū)建設的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發(fā)展的第三條腿。 〔6 〕香港“關懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關懷行動”康復中心這一非營利組織為服務依托機構是其取得成功的關鍵。一要滿足多元需求，提高農(nóng)村醫(yī)療服務的供給效率?！胺菭I利組織的產(chǎn)生和發(fā)展是社會需求與利益格局多元化的結果，它支持和體現(xiàn)了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足?！?〔7 〕在農(nóng)村地區(qū)，不同年齡、家庭環(huán)境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫(yī)療服務的需求是有所差異的，而政府主導的醫(yī)療服務體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫(yī)務社會工作提供最具有人文關懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農(nóng)村醫(yī)療服務的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監(jiān)督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農(nóng)村醫(yī)療服務的供給質量。隨著我國慈善事業(yè)的發(fā)展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業(yè)人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農(nóng)村醫(yī)療服務事業(yè)的融資困難，政府在制定、實施相關政策時經(jīng)常后勁不足，非營利組織可以在國內(nèi)外更多慈善機構、基金會、企事業(yè)單位募集資金，實現(xiàn)對農(nóng)村醫(yī)療服務事業(yè)的資金補助。同時，更多的社會工作專業(yè)人才、醫(yī)務人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農(nóng)村醫(yī)療服務，提供醫(yī)療服務質量，促發(fā)全社會的“互助共濟”精神。
（二）以公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療救助為服務著力點。一要改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化農(nóng)民健康意識。醫(yī)務社會工作者積極爭取社會資源，發(fā)動村干部、村醫(yī)、村民，開展公共衛(wèi)生環(huán)境優(yōu)化活動，推動農(nóng)村改水改廁，提高自來水與衛(wèi)生廁所清潔率，實現(xiàn)集中處理垃圾與污水，嚴格控制有毒有害物質的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現(xiàn)自我保健、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，以改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化村民健康意識。二要促進農(nóng)村醫(yī)療救助服務的可及性、專業(yè)性。處于偏遠地區(qū)的村民由于交通因素或經(jīng)濟條件的局限，難以及時獲得專業(yè)治療，嚴重影響農(nóng)村地區(qū)居民的身體素質。首先，醫(yī)療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務點，建立由醫(yī)療社工、醫(yī)務人員及志愿者構成的小型工作團隊，在服務區(qū)域范圍內(nèi)宣傳醫(yī)療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術治療、物理治療或職業(yè)治療等康復訓練，可采取專家赴服務點合作醫(yī)院開展治療或患者前往城市合作醫(yī)院接受治療等多種形式。其次，村衛(wèi)生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，本應在農(nóng)村醫(yī)療服務體系中發(fā)揮關鍵作用，然而現(xiàn)有的村衛(wèi)生室普遍存在人員、技術、設備等資源嚴重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農(nóng)民的實際需求相距甚遠。因此，醫(yī)務社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構增加硬件設施，另一方面，邀請部門當?shù)蒯t(yī)護人員赴醫(yī)療水平較高的合作醫(yī)院接受短、中期培訓，實現(xiàn)知識、技術的有效轉移，提高基層醫(yī)護人員的醫(yī)療水平。此外，對于無力承擔新農(nóng)合年費的村民，經(jīng)審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫(yī)療報銷，以緩解新農(nóng)合對大病報銷比例較低，農(nóng)民以因病返貧的現(xiàn)狀。
（三）以社區(qū)工作、個案工作方法為服務手段。一要促發(fā)農(nóng)村社區(qū)自治能力。農(nóng)村社區(qū)成員關系普遍較為松散，缺乏社區(qū)自治的意識和能力，難以自發(fā)構建農(nóng)村社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生支持系統(tǒng)。社區(qū)工作方法的目的就在于促發(fā)居民自身力量，以形塑社區(qū)文化、倡導居民參與社區(qū)事務、增強社區(qū)歸屬感。醫(yī)療社會工作者可以再農(nóng)村社區(qū)充當促進者、協(xié)調者、倡導者的角色，一方面，積極引導村醫(yī)、留守婦女、老人成立社區(qū)自治組織，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，構建社區(qū)社區(qū)健康網(wǎng)絡，當村民與村醫(yī)、村干部發(fā)生矛盾沖突時，及時介入?yún)f(xié)調，協(xié)助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫(yī)療保健知識的現(xiàn)狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網(wǎng)絡。 〔8 〕二要解決農(nóng)村家庭實際困難。個案工作方法強調以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質和心理方面的支持，以協(xié)助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中，正當權益受到損害陷入困境時，醫(yī)療社會工作者可以深入農(nóng)民家庭進行介入，協(xié)助村民與醫(yī)療機構溝通協(xié)商或向相關政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創(chuàng)傷的村民，提供物質幫助或心理輔導。
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論文摘要:農(nóng)村社會救助是農(nóng)村社會保障體系的重要內(nèi)容之一。搞好農(nóng)村社會救助體系建設，對維護社會穩(wěn)定，促進社會經(jīng)濟平穩(wěn)較快發(fā)展具有重要的作用。
農(nóng)村社會救助是農(nóng)村社會保障體系的重要內(nèi)容之一，搞好農(nóng)村社會救助體系建設，對維護社會穩(wěn)定，促進社會經(jīng)濟平穩(wěn)較快發(fā)展具有十分重要的作用。從永州市的情況看，經(jīng)濟欠發(fā)達，598.5萬人口中農(nóng)業(yè)人口達504.6萬人，占總人口的84.3 % ;農(nóng)村貧困人口達89.7萬人，占農(nóng)業(yè)人口總數(shù)的17%，其中絕對貧困人口36.9萬人，占農(nóng)業(yè)人口總數(shù)的7%;地形以山地丘陵為主，自然災害頻發(fā)，每年都不同程度的遭受洪澇、山體滑坡、泥石流、龍卷風、冰雹、干早等多種自然災害，常年受災人口達200余萬人次，需政府重點救助的45萬余人。由此可見，進一步加強、整合和完善社會救助體系，最大限度地滿足弱勢群眾的救助需求，是各級黨委、政府面臨的重大課題，是從根本上深化改革、推動發(fā)展、保持穩(wěn)定，加速構建和諧社會的基礎工程。
一、意義深遠:助弱同進，共享發(fā)展
“按照社會公平正義的理念，包括弱勢群體在內(nèi)的每一位社會成員都應過上合乎人類尊嚴的生活，這構成了對弱勢群體實行的公益救助的基本理據(jù)?！贝罅ν七M農(nóng)村社會救助體系建設，全面扶助弱勢群體，對于促進社會各個層面和諧進步有重要意義。
1.有利于更好地維護社會穩(wěn)定
安定有序是和諧社會的重要內(nèi)容，是事業(yè)進步和改革發(fā)展的基本條件。當前，永州市正處于從農(nóng)業(yè)社會向工業(yè)社會快速轉型的關鍵時期，社會矛盾比較復雜，弱勢群體具有很強的同質性、集中性和群體性。這種特點一方面使他們表達和追求自身利益的能力增強，另一方面他們的利益如果被忽視或處置不當，就會使他們采用非理性的方式來維護自己的利益，給社會帶來不穩(wěn)定隱患，進而成為構建和諧社會的瓶頸。大力推進社會救助體系建設，有利于化解突出的社會矛盾和問題，維護和保障弱勢群體的基本權益，緩解弱勢群體的失衡心理，有效促進社會的持續(xù)穩(wěn)定。
2.有利于更好地凝聚發(fā)展合力
建設全面小康，構建和諧社會，必須堅持以人為本，讓廣大人民群眾的工作熱情充分進發(fā)，讓個體社會成員的聰明才智充分涌流。困難群體作為社會成員的組成部分，由于處于弱勢位置，容易被忽略，不易感受到黨和政府的關懷和溫暖，對黨和人民缺少歸屬感、認同感和信任感，不利于他們在促進經(jīng)濟發(fā)展中充分發(fā)揮主觀能動性和創(chuàng)造性。推進農(nóng)村社會救助體系建設，不僅體現(xiàn)了黨和國家對弱勢群體的關心，更可以讓社會發(fā)展的成果惠及到社會全體成員，有利于團結弱勢群體，凝聚促進發(fā)展的合力，調動全體成員謀發(fā)展的主動性和創(chuàng)造性，全力促進和諧社會的實現(xiàn)。
3.有利于更好地促進社會文明進步
人與人之間和睦相處、真誠友愛是構建和諧社會的基本要求。中華民族自古以來就是一個樂善好施、扶貧濟困的民族。進一步推進農(nóng)村社會救助體系建設，不僅能給予困難群體物質上的救助，解決他們的燃眉之急，而且能調動社會各個層面的群眾共同關注弱勢群體，進一步營造互相關心、互相幫助的良好社會風氣，有利于更好地弘揚人道主義精神，增強全社會的慈善意識，促進團結友愛、平等互助的道德風尚和價值觀念的形成，推動社會主義精神文明和社會主義先進文化不斷發(fā)展進步。
二、工作成效:因地制宜，扎實有序
1.農(nóng)村低?；緦崿F(xiàn)應保盡保
目前，永州市共有農(nóng)村低保對象12萬戶27.6萬人，占農(nóng)業(yè)人口總數(shù)的5.5 %，月發(fā)放低保金1049萬元，月人均救助水平為38元。2008年上半年，按照上級要求進行了農(nóng)村低保擴面，將農(nóng)村居民中無勞動力或因病、因殘等原因致使主要勞動力喪失、因生存條件特別惡劣地方常年生活困難居民等三類家庭全部納人保障范圍，新增低保對象12萬人，基本實現(xiàn)應保盡保目標。
2.農(nóng)村醫(yī)療救助制度逐步完善
為緩解農(nóng)村困難群眾的看病就醫(yī)壓力，根據(jù)上級要求，永州市從2004年開始在東安縣、新田縣開展農(nóng)村大病醫(yī)療救助工作試點，邁出了探索建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度的第一步。2005年，對城市低保戶、農(nóng)村特困戶、農(nóng)村五保戶等特困對象家庭中患惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化腹水、白血病以及其它年醫(yī)藥費在1萬元以上大病的，給予500-3000元的醫(yī)療救助金，在全省領先建立了城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療救助制度。2007年，結合全市實際，在救助范圍上擴大到城鄉(xiāng)低保邊緣戶，救助病種增加了精神病種，救助標準提高到1000-4000元。2008年，面向全市城鄉(xiāng)低保戶、五保戶、城鄉(xiāng)低保邊緣戶、百歲老人等特定對象，逐步建立和實施資助救助、門診救助、住院救助、臨時救助、慈善援助五位一體的新型城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。全市在建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度以來，共累計救助農(nóng)村大病救助對象1.42萬人次，發(fā)放救助金2468.8萬元，人均年救助水平為1738元;資助農(nóng)村五保戶、農(nóng)村低保戶參合34.3萬人次，資助金額533萬元。
3.農(nóng)村五保供養(yǎng)水平進一步提高
永州市共有五保對象51214人，占農(nóng)村總人口1.27%。共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院106所，村級“五保之家”46所，集中供養(yǎng)4854人，其它46360人由村、組分散進行供養(yǎng)，分散供養(yǎng)標準由2005年年人均600元提高到1000元，集中供養(yǎng)標準由2005年1200元提高到2070.46元，農(nóng)村五保戶生活有了較大改善。2006年國務院新修訂的《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》實施后，五保供養(yǎng)資金從省級財政轉移支付和市、縣財政預算中列支，建立了“政府牽頭、民政負責、財政投人、按標施保、應保盡?！钡奈灞９B(yǎng)工作新體制。2008年，永州市人民政府辦公室下發(fā)了關于貫徹落實《湖南省實施(農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例)辦法》的通知，明確規(guī)定集中供養(yǎng)標準每人每年不低于2000元，分散供養(yǎng)每人每年不低于1000元，要求將五保供養(yǎng)服務機構的日常管理經(jīng)費和工作人員工資列人財政預算，不得在發(fā)給五保供養(yǎng)對象本人的供養(yǎng)資金中列支，從而有效地保障了五保戶的基本生活權益。
4.災害救助工作不斷規(guī)范
一是規(guī)范了救災款物管理工作。2008年，永州市民政局、市財政局、市監(jiān)察局、市審計局聯(lián)合下發(fā)了關于印發(fā)《永州市基層救災款物管理使用操作規(guī)程》的通知，對救災款物的申請、撥付與發(fā)放、管理等方面作出嚴格規(guī)定，確保了救災資金分配的科學合理、公平公正，救災款物及時落實到災民手中。二是災害應急救助體系初步形成。2008年，市政府出臺了《永州市自然災害救助應急預案》，并成立了永州市減災委員會，進一步完善了全市應急救助體系，形成了統(tǒng)一指揮、功能齊全、反應靈敏、運轉高效的應急機制。三是救災資金投人大幅度增加。2008年我市累計受災人口702萬人次，直，接經(jīng)濟損失145.07億元。向上級爭取救災資金9395萬元，救災棉被39111床、棉大衣1000件、帳篷443頂，市本級財政配套救災資金500萬元;一年來，發(fā)放救濟糧3522噸，救濟災民42萬人，發(fā)放衣被20萬件，救濟災民巧萬人，救濟傷病人口7.83萬人。全市共為災民恢復重建房屋12042戶45163間。由于救災工作應對處置及時果斷，救助措施得力，在應對2008年百年不遇的冰凍雨雪災害和五十年不遇的“6·13”洪災過程中，做到了大災面前零死亡，得到了上級的充分肯定。 轉貼于 三、存在問題:基礎薄弱，任務艱巨
1.社會救助立法滯后
迄今為止，我國尚沒有一部社會救助方面的專門性法律，農(nóng)村社會救助工作中除五保供養(yǎng)以政府法規(guī)形式頒布以外，其它各項工作都是通過各種規(guī)范性文件的，缺乏法律權威、制度剛性和懲處力度，實施過程中有令不行、違規(guī)不禁的現(xiàn)象比較突出。
2.基層機構隊伍薄弱
據(jù)調查統(tǒng)計，撤區(qū)并鄉(xiāng)建鎮(zhèn)以前，全市有區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)430個，按每個區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)配一名民政干部，至少有430個，撤區(qū)并鄉(xiāng)后，全市共有198個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和辦事處，只有民政干部271人，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)1:37人，比撤區(qū)并鄉(xiāng)前減少1S9人。所配民政干部專職的少，年齡偏大，文化偏低，素質不高。近幾年民政部門新增城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)大病救助、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和村五保之家建設和管理、五保供養(yǎng)資金發(fā)放等工作，全市每年救濟災民30萬人以上，城鄉(xiāng)低保人數(shù)30余萬，農(nóng)村五保戶有4.2萬人，重點優(yōu)撫對象S.3萬，大病救助近萬人，還有71萬老年人，直接工作對象140萬人，日常管理的工作任務十分繁重。近年來，民政救助資金大幅度增加，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)放的民政救助資金，有的幾百萬元，最高的達到近1000萬元，社會救助各項資金在基層的發(fā)放問題令人擔憂。如寧遠縣水市鎮(zhèn)，轄區(qū)人口7.3萬人，有民政工作對象5000;余人，全市發(fā)放各類資金335萬元。2002年鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構改革時，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政職能劃人社會事務辦，明確由S3歲的李某1人負責全鎮(zhèn)民政工作，并兼駐村任務。李某不僅要負責5000名民政對象的人戶調查、初審、年檢年審、動態(tài)管理等日常管理工作，還要逐戶建立規(guī)范的統(tǒng)計臺賬和工作檔案，該人不懂電腦，工作效率十分低下，難以按規(guī)定要求完成各項社會救助工作任務，只能應付了事，導致社會救助基礎工作不扎實。
3.救助資金投入少
一是國家財政投入不足，各項農(nóng)村社會救助工作普遍存在較大資金缺口，導致保障水平偏低。以農(nóng)村低保為例，2008年全市低保人數(shù)為27.6萬人，全年上級下?lián)艿霓r(nóng)村低保資金為6765萬元，按人平計算，月人均僅有20元，人數(shù)是城市低保的2.6倍，上級下?lián)苜Y金不足城市低保的一半，月人均救助水平不足城市低保對象的1/3。二是本級財政配套資金難以足額到位。按照有關法規(guī)和政策規(guī)定，農(nóng)村五保、農(nóng)村低保、農(nóng)村醫(yī)療救助均要由地方人民政府財政預算中安排一定比例的資金，由于市、縣區(qū)財政困難，往往未能足額配套，或列而不支，致使農(nóng)村社會救助工作經(jīng)費得不到保證，工作開展乏力。
4.城鄉(xiāng)救助發(fā)展不均衡
社會救助工作涉及到民政、勞動、教育、衛(wèi)生、房產(chǎn)、司法、扶貧、國土、規(guī)劃建設等多個職能部門，但各部門之間缺乏聯(lián)動，存在各行其事的現(xiàn)象，尤其是在救助對象和救助標準確定，救助項目安排，救助資金的投人等方面缺乏統(tǒng)一安排，導致多頭救助、重復救助、遺漏救助的現(xiàn)象時有發(fā)生，制約了社會救助整體優(yōu)勢的發(fā)揮。同時，還存在城鄉(xiāng)救助發(fā)展不平衡的狀況，如城市低保對象享有的廉租房政策及生活用水、用電、有線電視收視等價費優(yōu)惠措施，農(nóng)村救助對象暫時不能享有，整體救助水平較低。
四、根本舉措:統(tǒng)籌運作，合力推進
1.加快救助立法進程
農(nóng)村社會救助工作關系到困難群眾的基本生活，涉及到社會的各個層面。推進農(nóng)村社會救助體系建設，國家應盡早出臺《社會救助法》及與之相配套的法律法規(guī)，把城鄉(xiāng)低保、五保供養(yǎng)、醫(yī)療救助、自然災害救助、城市生活無著的流浪乞討人員救助及教育救助、住房救助、司法救助等各項社會救助制度以法律的形式固定下來，同時對社會救助工作機構、人員、資金保障作出剛性規(guī)定，為依法推進社會救助體系建設提供法制保障。
2.加強機構隊伍建設
各級黨委、政府要在社會救助機構、人員、編制等問題上給予重視支持，特別是要解決社會救助機構人員的公務員身份問題。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層民政工作力量，安排專職工作人員，解決有機構、有人做事的問題，我們建議在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立民政所或社會救助站，小鄉(xiāng)鎮(zhèn)安排3至4個，大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安排4至6個干部，專門從事民政工作，在行政村設民政聯(lián)絡員，并適當解決待遇，以切實解決好基層民政工作有人干事的問題，為工作落實，規(guī)范管理，資金發(fā)放公平公正提供組織保證。同時，要建立社會救助工作隊伍準人機制，嚴把進人關，加強在職工作人員的業(yè)務培訓，提高隊伍整體素質。
3.擴寬資金投入渠道
一是加大財政投人。市、縣兩級政府應根據(jù)本級財政實際，把社會救助資金列人財政預算，并逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)也要設立專項救助基金，實行專款專用。二是積極向上爭取。要加大跑“部”進“廳”力度，多爭取上級支持。三是面向社會籌集資金。大力開展各種慈善募捐活動和對口捐助活動，積極引導和鼓勵慈善團體等非營利性組織參與社會救助工作。同時，組織開展多種形式的扶貧幫困活動，如救助服務、志愿者活動等。要發(fā)動社會力量，搞好救助對象在醫(yī)療、教育、住房、司法援助等方面的專項救助。
4.強化救助工作保障
一是建立健全以救災工作分級負責、救災經(jīng)費分級負擔制度為基礎，社會動員機制為補充，應急措施相配套的災害救助體系。對災民情況進行深入調查，制定切實可行的災民生活安排方案，進一步安排好受災群眾的基本生活。二是建立健全以農(nóng)村“五?！惫B(yǎng)制度為基礎，臨時社會救濟為補充，各項優(yōu)惠政策相配套的社會救助體系。在農(nóng)村，通過全面總結低保試點經(jīng)驗，積極擴大保障范圍，逐步在基層推廣實施。同時，進一步落實“五保”供養(yǎng)條例，完善“五?！惫B(yǎng)制度，維護農(nóng)村“五?！睂ο蟮幕旧顧嘁?。三是建立健全以老年人福利服務為重點，社會福利服務機構為骨干，基層福利服務網(wǎng)絡為依托，居家供養(yǎng)為基礎的社會福利服務體系。
論文關鍵詞 政府責任 農(nóng)村社會 救助研究
農(nóng)村社會救助作為農(nóng)村社會保障體系的基本與核心，其發(fā)展與完善代表了社會的進步。本文從微觀層面入手，具體對我國農(nóng)村社會救助體系中的最低生活保障制度、各種專項救助進行探討，采用實證分析與定性分析相結合的方式，從政府責任層面提出完善農(nóng)村社會救助體系的政策建議。
一、農(nóng)村社會救助的現(xiàn)狀
（一）基本定義
農(nóng)村社會救助是與城市社會救助制度相對而言的，指的是國家和集體對農(nóng)村中無法撫養(yǎng)義務人、無勞動能力、無生活來源的老年人、殘疾人、未成年人和因病、災、缺少勞動能力等造成生活困難的貧困對象，采取物質幫助、扶持生產(chǎn)等多種形式，保障他們生活的一項社會保障制度。
（二）農(nóng)村社會救助的現(xiàn)狀分析
1.農(nóng)村社會救助的政策與法律體系不完善
（1）缺乏專門的農(nóng)村社會救助的法律。目前，國務院僅對農(nóng)村五保供養(yǎng)工作頒發(fā)了全國統(tǒng)一的行政法規(guī)，未頒發(fā)關于農(nóng)村社會救助的專門法律，農(nóng)村社會救助制度缺乏權威性和公信度，實施救助時無法可依，僅依照相關部門印發(fā)的臨時的規(guī)定和政策來實行，隨意性較大。此次調查中，57%的受訪者認為農(nóng)村社會救助法律基本完善或完善，仍有25%的人認為不完善或非常不完善。除此，法律援助也十分匱乏與不及時，本次調查中，73%的被訪者表示從未接受過法律援助，接受過一次的占21%，接受兩次以上僅占6%。很多村民在遇上問題需要法律援助時根本無從求助或求助無果。
（2）缺乏規(guī)范的農(nóng)村社會救助操作程序規(guī)范。2004年以來，江蘇省政府及省有關部門在原有基礎上，先后出臺了《江蘇省關于加快建立新型社會救助體系的意見》、《江蘇省建立和完善農(nóng)村最低生活保障制度的意見》、《關于進一步做好農(nóng)村五保供養(yǎng)工作的通知》等規(guī)范性文件或通知，但是這些文件都沒有做到有效地規(guī)范落實。不同于法律政策，被訪者對于救助政策的總體評價上升。31%的人認為救助政策非常完善或比較完善，38%的人認為基本完善，31%的人認為不夠完善。
2.農(nóng)村社會救助的水平較低
南京市江寧區(qū)農(nóng)村低保僅每月200元，徐州市沛縣農(nóng)村低保每月210元；南京市農(nóng)村五保戶集中供養(yǎng)的平均標準是每人每年5000元，沛縣僅有3500元左右；農(nóng)村醫(yī)療救助僅限于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且需農(nóng)民自繳費用；農(nóng)村特困定期定量幫助存在甚少，一年約800到1200不等。2012年南京市農(nóng)村人均支出就達到11114元，而課題組調研樣本總救助額為449856元，戶年均1704元，人均不到600。顯然這樣的救助水平無法滿足正常的生活需求。調查中31%的人享受到基本生活救助，40%的人享受醫(yī)療救助，享受到教育、住房與災害救助的人僅各占7%，4%的人表示享受法律援助，更有4%的人表示沒有任何形式的農(nóng)村社會救助。盡管已經(jīng)進一步提高了農(nóng)村社會救助的救助比例，但是人群覆蓋依然不足。調查數(shù)據(jù)顯示，僅12%的被訪者認為覆蓋全面，39%的被訪者認為基本覆蓋，高達49%的被訪者認為覆蓋不夠全面甚至非常不全面。
3.農(nóng)村社會救助缺乏監(jiān)督與信息公開
（1）缺乏信息公開機制。針對農(nóng)村社會救助政策，本次調查中，僅有18%的被訪者表示非常了解或比較了解，23%的被訪者表示基本了解，27%的被訪者表示不夠了解，還有高達32%的被訪者表示不理解或者非常不了解。村民并非沒有了解或參與政策的意愿，但是途徑非常缺乏。高達26%的被訪者表示無任何了解途徑。大部分人通過電視、廣播或者網(wǎng)絡、報紙去了解政策，但是他們了解到的政策不一定符合當?shù)貙嵡?，無法為他們服務。
（2）缺乏監(jiān)督機制?；鶎咏M織享有的行政權力和自由裁量權，沒有任何同級或者上級的有效制約，造成了確定對象不合理、操作隨意等一系列問題。調查發(fā)現(xiàn)，59%的被訪者表示政府在確定社會救助對象時沒有公示并接受村民意見，僅21%的被訪者表示有公示但幾乎村民意見不產(chǎn)生作用，還有20%的人表示不了解。對是否有上級監(jiān)督進行調查，結果表明73%的被訪者表示沒有監(jiān)督，僅24%的人表示有監(jiān)督，監(jiān)督方式也多為村委會或者村民自發(fā)，起不到有效的制約監(jiān)督。另外3%的人表示不了解。
二、對策建議
（一）建立完善的農(nóng)村社會救助的法律政策體系
2008年國務院法制辦公室公布了《中華人民共和國社會救助法（征求意見稿）》，其出臺初步提出了我國農(nóng)村社會救助的重構思路和框架。出臺具體的具有針對性、操作性、全面性的法規(guī)，在立法應做到：
（1）擴大公民社會救助的權利內(nèi)容。立法確認公民的各項救助權利，而不只是作為政府部門實施救助的行政規(guī)范依據(jù)。我們通常把公民當做農(nóng)村社會救助的客體與受眾，忽略其主動性，但其權利應包括社會救助請求權、社會救助信息知情權、人格尊嚴不受侵犯的權利、社會救助的監(jiān)督權和救濟權等。
（2）促進社會救助體系的城鄉(xiāng)一體化。確定救助對象的方式要一致，由省市政府制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的救助標準與確定方式，打破區(qū)域限制，統(tǒng)籌規(guī)劃，均勻資源；救助資金來源渠道統(tǒng)一，政府在制定公共預算的過程中，不得對城鄉(xiāng)差別對待；采取統(tǒng)一的核算方式，城鄉(xiāng)居民享受的教育、醫(yī)療、就業(yè)救助內(nèi)容一致；統(tǒng)一管理，避免救助主體多元帶來的權責不清。
（3）促進再就業(yè)機制深化。立法要對政府再就業(yè)服務的內(nèi)容進行規(guī)定，包括政府的就業(yè)服務主要包括：失業(yè)登記，以登記確定需要就業(yè)服務的群體；職業(yè)培訓和就業(yè)指導，由勞動部門無償定額、定時提供，經(jīng)費由財政開支；提供就業(yè)信息和職業(yè)介紹，輔助救助對象獲得就業(yè)機會；投資開發(fā)提供環(huán)衛(wèi)、協(xié)管等公益性崗位，并向救助對象傾斜提供。
（二）提高農(nóng)村社會救助水平
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的社會福利水平也必然隨之提高，即便是社會救助，也要將其看作是一種福利提供，而非簡單的基本生活保障。為此，必須從發(fā)展型福利角度，把不斷提高救助層次和救助水平作為新型社會救助體系的基本內(nèi)容和目標追求。
各地政府可以通過以下幾種渠道來籌集資金：一是各級政府財政轉移支付，明確各級財政的分擔比例，中央政府在其中必須擔當一個更加積極的角色，通過財政計劃的比例擴增和基金設立來保證資金渠道暢通。各級政府在公共預算的過程中，實行資金預撥制度，每年先將下一年的預算資金撥付，到年底決算，過程中及時反饋調節(jié)。避免因其他項目資金占用而無法支付。二是發(fā)行福利彩票、吸納社會慈善資金用以支持農(nóng)村社會救助，例如廣西風采電腦福利彩票。三是發(fā)展院辦經(jīng)濟，國務院《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》規(guī)定敬老院可以開展農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)，用以改善生活條件，各級政府應予以扶助。除了政府，也需要建立一個穩(wěn)固的社會支持系統(tǒng)。政府無法也無力解決所有貧困者的困難，必須廣泛發(fā)動社會力量。積極引導慈善團體等非盈利組織參與社會救助活動，激活資源，優(yōu)化配置，并推動社會幫扶活動深入。
（三）建立信息公開與監(jiān)督機制并整合資源
關鍵詞：大病醫(yī)療救助 公共物品 準公共物品
中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2017）02-067-03
醫(yī)療救助是國家建立的為保障救助對象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的一種救助制度，是我國社會救助制度體系的重要組成部分。它主要通過對救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費部分給予補貼和對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承擔的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用給予補助等方式實施救助。
一、大病醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀和問題的提出
（一）制度的完善
近年來，隨著國家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程的加快，我國的醫(yī)療救助體制也不斷發(fā)展完善。我國于2003年開始推行醫(yī)療救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原衛(wèi)生部、人社部、財政部等部門在全國14個省、273個市縣開展了重特大疾病醫(yī)療救助試點工作，并在此基礎上于2015年出臺了《關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》（下文簡稱《意見》），要求“以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權益為目標，進一步健全工作機制，完善政策措施，強化規(guī)范管理，加強統(tǒng)籌銜接，不斷提高醫(yī)療救助管理服務水平，最大限度p輕困難群眾醫(yī)療支出負擔?！薄兑庖姟返某雠_，將試點工作中的成功經(jīng)驗進行了固化和升華，對醫(yī)療救助制度進行了頂層設計，完善了我國社會救助體系，為更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急難作用奠定了政策基礎。
（二）新制度的特點
一是要求2015年底前合并城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，與相關社會救助、醫(yī)療保障政策相配套，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權益；二是對救助對象進行了合理界定，明確最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點救助對象，還要求逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難人群以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍，積極探索對因病致貧家庭重病患者實施救助；三是進一步明確了資助參保參合、門診救助、住院救助的重點；四是要求提高救助效率，做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互享、公開透明，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結算。
（三）我國醫(yī)療救助的現(xiàn)狀及存在問題
目前我國現(xiàn)行的醫(yī)療救助主要采取三種方式：一是資助參保參合。即對救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費部分進行補貼，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務。二是門診救助。主要是對因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象進行救助。三是住院救助。即對救助對象的基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負擔費用給予救助。財政部公布的數(shù)據(jù)顯示，僅2014年全國就實施醫(yī)療救助1.02億人次，支出資金254億元，其中中央財政補助資金141億元。資助參保參合、門診救助、住院救助人均救助金額分別為80元、144元、1723元，重點救助對象年救助限額內(nèi)，住院自負費用救助比例普遍達到60%。2009年至2014年，各級財政醫(yī)療救助資金超過1000億元，救助水平不斷提高。但是全國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總收入中，中央財政投入約占63%，地方財政投入約占32%，社會捐贈占比不到5%。在政府投入中，中央財政投入占了大頭。
從總體上來看，我國醫(yī)療救助沒有建立起穩(wěn)定、規(guī)范、多渠道的籌資機制，數(shù)據(jù)分析顯示目前的醫(yī)療救助籌資主要依靠政府投入，社會捐贈沒有發(fā)揮應有作用。如何健全籌資機制，拓寬籌資渠道，鼓勵和引導社會捐贈，健全多渠道籌資機制，是當前亟待研究解決的問題。
二、經(jīng)濟學視角下的大病救助體系
（一）公共物品和準公共物品
1.公共物品的概念與特征。經(jīng)濟學對“公共物品”的定義并不統(tǒng)一，使用最廣泛的是薩繆爾森的《公共支出的純理論》中所述：公共物品是這樣一種物品，“每個人對這種物品的消費都不會導致其他人對該物品消費的減少?！惫参锲返囊话闾卣鳛椋悍歉偁幮?、非排他性和外部性。
所謂非競爭性是指對公共物品的消費不會隨著人數(shù)的增加而減少，即對該物品消費的邊際成本為零，即使人數(shù)趨向于無窮大也不例外。例如國防就是一種公共物品，有了國防的保衛(wèi)，人們才能無憂無慮地生活。任何公民對國防的使用都不會導致其他公民對其使用的減少。
所謂非排他性是指公共物品的所有權為社會全體成員而非特定個人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能將其分割至個人或排除某些受益人。同樣以國防為例，要把某些國民排除在國防以外，這幾乎是不可能做到的。
所謂外部性，指某一經(jīng)濟主體的經(jīng)濟活動導致其他經(jīng)濟主體獲得額外的經(jīng)濟利益。公共物品主要具有正外部性，它使全體公民或社會受益。仍然以國防為例，隨著國防力量的加強，國家綜合實力得到提升，更加有利于全體公民安居樂業(yè)。
2.準公共物品的特征與分類。隨著對公共物品研究的深入和發(fā)展，其理論內(nèi)涵也進一步完善。生活中的一些物品并未完全具備公共物品的三個特性，而是只有其中一個或幾個，例如只有排他性或只有非競爭性，這樣就很難將它們歸類到公共物品或者私人物品。因此經(jīng)過進一步研究，經(jīng)濟學家給出了準公共物品的特征和分類。
準公共物品一般具有不完全的競爭性和不完全的排他性。大致分為以下幾種：一是具有排他性但不具有競爭性。例如橋梁、公路，這一類公共物品的消費會隨著人數(shù)的增加而出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象，當突破臨界點的時候，該物品將被破壞，會損害所有消費者的利益。二是具有競爭性但不具備排他性。例如草原、礦山等，這一類公共物品當一些人使用它時，就與其他的消費者形成了競爭關系。在現(xiàn)實生活中，是通過收取費用、辦理開發(fā)許可證等方式來實現(xiàn)排他的，收費或辦證是為了解決不排他而產(chǎn)生的擁擠。在我們?nèi)粘Ｉ钪袦使伯a(chǎn)品十分廣泛，日本經(jīng)濟學家植草益按照準公共產(chǎn)品競爭性和排他性的強弱程度把它們分為兩類：一類準公共產(chǎn)品排他性強但競爭性弱，如醫(yī)療、教育、保險等；另一類準公共產(chǎn)品競爭性強但排他性弱，如森林、草原、養(yǎng)老院、扶貧等社會福利服務。
（二）大病救助的準公共物品屬性
從以上對大病救助和準公共物品的分析可以看出，大病救助具有準公共物品的屬性，非排他性屬性較為明確，大病救助是面向全部社會成員為對象的，救助資金的所有權不屬于任何一個人，在政府給定的財政撥款中，所有的社會成員都有同等的機會可以享受資助。競爭性的分析較為復雜，在當前籌資機制不夠完善、渠道較為單一、供給明顯不足的情況下，競爭性明顯存在，因此政府采用行政手段規(guī)定了重特大疾病醫(yī)療救助對象，并且將22個病種（兒童白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、裥吞悄蠆?、甲亢、凑]窳選⒍童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥）列入重特大疾病醫(yī)療救助保障范圍。確定大病救助的準公共物品屬性后，有助于我們運用經(jīng)濟學原理對其進行分析并尋找相應對策。
三、經(jīng)濟學視角下現(xiàn)行大病救助體系存在的問題分析
在對準公共物品的研究中發(fā)現(xiàn)，由于準公共物品的不完全排他性和競爭性，決定了它的有效供給不能依靠單一供給模式一勞永逸，政府沒有市場的效率優(yōu)勢，市場不能像政府一樣維護公眾利益。因此準公共物品的供給問題涉及政府、市場、非營利組織之間的分工和協(xié)作、政府對市場和非營利組織的規(guī)劃、政府政策的制定、上下級政府之間的權利邊界劃分、政府自身的治理等問題。從公平和效率的角度，政府致力于促進社會公平和最大程度地提供救助的同時，難以避免低效率和能力不足問題；而市場在提高效率的同時，無法避免不公平性。但是非營利性組織具有雙重特性，它既能像市場那樣，實現(xiàn)效率勢，又因其非營利性，能向政府一樣維護公眾利益。因此，充分發(fā)揮非營利組織的優(yōu)勢，能夠使準公共物品的供給更加靈活、更有效率。政府、非營利性組織和市場三種供給模式分別有各自的供給優(yōu)勢和不足，它們都不可能獨立承擔準公共物品的全部供給任務，必須分工和協(xié)作相結合。
（一）大病醫(yī)療救助資金供需差距較大
《意見》規(guī)定大病救助的范圍僅僅局限于部分病種，而大病種類不下數(shù)百種，由于病種的限制，有很大一部分困難患者得不到妥善的救助。而且，對于大病醫(yī)療救助的救助資格認定和救助審批環(huán)節(jié)也較為繁瑣，要提高救助效率，必須從簡化資格認定和審批流程，縮短獲救助周期，提高救助時效性等方面展開探索。
（二）大病醫(yī)療救助籌資渠道單一，亟待拓寬
醫(yī)療救助作為保障基本民生的“安全網(wǎng)”，是國家保障公民基本生活，促進社會公平，維護社會和諧穩(wěn)定的重要舉措，所以在籌資方面有其自身的特殊性和必然性。醫(yī)療救助資助金主要來源于政府財政撥款，其他籌資方向所占比重很少。但依賴財政撥款帶來的問題是救助服務的質量與水平跟地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度、財政水平相掛鉤，如若出現(xiàn)政府財政壓力，經(jīng)濟波動，將會大大削弱醫(yī)療救助作為社會“安全網(wǎng)”的作用。另外財政支出的靈活性較差，在應對突發(fā)疫情、災害的情況下很難做出及時有效的反應，大大降低了救助的效率和質量。因此，拓寬籌集渠道，鼓勵和引導社會捐贈，嘗試探討多元化、多渠道籌資機制勢在必行。
（三）救助方式與救助對象實際需要不匹配
事后救助為現(xiàn)階段的主要救助形式，但在患病或出現(xiàn)困難之初才是最需要救助的時候，事后報銷的滯后性和延時性會使很多需要救助者得不到及時的救治，難以保證救助的效率和質量。而救助條件的局限也將很多需要救助者擋在了救助群體之外，救助需求難以得到滿足。
（四）醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足
我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源存在發(fā)展不均衡、配置不均勻的問題，由于城鄉(xiāng)差距的存在，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，衛(wèi)生資源的不足表現(xiàn)在硬件和軟實力兩個方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療設備陳舊，藥品等物資不足，缺少檢查、急救、生命支持等診療設備，根本無法滿足當?shù)厝罕娽t(yī)療健康需求，對重大疾病的診治能力更加不足；另一方面，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構專業(yè)技術人員醫(yī)療技術和水平偏低，綜合素質普遍不高，加之由于收入等原因人才流失嚴重，以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍尚在逐步建設過程中。醫(yī)改倡導的按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病治療的分級診療服務體系尚在逐步建設和完善過程中，所涉及的醫(yī)療資源共享、檢查結果互認、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設等基礎尚且薄弱。這些問題的存在導致醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足、配置不均、效率不高，難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。
（五）救助資金的管理和使用等相關制度尚不健全
大病醫(yī)療救助資金缺少專項使用規(guī)定，僅僅對醫(yī)療救助使用的方式，適用對象做了界定，缺少專項救助資金使用方向、籌資渠道及保值增值的規(guī)定，各相關部門的權責尚未完全明晰，對于如何高效地使用醫(yī)療救助資金，將資金的籌集、管理、使用統(tǒng)一起來缺乏完善的制度規(guī)定。
四、改進對策研究
（一）結合地方特點，建立健全實施辦法，加大各級政府投入力度
《意見》的出臺雖然有一定的指導意義，但如果政策要落地，還需要結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展情況，需要因地制宜的地方實施辦法的有力支持。目前在整個醫(yī)療救助籌資中，占比超過60%的中央財政補助資金實際上是按照獎補結合的原則，“補”是根據(jù)需要，越困難越需要補助的地區(qū)補助越多；“獎”是根據(jù)工作成效，救助的人越多、救助成效越明顯的給于獎勵性資金。但僅靠中央補助是不夠的，省級和市級財政也要有針對性地加大對本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟困難地區(qū)的醫(yī)療救助補助力度，財政預算要從縣級政府開始，更加符合當?shù)貙嶋H。
（二）合理拓寬資金籌集渠道，充分利用社會資源
在《意見》中要求各地要鼓勵和引導社會力量通過慈善、社會捐助等渠道籌集資金；提倡和鼓勵由政府建立重特大疾病醫(yī)療救助基金，有條件的地方，可在州市級統(tǒng)一建立重特大疾病醫(yī)療救助基金，為全面開展重特大疾病醫(yī)療救助提供資金保障。例如省財政可以視每年福彩公益金的籌集情況，從省級留存的福彩公益金中安排適當資金用于全省重特大疾病醫(yī)療救助補助，市財政從本級福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病醫(yī)療救助資金。
（三）對資金需求進行科學測算
各地應該綜合考慮當?shù)鼐戎鷮ο蟮臄?shù)量、患病率、救助標準、醫(yī)療費用增長等情況，結合本地基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險的報銷情況，有針對性地、科學地測算資金需求，掌握資金籌集的需要，再進行合理的籌資規(guī)劃。
（四）政府多部門建立協(xié)調聯(lián)動機制，構建多層次、全方位的救助體系
醫(yī)療救助和其他社會救助制度一樣，是政府的重要責任，但由于救助資金的準公共物品屬性，決定了它的籌集必須要調動非營利性社會組織等積極參與，形成政府主導、社會參與、各方面救助資源有機銜接的合力，積極構筑保障基本民生的“安全網(wǎng)”。擴大救助的覆蓋面，增加救助的靈活性，積極探索經(jīng)常性救助、緊急救助、臨時和專項救助等多層次、全方位的救助方式和形式，單靠醫(yī)療救助無法解決的問題，可通過其他社會救助形式協(xié)調解決。
（五）完善相關配套措施
除了“開源”（健全籌資機制），還要“節(jié)流”（減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔）。著力解決“看病貴”問題，嚴格控制醫(yī)療費用的快速增長。在整個醫(yī)療保障體系中，通過上游控制好費用增長，中游加大基本醫(yī)療保障覆蓋面，才能有效減輕處于下游的醫(yī)療救助的壓力和負擔?？刂漆t(yī)療費用增長是一個復雜的系統(tǒng)工程，最新的公立醫(yī)院改革措施中“藥品零加成”正是降低醫(yī)療費用的其中一項有效措施。
（六）大病醫(yī)療救助資金的監(jiān)管和風險管理有待加強
對大病醫(yī)療救助資金的監(jiān)管需要進一步加強，除了從制度上進行引導和管控，還要建立多部門的相互約束機制，堅決杜絕基金違規(guī)操作，降低基金風險；加強與社會非政府組織的聯(lián)系，利用商業(yè)保險的再保險等手段，讓放入社?；饘糁械尼t(yī)療救助資金也能夠高效運作，以期達到保值增值、規(guī)避風險的目的。
（七）加強對大病救助的相關研究
通過對相關文獻資料的查閱，國際上對大病的救助主要有商業(yè)醫(yī)療保險主導、國家醫(yī)療保險主導和社會醫(yī)療保險主導三種基本制度模式，具體操作主要有：設定個人自付封頂線與自付比例、制定特殊醫(yī)療制度、充分發(fā)展商業(yè)重病保險。各國均在財政及醫(yī)保基金收支可持續(xù)的前提下，通過政策傾斜和財政支持等手段來幫助弱勢群體減輕醫(yī)療負擔。而國內(nèi)學者的研究集中于從大病醫(yī)療救助概念界定、大病醫(yī)療救助的范圍、大病醫(yī)療救助資金的籌集、大病醫(yī)療救助支付、大病醫(yī)療救助制度構建等角度，下一步應該加大對在籌資方式中如何引入社會資本、社會捐贈、商業(yè)醫(yī)療保險等方面的研究。
五、展望
近年來，醫(yī)療救助在為群眾解決醫(yī)療負擔方面所發(fā)揮的積極作用是明顯的，但是此項工作的實施目前任然存在著一些突出的問題，主要表現(xiàn)在救助水平不能完全滿足群眾的實際需求，制度落地、配套制度的建設及制度的銜接有待加強，在拓寬籌資渠道，引入社會力量參與救助方面尚需努力。面對當前日益嚴峻的醫(yī)療救助形勢，如何更好地統(tǒng)籌使用有限的救助資金，改善醫(yī)療救助模式，完善救助體系，更好地解決現(xiàn)有救助中存在的問題是值得繼續(xù)研究的重要課題。
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（作者撾唬涸頗鮮∏靖市第一人民醫(yī)院 云南曲靖 655000）
〔論文摘要〕我國農(nóng)村社會保障體系主要包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障與生活保障三部分。養(yǎng)老保障應采取家庭保障與社會保障相結合的模式;醫(yī)療保障宜建立大病費用統(tǒng)籌的新型醫(yī)療制度;生活保障可仿照城市建立農(nóng)村最低生活保障制度。
我國農(nóng)村社會保障體系主要應包括:農(nóng)村養(yǎng)老保障、農(nóng)村醫(yī)療保障與農(nóng)村生活保障三部分。
一、養(yǎng)老保障應采取家庭保障與社會養(yǎng)老保障相結合的模式
在我國農(nóng)村，還不可能實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老社會保險完全一致的模式，而應實行家庭保障與社會養(yǎng)老保障相結合的形式。因為，家庭養(yǎng)老是我國延續(xù)了幾千年的傳統(tǒng)做法，目前，這種養(yǎng)老模式的基礎并沒有完全喪失，要想徹底改變也并非易事，而且借鑒西方一些國家建立農(nóng)村社會養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老顧此失彼的教訓，我國農(nóng)村的家庭養(yǎng)老短期內(nèi)不可能取消，它仍是農(nóng)村養(yǎng)老的一部分。
但是，農(nóng)村實行社會養(yǎng)老是必然趨勢。建立農(nóng)村養(yǎng)老社會保險制度是農(nóng)村社會化生產(chǎn)方式發(fā)展的需要，是深化農(nóng)村改革的需要，是對付“白潮”的需要，是落實計劃生育政策的需要，是引導農(nóng)民消費、積累建設資金的需要。此外，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會保險制度，對于完善社會保障體系，縮小城鄉(xiāng)差別、工農(nóng)差別都有著積極的意義。目前我國農(nóng)村養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀是家庭保障有余而社會養(yǎng)老不足。因此，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會保險是我國農(nóng)村甚至整個國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的重大戰(zhàn)略問題。當前應立足于中國國情和農(nóng)村實際，形成有中國特色的農(nóng)村養(yǎng)老社會保險制度。根據(jù)《基本方案》及我國一些試點的經(jīng)驗，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會保險應遵循以下原則:
第一，低標準起步，以保障老年人基本生活為目的。社會保障水平的設定，一般宜從低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。結合我國實際情況，農(nóng)村養(yǎng)老社會保險費的交納和養(yǎng)老金的給付標準應定在一個能基本滿足農(nóng)村實際生活需要的低水平上。凡年滿20歲的農(nóng)民，可根據(jù)自身經(jīng)濟實力，選擇適合的交費檔位和靈活的交費時間參加養(yǎng)老保險。由于大多數(shù)60歲以上的健康農(nóng)民仍可以從事一些力所能及的生產(chǎn)勞動，因而領取養(yǎng)老金的年齡可以適當延長至65歲，標準為100元/人月左右，這個水平基本能滿足老年農(nóng)民的生活需要。
第二，建立由政府組織和管理、財政投人的強制性農(nóng)村養(yǎng)老社會保險制度。政府負有公共管理的職責，因而是舉辦公共事業(yè)的最穩(wěn)妥的主體。政府的組織和管理表現(xiàn)為設立專門的機構和工作人員進行具體事務的管理;設立監(jiān)督機構，完善監(jiān)督機制，提高管理效率。強制性養(yǎng)老保險的籌資渠道應多元化，既有農(nóng)民個人繳納，也有集體補助，還應有財政的投人。實踐表明，強制性的保險，沒有政府的投人是很難奏效的。當然，投人的力度應通過科學測算而定。
第三，建立嚴格、高效的養(yǎng)老保險基金的管理和運營機制。資金短缺間題是制約農(nóng)村社會保障工作的瓶頸。農(nóng)村養(yǎng)老保險基金是農(nóng)民的“保命錢”，因而，把有限的農(nóng)民養(yǎng)老保險金管好、用好就顯得更加重要。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，實行市場化運作有利于實現(xiàn)基金的保值增值。即由符合規(guī)定的市場法友，按有關法規(guī)經(jīng)辦農(nóng)村養(yǎng)老保險業(yè)務，進行自主經(jīng)營管理。國家應對其實行嚴格、有效的監(jiān)管，盡量降低和避免風險。
第四，采取“個人賬戶儲備積累”的模式。根據(jù)對國內(nèi)外各種保障模式的分析可看出，“個人賬戶儲備積累”模式運行得最為正常，它強調個人的社會保險責任，強化政府的組織和管理責任，逐步淡化政府的交費責任，突出個人的自保意識，這也是國內(nèi)外社會保障制度改革的取向。因而，我國農(nóng)村養(yǎng)老社會保險仍將主要靠自己。建立個人賬戶，個人交費和有關補貼全部記人個人賬戶，并可以轉移和繼承。
第五，制定和完善農(nóng)村社會保障法律制度。農(nóng)村社會保障是整個社會保障中最薄弱的環(huán)節(jié)，而立法滯后是這些年農(nóng)村社會保障工作進展緩慢的重要原因。據(jù)調查，多數(shù)農(nóng)民有參保的意愿，但總擔心政策會變，故而不愿積極主動去參保。因此，必須改變當前僅靠政策指導農(nóng)村社會保障工作的現(xiàn)狀，盡快制定并完善農(nóng)村社會保障法律制度。
二、建立大病費用統(tǒng)籌的新型合作醫(yī)療制度
20世紀50年代以后，通過運動搞起來的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，目前已經(jīng)名存實亡，農(nóng)民重新面臨看病難的問題。有專家通過調查指出，解決農(nóng)民看病難的出路在于實行新型合作醫(yī)療制度。建立新型合作醫(yī)療制度應注意的問題是:
第一，政府牽頭，多元籌資。由于長期“以農(nóng)養(yǎng)工”、“二元保障”，農(nóng)村社會保障的建立與城鎮(zhèn)職工社會保障的改革是逆向的。因此，在城市應改變政府大包大攬的做法，而在農(nóng)村，政府則應承擔起自己的責任，對農(nóng)村社會保障給予支持。建立國家與農(nóng)戶共同投人，風險共擔的機制，使國家投人的有限資金發(fā)揮引導農(nóng)民參加合作醫(yī)療的作用。同時，要建立多元籌資機制，引導社區(qū)經(jīng)濟實體、慈善機構、團體、個人捐助，充實農(nóng)民醫(yī)療保障基金，國家投人的資金可以從國家衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費中轉移一大部分，也可以通過稅收轉移一部分。
第二，建立家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶。以家庭為單位，由家庭成員繳費形成家庭賬戶，供全家共同使用，主要用于支付家庭成員日常門診費用。根據(jù)測算，按每人每年不低于10元的標準交費，基本可以滿足這一需要。統(tǒng)籌賬戶由國家和當?shù)卣鲑Y形成，國家財政補貼，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，這部分資金集合起來，用于支付患大病、慢性病的患者的醫(yī)療費用。大病的確定及統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例根據(jù)當?shù)厍闆r決定，但基本原則是“以收定支，量人為出”。兩個賬戶分開核算，分別管理，不得擠占挪用。這樣農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問題基本可以解決。除此以外，對于特別困難的成員，應建立社會救助制度。
第三，強化基金的運營和管理。新型合作醫(yī)療制度提高了各級政府及農(nóng)民的繳費額，因而結合起來的醫(yī)療保險基金將很可觀，而且這跟農(nóng)民的切身利益密切相關，因而保證基金高效運營，保值增值，監(jiān)管得力至關重要。管得好，將是一件利國利民的好事;管不好，合作醫(yī)療制度將永遠失去存在的群眾基礎。根據(jù)智利的成功經(jīng)驗，基金交由專門的經(jīng)營機構依市場化原則進行管理，加強投資各環(huán)節(jié)的風險管理，建立和完善相關的法律體系和具體的管理規(guī)章，并嚴格執(zhí)行，這是合作醫(yī)療得以開展和健康發(fā)展的保證。
第四，堅持社會化的原則。社會性是社會保障的基本特點，它符合大數(shù)法則基本原理，即參與者越多，越普遍，保障效果越好。統(tǒng)籌層次是衡量社會化程度的重要指標，一般來說統(tǒng)籌層次越高，互濟功能越強，保障效果也越明顯。因而，新型合作醫(yī)療制度應當以縣(區(qū)、鎮(zhèn))而不是以村或鄉(xiāng)為基礎，通過國家立法(而不僅僅是“自愿參加”)，促使農(nóng)戶參加進來，擴大參?；鶖?shù)，擴大醫(yī)療保障基金的規(guī)模和抵御風險的能力。同時應根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)的實際情況，因地制宜地探索適合區(qū)情、符合民意的多形式、多層次的醫(yī)療保障體系。
此外，要特別注意激發(fā)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿，切實為農(nóng)民辦實事。改革開放這么多年，農(nóng)民收人水平與生活水平都大大提高，但是，雖然政府一再宣傳合作醫(yī)療的好處，但響應者并不多。這說明農(nóng)民社會保障的意識還是不夠強，更深層的原因是農(nóng)民曾狂熱地信奉和追隨過農(nóng)村合作醫(yī)療，然而最后都心灰意冷了，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，再不敢輕易相信什么了。有資料說，有的地方合作醫(yī)療的組織者和管理者作風惡劣，侵吞公共利益，謀一己私利，農(nóng)民感覺不到合作醫(yī)療的好處，對組織者失去信任。有的干部及家屬多拿藥、拿好藥，帶頭欠費。甚至有農(nóng)民認為，合作醫(yī)療就是“群眾交錢，干部吃藥;群眾吃草藥，干部吃好藥”，農(nóng)民喪失了對制度公平的信心。因而，新型合作醫(yī)療必須注意讓干部帶好頭，公平、公正，讓農(nóng)民真正從中得到實惠，才能激發(fā)人們參加合作醫(yī)療的熱情和意愿。
三、建立農(nóng)村最低生活保障制度
最低生活保障制度是國家給予社會成員以滿足其最低生活需要的物質幫助，是國家實施的最后一道保障的安全網(wǎng)，也是保障制度最低層次的目標。目前，我國城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“應保盡?！?，為城市貧困人口構筑了最后一道保障線，取得了較好的社會效益。但在農(nóng)村，這項社會保障的“兜底工程”開展得遠遠滯后于城市。目前，僅在某些經(jīng)濟發(fā)達省市如廣東、上海、浙江等地的少數(shù)地區(qū)開展。事實上，我國農(nóng)村還有10%的人口尚未脫貧，或由于種種原因返貧，農(nóng)村人口是最需要幫助和關心的弱勢群體。因而，建立農(nóng)村最低生活保障制度具有十分重大的意義。
在如何更合理地構建我國農(nóng)村最低生活保障制度問題上，有人認為，完善最低生活保障制度是事關社會保障制度整體設計的一項重要工作，因此首先需要理清設計思路。一種思路是根據(jù)同類人群在不同方面的需要，設立一個不同類型救助金的結構，以滿足不同方面的需要。另一種思路是根據(jù)救助對象的家庭特征或者本人特征，設計可以有差別的救助金標準系統(tǒng)。也有人認為，農(nóng)村集體補助特困戶資金是“救命錢”，不能可有可無，可多可少，它具有明顯的剛性特征，因此，應通過征稅的方式籌集資金，這樣既可以體現(xiàn)稅收在保護貧困人群方面的強制性，也是農(nóng)村社會救濟的發(fā)展方向。因此，應將農(nóng)村集體補助特困戶資金與五保戶供養(yǎng)資金一起列人新的農(nóng)業(yè)稅附加統(tǒng)一收取。
[關鍵詞]城鎮(zhèn)化；江西；農(nóng)村人力資源開發(fā)
[作者簡介]閆佳寧（1991―），女，東華理工大學學院在讀碩士，研究方向為基本原理；陳明華（1967―），男，東華理工大學學院副教授、碩士生導師，研究方向為基本原理。（江西南昌 330013）
[基金項目]江西省青年理論研究創(chuàng)新工程資助項目“城鎮(zhèn)化進程中江西農(nóng)村人力資源開發(fā)研究”（15QM98）
一、江西城鎮(zhèn)化現(xiàn)狀分析
江西農(nóng)村人口數(shù)量龐大，據(jù)江西省統(tǒng)計局的統(tǒng)計結果，2013年，江西省總人口為4522.14萬人，按照城鄉(xiāng)分的人口數(shù)標準來劃分，城鎮(zhèn)人口總數(shù)為2209.97萬人，達到了全省總人口數(shù)的48.87%，農(nóng)村人口數(shù)為2312.17，占總人口數(shù)的51.13%，與2012年相比較，雖說城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口比重分別都升高和降低了1.36個百分點，但升降幅度不是很大，所以說江西農(nóng)村人口數(shù)量仍舊很多。要加快城鎮(zhèn)率，我們就要從農(nóng)村勞動力入手，解放和發(fā)展生產(chǎn)力，使農(nóng)民掌握先進的技術，盡快適應城市的需求，而最好的途徑就是對農(nóng)村最龐大的群體進行有效的開發(fā)，為城市提供最佳的人力資源。然而由于人口數(shù)量龐大，素質不高等主客觀因素，增加了江西城鎮(zhèn)化進程中人力資源開發(fā)的難度，導致江西城鎮(zhèn)化進程緩慢。
二、江西農(nóng)村人力資源開發(fā)緩慢的原因分析
（一）農(nóng)村勞動力素質不高，剩余勞動力不能有效轉移
江西農(nóng)村的勞動力一方面是數(shù)量巨大，而另外一方面是農(nóng)村勞動力素質不高。對人力資源進行開發(fā)的重中之重就是對文化素質的開發(fā)，而文化素質的高低是建立在農(nóng)村勞動力受教育程度上的，所以看農(nóng)村的勞動力文化素質高不高，就要看他們受教育的程度高不高。然而江西農(nóng)村受教育水平的狀況表明：江西農(nóng)村受教育年限較低，半文盲、中文盲的人數(shù)占81%，也就是說接受小學程度和高中程度的人占絕大多數(shù)，這是農(nóng)村人力資源整體素質較差的根本原因。長期以來農(nóng)村勞動力素質低下，沒有專業(yè)技術作為支撐，造成產(chǎn)業(yè)結構和產(chǎn)業(yè)對人才需求之間的矛盾，加之城鎮(zhèn)化水平落后，對農(nóng)村剩余勞動力資源不能吸納和消化，不能有效地發(fā)揮城鎮(zhèn)化的作用，所以，想要很好地轉移和吸納農(nóng)村剩余勞動力，就必須全面提升農(nóng)村勞動力的素質。
（二）農(nóng)民自身思想觀念落后且自身貧困，對教育投資力度小
追溯中國歷史，長期封建制度下的閉關鎖國使得農(nóng)民思想禁閉，小農(nóng)經(jīng)濟思想根深蒂固。在教育上，農(nóng)民對下一代教育的投資甚少。從許多新聞報道中我們可以發(fā)現(xiàn)，有的農(nóng)民外出打工，對孩子的學習從不過問，有的孩子過早放棄學習，跟隨父母外出打工，有的孩子則跟隨自己的父母在極其惡劣的環(huán)境下學習，家長不能為受教育者創(chuàng)造有利于他們的學習條件。據(jù)教育部門的一項統(tǒng)計調查，江西農(nóng)村青少年初中升高中的比例也已經(jīng)降低，“讀書無用，打工有功”的理論正在蔓延，他們認為下一代只要有點文化知識就可以步入社會，無需太多知識的儲備，即可成為低素質的勞動者，所以近些年也出現(xiàn)高考考生人數(shù)下降的情況。對待自己的下一代尚且如此，對自身的教育投入就更是少之又少。長期以來，農(nóng)民自給自足的供給模式致使他們喪失了競爭學習的意識，從沒有想過要居安思危，也從沒想過教育的投資會給他們帶去怎樣的利益，對智力、文化、精神消費上幾乎沒有認識。正是由于這樣的不思進取，安于現(xiàn)狀的心態(tài)，才使得他們的思想觀念落后，不僅在經(jīng)濟上，甚至在精神上也越來越貧困。
（三）農(nóng)村教育體制欠缺，科技專業(yè)人才缺乏
對于農(nóng)民來說，由于他們文化素質不高，觀念的落后和習慣使然，使得他們在現(xiàn)代市場經(jīng)濟體制下，對于城鎮(zhèn)化的生產(chǎn)生活方式不能很快參與其中，在一定程度上阻礙了城鎮(zhèn)化進程。因此要完善農(nóng)村教育體制，這是解決農(nóng)村教育的強有力措施。一直以來，國家在農(nóng)村教育方面下了很大功夫，但是在農(nóng)村教育體制方面還存在著很大的問題。最根本的問題就是不聯(lián)系農(nóng)村的實際狀況，我國現(xiàn)行的教育體制是以應試教育作為教育的根本目標，但是這樣的教育體制卻不適用于農(nóng)村教育，不能夠滿足農(nóng)村的特殊要求。農(nóng)村教育在現(xiàn)行教育體制下培養(yǎng)出來的學生，其實質是在為城市培養(yǎng)所需人才，他們畢業(yè)后很少回到農(nóng)村。對于農(nóng)村教育來說，最重要的就是培養(yǎng)適應農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結構調整的農(nóng)業(yè)專業(yè)技術人才，所以針對農(nóng)村教育，制定針對于農(nóng)村現(xiàn)狀的教育制度，從根本上為農(nóng)村培養(yǎng)人才，這樣才能真真正正的推動農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展。
（四）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度不健全，農(nóng)民身心健康得不到保障
首先，由于長久以來，農(nóng)民收入增加緩慢，隨之帶來的就是各種消費受到限制，致使生活水平低下。在飲食上，各種營養(yǎng)的缺失影響著各個年齡階段人群的身體素質，在醫(yī)療上，高昂的醫(yī)藥費使許多農(nóng)民難以承受，于是放棄治療；其次，自建國以來，我國針對農(nóng)村醫(yī)療制度提出多次意見并執(zhí)行，隨后也在實踐中不斷完善，得到了農(nóng)民的肯定，看病難的問題得到了解決，但是相對于城市先進的醫(yī)療衛(wèi)生條件，還存在著很大的差距。農(nóng)村醫(yī)療診所數(shù)量分布不均，尤其在交通不便的偏遠農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療診所數(shù)量少之又少，許多醫(yī)生需要翻山越嶺，才能服務到群眾，加上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生診所醫(yī)生的醫(yī)療水平有限，錯過了最佳治療時間，因此造成不可挽回的損失。一部分農(nóng)民雖說到城市就診，享受城市醫(yī)療技術，但又由于巨額的醫(yī)療費而止步，因病致貧、因貧致病就這樣惡性循環(huán)，農(nóng)民基本的身體健康都得不到保障，何談對農(nóng)村人力資源進行有效的開發(fā)。
三、城鎮(zhèn)化進程中江西農(nóng)村人力資源開發(fā)的途徑及對策研究
（一）加大農(nóng)村人才資源開發(fā)力度，完善農(nóng)村人力資源教育培訓體系
九年義務教育自1986年頒布實施以來，在各級政府和廣大教育者的長期共同努力下，我國農(nóng)村已經(jīng)基本普及九年義務教育，青壯年文盲也已經(jīng)基本掃除，這一成果的實現(xiàn)，使農(nóng)村教育走上了一個新的臺階。但是要認清的是我們卻未能真正扭轉農(nóng)村教育日漸衰落的大勢，城鄉(xiāng)居民所受基礎教育質量存在較大的差異，城鎮(zhèn)化的發(fā)展在一定程度上影響到城鄉(xiāng)教育的流動，農(nóng)民稍有能力的就愿意將孩子送進城鎮(zhèn)，接受更好的教育，所以我們不能就此松懈，雖說有了一定的基礎，但是在鞏固九年義務教育的成果的同時，完善基礎教育體系才是重要的，才是進行農(nóng)村人力資源開發(fā)的根本途徑。所以首先在教育教學基礎設施上，配備同城市相同的實驗室、實驗設備；其次在師資上，不僅僅要提升農(nóng)村中小學教師的師資水平，更要從根本上建立城鄉(xiāng)教育的良性生態(tài)，要把鄉(xiāng)村教師隊伍建設擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，全面提高鄉(xiāng)村教師思想政治素質和師德水平、拓展鄉(xiāng)村教師補充渠道、提高鄉(xiāng)村教師生活待遇、統(tǒng)一城鄉(xiāng)教職工編制標準、職稱（職務）評聘向鄉(xiāng)村學校傾斜、推動城市優(yōu)秀教師向鄉(xiāng)村學校流動、全面提升鄉(xiāng)村教師能力素質、建立鄉(xiāng)村教師榮譽制度等關鍵舉措，努力造就一支素質優(yōu)良、甘于奉獻、扎根鄉(xiāng)村的教師隊伍。各級黨委和政府要加強組織領導，因地制宜制定符合鄉(xiāng)村學校實際的有效措施，把準支持重點，著力改革體制，激勵社會各種力量都參與到鄉(xiāng)村教師隊伍的建設中來。我們要通過對鄉(xiāng)村教育的大力發(fā)展，使得鄉(xiāng)村孩子得到有質量的教育資源，與城市孩子一樣享受到公平教育，防止教育貧困的現(xiàn)象繼續(xù)在農(nóng)村蔓延，阻礙農(nóng)村的現(xiàn)代化。
（二）實現(xiàn)農(nóng)村人力資源的優(yōu)化配置，完善農(nóng)村人力資源市場制度體系
1.建立人力資源開發(fā)制度
21世紀的農(nóng)業(yè)國際競爭不再是數(shù)量上的競爭，高科技的投入使用要求現(xiàn)代農(nóng)業(yè)競爭的優(yōu)勢取決于人才資源，所以要使農(nóng)村現(xiàn)有閑置的人力資源很好地得到轉移，就必須從農(nóng)村人力資源入手，加大農(nóng)村人力資源的開發(fā)，而且，隨著科技進步日益加快，機器生產(chǎn)的大量投入，對傳統(tǒng)的勞動力需求日益減少，大量的農(nóng)村勞動力閑置，導致在一些特定的區(qū)域、特定的行業(yè)乃至特定季節(jié)又存在著大量的就業(yè)空缺，所以說通過改進農(nóng)村人力資源配置無疑有利于緩解這種失業(yè)與空位并存的局面，利用農(nóng)村人力資源的專業(yè)化，合理配置農(nóng)村人力資源，提升農(nóng)村人力資源的經(jīng)濟效益，增加農(nóng)民收入，這也是提出的全面建成小康社會的奮斗目標，對農(nóng)村人力資源進行有效的配置，加速第一產(chǎn)業(yè)向第二三產(chǎn)業(yè)的轉變，加快社會經(jīng)濟結構的轉變。
2.建立人力資源流動制度
在進行人力資源合理配置時，人口流動是合理配置的基礎，在改革開放以前，為了對農(nóng)村人力資源進行合理配置，我國主要依靠政府和制定計劃的方式，制定了戶籍制度，就業(yè)制度，本質上就是對城市和農(nóng)村勞動力資源的一種配置，讓農(nóng)民從事自己的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，這樣可以減輕城市人口的糧食壓力，同時也會有足夠的農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)者。改革開放以后，對傳統(tǒng)體制下建立起來的就業(yè)制度，戶籍制度等進行了體制創(chuàng)新，建立起農(nóng)村人力資源自由流動的制度，農(nóng)村人力資源開始通過市場的方式進行配置，將人力資源市場作為媒介，實現(xiàn)人力資本商品化、市場化、社會化。
（三）做好以人為本的城鎮(zhèn)化，完善農(nóng)村人力資源開發(fā)的保障體系
1.加大基礎設施建設力度，改善農(nóng)民的生活質量
要實現(xiàn)農(nóng)村現(xiàn)代化，就要從農(nóng)村的硬件設施出發(fā)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基礎設施建設，加快基礎設施向農(nóng)村延伸，強化城鄉(xiāng)基礎設施連接，讓農(nóng)村人也享受到跟城市居民一樣的生活環(huán)境，加強水、電、路等基礎設施的投入力度。要知道農(nóng)村基礎設施的改善，關系到農(nóng)民群眾生活質量的高低，切實改善人民生活條件，為推進社會主義新農(nóng)村建設提供基礎條件。全面實施農(nóng)村的道路建設；加大農(nóng)網(wǎng)改造力度；著力解決人民群眾的人畜飲水困難問題，加強農(nóng)用水利建設，讓農(nóng)民切切實實的享受到現(xiàn)代化的生活環(huán)境。
2.建立城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，保障農(nóng)民基本生活
現(xiàn)階段，我們要鼓勵廣大外出就業(yè)的農(nóng)民學會積極參加保險，樹立連續(xù)參保的意識，進而實現(xiàn)基礎養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌擴大參保繳，完善職工基本養(yǎng)老保險制度，保障農(nóng)民基本生活。對于長期在外就業(yè)的農(nóng)民工和臨時就業(yè)的農(nóng)民工，都依法將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并允許靈活就業(yè)農(nóng)民工參加當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，完善社會保險關系轉移接續(xù)政策，在農(nóng)村參加的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險規(guī)范接入城鎮(zhèn)社保體系，建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度。強化企業(yè)繳費責任，擴大農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工工傷保險、失業(yè)保險、生育保險比例。推進商業(yè)保險與社會保險銜接合作，開辦各類補充性養(yǎng)老、醫(yī)療、健康保險。
3.建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生機構，提高農(nóng)民的身體素質
黨的十六大已經(jīng)明確提出要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展，但在醫(yī)療衛(wèi)生工作中仍然搞城鄉(xiāng)分治，黨的十也明確提出改善基本醫(yī)療衛(wèi)生條件，將農(nóng)民工及其隨遷家屬納入社區(qū)衛(wèi)生服務體系，遵循“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針，盡快實現(xiàn)農(nóng)村人口與城市人口醫(yī)療保障制度的接軌，在基本醫(yī)療制度方面為農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉移提供“直通車”。根據(jù)常住人口配置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，對于納入社務衛(wèi)生服務體系的農(nóng)民工，將免費提供健康教育、婦幼保健、預防接種、傳染病防控、計劃生育等公共衛(wèi)生服務。加強農(nóng)民工聚居地疾病監(jiān)測、疫情處理和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對。鼓勵有條件的地方將符合條件的農(nóng)民工及其隨遷家屬納入當?shù)蒯t(yī)療救助范圍。
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關鍵詞：農(nóng)村；空巢家庭；養(yǎng)老；人口老齡化
中圖分類號：F320 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）09-0220-02
在老齡化日趨嚴重的今天，老年人的養(yǎng)老保障問題一直是熱門話題，其中農(nóng)村“空巢老人”作為農(nóng)村老齡化人口中的一個特殊群體，近年來也愈加受到人們的關注。據(jù)全國老齡辦2007年12月17日的《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調查》顯示，農(nóng)村地區(qū)的空巢家庭比例高達38.3%，其中單身孤老戶為9.3%，夫妻戶為29%[1]。
構建社會主義和諧社會，農(nóng)村和諧是關鍵?！翱粘怖先恕眴栴}成為制約、影響農(nóng)村社會和諧的最大問題，“空巢老人”生活狀況如何，直接影響新農(nóng)村建設的進程。從長遠來看，還直接關系中國農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化及農(nóng)村經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展。因此，農(nóng)村“空巢老人”問題是必須給予高度重視的社會問題，切實解決好農(nóng)村空巢養(yǎng)老問題是中國構建和諧社會，全面建設社會主義現(xiàn)代化的應有之義和必經(jīng)之路。
一、農(nóng)村空巢家庭養(yǎng)老問題產(chǎn)生的原因
1.城鄉(xiāng)“二元經(jīng)濟結構”的影響。中國是典型的城鄉(xiāng)二元結構社會，城鎮(zhèn)和農(nóng)村在經(jīng)濟、文化、交通、教育、衛(wèi)生等等方面都有著巨大的差別。城市在經(jīng)濟發(fā)展上擁有得天獨厚的條件，便利的交通，完備的基礎建設，更是文化教育的中心，便利的交通，完備的基礎建設，更是文化教育的中心，加之政府長期以來對城市發(fā)展的重視等一系列的優(yōu)勢，使得城市的生存環(huán)境更具有吸引力，尤其是近年來城市經(jīng)濟的迅速發(fā)展，需要大量的勞動力，這也就為農(nóng)村剩余勞動力向城市轉移創(chuàng)造了條件[2] 。而一些有能力的農(nóng)村青壯年勞動力在城市立穩(wěn)腳跟后也許不再返回鄉(xiāng)村。于是，“空巢老人”在農(nóng)村中所占比例越來越高。
2.農(nóng)村人地不足的矛盾。中國農(nóng)業(yè)發(fā)展的突出問題是人地不足的壓力。統(tǒng)計顯示，中國經(jīng)營耕地9畝以下的農(nóng)戶占83．4％，經(jīng)營30畝以上的不足2％。農(nóng)業(yè)經(jīng)營難以達到規(guī)?；囊?，因此，發(fā)展農(nóng)業(yè)就要轉移農(nóng)民，減少農(nóng)民。二十多年來農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結構的調整，必然使農(nóng)民家庭也作出相應調整。農(nóng)民只有離開本土進城務工，向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉移，才能改善家庭生活，應對日趨嚴峻的生存壓力。而從農(nóng)村流向城市的勞動力資源是農(nóng)村中最重要的資源，是農(nóng)村勞動力中的精英。這種人地不足的矛盾，是造成農(nóng)村經(jīng)濟近年來發(fā)展緩慢的重要原因，也是農(nóng)村“空巢老人”問題出現(xiàn)的重要因素。
3.兩代人思想觀念差異促使空巢老人家庭增多。中國尤其是農(nóng)村的傳統(tǒng)價值觀念受到嚴重沖擊。一方面，孝道逐漸喪失，年輕農(nóng)民的家庭責任觀念日益淡化，敬老、養(yǎng)老意識淡薄。一切向錢看，以自身利益為最高標準等價值觀念盛行，并且年輕人面臨著較大的生活壓力，導致子女把對老人的贍養(yǎng)當做生活上的累贅[3] 。另一方面，隨著社會轉型加快，代溝愈來愈突出，老人與子女們在生活方式、價值觀念、教育理念等方面都存在差異。老人的呆板、反應的遲緩以及交際圈子的狹隘決定他們很難與時俱進，要想與子女成為朋友無話不談更是難上加難，由此削弱了父母與子女間的感情。造成的狀況是，即使子女沒有在外打工，也不愿與父母在一起居住，感情很淡薄，使“空巢老人”家庭的比例逐漸增加。
二、中國農(nóng)村空巢家庭養(yǎng)老存在的問題
家庭養(yǎng)老是當前農(nóng)村老年人養(yǎng)老的主要方式。隨著子女紛紛外出、家庭“空巢”后，家庭養(yǎng)老功能就被弱化，不可避免會給老人的生活帶來一系列的困難和問題。
1.經(jīng)濟缺乏保障。中國二元制經(jīng)濟結構的存在使得農(nóng)村的老人經(jīng)濟來源和城市有很大的不同，絕大多數(shù)農(nóng)村“空巢老人”沒有參加任何形式的養(yǎng)老金計劃。他們的經(jīng)濟收入來源非常單一，主要是自己勞動所得和子女補貼。老年的勞動所得又取決于他們的身體和精神狀況，而中國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展狀況決定了農(nóng)村大部分空巢家庭的老人收入很少，這樣，一旦失去勞動能力的農(nóng)村“空巢老人”只能依靠子女的補貼，而這種補貼方式缺乏穩(wěn)定性，補貼標準往往偏低。隨著孝道觀念的淡化以及一些子女自身在外地謀生的壓力，高齡“空巢老人”的經(jīng)濟收入更是少得可憐，往往連最基本的生活都得不到保障。有學者研究得出結論，農(nóng)村空巢老人家庭生活質量不僅低于農(nóng)村人口的平均水平，也低于傳統(tǒng)同子女一起生活的老人。
2.日常照料缺位。日常照料包括對老人日常生活的照料和生病時的看護。作為農(nóng)村“空巢老人”來說，很多情況下都是自己照顧自己，或者配偶之間是他們?nèi)粘Ｉ畹闹饕疹櫿摺Ｓ绕涫窃谵r(nóng)村經(jīng)濟欠發(fā)達的山區(qū)和偏遠地方，很多子女都外出打工，常年不回家，家里只剩下兩個孤寡老人，因此農(nóng)村“空巢老人”日常生活照料缺位的現(xiàn)象日益加重。看病難，看病貴是農(nóng)村的突出問題。對于空巢老人來說更是雪上加霜。多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療所藥品不多，醫(yī)術不高。雖然實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是規(guī)定住院以后才可按一定比例報銷。一般報銷部分只能占到住院總費用的60%左右，對于經(jīng)濟拮據(jù)的空巢老人來說，住院期間的交費十分困難，結算后的40%也難以承擔。平時看病，全年只能報銷幾十元，空巢老人多患有慢性疾病，諸如高血壓、糖尿病、風濕性類風濕性關節(jié)炎、老年癡呆癥等，需要長年服藥。
3.精神生活貧乏。精神生活是衡量人們生活質量的一個重要方面，也關系到人的健康狀況。在農(nóng)村，老人們由于生活環(huán)境、身體等方面的原因，社會交往較少，來自子女的感情慰藉是他們精神生活的主要方面，對一些老人而言，甚至是維持其生命的重要支撐。但現(xiàn)實情況是，很多老人子女不在身邊，或者有些老人的子女并未外出，但由于“代溝”等問題，共同語言少，也就自然而然相互疏遠?！翱粘怖先恕碧貏e是單身老人、體弱多病老人感到特別無助，經(jīng)常會有失落感，易產(chǎn)生悲觀情緒。除了天倫之樂的缺失，農(nóng)村“空巢老人”的精神文化生活和日常社交也十分貧乏，在家庭外也很難找到精神寄托，就會陷入“空巢”心理危機。
三、解決中國農(nóng)村空巢家庭養(yǎng)老問題的對策
農(nóng)村“空巢老人”的生存現(xiàn)狀，是和諧農(nóng)村構建中面臨的最大不和諧問題。只有認真貫徹“以人為本”的科學發(fā)展觀，高度重視農(nóng)村“空巢老人”問題，政府在制度安排、政策設計上充分考慮體現(xiàn)他們的利益，才能從根本上體現(xiàn)和諧社會的公平正義，使農(nóng)村“空巢老人”與全體社會成員共同和諧均衡發(fā)展，實現(xiàn)人人共享社會發(fā)展成果的和諧社會。為此建議：
1.加快發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，實現(xiàn)勞動力就地轉移就業(yè)。子女因為經(jīng)濟原因外出務工是造成農(nóng)村空巢老人的主要誘因，所以要在增加農(nóng)民收入上下工夫。政府要根據(jù)各地農(nóng)村的資源優(yōu)勢，搭建平臺，吸引外地客商投資興業(yè)，吸納農(nóng)村富余勞動力；與此同時，通過發(fā)展特色優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)，吸引外出務工者回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，鼓勵實現(xiàn)就地就業(yè)轉移。通過小額貸款、項目培訓等，鼓勵農(nóng)民實施家庭創(chuàng)業(yè)活動。在創(chuàng)業(yè)活動中，改變農(nóng)民的生存生活方式，既增加了經(jīng)濟收入，又能兼顧家庭，促進社會和諧。
2.完善社會政策，進一步推行農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度的發(fā)展。當前中國社會，政府要加快推行新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度，使農(nóng)民在年老時，也能像城市機關企事業(yè)單位退休人員一樣領取養(yǎng)老金，這是從根本上解決農(nóng)村養(yǎng)老問題的有效途徑。政府應該在農(nóng)村養(yǎng)老保險制度建設中發(fā)揮更重要的職責，建立新型的農(nóng)民社會化養(yǎng)老保險制度的目標應是“低水平、廣覆蓋、適度保障”。在農(nóng)民的養(yǎng)老保障制度建設中要正確處理個人、家庭與政府的責任。農(nóng)民養(yǎng)老保險制度的建設應由政府制定并主導實施，具體操作上可以采取以能保證養(yǎng)老基本生活需要為原則，計算出每人每年需要交納的保險費用，對其實行“五五制”的辦法，個人承擔50%，村集體和國家承擔50%[4]。新型合作醫(yī)療保險制度是中國解決農(nóng)村看病難問題的一項重要舉措。國家和政府應該完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。一是可以推廣試點工作經(jīng)驗。二是進一步強化醫(yī)療保障制度的執(zhí)行力度，加強醫(yī)療保障制度體系監(jiān)控。三是建立農(nóng)村老年人口全覆蓋的新型醫(yī)保制度。四是不斷完善合作醫(yī)療資金籌集和監(jiān)管機制，保障農(nóng)村老人的切身利益。五是繼續(xù)推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設[4]。
3.實行多層次農(nóng)村空巢家庭養(yǎng)老模式。為彌補家庭養(yǎng)老方式的缺損，需要實行多層次農(nóng)村空巢家庭養(yǎng)老模式，即倡導以家庭照料為主、政府照料為輔、社會照料為有益補充的照料模式，互相促進，互相補充，共同保障農(nóng)村“空巢老人”的養(yǎng)老問題。針對農(nóng)村空巢老人面臨的養(yǎng)老困境，政府應該積極推動農(nóng)村社區(qū)建設，逐步完善社區(qū)老年工作機制，建立養(yǎng)老服務機構，根據(jù)空巢老人的實際需要，提供多樣化的服務。也可在農(nóng)村社區(qū)成立“農(nóng)村空巢家庭互助組”，幫助他們解決生活中的問題。
4.形成全社會關愛“農(nóng)村空巢家庭”的氛圍。 全社會要大力弘揚中華民族尊老敬老的傳統(tǒng)美德，引導全社會樹立尊老、敬老、愛老的良好風尚，以鞏固家庭養(yǎng)老的地位。同時，志愿者可通過進農(nóng)村社區(qū)，直接幫助“空巢老人”解決生活、情感、心理上的問題。通過多種媒體、多種渠道在社會上加強宣傳，倡導社會資本與個人資本相結合進行養(yǎng)老，倡導民營等資本投資于農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)，呼吁社會力量對貧困老人養(yǎng)老救助。通過村民公約的全面推行、落實好家庭贍養(yǎng)協(xié)議書，由村組織、村級工會、老年協(xié)會督促子女贍養(yǎng)老人，按時付給生活費，對尊老敬老的群體和個人要大力表彰，在全社會形成尊老敬老的社會氛圍。
總之，農(nóng)村“空巢老人”的養(yǎng)老問題是一個復雜的社會問題，對中國政治、經(jīng)濟、文化、社會的發(fā)展帶來了一系列的挑戰(zhàn)，不僅關系到“空巢老人”的切身利益，還關系到社會、經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展以及社會的穩(wěn)定和國家的長治久安。因此，需要全社會的共同努力，立足中國農(nóng)村空巢家庭養(yǎng)老問題的現(xiàn)狀，探索解決中國農(nóng)村空巢家庭養(yǎng)老的有效方法，促進社會和諧發(fā)展。
參考文獻：
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關鍵詞：甘肅民族地區(qū)，基層政府公共服務均等化，對策建議
中圖分類號：D633 文獻標識碼：A 文章編號：1006-026X（2013）04-0000-02
基本公共服務均等化是指政府要為社會成員提供基本的、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的、能夠體現(xiàn)公平正義原則的大致均等的公共產(chǎn)品和服務，是人們生存和發(fā)展最基本的條件的均等。從我國的現(xiàn)實情況出發(fā)，基本公共服務均等化的內(nèi)容主要包括：一是基本民生，如就業(yè)服務、社會救助、養(yǎng)老保障等；二是公共事業(yè)，如公共教育、公共衛(wèi)生、公共文化、科學技術、人口控制等；三是公益基礎，如公共設施、生態(tài)維護、環(huán)境保護等；四是公共安全，如社會治安、生產(chǎn)安全、消費安全、國防安全等。這些基本公共服務做好了，才能使全體社會成員共同享受改革開放和社會發(fā)展的成果。
甘南藏族自治州是甘肅民族地區(qū)的一個典型代表，而甘肅民族地區(qū)基層政府公共服務事業(yè)的發(fā)展狀況直接關系到當?shù)厝嗣裆钏降奶岣?，對當?shù)亟?jīng)濟社會的快速發(fā)展有著重要的制約作用。甘南藏族自治州地處西北，自然環(huán)境惡劣，經(jīng)濟社會發(fā)展相對緩慢，公共服務事業(yè)仍然存在很多問題，其中屬均等化問題尤為突出。在實地調研的基礎上，本文將根據(jù)甘南藏族自治州的經(jīng)濟社會環(huán)境，因地制宜，給甘肅民族地區(qū)基層政府公共服務事業(yè)發(fā)展及均等化趨勢提出可行的改進建議。
一、調查研究方法及內(nèi)容
此次調研采用人戶問卷調查與實地訪談相結合的方法，收集數(shù)據(jù)資料。入戶問卷調查和實地訪談的對象為甘南藏族自治州衛(wèi)生局、教育局、社會保障局、文化局、科技局、民政局、環(huán)保局等幾個部門。
調查問卷內(nèi)容包括個人基本信息、甘南藏族自治州醫(yī)療衛(wèi)生、教育、社會保障、文化活動及設施、科技培訓、環(huán)境衛(wèi)生等幾個方面的政府公共服務類別。調查問卷共計72個題目，其中均為單項選擇性題目，實地訪談的內(nèi)容包括公共服務事業(yè)的資金投入、科技及人力投入、公共服務資源分配狀況、公共服務事業(yè)發(fā)展的制約因素四個方面。入戶問卷調查主要依據(jù)調查地各部門工作人員數(shù)量進行固定比例隨機抽樣，由各部門平均分配問卷數(shù)。調查于2012年7月19日至20日進行，共發(fā)放調查問卷100份，回收問卷100份，回收率為100%?；厥諉柧碇杏行柧頌?00份，問卷有效率為100%，實地訪談以座談會的方式與入戶調查同期同步展開。
二、調查結果
㈠、公共教育方面調查結果
（1）公共教育的現(xiàn)狀
根據(jù)調查，近年來在州委、州政府的正確領導和省教育廳等省州有關部門的關心支持下，甘南藏族自治州教育事業(yè)有了長足的發(fā)展和進步。全州有各級各類學校237所，其中?？圃盒?所，獨立高中15所，初級中學36所，小學180所（含教學點34個），幼兒園5所，職教中心5個，教師進修學校2所。專任教師中高級職稱的29人，中級職稱的403人，初級職稱的909人，未評669人?？偟膩砜锤誓喜刈遄灾沃莨步逃凇皟苫钡钠占?、師資水平、辦學條件、教育經(jīng)費、教育管理與教學質量等方面在取得成就的同時，也有需要進一步完善的地方。
（2）公共教育面臨的問題及對策
第一，切實加強組織領導，強化政府行為，增強工作合力。要繼續(xù)堅持不懈地把“兩基”攻堅作為一項嚴肅的政治任務和系統(tǒng)工程，作為發(fā)展民族教育的基礎工程和事關群眾切身利益的民生工程；第二，認真摸底調查，加強動員勸返，全力開展控輟保學工作。一是扎實開展幫教活動。多年來，國僑辦在保證積石山縣建設項目投資的情況下，充分利用省“一縣一策”幫扶組、蘭州資源環(huán)境職業(yè)技術學院等單位的資助，同時利用自身優(yōu)勢，開展教師培訓、貧困學生救助、組織學生夏令營活動等方式改善教育設施，完善教學條件；二要狠抓“四項工程”建設。大力開展和認真實施以學校硬化、綠化、美化、凈化為主要內(nèi)容的“四項工程”建設，組織和引導各學校以創(chuàng)建“花園式”育人學校為目標；三是加大教育設備投入力度。在現(xiàn)有教學設備的基礎上爭取再配置更加完善的各類實驗室、機房、圖書和體育健身器材等。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)調研結果
（1）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀
全州醫(yī)療衛(wèi)生機構達356個，其中：州醫(yī)院2個、婦幼保健站3個、疾病控制中心1個、衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所1個、民族醫(yī)院1個、中心衛(wèi)生院4所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院12所，衛(wèi)生院分院1所，審批發(fā)證的村衛(wèi)生所（室）170個、個體診所111個、門診部50個，全州共有病床800張。全州衛(wèi)生系統(tǒng)共有衛(wèi)生技術人員827人，其中正式職工351人，鄉(xiāng)村醫(yī)生220人；各類衛(wèi)生技術人員中中副主任醫(yī)師5人，中級職稱的75人，初級職稱的176人?，F(xiàn)在全縣衛(wèi)生工作集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育為一體，種類齊全，功能完善，結構趨于合理的醫(yī)療保健網(wǎng)絡遍布全縣各地，為全縣人民群眾的身體健康提供了有力保障。經(jīng)過30年的改革與發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件得到極大改善，建立健全了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡。建筑總面積達到48375.6平方米，其中業(yè)務用房40939.6平方米，占總面積的84.63%，22個標準化村衛(wèi)生室建成運行，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務用房得到改造。30年來，醫(yī)療設備擁有率普遍提高，醫(yī)療設備達到2547臺（件），大型設備有CT掃描儀、x線數(shù)字成像系統(tǒng)（DR）、呼吸機、電視透視系統(tǒng)、MAX光機、全自動生化分析儀、麻醉機、牙科治療儀、血球分析儀、彩色多普勒超聲診斷儀、胃鏡、麻醉呼吸機、心電監(jiān)護儀、三道同步心電圖機等。醫(yī)用設備更新?lián)Q代加快，設備普及率提高，醫(yī)療設施條件進一步改善。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的不足與對策
甘南州經(jīng)過30年的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在取得可喜成績的同時，也存在著諸多急需解決的問題：一是農(nóng)村衛(wèi)生技術人才較為短缺，結構不合理；二是當?shù)厝藢τ谛l(wèi)生方面的事不太重視，主要體現(xiàn)在村中人畜接觸十分頻繁；三是村中沒有集中的垃圾池與統(tǒng)一的垃圾處理辦法。
解決方案：一是政府部門要繼續(xù)提高認識，把加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、工作、提高人民群眾的生活質量當做一項主要情況來做；二是積極展開醫(yī)療保障制度覆蓋城鄉(xiāng)居民，使人們病有所醫(yī)；三是積極實施國家基本藥物制度。望縣級的衛(wèi)生局能對村中的私人診所進行整頓，對其藥物來源渠道和藥物價格進行監(jiān)督和管理；四是制止醫(yī)藥費用不合理增長趨勢，使衛(wèi)生總費用結構優(yōu)化；五是希望村委能在村里建幾個垃圾池，分布村中的各個主要居住點，定期組織環(huán)衛(wèi)工人清理，防止滋生大量的蒼蠅和蚊子；六是希望當?shù)氐拇迕衲苤匾暭抑械娘嬍承l(wèi)生情況，盡量使用消毒碗柜。避免使用受蒼蠅污染的餐具或攝入受蒼蠅污染的食物而引發(fā)的腸胃炎等疾病。
㈡社會保障工作調研結果
（1）社會保障工作的現(xiàn)狀
甘南藏族自治州社會保障局成立于1986年，現(xiàn)有干部職工14人，領導干部5人，少數(shù)民族干部5人，婦女干部4人，本科5人，大專6人，中專2人，高中1人。社保局現(xiàn)設有人秘股、養(yǎng)老保險股、就業(yè)服務股、失業(yè)保險股和農(nóng)保股五個股室。經(jīng)辦全縣養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、村干部養(yǎng)老保險和就業(yè)再就業(yè)工作。
（2）在調研過程中發(fā)現(xiàn)了五點突出的問題
第一，保險費征繳難度大，由于企業(yè)不景氣，財政困難，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，財政部門負擔的社會保障補助資金不能足額到位。
第二，保險擴面工作難度大。因縣上企業(yè)少、群眾收入低，勞動合同制職工已全部參保繳費，民營企業(yè)不愿參保
第三，一些單位的領導、干部、職工對社會保障的重大意義認識不足，參保意識不強。
第四，財政、地稅、社保與參保事業(yè)單位的協(xié)調能力進一步提高，形成工作合力，齊抓共管，搞好此項工作。
第五，因社保工作服務的量大面廣，尤其是今年實施的婦女小額擔保貸款工作，為基層村社群眾服務，還有將來實施的新農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險工作，更是面向全縣群眾，最主要的是缺工作人員、經(jīng)費和工作車輛。
三、調查總結與建議
綜合調查的數(shù)據(jù)資料分析，甘肅省民族地區(qū)基層政府公共服務事業(yè)取得了良好的發(fā)展，但也存在一些制約甘肅民族地區(qū)公共服務事業(yè)發(fā)展的關鍵問題。
在充分考慮甘肅民族地區(qū)的自然條件、經(jīng)濟發(fā)展狀況后，因地制宜地提出以下幾個總建議
第一，國家應根據(jù)西部大開發(fā)戰(zhàn)略的實施情況，在以往的基礎上加大對西部，尤其是西北少數(shù)民族地區(qū)的公共服務事業(yè)政策優(yōu)惠力度，繼續(xù)加大對甘肅少數(shù)民族地區(qū)的財政投入、才人支援、科技支持等扶持力度，不斷促進西北民族地區(qū)經(jīng)濟社會快速發(fā)展，使甘肅民族地區(qū)基層政府公共服務事業(yè)盡早邁上新的發(fā)展臺階。
第二，甘肅民族地區(qū)基層政府應結合當?shù)氐淖匀画h(huán)境及經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，大力發(fā)展以生態(tài)旅游業(yè)、地方特色產(chǎn)業(yè)及綠色農(nóng)牧業(yè)為主的地方經(jīng)濟，不斷促進當?shù)亟?jīng)濟的又好又快發(fā)展，繼續(xù)加大對政府公共服務事業(yè)的財政投入，努力改善政府公共服務供應不足的局面。當前甘肅民族地區(qū)公共服務事業(yè)發(fā)展的關鍵制約因素在于當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展滯后，只有經(jīng)濟發(fā)展了，才能夠從根本上解決甘肅民族地區(qū)公共服務事業(yè)發(fā)展的難題。
第三，基層政府要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)公共服務事業(yè)發(fā)展，打破政府公共服務事業(yè)的城鄉(xiāng)二院發(fā)展格局，樹立城鄉(xiāng)均衡發(fā)展的觀念，不斷縮小城鄉(xiāng)公共服務事業(yè)的“南北差距”，促進政府城鄉(xiāng)公共服務的均等化。城鄉(xiāng)公共服務事業(yè)發(fā)展巨大差異的根源在于城鄉(xiāng)二元體制的劃分。城鄉(xiāng)二元體制下，政府各類資源較大程度傾斜與城市農(nóng)村獲得的政府各類資源存在數(shù)量少、質量差的問題，又制約著農(nóng)村公共服務事業(yè)的發(fā)展，進而影響基層政府公共服務事業(yè)的整體發(fā)展狀況。
第四，基層政府要借鑒國內(nèi)外公共服務事業(yè)發(fā)展的經(jīng)驗教訓，因地制宜地科學合理發(fā)展管轄區(qū)域內(nèi)各類公共服務事業(yè)，不斷優(yōu)化政府公共服務事業(yè)的投資結構。
