發(fā)布時(shí)間：2023-08-09 17:24:47
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)管理樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
無(wú)法時(shí)時(shí)掌握被保險(xiǎn)人的健康狀況,無(wú)法與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)對(duì)接,從而導(dǎo)致健康險(xiǎn)難以做到精準(zhǔn)定價(jià)、賠付成本亦居高不下。多年來(lái),涉足健康險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)公司,一直在為盈利目標(biāo)而掙扎徘徊。
大數(shù)據(jù)時(shí)代的思維及商業(yè)變革,讓保險(xiǎn)公司看到了健康險(xiǎn)市場(chǎng)的“錢”景。小米昨日聯(lián)手眾安保險(xiǎn)推出國(guó)內(nèi)首款與可穿戴設(shè)備及運(yùn)動(dòng)大數(shù)據(jù)結(jié)合的健康管理計(jì)劃“步步?！?。相比根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡和性別“一刀切”的傳統(tǒng)健康險(xiǎn)定價(jià)原則,這款創(chuàng)新產(chǎn)品則以被保險(xiǎn)人的真實(shí)運(yùn)動(dòng)量作為定價(jià)依據(jù),運(yùn)動(dòng)步數(shù)同時(shí)可抵扣保費(fèi)。
互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代和大數(shù)據(jù)就給保險(xiǎn)業(yè)帶來(lái)了翻天覆地的變化。而隨著可穿戴設(shè)備和電子病歷的發(fā)展,全方位、全天候地監(jiān)控人體生理指標(biāo)和行為模式得以實(shí)現(xiàn),這為健康險(xiǎn)精確化定價(jià)和保險(xiǎn)深度介入健康管理提供了途徑。
但在大數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)業(yè)融合的過(guò)程中,一些可能會(huì)引發(fā)爭(zhēng)議的問(wèn)題值得探討。比如,在可穿戴設(shè)備尚未先進(jìn)到一定程度的初期,如何避免保險(xiǎn)業(yè)在運(yùn)用其過(guò)程中所可能引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn),即保險(xiǎn)理賠過(guò)程中所發(fā)生的保險(xiǎn)欺詐行為。這對(duì)保險(xiǎn)公司的大數(shù)據(jù)管理、風(fēng)控都提出了不小的考驗(yàn)。
(一)金融監(jiān)督院的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作
韓國(guó)金融監(jiān)督院是韓國(guó)所有金融機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部分別設(shè)有銀行監(jiān)督局、證券監(jiān)督局和保險(xiǎn)監(jiān)督局等。依照韓國(guó)保險(xiǎn)業(yè)法的要求，保險(xiǎn)公司要按時(shí)向金融監(jiān)督院保險(xiǎn)監(jiān)督局提交包括業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)情況、資金運(yùn)用成果、償付能力等內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)報(bào)告。統(tǒng)計(jì)報(bào)告的格式、編制周期和報(bào)告期限等由金融監(jiān)督院規(guī)定。金融監(jiān)督院以這些統(tǒng)計(jì)報(bào)告為基礎(chǔ)編制反映保險(xiǎn)公司整體經(jīng)營(yíng)狀況的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，按照季度對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)施經(jīng)營(yíng)狀況計(jì)量評(píng)價(jià)，并建立早期警報(bào)指標(biāo)體系。具體如下：
1.統(tǒng)計(jì)報(bào)告的內(nèi)容。各保險(xiǎn)公司需要提交的統(tǒng)計(jì)報(bào)告共分為基本情況、財(cái)務(wù)狀況、業(yè)務(wù)管制遵守狀況、區(qū)域狀況、內(nèi)部控制和統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查等六大類，其中包括的指標(biāo)有機(jī)構(gòu)、人員、大股東持股狀況、經(jīng)營(yíng)效率指標(biāo)、合同維持率、資產(chǎn)運(yùn)用比率、資本適當(dāng)性、資產(chǎn)健全性、收益性、流動(dòng)性等。截至2006年3月末，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和人壽保險(xiǎn)公司分別向金融監(jiān)督院提交了128個(gè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告(見表1)。
從統(tǒng)計(jì)報(bào)告提交頻度來(lái)看，按月提交的是以財(cái)務(wù)報(bào)表等為主的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，約占全體報(bào)告的51%；按季提交的是以對(duì)資本的適當(dāng)比率、資產(chǎn)的健全性等經(jīng)營(yíng)狀況計(jì)量評(píng)價(jià)為目的統(tǒng)計(jì)報(bào)告和再保險(xiǎn)交易及金融衍生工具交易狀況的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，占全體報(bào)告的43%；按半年提交的是為掌握保險(xiǎn)設(shè)計(jì)師的職業(yè)穩(wěn)定率等經(jīng)營(yíng)效率指標(biāo)而制成的不同區(qū)域現(xiàn)狀的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，占全體報(bào)告的3.1%；按年提交的是以會(huì)計(jì)年度決算為主的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，約占全體報(bào)告的2.3%。
2.統(tǒng)計(jì)報(bào)告的報(bào)送。2001年12月，韓國(guó)金融監(jiān)督院以因特網(wǎng)為載體，建立了金融信息交換網(wǎng)(FINES)，通過(guò)此網(wǎng)，采集、驗(yàn)證保險(xiǎn)公司報(bào)送的統(tǒng)計(jì)報(bào)告。具體流程是首先由保險(xiǎn)公司按照規(guī)定格式編制統(tǒng)計(jì)報(bào)告，經(jīng)金融信息交換網(wǎng)傳送至金融監(jiān)督院。金融信息交換網(wǎng)具備對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)告項(xiàng)目之間驗(yàn)證及報(bào)告間相互驗(yàn)證的功能，所傳送的數(shù)據(jù)通過(guò)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤驗(yàn)證后儲(chǔ)存到金融監(jiān)督信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，在這里對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算處理形成統(tǒng)計(jì)結(jié)果(見圖1)。
保險(xiǎn)公司提交的統(tǒng)計(jì)報(bào)告情況
3.統(tǒng)計(jì)資料的使用。韓國(guó)金融監(jiān)督院形成的統(tǒng)計(jì)資料，一是用于評(píng)價(jià)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)狀況，了解和把握保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展情況。二是了解掌握保險(xiǎn)業(yè)及個(gè)別保險(xiǎn)公司所面臨的風(fēng)險(xiǎn)水平及今后經(jīng)營(yíng)不善的可能性。通過(guò)時(shí)序分析等，掌握異常變動(dòng)指標(biāo)，可對(duì)經(jīng)營(yíng)不善的公司采取先發(fā)制人的對(duì)應(yīng)策略。通過(guò)分類評(píng)定模型或判別分析等統(tǒng)計(jì)性方法，對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行早期預(yù)警。三是金融監(jiān)督院內(nèi)保險(xiǎn)公司的專管員對(duì)所負(fù)責(zé)公司的一般情況、保險(xiǎn)營(yíng)銷及投資經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀、合同保全狀況、償付能力狀況等進(jìn)行一攬子的查詢，便于開展常規(guī)監(jiān)察及現(xiàn)場(chǎng)檢查業(yè)務(wù)。四是向外報(bào)送或披露統(tǒng)計(jì)信息。信息主要是通過(guò)發(fā)行金融統(tǒng)計(jì)月報(bào)及在網(wǎng)站上保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等形式來(lái)公布統(tǒng)計(jì)信息(見表2)。
統(tǒng)計(jì)資料的使用
4.韓國(guó)金融監(jiān)督院對(duì)違反統(tǒng)計(jì)法規(guī)的行為處理較為嚴(yán)厲。韓國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定：保險(xiǎn)公司如果不在期限內(nèi)提交財(cái)務(wù)報(bào)表等，或者提交虛假的財(cái)務(wù)報(bào)表等時(shí)，監(jiān)管部門可以對(duì)其處以1千萬(wàn)韓幣以下的罰款，并可追究相關(guān)人員的責(zé)任。在韓國(guó)還有相關(guān)的法規(guī)規(guī)定：如有下列行為之一者判處五年以下有期徒刑或者3000萬(wàn)韓元以下的罰款。
——故意遺漏或虛報(bào)季度(中期)報(bào)告與業(yè)務(wù)報(bào)告的重要事項(xiàng)者。
——明知故意遺漏或虛報(bào)季度(中期)報(bào)告與業(yè)務(wù)報(bào)告重要事項(xiàng)的情況下簽字者。
(二)保險(xiǎn)開發(fā)院的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作
韓國(guó)保險(xiǎn)開發(fā)院是根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)法第176條所成立的機(jī)構(gòu)，該條款規(guī)定了保險(xiǎn)開發(fā)院統(tǒng)計(jì)工作的必要性、保險(xiǎn)公司的協(xié)助義務(wù)，以及統(tǒng)計(jì)資料的提供方法等。主要目的是保護(hù)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的利益，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展。開發(fā)院主要職責(zé)是厘定純保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)商品的確認(rèn)(保險(xiǎn)費(fèi)及責(zé)任準(zhǔn)備金的妥當(dāng)性)、保險(xiǎn)制度及政策研究、保險(xiǎn)市場(chǎng)分析、經(jīng)營(yíng)分析及咨詢、保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的匯總、分析、提供保險(xiǎn)信息的管理及利用，保險(xiǎn)信息網(wǎng)的運(yùn)營(yíng)等。開發(fā)院保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容具體如下：
1.統(tǒng)計(jì)資料的內(nèi)容及報(bào)送周期。開發(fā)院統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容是基于每份保險(xiǎn)合同以及每次保險(xiǎn)事故的詳細(xì)信息。以火災(zāi)保險(xiǎn)為例，開發(fā)院要求保險(xiǎn)公司報(bào)送每份保險(xiǎn)合同的合同號(hào)、批單號(hào)、處理日期、保險(xiǎn)期間、標(biāo)的類別、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)、折扣及加價(jià)事項(xiàng)等多項(xiàng)詳盡的信息。保險(xiǎn)事故資料要求提交合同號(hào)、批單號(hào)、處理日期、事故號(hào)碼、事故日期、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、標(biāo)的代碼、標(biāo)的類別、事故原因、保險(xiǎn)金額、發(fā)生損失額、保險(xiǎn)責(zé)任類別等詳盡的信息。根據(jù)保費(fèi)規(guī)模的大小，分為基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)資料和摘要統(tǒng)計(jì)資料。機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)、火險(xiǎn)、水險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)等15種保費(fèi)規(guī)模較大的險(xiǎn)種均屬于基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)資料，匯總周期有按月、按季度、按半年和按年度等多種方式。其它規(guī)模較小的險(xiǎn)種屬于摘要資料的范圍，每年匯總一次即可。韓國(guó)開發(fā)院統(tǒng)計(jì)匯總各保險(xiǎn)公司的險(xiǎn)種情況已有20多年的歷史。
2.通過(guò)保險(xiǎn)信息網(wǎng)收集、匯總及校驗(yàn)統(tǒng)計(jì)信息。由共同信息系統(tǒng)、資料傳輸系統(tǒng)、保險(xiǎn)事故信息系統(tǒng)及為國(guó)際貿(mào)易交易而建的EDI系統(tǒng)構(gòu)成的保險(xiǎn)信息網(wǎng)是收集保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)信息的主要渠道。保險(xiǎn)信息網(wǎng)是國(guó)家主干電算網(wǎng)的一部分，由保險(xiǎn)開發(fā)院與所有的保險(xiǎn)公司、有關(guān)機(jī)關(guān)、地方自治團(tuán)體及貿(mào)易網(wǎng)等聯(lián)接。韓國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)資料的匯總分保險(xiǎn)合同及每次事故的資料及摘要資料匯總兩部分，以不同的方式進(jìn)行。對(duì)規(guī)模較大的險(xiǎn)種的保險(xiǎn)合同及每次事故的資料匯總見圖2。
對(duì)統(tǒng)計(jì)資料的校驗(yàn)?zāi)康脑谟跈z驗(yàn)資料是否是開發(fā)院根據(jù)統(tǒng)計(jì)編撰要求準(zhǔn)確地進(jìn)行編制。采用實(shí)施平衡檢驗(yàn)、項(xiàng)目檢驗(yàn)、分布檢驗(yàn)等方法，在發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司未達(dá)標(biāo)時(shí)，向其提出更正要求。平衡檢索是為了檢驗(yàn)資料的準(zhǔn)確性，由保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)開發(fā)院對(duì)附件資料編制記錄件數(shù)、金額等進(jìn)行核對(duì)。項(xiàng)目檢索是確認(rèn)基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)的各個(gè)編制項(xiàng)目有無(wú)不合適的資料，通過(guò)相關(guān)項(xiàng)目之間的比較確認(rèn)資料錯(cuò)誤。分布檢索是將對(duì)象資料實(shí)績(jī)與過(guò)去實(shí)績(jī)相比較，確認(rèn)有無(wú)異常。
3.統(tǒng)計(jì)資料編撰要求。統(tǒng)計(jì)資料的編撰要求由四個(gè)部分構(gòu)成。一是記載記錄的提交方法、記錄單位等共同的指示事項(xiàng)。二是格式由保險(xiǎn)憑證號(hào)、會(huì)計(jì)處理日等記錄管理項(xiàng)目、所涉及合同的風(fēng)險(xiǎn)特征、保費(fèi)、保險(xiǎn)金等項(xiàng)目構(gòu)成。三是關(guān)于格式的各個(gè)項(xiàng)目詳細(xì)的編撰方法說(shuō)明。四是整理編撰記錄時(shí)所使用的代碼。
4.統(tǒng)計(jì)資料的利用。開發(fā)院利用采集到的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)資料，編制經(jīng)驗(yàn)生命表及經(jīng)驗(yàn)住院率，計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率(風(fēng)險(xiǎn)率)。按照合同統(tǒng)計(jì)、支付統(tǒng)計(jì)、賠付率統(tǒng)計(jì)三大類別，編制、提供按照保險(xiǎn)年度／商品種類／合同物品／年齡／職業(yè)／地區(qū)等進(jìn)行分類的統(tǒng)計(jì)資料。對(duì)于機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等，向保險(xiǎn)公司提供每件合同的傾向特點(diǎn)。出刊發(fā)行保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)月報(bào)、年報(bào)、年鑒、按險(xiǎn)種分類的統(tǒng)計(jì)資料集以及其他非定期分析統(tǒng)計(jì)。建立并運(yùn)營(yíng)保險(xiǎn)事故信息系統(tǒng)、機(jī)動(dòng)車履歷信息系統(tǒng)。從現(xiàn)代海上火災(zāi)保險(xiǎn)公司我們了解到保險(xiǎn)公司可以獲得并利用開發(fā)院的統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)行公司運(yùn)營(yíng)分析、保險(xiǎn)費(fèi)的調(diào)整、對(duì)歷史數(shù)據(jù)結(jié)果的評(píng)估等。
二、統(tǒng)計(jì)在韓國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中的作用
(一)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)
從上面的介紹中可以知道，保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)在韓國(guó)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)起到強(qiáng)有力的支撐作用，是保險(xiǎn)監(jiān)督管理的重要支柱。以保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告為基礎(chǔ)編制的統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)用于金融監(jiān)督院、保險(xiǎn)開發(fā)院、保險(xiǎn)公司各個(gè)環(huán)節(jié)。從大的方面看是整個(gè)業(yè)界對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)施經(jīng)營(yíng)狀況計(jì)量評(píng)價(jià)，是對(duì)保險(xiǎn)公司分類評(píng)定并進(jìn)行早期預(yù)警的基礎(chǔ)，從小的方面看是純保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定、經(jīng)驗(yàn)生命表的制定、保險(xiǎn)費(fèi)及責(zé)任準(zhǔn)備金的妥當(dāng)性、對(duì)象指標(biāo)評(píng)價(jià)等的基礎(chǔ)。
(二)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)范圍廣、內(nèi)容多
韓國(guó)的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)范圍廣泛、內(nèi)涵豐富，例如從各保險(xiǎn)公司定期向金融監(jiān)督院保險(xiǎn)監(jiān)督局提交的統(tǒng)計(jì)報(bào)告來(lái)看，不僅包含我們通常所說(shuō)的業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)等一般經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，而且還包括股東變更、關(guān)聯(lián)交易、內(nèi)部控制、問(wèn)卷調(diào)查和金融事故等重要事項(xiàng)和各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)記錄。金融監(jiān)督院可以憑借這些統(tǒng)計(jì)報(bào)告建立一攬子統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，全面分析衡量各保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況及各種基本情況。又如各保險(xiǎn)公司向保險(xiǎn)開發(fā)院報(bào)送的保險(xiǎn)合同資料的內(nèi)容十分詳盡，不但包括公司代碼、時(shí)間、合同狀態(tài)號(hào)碼、批單號(hào)碼和保險(xiǎn)期間等基本事項(xiàng)，還包括結(jié)構(gòu)級(jí)別、物品代碼和物品類別等風(fēng)險(xiǎn)特征，更包含了投保金額事項(xiàng)、保費(fèi)折扣或加價(jià)原因事項(xiàng)以及保費(fèi)更正變動(dòng)事項(xiàng)等內(nèi)容，是一種基于每份保單和每次保險(xiǎn)事故的統(tǒng)計(jì)資料。
(三)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)加強(qiáng)資源共享、進(jìn)而做到保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的精細(xì)、科學(xué)發(fā)揮著重要作用
現(xiàn)代保險(xiǎn)的發(fā)展很大程度上基于大數(shù)法則等原理的運(yùn)用，利用保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)手段在各公司之間做到資源共享，建立整個(gè)社會(huì)的損失率和賠付率等數(shù)據(jù)資料庫(kù)，從而做到針對(duì)不同人群或不同保險(xiǎn)標(biāo)的提供不同的差別費(fèi)率，十分有利于整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的科學(xué)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。韓國(guó)的保險(xiǎn)開發(fā)院在這方面發(fā)揮著獨(dú)特的功能作用。
1.保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算與驗(yàn)證。開發(fā)院利用各家保險(xiǎn)公司報(bào)送的保險(xiǎn)合同的有關(guān)信息資料，在人壽保險(xiǎn)行業(yè)，主要是針對(duì)人壽保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的事故發(fā)生率，編制經(jīng)驗(yàn)生命表及經(jīng)驗(yàn)住院率，供各人壽保險(xiǎn)公司確定險(xiǎn)種費(fèi)率時(shí)使用，經(jīng)驗(yàn)生命表一般是每三年編制一次。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)行業(yè)，主要是匯總計(jì)算各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)損失率，并以次為依據(jù)來(lái)計(jì)算整個(gè)行業(yè)參照?qǐng)?zhí)行的保險(xiǎn)費(fèi)率。
2.建立行業(yè)核保核賠資料數(shù)據(jù)庫(kù)。保險(xiǎn)開發(fā)院按照保險(xiǎn)合同統(tǒng)計(jì)、支付統(tǒng)計(jì)和賠付率統(tǒng)計(jì)等三大類別，編制和提供按照保險(xiǎn)年度、商品種類、合同物品、被保險(xiǎn)人年齡和職業(yè)、區(qū)域分布等因素進(jìn)行分類的統(tǒng)計(jì)資料，并將這些風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容提供給各家保險(xiǎn)公司進(jìn)行參考使用。通過(guò)各家保險(xiǎn)公司定期制度性進(jìn)行信息交流，有助于確定實(shí)際損失的賠償，進(jìn)行資料交換，有助于預(yù)防和防止保險(xiǎn)欺詐。
3.建立費(fèi)率等級(jí)，體現(xiàn)結(jié)構(gòu)性差異費(fèi)率。保險(xiǎn)開發(fā)院還針對(duì)個(gè)別當(dāng)事人的具體情況建立不同的費(fèi)率等級(jí)，例如開發(fā)院要針對(duì)機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等主要險(xiǎn)種，向保險(xiǎn)公司
提供每件保險(xiǎn)合同的趨向特點(diǎn)。
(四)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)在體現(xiàn)社會(huì)管理功能中發(fā)揮著獨(dú)特作用
汽車是現(xiàn)代社會(huì)重要的基本交通工具之一，汽車行業(yè)在整個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中占有十分重要的地位，與現(xiàn)代企業(yè)和人類的聯(lián)系十分緊密，再加之汽車保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，因此，機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)對(duì)促進(jìn)汽車產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展、保障廣大被保險(xiǎn)人利益發(fā)揮著十分重要的作用。例如韓國(guó)保險(xiǎn)開發(fā)院對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)就是從機(jī)動(dòng)車開始的，最早始于1985年7月。保險(xiǎn)開發(fā)院通過(guò)機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)投保管理電算網(wǎng)等連接全國(guó)256個(gè)市、郡、區(qū)的建設(shè)交通部等汽車行業(yè)的主管部門，向其通報(bào)未投保責(zé)任保險(xiǎn)的汽車名單，并與交通部門共享違反交通法規(guī)者的信息資料。此外，保險(xiǎn)開發(fā)院還通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)構(gòu)建和運(yùn)營(yíng)保險(xiǎn)事故信息系統(tǒng)和機(jī)動(dòng)車履歷信息系統(tǒng)等，積極支援社會(huì)公益活動(dòng)。
三、韓國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)對(duì)我國(guó)的啟示
(一)繼續(xù)加強(qiáng)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作
近年來(lái)，我國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作取得了明顯成效，在制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建、手段創(chuàng)新和人員配備等方面取得了一些進(jìn)展。但基于大數(shù)法則原理發(fā)展起來(lái)的現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)，其統(tǒng)計(jì)工作與其他行業(yè)相比，重要性更為突出和迫切。無(wú)論是加強(qiáng)保險(xiǎn)償付能力監(jiān)管、防范化解保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，還是科學(xué)合理厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、積極開發(fā)新險(xiǎn)種擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，均離不開保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)的支持和保障。因此，我們要繼續(xù)重視與加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)各家保險(xiǎn)公司的指導(dǎo)力度，積極督促其切實(shí)加強(qiáng)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備和經(jīng)費(fèi)安排等方面優(yōu)先考慮進(jìn)一步促進(jìn)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的開展。
(二)進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)法規(guī)建設(shè)
韓國(guó)科學(xué)豐富的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，統(tǒng)一協(xié)調(diào)的統(tǒng)計(jì)體制，高度集中的數(shù)據(jù)管理，高效先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)平臺(tái)，高素質(zhì)的統(tǒng)計(jì)隊(duì)伍等，對(duì)我們拓展創(chuàng)新統(tǒng)計(jì)工作思路幫助很大。因此，建議結(jié)合此次我國(guó)保險(xiǎn)法修改的有利時(shí)機(jī)，進(jìn)一步明確保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的相關(guān)責(zé)任和要求，從而為保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的順利開展提供法律保障。
(三)盡快完善保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容
自保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)開發(fā)使用以來(lái)，在收集匯總并整理分析保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)方面做了大量工作，尤其是在數(shù)據(jù)集中管理、高效查詢使用等方面取得了歷史性突破。但通過(guò)與韓國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容廣泛、內(nèi)涵豐富的現(xiàn)狀相比，我們的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)還存在數(shù)據(jù)偏少、內(nèi)容不全、不成體系等諸多問(wèn)題，因此，建議借鑒韓國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)的先進(jìn)做法，尤其是韓國(guó)詳盡統(tǒng)計(jì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容、每次賠付事故信息等方面的先進(jìn)做法，本著量力而行、循序漸進(jìn)的原則，盡快補(bǔ)充完善保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容和范圍，做好保險(xiǎn)合同信息、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息、保險(xiǎn)從業(yè)人員記錄等全方位、多角度的統(tǒng)計(jì)工作，為建立動(dòng)態(tài)性監(jiān)管措施提供詳實(shí)全面的數(shù)據(jù)資料。
(四)創(chuàng)新保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作手段
統(tǒng)計(jì)工作與IT信息化建設(shè)息息相關(guān)，現(xiàn)代化IT信息技術(shù)是做好保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的重要手段。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息量和工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于韓國(guó)保險(xiǎn)開發(fā)院，因此，當(dāng)務(wù)之急是在借鑒吸收國(guó)外先進(jìn)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善我國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)。同時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)公司提出了統(tǒng)計(jì)信息收集、傳輸、管理等方面的rr技術(shù)要求，通過(guò)利用先進(jìn)的丌技術(shù)手段促進(jìn)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作取得更大的發(fā)展。
(五)加強(qiáng)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)集中管理
從近年來(lái)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)際來(lái)看，保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)初步積累了一些行業(yè)數(shù)據(jù)，但保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)在帶領(lǐng)和協(xié)助各家保險(xiǎn)公司積累整個(gè)行業(yè)的公共數(shù)據(jù)方面做得還不夠，尤其是在集中統(tǒng)一管理保險(xiǎn)行業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料方面還存在一些問(wèn)題。從韓國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的管理方式來(lái)看，監(jiān)管部門集中統(tǒng)一收取相關(guān)的保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并在組織體系內(nèi)部共享使用，因此建議保監(jiān)會(huì)進(jìn)一步明確我國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一集中，避免統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析資料的多頭管理，強(qiáng)化數(shù)據(jù)和分析依據(jù)的一致性，做到數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)一、規(guī)范，從業(yè)務(wù)發(fā)展、償付能力評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理和政策研究等諸多方面實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)資源的統(tǒng)一一致和信息資源的共享，并切實(shí)減輕各保險(xiǎn)公司多次重復(fù)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)送數(shù)據(jù)的工作任務(wù)量。
(六)強(qiáng)化保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)執(zhí)法檢查
數(shù)據(jù)的真實(shí)性、一致性和完整性是做好制定保險(xiǎn)行業(yè)政策工作的基礎(chǔ)和前提。從韓國(guó)考察情況來(lái)看，保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)定價(jià)、償付能力評(píng)估、保險(xiǎn)準(zhǔn)備金的提取、再保險(xiǎn)安排和資產(chǎn)負(fù)債管理等均需要積累多年的承保和理賠的歷史數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)至少需要5年左右的積累才會(huì)有相應(yīng)的效果，而且數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性十分重要。韓國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督局按照保險(xiǎn)法的規(guī)定，經(jīng)常對(duì)公司上報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查核對(duì)，主要采取與公司以前歷史數(shù)據(jù)核對(duì)、與其它公司對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)相互比較和對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查等方法確保數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確，并對(duì)其中存在問(wèn)題的保險(xiǎn)公司實(shí)施相應(yīng)處罰并直接追究公司高管人員的責(zé)任，這對(duì)我們加強(qiáng)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)執(zhí)法檢查、實(shí)施相應(yīng)的行政處罰具有十分重要的借鑒意義。
(七)做好保險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作
要做好保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作中的數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)管理、決策支持和分析研究，就必須首先解決好保險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題。當(dāng)前我國(guó)各保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)都相互獨(dú)立，差別很大，統(tǒng)計(jì)口徑不盡一致，采用的數(shù)據(jù)庫(kù)也不盡相同，這些問(wèn)題的最根本原因是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不完善甚至缺失，因此我們應(yīng)該抓住保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的有利時(shí)機(jī)，采用“急用先行”的原則，首先花大力氣重點(diǎn)解決好保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)缺位、數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)缺失等主要問(wèn)題。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫(kù)．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過(guò)制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿瘛⒂弥诿?。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國(guó)建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來(lái)源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國(guó)人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國(guó)家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營(yíng)管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無(wú)法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長(zhǎng)期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來(lái)的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無(wú)法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長(zhǎng)期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
本屆峰會(huì)的主題是“創(chuàng)新無(wú)邊界”，與會(huì)嘉賓就保險(xiǎn)業(yè)的科技發(fā)展趨勢(shì)、后援中心暨呼叫中心坐席外包服務(wù)、新一代財(cái)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)、保險(xiǎn)商務(wù)智能解決方案、智慧商務(wù)及移動(dòng)應(yīng)用產(chǎn)品進(jìn)行了探討。
后援中心暨呼叫中心成新趨勢(shì)
作為國(guó)內(nèi)最專業(yè)的保險(xiǎn)呼叫中心外包服務(wù)商之一，軟通動(dòng)力公司在行業(yè)經(jīng)驗(yàn)、管理團(tuán)隊(duì)等諸多領(lǐng)域保持先進(jìn)地位，管理團(tuán)隊(duì)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)平均超過(guò)12年，管理經(jīng)驗(yàn)超過(guò)10年。
呼叫中心的核心平臺(tái)組成包括PBX核心語(yǔ)音平臺(tái)、CTI路由、錄音系統(tǒng)、IVR自動(dòng)語(yǔ)音組成。目前，由Genesys推出的SIP 整體解決方案在市場(chǎng)上較受歡迎，該方案技術(shù)領(lǐng)先，并有較多的大型呼叫中心成功案例；其對(duì)多媒體的強(qiáng)大處理能力（語(yǔ)音、IM、視頻）和路由功能，為險(xiǎn)企提高了業(yè)務(wù)效率。該系統(tǒng)還可支持最多的第三方SIP設(shè)備，便于與其他產(chǎn)品CC互通。
專家指出，未來(lái)呼叫中心服務(wù)的發(fā)展模式，將以客戶驅(qū)動(dòng)為理念，提供客制化的外包服務(wù)，幫助客戶擺脫繁重的管理維護(hù)工作，從而專注于核心業(yè)務(wù)。為企業(yè)用戶提供平臺(tái)外包，所有的基礎(chǔ)設(shè)施外包服務(wù)均可與業(yè)務(wù)流程外包捆綁，以達(dá)到最佳效果。有多種招聘渠道和合作關(guān)系。并有著具備業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的呼叫中心管理經(jīng)驗(yàn)的管理人員。
新技術(shù)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)資金管理
由于保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)眾多，每天資金量流量和存量也非常大，因此保險(xiǎn)公司資金管理決定了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理水平和業(yè)務(wù)發(fā)展速度。目前，大多數(shù)保險(xiǎn)公司原有資金管理模式主要是通過(guò)各種規(guī)章制度管理賬戶，由于各分支機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員的水平參差不齊，難以規(guī)范分支機(jī)構(gòu)資金的匯劃，效率非常低，資金風(fēng)險(xiǎn)很大。在IT系統(tǒng)方面，保險(xiǎn)公司現(xiàn)在的資金管理一般通過(guò)各家商業(yè)銀行的網(wǎng)上銀行進(jìn)行管理。由于各行網(wǎng)上銀行相對(duì)獨(dú)立各分支機(jī)構(gòu)的賬戶信息、資金信息被局限在各行的獨(dú)立數(shù)據(jù)區(qū)間處理，通常需要人工進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總，缺乏統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，限制了集團(tuán)對(duì)保險(xiǎn)資金運(yùn)用和資源配置的靈活性、實(shí)效性，無(wú)法實(shí)現(xiàn)各管理系統(tǒng)間的協(xié)同管理。未來(lái)保險(xiǎn)行業(yè)資金管理信息化發(fā)展方向是：“構(gòu)建統(tǒng)一的資金管理平臺(tái)，針對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制和投資管理、資產(chǎn)配置、資產(chǎn)托管管理等功能系統(tǒng)，加強(qiáng)償付能力指標(biāo)體系的應(yīng)用，推進(jìn)財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合，努力做到業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、資金的協(xié)同，實(shí)現(xiàn)資金流、信息流與業(yè)務(wù)流的有機(jī)整合?！?/p>
軟通動(dòng)力新一代保險(xiǎn)資金管理解決方案結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)資金管理特點(diǎn)和保險(xiǎn)企業(yè)集團(tuán)化管理、系統(tǒng)協(xié)同管理的整體需求和資金管理未來(lái)發(fā)展的需要，為保險(xiǎn)公司提供的一套完整的、具有前瞻性的一體化解決方案。資金管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)功能主要包括跨行的賬戶管理、交易結(jié)算管理和整體資金流動(dòng)性管理；同時(shí)，可以根據(jù)壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)不同特點(diǎn)的保險(xiǎn)資金投資配置管理、投資運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)資金托管管理、資金報(bào)表管理，支持保險(xiǎn)行業(yè)的全面資金管理。
通過(guò)資金管理平臺(tái)建設(shè)，可以提高保險(xiǎn)資金運(yùn)用水平，可以建立以償付能力為核心的動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系，將資金運(yùn)用的監(jiān)管融入資金管理系統(tǒng)中，完善保險(xiǎn)資金運(yùn)用監(jiān)管，提高保險(xiǎn)投資的盈利能力，控制投資風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，可以強(qiáng)化保險(xiǎn)資金運(yùn)用的內(nèi)部管理?,提高資金使用效率，增加保險(xiǎn)資金存量，擴(kuò)大保險(xiǎn)資金運(yùn)用規(guī)模。?第三，通過(guò)系統(tǒng)建立健全崗位責(zé)任制，明確責(zé)權(quán)，對(duì)資金運(yùn)用的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)密的審批流程和規(guī)范的管理?，全方位強(qiáng)化內(nèi)控機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，防范資金風(fēng)險(xiǎn)。
財(cái)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)
國(guó)內(nèi)財(cái)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)展伴隨保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展大致經(jīng)歷了以下五個(gè)階段：第一階段，保險(xiǎn)行業(yè)復(fù)蘇起步時(shí)期，業(yè)務(wù)處理以手工管理為主，到上世紀(jì)90年代初，基本沒有成型的業(yè)務(wù)系統(tǒng)支持；第二階段，保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)行產(chǎn)壽分業(yè)，到上世紀(jì)90年代末，核心系統(tǒng)以滿足出單為主，系統(tǒng)小而分散，技術(shù)多為兩層架構(gòu)，同時(shí)分支公司可獨(dú)立開發(fā)和維護(hù)系統(tǒng)；第三階段，保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)外開放，實(shí)現(xiàn)集中管理，在2000年――2005年，核心系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)三層架構(gòu)，逐漸實(shí)現(xiàn)集中管理，兩核管理，全險(xiǎn)種全流程；第四階段，保險(xiǎn)行業(yè)快速發(fā)展，保險(xiǎn)主體日益增多，競(jìng)爭(zhēng)加劇，2005年――2010年，核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)處于全面整合階段，實(shí)現(xiàn)了業(yè)再財(cái)一體化、多渠道支持、內(nèi)外部多系統(tǒng)的整合；到目前，核心系統(tǒng)已向面向服務(wù)、組件化發(fā)展為主，未來(lái)5年，隨著新技術(shù)應(yīng)用，新一代系統(tǒng)在客戶體驗(yàn)，支持快速變化，以及引導(dǎo)銷售服務(wù)創(chuàng)新方面將會(huì)有更多的突破和發(fā)展。
在當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展的背景下，財(cái)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)還面臨著四大方面的挑戰(zhàn)：1.價(jià)值鏈支持：對(duì)保險(xiǎn)價(jià)值鏈上包括行業(yè)監(jiān)管、合作伙伴及直接客戶等服務(wù)支持還比較被動(dòng)和不足。2.業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)：對(duì)靈活應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)變化，風(fēng)險(xiǎn)管控及精細(xì)化管理，快速推出新產(chǎn)品等方面問(wèn)題還比較突出。3.IT管控：大部分保險(xiǎn)公司需求管理機(jī)制，質(zhì)量保證體系還是較欠缺。同時(shí)在與供應(yīng)商合作方面不能做到雙贏，導(dǎo)致服務(wù)品質(zhì)得不到保障。4.數(shù)據(jù)管理方面：保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)的完整性以及業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的價(jià)值利用方面還存在較多問(wèn)題。
業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)展面臨的這些挑戰(zhàn)，需要一段時(shí)間來(lái)逐漸解決，軟通動(dòng)力新一代財(cái)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)以“強(qiáng)適應(yīng)性”為宗旨，充分應(yīng)用新技術(shù)適應(yīng)和支持業(yè)務(wù)變化，快速滿足業(yè)務(wù)及監(jiān)管要求。通過(guò)工作流引擎與規(guī)則引擎，支持業(yè)務(wù)靈變化，通過(guò)接口統(tǒng)一化、組件配置化、報(bào)文模板化，支持動(dòng)態(tài)調(diào)整。針對(duì)國(guó)內(nèi)的車險(xiǎn)平臺(tái)，通過(guò)組件庫(kù)和模板庫(kù)支持快速調(diào)整，通過(guò)建立獨(dú)立、高擴(kuò)展性的影像系統(tǒng)，支持業(yè)務(wù)處理無(wú)紙化。完善的組件庫(kù)和模板庫(kù)，可以減少系統(tǒng)開發(fā)的工作量，縮短系統(tǒng)上線時(shí)間，降低維護(hù)成本。
保險(xiǎn)智慧商務(wù)及移動(dòng)應(yīng)用受關(guān)注
近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)的銷售和服務(wù)面臨著很大的挑戰(zhàn)。擺在保險(xiǎn)公司管理層面前最大的難題是：一方面，市場(chǎng)主體增加帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)壓力加劇；另一方面，行業(yè)的監(jiān)管卻越來(lái)越嚴(yán)格。而新興商業(yè)邏輯和傳統(tǒng)商業(yè)邏輯對(duì)渠道和運(yùn)營(yíng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)同樣艱巨，保險(xiǎn)公司的新科技應(yīng)用的推廣，造成用戶需求不斷變化，行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)銷售和服務(wù)模式的不斷創(chuàng)新，則為后來(lái)者設(shè)置了較高的競(jìng)爭(zhēng)壁壘，不少險(xiǎn)企因?yàn)闆]有可信的數(shù)據(jù)分析幫助決策，難以實(shí)現(xiàn)從粗放型經(jīng)營(yíng)向精細(xì)化經(jīng)營(yíng)的轉(zhuǎn)變，等等。要想解決這些難題，必須依靠智慧商務(wù)模式，而注重多渠道整合的智慧商務(wù)模式已成為趨勢(shì)。
在現(xiàn)有的技術(shù)廠商實(shí)踐中，由IBM推出的智慧商務(wù)平臺(tái)備受關(guān)注。該系統(tǒng)通過(guò)建立統(tǒng)一的客戶視圖數(shù)據(jù)，建立完整、合理的客戶數(shù)據(jù)，定義“以客戶為中心”，服務(wù)于未來(lái)智慧商務(wù)平臺(tái)的擴(kuò)展需求。其目的，就是為了提供以客戶為中心的360度視角的數(shù)據(jù)視圖，從中便可以準(zhǔn)確地知道何時(shí)、何地、以什么方式，客戶同保險(xiǎn)公司之間發(fā)生的所有行為，獲得客戶的個(gè)人愛好、理財(cái)習(xí)慣、不同階段的需求長(zhǎng)期積累的高質(zhì)量客戶數(shù)據(jù)，對(duì)保險(xiǎn)公司各方面工作的提升提供有力幫助。
軟通動(dòng)力智慧商務(wù)平臺(tái)的服務(wù)對(duì)象，是所有智慧商務(wù)平臺(tái)的服務(wù)者和使用者，主要分為：個(gè)人客戶、企業(yè)客戶、中介機(jī)構(gòu)用戶、內(nèi)部用戶、坐席。平臺(tái)可分為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、呼叫中心和后臺(tái)管理中心三部分。為實(shí)現(xiàn)完整的網(wǎng)上業(yè)務(wù)，該平臺(tái)還需要利用一些合作伙伴提供的服務(wù)，最主要的服務(wù)包括：實(shí)現(xiàn)交易完整：需要第三方證書管理機(jī)構(gòu)；提供證書及密鑰管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上結(jié)算：需要第三方支付平臺(tái)或銀行提供網(wǎng)上支付服務(wù)；實(shí)現(xiàn)短信隨動(dòng)的信息跟蹤，需要短信服務(wù)；實(shí)現(xiàn)呼叫中心標(biāo)準(zhǔn)坐席功能；合作伙伴渠道接入功能等。與之對(duì)應(yīng)的，智慧商務(wù)平臺(tái)還需要完成呼叫中心平臺(tái)、移動(dòng)應(yīng)用系統(tǒng)等進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的交換。
移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和應(yīng)用發(fā)展迅速，保險(xiǎn)行業(yè)也一樣，在客戶服務(wù)及移動(dòng)展業(yè)方面的應(yīng)用備受各保險(xiǎn)公司的關(guān)注。軟通動(dòng)力移動(dòng)應(yīng)用產(chǎn)品包括壽險(xiǎn)行銷支持系統(tǒng)、產(chǎn)險(xiǎn)經(jīng)理人系統(tǒng)、車友服務(wù)平臺(tái)、車險(xiǎn)移動(dòng)查勘系統(tǒng)及移動(dòng)辦公系統(tǒng)，這些系統(tǒng)構(gòu)建在軟通動(dòng)力移動(dòng)云服務(wù)平臺(tái)上，使各種應(yīng)用具有強(qiáng)健的后臺(tái)支撐。
一體化的融合BI解決方案
長(zhǎng)期以來(lái)“重業(yè)務(wù)，輕管理”的思想導(dǎo)致保險(xiǎn)行業(yè)在BI（商務(wù)智能）領(lǐng)域投入嚴(yán)重不足。與會(huì)專家介紹，目前有超過(guò)1/3的保險(xiǎn)公司沒有建立BI數(shù)據(jù)平臺(tái)，只有簡(jiǎn)單的基于業(yè)務(wù)系統(tǒng)的報(bào)表系統(tǒng)，難以滿足日益增長(zhǎng)的管理需求需要。業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、再保、投資分析應(yīng)用割裂，大量的業(yè)務(wù)分析報(bào)表，很少涉及財(cái)務(wù)，幾乎不涉及再保和投資，難以形成統(tǒng)一企業(yè)信息視圖。商務(wù)智能系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)分離建設(shè)，缺乏溝通。一方面業(yè)務(wù)流程得不到足夠的數(shù)據(jù)智能支持，另一方面商務(wù)智能系統(tǒng)的分析結(jié)果更多地停留在報(bào)告上，商務(wù)智能更多地體現(xiàn)為報(bào)表，商務(wù)智能系統(tǒng)的發(fā)展體現(xiàn)為報(bào)表越來(lái)越多，沒有融入企業(yè)的運(yùn)營(yíng)流程，促進(jìn)企業(yè)管理水平的提升。以上就會(huì)直接導(dǎo)致，重視不夠，投入不足，應(yīng)用不廣，對(duì)管理支持不夠，與業(yè)務(wù)融合不足，重復(fù)的報(bào)表與報(bào)告，難以真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的價(jià)值。
保險(xiǎn)是金融市場(chǎng)的重要組成部分，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理起著不可或缺的作用，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展與金融體系的不斷完善，必將在今后的國(guó)民經(jīng)濟(jì)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。近幾年由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)的放緩，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的發(fā)展速度無(wú)法保持原有的勁頭，特別是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)原有的合規(guī)意識(shí)薄弱、精細(xì)化管理水平低下、內(nèi)控管理不嚴(yán)等問(wèn)題，對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展造成了阻礙。面對(duì)這種困境，大數(shù)據(jù)的普及與大數(shù)據(jù)技術(shù)的成熟在很多方面可能為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)打來(lái)新的機(jī)遇。然而隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，我們經(jīng)濟(jì)生活的方方面面都在發(fā)生改變，依托于現(xiàn)代信息技術(shù)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)自然難逃例外。大數(shù)據(jù)時(shí)代給財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的實(shí)施環(huán)境、理賠手段、管理環(huán)境等各個(gè)方面都帶來(lái)深刻影響，在這種環(huán)境下，對(duì)大數(shù)據(jù)時(shí)代給財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)的變化和機(jī)遇進(jìn)行審視與思考，便成為我們進(jìn)一步發(fā)展、完善財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管理水平、理賠效率，利用好大數(shù)據(jù)時(shí)代帶來(lái)的機(jī)遇必須重視的工作。
二、目前我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
（一）內(nèi)部管理不完善
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)在我國(guó)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，在經(jīng)營(yíng)理念上行業(yè)日益趨于理性，但是還是有很多財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司追求高速增長(zhǎng)，只顧及鋪攤子、戰(zhàn)力市場(chǎng)份額，而對(duì)于公司內(nèi)部的管理的完善始終未放在重要的位置。這就造成很多公司雖然市場(chǎng)份額較高，但是管理水平低下，市場(chǎng)聲譽(yù)較差，無(wú)法滿足客戶多樣化、精細(xì)化的財(cái)產(chǎn)理賠需求。表現(xiàn)比較突出的地方主要有以下幾點(diǎn)。一是公司領(lǐng)導(dǎo)合規(guī)意識(shí)薄弱：很多公司領(lǐng)導(dǎo)只重視業(yè)務(wù)，對(duì)費(fèi)用管理、理賠管理不重視，部分領(lǐng)導(dǎo)甚至存在僥幸心理，有時(shí)候?yàn)榱藰I(yè)務(wù)會(huì)放棄合規(guī)要求，認(rèn)為不會(huì)被追究責(zé)任，久而久之就會(huì)把犧牲合規(guī)當(dāng)做了完成業(yè)務(wù)的手段，上行下效，造成整個(gè)部門或公司的不良習(xí)氣；二是管理理念不到位，精細(xì)化管理水平低下：相當(dāng)部分保險(xiǎn)公司重前端、輕后端、中營(yíng)銷、輕管理、重營(yíng)銷、輕服務(wù)，對(duì)理賠的投入嚴(yán)重不足，所以理賠能力沒有隨著業(yè)務(wù)發(fā)展得到明顯提高，例如在車險(xiǎn)方面對(duì)車輛事故信息采集不足，理賠各環(huán)節(jié)出現(xiàn)跑冒滴漏，很多風(fēng)險(xiǎn)不能準(zhǔn)確識(shí)別和管控。
（二）理賠服務(wù)不規(guī)范
理賠服務(wù)是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的核心工作，是贏得客戶信任，滿足客戶長(zhǎng)期需求的重要手段。但是我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題是理賠服務(wù)不規(guī)范，很大程度上影響財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的擴(kuò)展和理賠能力的提高，雖然很多大型的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司都在盡力提高自身理賠服務(wù)水平，但仍然存在很多需要改進(jìn)的地方，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：一是理賠考評(píng)機(jī)制不完善，在公司考評(píng)時(shí)將理賠放在次要位置，導(dǎo)致許多員工不注重理賠方面的問(wèn)題，或者雖然有理賠責(zé)任方面的制度但在執(zhí)行時(shí)未能有力執(zhí)行、或者可操作性較差；二是理賠流程存在漏洞，由于理賠環(huán)節(jié)多、流程長(zhǎng)，部分員工可能會(huì)利用理賠的復(fù)雜性渾水摸魚，甚至出現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)、監(jiān)守自盜的行為，或者客戶信息不真實(shí)、在理賠中缺乏實(shí)時(shí)跟蹤、在人傷案件中主動(dòng)管理措施不積極等情形也會(huì)給理賠服務(wù)造成不利影響。
（三）營(yíng)銷渠道存在問(wèn)題
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)既是保障人民生活不受到重大意外損失的社會(huì)保障體系，也是一種金融理財(cái)產(chǎn)品，作為后者，營(yíng)銷渠道是該產(chǎn)品中的重要組成部分，好的營(yíng)銷渠道對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的推廣、認(rèn)知、影響都起到很好的正向效果，而低效、保守、邊緣的營(yíng)銷渠道對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生不好的效果。從目前來(lái)看，雖然經(jīng)過(guò)二三十年的發(fā)展，我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的營(yíng)銷渠道已經(jīng)逐漸走向正規(guī)化、體系化，但依然存在很多問(wèn)題，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是直銷渠道異化程度嚴(yán)重，原本直銷業(yè)務(wù)是保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)，可很多公司將保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)承包給員工，員工成了套取中介費(fèi)的手段；二是專業(yè)中介渠道發(fā)展不足，我國(guó)專業(yè)中介渠道的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的5%。從中可以看出，我國(guó)專業(yè)機(jī)構(gòu)的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有發(fā)揮出來(lái)，這種局面非常不利于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)企業(yè)的多營(yíng)銷渠道建設(shè)；三是兼職市場(chǎng)手續(xù)費(fèi)高、風(fēng)險(xiǎn)大，我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的兼職機(jī)構(gòu)中藥油銀行、郵政、車商、鐵路、航空以及旅行社等，這些機(jī)構(gòu)由于經(jīng)營(yíng)方式不同，因此方式也多種多樣，保險(xiǎn)公司為了獲取保費(fèi)需要與這些中介機(jī)構(gòu)開展不同形式的談判，往往會(huì)付出較大的交換成本，壓縮了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)。
三、大數(shù)據(jù)技術(shù)的特點(diǎn)
（一）體量特別巨大
大數(shù)據(jù)是體量特別巨大，數(shù)據(jù)類別特別巨大的數(shù)據(jù)集，而且這樣的數(shù)據(jù)集是無(wú)法用傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)進(jìn)行抓取、管理和處理的。由于很多企業(yè)用戶將大數(shù)據(jù)集放在一起，這些數(shù)據(jù)一般在PB級(jí)別，這種體量的數(shù)據(jù)大小是傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)不可想象的。
（二）類別特別豐富
大數(shù)據(jù)的類別特別豐富，格式各式各樣，是傳統(tǒng)數(shù)據(jù)類型無(wú)法比擬的。傳統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)一個(gè)事物的數(shù)據(jù)化描述，往往是一維或者二維的，而大數(shù)據(jù)對(duì)事物的描述可以從十幾個(gè)方面進(jìn)行描述，這些多維化的描述使得大數(shù)據(jù)的類別特別豐富。
（三）具有真實(shí)性
大數(shù)據(jù)具有真實(shí)性高的特點(diǎn)，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展與大數(shù)據(jù)技術(shù)的普及，大數(shù)據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)的采集是隨時(shí)隨地的，這就防止了數(shù)據(jù)造假和人為加工。例如從社交網(wǎng)絡(luò)、購(gòu)物習(xí)慣、支付習(xí)慣等行為方式沉淀下來(lái)的用戶數(shù)據(jù)往往能真實(shí)反映這個(gè)人的行為偏好及人格特征。
四、大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)問(wèn)題解決帶來(lái)的新思路
（一）完善內(nèi)部管理
內(nèi)部管理的完善，一方面需要公司領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)重視，另一方面也需要先進(jìn)的管理技術(shù)加以實(shí)現(xiàn)。而大數(shù)據(jù)技術(shù)為企業(yè)加強(qiáng)管理提供了新的可能，特別是精細(xì)化管理方面，大數(shù)據(jù)技術(shù)具有非常廣泛的應(yīng)用場(chǎng)所，從保險(xiǎn)設(shè)計(jì)到營(yíng)銷設(shè)計(jì)，都可以通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行精細(xì)化分析，從各個(gè)環(huán)節(jié)建立指標(biāo)體系進(jìn)行考核，再通?^大數(shù)據(jù)技術(shù)提供的數(shù)據(jù)來(lái)檢查管理方面存在的問(wèn)題。特別是車輛事故信息的采集，保險(xiǎn)公司可以對(duì)參保的車輛進(jìn)行多方位數(shù)據(jù)的采集，從而防止車輛事故數(shù)據(jù)采集不足的問(wèn)題；對(duì)理賠環(huán)節(jié)，也可以建立大數(shù)據(jù)管理的模型，然后在各個(gè)環(huán)節(jié)收集數(shù)據(jù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到準(zhǔn)確識(shí)別和管控。
（二）規(guī)范理賠服務(wù)
理賠服務(wù)根據(jù)理賠人員的不同，在服務(wù)質(zhì)量方面會(huì)存在加大的差異，這也正是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)難以規(guī)范化的原因之一，大數(shù)據(jù)技術(shù)可以采集理賠人員工作時(shí)的各個(gè)維度的數(shù)據(jù)，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析之后，可以發(fā)現(xiàn)每個(gè)理賠人員的行為偏好和理賠習(xí)慣，從而對(duì)其提出針對(duì)性的改進(jìn)建議和批評(píng)教育，達(dá)到每個(gè)理賠人員都是合規(guī)理賠的效果。從理賠流程方面，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)理賠流程進(jìn)行分析，對(duì)容易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，從而改進(jìn)理賠流程，防止出現(xiàn)騙保，監(jiān)守自盜的行為，為客戶提供準(zhǔn)確、完善的理賠服務(wù)。對(duì)參保人員，利用他在社交網(wǎng)絡(luò)、行為習(xí)慣方面沉淀下來(lái)的行為習(xí)慣數(shù)據(jù)可以考察他的身體特征、人格特征、信用程度，從而制定差異化的保費(fèi)，降低信用好、行為習(xí)慣好的用戶的保費(fèi)。
【關(guān)鍵詞】 保險(xiǎn) 數(shù)據(jù)質(zhì)量 指標(biāo) 指數(shù)
圍繞公司“科技國(guó)壽”戰(zhàn)略，建立健全適應(yīng)大系統(tǒng)、大集中、大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)管理機(jī)制。項(xiàng)目組以新一代業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)為契機(jī)，不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)管理結(jié)構(gòu)，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。對(duì)于數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，需要明確數(shù)據(jù)質(zhì)量真實(shí)情況，評(píng)價(jià)過(guò)程需要一套相對(duì)完整、客觀、符合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)價(jià)體系，指導(dǎo)數(shù)據(jù)質(zhì)量治理工作在保險(xiǎn)公司的開展。
一、數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建
1.1指標(biāo)體系設(shè)計(jì)
在信息生命周期中，影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的因素較多，數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)體系框架設(shè)計(jì)的目的在于從一定的角度觀察、了解可能影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的因素，通過(guò)對(duì)其范圍及程度的研究，形成可量化、可落地的評(píng)價(jià)指標(biāo)。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)理論和技術(shù)，形成數(shù)值量化。以信息生命周期、影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的基本要素、影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的廣義要素形成的數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)體系框架如圖1所示。
1.1.1影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的基本要素維度
數(shù)據(jù)：對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的研究首先需要明確對(duì)象，具體數(shù)據(jù)的分類將影響對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的分析，如主數(shù)據(jù)、交易數(shù)據(jù)、參考數(shù)據(jù)及元數(shù)據(jù)。
流程：涉及影響數(shù)據(jù)或信息的功能、活動(dòng)、行動(dòng)、任務(wù)或程序（業(yè)務(wù)流程、數(shù)據(jù)管理流程、公司外部流程等）。
人員和組織：影響或使用數(shù)據(jù)或者與信息生命周期的任意階段過(guò)程密切相關(guān)的組織、團(tuán)隊(duì)、角色、職責(zé)或個(gè)人，包括管理及使用數(shù)據(jù)的人等。
技術(shù)：與信息生命周期的任意階段流程密切相關(guān)，或人員和組織使用的用來(lái)存儲(chǔ)或操作數(shù)據(jù)的軟件、數(shù)據(jù)庫(kù)、文檔、程序等。
1.1.2影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的廣義要素維度
廣義影響要素指影響信息質(zhì)量的其他要素。在整個(gè)信息生命周期中都應(yīng)該考慮這些要素，它們處理的恰當(dāng)與否將間接影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的情況。
需求：需完成的內(nèi)容以及支持完成這些內(nèi)容所需的數(shù)據(jù)及信息。
時(shí)空：事件在哪里發(fā)生，數(shù)據(jù)何時(shí)使用，以及需要用多久。
權(quán)責(zé)：職權(quán)、治理、所有權(quán)、動(dòng)機(jī)和收益。
優(yōu)化：根本原因、持續(xù)提高、檢測(cè)、度量、目標(biāo)。
結(jié)構(gòu)：定義、背景、關(guān)系、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則、體系結(jié)構(gòu)等。
溝通：認(rèn)知、影響范圍、教育、培訓(xùn)和文檔資料。
1.2數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)分解
結(jié)合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理實(shí)踐需要，進(jìn)一步將數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)設(shè)計(jì)為三級(jí)，其中第一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，包括數(shù)據(jù)類、流程類、人員類、技術(shù)類；第二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)，包括數(shù)據(jù)規(guī)劃、數(shù)據(jù)獲取、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等；第三級(jí)指標(biāo)161項(xiàng)，例如對(duì)數(shù)據(jù)類規(guī)劃情況的評(píng)價(jià)，具體包括了主數(shù)據(jù)類別數(shù)量、主數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量、建立元數(shù)據(jù)的數(shù)量、元數(shù)據(jù)規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)率、交易/參考數(shù)據(jù)類別數(shù)量、交易/參考數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量等。通過(guò)指標(biāo)分解，將描述數(shù)據(jù)質(zhì)量的抽象維度盡可能落地為具有實(shí)際意義的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行加工分析。
二、數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)構(gòu)建
根據(jù)已建立的數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化策略將指標(biāo)同趨化處理，進(jìn)一步利用層次分析法、熵權(quán)法等統(tǒng)計(jì)方法，形成各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)造數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)計(jì)算模型。在各類指標(biāo)數(shù)據(jù)采集的基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)計(jì)算模型完成指數(shù)的測(cè)算，最終形成數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)。
2.1用層次分析法求解第一級(jí)和第二級(jí)指標(biāo)權(quán)重
一是明確評(píng)價(jià)對(duì)象。項(xiàng)目組選擇以公司某一業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量為指標(biāo)權(quán)重計(jì)算對(duì)象， P=某業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量。
二是構(gòu)造評(píng)價(jià)因子集。根據(jù)影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的基本要素建立遞階層次結(jié)構(gòu)體系。
三是構(gòu)造判斷矩陣。采用T.L.Saaty教授提出的標(biāo)度法，構(gòu)造三個(gè)判斷矩陣。
四是判斷矩陣的一致性檢驗(yàn)。用EXCEL計(jì)算判斷矩陣S1的最大特征根得λmax=4.214836159。為進(jìn)行判斷矩陣的一致性檢驗(yàn)，需計(jì)算一致性指標(biāo)：CI==0.071612053，平均隨即一致性指標(biāo)RI=0.89。隨機(jī)一致性比率：CR==0.080462981
五是計(jì)算一級(jí)指標(biāo)權(quán)重。利用幾何平均法，計(jì)算S1各行各個(gè)元素的乘積，得到一個(gè)4行1列的矩陣B：B=[27，0.0247，0.0062，243，計(jì)算矩陣每個(gè)元素的4次方根得到矩陣C：C=[2.27951，0.39640，0.28030，3.94822，對(duì)矩陣C進(jìn)行歸一化處理得到矩陣D：D=[0.33015，0.05741，0.04060，0.57184，該矩陣D即為所求權(quán)重向量。
六是計(jì)算二級(jí)指標(biāo)權(quán)重。利用幾何平均法，得出三級(jí)矩陣的權(quán)重系數(shù)。數(shù)據(jù)類指標(biāo)的權(quán)重：[0.06294，0.26543， 0.67163]，技術(shù)類指標(biāo)的權(quán)重：[0.1，0.9]。
2.2 用熵權(quán)法求解第三級(jí)指標(biāo)權(quán)重
一是原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。現(xiàn)有36個(gè)待評(píng)價(jià)項(xiàng)目，準(zhǔn)確性和完整性衡量中有7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)原始數(shù)據(jù)，通過(guò)正向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化方法：，逆向指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化方法：按照上述方法將原始數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。將標(biāo)準(zhǔn)化后的矩陣進(jìn)行歸一化處理，計(jì)算第j個(gè)指標(biāo)下第i個(gè)項(xiàng)目的指標(biāo)值的比重，計(jì)算出。
二是求各指標(biāo)的信息熵。根據(jù)信息熵的計(jì)算公式，可以計(jì)算出7項(xiàng)指標(biāo)各自的信息熵，見表一。
三是計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。根據(jù)指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算公式，可以得到各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。
綜上所述，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)模型中各級(jí)指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)見表二所示。
2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)計(jì)算與評(píng)估
結(jié)合數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)，并根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)模型試算，進(jìn)一步獲得各省級(jí)分公司業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)，例如：
（1）P1公司數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)= 7960
（2）P2公司數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)= 3948
利用5-MEANS法對(duì)各省數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)聚類，共得到A、 B、C、D、E五類，其中A類分公司的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)分?jǐn)?shù)最高，E類分公司的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)分?jǐn)?shù)最低，各類指數(shù)均值分別為7273、6269、5353、4477、4011。根據(jù)中位數(shù)選取法則，將C類公司的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均值5353作為描述在該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量指擔(dān)指數(shù)的變化將反映該系統(tǒng)整體數(shù)據(jù)質(zhì)量的變化情況。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 李美娟，陳國(guó)宏，陳衍泰.綜合評(píng)價(jià)中指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化方法研究.中國(guó)管理科學(xué)，2004，12：45-47
一、新農(nóng)保試點(diǎn)“遭遇瓶頸”
由于農(nóng)村居民居住分散、人口眾多、流動(dòng)性大，基金的日常收支管理難度大。再者，政府的經(jīng)辦手段落后，經(jīng)辦力量嚴(yán)重不足，缺乏專業(yè)人才，在摸底調(diào)查、宣傳推廣、政策講解、保單服務(wù)等工作上力不從心。隨著新農(nóng)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大，養(yǎng)老基金的規(guī)模增大，基金的管理壓力也日漸加大，如果找不到安全又穩(wěn)健的投資渠道，新農(nóng)保制度的可持續(xù)發(fā)展將難上加難。農(nóng)民保障水平仍然偏低，同樣制約新農(nóng)保制度的發(fā)展。
二、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)提供新農(nóng)保經(jīng)辦服務(wù)的模式
商業(yè)保險(xiǎn)公司在服務(wù)新農(nóng)保建設(shè)方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，中國(guó)人壽公司通過(guò)在基層長(zhǎng)期參與提供新農(nóng)保經(jīng)辦服務(wù)的探索，形成了江蘇宜興、四川德陽(yáng)等商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)保建設(shè)的成功案例。在四川德陽(yáng)模式下，人壽德陽(yáng)分公司負(fù)責(zé)提供具體服務(wù)：制定新農(nóng)保工作規(guī)范與詳細(xì)的業(yè)務(wù)流程；采集、核實(shí)、登記新農(nóng)保參保人的信息，建設(shè)與維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)，研發(fā)和實(shí)施信息管理系統(tǒng)；建立銀行代收代付渠道以及負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險(xiǎn)的收支手續(xù)管理等。在該模式下，中國(guó)人壽德陽(yáng)市分公司不參與新農(nóng)?；鸬墓芾砗瓦\(yùn)作，不承擔(dān)盈虧，只提供具體服務(wù)，服務(wù)的內(nèi)容與質(zhì)量接受政府監(jiān)管考核，政府支付相應(yīng)的費(fèi)用。商業(yè)壽險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦服務(wù)的管理模式具有以下優(yōu)勢(shì)：
1．能夠降低政府的管理成本，提高新農(nóng)保制度的運(yùn)行效率。如果由政府來(lái)提供服務(wù)，社保機(jī)構(gòu)就要招聘大量人員，政府需要支付人員培訓(xùn)的費(fèi)用，巨額的人力成本和經(jīng)費(fèi)，還有大量的時(shí)間成本。而商業(yè)保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，擁有眾多營(yíng)銷網(wǎng)點(diǎn)、管理體系成熟、經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)豐富。如果能夠充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的這些優(yōu)勢(shì)，可以在很大程度上降低行政成本，同時(shí)縮短建立完善的新農(nóng)保體系所需要的時(shí)間。從另一個(gè)角度看，商業(yè)壽險(xiǎn)公司參與的模式有助于改善政府部門粗放的、分散型的管理模式，削減預(yù)算，減少財(cái)政支出。
2．商業(yè)壽險(xiǎn)公司提供的服務(wù)水平高。商業(yè)壽險(xiǎn)公司有完善的培訓(xùn)機(jī)制和高素質(zhì)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)在當(dāng)?shù)亟M建服務(wù)隊(duì)，對(duì)隊(duì)員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，可以在短時(shí)間內(nèi)使他們掌握新農(nóng)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的各項(xiàng)專業(yè)技能。服務(wù)隊(duì)的隊(duì)員都是當(dāng)?shù)厝?，又確保了基層服務(wù)的人性化與品質(zhì)，很大程度上保證了新農(nóng)保的順利推行。壽險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦服務(wù)的高水平還體現(xiàn)在規(guī)范化的業(yè)務(wù)管理、信息化的數(shù)據(jù)管理和專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)防控體系。
3．政府監(jiān)督管理，實(shí)行管辦分離。在此種模式下，政府就不再負(fù)責(zé)事務(wù)性和技術(shù)性的工作，轉(zhuǎn)而負(fù)責(zé)監(jiān)督管理工作。一方面，政府可以發(fā)揮專長(zhǎng)，把主要精力放在規(guī)劃、調(diào)控、監(jiān)督和考核上，提高行政效率；另一方面，有利于落實(shí)監(jiān)督機(jī)制。實(shí)行管辦分離還能從制度上降低地方行政挪用、截留基金的風(fēng)險(xiǎn)。政府發(fā)揮監(jiān)督作用又能夠督促商業(yè)保險(xiǎn)公司確保服務(wù)的質(zhì)量和水平，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，管辦分離的管理模式才是一種長(zhǎng)效的管理運(yùn)行機(jī)制。
4．有助于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的改革與發(fā)展，加快建立農(nóng)村多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)面臨著國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)弱、保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象差的發(fā)展困境。壽險(xiǎn)公司為新農(nóng)保提供第三方服務(wù)是一個(gè)增強(qiáng)農(nóng)民保險(xiǎn)意識(shí)、改善企業(yè)形象的好機(jī)會(huì)。在推行新農(nóng)保制度的過(guò)程中逐漸提高農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)，樹立起保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量好、效率高、負(fù)責(zé)任的良好企業(yè)形象。隨著農(nóng)民保險(xiǎn)意識(shí)的提高和對(duì)保險(xiǎn)公司的信任的逐漸建立，商業(yè)保險(xiǎn)公司未來(lái)的發(fā)展環(huán)境會(huì)得到改善。商業(yè)保險(xiǎn)公司還可以借此機(jī)會(huì)開展補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)、附加保險(xiǎn)和涉農(nóng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)，形成新農(nóng)保與其他涉農(nóng)保險(xiǎn)多元保障相統(tǒng)籌的模式，增強(qiáng)農(nóng)民的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)一步提高農(nóng)村社會(huì)整體保障水平。商業(yè)壽險(xiǎn)公司與政府部門的合作是雙方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的模式。公司解決了政府運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的不足，政府為企業(yè)提供更廣泛參與地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)的新契機(jī)。
三、存在的問(wèn)題與改進(jìn)要求
該模式的主要問(wèn)題在于制度的不健全和法律規(guī)范的缺失。
首先，沒有建立第三方服務(wù)的評(píng)價(jià)體系，以及第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法。這個(gè)問(wèn)題關(guān)系到政府部門持續(xù)和在其他領(lǐng)域引入第三方服務(wù)模式，應(yīng)當(dāng)加快制定合理有效地管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系并出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)。其次，政府與企業(yè)的職責(zé)邊界沒有清晰的界定，需要出臺(tái)相關(guān)的法規(guī)。最后，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)與政府各部門加強(qiáng)溝通，建立有效的反饋機(jī)制，促進(jìn)發(fā)展，同時(shí)防范政企合作的風(fēng)險(xiǎn)。
2006年對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見》，為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展指明了方向。此后不久，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，并于9月1日正式實(shí)施。這是我國(guó)第一部規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)的部門規(guī)章，對(duì)解決當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的新情況、新問(wèn)題，促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展，推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新，規(guī)范市場(chǎng)行為，緩解城鄉(xiāng)居民看病貴、看病難問(wèn)題均具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。
強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)行為規(guī)范
目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)行為還存在較多問(wèn)題。例如，重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)不夠合理，保障責(zé)任不明確，“準(zhǔn)壽險(xiǎn)”特征過(guò)分突出；費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不能有效貫徹?fù)p失補(bǔ)償原則，沒有通過(guò)差別定價(jià)準(zhǔn)確反映風(fēng)險(xiǎn)大小；銷售中誘導(dǎo)重復(fù)投保現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，消費(fèi)者投訴較多等?！掇k法》加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)管，明確了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分類、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售管理等經(jīng)營(yíng)流程的具體要求。
健康保險(xiǎn)容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的無(wú)度需求下，增加不合理費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)最主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，即使在商業(yè)健康保險(xiǎn)支付已經(jīng)占總醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)36％的美國(guó)，也仍然存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)。為解決這個(gè)問(wèn)題，《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司的管理工作做出了具體規(guī)定：必須具備相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備專業(yè)人員，基本具備與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的條件；要加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)的合作，參與醫(yī)療服務(wù)成本管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性；在“方便被保險(xiǎn)人”的前提下，可以指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出等。
延續(xù)專業(yè)化理念
專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是中國(guó)保監(jiān)會(huì)推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展一貫堅(jiān)持的理念。2002年底，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，以正式文件形式鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。2004年保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康等5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，積極探索健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，其核心是經(jīng)營(yíng)理念和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)、經(jīng)營(yíng)服務(wù)以及核算和考評(píng)體系等。
《辦法》是保監(jiān)會(huì)促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念的延續(xù)，在推動(dòng)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)方面制定了具體措施：規(guī)范專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件，包括作為專業(yè)化經(jīng)營(yíng)前提的業(yè)務(wù)獨(dú)立核算制度、作為風(fēng)險(xiǎn)管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競(jìng)爭(zhēng)力的數(shù)據(jù)管理制度和電腦系統(tǒng)等；推進(jìn)產(chǎn)品專業(yè)化，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能；推動(dòng)專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，要求經(jīng)營(yíng)者必須配置相關(guān)專業(yè)的精算人員、核保人員、核賠人員及醫(yī)療專家。
支持產(chǎn)品創(chuàng)新
《辦法》突出體現(xiàn)了健康保險(xiǎn)的地域性、個(gè)性化要求，支持保險(xiǎn)公司通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。
《辦法》把健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4種基本類型，增加了市場(chǎng)潛力巨大、在國(guó)外早已存在的護(hù)理保險(xiǎn)。
在短期個(gè)人健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司在銷售產(chǎn)品時(shí)在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上、在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實(shí)際情況合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率。在短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對(duì)保險(xiǎn)金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和
費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，是連接社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的紐帶，市場(chǎng)潛力巨大，需求旺盛?！掇k法》重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)其監(jiān)管要求，旨在促進(jìn)其健康持續(xù)發(fā)展?！掇k法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。
突出保護(hù)消費(fèi)者利益
相比較普通壽險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)專業(yè)性強(qiáng)、條款復(fù)雜，容易引發(fā)合同糾紛、損害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益?！掇k法》作出明確規(guī)定，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的信息披露義務(wù)。
