發(fā)布時間：2023-09-01 16:48:15
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的基層衛(wèi)生存在問題及建議樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生；服務(wù)現(xiàn)狀；對策
【中圖分類號】R197.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3945-02
1 資料與方法
1.1 一般資料：利用整群抽樣的方法，對庫爾勒市7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，45家社區(qū)服務(wù)站為調(diào)查對象。
1.2 資料來源：查閱近年來衛(wèi)生部、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳有相關(guān)文件資料及統(tǒng)計資料?，F(xiàn)況調(diào)查資料：庫爾勒市52家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷。
1.3 調(diào)查方法：現(xiàn)場問卷調(diào)查、個人深入訪談。
1.4 統(tǒng)計分析方法：資料分析主要采用描述性統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1 10項基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況
1、以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，逐步在全區(qū)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理，目前已建立城鄉(xiāng)居民健康檔案336534人。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理、定期隨訪和用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。2、為全市適齡兒童（含流動人口）接種國家免疫規(guī)劃疫苗，免疫規(guī)劃九種疫苗每月接種數(shù)據(jù)報告及時率和完整率達100%，免疫規(guī)劃九種疫苗基礎(chǔ)免疫接種率和加強免疫接種率均達98%以上，九種疫苗免疫程序合格率達96%以上，適齡兒童建卡建證率達98.1%，卡證相符率達94%，卡痕率達90%以上，群眾免疫規(guī)劃知曉率達93%以上。加強傳染病的發(fā)現(xiàn)、登記、報告和現(xiàn)場疫點處理工作，提高結(jié)核病、艾滋病等重大傳染病的追蹤隨訪到位率和規(guī)范治療管理率，逐步降低傳染病總發(fā)病率。3、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查2271人和產(chǎn)后訪視2158人。產(chǎn)前檢查率90.28%，產(chǎn)后訪視率77.09%，孕產(chǎn)婦住院分娩率99.86%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率63.1%；高危孕產(chǎn)婦管理率98.84%，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)3人。開展3歲以下嬰幼兒生長發(fā)育檢查。全市3歲以下兒童體檢13696次。全市出生嬰兒2158人次； 3歲以下兒童系統(tǒng)管理率44%。
2.2 存在問題
2.2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展公共衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量較差
目前我市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站45家，都為民營。由于服務(wù)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量等方面限制，加之醫(yī)療保險等政策制度不完善，“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)模式和流程還未形成，社區(qū)服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機制還未真正建立起來，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展。隨著醫(yī)療保險政策放開、慢病管理放開、個體醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入放開、藥品價格放開，其原享受的政策優(yōu)勢逐步弱化，生存壓力逐年增大。出于生存壓力與逐利本性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公益服務(wù)沒有得到充分體現(xiàn)，藥品零差率銷售未能惠及社區(qū)居民，應(yīng)承擔(dān)的公共服務(wù)職能未完全到位。
2.2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有完全納入定點醫(yī)保。目前，我市45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)僅有10家（7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）納入州醫(yī)保定點。現(xiàn)有6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站正在申請辦理醫(yī)保，其余均未納入州、市醫(yī)保定點，居民得不到就近基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)深層次的發(fā)展。
2.2.3精神衛(wèi)生人員缺失
重型精神病是基層10項基本公共衛(wèi)生服務(wù)一項內(nèi)容，庫爾勒市只有一個精神病院，而從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員沒有精神衛(wèi)生人員，那么在精神病的管理、健康教育，用藥指導(dǎo)和隨訪評價上就存在問題。
2.2.4基層專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)療硬件設(shè)施匱乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城市“預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，自產(chǎn)生以來，其職責(zé)擔(dān)負的是城市居民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理。但基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、年齡偏高、學(xué)歷偏低、專業(yè)技術(shù)人才短缺的現(xiàn)象。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員來源渠道較窄，加之工作強度較高、待遇相對較低、績效工作難以開展，致使整體衛(wèi)生專業(yè)人才不足、人員不穩(wěn)，極大的影響衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平。
2.2.5轄區(qū)居民服務(wù)不同
轄區(qū)內(nèi)的居民一大部分是本地戶口，也有一小部分是外地戶口。由于戶口的不同，所得到的基本公共衛(wèi)生服務(wù)也不同，除了一些疫苗免費接種外，對外地戶口居民的慢性病、老年保健、重性精神病等，并沒有提供衛(wèi)生服務(wù)，不能實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。
3 結(jié)論
目前我市已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站45個，擁有社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員215多名，房屋和設(shè)備配置基本到位，經(jīng)費投入不斷加大，硬件配置不斷加強，服務(wù)功能逐步拓展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系基本建立。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源不足、服務(wù)能力低、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的公辦民營性質(zhì)，成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵問題。
4 對策與建議
【關(guān)鍵詞】 人口老齡化；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；重要性
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，綜合、經(jīng)濟、方便、可及的基層衛(wèi)生服務(wù)，其目的是為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，調(diào)整衛(wèi)生資源合理布局和配置，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。國內(nèi)外實踐證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在提供安全、有效、方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、價廉、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務(wù)方面具有重要的地位。這些特點使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在老年群體的醫(yī)療服務(wù)提供方面有著顯著的優(yōu)勢，因此也成為國外老年醫(yī)療服務(wù)的主流途徑。隨著我國老齡化速度加快，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，滿足老年人健康需求是一項重要而緊迫的工作。然而，當(dāng)前我國針對老年人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在技術(shù)能力、服務(wù)功能、管理體制等方面還存在一定問題，需要從管理體制能力建設(shè)、功能拓展、人力資源等方面加以系統(tǒng)改進。
一、完善社區(qū)老年群體衛(wèi)生服務(wù)的重要性
1、老年衛(wèi)生服務(wù)需求量的增加需要更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與其中
我國老齡化程度呈加速趨勢，老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求，特別是慢性病需求也隨之高速增長。據(jù)統(tǒng)計，我國城市老年人兩周就診率為23.75%，遠遠高于其他年齡組的平均兩周就診率14.66%的水平；老年人住院率為7.62%，比其他年齡組平均年住院率4.36%高的多。我國衛(wèi)生資源有限，少數(shù)高等級醫(yī)院顯然無法滿足數(shù)量巨大的慢性病和康復(fù)需求，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以其便利性和覆蓋的廣泛性，具備應(yīng)對需求的潛力。
2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點適合老年群體健康需求
由于老年人在活動能力和身形狀態(tài)方面的特殊性，使其有著有特殊的疾病、特殊的心理狀態(tài)和特殊的醫(yī)療護理方法。這些情況對醫(yī)療保健服務(wù)性質(zhì)、種類、質(zhì)量等方面有更高的需求。這不僅需要先進衛(wèi)生設(shè)備，更需要專業(yè)的、技術(shù)更先進的人力資源。目前，龐大的老年人口和老年病人使得醫(yī)療資源短缺的矛盾日益突出，特別是我國公立醫(yī)院面臨著巨大的門診量壓力，醫(yī)生的平均診療時間一再壓縮，無法滿足老年人的醫(yī)療保健需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在人力資源、可及性和覆蓋面等方面具有相對優(yōu)勢，使得針對老年人的持續(xù)和個性化的治療與護理成為可能。
二、完善社區(qū)老年群體衛(wèi)生服務(wù)的緊迫性
1、我國日益嚴(yán)峻的老齡化形勢
我國人口老齡化的特征主要表現(xiàn)在：老年人口規(guī)模大，發(fā)展速度快；人口老齡化空間上不平衡，地區(qū)間差距較大；呈現(xiàn)高齡化，空巢化趨勢；未富先老，超出了社會經(jīng)濟的承受能力，迫切需要構(gòu)建新的有效的老年服務(wù)體系。社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)體系便是其中重要的一部分。
2、現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系無法滿足老年人健康需求
目前基層醫(yī)療衛(wèi)生存在人才短缺、結(jié)構(gòu)失衡和服務(wù)能力相對不高等問題，專業(yè)化的老年護理人員更是不足。盡管新醫(yī)改以來國家投入了大量的資金和物質(zhì)資源建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，但人才和服務(wù)能力始終未能得到實質(zhì)性提升。而且，財政投入通常以項目形式為主，其增長機制不穩(wěn)定，難以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。在這種情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于老年人缺乏足夠的吸引力，人力資源持續(xù)短缺。
3、以政府為主導(dǎo)的社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)在管理上也受到政府部門條塊分割的影響，協(xié)調(diào)管理成本加大
盡管社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)由衛(wèi)生部門主管，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供。但現(xiàn)實中社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)是一個綜合性工作，還涉及民政、工商、物價、勞動等眾多的部門。在投入、價格、服務(wù)監(jiān)管等方面出現(xiàn)相關(guān)推諉等問題，不利于社區(qū)老年服務(wù)工作的開展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將大量時間精力浪費在協(xié)調(diào)各部門的關(guān)系上，客觀上也使協(xié)調(diào)管理成本加大。
三、完善社區(qū)老年群體衛(wèi)生服務(wù)的思路與建議
完善社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)工作需要從體系建設(shè)、服務(wù)能力、服務(wù)過程、監(jiān)管等多方面同時入手，以實現(xiàn)服務(wù)效果的最大化。具體來說，包括以下幾個方面。
1、擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在價格和服務(wù)便利性方面的優(yōu)勢，繼續(xù)引導(dǎo)老年社區(qū)居民一般診療下沉
加大醫(yī)保政策傾斜力度，從起付線、報銷比例等方面拉開與公立醫(yī)院的差距，給予社區(qū)就診更大的優(yōu)惠。在藥品使用方面盡可能增加常見病、慢性病藥物，擴大基本藥物的種類和數(shù)量，滿足更多用藥需求。同時合理規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的分布和規(guī)模，在布局、床位、人力資源和設(shè)備配備等方面充分考慮所在地區(qū)的衛(wèi)生需求，以最大的體現(xiàn)公平性。
2、重視就醫(yī)過程因素，使老年居民“享受"看病過程
由于老年人就醫(yī)頻繁、看病花費高、自我照顧能力弱，因此服務(wù)需突出服務(wù)便捷、人性化以及相對廉價的診療與藥品費用。同時，由于老年人在價格和自我尊重方面較其他人群更為敏感，因此對于老年人疾病的診療，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)顧慮到患者在就醫(yī)過程中的個人感受，盡量為他們提供方便又舒適的服務(wù)，提供人性化醫(yī)療服務(wù)。
3、拓展健康保健功能
老年人的健康需求不僅體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)方面，而是體現(xiàn)為醫(yī)療、生活、精神的綜合性需求，這也符合當(dāng)前從“生物醫(yī)學(xué)”模式向“社會醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變的趨勢。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了提供基本的健康保健外，還應(yīng)積極開展基本預(yù)防控制、健康知識宣傳、精神衛(wèi)生等多方面的服務(wù)，并與社區(qū)居民委員會等社區(qū)內(nèi)其他組織實現(xiàn)資源整合，共同開展老年人健康相關(guān)的服務(wù)與活動。
4、加強人力資源建設(shè)
人才建設(shè)是社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)得以提升的根本條件。對于當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)化人員短缺的現(xiàn)象，應(yīng)從技術(shù)能力、工資待遇、發(fā)展前景等方面采取切實措施，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的服務(wù)能力。從國家層面加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，并使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心。同時，針對老年人健康需求特點，在服務(wù)中引入社會工作的理念和思路，使得社區(qū)衛(wèi)生人員在提供醫(yī)療服務(wù)的同時更加注重心理調(diào)適和其他方面的照護，使其提供更好、更有效的老年健康服務(wù)。
【參考文獻】
[1] 孫一.淺析人口老齡化[J].山西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2010（01）.
[2] 黃燕，王倩，李昌琪.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、現(xiàn)狀及存在問題[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2010（14）.
[3] 劉雪榮，于普林.淺析人口老齡化與老年社區(qū)衛(wèi)生保健[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002（06）.
論文關(guān)鍵詞 非法行醫(yī) 醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格 管理制度
非法行醫(yī)罪，是指未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，擅自從事醫(yī)療活動，情節(jié)嚴(yán)重的行為。其侵犯了國家對醫(yī)療機構(gòu)的管理制度及公眾的生命健康安全。近年來，各地區(qū)黨委和政府高度重視打擊非法行醫(yī)犯罪，公檢法等相關(guān)執(zhí)法、司法機關(guān)相互配合，共同嚴(yán)厲打擊此類犯罪，最高法于2008年制定了《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》，起到了打擊、震懾犯罪的作用。但是，必須看到，打擊非法行醫(yī)犯罪是一項長期而艱巨的任務(wù)，必須持之以恒，常抓不懈，綜合治理。下面，筆者結(jié)合所辦理的非法行醫(yī)犯罪案件的主要特點，分析其犯罪成因并提出對策建議。
一、主要特點
自2008年至2011年間，豐臺區(qū)檢察院以非法行醫(yī)罪提起公訴的案件共計5件7人。
1.犯罪后果嚴(yán)重，上述5件非法行醫(yī)案中均有就診患者死亡事實的發(fā)生。由于非法行醫(yī)者的診療條件較差，用藥及操作不規(guī)范，時刻威脅著就診人員的生命健康。上述案件中造成就診人死亡的，從醫(yī)學(xué)鑒定上看，被告人非法行醫(yī)行為屬“延誤”治療，導(dǎo)致被害人死亡的有2件；非法行醫(yī)行為處置操作不當(dāng)“治死”被害人的2件；因無證據(jù)無法認定1件。
2.案件多發(fā)生在城鄉(xiāng)結(jié)合部及城中村，受害對象主要是低收入的外來務(wù)工人員。上述5件非法行醫(yī)案件中，主要發(fā)生在外來人口聚集地。如在馬某非法行醫(yī)案中，2008年8月6日晚，被告人馬某在其租住的出租房內(nèi)無照經(jīng)營私人診所，在無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的情況下，對被害人李某進行輸液治療，后李某在上述地點當(dāng)場死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，被害人李某符合小葉性肺炎所致死亡；不排除李某在病情出現(xiàn)變化時診所醫(yī)生存在處置不得力而延誤李某救治的醫(yī)療過失，被告人的診療行為與李某的死亡存在一定因果關(guān)系。
3.案發(fā)前被告人非法行醫(yī)持續(xù)時間長，有的雖被相關(guān)部門巡查過，但躲過“風(fēng)頭”后繼續(xù)非法行醫(yī)。如被告人張某非法行醫(yī)案中，2006年2月起，被告人張某、鐘某夫妻二人，在其租住的出租房內(nèi)非法開設(shè)小診所。2008年5月2日13時許，被告人張某為前來看病的被害人付某輸液，在輸液過程中，被害人付某死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，被害人付某符合過敏性休克引起死亡。案卷材料中反映出，該出租房所屬的村大隊一巡防隊員證實：該案發(fā)前，其曾多次到該出租房處開設(shè)的小診所檢查安全。在檢查時，其經(jīng)常看到被告人張某在診所內(nèi)賣藥、看病，小診所是在2006年初開的，沒有任何手續(xù)。由于巡防隊員職責(zé)僅限于相關(guān)法律法規(guī)的宣傳教育，反映影響社會穩(wěn)定的線索和信息，掌握村的流動人口和出租屋的情況等內(nèi)容，未能對非法行醫(yī)行為產(chǎn)生較大的影響力和威懾力。
4.因非法行醫(yī)曾多次被行政處罰。如被告人夏某非法行醫(yī)案中，夏某自2006年以來，在未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下，仍在其租房處私自開辦“黑診所”，從事非法行醫(yī)活動。2010年1月至3月間，夏某在3次接到區(qū)衛(wèi)生局下達的責(zé)令改正通知書要求其立即停止醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的情況下，仍繼續(xù)從事醫(yī)療活動。當(dāng)年4月13日，患者羅某（有癲癇病史）有感冒癥狀，連續(xù)3次到夏某的“黑診所”看病，夏對羅進行了治療，至20日上午，羅某被發(fā)現(xiàn)死于家中，羅某之父遂報案，此案因死者家屬拒絕尸體解剖檢驗，故無法確定死因。
5.非法行醫(yī)提供看病、賣藥、治療“一條龍”服務(wù)，有呈“規(guī)?；苯?jīng)營的趨勢。由于黑診的經(jīng)營方式靈活，不僅日夜診療，還能隨叫隨到、上門服務(wù)，這種簡便、快捷的治療服務(wù)，通過熟人、同鄉(xiāng)、朋友等口口相傳，黑診所的生存空間較大，而且呈現(xiàn)“規(guī)?；苯?jīng)營趨勢。如上述張某、鐘木案中，據(jù)被告人供述：其夫妻二人自2006年以來在租房處非法行醫(yī)，診所共4間房，分別為輸液室、中藥房加住宿、藥品庫房等，藥品是在某醫(yī)藥公司購買。筆者從百度引擎搜索確有被告人所供述的該醫(yī)藥公司。
二、犯罪成因分析
1.在城鄉(xiāng)結(jié)合部外來人口聚集地，相關(guān)的配套公共服務(wù)機構(gòu)設(shè)置上存在問題，使非法行醫(yī)有較大的需求市場和生存空間。非法行醫(yī)行為之所以存在于上述“城中村”等地，“供需關(guān)系”的存在是主要原因之一。就非法診所而言，有固定的客源。
2.非法小診所收費較低，也是其得以長期存在的主要原因之一。如張某、某星案件中，經(jīng)鑒定，被害人李某因急性心肌炎導(dǎo)致急性心力衰竭、心源性休克而死亡。據(jù)趙某供述證實：李某給我打電話說難受，讓我給他看看，我發(fā)現(xiàn)他體溫低，嗓子紅，給他開了葡萄糖液、黃芪注射液、頭孢曲松鈉、利巴韋林注射液，配了3個瓶子。第一瓶是葡萄糖液配黃芪注射液，第二瓶是鹽水配頭孢曲松鈉，第三瓶是利巴韋林和葡萄糖液，…，李某給了我75元錢。上述這兩個案例中，同樣的診療行為與藥品所受費用，據(jù)筆者估算，被告人所收費用要遠遠少于正規(guī)醫(yī)院所收費用。正如前述馬某案中，被害人妻子王某也稱，到那兒（指被告人的診所）看病，是因為離家較近，也為了省錢。
3.對非法行醫(yī)的查處治理，存在“誰都管了”但都沒有達到治理效果，對城鄉(xiāng)結(jié)合部、農(nóng)村的綜合治理不到位，沒有形成治理合力。相對于城市中心區(qū)的社區(qū)管理，由于城鄉(xiāng)結(jié)合部、農(nóng)村地區(qū)管轄面積大等原因，對出租房、外來人員管理存在較大難度。如張某、鐘某案件中，村治安聯(lián)防隊員證實：自己曾多次到被告人所開的小診所檢查。該診所出租房房東也證實：民警與其說過兩回，告知其讓房客停業(yè)。又如夏某案件中，區(qū)衛(wèi)生局就其無醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)衛(wèi)生行政許可證一事，多次出具“責(zé)令改正通知書”，4月20日發(fā)生就診人羅某死亡的事實，該衛(wèi)生局又于當(dāng)日再次出具“責(zé)令改正通知書”。通過上述案例反映出，對非法行醫(yī)現(xiàn)象，村委會、派出所、衛(wèi)生局都對非法行醫(yī)現(xiàn)象進行了有關(guān)治理，但是非法行醫(yī)行為依然存在，直至出現(xiàn)就診被害人死亡，導(dǎo)致誰都管了，誰都沒有管住。
4.醫(yī)療器械、藥品購買方便，醫(yī)療藥品流通環(huán)節(jié)缺乏有效監(jiān)督管理，也是非法行醫(yī)行為存在的原因之一。非法行醫(yī)者個人就能從正規(guī)醫(yī)藥公司批發(fā)或者從上門推銷的藥販子處購買所需藥品、器械，為非法行醫(yī)提供的便利條件，同時上述器械、藥品價格低廉，使非法行醫(yī)者獲利空間較大。上述5件7人非法行醫(yī)案件中，被告人所采取的診治行為多是為患者“輸液”，但當(dāng)辦案人員訊問被告人“液體藥品”從何而來時，其中只有被告人張某供述是從某醫(yī)藥公司購買，有的被告人則供述是個人給送的。
三、遏制非法行醫(yī)犯罪的對策建議
1.加強對城鄉(xiāng)結(jié)合部公共服務(wù)設(shè)施的建設(shè)和專項醫(yī)療投入，特別是在重點地區(qū)加快設(shè)立一些配套的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，建立農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點，形成便捷高效的基層醫(yī)療服務(wù)體系，以人為本，適當(dāng)降低醫(yī)療費用，方便患者就近看病、看得起病，扶持、幫助并全面加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，滿足當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，保障人民群眾生命安全與健康。
2.加強醫(yī)療衛(wèi)生宣傳，向廣大人民群眾普及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生小常識，多渠道、多形式開展相關(guān)法律知識宣傳和醫(yī)學(xué)知識普及，引導(dǎo)他們科學(xué)、安全就醫(yī)，提高人民群眾的自我保護意識和防范意識。建立非法行醫(yī)舉報獎勵制度，認真受理群眾舉報，激發(fā)全民參與抵制和打擊非法行醫(yī)的積極性，營造社會監(jiān)督氛圍，使非法行醫(yī)無藏身之地。
關(guān)鍵詞:蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管; 現(xiàn)狀; 對策
1引言
農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)重要的投入品,這其中大部分都是有毒化學(xué)品,農(nóng)藥施用于農(nóng)田或作物之后,一部分作用于靶標(biāo)生物,起到防治作用,另一部分則殘留于食物鏈,即農(nóng)藥殘留,影響農(nóng)產(chǎn)品和生態(tài)環(huán)境安全與人類身體健康。所以,蔬菜農(nóng)藥殘留問題一直是世界各國普遍關(guān)注的重大問題,它不僅是一個重大的公共衛(wèi)生問題,甚至有可能還關(guān)系一個國家的前途和命運。尤其隨著人們生活水平的日益提高,越來越多的人們開始關(guān)注農(nóng)作物中農(nóng)藥的殘留問題,相應(yīng)的農(nóng)藥殘留監(jiān)管的工作也得到越來越多的重視[1]。本文擬通過對我國蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管現(xiàn)狀及存在問題進行分析,并提出解決與發(fā)展對策,旨在為我國農(nóng)藥殘留監(jiān)管的發(fā)展與完善提出思路,為保障我國食品安全提供支持。
2我國蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管現(xiàn)狀
2.1蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管機構(gòu)不健全
蔬菜生產(chǎn)主要是廣大的基層農(nóng)村,所以農(nóng)藥殘留監(jiān)管的重點也應(yīng)該是在生產(chǎn)一線,但就目前我國農(nóng)藥殘留監(jiān)管機構(gòu)機構(gòu)體系來看,市縣專門監(jiān)管機構(gòu)大多尚未建立,或者即使建立了,受限于儀器、試驗監(jiān)測水平等條件制約,監(jiān)管能力也不強。而廣大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層監(jiān)管能力更弱,致使質(zhì)量安全準(zhǔn)入的第一道關(guān)口把關(guān)不嚴(yán)。另外的問題是檢測機構(gòu)基本上都隸屬與各行政機構(gòu),大部分隸屬于農(nóng)業(yè)、質(zhì)檢、食品監(jiān)管、環(huán)保等部門,雖然有少部分已經(jīng)開始脫離政府機構(gòu)獨立經(jīng)營,但速度很慢,與財政上與政府存在著千絲萬縷的密切聯(lián)系。真正的第三方檢測機構(gòu)或者中間機構(gòu)從事蔬菜農(nóng)殘檢測的很少,而且受限于資金與技術(shù)力量的因素,普遍發(fā)展的很慢,權(quán)威性較差。
2.2蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管檢測人員整體水平較低
農(nóng)藥殘留檢測,一般都涉及較為專業(yè)的技術(shù)知識,甚至有一些還需要接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)與教育,對于專業(yè)技術(shù)的要求相當(dāng)高。比如對于生物芯片、試劑盒、各種生化藥品的藥理特性的把握;酶聯(lián)免疫,PCR,熒光印記,DNA的提取制備等技術(shù)的了解[2]。而目前我國的農(nóng)藥殘留監(jiān)管檢測機構(gòu),大部分都是隸屬于行政機構(gòu),行政色彩大過了學(xué)術(shù)色彩,導(dǎo)致檢測機構(gòu)的人員整體水平偏低,行政意識大于專業(yè)技術(shù)的意識,工作經(jīng)驗較少,學(xué)習(xí)與交流的機會也有限,這直接影響了我國食品安全檢測隊伍的工作效率。
2.3蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管職責(zé)不清,管理混亂
蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管工作,屬于質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、環(huán)保等多各部門的聯(lián)合監(jiān)管之下,眾多管理部門卻并沒有發(fā)揮出多部門的聯(lián)動優(yōu)勢,相反最大的癥結(jié)就出現(xiàn)在了多頭監(jiān)管,互相推諉上;另外一個問題是我國蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管部門的檢測標(biāo)準(zhǔn)存在“內(nèi)外有別”的尷尬標(biāo)準(zhǔn),這主要體現(xiàn)在出口蔬菜品要求高,內(nèi)銷則要求低。
2.4蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管機構(gòu)信息缺乏有效利用
我國蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管檢測機構(gòu),國家、省、市縣各級雖然均設(shè)有檢驗機構(gòu),但檢測項目少而且檢測技術(shù)落后。并且工商、技監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)部門都有下屬的檢驗機構(gòu),單位之間硬件設(shè)備基本相同。各檢驗機構(gòu)任務(wù)來源單一,檢測經(jīng)費來源不足,在完成條塊任務(wù)后,設(shè)備閑置,利用率低下。最終的結(jié)果就是一個產(chǎn)品重復(fù)檢驗,但檢驗來檢驗去結(jié)果仍然不可信,甚至互不承認檢驗結(jié)果。既浪費檢驗資源,又增加蔬菜生產(chǎn)與加工企業(yè)的成本。
3我國蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管改進措施
3.1建立第三方食品安全檢測機構(gòu),推進檢測市場化
推進蔬菜農(nóng)藥殘留檢測機構(gòu)脫離政府控制,建立第三方檢測機構(gòu),維護檢測結(jié)果的公平是推進食品安全檢測改革的重要舉措。也只有依靠市場調(diào)節(jié)的,不受外來各種因素干擾的食品安全檢測才是真正意義上的“安全檢測”。同時,第三方檢測機構(gòu)也可以進行食品安全檢測相關(guān)數(shù)據(jù)匯總和分析,把食品安全檢測的經(jīng)驗和存在的不足上升到理論高度。并可以承接政府部門或企業(yè)委托的食品安全檢測研究的課題,為政府重大食品安全工作的決策提供專業(yè)的意見和建議,以此推動食品安全檢測工作的不斷深入和完善。
3.2進一步完善蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)
首先是建立健全各地基層蔬菜監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)管能力與,明確職能和人員,保障經(jīng)費,發(fā)揮監(jiān)管和行政執(zhí)法作用,確保從源頭開始監(jiān)管;另一個問題就是強化檢測體系建設(shè)。規(guī)劃并建設(shè)好農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全檢測國家中心或區(qū)域中心,建立健全省、市和縣級檢測中心,承擔(dān)各種執(zhí)法檢測任務(wù)。
3.3蔬菜農(nóng)藥殘留監(jiān)管機構(gòu)信息要加強整合
對蔬菜農(nóng)藥殘留檢測機構(gòu)進行整合和實行信息資源共享,多部門在政府的協(xié)調(diào)下達成聯(lián)動協(xié)議。我們認為可以借鑒藥品檢驗的模式,將工商、技監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)部門下屬的檢驗機構(gòu)整合到一起,成立專門的蔬菜農(nóng)藥殘留檢測機構(gòu),專門負責(zé)蔬菜安全的檢測,同時強化蔬菜生產(chǎn)企業(yè)或個人在農(nóng)殘方面的責(zé)任,檢測機構(gòu)加強對市場上的蔬菜食品進行抽檢,抽檢合格的免收檢測費,不合 格的收取檢測費。這樣可以有效避免不同部門之間重復(fù)購置檢測儀器,重復(fù)招聘技術(shù)人員,造成資源的分散[3,4]。
4結(jié)語
蔬菜是居民生活中的必需品,所以蔬菜中的農(nóng)藥殘留對居民身體健康帶來的影響是巨大的,并且隱藏著潛在的生態(tài)安全,所以進一步加強蔬菜農(nóng)藥農(nóng)藥殘留的監(jiān)管是非常有必要的,而且是下一階段食品安全工作中的重點工作。當(dāng)然,農(nóng)藥殘留監(jiān)管涉及的方面很多,不是短時期能馬上解決的,這需要從行政管理、技術(shù)檢測、體系建設(shè)等多方面多管齊下的開展。
參考文獻
[1] 李春華. 食用蔬菜安全監(jiān)管的有力手段—蔬菜農(nóng)藥殘留檢測.上海蔬菜,2005(2).
[2] 李英,周艷明.蔬菜、水果中氨基甲酸酯類農(nóng)藥多殘留分析方法的研究.現(xiàn)代科學(xué)儀器,2005(6).
夯實管理基礎(chǔ)，為推動六好站隊和“五型”班組創(chuàng)建工作。全面提升企業(yè)管理水平，7月20日-7月30日，廠進行了為期11天的二季度基層基礎(chǔ)管理工作大檢查。
機關(guān)13個部門共43名同志分別對12個基層站隊、98個班組、562個現(xiàn)場進行了專業(yè)專項檢查，檢查由黨群工作科組織。共檢查活動設(shè)備90臺、油水泵54臺、油水爐23臺、抽油機145臺，檢查翻閱各項制度文件、基礎(chǔ)資料、檔案1800本。共發(fā)現(xiàn)問題568處，考核520處。
檢查人員吃住在前線，檢查中。白晝檢查，晚上匯總。機關(guān)車隊千方百計確保車輛，辦公室妥善解決了檢查人員的食宿問題，后勤保證有力，特此對兩個單位提出褒揚。期間有三天是頂風(fēng)冒雨、踏著泥濘進行，車輛進不去的地方，就走著檢查，沒有因天氣而耽誤進度，特此對全體檢查人員提出褒揚。檢查人員嚴(yán)格遵循《崗檢方案》認真執(zhí)行計劃布置，采用現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場打分的方式，依據(jù)檢查細則，并有現(xiàn)場簽字確認，做到公平、公正、公開。
各部門做了認真的總結(jié)，檢查結(jié)束后。對檢查的基本情況做了評價，對好的做法、主要問題、重點檢查的項目做了描述，對改進基礎(chǔ)管理工作提出了建議，明確提出了下一步工作設(shè)想。機關(guān)各部門檢查態(tài)度端正、考核嚴(yán)格，這里特別對安全科、裝備站、財務(wù)科在檢查中表現(xiàn)出來的嚴(yán)細作風(fēng)提出褒揚。
基層單位十分重視基層基礎(chǔ)管理工作，檢查標(biāo)明。公司和廠的各項管理要求得到很好的貫徹和落實，經(jīng)營業(yè)績指標(biāo)完成得積極主動，員工隊伍精神狀態(tài)良好，能夠緊緊圍繞基層建設(shè)實施細則和方案開展各項工作，充分發(fā)揮了基層基礎(chǔ)工作在生產(chǎn)經(jīng)營中的重要作用。
將二季度檢查整體情況和下步基層建設(shè)工作思路，下面。向各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們進行匯報。
一、二季度檢查整體情況
(一)好的方面
結(jié)合自身實際多渠道開展活動，各站隊嚴(yán)格執(zhí)行公司和采氣廠各項管理規(guī)定基礎(chǔ)。通過管理創(chuàng)新提高基層建設(shè)管理水平。
領(lǐng)導(dǎo)班子對基層建設(shè)的重視水平普遍提高1狠抓基礎(chǔ)管理。
處處以身作則。平安管理中，基層班子高度重視基層基礎(chǔ)工作。各單位普遍做到平安教育到位，平安監(jiān)督考核真實具體，員工對《hse管理原則》和《六條禁令》掌握有所加強。機關(guān)車隊、撈油隊均能定期開展車輛專項檢查，油氣處置站、采油測試隊、長嶺采氣隊的平安風(fēng)險識別工作做的很好，切合實際。
精細管理到每口井，采油二隊圍繞原油產(chǎn)量采取各項有效措施。奪取原油超產(chǎn)主動權(quán)，5月份超產(chǎn)原油46噸，6月份超產(chǎn)原油154噸，目前日產(chǎn)水平堅持在110噸以上運行。
積極開展環(huán)保治理活動，各單位普遍重視現(xiàn)場規(guī)格化建設(shè)。加強對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督管理，清潔生產(chǎn)工作逐步改善，設(shè)備清潔，井場規(guī)范，標(biāo)識齊全醒目，閥門頤養(yǎng)到位。
組織嚴(yán)密、制度健全、計劃合理。采油二隊培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)項目設(shè)置詳細，培訓(xùn)工作水平有較大的提高。實用性強;采油測試隊培訓(xùn)總結(jié)詳實具體，并能對問題進行剖析和采取有效整改措施。培訓(xùn)形式多樣，采油一隊采取多媒體教學(xué)，形象直觀易于接受，效果良好;采油四隊建立實操訓(xùn)練場，促進特殊工種員工操作水平的提高。三級”培訓(xùn)上，長嶺采氣隊、油氣處置站教案內(nèi)容涉及面廣，實用性強，學(xué)習(xí)內(nèi)容與實際生產(chǎn)相符。萬寶采氣隊為每個員工設(shè)立培訓(xùn)檔案，培訓(xùn)情況一目了然。長嶺采氣隊在培訓(xùn)過程中采取重獎重罰的措施，極大促進和調(diào)動了員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)習(xí)型班組建設(shè)情較一季度有很大進步。
報表填寫較為規(guī)范。各隊均能依照要求及時、工整填寫各種資料。長嶺采氣隊報表填寫非常工整。
提高了測試資料的準(zhǔn)確性;水嘴活動周期和層間輪注井的調(diào)試執(zhí)行較好;新井跟蹤測試和老井方案落實及時到位;有效注水合格率達到85.7%連續(xù)三年堅持公司考核指標(biāo)85%以上，測試隊建立了問題井測調(diào)試的檔案。行業(yè)領(lǐng)先優(yōu)勢明顯。
確保工作質(zhì)量、措施效果及現(xiàn)場安全。萬寶采氣隊隊干部全程跟蹤氣井各項工藝措施。
工作推進有條不紊。長嶺采氣隊各項工作嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化管理。
研究全月考核情況，維修隊每月召開一次考核會議制度。分析解決存在問題，同時布置下一步工作重點，掌握關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)、實施細節(jié)考核上更規(guī)范、更有效。
掌握員工狀況，治安防范工作整體情況良好。采油一隊定期對員工進行治安工作審查。及時把不適合的人員從重點崗位上調(diào)整下去，二季度調(diào)整1人，防止發(fā)生治安事件。長嶺采氣隊突出重點要害部位的管理，主動與施工單位聯(lián)系，簽定治安責(zé)任書，把外來施工人員逐一登記，進行治安教育，規(guī)定出入行走路線和施工區(qū)域，做到嚴(yán)格管理。
員工隊伍綜合素質(zhì)顯著增強2采取有效措施。
從領(lǐng)導(dǎo)到員工普遍提高了加強基層基礎(chǔ)建設(shè)的認知水平和積極性，各單位對基層建設(shè)重要性和“六好”站隊、五型班組”創(chuàng)建活動的認識大為提高。各單位的基層建設(shè)實施方案》詳實具體，保示范、爭標(biāo)桿”目標(biāo)明確、措施具體、考核清晰，六好共建、五型同創(chuàng)的氛圍逐步形成。
支部活動開展合理有序，以學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀為核心的黨的建設(shè)和班子建設(shè)在各單位扎實開展。充分利用黨員崗位許諾和立功競賽活動，突出發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，用龍頭建設(shè)帶動整體發(fā)展，精神面貌煥然一新。
員工熟知基層建設(shè)的基本概念和應(yīng)知應(yīng)會，采油二隊、采油測試隊和采油一隊的六好站隊”五型班組”建設(shè)方案深入人心。對崗位職責(zé)、操作規(guī)程和基層建設(shè)實施細則掌握透徹。油氣處置站積極探索“五型班組”創(chuàng)立的新途徑，從實施方案、單臺設(shè)備運行消耗、崗位創(chuàng)新等13個方面為每個班組建立了五型班組”建設(shè)檔案，做法值得推廣。采油測試隊全體員工以爭創(chuàng)公司“標(biāo)桿站隊”為目標(biāo)，已打造第一測試隊為己任，努力創(chuàng)建和諧氛圍，加強現(xiàn)場管理和崗位練兵，通過員工提素和規(guī)范管理，隊伍建設(shè)扎實推進。
針對性強，長嶺采氣隊結(jié)合天然氣生產(chǎn)實際制定的突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案。容易操作，通過不定期開展應(yīng)急演練，員工應(yīng)急處置能力和快速反應(yīng)能力得到極大提高，從根本上保證了天然氣生產(chǎn)平安。
工作積極主動，各站隊崗位員工能立足本崗實際。熟知本崗工藝流程，工藝參數(shù)控制合理，對提出的問題對答如流。
并依照規(guī)范進行資料錄取。采油二隊24#資料員規(guī)范掌握非常清楚，各站隊資料員能熟練掌握資料錄取規(guī)范。資料錄取規(guī)范。
來警醒與指導(dǎo)生產(chǎn)實踐。各站隊員工的平安操作技能明顯提高。萬寶采氣隊從隊干部到普通員工都能講解典型案例。
(二)存在問題
由于激進觀念的束縛、規(guī)章制度的粗放和體系建設(shè)的不健全，各單位在整體水平上升的同時。導(dǎo)致一些共性問題依然存在制約了基層建設(shè)的快速整體推進，主要體現(xiàn)在
1工作規(guī)范化程度不高
這是目前急需解決的最大的規(guī)范化問題，機關(guān)職能部門對公司“六好站隊”和“五型班組”檢查細則還沒有結(jié)合采氣廠實際最終修訂完善。直接導(dǎo)致個別部門，這次班組檢查中沒有從嚴(yán)從細，打分分差較小，好差區(qū)別不明顯。
輕微滲漏的還有50臺左右。電機維護頤養(yǎng)較差。電機接線盒損壞和抽油機底座懸空現(xiàn)象還有存在設(shè)備運轉(zhuǎn)記錄和技術(shù)檔案還有填寫不齊全和不標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。個別抽油機清潔不徹底。
采油隊和測試隊配合上還需進一步加強。處置異常井測調(diào)試方面。
不寫仿宋字，局部單位日報填寫不規(guī)范。日期不填寫，本崗資料放在其它崗，崗位流程圖沒有及時更新，不能與現(xiàn)場堅持一致。各崗位普遍沒有建立閥門、設(shè)備維護頤養(yǎng)清檢記錄等。
員工對本崗位的相關(guān)法制知識了解甚少。一些員工連廠報警電話都不知道。
造成培訓(xùn)方法單一，培訓(xùn)設(shè)施缺乏是整體現(xiàn)象。制約員工多樣化培訓(xùn)工作的開展。廠內(nèi)兼職教師的自身素質(zhì)與授課能力有待進一步提高。
不能起到檢查的作用，采油四隊、雙坨子采氣隊班組現(xiàn)場檢查表流于形式。現(xiàn)場問題不能充分體現(xiàn)。
如“十防”工作布置，班組對上級文件精神及會議精神落實不好。采油一隊部分員工掌握不清楚。
還有局部抽油機剎車、配電箱、電纜等不夠規(guī)范。
2工作效率較低
如油氣處置站化驗崗生產(chǎn)日報內(nèi)生產(chǎn)記事存在填寫不詳、撈油隊撈油周期與計劃不對扣。報表臺帳還存在勾抹、填錯、漏填、不及時、不對扣的情況。
不具體，節(jié)能節(jié)水統(tǒng)計分析太籠統(tǒng)。沒有實用性。各單位對節(jié)水工作重視不夠，表示在水表不齊全，用水量單憑估算。
物資交舊的意識和積極性需要提高。
衛(wèi)生存在一些死角，個別站隊未簽訂失密協(xié)議。所有站隊建立的失密組織職責(zé)分工不明確，文件丟失問題嚴(yán)重。
不能停留在對費用金額的分析上，單元資產(chǎn)核算工作的主要缺乏是季度分析需要認真對待、細心剖析、科學(xué)分解、全面總結(jié)。這項工作急需得到基層隊領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。
采油隊的跑冒滴漏情況仍然存在泥漿無害化治理現(xiàn)場問題較為突出。
反映出管理存在單薄環(huán)節(jié)。公傷事故較同期有所增加。
二、基層建設(shè)下步重點工作
下一步要集中精力，針對我廠基層基礎(chǔ)管理現(xiàn)狀。以創(chuàng)建“六好站隊”和“五型班組”活動為核心，夯實基礎(chǔ)管理，建立健全體制，突出重點工作，完善規(guī)范體系，實現(xiàn)我廠基層建設(shè)工作整體快速推進的目標(biāo)。
1深刻領(lǐng)會公司領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于基層建設(shè)的講話精神
下一步我廠的基層建設(shè)工作首先要從加強領(lǐng)導(dǎo)、提高認識入手，依照公司領(lǐng)導(dǎo)的布置和要求。狠抓機關(guān)部門和基層領(lǐng)導(dǎo)對基層建設(shè)的認識和重視程度，對意識模糊、敏感度差的進行培訓(xùn)和談話，并組織學(xué)習(xí)進行提高。二是強化專業(yè)部門的督導(dǎo)與管理職能。機關(guān)各部門要把夯實基層基礎(chǔ)管理工作當(dāng)成頭等大事，重點思考，經(jīng)常性深入基層，切實發(fā)揮專業(yè)科室的服務(wù)、指導(dǎo)作用。三是繼續(xù)修訂、完善已有的各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，尤其是六好站隊和五型班組檢查考核細則，減輕基層站隊負擔(dān)，規(guī)范各項工作流程和操作規(guī)程，使檢查和考核更多地用來指導(dǎo)員工和服務(wù)員工。四是繼續(xù)規(guī)范專業(yè)管理工作，各專業(yè)要繼續(xù)深入基層積極開展調(diào)研、指導(dǎo)，以班組建設(shè)為重點，落實專業(yè)管理內(nèi)容，明確專業(yè)管理要求、統(tǒng)一專業(yè)管理規(guī)范，狠抓資料打假活動，保證基層基礎(chǔ)資料的真實、準(zhǔn)確，切實提高基層站隊管理水平。五是各站隊要大力開展富有本單位生產(chǎn)和生活特色的基層文化建設(shè)活動，要立足實際、多動腦筋，通過各種活動鼓舞員工工作士氣，豐富員工業(yè)余生活。
2嚴(yán)格落實我廠基層建設(shè)實施方案
指導(dǎo)清晰，松原采氣廠2010年基層建設(shè)實施方案》目標(biāo)明確。措施具體，考核全面，但從目前各部門、各單位方案的落實情況來看，一些部門和單位在工作上還存在著很大偏差。有的單位落實工作敷衍了事，很多有效的措施和手段根本沒有實施;個別單位方案沒有進行層層傳送，班組和員工不清楚如何開展工作、更談不上深入開展各項創(chuàng)建活動，一套很好的方案被束之高閣。下步工作中，各單位要深入認真學(xué)習(xí)方案，強化方案的執(zhí)行力度，層層分解方案目標(biāo)、層層落實方案內(nèi)容，確?；鶎咏ㄔO(shè)工作依照總體規(guī)劃正點運行。三季度崗檢中，對于沒有得到有效落實的方案，將視為假資料處理，依照公司領(lǐng)導(dǎo)的講話要求，資料打假”活動一定在真功實效”上下功夫，絕不搞姑息遷就，出現(xiàn)假資料的六好”站隊首先在廠內(nèi)摘牌。個別部門的服務(wù)基層和指導(dǎo)基層作用不力，五型班組和六好站隊創(chuàng)建上熱情不高，方法欠缺，思想疲軟，行動緩慢，嚴(yán)重影響機關(guān)形象，影響我廠基層建設(shè)水平的快速提升。對這樣的部門，如果在今后工作中沒有較大的改變、不投入更多的精力，基層建設(shè)委員會將予以嚴(yán)肅的考核。
加快典型示范區(qū)建設(shè)3保質(zhì)保量。
著力完善13個類別的典型示范站隊(涉及站隊8個)48個類別的典型示范班組(涉及班組40個)創(chuàng)建工作，以六好站隊和五型班組創(chuàng)建達標(biāo)為基礎(chǔ)。突出專業(yè)化管理，突出自身特色，將創(chuàng)建工作做細做精。同時，依照公司要求突出抓好廠、站隊、班組三級“企業(yè)文化示范區(qū)”創(chuàng)建工作。各部門各單位要嚴(yán)格按照《基層建設(shè)實施方案》中的時間安排和標(biāo)準(zhǔn)要求，保質(zhì)保量地完成。要從制定標(biāo)準(zhǔn)、量化內(nèi)容、重點指導(dǎo)逐步入手，腳踏實地開展好創(chuàng)建工作。培育過程中，要注重挖掘那些能夠充分展示專業(yè)特點和隊伍整體形象的典型，著力選樹基礎(chǔ)工作扎實、典型作法突出、工作效果顯著、管理經(jīng)驗值得推廣的站隊、班組。要關(guān)心維護典型，堅持不懈地加強指導(dǎo)和幫助，使典型不時有新提高，必要時在政策上對典型的站隊、班組給予傾斜。9月末將組織召開典型示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗交流會，由建設(shè)部門和先進單位做經(jīng)驗介紹。通過交流學(xué)習(xí)，檢驗示范區(qū)建設(shè)效果，發(fā)揮典型拉動作用，促進基層站隊、班組和現(xiàn)場管理水平同步提高。
【關(guān)鍵詞】生物農(nóng)藥，存在問題，建議
生物農(nóng)藥是利用生物資源開發(fā)的農(nóng)藥。按其來源可分為植物源農(nóng)藥、微生物農(nóng)藥、抗生素和生物化學(xué)農(nóng)藥。我國每年需使用化學(xué)農(nóng)藥約25萬t（以有效成分計），過度使用化學(xué)農(nóng)藥導(dǎo)致環(huán)境污染、農(nóng)作物及制成品農(nóng)藥殘留、作物病蟲害抗性等諸多問題，而生物農(nóng)藥因其具有毒性低、選擇性強、高效低殘留、不易使害蟲產(chǎn)生抗藥性等特點，起到了保護農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境的作用，被稱之為綠色農(nóng)藥、生態(tài)農(nóng)藥。
一、我國生物農(nóng)藥類型及應(yīng)用情況
（一）植物源農(nóng)藥
從植物中可分離出多種具有殺蟲作用的有效成分。生物堿是通常存在于植物體或者動物體中的一類具有堿性的含氮有機化合物，我國目前已有苦參堿、氧化苦參堿、藜蘆堿、百部堿、煙堿等取得農(nóng)藥登記用于防治蚜蟲、菜青蟲、斑潛蠅、矢尖蚧等。除蟲菊素提取自菊科菊屬除蟲菊亞屬植物的花中，在20世紀(jì)50年代得到開發(fā)應(yīng)用，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)6種有效成分能起到觸殺作用，主要加工成噴射劑、氣霧劑、蚊香用于防治蚊、蠅、蜚蠊等衛(wèi)生害蟲。19世紀(jì)中葉我國已用魚藤根制作殺蟲劑，從中提取的魚藤酮是一種強接觸殺蟲劑兼具有胃毒作用，殘效期短，基本無殘留，對作物安全，登記用于防治蚜蟲、小菜蛾等。苦皮藤素存在于衛(wèi)矛南蛇藤屬苦皮藤的根部，具有胃毒作用，可用于防治倉儲原糧的儲糧害蟲。
（二）微生物農(nóng)藥
微生物農(nóng)藥指自然界存在的用于防治病、蟲、草、鼠害的真菌、細菌、病毒和原生動物或被遺傳修飾的微生物制劑。
微生物制劑在防治作物病害方面也得到應(yīng)用，利用枯草芽孢桿菌制成的可濕性粉劑、母藥、水劑在生產(chǎn)中用于防治棉花黃萎病、黃瓜白粉病和番茄青枯病等。木霉菌是一種重要的植物病害生防因子，尤其在防治植物病原真菌病害中一直受到極大的關(guān)注，主要登記用于植物病害紋枯病、灰霉病的防治和改善作物生長。
（三）農(nóng)用抗生素
農(nóng)用抗生素是指由微生物發(fā)酵產(chǎn)生、具有農(nóng)藥功能、用于農(nóng)業(yè)上防治病蟲草鼠等有害生物的次生代謝產(chǎn)物，一般由其代謝產(chǎn)物中分離得到，有的也可人工合成，易被土壤微生物分解而不污染環(huán)境，其對人畜安全，選擇性高，發(fā)展前景看好。具有殺蟲性能的農(nóng)用抗生素以阿維菌素及其衍生產(chǎn)品甲氨基阿維菌苯甲酸鹽、伊維菌素等為代表，能廣泛使應(yīng)用到蔬菜、果樹、小麥、棉花等作物蟲害的防治，并能與大多數(shù)殺蟲劑混配使用擴大殺蟲譜并提高防治效果和殺蟲速度，成為高毒農(nóng)藥的主要替代產(chǎn)品。殺菌劑方面，最早的農(nóng)用抗生素為鏈霉素，主要用于防治柑橘潰瘍病、黃瓜角斑病等。
（四）生物化學(xué)農(nóng)藥。生物化學(xué)農(nóng)藥是一類由天然產(chǎn)物提取的物質(zhì)，是動植物體內(nèi)所具有的或合成的物質(zhì)。此類農(nóng)藥主要以昆蟲生長調(diào)節(jié)劑（IGR）為主，通過抑制昆蟲生理發(fā)育導(dǎo)致害蟲死亡的一類藥劑，具有毒性低、污染少、對天敵和有益生物影響小的優(yōu)點。我國最早開發(fā)的品種為滅幼脲和除蟲脲，防治對象主要為甜菜夜蛾、潛葉蛾、小菜蛾、紅蜘蛛等。目前已經(jīng)商品化并取得農(nóng)藥登記的還有氟蟲脲、氟啶脲、抑食肼、殺鈴脲等。
二、生物農(nóng)藥推廣存在的問題
（一）農(nóng)民使用生物農(nóng)藥、保護環(huán)境的意識有待加強。目前，我國農(nóng)民的整體素質(zhì)還有待提高，大部分不具備保護環(huán)境和農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的意識。農(nóng)民長期以來已經(jīng)習(xí)慣使用化學(xué)農(nóng)藥，對生物農(nóng)藥還不夠了解，要推廣生物農(nóng)藥必須要先提高農(nóng)民的科學(xué)意識和環(huán)保意識。
（二）生物農(nóng)藥藥效較慢、價格較高。生物農(nóng)藥開發(fā)、生產(chǎn)成本較高，與化學(xué)農(nóng)藥相比，不具備價格競爭優(yōu)勢。生物農(nóng)藥不具備化學(xué)農(nóng)藥用量少、見效快的特點，同時，使用生物農(nóng)藥增加了種植成本，而產(chǎn)出的農(nóng)產(chǎn)品在市場上并沒有體現(xiàn)出價格優(yōu)勢，也是農(nóng)民往往不愿意使用生物農(nóng)藥的主要原因。
（三）農(nóng)民對生物農(nóng)藥缺乏認識，生物農(nóng)藥使用技術(shù)要求較高 。操作技術(shù)性強、宣傳力度不夠是生物農(nóng)藥市場受到冷落的主要原因。生物農(nóng)藥的藥理效能與化學(xué)農(nóng)藥差異較大，使用技術(shù)要求比較嚴(yán)格，一些生物農(nóng)藥對施用條件要求較高，如溫度、環(huán)境濕度、光照等都能影響使用效果，農(nóng)民在使用過程中需要得到相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)。
（四）產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，缺乏市場監(jiān)管手段。一些生物農(nóng)藥生產(chǎn)廠家沒有嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，使得質(zhì)量低劣的產(chǎn)品流入市場，更有不法分子故意制造假冒偽劣產(chǎn)品，農(nóng)民一旦上當(dāng)后不愿意再使用，導(dǎo)致生物農(nóng)藥的聲譽受到影響。我國目前對生物農(nóng)藥的質(zhì)量檢測手段還很落后，大部分農(nóng)藥質(zhì)量檢測機構(gòu)沒有開展對生物農(nóng)藥的質(zhì)量檢測，更沒有形成全國聯(lián)動的質(zhì)量檢測網(wǎng)絡(luò)。監(jiān)管手段的缺失，大大影響了生物農(nóng)藥行業(yè)的健康有序發(fā)展。
三、建議
我國農(nóng)業(yè)的快速發(fā)展與食品安全的嚴(yán)格要求決定了生物農(nóng)藥產(chǎn)業(yè)具有巨大的發(fā)展前景，生物農(nóng)藥的應(yīng)用與推廣將會在我國農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展中起到越來越重要的作用。建議在以下方面開展生物農(nóng)藥的推廣工作：一是政策方面。國家應(yīng)繼續(xù)加大政策引導(dǎo)和扶持力度，大力宣傳和發(fā)展綠色食品，在有條件的地方廣泛建立綠色無公害生產(chǎn)基地，加大對農(nóng)產(chǎn)品農(nóng)藥殘留的監(jiān)管，實現(xiàn)無公害農(nóng)產(chǎn)品的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，充分發(fā)揮市場價格的杠桿作用，調(diào)動農(nóng)民使用生物農(nóng)藥的積極性。二是宣傳教育方面。應(yīng)加強對生物農(nóng)藥的宣傳，提高農(nóng)民對生物農(nóng)藥的認識，發(fā)揮種植大戶和農(nóng)村專業(yè)合作組織的示范和帶動作用，在有條件的地方對基層農(nóng)技人員及農(nóng)藥經(jīng)銷商開展生物農(nóng)藥使用知識培訓(xùn)或者舉辦農(nóng)民學(xué)校宣傳生物農(nóng)藥的正確施用方法，引導(dǎo)農(nóng)民正確使用生物農(nóng)藥。三是市場監(jiān)管方面。有關(guān)部門應(yīng)大力整頓農(nóng)藥市場，使假冒偽劣產(chǎn)品失去生存空間，維護生物農(nóng)藥的聲譽。農(nóng)藥質(zhì)量檢測部門應(yīng)完善對生物農(nóng)藥的質(zhì)量檢驗手段，擴充檢驗項目，加強對產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督和管理，促進生物農(nóng)藥行業(yè)健康有序地發(fā)展。
參考文獻：
[1]李廣領(lǐng)，陳錫嶺，王菊鳳.當(dāng)前我國生物農(nóng)藥發(fā)展中存在的問題[J].河南科技學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2008，36（2）：50-52.
[2]農(nóng)藥檢定所.農(nóng)藥管理信息匯編2008[M].北京：中國農(nóng)業(yè)出版社，2008.
[3]葉紀(jì)明，姜輝.我國生物（源）農(nóng)藥開發(fā)現(xiàn)狀及問題[C].∥2009年農(nóng)藥管理信息工作暨生物農(nóng)藥技術(shù)研討會論文集.北京：農(nóng)業(yè)部農(nóng)藥檢定所，2009.
一、基本情況
景縣梁集鄉(xiāng)衛(wèi)生院轄區(qū)共有78個自然村總?cè)丝?萬6千余人，貧困人口253戶533人。該院轄區(qū)有34個集體產(chǎn)權(quán)村衛(wèi)生室，其中新建村衛(wèi)生室17個，改建村衛(wèi)生室17個。目前已投入使用的村衛(wèi)生室24個。
景縣劉集中心衛(wèi)生院轄區(qū)共有40個自然村總?cè)丝?萬余人，貧困人口153戶350人。該院轄區(qū)有24個集體產(chǎn)權(quán)村衛(wèi)生室，其中新建村衛(wèi)生室9個，改建村衛(wèi)生室9個。目前已投入使用的村衛(wèi)生室 16個。
二、工作開展情況
1、建檔立卡貧困人口政策保障體系初步建立。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴(yán)格按照上級政策健全付費機制，提高報銷比例。首先，認真執(zhí)行“先診療，后付費”政策，貧困人口住院免交住院押金，住院期間免收一切診療費用，可享受該病情所需的所有檢查和治療，出院時由貧困人口醫(yī)療救助一站式服務(wù)窗口核算后只需補交個人自負部分，大大減輕了貧困患者住院期間資金短缺情況，確保病情得到及時有效的治療。其次，開通“一站式”服務(wù)，確保“四重保障”實施到位。另外，衛(wèi)生院實施“三免一減”提高了出院報銷比例，在原有合作醫(yī)療報銷基礎(chǔ)上貧困人口再提高10個百分點，根據(jù)核算結(jié)果不足者最后再由衛(wèi)生院兜底，使每例貧困患者出院報銷比例均達到90%或以上；逐日統(tǒng)計每例貧困患者出院時非合規(guī)費用，層層把關(guān)落實，嚴(yán)格控制在10%以內(nèi)。
2、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及便民服務(wù)措施有效落實。衛(wèi)生院為所有農(nóng)村建檔立卡貧困人口建立了電子健康檔案；開展農(nóng)村貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約服務(wù)率達到100%，在此基礎(chǔ)上，對建檔立卡貧困人口中的慢性病重癥患者實行了規(guī)范化管理和個性化健康服務(wù)，強化便民服務(wù)措施，制定出臺了先診療后付費工作方案，設(shè)立了“健康扶貧優(yōu)先窗口”，開通了綠色通道。要求包村醫(yī)生結(jié)合衛(wèi)生室負責(zé)人每月入戶為貧困人員宣講健康扶貧各種政策、指導(dǎo)用藥及清理家庭藥箱等，對于因病住院貧困人員衛(wèi)生院包村醫(yī)生為其填寫建檔立卡貧困人口疾病篩查登記表，交由衛(wèi)生院專職人員為其錄入國家健康扶貧動態(tài)系統(tǒng)。
三、具體工作措施
1、強化組織領(lǐng)導(dǎo)，夯實健康扶貧基礎(chǔ)。成立由衛(wèi)生院主要負責(zé)人為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，召開健康扶貧工作會議，明確職責(zé)分工，抓好責(zé)任落實。利用多種形式和渠道，廣泛開展社會宣傳活動。加強對健康扶貧政策措施和工作成效的宣傳，在轄區(qū)營造實施健康脫貧工程的良好輿論氛圍，并將健康扶貧納入考核管理，嚴(yán)格考核，強化問責(zé)。
2、建立健康扶貧工作機制。安排鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立了院長任組長的健康扶貧工作隊，明確了職責(zé)分工，有效推動了健康扶貧工作進展。組織鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村醫(yī)會同幫扶責(zé)任人、鄉(xiāng)村簽約團隊對貧困人員患病情況、大病慢病等病種分類及因病致貧人員反復(fù)摸底排查，精準(zhǔn)識別，努力做到五清：對象清、病種清、對策清、責(zé)任清、進度清，精準(zhǔn)到戶，精準(zhǔn)到人，精準(zhǔn)到病，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，管理規(guī)范，為落實健康扶貧任務(wù)提供全方位的精準(zhǔn)目標(biāo)定位。
3、優(yōu)化診療程序，實現(xiàn)結(jié)算便捷化。開設(shè)計生特殊家庭、貧困人口、就診窗口，實施貧困人口住院先診療后付費貧困人口“一站式”結(jié)算流程患者無需交納住院押金，直接住院治療。患者出院時，只需向衛(wèi)生院支付基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助按規(guī)定報銷數(shù)額后的自付醫(yī)療費用?；颊呓Y(jié)清自付費用后，衛(wèi)生院及時歸還患者提交的相關(guān)證件。
4、規(guī)范診療行為。嚴(yán)格落實有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件，以及相關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治，合理治療，合理控制醫(yī)療費用，有效減輕貧困人口看病負擔(dān)。加強參保農(nóng)村貧困住院患者轉(zhuǎn)診管理，引導(dǎo)貧困患者常見病、多發(fā)病在衛(wèi)生院就醫(yī)，超出衛(wèi)生院診療能力的危重、疑難、復(fù)雜疾病患者及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就醫(yī)模式。
5、積極宣傳慢病管理及防治知識，集中辦理門診慢病就診本。對在衛(wèi)生院住院治療的貧困患者出院時凡符合24種慢病標(biāo)準(zhǔn)的負責(zé)辦理慢病就診本，新增貧困人口慢性病例繼續(xù)收集資料集中辦理，同時做好慢病的宣傳健康指導(dǎo)工作，爭取做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。
6、啟動農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，以簽約醫(yī)生為代表，以農(nóng)村建檔立卡貧困人口，特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員為對象，以家庭為單位簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》。
7、優(yōu)化衛(wèi)生院環(huán)境，改善服務(wù)功能。完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化院落環(huán)境，加強清潔區(qū)域監(jiān)督考核，進行硬化院落，為患者營造良好的就醫(yī)環(huán)境。增加便民服務(wù)設(shè)施，加強門診管理，更新標(biāo)識標(biāo)牌，建立便民口袋，在門診大廳及住院大廳分別擺放農(nóng)村貧困人口先診療后付費、健康扶貧政策、貧困人口就醫(yī)流程、貧困人口醫(yī)療保障救助一站式服務(wù)窗口等展牌方便貧困人口就醫(yī)，提升群眾就醫(yī)感受。
四、存在問題
1、部分貧困人員未能及時在出院后給予衛(wèi)生院包村醫(yī)生出院報銷單據(jù)，在衛(wèi)生院職工下村入戶跟貧困人員詢問時貧困人員把相關(guān)單據(jù)又上交給保險公司造成衛(wèi)生院無法準(zhǔn)確為其填寫貧困人員疾病篩查登記表。
2、工作落實的力度還需要進一步加大。部分工作小組對工作有點敷衍，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作存在輕服務(wù)現(xiàn)象。
3、部分鄉(xiāng)村醫(yī)生存在年齡大，體弱等現(xiàn)象，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行健康扶貧工作帶來了一些難度。
五、下一步對策及建議
1、繼續(xù)落實農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障傾斜政策。制定農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障實施方案，建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、兜底保障等相互銜接的醫(yī)療保障體系。確定貧困人口慢性病和重大疾病保障范圍。
【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院卒中單元對初次輕中度大腦中動脈梗死后近期生存質(zhì)量的影響。方法 以收住我科卒中單元的55例患者為觀察組(卒中單元組)，收住我科普通病房及市三院老年科的61例患者為對照組(普通病房組)，觀察2組患者治療前后4 周和12周的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、Barthel指數(shù)（BI）評分、腦卒中專門化生存質(zhì)量量表中譯本（SSQOL）評分，比較2組治療前后的神經(jīng)功能缺損評分、日常生活指數(shù)和生存質(zhì)量評分。 結(jié)果 2組治療后4周及12周的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而BI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。4周時 SSQOL中除精力、家庭角色、個性、上肢功能、工作/勞動等5個領(lǐng)域評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他領(lǐng)域評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，12周時 SSQOL各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 基層醫(yī)院卒中單元能改善初次輕中度大腦中動脈梗死患者近期生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 腦梗死；卒中單元；生存質(zhì)量
【Abstract】 Objective To investigate the early effect of stroke unit on the quality of life after first attack of middle cerebral artery (MCA) infarction.Methods One hundred and sixteen patients with acute mild to moderate MCA infarction were assigned into the stroke unit(SU，55 cases) or general ward(GW，61 cases). The scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)， Barthel index (BI)， and StrokeSpecific Scale of Quality of Life(SSQOL) were measured before and after 4 and 12 weeks of treatment. Results There was no significant statistical difference in NIHSS between the two groups at 4 and 12 weeks， while there was significant difference in BI. SSQOL score demonstrated no significantly statistical difference in the domains of energy， family roles， personality， upper extremity function and work at 4 weeks， but showed significant statistical difference in all domains at 12 weeks between the two groups.Conclusion Stroke unit in primary hospital could improve early quality of life after mild to moderate infarction of MCA.
【Key words】 Cerebral infarction; Stroke unit; Quality of life
自國內(nèi)第一個標(biāo)準(zhǔn)的綜合卒中單元于2001年在北京天壇醫(yī)院建立后，不少基層醫(yī)院根據(jù)實際條件成立了卒中單元，關(guān)于卒中單元患者的病死率、并發(fā)癥、住院感染發(fā)生率、住院時間、住院費用、活動能力等的評價有較多報道，而對卒中患者生存質(zhì)量影響的研究報道相對較少。本課題針對初次發(fā)生的輕－中度大腦中動脈梗死進行研究，探索基層醫(yī)院卒中單元對腦梗死患者近期生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 處理組為卒中單元組（stroke unit，SU組），為200805～200902入住我院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元的患者，共55例，男39例，女16例，年齡42～84歲，平均（65.93±10.91）歲。對照組為普通病房組（general ward， GW組），為同期入住我院神經(jīng)內(nèi)科普通病房及肇慶市第三人民醫(yī)院老年科的患者，共61例，男42例，女19例，年齡39～86歲，平均（67.49±9.29）歲。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1994年全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）急性腦梗死，年齡＞18歲，首次發(fā)病，24h內(nèi)入院。（3）經(jīng)頭CT或MRI證實是一側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死。（4）Glasgow昏迷評分＞8分，有肢體運動功能障礙。（5）研究對象按Orpington預(yù)后量表(Orpington prognostic scale， OPS)分為輕型(評分＜3.2)、中型(評分3.2～5.2)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦卒中史。（2）非大腦中動脈供血區(qū)梗死。（3）有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥。（4）治療4周后有嚴(yán)重理解障礙，不能配合評定者。（5）研究期間出現(xiàn)再梗死者。
1.3 方法
1.3.1 資料收集：收集研究對象的一般資料，包括年齡、性別、婚姻、職業(yè)、受教育程度、既往病史等。
1.3.2 治療方案：卒中單元組：入院后按卒中單元的治療規(guī)范進行治療［2］，根據(jù)實際病情選擇發(fā)病3h以內(nèi)符合溶栓指征的，無溶栓禁忌證者，予尿激酶靜脈內(nèi)溶栓；進展型腦梗死、有心房顫動的，沒有抗凝治療禁忌證的，予低分子肝素抗凝治療10d；無溶栓及抗凝治療指征者，予阿司匹林抗血小板聚集治療，同時輔予改善腦循環(huán)及腦保護治療，基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的治療。入院24h內(nèi)組織由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、作業(yè)治療師、物理治療師、語言治療師、心理治療師以及責(zé)任護士組成的多學(xué)科小組會議，制定康復(fù)治療方案，包括：①病情穩(wěn)定24h后進行被動康復(fù)訓(xùn)練，包括床上良肢位擺放，Bobath療法，PNF神經(jīng)促通技術(shù)，床椅轉(zhuǎn)移及站立、步行訓(xùn)練，上肢及手功能訓(xùn)練，同時穿插日常生活能力練習(xí)， 30 min/d，同時指導(dǎo)家屬參與訓(xùn)練。②根據(jù)不同患者的心理狀況進行心理咨詢及指導(dǎo)。③對有吞咽功能障礙者進行吞咽功能訓(xùn)練。失語及構(gòu)音障礙患者，進行語言訓(xùn)練和指導(dǎo)。④中醫(yī)針灸理療。⑤入院及查房時進行健康教育，每周定期播放腦卒中康復(fù)錄像，對能下床活動的病人進行集中講小課普及腦卒中預(yù)防及康復(fù)知識。⑥出院時健康教育，出院后隨診，由康復(fù)治療師指導(dǎo)家庭康復(fù)。
普通病房組：接受傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科治療（按照或部分按照全國腦血管病治療指南）及護理，部分病人接受針灸或短程康復(fù)治療。
1.3.3 評定方法：入院時做既往史及伴發(fā)疾病評分。2組均在入院時經(jīng)患者知情同意后進行量表評定，經(jīng)培訓(xùn)的研究者進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）評定。治療4周時復(fù)評NIHSS、BI，并自評腦卒中專門化生存質(zhì)量量表中譯本（SSQOL），4周內(nèi)出院的患者隨診，4周時復(fù)評。出院后隨訪，治療12周復(fù)評上述三種量表。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 上述資料收集、量化、整理后建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 11.0和SAS統(tǒng)計軟件包完成。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 一般資料及均衡性檢驗 2組病例在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻、既往史評分、伴發(fā)疾病評分及神經(jīng)功能缺損評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組具有可比性。所有觀察對象在觀察期內(nèi)沒有死亡。
2.2 SU組與GW組NIHSS的比較 結(jié)果顯示入組時2組的NIHSS評定差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)病后第4周和第12周后NIHSS的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。
表1 SU組與GW組NIHSS的比較（略）
2.3 SU組與GW組BI的比較 入組時2組的活動水平評定差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但發(fā)病后第4周和第12周的BI值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。
表2 SU組與GW組BI的比較（略）
SU組發(fā)病時、發(fā)病4周及12周的NIHSS、BI評分比較，兩項指標(biāo)治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
2.4 SU組與GW組4周及12周時的生存質(zhì)量比較 結(jié)果顯示，2組在4周時的生存質(zhì)量評分比較，除精力、家庭角色、個性、上肢功能及工作/勞動等5個方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（P＞0.05），其余各項得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SU組得分高于GW組。在12周時SU組各項得分與GW組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SU組分值高于GW組。見表3。
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表3 SU組與GW組4周及12周時的生存質(zhì)量比較（略）
2.5 腦卒中對2組總的健康狀況影響的評價比較 治療4周和12周時SU組與GW組患者認為腦卒中對健康狀況總的影響的評價，與卒中前比較，SU組在4周時認為“差一些”的比例較GW組高，而12周時認為“差不多”的比例較GW組高，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而GW組認為“差多了”的比例在4周及12周時均較SU組高。見表4。
表4 腦卒中對2組總的健康狀況影響的評價比較（略）
3 討論
影響腦梗死患者預(yù)后及生存質(zhì)量的因素很多，腦梗死的類型、部位、病灶大小、病情輕重、康復(fù)措施、基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)病等都十分重要。因不同類型疾病本身的預(yù)后就有很大差異，所以把腦梗死、腦出血等不同類型卒中的患者作為一個總體研究的話，可能導(dǎo)致生存質(zhì)量分析的混亂。本研究選擇對象是輕－中度的初次大腦中動脈梗死患者，因臨床工作中發(fā)現(xiàn)這一類型的卒中最多見，有較大的實際意義。據(jù)研究報道，重癥大腦中動脈梗死（如大腦中動脈起始部），導(dǎo)致惡性大腦中動脈綜合征，早期病死率可接近80%［3］，幸存者多遺留嚴(yán)重的殘疾，此型不在本研究范圍。亦有研究對初次一側(cè)大腦中動脈梗死患者遠期生存質(zhì)量進行了研究，結(jié)果顯示患者在卒中后3～12個月生存質(zhì)量有改善，生存質(zhì)量的下降與抑郁及神經(jīng)功能缺損有關(guān)，但與認知功能障礙無關(guān)［4］。
對卒中單元模式療效的的評價是多方面的，如病死率、并發(fā)癥、感染發(fā)生率、住院時間、住院費用、活動能力、生存質(zhì)量等。國內(nèi)已有大型醫(yī)療機構(gòu)對此進行研究總結(jié)，發(fā)現(xiàn)與普通病房相比，卒中單元能減少腦梗死住院患者的病死率，明顯提高患者的早期日常生活能力，減少神經(jīng)功能缺損，提高回歸社會的能力［5］。
本研究重點觀察的是基層醫(yī)院卒中單元對生存質(zhì)量的影響，同時關(guān)注對活動能力的影響，因軀體殘疾程度與生活質(zhì)量關(guān)系密切，國外有研究發(fā)現(xiàn)，軀體殘疾程度越高，患者主訴身體功能衰退越嚴(yán)重［6］。本研究利用NIHSS進行神經(jīng)功能缺損評分，在發(fā)病時，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，經(jīng)治療后2組的分值均漸下降，表明治療后神經(jīng)功能缺損程度降低，卒中單元組治療前后自身比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時BI評分漸升高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明活動能力有顯著改善。在肢體功能缺損的治療方面，卒中單元組與普通病房組的最大區(qū)別是前者患者接受早期、系統(tǒng)的康復(fù)治療，普通病房組患者由于醫(yī)療機構(gòu)無卒中單元配置，個別患者因個人觀念、經(jīng)濟原因不接受卒中單元治療，得不到早期、科學(xué)的康復(fù)，導(dǎo)致早期活動功能恢復(fù)明顯落后于卒中單元組。另外，卒中單元定期進行的宣教，讓患者深入認識卒中，了解康復(fù)的意義及治療方法，并配合治療，出院時制定家庭康復(fù)計劃，出院后能堅持持續(xù)的肢體功能訓(xùn)練有肯定的作用。
本研究使用的生存質(zhì)量評價量表是腦卒中專門化生存質(zhì)量量表中譯本，原英文版由Williams和Duncan于1999年針對腦卒中研制，從精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動12個方面對生存質(zhì)量進行評價，最后一項是對總的健康狀況的影響的評價，分值越高，生活質(zhì)量越高［7］。2005年由李軍濤等［8］對其進行研究，發(fā)現(xiàn)其在冀南地區(qū)輕、中度腦卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度。本研究利用該量表對2組腦梗死患者進行生存質(zhì)量評定，在治療后4周時，除精力、家庭角色、個性、上肢功能及工作/勞動等5個方面外其余7個方面的指標(biāo)卒中單元組均高于普通病房組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在12周測評的結(jié)果顯示所有12個方面的指標(biāo)中卒中單元組均優(yōu)于GW組。而最后一項關(guān)于腦卒中對總的健康影響的評價，4周時，卒中單元組認為“差一些”的患者的比例高于普通病房組，12周時認為“差不多”的患者的比例高于普通病房組，三個評價等級的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故認為，卒中單元能顯著改善患者近期的生存質(zhì)量。
目前對生存質(zhì)量的評價是利用量表進行的，其內(nèi)容依賴各量表設(shè)計的項目，不可能覆蓋所有的生活內(nèi)容，存在各種不足，而且其中很多項目是評價患者主觀感覺的，不同的文化背景、教育程度對其理解不同，測評的結(jié)果可能有較大的差異。目前我國還沒有一個根據(jù)我國人群特點自主研制的標(biāo)準(zhǔn)量表，現(xiàn)在使用的基本是國外量表的中譯本。但我們可以把這些結(jié)果作為評價卒中后生存質(zhì)量情況參考，指導(dǎo)患者客觀、正確地認識卒中對軀體及生活的影響，發(fā)現(xiàn)存在問題，指導(dǎo)患者更好地面對疾病，重返社會。
綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院卒中單元改善腦梗死患者近期生存質(zhì)量，對于我國的國情，如人口基數(shù)大，且已進入老齡社會，改善腦卒患者的生存質(zhì)量對全社會的意義非常重大。目前，我們對卒中單元的建設(shè)及運作尚處于摸索階段，存在較多問題，如目前卒中單元還沒一個規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及治療指南，語言、心理方面的專業(yè)人員較少，健康教育的人員也沒有經(jīng)過專門培訓(xùn)等。如何根據(jù)我國的現(xiàn)狀建設(shè)卒中單元？國內(nèi)有學(xué)者提出了以下幾點建議：（1）選擇合適的模式。（2）制定標(biāo)準(zhǔn)文件。（3）融預(yù)防、治療、康復(fù)于一體。（4）建立融入中醫(yī)學(xué)的卒中單元［9］。隨著體制改革的深化以及一代代醫(yī)學(xué)工作者的努力，相信我國卒中單元的醫(yī)療模式將會得到更好的發(fā)展和完善。
【參考文獻】
1］ Kalra L， Crome P. The roles of prognostic scores in targeting stroke rehabilitation in elderly patients ［J］.J Am Geriatr Soc， 1993， 41(4):396400.
［2］ 王擁軍主編.卒中單元［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2004：118.
［3］ 趙湛，曾進勝. 惡性大腦中動脈梗死的早期診斷［J］. 國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊， 2003， 11(6): 432434.
［4］ Jonkman EJ， de Weerd AW， Vrijens NL. Quality of life after a first ischemic stroke. Longterm developments and correlations with changes in neurological deficit， mood and cognitive impairment ［J］. Acta Neurol Scand， 1998， 98(3):169175.
［5］ 馬銳華，王擁軍，趙性泉，等.卒中單元對腦梗死住院患者早期療效的影響［J］.中華內(nèi)科雜志， 2004， 43(3): 183185.
［6］ Aprile I， Piazzini DB， Bertolini C， et al. Predictive variables on disability and quality of life in stroke outpatients undergoing rehabilitation［J］. Neurol Sci， 2006，27(1):4046.
［7］ Williams LS， Weinberger M， Harris LE， et al. Development of a strokespecific quality of life scale ［J］. Stroke， 1999， 30(7):13621369.
［8］ 李軍濤，王伊龍，于進洪，等.腦卒中專門化生存質(zhì)量量表在冀南地區(qū)信度、效度和敏感度的研究［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(4)：3536.
