發(fā)布時(shí)間：2023-09-18 17:18:47
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精神病的預(yù)防樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】精神病人;健康教育;心理狀態(tài)。
護(hù)理健康教育是健康教育的一個(gè)重要分支,是主要由護(hù)士執(zhí)行的,針對(duì)病人或健康人群所開展的具有護(hù)理特色的健康教育活動(dòng),它主要是為患者提供必要的醫(yī)療護(hù)理知識(shí),指導(dǎo)促進(jìn)疾病復(fù)發(fā)和預(yù)防疾病發(fā)作的有關(guān)知識(shí),疾病發(fā)作作為一種慢性易復(fù)發(fā)的疾病,病人在發(fā)作期間,缺乏自知力,自我反省能力和自制力,思維,情感,行為方面也存在著異常,此期,很難對(duì)其進(jìn)行健康教育,在精神病人的預(yù)后中,有三分之一的病人情況惡化,走向衰退和精神殘疾,對(duì)這部分病人和健康教育也存在著很大的困難,這就使得這一特殊疾病人群的健康教育,很大一部分應(yīng)在病人家屬方面進(jìn)行實(shí)施。
1 住院期間患者家屬的健康教育
1.1 封閉病房患者家屬的健康教育精神病人由于癥狀支配常表現(xiàn)為興奮,少眠,傷人,毀物,自殺,自傷,他殺等過激行為,社會(huì)危害性較大,所以有相當(dāng)一部分病人必須住在封閉病房?jī)?nèi),一部分患者家屬表現(xiàn)為緊張,恐慌,又存在著一定份額的自感內(nèi)疚和疼愛心理,在這種心理的作用下,家屬總想著探視患者。針對(duì)這種情況,首先工作人員應(yīng)做到儀表端正,態(tài)度和藹,真誠(chéng)的對(duì)待教育所提的各種問題,合理要求盡可能滿足,為下一步工作的順利開展奠定基礎(chǔ),其次讓家屬了解疾病的性質(zhì),發(fā)生發(fā)展過程及臨床特點(diǎn)和癥狀表現(xiàn),消除其緊張心理,讓家屬理解過頻探望和照顧病人會(huì)導(dǎo)致病人病情加重,當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)探視,才能誘導(dǎo)病人安心住院,配合治療,同時(shí),指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行有效的支持,避免對(duì)其過分遷就,溺愛或訓(xùn)斥,責(zé)備等。還有一部分患者家屬對(duì)病人較冷淡,抱怨,這主要是由于精神疾病復(fù)發(fā)率高,損害性大,給家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重引起,護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)對(duì)疾病的特點(diǎn),主要在促進(jìn)康復(fù),縮短病程,預(yù)防復(fù)發(fā)方面進(jìn)行宣教,切實(shí)幫助家屬解決后顧之憂。
1.2 開放病房患者家屬的健康教育精神科陪伴人員承擔(dān)著患者的部分監(jiān)護(hù)任務(wù),在患者自知力喪失或缺損的情況下,護(hù)士必須加強(qiáng)與陪伴人員的溝通,提高其防范意外的警惕性,建立和諧,互動(dòng),信任的護(hù)患關(guān)系,從而提高患者的依從性,防范護(hù)患糾紛,促進(jìn)患者健康,可采用講解,印發(fā)健康教育手冊(cè)等多種形式讓家屬了解精神疾病的相關(guān)護(hù)理知識(shí),藥物副反應(yīng)的觀察與處理,如何與患者溝通等,幫助陪伴人員制定具體的行為干預(yù)措施:如指導(dǎo)陪伴人員幫助患者制定作息時(shí)間表并督促執(zhí)行;特殊行為的干預(yù);指導(dǎo)陪伴人員利用心理學(xué)知識(shí)正確使用強(qiáng)化法及消退法[1]。對(duì)患者行為進(jìn)行干預(yù)。
2 出院后對(duì)家屬進(jìn)行健康教育
對(duì)精神病人家屬實(shí)施健康教育不能一蹴而就,要有計(jì)劃地進(jìn)行系統(tǒng)性教育,精神疾病由于其特殊性,服藥時(shí)間一般較長(zhǎng),部分患者甚至終身服藥,因此,健康教育性工作不是一次性工作,應(yīng)是一個(gè)追蹤的過程[2]。護(hù)理人員不僅要做好患者住院期間家屬的健康教育,也要堅(jiān)強(qiáng)出院后的隨治教育,鞏固治療效果。
2.1 首次發(fā)病患者家屬他們對(duì)、精神疾病知識(shí)了解不夠,對(duì)監(jiān)護(hù)缺乏足夠的認(rèn)識(shí),每月由一名醫(yī)師和主管護(hù)師到患者加重或以電話聯(lián)系的方式進(jìn)行家庭健康教育一次,每次0.5小時(shí),主要內(nèi)容:(1)耐心解答患者家屬的提問,幫助其學(xué)會(huì)處理和應(yīng)對(duì)因?yàn)榧膊≡斐傻母鞣N生活困難,減少心理壓力,對(duì)患者的安全康復(fù)提供針對(duì)性指導(dǎo)。(2)向家屬講解藥物的不良反應(yīng),復(fù)發(fā)先兆及應(yīng)對(duì)方法。(3)妥善保管好家庭中的精神藥物,定時(shí)按置給病人服藥,并注意病人是否服下,嚴(yán)防超量服用抗精神病藥物自殺行為的發(fā)生。
2.2 多次住院患者家屬許多家庭都不堪人力,物力及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān),精神病人家屬因長(zhǎng)期與病人相處,所以受影響較重。表現(xiàn)在家庭物質(zhì)生活低,生活事件多,娛樂活動(dòng)少,可存在心理障礙,生活滿意度低,針對(duì)這種情況除了做好上述的健康教育外,還要指導(dǎo)家屬樹立生活信心,改善心理狀態(tài),采取積極的生活態(tài)度,改善生活質(zhì)量。
2.3 衰退和精神殘疾患者家屬大部分家屬存在厭煩情緒,以冷漠,甚至旁若無人的態(tài)度對(duì)待患者,此時(shí),做好家屬工作的同時(shí),做好社區(qū)和工作單位有關(guān)人員的教育工作,使他們接納病人,并多與溝通,給予感情支持,從而提高患者的生活質(zhì)量。
總之,對(duì)精神病人家屬的健康教育,對(duì)精神病人的治療,轉(zhuǎn)歸及預(yù)后復(fù)發(fā)起著至關(guān)重要的作用,它能夠提高病人治療的依從性,縮短病程,減少?gòu)?fù)發(fā),改善病人的心理狀態(tài),從而提高病人的生活質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
【關(guān)鍵詞】 精神科 開放式病房 護(hù)理安全 護(hù)理管理
醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理中最重要的課題之一[1]。護(hù)理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理安全管理是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，它已成為衡量護(hù)理服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)[2，3]。沒有安全護(hù)理，再好的護(hù)理工作都是紙上談兵，所有的努力都會(huì)因安全工作不到位受影響，再好的結(jié)果也得不到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和同仁的認(rèn)可。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，精神科治療護(hù)理模式也將隨之改變。精神醫(yī)學(xué)進(jìn)入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使得精神醫(yī)學(xué)不再單純期望如何治療精神癥狀，而更期望患者能最大限度地減少社會(huì)功能的受損，恢復(fù)患者的工作、學(xué)習(xí)、人際交往能力。這就要求精神科管理者首先要更新觀念，樹立精神科病人應(yīng)與其他病人一樣享有同等的人權(quán)尊重和人文關(guān)懷的理念，對(duì)病人實(shí)行開放式管理，為患者提供人性化、更科學(xué)的治療、康復(fù)、護(hù)理環(huán)境和措施，更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。
由于精神疾病的特殊性，不管是開放式管理還是封閉式管理，保證患者及環(huán)境的安全永遠(yuǎn)是精神科首要關(guān)注的問題，更是精神科護(hù)理工作的首要任務(wù)。目前我國(guó)精神衛(wèi)生法還沒有建立，患者及醫(yī)護(hù)人員各自所享有的權(quán)利、義務(wù)不明確，為了保證患者的安全，國(guó)內(nèi)的開放式管理大都是病房門打開了，卻要求患者是由家屬一對(duì)一的陪護(hù)，給家屬和患者造成很大的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的壓力，因此探索開放式管理中的安全管理是非常必要的。我科從1993年實(shí)施開放式管理，經(jīng)過10余年的臨床實(shí)踐對(duì)開放式管理中的安全管理進(jìn)行了摸索與探討。
1 患者的收治與床位的安排
開放式病房患者的選擇是做好安全管理工作的前提。開放式病房收治的患者經(jīng)精神科門診醫(yī)生初步診斷后登記住院，病房醫(yī)生與需要住院的患者及其家屬或其監(jiān)護(hù)人簽署“入院告知書”和各種知情協(xié)議書，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估后收入病房。評(píng)估內(nèi)容主要有：患者是否在精神癥狀支配下存在極嚴(yán)重的沖動(dòng)外逃、傷人毀物、自殺自傷的危險(xiǎn)。評(píng)估后若患者存在上述危險(xiǎn)則不適合收住開放式病房，這樣從患者一入院就有了初步的安全保障。患者床位根據(jù)其病情來安排，新入院患者及病情危重的患者安排在監(jiān)護(hù)病房或靠近護(hù)士站、易觀察的病室；其他患者按性別、病種及生活習(xí)慣安排病室。安排病床時(shí)盡可能照顧每位患者的生活習(xí)慣，以減少由于住院造成的不適應(yīng)。
2 強(qiáng)化制度管理，建立完善的開放式病房各項(xiàng)管理制度
完善規(guī)章制度，是質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，才能使護(hù)理人員在從事日常護(hù)理活動(dòng)中做到有章可循，才能使護(hù)理質(zhì)量與安全得以保證。由于病房的開放式管理，患者住院期間有很大的自主性，給病房的安全管理帶來很大困難，因此必須建立一套完整的管理規(guī)章制度，主要包括患者住院的知情同意書、陪護(hù)管理制度、外出請(qǐng)假制度、藥品及個(gè)人物品的管理制度、患者住院期間的權(quán)利與義務(wù)等。所有制度要求護(hù)理人員首先了解其制定的目的和每項(xiàng)制度的關(guān)鍵點(diǎn)，并在患者入院時(shí)及入院后反復(fù)向每一位家屬及患者逐條講解，直至患者及家屬了解后簽字表示了解或掌握并能接受和遵守。
但并不是與家屬及患者簽了各種知情同意書后，醫(yī)護(hù)人員就沒有責(zé)任了，就有了安全的保證了。護(hù)理服務(wù)對(duì)象的特殊性，而護(hù)理人員素質(zhì)對(duì)臨床護(hù)理安全有著至關(guān)重要的影響[2]，護(hù)理管理者要提高人員素質(zhì)，就應(yīng)注意加強(qiáng)職業(yè)道德與法律意識(shí)教育，要求護(hù)理人員要具備良好的職業(yè)道德，一切工作行為都應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護(hù)的觀念[4]。定期進(jìn)行?？浦R(shí)及技能培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士處理意外情況的能力，制定應(yīng)急預(yù)案流程，讓每位護(hù)士都能熟練掌握，遇到特殊情況會(huì)處理、會(huì)解決，是提高護(hù)理人員素質(zhì)、保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)；同時(shí)護(hù)士還應(yīng)有較好的溝通技巧，才能全面地了解患者的病情變化，及時(shí)采取切實(shí)可行的護(hù)理措施，減少護(hù)理差錯(cuò)事故及意外事件的發(fā)生，以保證患者的安全。
3 正確全面地履行告知義務(wù)
知情權(quán)、同意權(quán)是患者及其家屬的合法權(quán)利?；颊咴谧≡涸\療過程中享有對(duì)其病情、治療、護(hù)理、預(yù)后等知情權(quán)[5]。雖然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家屬同樣享有知情權(quán)、同意權(quán)。開放式管理需和患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽訂各種知情協(xié)議書，讓患者及家屬了解住院期間應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。護(hù)士在履行告知時(shí)首先要明白，患者的知情權(quán)是法律賦予的，護(hù)士的告知是應(yīng)履行的職責(zé)。應(yīng)針對(duì)不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家屬進(jìn)行人性化、個(gè)性化的告知，如精神分裂癥、物質(zhì)依賴患者、神經(jīng)癥患者告知內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)是不同的。除了各項(xiàng)管理規(guī)則的告知外，患者接受的每一項(xiàng)治療護(hù)理都應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的告知。護(hù)士正確理解各項(xiàng)管理規(guī)則的內(nèi)容及豐富的專業(yè)知識(shí)是正確履行告知的前提和關(guān)鍵。為此護(hù)理管理者要組織本科護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度并逐條講解討論，讓每一位護(hù)理人員能充分了解和理解，并能轉(zhuǎn)變成通俗易懂的語言向患者及家屬講解，以提高患者及家屬的依從性，同時(shí)也減少了醫(yī)療糾紛。
4 建立護(hù)理工作的關(guān)鍵流程
4.1入院護(hù)理工作流程 患者由住院處送入病房后，首先由負(fù)責(zé)護(hù)士向患者及家屬講解開放式病房的各項(xiàng)規(guī)章制度、患者及家屬在治療護(hù)理中所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)、病區(qū)環(huán)境、藥物及危險(xiǎn)物品的管理制度等常規(guī)的入院宣教，另外還要針對(duì)不同疾病患者的病情進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，評(píng)估時(shí)可采用“精神科護(hù)士觀察量表”針對(duì)其精神癥狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)要評(píng)估出首選的護(hù)理問題及危及患者安全的護(hù)理問題，并及時(shí)采取切實(shí)可行的護(hù)理應(yīng)對(duì)措施。
4.2患者外出的關(guān)鍵流程 由于患者在病房規(guī)定時(shí)間內(nèi)是隨時(shí)可以自由出入病房的，盡管有患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人簽字的管理規(guī)則，我科規(guī)定護(hù)士無權(quán)準(zhǔn)許任何患者請(qǐng)假外出離開病區(qū)，但由于精神疾病的特點(diǎn)及患者病情變化的特點(diǎn)，為此制定了患者外出時(shí)間的記錄關(guān)鍵點(diǎn)為：三班交接班、遵醫(yī)囑分次發(fā)放口服藥、三餐時(shí)間、午休時(shí)間、下午14:00測(cè)量生命體征時(shí)、晚間關(guān)閉病區(qū)門時(shí)。
對(duì)于上述時(shí)間點(diǎn)值班護(hù)士要隨時(shí)掌握病區(qū)內(nèi)患者的動(dòng)態(tài)，嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行定時(shí)和不定時(shí)的護(hù)理巡視，發(fā)現(xiàn)問題立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)做好護(hù)理記錄。
4.3患者外出請(qǐng)假帶藥的關(guān)鍵流程 患者入院經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，如病情允許，由患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）提出申請(qǐng)，主管醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估，經(jīng)主管醫(yī)生準(zhǔn)許同意其請(qǐng)假后，患者及家屬或監(jiān)護(hù)人在外出請(qǐng)假單上簽字，寫明請(qǐng)假時(shí)間、去向、返回時(shí)間及聯(lián)系方式；護(hù)士將該患者的口服藥物核對(duì)后交給患者家屬或監(jiān)護(hù)人并告知注意事項(xiàng)后，患者才可離開病房。護(hù)士要及時(shí)書寫護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者離開病房的時(shí)間、去向、請(qǐng)假的時(shí)間、帶藥的數(shù)量?；颊叻祷夭》亢?，護(hù)士要及時(shí)書寫患者的返院記錄，包括返院的時(shí)間、院外是否按時(shí)按量吃藥等內(nèi)容。 轉(zhuǎn)貼于
5 自殺的評(píng)估與干預(yù)
目前自殺已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人們身心健康的問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全世界每年死于自殺的人數(shù)在50萬以上，自殺未遂者約為1∶1000萬。在世界各國(guó)，自殺均被列為前十位死亡原因之一[6]。有效預(yù)防住院精神病患者的自殺是精神科安全護(hù)理管理工作的重要內(nèi)容之一，也是開放式病房護(hù)理安全管理的難點(diǎn)。做好自殺的評(píng)估與干預(yù)可以挽救患者的生命和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，這也是患方和醫(yī)護(hù)人員共同期望的目標(biāo)。董秀臣[7]報(bào)道住院精神病患者的自殺發(fā)生率為2.8%，而絕大多數(shù)患者是在精神癥狀支配下發(fā)生的自殺行為。對(duì)自殺行為最積極的干預(yù)是預(yù)防。所以護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系；應(yīng)對(duì)患者的病情、發(fā)病的心理社會(huì)因素、家庭的支持系統(tǒng)等作全面細(xì)致的評(píng)估，特別是對(duì)有家族史的患者，反復(fù)發(fā)作的抑郁癥且有過自殺行為的患者，存在命令性幻聽、幻聽內(nèi)容為危險(xiǎn)性行為及近期內(nèi)有重大不良生活事件的患者，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者的自殺危險(xiǎn)等級(jí)，評(píng)估采用觀察、交談及量表相結(jié)合的方法。自殺危險(xiǎn)等級(jí)可分為低、中、高3個(gè)等級(jí)。低度：患者無望或有絕望感，想死，但無具體計(jì)劃；中度：患者有具體的自殺計(jì)劃，但未實(shí)施；高度：患者已有防止被發(fā)現(xiàn)的措施或已有過自殺行為。研究發(fā)現(xiàn)主觀睡眠質(zhì)量下降與抑郁癥自殺具有顯著相關(guān)性，失眠與抑郁情緒相互影響形成惡性循環(huán)，因此對(duì)夜間睡眠不好、早醒的患者要嚴(yán)密觀察，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。特別對(duì)于4:00—5:00時(shí)醒后不再入睡的患者更應(yīng)引起注意，因?yàn)榇藭r(shí)是患者情緒最低落的時(shí)期，極易發(fā)生自殺行為。對(duì)于存在自殺危險(xiǎn)的患者，特別是中、高度自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士要有高度的責(zé)任感，對(duì)有自殺意念的患者要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)巡視。應(yīng)做到24小時(shí)不離人的陪護(hù)患者，且要嚴(yán)密觀察病情變化，防止患者接觸到危險(xiǎn)物品，并及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，即刻處理患者當(dāng)前的負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，對(duì)患者目前的疾病給予科學(xué)合理的解釋，并針對(duì)患者的病情給予積極的治療干預(yù)。同時(shí)，做好患者及家屬的健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到病中的表現(xiàn)。訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式，讓患者學(xué)會(huì)如何去適應(yīng)社會(huì)，鼓勵(lì)患者樹立正向人生觀。幫助患者正確對(duì)待生活中的負(fù)性生活事件，培養(yǎng)自己良好的心態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義。
6 陪護(hù)的管理
開放式病房的患者雖然經(jīng)過醫(yī)生的評(píng)估，但由于精神病患者病情的復(fù)雜性、精神病患者行為的不可預(yù)知性，或是18歲以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有軀體疾病的患者，為保證患者的安全需要有專人陪護(hù)。陪護(hù)一方面可隨時(shí)跟隨患者，保證了患者的安全，還可以給患者情感上的支持。但由于陪護(hù)缺乏精神衛(wèi)生方面的知識(shí)往往對(duì)患者過于照顧，以及患者與陪護(hù)的情緒相互影響，增加了安全隱患，給病房管理增加了難度，有時(shí)甚至干擾治療和護(hù)理的正常進(jìn)行。因此護(hù)士在患者需要陪護(hù)時(shí)，首先要對(duì)陪護(hù)進(jìn)行精神衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)的宣教和陪護(hù)協(xié)議書的告知，詳細(xì)說明陪護(hù)的義務(wù)終與職責(zé)以及應(yīng)遵守的管理規(guī)章制度，要求陪護(hù)簽陪護(hù)協(xié)議書，最好選用醫(yī)院陪護(hù)中心經(jīng)過培訓(xùn)后的專職陪護(hù)員，以規(guī)范陪護(hù)的遵醫(yī)行為。其次參與醫(yī)院陪護(hù)中心對(duì)陪護(hù)員的培訓(xùn)中的關(guān)于精神衛(wèi)生知識(shí)的授課。同時(shí)在日常工作中護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取陪護(hù)提出的問題，并耐心地給予合理解釋。這樣，陪護(hù)不但可以配合醫(yī)護(hù)人員照顧患者，也了解了一些精神疾病知識(shí)。
7 健康教育的實(shí)施
管理模式的改變，要求護(hù)士除了在理念上及工作流程上改變外，還要對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通技巧、心理治療及心理護(hù)理、精神康復(fù)知識(shí)等多方面的培訓(xùn)，使護(hù)士適應(yīng)既是管理者，又是教育者、治療的參與者、心理健康的促進(jìn)者的多重角色，以適應(yīng)精神科開放式病房管理及對(duì)患者健康教育的需求。
健康教育從患者入院時(shí)就開始并貫穿于患者住院的整個(gè)過程中。采取個(gè)別與集體授課相結(jié)合的形式，每周1次的疾病知識(shí)講座，每天下午1小時(shí)的集體治療，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。教育的內(nèi)容從疾病的知識(shí)到患者如何正確管理藥、服藥的重要性、如何觀察處理藥物的不良反應(yīng)、精神分裂患者的家庭護(hù)理到如何處理同事朋友對(duì)自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的復(fù)發(fā)等等相關(guān)精神衛(wèi)生知識(shí)。通過認(rèn)真落實(shí)健康教育，不但有利于緩解患者的精神癥狀，教給了患者自我護(hù)理的知識(shí)，還有對(duì)于防止醫(yī)療糾紛起到積極的作用。
總之，護(hù)理安全管理是精神科護(hù)理管理工作的重點(diǎn)，開放式管理中更是重中之重，通過有效的護(hù)理安全管理，使我們認(rèn)識(shí)到護(hù)理安全就是護(hù)士的安全，病人的安全。護(hù)理工作的安全從“三心”中體現(xiàn)：醫(yī)生放心、家屬放心、病人放心，同時(shí)也是護(hù)理質(zhì)量提高的保證。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(3):6-8.
[2]左耿燃.對(duì)加強(qiáng)安全管理的認(rèn)識(shí)和思考.中華護(hù)理雜志，2004，39(3):191-192.
[3]中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì).2003年北京地區(qū)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)(試行)，2003，1-9.
[4]張風(fēng)清，李珍，黃體純.護(hù)理安全的影響因素及對(duì)策.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6A):67-68.
[5]劉鑫.護(hù)患溝通障礙引發(fā)醫(yī)療糾紛的法律分析.中國(guó)護(hù)理管理，2006，6(7):19-20.
壓瘡也稱壓力性潰瘍，是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[1]。它不僅降低病員的生活質(zhì)量，而且消耗巨大的醫(yī)藥資源。神經(jīng)內(nèi)科病員多為中老年人，且常伴有肢體癱瘓，其發(fā)生壓瘡的機(jī)率大大增加。對(duì)病員及家屬開展健康教育，使病員和照顧者正確認(rèn)識(shí)到壓瘡發(fā)生的危害，多數(shù)壓瘡是可以通過適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施預(yù)防的。我科2008年9月～2009年1月收治腦卒中患者300例，其中有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)者220例，我們通過運(yùn)用現(xiàn)代壓瘡護(hù)理觀念與程序?qū)颊呒凹覍龠M(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與評(píng)估
1.1 對(duì)象 本組接受壓瘡防治知識(shí)教育的對(duì)象共220人，其中男性130例，女性90例，年齡56～96歲，平均年齡76歲。其中76歲以上132例，占60%。大學(xué)20例，高中80例，初中及以下100例。退休110例，農(nóng)民90例，其他20例。
1.2 健康需求評(píng)估 通過病員入院時(shí)的資料收集，根據(jù)Braden Scale評(píng)估表，判斷病員屬于那種危險(xiǎn)程度，綜合病員疾病及身體狀況、病員及陪伴掌握知識(shí)的程度以及理解能力，制定具體的健康教育內(nèi)容，同時(shí)根據(jù)病情的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整和完善健康教育的內(nèi)容。Branden Scale評(píng)估表是美國(guó)的一個(gè)壓瘡評(píng)估表，現(xiàn)在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院均采用此表，見表1。
表1 Branden Scale評(píng)估表
項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可以滿足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——
最高分：23分;最低分：6分;輕度危險(xiǎn)：15～18分;中度危險(xiǎn)：13～14分;高度危險(xiǎn)：10～12分;極度危險(xiǎn)：9分以下。
根據(jù)病員的壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)程度，制定符合個(gè)體的健康教育計(jì)劃。病員移動(dòng)力障礙，針對(duì)病員進(jìn)行定時(shí)更換和被動(dòng)活動(dòng)的教育;病員營(yíng)養(yǎng)不良，制定加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的健康教育。根據(jù)教育對(duì)象的具體情況采取口頭宣教、講解示范、發(fā)放健康教育小冊(cè)子等方式進(jìn)行。
2 健康教育內(nèi)容與方法
2.1 壓瘡的相關(guān)知識(shí) 講解壓瘡的危害，其發(fā)生的誘發(fā)因素，指導(dǎo)預(yù)防措施，讓患者及家屬壓瘡雖然危害性大，但大多數(shù)壓瘡是可以通過合適的護(hù)理措施預(yù)防的，這需要院方和患方相互配合，以提高患者的生活質(zhì)量。
2.2 避免各種危險(xiǎn)因素 壓瘡的危險(xiǎn)因素有內(nèi)部因素和外部因素，外部因素有壓力、剪切力、摩擦力和潮濕;內(nèi)部因素有營(yíng)養(yǎng)不良、移動(dòng)力、年老、吸煙和所患疾病影響等。我們應(yīng)指導(dǎo)患者和照顧者相關(guān)的護(hù)理措施，以防止壓瘡的發(fā)生。
2.2.1 轉(zhuǎn)換的必要性 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)病情制定翻身表，確定翻身的間隔時(shí)間，研究表明：坐位時(shí)每小時(shí)更換，每15分鐘抬高身體;臥位時(shí)每2小時(shí)更換。還應(yīng)采取正確的臥位：避免直接壓迫股骨粗隆處，側(cè)臥采用30°角斜臥位;平臥位時(shí)除非治療需要，床頭抬高角度應(yīng)盡可能低，應(yīng)避免大于30°。同時(shí)，限制床頭抬高的時(shí)間有助于降低剪切力和摩擦力的影響。使用柔軟透氣的墊圈可減輕骨隆處的壓力。現(xiàn)在研究表明，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，從而使氣墊圈受壓處皮膚發(fā)生壓瘡。
2.2.2 減少摩擦力和剪切力 要正確的移動(dòng)病員：(1)移動(dòng)病員時(shí)不要在床單上拖拉病員;(2)抬高病員、抬空足跟再移動(dòng)以減少摩擦力。
2.2.3 皮膚護(hù)理知識(shí) (1)感覺功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素，因此，對(duì)于感覺功能下降患者，應(yīng)避免使用熱水袋，并保持床整，干凈，無皺褶。(2)保持皮膚清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓部位。避免潮濕，防止皮膚干燥可使用劑以維護(hù)皮膚的正常生理功能如潤(rùn)膚露、潰瘍粉等。對(duì)于失禁病員，一定要勤擦洗，一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔。研究表明，對(duì)壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無助于防止壓瘡，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織無撕裂現(xiàn)象，因此，不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位?？墒褂眯滦偷姆罅弦员３制つw的完整性，如薄型水膠體敷料、透明敷料、泡沫敷料等。
2.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)病員的身體狀況和疾病情況選擇適合的食物，一般遵循以下原則：(1)每天的食譜必須包括五谷、肉類、奶類和纖維素;(2)避免偏食，菜譜的編排宜多變化;(3)多選高纖維食物，如蔬菜、豆類、全糠五谷等;(4)應(yīng)以清淡口味為主，過濃、過甜或過咸皆不適宜;(5)避免食物添加劑及腌制品;(6)避免肥膩及脂肪量大的食物;(7)烹調(diào)應(yīng)以快煮方式，使食物的營(yíng)養(yǎng)容易消失，煎、炸則脂肪含量高。
2.4 禁止吸煙 吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險(xiǎn)因素，吸香煙一支一個(gè)小時(shí)后，香煙的尼古丁會(huì)抑制血液循環(huán)，使其最少減少50%的組織血供，因此，應(yīng)教育患者戒煙。
3 體 會(huì)
壓瘡護(hù)理的關(guān)鍵是預(yù)防，我們與家屬一起作出共同的評(píng)估，制定個(gè)人壓瘡預(yù)防方案，選擇適合的支撐面，讓病員和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，使病員與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理，明顯地減少了壓瘡的發(fā)生，提高了病員的生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：糖尿病足微血管神經(jīng)病變預(yù)防和治療
【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0241-02
糖尿病足（Diabetic Foot DF）是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，其根本原因是長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致微血管、神經(jīng)病變[1]。積極有效地預(yù)防和治療糖尿病足，對(duì)提高糖尿病患者的生存質(zhì)量有重要意義。我科在2000年3月至2012年3月收治糖尿病足患者182例，給予藥物、物理及手術(shù)等方法進(jìn)行預(yù)防和治療，有效控制糖尿病足微血管神經(jīng)病變，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料。共182例糖尿病足病例，其中男性86例，女性96例；年齡38-80歲，平均65歲；糖尿病史2-30年。糖尿病足周圍血管神經(jīng)病變常表現(xiàn)為潰瘍創(chuàng)面，可位于足趾、足跟、足背、足底、內(nèi)外踝。根據(jù)潰瘍的臨床表現(xiàn)，我們將病例分為三組；第一組為足部皮膚潰瘍組，有65例，病變范圍小，多見于足突出部位，潰瘍創(chuàng)面見白色壞死組織，周圍無紅腫；第二組為潰瘍合并周圍軟組織感染組，有75例，病變范圍較大，潰瘍創(chuàng)面滲液多，周圍組織紅腫，可合并膿腫或骨髓炎；第三組為壞疽組，有42例，病變累及足趾或其他部位，甚至達(dá)小腿，潰瘍創(chuàng)面壞死組織多，有膿液，伴惡臭。
1.2治療方法。
1.2.1一般治療。支持對(duì)癥治療，包括限制活動(dòng)，減輕體重、抬高患肢以利于下肢血液回流，減輕水腫。嚴(yán)格控制血糖，以應(yīng)用胰島素為佳，積極糾正酮癥酸中毒、低蛋白血癥、心、腦、腎并發(fā)癥及影響潰瘍傷口愈合的各種不良因素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)、有效的抗生素盡早控制感染。
1.2.2局部創(chuàng)面處理。皮膚潰瘍組創(chuàng)面換藥，修剪潰瘍壞死組織，應(yīng)用生肌膏、聚維酮軟膏。軟組織感染組應(yīng)及時(shí)處理創(chuàng)面感染及清除壞死組織，換藥先用雙氧水沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水清洗干凈，安爾碘液消毒，用含呋喃西林溶液的無菌紗布濕敷及包扎創(chuàng)面。外用人表皮生長(zhǎng)因子等生物因子，促進(jìn)肉芽及上皮組織生長(zhǎng)。如創(chuàng)面較大難以自行愈合，可待肉芽生長(zhǎng)滿意予刃厚皮片植皮。壞疽組在血糖控制穩(wěn)定及全身狀況許可情況下，盡早手術(shù)行開放擴(kuò)創(chuàng)，待感染控制，創(chuàng)面清潔后應(yīng)用生肌膏、聚維酮軟膏，肉芽生長(zhǎng)滿意予刃厚皮片植皮，小腿和足部血管條件好的，可應(yīng)用小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣等修復(fù)足跟或足底潰瘍。已有壞疽須及時(shí)截趾或截肢。
1.2.3血管病變治療。本組糖尿病足均伴有不同程度的血管病變，需要進(jìn)行改善微循環(huán)治療?？蓱?yīng)用血管活性藥物罌粟堿、山莨宕堿擴(kuò)張微血管；應(yīng)用5-HT2A受體拮抗劑安步樂克抑制血小板聚集，達(dá)到改善微循環(huán)的效果；并適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物如羥乙基淀粉、低分子肝素、阿司匹林。
肢端應(yīng)注意保暖，可應(yīng)用40W烤燈局部照射增加溫度。局部感染嚴(yán)重者則不適合局部烤燈照射，以免感染擴(kuò)散?？衫檬嗤泄潭ㄖw，并適當(dāng)抬高，有利于患肢腫脹消退。進(jìn)行高壓氧治療（HBD），每天一次，6天為一療程，一般實(shí)施三至四療程。
1.2.4神經(jīng)性足潰瘍的治療。處理關(guān)鍵是減輕原發(fā)病造成的壓力，通過足部壓力計(jì)了解壓力分布，然后利用特殊矯形鞋子或矯形器來改變患者足部壓力?？捎肂族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白合成、促進(jìn)軸索再生髓鞘形成。
1.2.5截肢：積極保守治療仍發(fā)生壞疽，或局部感染嚴(yán)重控制不理想并影響患者一般情況者，應(yīng)及時(shí)予以截趾或截肢?？筛鶕?jù)肢體血管狹窄、閉塞的程度和范圍來確定截肢部位，確保傷口良好愈合的循環(huán)高度。
2結(jié)果
皮膚潰瘍組52例患者潰瘍?cè)谒幬锖洼o助治療下逐漸愈合；13例患者潰瘍轉(zhuǎn)變成肉芽創(chuàng)面，經(jīng)植皮后愈合。軟組織感染組51例在藥物和輔助治療下，換藥后逐漸愈合；其余20例經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、植皮后愈合；3例患者由潰瘍致患趾壞死，行截趾術(shù)后傷口愈合；1例因感染加重致壞疽，行截肢后傷口愈合。壞疽組36例行截趾，6例截肢，創(chuàng)面均一期愈合。經(jīng)綜合治療，均達(dá)到滿意效果。
3討論
近年，糖尿病足發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。對(duì)于糖尿病足我們積極采取規(guī)范化治療，對(duì)糖尿病足病人進(jìn)行分級(jí)以制定出較符合實(shí)際病情的治療流程，根據(jù)不同的病情對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的各種檢查以評(píng)估病人的病情，按照治療流程對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的治療或護(hù)理，內(nèi)外科協(xié)同合作，盡量避免糖尿病足患者截肢。針對(duì)糖尿病足周圍血管和神經(jīng)病變，我們采取以上及時(shí)、有效的治療，效果滿意。
糖尿病患者周圍血管病變的病理過程為管腔的逐漸狹窄甚至閉塞，并引起慢性周圍神經(jīng)病變，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為下肢的麻木、疼痛、肢體感覺喪失或者是異常。針對(duì)周圍血管神經(jīng)病變，我們給予適當(dāng)?shù)乃幬锖臀锢碇委?，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)；配合高壓氧、矯形鞋等輔助治療。高壓氧可提高新生組織的血管化生，增加膠原的合成，提高中性粒細(xì)胞的殺菌作用，同時(shí)還可促進(jìn)血小板源性因子的合成，該因子有促進(jìn)傷口愈合作用。針對(duì)周圍神經(jīng)病變，B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白合成、促進(jìn)軸索再生髓鞘形成，從而促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，達(dá)到改善神經(jīng)病變的效果。
目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者常用Wagner法對(duì)DF進(jìn)行分級(jí)[1]?；颊呷朐簳r(shí)已有足部潰瘍，表現(xiàn)為1到5級(jí)。我們針對(duì)不同的潰瘍，采取有效的外科治療策略[4]。本組病例中皮膚潰瘍組和軟組織感染組大多數(shù)病人潰瘍逐漸愈合，范圍較大的一般植皮也能愈合。壞疽組病人應(yīng)著重徹底擴(kuò)創(chuàng)，可以給予開放引流，壞死組織清除干凈后再二期閉合創(chuàng)面。本組病例中，有7例患者最終實(shí)施截肢，我們分析發(fā)現(xiàn)7例患者感染嚴(yán)重，且患足發(fā)生壞死的組織量多，經(jīng)保守治療效果不理想。由此看來，糖尿病足患者應(yīng)早期積極治療才能有效保肢，減少截肢可能性。截肢患者手術(shù)時(shí)宜選取適當(dāng)?shù)钠矫?，一方面保證創(chuàng)面一期愈合，另一方面盡量保留肢體的功能，并減少病人的痛苦。
參考文獻(xiàn)
[1]王玉珍，許樟榮.糖尿病足病的檢查與診斷分級(jí)[J]，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（7）：489-492
[2]程麗霞，張奕，柳林，等.糖尿病足感染病原菌譜及用藥分析[J]，實(shí)用糖尿病雜志，2008，4（2）：15-16
1.醫(yī)、護(hù)系統(tǒng)評(píng)估不全
1.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。（1）門診診斷遺漏。本組病人均經(jīng)門急診收入病房，由于本組病人入院時(shí)精神障礙均處緩解期，具有隱蔽性；醫(yī)生問診馬虎，個(gè)別病人及家屬有意隱瞞病史。12位病人的門診病歷、入院診斷卡中均沒有涉及到相應(yīng)疾病信息。（2）入院后系統(tǒng)評(píng)估欠缺。本組8例病人入院系統(tǒng)評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)有精神障礙病史，3例入院評(píng)估未發(fā)現(xiàn)，但在住院過程中責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人情緒、語言、思維、行為等存在輕度異常，經(jīng)追問病史，病人及家屬承認(rèn)有精神障礙病史，有1例病人及家屬否認(rèn)有精神障礙史直到術(shù)后精神癥狀發(fā)作才得到確認(rèn)。（3）信息不能及時(shí)共享。科內(nèi)沒有統(tǒng)一醒目的標(biāo)識(shí)，以致部分醫(yī)護(hù)人員不知曉病人有精神障礙病史。
1.2防范措施。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要的一部分，只有在全面建立醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作才有可能取得更好的成效[3]。某些風(fēng)險(xiǎn)事件常常發(fā)生在護(hù)理工作中，但究其原因，也并不只是護(hù)理本身。醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間密切的配合也是非常重要的。（1）門急診醫(yī)生重視病史采集，對(duì)合并癥有書面診斷，對(duì)個(gè)別有保護(hù)隱私要求的病人可口頭與病區(qū)交接。（2）完善入院評(píng)估表。內(nèi)容包括一般資料、各系統(tǒng)評(píng)估、心理狀況的評(píng)估、特殊疾病的評(píng)估。特殊疾病包括：高血壓、糖尿病、精神障礙性疾病。使護(hù)士在進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)有一個(gè)系統(tǒng)評(píng)估構(gòu)架，避免評(píng)估不全帶來的風(fēng)險(xiǎn)。（3）科內(nèi)統(tǒng)一用直徑一厘米的藍(lán)色的圓形黏膠紙作為精神障礙的標(biāo)識(shí)，黏貼于床頭卡、病人一覽表小卡及住院病歷上，達(dá)成信息共享。
2.護(hù)理人員認(rèn)知、能力、防范意識(shí)不強(qiáng)
2.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，遇到問題缺乏應(yīng)變能力，再加上護(hù)理人員從事非精神專科工作，對(duì)精神障礙危險(xiǎn)因素的認(rèn)知和防范意識(shí)欠缺。突出表現(xiàn)在：（1）對(duì)精神障礙疾病的臨床表現(xiàn)掌握不夠，因而在系統(tǒng)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)不了問題。(2)只注重現(xiàn)有疾病的觀察，忽視伴發(fā)疾病的觀察，導(dǎo)致觀察、記錄的不及時(shí)、不全面。(3)對(duì)抑郁癥、精神分裂癥、狂躁癥的病情特點(diǎn)，安全隱患特點(diǎn)不了解，缺少針對(duì)性的防范措施。（4）缺乏預(yù)見能力。本組1例膽總管切開取石T管引流病人，術(shù)后第二天下午表現(xiàn)注意力不集中、易激動(dòng)、回答問題時(shí)思維混亂，護(hù)士沒能預(yù)見問題的嚴(yán)重性，沒有及時(shí)報(bào)告及時(shí)干預(yù)，結(jié)果該病人夜間出現(xiàn)狂躁不安、幻覺、拒絕治療、欲意自殺等癥狀。
2.2防范措施。（1）加強(qiáng)跨學(xué)科知識(shí)的繼續(xù)教育，提高護(hù)理人員認(rèn)知精神障礙及不安全因素的能力和安全防護(hù)意識(shí)，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。（2）完善護(hù)理文件記錄，病情觀察記錄及時(shí)、全面、真實(shí)。（3）遇到精神障礙病人時(shí)及時(shí)組織全科討論，分析隱患提出對(duì)策。針對(duì)不同精神疾病，做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人員管理。對(duì)躁狂者特別注意意外拔管、墜床、傷人、毀物事件發(fā)生；如在術(shù)后早期還應(yīng)警惕內(nèi)出血的發(fā)生；護(hù)士操作時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意自身安全；上約束時(shí)要與家屬充分溝通，并加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防約束并發(fā)癥出現(xiàn)；監(jiān)護(hù)儀放置于患者不及之處。對(duì)抑郁患者特別需預(yù)防自殺、自傷事件發(fā)生，尤其是在午睡、夜間、飯前、交接班前后要加強(qiáng)防范。清晨是抑郁情緒最為嚴(yán)重的時(shí)候，患者容易發(fā)生自殺行為，需加強(qiáng)此時(shí)段的巡查[4]。同時(shí)對(duì)抑郁患者需重點(diǎn)預(yù)防下肢靜脈血栓形成、腸粘連等并發(fā)癥。
3.住院環(huán)境、設(shè)施、制度不完善
3.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。（1）與精神?？漆t(yī)院相比，綜合性醫(yī)院病房?jī)?nèi)沒有監(jiān)視系統(tǒng)，窗戶沒有加固設(shè)施。（2）病區(qū)管理開放式。（3）開水房暴露于病區(qū)環(huán)境中。（4）病區(qū)病人大部分是生活不能自理的術(shù)后病人。（5）某些管理制度不同于精神?？漆t(yī)院。
3.2防范措施。（1）根據(jù)病史安置病房。對(duì)伴有精神分裂癥或躁狂癥病史的患者安置于近護(hù)士站的單間病房。對(duì)伴有抑郁癥病史的患者安置于病種相對(duì)較輕的大病房，避免病人獨(dú)處。（2）全院各樓層窗戶統(tǒng)一安裝限制系統(tǒng)，在保證病房通風(fēng)的前提下，減少打開面積，避免病人跳樓事件發(fā)生。（3）病區(qū)開水按時(shí)、定時(shí)供應(yīng)，開水送到床頭，開水房上鎖。（4）加強(qiáng)巡視，防范意外。對(duì)有精神障礙病史的病人，列為科內(nèi)重點(diǎn)病人，每班必須書面、口頭、床頭三交接，夜間巡視15－30分鐘一次，并采取迂回巡視方法。（5）保衛(wèi)科備案，以便門衛(wèi)系統(tǒng)及保安巡視時(shí)加以注意。
4.病人及家屬依從性差
4.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。（1）長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的精神障礙，使患者喪失勞動(dòng)能力及社會(huì)適應(yīng)能力，部分導(dǎo)致家庭破裂無人照顧。部分家屬對(duì)病人疾病的重視度下降。（2）疾病因素、長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致病人動(dòng)作遲緩、記憶力下降，對(duì)護(hù)士提供的健康指導(dǎo)依從性下降。（3）躁狂癥狀發(fā)作使病人依從性完全消失，出現(xiàn)拒絕治療、護(hù)理，辱罵醫(yī)護(hù)人員，暴力傷人等現(xiàn)象。
【摘要】精神分裂癥患者是一個(gè)特殊的群體，比正常群體的心里和情緒更加脆弱、憂慮、恐懼、自卑、依賴、等心里十分突出，在精神科臨床實(shí)踐中，長(zhǎng)期住院病人中普遍存在各種心理問題，不同程度的影響著他們的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，同時(shí)嚴(yán)重的影響他們的心身健康，病房管理及干預(yù)措施更加復(fù)雜。因而，長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者的病房管理及干預(yù)措施在精神?？漆t(yī)護(hù)人員中應(yīng)得到廣泛的重視。
【關(guān)鍵詞】長(zhǎng)期住院：精神分裂癥：攻擊行為干預(yù)措施
對(duì)2009年5月至2010年5月在寧夏固原市原州區(qū)精神康復(fù)醫(yī)院長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者，共60例，男35例，女25例，年齡≥25歲，平均（30.0±3.6），初中文化15例，高中文化35例，大專文化10例，平均住院天數(shù)125天，均符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1 病房管理中存在的危險(xiǎn)因素
1.1 自殺與自傷、攻擊行為:自殺是長(zhǎng)期住院期間精神病人的心態(tài)發(fā)展到極端的表現(xiàn)，通常是一種多因素決定的行為，也是常常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因之一，自傷是自殺未遂的結(jié)局之一，他傷是傷害其他病人的結(jié)果。因此，預(yù)防患者長(zhǎng)期住院期間的自殺、自傷、他傷是病房管理和治療的重要部分。精神分裂癥在疾病的回復(fù)期往往出現(xiàn)對(duì)精神疾病的初步認(rèn)識(shí)，有的甚至病期長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年之久，社會(huì)及家人不肯接納，因而更易產(chǎn)生被遺棄、絕望心理，或經(jīng)過長(zhǎng)期治療病情穩(wěn)定后對(duì)自己既往的病態(tài)行為及后果有了一定認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生的內(nèi)疚、自責(zé)等心理因素有關(guān)。有些患者表現(xiàn)出一種或多種激烈的，超出正常范圍的焦慮、抑郁、憤怒、厭倦和內(nèi)疚的情緒特征，他們對(duì)這種負(fù)性的情緒體驗(yàn)難于接受，缺乏精神支柱。長(zhǎng)期住院精神分裂癥易發(fā)生人格改變，如易怒、悲觀主義、抑郁和冷漠，內(nèi)向、孤僻的行為，不與家人和朋友交往者；出現(xiàn)自我憎恨、負(fù)疚感、無價(jià)值感和羞愧感，感到孤獨(dú)、無助和無望者；均可導(dǎo)致自殺和自傷行為，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的攻擊其他病人的行為。
1.2 火災(zāi):在精神科病房中，特別在男病房中，吸煙、電源等管理十分重要。男性精神病患者進(jìn)行吸煙管理,即對(duì)他們的煙、火機(jī)(或火柴)由病區(qū)統(tǒng)一代管，由專人(工娛護(hù)士)統(tǒng)一定時(shí)發(fā)放,統(tǒng)一集中到固定吸煙室吸煙,同時(shí)給予相應(yīng)的心理護(hù)理、健康教育、文娛活動(dòng)、衛(wèi)生宣教等護(hù)理干預(yù).通過合理的管理和護(hù)理干預(yù),可以改變患者不良的生活習(xí)慣,減少對(duì)軀體危害，利于對(duì)精神疾病治療,同時(shí)降低火災(zāi)隱患，減少對(duì)環(huán)境的污染。
1.3 外逃:精神分裂癥患者在長(zhǎng)期住院過程中逃跑，為每所精神病院屢見不鮮之事，大部分逃跑的精神病患者能被及時(shí)找回，但也有少數(shù)患者外逃后出現(xiàn)意外，甚至危及生命。因此，認(rèn)真分析患者逃跑的原因，并采取相應(yīng)的護(hù)理管理對(duì)策，對(duì)防止患者逃跑，控制意外事故發(fā)生具有極其重要的意義，特別在封閉管理的病房中，部分患者由于監(jiān)護(hù)人的冷漠，不長(zhǎng)時(shí)來看望患者，產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮，抑郁，等情緒，回家欲望比較強(qiáng)烈。
2 干預(yù)措施
2.1 病房的硬件的管理：[1]病區(qū)環(huán)境要適合精神病患者住院管理的特點(diǎn)建筑、裝修，避免掛墜、觸電等。
2.2 病房的軟件上管理：對(duì)護(hù)理人員崗位的設(shè)置及要求嚴(yán)格，加強(qiáng)危險(xiǎn)物品的管理（如：刀片、剪刀，眼鏡、玻璃、火柴、繩索等），做好安全檢查及嚴(yán)格的交接班制度（的管理），避免患者長(zhǎng)期藏藥，消除不安全因素。24小時(shí)不斷的監(jiān)護(hù)病人，不離視線，，護(hù)理人員及時(shí)巡視病室，
2.2.1 在封閉病房中，長(zhǎng)期住院期間精神病人的攻擊行為往往具有隱蔽性、經(jīng)常性和嚴(yán)重性等特點(diǎn)。精神疾病患者發(fā)生攻擊行為的危險(xiǎn)因素雖然是一系列復(fù)雜、多元的相關(guān)因素，但仍具有一定可預(yù)測(cè)性。因此, 完整的護(hù)理實(shí)施和護(hù)理記錄是十分重要的。有效的安全干預(yù)，進(jìn)行更有針對(duì)性的監(jiān)護(hù)管理，有利于維護(hù)病房秩序的穩(wěn)定，患者出現(xiàn)自傷和自殺常常會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.2.2 患者出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的主要原因是受精神癥狀支配，對(duì)疾病無認(rèn)識(shí)，使角色不易轉(zhuǎn)變；又因強(qiáng)行留醫(yī)，所以易產(chǎn)生敵對(duì)情緒和攻擊行為。[2]靈活運(yùn)用心理治療，促進(jìn)患者角色轉(zhuǎn)變，根據(jù)患者不同的心理因素，區(qū)別對(duì)待，此外，全面了解精神分裂癥患者既往和現(xiàn)在病史中有無傷人毀物等行為，有助于預(yù)測(cè)此類行為的發(fā)生和采取有效的防范措施，達(dá)到減低不必要損失的目的。當(dāng)精神分裂癥患者危險(xiǎn)行為發(fā)生時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)防范，舉止要恰當(dāng)，并掌握語言、行為接觸技巧，多予以正性強(qiáng)化，減少激惹，避免不必要的正面沖突。
2.2.3 長(zhǎng)期住院精神分裂癥病人在病態(tài)思維狀態(tài)下傷害醫(yī)務(wù)人員或其他人員的事件仍有發(fā)生，在為病人治療或鞏固治療期間，仍然需要做好病人家屬的思想工作，有些病人家屬由于知識(shí)面的局限，對(duì)心理障礙的不理解、對(duì)心理治療的方法不能接受，以致起到了支持病人病態(tài)思維的作用，違背了醫(yī)務(wù)人員的意愿。精神分裂癥心理疾病是復(fù)雜多變的，有時(shí)卻會(huì)牽涉到病人周圍的人群。作為精神科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握長(zhǎng)期住院精神分裂癥病人的心態(tài)。做好及時(shí)的心理治療和干預(yù)。
3 小結(jié)與展望
綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于長(zhǎng)期住院精神病人，應(yīng)從多方面觀察了解病人的認(rèn)知、情感活動(dòng)，定期有針對(duì)性地給病人做心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給病人做有關(guān)自殺、自傷、攻擊行為的量表評(píng)定或其他抑郁相關(guān)的量表評(píng)定，以掌握病人當(dāng)前自殺、自傷、攻擊行為的情況，為早期認(rèn)定和提供支持奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，還應(yīng)積極取得社會(huì)與家屬的支持，協(xié)助解決不良因素等的影響。對(duì)確有自殺、自傷、攻擊行為的病人，應(yīng)立即采取綜合干預(yù)措施，改善病人不良情緒，矯正病人不良認(rèn)識(shí)及行為模式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)精神分裂癥患者心理治療的力度，最終使病人樹立起對(duì)生活的信心。部分病人可以達(dá)到痊愈，可以回歸社會(huì)，部分病人家屬因受心理社會(huì)因素的影響不愿意讓病人出院，長(zhǎng)期住院感覺才放心，病人如果長(zhǎng)期住院，與社會(huì)隔離，不利于病人的康復(fù)，反而促進(jìn)病人的精神衰退和精神殘疾，一致不能重返社會(huì)。[3]
總之，針對(duì)長(zhǎng)期住院精神分裂癥病人，在做好維持治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)和社會(huì)學(xué)干預(yù)，只有這樣才能保障病人的全面康復(fù)，杜絕自殺、自傷、攻擊行為等意外事件發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 沈漁.精神病學(xué).弟五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.116.461
【關(guān)鍵詞】 針對(duì)性護(hù)理； 經(jīng)皮腎鏡； 腎復(fù)雜性結(jié)石； 并發(fā)癥
中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）2-0059-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.029
經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)是目前臨床治療腎復(fù)雜性結(jié)石，如巨大腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、鹿角型結(jié)石等的首選治療方法，其創(chuàng)傷小、安全性高，臨床療效確切，患者術(shù)后恢復(fù)快，能夠縮短住院時(shí)間[1]。但經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石亦存在術(shù)后出血、感染、腹脹、腹腔積液等并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～14%[2]。近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石病例的增多，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者早期康復(fù)的影響日益受到人們的關(guān)注。本研究對(duì)經(jīng)皮腎鏡治療腎復(fù)雜性結(jié)石患者148例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，分別采用針對(duì)性護(hù)理和常規(guī)性護(hù)理，比較兩組護(hù)理方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年6月-2013年6月在筆者所在醫(yī)院泌尿外科住院部治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者148例，所有患者均采用經(jīng)皮腎鏡治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各74例。觀察組中，男49例，女25例；年齡24～74歲，平均（57.4±4.9）歲；腎多發(fā)結(jié)石30例，鹿角狀結(jié)石27例，鑄狀結(jié)石17例。對(duì)照組中，男47例，女27例；年齡25～77歲，平均（58.0±5.2）歲；腎多發(fā)結(jié)石31例，鹿角狀結(jié)石29例，鑄狀結(jié)石14例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的護(hù)理措施，包括疾病的健康宣教、回答患者的提問、藥物護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)后引流管的護(hù)理等。
1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，包括：（1）早期出血護(hù)理：由于手術(shù)中腎組織損傷、黏膜損傷以及術(shù)后引流管刺激等原因極易導(dǎo)致術(shù)后早期出血[3]。因此，術(shù)后將患者送回病室后即刻夾閉腎造瘺管4～6 h，增加血液至腎組織、輸尿管內(nèi)的壓力，壓迫血管而止血[4]。若發(fā)現(xiàn)腎造瘺管流出液顏色變深，則夾閉腎造瘺管約8 min。（2）晚期出血護(hù)理：患者在術(shù)后晚期往往存在便秘或過度活動(dòng)可引起繼發(fā)性出血，因此應(yīng)保持大便通暢，防止便秘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)[5]。術(shù)前在床上作排便練習(xí)和灌腸清潔，形成定時(shí)排便習(xí)慣，避免術(shù)后過早排便。術(shù)后第1天開始嚼香口糖15～30 min，3～4次/d。臥床期間囑患者進(jìn)行下肢伸屈運(yùn)動(dòng)及蹬足活動(dòng)，促進(jìn)口腔清潔、胃腸道蠕動(dòng)。對(duì)術(shù)后2～3 d無大便排出者可用開塞露40 ml塞肛。避免用力排便增加腹壓誘發(fā)出血。（3）感染尿漏的護(hù)理：復(fù)雜性腎結(jié)石多合并嚴(yán)重梗阻和感染，且手術(shù)時(shí)間較其他類型結(jié)石明顯延長(zhǎng)，更易引起感染，尿漏常與造瘺管引流不通暢有關(guān)。注意保持引流管通暢，防止碎石等堵塞引流管管腔，以利于尿液和碎石能順利排出，使腎內(nèi)處于低壓狀態(tài)，防止膀胱充盈過度導(dǎo)致尿液反流。囑患者多飲水，日尿量2000 ml以上，利于尿路結(jié)石排出。（4）疼痛護(hù)理：護(hù)理人員積極與患者溝通，講解疼痛的原因，加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者焦慮、緊張情緒，囑患者在感覺疼痛時(shí)及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告。根據(jù)患者面部表情疼痛量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為6時(shí)（6代表劇烈疼痛）按醫(yī)囑給予止痛藥[5]。（5）注意事項(xiàng)：實(shí)施針對(duì)性護(hù)理時(shí)除針對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行護(hù)理外，還需加強(qiáng)心理護(hù)理和健康工作，向其講解并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理措施，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。
1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
在護(hù)理干預(yù)后統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的并發(fā)癥、治愈時(shí)間、焦慮評(píng)分及滿意度評(píng)分。焦慮評(píng)分采用焦慮自評(píng)量表SAS進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分最低0分，最高100分，分?jǐn)?shù)越高，其焦慮程度越嚴(yán)重[6]。滿意度采用結(jié)構(gòu)式評(píng)分法評(píng)定，評(píng)分最低0分，最高10分，分?jǐn)?shù)越高，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度越高。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較
觀察組的出血、感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）
組別 出血 感染
觀察組（n=74） 6（8.1） 2（2.7）
對(duì)照組（n=74） 14（18.9） 8（10.8）
字2值 4.287 5.941
P值 0.00 0.00
2.2 兩組并發(fā)癥痊愈時(shí)間、焦慮評(píng)分及滿意度評(píng)分比較情況
觀察組并發(fā)癥痊愈時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組并發(fā)癥痊愈時(shí)間、焦慮評(píng)分及滿意度評(píng)分比較情況
組別 焦慮評(píng)分（分） 滿意度評(píng)分（分） 并發(fā)癥痊愈時(shí)間（d）
出血 感染
觀察組（n=74） 43.5±5.4 9.7±0.2 0.5±0.1 3.6±0.7
對(duì)照組（n=74） 50.7±5.1 9.0±0.1 0.9±0.2 5.2±1.3
t值 6.248 3.028 15.388 4.254
P值 0.00 0.00 0.00 0.00
3 討論
目前腎結(jié)石的發(fā)病率較高，而復(fù)雜性結(jié)石患者也呈逐年增加趨勢(shì)，這在一定程度上增加了治療的難度[7]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)取石術(shù)，由于創(chuàng)傷大、碎石成功率低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此逐漸被經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所取代。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少，受到醫(yī)學(xué)工作者及患者的歡迎。但由于腎結(jié)石患者術(shù)前多存在恐懼、焦慮等不良情緒，術(shù)中、術(shù)后若不進(jìn)行有效的護(hù)理則易導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。本研究將復(fù)雜性腎結(jié)石患者分為兩組，分別采取常規(guī)的護(hù)理和針對(duì)性護(hù)理，結(jié)果顯示，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理的患者出血、感染的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理的患者；同時(shí)結(jié)果還顯示，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理的患者并發(fā)癥痊愈時(shí)間明顯縮短，焦慮程度明顯降低，對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯提高，提示針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取得成功能夠提供有效保障，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)，提高治療效果，從而改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度。由此筆者體會(huì)到：（1）對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者，護(hù)士應(yīng)有足夠的耐心，在護(hù)理前進(jìn)行充分的評(píng)估，詢問患者有無腎絞痛和血尿史，加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)。對(duì)有腎功能損害的患者減少鹽、蛋白的攝入，增加高熱量、高維生素飲食，以易消化食物為主，減少植物蛋白如花生、豆類及其制品的攝入[10]。（2）幫助患者做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，充分了解其身體狀況，行靜脈尿路造影、泌尿B超或CT檢查確定結(jié)石部位、大小、性質(zhì)等情況，做好腎功能及腎臟檢查，了解患者是否伴有腎功能損害，做好術(shù)前備皮、麻醉用藥、藥敏實(shí)驗(yàn)等準(zhǔn)備，術(shù)前禁食、禁水8 h[11]。（3）更換雙J管及導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，使其清潔和引流通暢，避免逆行感染，定期護(hù)理尿道口，保持清潔，監(jiān)測(cè)患者體溫變化。對(duì)部分患者于術(shù)后1～2 d有輕微血尿，囑其多飲水，并遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥治療[12]。觀察患者腹部有無膨起或腹膜刺激征，若有則及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告給予及時(shí)處理。（4）囑患者出院后避免過度活動(dòng)，注意休息，多飲水，減少鈉鹽及礦物質(zhì)的攝入，保持每日尿量為2000 ml；飲食以新鮮蔬果、富含纖維素食物為主[13-14]。指導(dǎo)患者觀察尿液性質(zhì)、雜質(zhì)及量的變化，若有異常及時(shí)就診，定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月拔出導(dǎo)尿管或雙J管。
雖然經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)的開放手術(shù)安全性更高，但該手術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高，因此實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，對(duì)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。
參考文獻(xiàn)
[1]許清泉，黃曉波，熊六林.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)建立皮腎通道的學(xué)習(xí)曲線[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，12（8）：728-730.
[2]楊帝寬，吳保忠，胡志雄.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石――附708例報(bào)告[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2011，19（5）：291-294.
[3]張曉春，錢慶鵬.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，13（4）：262-263.
[4]沈朋飛，孫春堂，岐宏政.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，50（4）：760-761.
[5]姜福金，馬松，王洪兵.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血并發(fā)癥防治[J].中國(guó)內(nèi)鏡志，2008，16（12）：1287-1290.
[6]雷云，王蘭.老年復(fù)發(fā)性卵巢癌患者抑郁、焦慮評(píng)分及心理護(hù)理需求調(diào)查[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2012，10（2）：86-87.
[7]高萬露，汪小海.患者疼痛評(píng)分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評(píng)估的效果分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）：3892-3894.
[8]何書明.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010.
[9]廣東省衛(wèi)生廳.臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）[M].廣州：廣東科技出版社，2009：98.
[10]梁麗芬，劉泉姣.運(yùn)動(dòng)及飲水方式指導(dǎo)對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)后排石效果的影響[J].全科護(hù)理，2009，6（20）：38-39.
[11]楊貞，蘇依萊，蒙有軒.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，15（29）：3574-3575.
[12]姜洪池，孫備，王剛.快速康復(fù)外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志，2007，45（9）：577-579.
[13]陳細(xì)萍.60例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（21）：375-376.
深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，是靜脈系統(tǒng)回流障礙性疾病，下肢靜脈好發(fā)[1]。據(jù)報(bào)道，骨科大手術(shù)后未采取預(yù)防措施，DVT發(fā)病率高達(dá)50%。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致下肢功能完
全或部分喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞[2]。
隨著臨床護(hù)士對(duì)深靜脈血栓形成以及肺栓塞認(rèn)識(shí)的提高，骨科病人大術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理尤其重要。近年來，我科對(duì)骨科大手術(shù)后病人采取有效的護(hù)理措施大大降低了DVT的發(fā)生率，臨床效果顯著。觀察我科2011年2月――2012年8月收治的大手術(shù)病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨骨折病人手術(shù)，對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選擇我科2011年2月――2012年8月收治的106例骨科大手術(shù)患者，其中男58例，女48例?；颊吣挲g24-92歲，平均年齡為56.2歲。106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨頸骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法 該組患者經(jīng)過護(hù)士采取有針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，①基本預(yù)防措施。②物理預(yù)防措施。③藥物預(yù)防措施。由專人負(fù)責(zé)，主要包括仔細(xì)檢查患者情況，觀察下肢色澤、疼痛、腫脹程度。下肢靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)為下肢腫脹，局部顏色瘀紫，表淺靜脈怒張，Homans征，皮膚溫度升高，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。分別觀察記錄術(shù)后7天患者雙下肢情況。
1.3 結(jié)果 通過護(hù)理人員耐心細(xì)致的護(hù)理和觀察，本組106例患者，均痊愈出院，未發(fā)生深靜脈血栓形成。
1.4 護(hù)理 深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)創(chuàng)傷和手術(shù)的不同，發(fā)生率也不相同，其高危因素主要為年齡、肥胖、骨折、手術(shù)、及人工材料的植入等。深靜脈血栓形成容易造成下肢深靜脈功能不全，影響下肢活動(dòng)，降低患者的生活質(zhì)量和工作能力，嚴(yán)重者血栓脫落形成肺動(dòng)脈栓塞，可引起猝死[3]。目前認(rèn)為，骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成有三個(gè)病理因素：①血管壁受損；②靜脈回流緩慢；③血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。因此，護(hù)理人員采取有效預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)骨科大手術(shù)病人術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成至關(guān)重要。
2 基本預(yù)防措施
2.1 健康宣教 術(shù)前術(shù)后向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，充分講解深靜脈血栓形成的主要原因、危險(xiǎn)因素及其造成的危害，加強(qiáng)患者認(rèn)知，提高患者警惕性，使患者主動(dòng)配合進(jìn)行肢體活動(dòng)，術(shù)后患者對(duì)疼痛耐受差時(shí)，可由其家屬為其被動(dòng)活動(dòng)肢體，以達(dá)到鍛煉的目的，最大程度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。要讓患者掌握功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，包括：指導(dǎo)、床上排便訓(xùn)練、下肢肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)方法，使用拐杖和助行器訓(xùn)練，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。
2.2 嚴(yán)密觀察病情、臨床癥狀 術(shù)后對(duì)患者的體溫、脈搏呼吸血壓進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。將腓腸肌的有無壓痛及柔軟度與術(shù)前比較，注意觀察左右腿
的周徑大小。
2.3 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食低熱量、低脂、低膽固醇、清淡、易消化、高纖維素飲食，避免血液粘稠度增加。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。能進(jìn)食者鼓勵(lì)多飲水，禁食者靜脈補(bǔ)液，防止血容量不足?；颊弑３执蟊阃〞?，防止便秘增加腹壓，影響下肢靜脈回流。
3 物理預(yù)防措施
足底靜脈泵（VFP）、間隙充氣加壓裝置（1PC）及梯度壓力彈力襪（GCS）均利用機(jī)械性原理模擬下肢肌肉泵的功能，促使靜脈回流加速，降低術(shù)后DVT的發(fā)病率。
3.1 麻醉后按摩 全麻可致下肢血流減少50%，從而促進(jìn)血栓的形成，而且全麻可使紅細(xì)胞變形性減弱，血液粘滯性增高，增加了下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉后自足部向大腿根部進(jìn)行循環(huán)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)[4]或應(yīng)用下肢靜脈泵治療以預(yù)防深靜脈血栓的形成。
3.2 功能鍛煉 有研究[5]證明，約50%的深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后第一天，30%發(fā)生在術(shù)后第二天，因此，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，能最大限度防止深靜脈血栓的形成。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者在麻醉消失后，主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能鍛煉，如：下肢抬高訓(xùn)練，下肢肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)，足背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者在病情允許及能耐受的情況下在床上做主動(dòng)屈曲下肢及背伸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽，減少深靜脈血栓的形成。
3.3 抬高患肢 護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬講解抬高患肢的目的和意義，注意患肢保暖，減輕肢體腫脹，增加靜脈回心血量，防止深靜脈回流障礙。
4 藥物預(yù)防
應(yīng)用低分子肝素鈉2500U，皮下注射1次/天，可有效降低DVT的發(fā)生率。使用期間需監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，觀察有無出血傾向，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者情況。有高出血傾向者應(yīng)慎用藥物預(yù)防。
綜上所述，由于骨科患者大手術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后活動(dòng)受疼痛影響而被限制，隨著目前人口老齡化，老年病人也越來越多，老年人活動(dòng)耐力降低，大手術(shù)后容易出現(xiàn)深靜脈血栓形成，因此，護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)前術(shù)后健康宣教，對(duì)病人進(jìn)行正確的評(píng)估，術(shù)后采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后病情變化。才能大大降低DVT發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，2：118-119.
[2] 賀愛蘭，張明學(xué).實(shí)用?？谱o(hù)士叢書.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004.
[3] 徐桂茹.骨科病人下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策.中國(guó)矯形外科雜志，2011，15（1）1273-1274.
