發(fā)布時間：2022-06-11 06:34:38
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)師生實習(xí)樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1動手實踐能力差
醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行臨床實習(xí)前的實踐課只是臨床見習(xí)和實驗室模擬訓(xùn)練，其動手實踐的對象為標(biāo)本、模型人及病案。實習(xí)生進(jìn)入醫(yī)院直接在患者身上進(jìn)行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應(yīng)的過程。臨床上就會表現(xiàn)出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀(jì)律松懈
醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)期間，缺少了學(xué)校老師學(xué)生的管理，加之有些同學(xué)自我控制能力差，則出現(xiàn)紀(jì)律松懈、懶散，學(xué)習(xí)不求上進(jìn)。
2影響臨床實習(xí)的因素
近年來，隨著醫(yī)療體制的改革、高校擴招及就業(yè)壓力等因素影響，使醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)效果欠佳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓(xùn)不足
醫(yī)學(xué)生實習(xí)前學(xué)校一般都組織實習(xí)動員和培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院也有崗前實習(xí)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容大多為醫(yī)院規(guī)章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統(tǒng)性培訓(xùn)，更缺少轉(zhuǎn)入不同科室前該科室獨特診療常規(guī)及注意事項培訓(xùn)。使實習(xí)生進(jìn)入每個不同科室都需要有一個比較長的適應(yīng)過程，難以很快進(jìn)入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數(shù)量地逐年增加，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模更是不斷擴大，進(jìn)入臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生不斷增多，而相對穩(wěn)定的實習(xí)醫(yī)院承擔(dān)的臨床實習(xí)任務(wù)越來越重，醫(yī)院教學(xué)資源則難以滿足不斷增多的實習(xí)生學(xué)習(xí)需求，臨床老師帶教也難以對成群結(jié)隊實習(xí)生逐一指導(dǎo)。這樣，通過臨床實習(xí)也難以培養(yǎng)出技術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)人才。
2.3醫(yī)患關(guān)系影響
由于不斷增多地醫(yī)療糾紛報道，醫(yī)患關(guān)系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學(xué)生親自操作。調(diào)查顯示，1/3的實習(xí)生沒有進(jìn)行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學(xué)生只是偶爾操作。隨著相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權(quán)意識日益提高，有些患者拒絕實習(xí)生對其檢查，甚至個別患者對醫(yī)生帶著成群的實習(xí)生查房也產(chǎn)生反感，使學(xué)生在臨床實習(xí)中顯得無所適從，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。
2.4升學(xué)、就業(yè)壓力
調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生中25%的本科生放棄實習(xí)，全力準(zhǔn)備考研；30％的?？粕e極準(zhǔn)備升本考試。他們平時加緊學(xué)習(xí)英語及醫(yī)學(xué)理論知識，參加考研或升本輔導(dǎo)班。75％的實習(xí)生在春節(jié)前后就忙于查閱招聘信息、準(zhǔn)備和投遞個人簡歷、參加就業(yè)招聘會，甚至有些學(xué)生因?qū)嵙?xí)期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學(xué)生根本無法專心臨床實習(xí)。
3臨床實習(xí)中的教學(xué)管理
為了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，順利通過由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，保證臨床實習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，下面就臨床實習(xí)中的教學(xué)管理加以探討。
3.1加強崗前培訓(xùn)
醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生到醫(yī)院實習(xí)前進(jìn)行實習(xí)動員和培訓(xùn)，實習(xí)動員師生共同參與，調(diào)動學(xué)生實習(xí)興趣，了解實習(xí)的目的、意義及程序；培訓(xùn)為實訓(xùn)教師和臨床經(jīng)驗豐富的帶教老師指導(dǎo)，帶教老師重點就臨床實習(xí)中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學(xué)習(xí)方法及相應(yīng)法律法規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)，實訓(xùn)教師重點對臨床實習(xí)中的常用診療技能進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)、強化模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生到醫(yī)院的臨床動手能力。帶教醫(yī)院培訓(xùn)應(yīng)分階段進(jìn)行，進(jìn)入實習(xí)前醫(yī)院醫(yī)教科對實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院管理、整個實習(xí)流程、轉(zhuǎn)崗程序、規(guī)章制度等大體培訓(xùn)，讓學(xué)生盡快熟悉實習(xí)環(huán)境和流程，避免進(jìn)入新的學(xué)習(xí)環(huán)境而茫然無措。轉(zhuǎn)崗實習(xí)前相應(yīng)科室應(yīng)對實習(xí)生進(jìn)行本科室的特色診療、注意事項進(jìn)行培訓(xùn)，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫(yī)患關(guān)系，影響學(xué)生實習(xí)。
3.2加強實習(xí)期間管理
建立實習(xí)雙重分級管理制，一是“學(xué)校-教務(wù)處實習(xí)科和系部輔導(dǎo)員-實-實習(xí)學(xué)生”分級管理，教務(wù)處實習(xí)科定期進(jìn)行實踐技能考核，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)教科選擇患者進(jìn)行現(xiàn)場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學(xué)生開展病例討論；系部輔導(dǎo)員密切聯(lián)系實，對學(xué)生的出勤、心理、生活等進(jìn)行管理和幫助。二是“醫(yī)院-醫(yī)教科-帶教醫(yī)生和實-實習(xí)學(xué)生”分級管理，醫(yī)教科結(jié)合帶教醫(yī)生對實習(xí)中的病歷書寫、動手操作進(jìn)行指導(dǎo)，組織醫(yī)生、學(xué)生共同開展病案討論；結(jié)合實和帶教醫(yī)生對學(xué)生的出勤等勞動紀(jì)律加以管理。由此可見，實在實習(xí)管理中起著重要作用，是學(xué)校、醫(yī)院與實習(xí)生之間的橋梁。應(yīng)選用管理能力和溝通能力強的優(yōu)秀學(xué)生擔(dān)任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習(xí)管理。
3.3嚴(yán)格畢業(yè)考核
學(xué)生實習(xí)結(jié)束返校進(jìn)行畢業(yè)考核，畢業(yè)考核應(yīng)著重進(jìn)行實踐技能考核，也是對臨床實習(xí)效果的檢驗。我校畢業(yè)考核是模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的程序進(jìn)行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進(jìn)行?？荚嚥煌ㄟ^不予畢業(yè)。實踐證明，嚴(yán)格畢業(yè)考核，是促使學(xué)生重視臨床實習(xí)、加強技能訓(xùn)練的有效途徑。
4總結(jié)
1牙周病學(xué)的教學(xué)特點
牙周病是口腔第二大常見病,是牙齒缺失最重要的原因。牙周病學(xué)和眾多學(xué)科關(guān)系密切,是臨床醫(yī)學(xué)本科生口腔臨床實習(xí)教學(xué)的重點,學(xué)習(xí)中主要以門診實習(xí)為主。教學(xué)中存在以下難點:(1)牙周病學(xué)課程在臨床醫(yī)學(xué)系《口腔醫(yī)學(xué)》理論教學(xué)中僅有2學(xué)時,內(nèi)容多,學(xué)生很難在短時間內(nèi)對牙周病有深刻印象;(2)臨床醫(yī)學(xué)系的畢業(yè)生從事口腔專科工作者極少,學(xué)生主觀重視程度不夠;(3)臨床實習(xí)時間太短、不集中,一般是以2~4人為1組,時間為1d。在短短的1d內(nèi),學(xué)生依靠隨機分組見到的病種少、疾病重復(fù)率高,典型病例少;(4)牙周疾病的特點表現(xiàn)為病種多、臨床表現(xiàn)相似,同時受口腔環(huán)境的限制(視野小,患者張口時間有限),影響了示教效果,使學(xué)員缺乏足夠的視覺訓(xùn)練,降低了學(xué)習(xí)的興趣[3]。因此,如何調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、充分利用1d的實習(xí)時間成為臨床牙周病教學(xué)的關(guān)鍵。對于這一系列在牙周病學(xué)教學(xué)過程中遇到的問題,僅僅依靠機械的延長教學(xué)時間往往達(dá)不到理想的學(xué)習(xí)效果,這就對口腔醫(yī)教工作者提出了更高的要求,在教學(xué)實踐過程中應(yīng)不斷探索與改進(jìn),尋找到行之有效的教學(xué)方式[4]。
2計算機輔助教學(xué)(CAI)課件作為教學(xué)手段的應(yīng)用
2.1全面的展現(xiàn)力口腔牙周病學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法是應(yīng)用教科書、黑板板書和PPT教學(xué),這些方法在教學(xué)實踐過程中均存在一些不足之處:如教科書的使用顯得抽象與生硬,學(xué)生難于理解;PPT受到授課時間及教師個人因素的影響;在教學(xué)過程中引入CAI課件后,使得原本抽象、繁雜的理論知識以圖像、文字、動畫、聲音、數(shù)字等融為一體的形式,較為形象、生動、直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前[5]。CAI課件因其形象、生動、多樣化表達(dá)及交互性強的特點,又可讓學(xué)生自由選擇學(xué)習(xí)時間,為學(xué)生傳授知識和提供技能訓(xùn)練,這樣能夠使學(xué)生對該理論與知識做到較為深入的理解,提高了學(xué)習(xí)效率,從而提高教學(xué)效果[6]。通過動畫將口腔牙周病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療進(jìn)行系統(tǒng)全面的展示,有利于學(xué)生構(gòu)建完整、合理的理論知識體系。
2.2提高教學(xué)效率本院屬于非口腔?？平虒W(xué)醫(yī)院,非口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生教學(xué)的整體時間以及臨床實踐時間均相對較少。如果通過傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行知識的傳授,將無法發(fā)揮最佳的教學(xué)效果[7]。將CAI課件引入教學(xué)過程后,授課信息增加,教學(xué)內(nèi)容更加精煉、有針對性,學(xué)習(xí)時間自由,將老師預(yù)先制作好的課件進(jìn)行播放,遇到重點和難點時,可進(jìn)行反復(fù)重點講解。
2.3加強了師生之間的互動性在教學(xué)過程中,師生的互動性非常關(guān)鍵。引入CAI課件作為輔助教學(xué)手段之后,學(xué)生可以積極參與其中,按照學(xué)生的興趣愛好與關(guān)注點,進(jìn)行針對性學(xué)習(xí)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,甚至可以培養(yǎng)學(xué)生對于該學(xué)科的科研與創(chuàng)造的興趣。根據(jù)課后思考題的復(fù)習(xí),可對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行鞏固,老師也可對學(xué)習(xí)中遇得到的問題進(jìn)行解決[8]。
3CAI教學(xué)中需要注意的問題
CAI課件是教學(xué)的輔助手段,因此,教師在使用過程中一定要適時、適度發(fā)揮好這個輔助工具的作用,而不能將其簡單地變成電子幻燈或電子板書,教學(xué)過程中要注意與學(xué)生及時溝通互動,在學(xué)習(xí)中幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,引發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性,提高教學(xué)的質(zhì)量[9]。
關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)；留學(xué)生；臨床實習(xí)；教學(xué)實踐
隨著我國醫(yī)學(xué)教育體制的日益成熟和完善、我國和發(fā)展中國家的廣泛合作，以及遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的留學(xué)費用，參加我國醫(yī)學(xué)教育的留學(xué)生人數(shù)呈逐年增長趨勢，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育也對提高醫(yī)學(xué)院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的學(xué)科[1]，臨床實踐能力至關(guān)重要。臨床實習(xí)是對理論課程的有力補充，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環(huán)節(jié)。對于留學(xué)生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)面臨更多困難，我院急診醫(yī)學(xué)教研室具有10余年留學(xué)生教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合多年留學(xué)生帶教經(jīng)驗，對留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)實踐工作進(jìn)行總結(jié)和進(jìn)一步探討。
一、優(yōu)化教學(xué)資源，豐富教學(xué)內(nèi)容
（一）加強教師隊伍建設(shè)，實行帶教老師資格準(zhǔn)入制度
留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學(xué)臨床情景多樣化、疾病譜復(fù)雜、突發(fā)狀況多，熟練應(yīng)用專業(yè)英語與留學(xué)生零障礙溝通并達(dá)到讓學(xué)生充分理解，是急診留學(xué)生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習(xí)帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應(yīng)具備較強的英語口語能力，以保證與留學(xué)生的無障礙交流，確保留學(xué)生能夠充分理解教學(xué)內(nèi)容。1.加強教師培訓(xùn)。重視青年教師的專業(yè)及英語培訓(xùn)，建立起專業(yè)及語言過硬的教師隊伍。醫(yī)院及科室與國外相關(guān)學(xué)校及實驗室建立長期合作交流關(guān)系，定期選派青年骨干出國學(xué)習(xí)，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進(jìn)修以及國內(nèi)相關(guān)留學(xué)生教學(xué)學(xué)習(xí)班，建立起長期穩(wěn)定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓(xùn)模式，定期組織優(yōu)秀教師分享教學(xué)經(jīng)驗，從帶教模式、專業(yè)知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進(jìn)行培訓(xùn)，確保帶教老師教學(xué)水平盡可能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。2.實施帶教資格準(zhǔn)入制度。首次承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)任務(wù)的教師必須提前備課后進(jìn)行試講，由教研室聯(lián)合我校教學(xué)督導(dǎo)共同進(jìn)行量化評估，涵蓋專業(yè)知識講授、語言表達(dá)、教學(xué)方法、課件設(shè)計等方面，考核合格者準(zhǔn)予承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)資格。未合格者由教研室專家及教學(xué)督導(dǎo)提出問題所在及整改意見，以便進(jìn)一步改進(jìn)，下一學(xué)期經(jīng)改進(jìn)后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學(xué)生帶教資格。3.提供教學(xué)培訓(xùn)機會，培養(yǎng)專業(yè)特長。臨床實習(xí)帶教老師多為年輕教師，教學(xué)經(jīng)驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學(xué)方法，和留學(xué)生年齡差距小，容易調(diào)動實習(xí)課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓(xùn)，鼓勵教學(xué)相長，有助于顯著提升實習(xí)課程質(zhì)量。每學(xué)期固定為實習(xí)帶教老師提供參加校級教學(xué)比賽的機會，鼓勵參加教學(xué)技能培訓(xùn)及教學(xué)經(jīng)驗交流分享活動，將急診教學(xué)臨床實習(xí)常見內(nèi)容，如心肺復(fù)蘇、中毒等進(jìn)行內(nèi)容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進(jìn)相關(guān)技術(shù)、指南更新，充分查閱相關(guān)文獻(xiàn)，及時補充并更新教學(xué)內(nèi)容。
（二）規(guī)范留學(xué)生教材，豐富教學(xué)內(nèi)容
目前留學(xué)生教學(xué)尚缺乏規(guī)范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關(guān)教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性和靈活性，很難滿足臨床見習(xí)教學(xué)需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內(nèi)教材聯(lián)合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學(xué)內(nèi)容。與此同時，部分教學(xué)內(nèi)容與國內(nèi)、國際指南更新關(guān)系密切，如心肺復(fù)蘇，基本間隔5年國際心肺復(fù)蘇指南會進(jìn)行更新，而中毒部分，國內(nèi)中毒流行病學(xué)與國外有所不同，仍以農(nóng)藥中毒為主，因此針對心肺復(fù)蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學(xué)，則補充國內(nèi)相關(guān)中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進(jìn)一步強化理論課教學(xué)內(nèi)容，同時擴展、更新相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。
二、豐富教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)方法
開展臨床實習(xí)課程除了幫助學(xué)生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和綜合能力。急診醫(yī)學(xué)作為一門涉及面廣、內(nèi)容繁雜、實踐性強的臨床學(xué)科，在有限的理論課教學(xué)時間內(nèi)很難做到全面細(xì)化地逐一學(xué)習(xí)，臨床實習(xí)則是進(jìn)一步培養(yǎng)留學(xué)生職業(yè)道德，提升職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)臨床思維和業(yè)務(wù)能力的重要階段。留學(xué)生思維活躍，喜歡提問，傳統(tǒng)的“填鴨式”顯然不適合留學(xué)生實習(xí)課教學(xué)，因此教學(xué)方法和模式的選擇對提升教學(xué)效果和質(zhì)量尤為關(guān)鍵。本教研室經(jīng)過長期留學(xué)生臨床實習(xí)帶教，形成多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用的教學(xué)模式。
（一）以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法
以問題為導(dǎo)向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學(xué)方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)堅持“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”的教學(xué)主線，根據(jù)學(xué)生的提問和教師的解答過程來激發(fā)學(xué)生的興趣，將學(xué)習(xí)隱含于問題中，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，已在教學(xué)中取得一定效果[3，4]。留學(xué)生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習(xí)課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動討論提供了可能。通過這種問題導(dǎo)向的討論，可以有效提高留學(xué)生對急診臨床實習(xí)的興趣和積極性，通過教師誘導(dǎo)的問題討論，有效加深留學(xué)生對理論課內(nèi)容的認(rèn)識和理解，并通過主動查閱文獻(xiàn)、解決問題的過程，進(jìn)一步擴展理論課程內(nèi)容，進(jìn)而達(dá)到臨床實習(xí)課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習(xí)課教學(xué)實踐中筆者觀察到留學(xué)生普遍樂于接受這種教學(xué)方法，并能夠積極參與討論、總結(jié)相關(guān)知識點，在培養(yǎng)留學(xué)生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導(dǎo)入式教學(xué)方法
病例導(dǎo)入式教學(xué)（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)大綱的要求將臨床案例導(dǎo)入課堂，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)理論知識分析并解決實際問題的一種教學(xué)方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，對疾病的診治有充分的認(rèn)識和理解。但實際工作中急診病例具有突發(fā)性、偶然性和不確定性，急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習(xí)面臨的突出問題之一，另外，留學(xué)生與患者溝通障礙也是留學(xué)生臨床實習(xí)的重要障礙。因而在長期的教學(xué)工作中，注重總結(jié)典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復(fù)蘇、中毒、熱射病、創(chuàng)傷救治等疾病?？偨Y(jié)并建立急診醫(yī)學(xué)典型病例庫，在既定的教學(xué)時間內(nèi)如果沒有相應(yīng)的臨床病例，可導(dǎo)入病例庫中的典型病例，結(jié)合PBL教學(xué)方法，使學(xué)生切身體會臨床診療過程，提高學(xué)生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學(xué)
醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是通過正常人模仿的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”或通過計算機模擬技術(shù)提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學(xué)方法。急救技能作為急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特色和水平，但在我國現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學(xué)生進(jìn)行實際診療操作，是不現(xiàn)實也是不合乎醫(yī)學(xué)倫理道德的。因此仿真模擬教學(xué)作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學(xué)手段已成為我院留學(xué)生急診實習(xí)課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養(yǎng)了一批專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardPatient，SP），經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)與磨合，能夠在臨床實習(xí)中模擬相關(guān)疾病就診及診療過程，具有反復(fù)性和可控性等優(yōu)勢，有效彌補了實習(xí)課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復(fù)蘇見習(xí)，采用我院臨床技能中心引進(jìn)的挪威諾度公司SimMan模擬人進(jìn)行仿真模擬教學(xué)，真實再現(xiàn)臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室等[6]。留學(xué)生可組成3—5人搶救團(tuán)隊，模擬練習(xí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術(shù)，模擬人連接監(jiān)護(hù)儀可顯示生命體征變化情況，實現(xiàn)臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作、溝通及臨床決策能力。
三、加強教學(xué)質(zhì)量控制及改進(jìn)
（一）使用實時反饋設(shè)備保證教學(xué)效果
在心肺復(fù)蘇實習(xí)課中，初始操作練習(xí)者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達(dá)標(biāo)是初學(xué)者培訓(xùn)中的常見問題。為保證留學(xué)生培訓(xùn)的效果和均一性，我們將心肺復(fù)蘇實時反饋系統(tǒng)應(yīng)用于急診實習(xí)課堂，該系統(tǒng)可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監(jiān)測指標(biāo)，便于留學(xué)生隨時自我調(diào)整動作達(dá)標(biāo)，教師實時量化監(jiān)測和評估學(xué)生操作，及時做出糾正和指導(dǎo)，確保胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)深度和頻率，有效提升心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復(fù)蘇指南中也得到推薦，并已經(jīng)開始應(yīng)用于心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，證實有助于達(dá)到實時優(yōu)化的心肺復(fù)蘇效果。
（二）加強教學(xué)監(jiān)督及效果評估
【關(guān)鍵詞】抗生素；濫用；危害【中圖分類號】R961 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-5511（2012）06-0068-01抗生素是由微生物或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的、具有抗病原體或其它活性的、能干擾其他生物細(xì)胞發(fā)育功能的一類次級代謝產(chǎn)物。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科學(xué)的快速發(fā)展，新型抗生素陸續(xù)涌現(xiàn)，許多不治之癥轉(zhuǎn)為可治。許多抗生素在發(fā)揮有益治療作用的同時，濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重。抗生素的濫用，造成毒副反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染、耐藥病原菌的產(chǎn)生等不斷出現(xiàn)。
1作用機理
抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是基于細(xì)菌有而人（或其它高等動植物）沒有的機制，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，增強細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性, 與細(xì)菌核糖體或其反應(yīng)底物RNA類相互所用，抑制蛋白質(zhì)的合成，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。
2抗生素濫用現(xiàn)狀
我國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國，年產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用)，人均年消費量138克左右(美國僅13克)。據(jù)2006~2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%。美英等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%~25%。我國的婦產(chǎn)科長期以來都是抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)，抗生素的使用率則高達(dá)70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達(dá)97%。另據(jù)1995~2007年疾病分類調(diào)查，我國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%~21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。
3濫用抗生素的危害
3.1誘發(fā)細(xì)菌耐藥?？股氐慕?jīng)常使用會使人體內(nèi)外的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現(xiàn)象。
3.2損害人體器官。抗菌藥在殺菌的同時，也會造成人體損害，影響肝、腎臟功能、胃腸道反應(yīng)及引起再生障礙性貧血等。
3.3導(dǎo)致二重感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細(xì)菌寄生，寄殖菌群在相互拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長期使用廣譜抗菌藥物，敏感菌會被殺滅，而不敏感菌乘機繁殖，未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。
3.4藥物殘留。主要表現(xiàn)為對本身產(chǎn)生的危害和由于飼用抗生素在動物產(chǎn)品中的殘留對人體產(chǎn)生的危害。大量抗生素被機體攝入后，隨血液循環(huán)分布到各組織器官，機體的免疫能力被逐漸削弱，同時還會影響免疫過程，對疫苗的接種產(chǎn)生不良影響。
3.5造成社會危害。濫用抗菌藥物可能引起一個地區(qū)某些細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，對感染的治療會變得十分困難，這樣發(fā)展下去，人類將對細(xì)菌束手無策。
4抗生素的合理使用
抗生素合理使用，就是應(yīng)在全面了解患者、致病原與抗生素三者的基本情況與相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效地運用抗生素，使病人在冒最小的風(fēng)險下，獲得最大的治療效益。在使用抗生素前，首先醫(yī)生要弄清是不是有感染，是不是細(xì)菌感染。合理選用抗生素應(yīng)注意以下幾點。
4.1分析可能致病菌并根據(jù)其敏感度選藥： 對致病原的種、屬及其對抗生素敏感度應(yīng)有一定估計，特別是目前臨床微生物診斷和細(xì)菌敏感試驗結(jié)果存在較多問題的情況下，主管醫(yī)生對各種致病菌的好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌對抗生素敏感度及其耐藥性發(fā)展情況應(yīng)有所了解，在未能獲得準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果時也能做出基本正確的判斷與處理。
4.2分析感染疾患的發(fā)展規(guī)律及其基礎(chǔ)病的關(guān)系： 各種感染疾患均有其本身的發(fā)展規(guī)律。分析當(dāng)時感染是處于原有的治療無效、感染正在急劇惡化，還是有效而未能控制，病情有所加劇。這些對于是否改變治療方向甚為重要，如前一種情況應(yīng)及時換藥，而后一種情況則應(yīng)保留起主要作用的藥物，改換其中個別藥物以加強治療。有無合并癥、基礎(chǔ)病的情況如何，對于選擇抗生素與擬定治療方案也有很大關(guān)系。對感染疾病的正確診斷是合理選擇抗生素的基礎(chǔ)。
4.3熟悉抗生素的抗菌作用與藥理作用特點： 要合理選擇抗生素必須熟悉被選擇對象，對抗生素應(yīng)了解其分類、各類抗生素抗菌作用、抗菌譜、作用機制、給藥途徑與方法等。還應(yīng)了解各類抗生素國內(nèi)外研究進(jìn)展、新老品種作用差別、可供選用的品種有哪些，以便及時選用針對性強的抗生素、安全有效地控制各種感染疾患。
4.4幾種特殊生理情況下的抗生素選用:肝功不好的同時又伴有其他部位感染的，腎功不好的同時又伴有其他部位感染的， 孕婦以及老年人的抗生素選擇。
5結(jié)語
我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的記錄顯示，我們國家的藥物不良反應(yīng)三分之一是由濫用抗生素引起的，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解決的問題。臨床合理使用抗生素，避免藥物的不良反應(yīng)，防止細(xì)菌耐藥的不斷加劇，促進(jìn)我們國家抗生素的合理使用，為病人的用藥健康提供良好的保障。參考文獻(xiàn)
【摘要】 目的: 護(hù)理本科生經(jīng)過一段時間的臨床實習(xí)后，通過對其臨床實習(xí)滿意度的調(diào)查分析，提出對策，以提高臨床實習(xí)效果。方法 對某醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2006級護(hù)理本科實習(xí)生在臨床實習(xí)9個月后發(fā)放調(diào)查問卷，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整理分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)學(xué)生除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責(zé)任心、帶教老師固定較滿意外，對帶教老師的理論水平、臨床知識的學(xué)習(xí)、社會能力的培養(yǎng)、護(hù)理教學(xué)查房、醫(yī)療實習(xí)、護(hù)理教學(xué)其滿意度較低。結(jié)論 我們應(yīng)該提高帶教老師的理論水平，重視護(hù)理本科生臨床知識的學(xué)習(xí)、社會能力的培養(yǎng)，重視護(hù)理教學(xué)查房、醫(yī)療實習(xí)和護(hù)理教學(xué)，才能提高護(hù)理本科生臨床實習(xí)的滿意度，提高實習(xí)效果。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理本科生;實習(xí)；滿意度
【中圖分類號】 R192
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1044-5511(2011)09-0097-01
護(hù)理學(xué)是一門實踐性很強的應(yīng)用學(xué)科，臨床實習(xí)是護(hù)生由學(xué)生向護(hù)士轉(zhuǎn)換的過度階段，是護(hù)生理論與實踐相結(jié)合的重要時期，是培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力、提高護(hù)生分析問題及解決問題的能力、增強護(hù)生實際動手能力及良好的心理素質(zhì)的重要階段。隨著護(hù)理教育學(xué)的發(fā)展，護(hù)理本科生的實習(xí)效果及實習(xí)滿意度一直受到不同程度的影響，也同時影響了護(hù)理學(xué)的發(fā)展。本文對某醫(yī)學(xué)院2006級護(hù)理本科實習(xí)生實習(xí)情況進(jìn)行了調(diào)查，并對調(diào)查資料進(jìn)行分析，提出對策，以期提高教學(xué)質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1調(diào)查對象：某醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2006級五年制本科實習(xí)生共60人。在三級甲等教學(xué)醫(yī)院實習(xí)的51人，在二級甲等教學(xué)醫(yī)院實習(xí)的9人。在完成9個月的臨床實習(xí)后進(jìn)行調(diào)查。
1.2調(diào)查內(nèi)容：自行設(shè)計問卷，包含帶教老師理論水平的掌握程度及是否能清楚而流利的向護(hù)理本科生講解疑難問題；帶教老師是否有足夠的責(zé)任心；學(xué)生臨床知識的學(xué)習(xí)和社會能力的培養(yǎng)是否受到重視；護(hù)生對護(hù)理教學(xué)查房、醫(yī)療實習(xí)、護(hù)生教學(xué)是否滿意；每個科室是否有固定的帶教老師及滿意情況等。
1.3 調(diào)查方法：采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對每一位調(diào)查對象發(fā)放以上有關(guān)內(nèi)容的問卷，共發(fā)放60份，有效問卷回收率90%。
1.4 采用內(nèi)容分析方法。研究者反復(fù)閱讀，然后將資料分項、分類統(tǒng)計發(fā)生的百分?jǐn)?shù)。
2 結(jié)果
2.1護(hù)理本科生通過9個月的臨床實習(xí)，除了對帶教老師的臨床專業(yè)技能、帶教老師的責(zé)任心、帶教老師固定較滿意，其他各項滿意度均低于40%，說明本科實習(xí)生對臨床實習(xí)的總體滿意度較低。
2.2 護(hù)理本科生臨床滿意度調(diào)查情況，見表1（n=54）
表1 護(hù)理本科生對臨床實習(xí)的滿意度
3 討論及對策
3.1 調(diào)查結(jié)果顯示，大部分護(hù)生對帶教老師的臨床專業(yè)技能和帶教老師的責(zé)任心滿意，只有38.89%的護(hù)生對帶教老師的理論水平滿意。臨床實習(xí)是使護(hù)生理論應(yīng)用于臨床，將知識由抽象變?yōu)榫唧w的過程。帶教老師不僅需要豐富的臨床專業(yè)技能，還需要豐富的臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。但是目前從事臨床帶教的老師以大專學(xué)歷為主，她們的臨床經(jīng)驗較為豐富，實踐操作能力較強，但在理論方面還有欠缺。
有40%以上的老師認(rèn)為自己的工作繁忙，無較多的時間精力投入帶教，醫(yī)院對帶教老師工作的安排及病房學(xué)習(xí)資源的配備也會影響帶教質(zhì)量[1]。由于帶教老師在病房中承擔(dān)了大量的病房常規(guī)工作，使得她們沒有時間去尋求新知識。為了適應(yīng)對護(hù)理人才的培養(yǎng)要求，醫(yī)院應(yīng)減少帶教老師的病房常規(guī)工作，使她們有充足的時間學(xué)習(xí)理論知識和?？浦R。護(hù)理部也應(yīng)對帶教老師開設(shè)護(hù)理新知識的培訓(xùn)。護(hù)理部應(yīng)該經(jīng)常舉行帶教例會進(jìn)行工作情況交流。
護(hù)理工作面對的是人的生命，故帶教老師必須具有高度的責(zé)任心，對學(xué)生要按各項規(guī)章、各項操作規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療安全制度來嚴(yán)格要求。需要老師親自指導(dǎo)的切不可完全放手護(hù)生單獨操作，要使護(hù)生認(rèn)識到護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性。對表現(xiàn)好的護(hù)生及時表揚和鼓勵，對她們的缺點、不足要給以耐心的教育和幫助[2]。
3.2 只有27.78%的護(hù)生對臨床知識的學(xué)習(xí)滿意，僅有5.56%的護(hù)生對社會能力的培養(yǎng)滿意。由于現(xiàn)在臨床護(hù)理工作量很大，護(hù)生進(jìn)入臨床實習(xí)后，往往只重視完善操作而忽略了理論的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，因此帶教老師應(yīng)制定出完善的考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理本科生不是的單純的技工，在臨床教學(xué)中，除了要培養(yǎng)學(xué)生熟練的操作技能，更應(yīng)重視學(xué)生在護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理研究等方面的學(xué)習(xí)，同時加強對護(hù)生創(chuàng)新能力、獨立工作能力、人際溝通能力的培養(yǎng)。
3.3 護(hù)理教學(xué)查房是常見的一種臨床教學(xué)手段，通過護(hù)理查房可以提高護(hù)生和臨床教學(xué)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和護(hù)理水平，提高護(hù)理質(zhì)量[3]。但是實際的臨床實習(xí)中，護(hù)理教學(xué)查房的數(shù)量很少，且流于形式，起不到增進(jìn)教學(xué)效果的作用。帶教老師應(yīng)每周安排1-2次護(hù)理教學(xué)查房，在組織教學(xué)查房之前，要先通知護(hù)生，讓護(hù)生查閱相關(guān)的資料，學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，做好發(fā)言的準(zhǔn)備。護(hù)理教學(xué)查房應(yīng)注重培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力，促進(jìn)學(xué)生與患者的溝通交流，以利于全面收集資料，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，而不只是流于形式。
3.4 護(hù)理本科生對醫(yī)療實習(xí)的滿意度僅有11.11%，一方面，雖然學(xué)校要求護(hù)理本科生有醫(yī)療實習(xí)，但是具體的實習(xí)內(nèi)容是實習(xí)醫(yī)院安排的，有一部分醫(yī)院就沒給護(hù)生安排醫(yī)療實習(xí)；另一方面，雖然有的醫(yī)院給護(hù)生安排了醫(yī)療實習(xí)，但是護(hù)理本科生實習(xí)醫(yī)療不受老師的重視。
醫(yī)療實習(xí)能讓護(hù)理本科生了解醫(yī)生的工作方式，熟悉常見疾病的醫(yī)療處理方法，有利于在護(hù)理工作中處理和執(zhí)行醫(yī)囑。因此，醫(yī)院應(yīng)該給護(hù)理本科生安排醫(yī)療實習(xí)，是她們在醫(yī)療實習(xí)中真正學(xué)到知識。
3.5 72.22%的護(hù)生喜歡自己有固定的帶教老師，在實習(xí)中采用“一對一”的帶教方式，“一對一”就是一個帶教老師只帶一個學(xué)生，實習(xí)學(xué)生與帶教老師的上班時間一致，這是一種運用系統(tǒng)具有針對性的帶教方法。一方面增強了帶教老師的教學(xué)意識，督促老師發(fā)揮慎獨精神，起到榜樣的作用；另一方面有利于師生間的溝通，便于教學(xué)計劃的落實。老師了解學(xué)生的整個學(xué)習(xí)過程，便于教授知識的逐漸深入。這種教學(xué)方法，可以督促帶教老師自身素質(zhì)的培養(yǎng)與提高，使師生間的關(guān)系更傾向于一種朋友關(guān)系，提倡雙向交往，是一種信息互換，思想溝通的人際交流。[4]“一對一”帶教注重護(hù)生綜合能力的培養(yǎng)，激發(fā)了護(hù)生的自信心和學(xué)習(xí)興趣，促使護(hù)生主動學(xué)習(xí)，將書本知識與實際工作更緊密的聯(lián)系在一起，從而提高其理論和技術(shù)水平。
3.6 調(diào)查結(jié)果顯示，幾乎所有的醫(yī)院都沒有安排護(hù)生教學(xué)。在各科實習(xí)期間，應(yīng)安排護(hù)生完成一次教學(xué)任務(wù)。講課的內(nèi)容應(yīng)該是實習(xí)科室常見的疾病或常用的護(hù)理操作。由實習(xí)小組成員共同備課，共同查閱相關(guān)資料。由一位同學(xué)做中心發(fā)言，但要確保每位同學(xué)在本科室實習(xí)期間都有一次中心發(fā)言的機會。護(hù)生為了完成教學(xué)任務(wù)，會有目的的去收集相關(guān)的資料，這就鞏固了護(hù)生的理論知識。同時通過互聯(lián)網(wǎng)查閱資料也更新了原有的知識。在講課時，為了使臺下的老師和同學(xué)聽得清楚明白，護(hù)生會注意她們的語速語調(diào)、語言的邏輯性，這就提高了他們的語言表達(dá)能力。講課內(nèi)容的準(zhǔn)備由小組成員共同完成，培養(yǎng)了她們的團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊精神。
畢業(yè)實習(xí)是護(hù)生最先接觸臨床工作的階段，其實習(xí)滿意度對護(hù)生以后的工作影響很大。在臨床實習(xí)中，應(yīng)該不斷的提高帶教老師的臨床專業(yè)技能和理論水平，重視學(xué)生臨床知識的學(xué)習(xí)、社會能力的培養(yǎng)和醫(yī)療實習(xí)，多安排一些護(hù)理教學(xué)查房和護(hù)生教學(xué)，采用“一對一”的帶教方式，這對提高實習(xí)效果是非常有利的。
參考文獻(xiàn)
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我校臨床醫(yī)學(xué)院借助教育部國家高等學(xué)校教學(xué)研究江蘇省省級教改立項課題，于1999年出臺了新的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)檢查方案，即“問診技巧加技能考核（含專業(yè)輔助檢查）加專業(yè)外語加大病歷書寫加教師與學(xué)生背靠背評教評學(xué)座談會”的檢查模式。筆者有幸參與了2003年冬季及2004年春季臨床實習(xí)教學(xué)檢查，共檢查考核了我校臨床醫(yī)學(xué)院99年級500多名本科學(xué)生。在采用上述檢查模式的考核過程中，總體感覺當(dāng)今大部分醫(yī)學(xué)生實習(xí)態(tài)度端正、思想活躍、基礎(chǔ)理論扎實、專業(yè)外語水平良好。但是，每個同學(xué)在臨床實習(xí)的各個階段，在考核的每個環(huán)節(jié)中或多或少地存在一些問題。筆者檢查歸來后對當(dāng)今醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)現(xiàn)狀，重點對實習(xí)階段存在的共性問題進(jìn)行了歸納，對出現(xiàn)這些問題的原因進(jìn)行了分析，并對其解決方法進(jìn)行了思考，現(xiàn)總結(jié)如下與大家共同探討。
1 現(xiàn) 狀
1.1 問診技巧
問診為一對一床邊病史采集，檢查老師在旁邊觀摩提問。目的是考查學(xué)生采集病史的基本功及問診的技巧，同時也考查學(xué)生的臨床思維能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生思路清晰、邏輯性強、對病人態(tài)度和藹、親切熱情;但是也有部分學(xué)生在采集病史，尤其是現(xiàn)病史時內(nèi)容不夠全面，主次不夠分明，常常丟三落四，橫向思維能力欠缺，問診中鑒別診斷內(nèi)容尤其缺乏，問診語言不夠精練，語言組織能力欠佳。
1.2 技能考核
包括全身體格檢查、各?？频幕静僮骷皩I(yè)輔 助檢查三部分。其中?？苹静僮靼瑑?nèi)兒科的胸穿、腹穿、骨穿、腰穿，外科的無菌換藥，婦產(chǎn)科的婦檢產(chǎn)檢，兒科的生長發(fā)育測量指標(biāo)等。專業(yè)輔助檢查包括閱讀心電圖及X線片并作出診斷。技能考核目的是考查學(xué)生動手能力、實際操作能力以及對專業(yè)輔助檢查手段的掌握情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生水平參差不齊?？己说谝徊糠煮w格檢查時，有的學(xué)生條理清楚、手法靈活，有的學(xué)生項目遺漏、手忙腳亂，更有甚者手法完全錯誤。筆者曾對30位學(xué)生考核墨菲征，僅有一半的學(xué)生手法正確;而考核腹部移動性濁音，只有8位學(xué)生完全做對?？己说诙糠譃楦鲗？苹静僮鞯膶嶋H演練（在病人身上操作）或模擬操作（在人體模型上操作），檢查結(jié)果與學(xué)生是否實際操作過關(guān)系密切，實際操作過和旁觀過的學(xué)生基本都能掌握，而死記硬背書上操作步驟的常常手足無措、顛三倒四。第三部分為專業(yè)輔助檢查，考核結(jié)果基本滿意。
1.3 試題測試
試題從衛(wèi)生部畢業(yè)考試題庫中抽取，均為選擇題，內(nèi)容涉及臨床的各個方面，與臨床緊密相關(guān)，試題形式比較靈活，均為小病歷式題型，每人隨機抽取5題。此部分測試目的是考查學(xué)生對臨床知識的活學(xué)活用情況，測試結(jié)果不甚滿意，答對3題以上者不足60%。
1.4 專業(yè)外語
通過一段專業(yè)外語英譯漢測試學(xué)生的專業(yè)外語水平，結(jié)果令人滿意，平均分?jǐn)?shù)在90分以上。
1.5 大病歷書寫
即對自己前面所采集的病歷進(jìn)行書寫，包括病史、體格檢查、即將對該病人所做的輔助檢查、診斷分析和治療計劃，要求學(xué)生在兩小時內(nèi)書寫完畢，目的是考查學(xué)生病歷書寫情況、文字書寫能力以及診療思維能力。檢查結(jié)果學(xué)生均在規(guī)定的時間內(nèi)按要求完成了書寫，字跡清楚，內(nèi)容無遺漏。共性的問題在于現(xiàn)病史偏于簡單;條理尚不夠清晰，有時順序顛倒;語言組織能力欠佳，表述不準(zhǔn)確，口語化明顯;仍有個別學(xué)生把診斷名詞用于主訴中。另外，少部分學(xué)生診療思路凌亂模糊。
1.6 背靠背評教評學(xué)座談會
分為教師座談會及學(xué)生座談會兩部分，力求從教師和學(xué)生兩方面了解教與學(xué)的真實情況。教師座談會反饋過來的信息顯示，大多數(shù)學(xué)生思維開闊、知識面廣、接受能力強、虛心好學(xué)、誠懇樸實、作風(fēng)正派。但是，少部分學(xué)生的主動性差，學(xué)習(xí)興趣缺乏，不用心觀察病情變化，有的考研學(xué)生只顧看書不看病人，應(yīng)付日常工作敷衍了事;勞動紀(jì)律觀念缺乏，早上交班后就不見學(xué)生人影，遲到曠課現(xiàn)象仍然存在。學(xué)生座談會反饋過來的信息認(rèn)為大多數(shù)老師能按實習(xí)教學(xué)大綱認(rèn)真帶教，責(zé)任心強，言傳身教，對學(xué)生嚴(yán)格要求，耐心講解與示范;抱怨少部分帶教老師理論水平不高，知識更新不夠，有問不答，針對實習(xí)生的基本知識和技能講解傳授太少。
轉(zhuǎn)貼于
2 問題分析及對策
筆者認(rèn)為，病史問診技巧的掌握非一日之功、非一蹴而就，需要學(xué)生長期揣摩領(lǐng)悟，反復(fù)模仿訓(xùn)練。但是，學(xué)生在采集病史前對問診的基本要素要牢記在心，比如主訴書寫的規(guī)范，現(xiàn)病史的7大要素，個人史應(yīng)包含哪幾項內(nèi)容等等。這是學(xué)生在診斷學(xué)理論學(xué)習(xí)時應(yīng)該掌握的，而實習(xí)時必須重新復(fù)習(xí)，這樣才能掌握要領(lǐng)和規(guī)律，不至于思路不清，丟三落四。而學(xué)生橫向思維能力的建立必須有鑒別診斷學(xué)的基礎(chǔ)。當(dāng)前我國前期醫(yī)學(xué)理論的講授仍為縱向式的教學(xué)，比如呼吸系統(tǒng)疾病講解是從上呼吸道感染、支氣管炎再到肺炎。此時學(xué)生橫向式思維尚未有效建立，而臨床疾病的診斷恰恰需要橫向式思維，比如由病人的主訴胸痛，你可能要同時想到循環(huán)、呼吸、血液系統(tǒng)疾病等等，并加以鑒別。實習(xí)時學(xué)生身邊必須備一本鑒別診斷學(xué)書籍，以便隨時翻閱。在學(xué)生的病史問診技巧方面帶教老師也不是無事可做，如能耐心地陪同學(xué)生一道問診，循循善誘，給予學(xué)生適當(dāng)?shù)狞c撥則無異于畫龍點睛，這對于學(xué)生 問診技巧的快速提高是大有裨益的，可以達(dá)到事半功 倍、觸類旁通之效果。筆者曾在考核中遇到一位學(xué)生，其對現(xiàn)病史的采集只問了兩句話便無話可問，而在筆者的誘導(dǎo)提醒下學(xué)生豁然開朗，后來的大病歷也寫得非常好。所以說，學(xué)生問診技巧的提高、臨床思維能力的培養(yǎng)，學(xué)生及帶教老師兩方面都有責(zé)任。
體格檢查方面出現(xiàn)問題的原因，也有學(xué)生及帶教老師兩方面的因素。學(xué)生方面，沒有把前期診斷學(xué)內(nèi)容重新復(fù)習(xí)，而帶教老師的不足之處在于未能重新指導(dǎo)，以至于出現(xiàn)筆者以上的檢查結(jié)果。筆者曾對考核中所有沒有做對墨菲征及移動性濁音手法的學(xué)生予以糾正指導(dǎo)，短短一分鐘后問他們一句話“以后還會做錯嗎?”，學(xué)生都說不會了，有的甚至說一輩子都不會了。可見，體格檢查手法并沒有什么難度，也不需要什么技巧，可以在極短的時間內(nèi)掌握。問題的關(guān)鍵在于學(xué)生是否用心地學(xué)，老師是否耐心地教。而?？苹静僮骷记梢蟾咝?，有的有一定難度，但是為什么筆者考核的結(jié)果是實際操作過的學(xué)生甚至旁觀過的學(xué)生基本都能做對，我想是因為學(xué)生操作時面對病人不敢怠慢，不能馬虎，如臨戰(zhàn)場，自然印象深刻。所以筆者認(rèn)為只要多給實踐的機會，學(xué)生大部分應(yīng)該是可教之材。
試題測試旨在考察學(xué)生對臨床知識的實際應(yīng)用能力。此部分考核成績?nèi)绮焕硐耄f明學(xué)生尚不能靈活地運用所學(xué)的理論知識對不同的病例作出初步的診斷?？己说男〔“笇嶋H上就是書本上的一個章節(jié)，給你病史、體格檢查、輔助檢查的結(jié)果后讓你給出謎底。與學(xué)生平時學(xué)習(xí)每個疾病的順序正好相反，而臨床醫(yī)生必須學(xué)會這樣的思維，向該種思維的過渡需要學(xué)生反復(fù)磨練，同時需要很好的橫向思維的鍛煉。
專業(yè)外語掌握較好，說明當(dāng)今大學(xué)生對外語的重視。作為今后學(xué)位升級、職稱晉升以及對外交流的必備工具，學(xué)生已充分認(rèn)識了外語的重要性。
現(xiàn)病史的書寫有一定的規(guī)律性，如何把現(xiàn)病史的7大內(nèi)容條理清楚、言簡意賅地羅列清楚，如何把主訴寫好，需要學(xué)生反復(fù)磨練反復(fù)推敲，同時也要多借鑒他人。要寫好大病歷，除了要有前面提及的診斷學(xué)及鑒別診斷學(xué)的基礎(chǔ)外，學(xué)生的語言文字修養(yǎng)和文字組織能力亦要加強，從而提高寫作能力。
教師與學(xué)生背靠背座談會兩方面反饋的信息突出地反映了教與學(xué)的矛盾，這有主觀因素，也有客觀因素。學(xué)生方面主觀的因素有無心學(xué)業(yè)的，有沉迷網(wǎng)絡(luò)的，有沒擺正學(xué)業(yè)與戀愛關(guān)系的。教師主觀方面的因素表現(xiàn)為帶教敷衍了事，責(zé)任心不強?？陀^上，當(dāng)今學(xué)生面臨考研、就業(yè)問題，素;帶教老師自身集科、教、研于一身，精力有限;醫(yī)院對教學(xué)工作投入不足，缺少激勵機制等等。這些因素直接或間接，或多或少地沖擊干擾了醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)。針對上述主、客觀因素，筆者認(rèn)為應(yīng)加強對學(xué)生的思想教育，幫助其擺正學(xué)業(yè)與考研、學(xué)業(yè)與擇業(yè)、學(xué)業(yè)與戀愛的關(guān)系。學(xué)校可以對實習(xí)計劃適當(dāng)調(diào)整，給出學(xué)生擇業(yè)的機動時間。嚴(yán)格把好學(xué)生畢業(yè)出口關(guān)，加大實習(xí)考核力度，對臨床實習(xí)不合格者堅決不予畢業(yè)。要求帶教老師由具有本科學(xué)歷或中級以上職稱的人員擔(dān)當(dāng)，定期對他們進(jìn)行資格審查，加強帶教質(zhì)量的監(jiān)督與評估，加大獎懲力度，提高老師教學(xué)的積極性與責(zé)任 感。加快教學(xué)基地的建設(shè)，充分合理地利用好教學(xué)實習(xí)資源，加大對臨床實習(xí)的投入，加強其內(nèi)涵建設(shè)與管理力度，不斷提高醫(yī)院業(yè)務(wù)水平與教學(xué)能力。
關(guān)鍵詞：實習(xí)醫(yī)學(xué)生；臨床能力；培養(yǎng)
中圖分類號：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）09-0210-02
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，社會和人們渴望高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和臨床能力強的醫(yī)師。醫(yī)學(xué)教育的主要特點是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過臨床實踐學(xué)習(xí)疾病的診斷與治療知識，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。因此，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重點應(yīng)該是臨床能力的培養(yǎng)。同時，加強臨床能力培養(yǎng)也是符合醫(yī)學(xué)生教育規(guī)律，符合國家教育政策，并與國際接軌的。
所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫(yī)療保健活動所需的特殊能力。臨床能力通常被定義為知識、技巧和專業(yè)行為的綜合，臨床能力包括：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護(hù)理、正確處理醫(yī)患關(guān)系等方面[1]。
內(nèi)分泌疾病的臨床特點：①內(nèi)分泌疾病與代謝性疾病的復(fù)雜性：內(nèi)分泌疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的，體現(xiàn)在機體各系統(tǒng)組織器官的生理活動都要受影響，而且多種激素之間、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和物質(zhì)代謝之間也存在相互作用；內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與遺傳因素、免疫學(xué)密切相關(guān)；此外，內(nèi)分泌與腫瘤科存在相互影響。內(nèi)分泌學(xué)與許多學(xué)科關(guān)系密切，包含已滲透到臨床的幾乎所有專業(yè)。②實驗室檢查的重要性：完整的內(nèi)分泌診斷包括功能診斷、病理診斷（性質(zhì)與部位）、病因診斷三個方面，都需要實驗室檢查。在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗資料、X線、CT、MRI等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實驗結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。③藥物治療的廣泛性：多數(shù)疾病需要藥物治療，而且有的疾病需要長時間用藥或終身用藥；由于正常人部分激素分泌具有生物節(jié)律性及激素對代謝的影響，導(dǎo)致激素的給藥時間、方法、劑量與普通用藥不同，使用不當(dāng)易產(chǎn)生副作用。④急危重并發(fā)癥的多樣性：內(nèi)分泌疾病如不及時治療或治療不當(dāng)，可并發(fā)危重急癥或危象發(fā)作。
如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實習(xí)，使基礎(chǔ)理論和臨床實踐密切結(jié)合，掌握基本技能，提升臨床能力，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點從以下幾方面進(jìn)行。
一、轉(zhuǎn)變觀念，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認(rèn)識
教育觀念和教育思想的轉(zhuǎn)變是教育教學(xué)改革成功與否的關(guān)鍵。我們認(rèn)識到臨床能力的培養(yǎng)對于一個醫(yī)學(xué)生來說，在日后的臨床工作中會起到非常重要的作用，對一個醫(yī)學(xué)生的一生都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。所以我們應(yīng)該在教學(xué)理念、教學(xué)方式方法、帶教水平上，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認(rèn)識。
二、加強臨床實習(xí)生技能訓(xùn)練
1.教學(xué)查房。病房是培養(yǎng)醫(yī)師最好的課堂，教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最佳途徑，利用教學(xué)查房，指導(dǎo)實習(xí)生的臨床實踐，提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學(xué)查房效果，每次查房前都提前通知學(xué)生查房的內(nèi)容，要求學(xué)生熟悉病情，查找疑難問題，并參閱有關(guān)資料，在查房過程中通過提問，檢查學(xué)生對病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握程度，鼓勵學(xué)生發(fā)表見解，最后由老師做出概括性的總結(jié)。這樣訓(xùn)練有助于督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識，使學(xué)生養(yǎng)成帶著問題查閱教材及參考書的習(xí)慣。
2.疑難病例討論與分析。利用臨床典型病例對實習(xí)生進(jìn)行分析講解，組織實習(xí)生參加疑難病例、死亡病例，甚至參加醫(yī)療差錯及事故分析，跟帶教老師參加院內(nèi)、科間會診，出?？崎T診，使實習(xí)生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。在科室典型病例、疑難病例討論中，首先讓實習(xí)生充分表現(xiàn)自己，最后由帶教老師做出啟發(fā)式的點評和小結(jié)，這些方法為學(xué)生提供了反復(fù)鍛煉口頭表達(dá)的良好機會，進(jìn)一步加強思維條理性、邏輯性訓(xùn)練，有助于實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的提高。
3.小講座。結(jié)合病房中的病例，定期地為實習(xí)生舉行臨床知識講座，提高他們對疾病系統(tǒng)、橫向、縱向的分析能力。
4.管理典型病例。通過管理典型病例，進(jìn)一步熟悉和掌握內(nèi)分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識和理解，這對臨床實習(xí)生來說是十分重要的。
三、培養(yǎng)學(xué)生的循證思維方式
循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施[2]。循證醫(yī)學(xué)代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，為醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的發(fā)展帶來了新的啟示與機遇。
在臨床實習(xí)中，我們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方式引導(dǎo)實習(xí)生們學(xué)習(xí)，以臨床問題為基礎(chǔ)，整個過程中不是由教師準(zhǔn)備病例和查尋資料，而是由主管病人的實習(xí)醫(yī)師報告在醫(yī)療實踐中遇到的疑難病例，提出需要解決的問題，提供查尋的最新研究證據(jù)，大家一起討論，評價研究證據(jù)的真實性和實用性，最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策。
學(xué)生們根據(jù)病人的病史、體征、檢查結(jié)果，提出需要解決的問題，共同討論，使臨床思維能力得到明顯的提高；同時鍛煉了檢索文件的能力，學(xué)生學(xué)會了如何利用檢索工具，全面迅速地查尋研究證據(jù)；學(xué)會了如何評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性和實用性，學(xué)生們對于查尋到的研究證據(jù)進(jìn)行真實性、臨床重要性及實用性的評價。通過學(xué)習(xí)，按照循征醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)，使他們學(xué)會了如何對研究證據(jù)進(jìn)行評價，將最好的研究證據(jù)應(yīng)用于自己主管病人的診斷、治療決策中，提高了臨床診療水平。
四、改革出科考核方法
實習(xí)科室考核穿插在平時的實習(xí)當(dāng)中，在平時的病例分析、回答問題、技能操作、職業(yè)道德、考勤等方面綜合給予成績評定。
五、加強臨床一線教師培養(yǎng)，提高教師的帶教能力
臨床教師的能力和水平在一定程度上反映了醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的速度和程度，要培養(yǎng)實習(xí)生的臨床能力，提高實習(xí)生的綜合素質(zhì)，首先需要建立一支教學(xué)意識強、業(yè)務(wù)水平精、高素質(zhì)的臨床教師隊伍。多年來，我院通過舉辦多期“中青年教師素養(yǎng)培訓(xùn)班”，開展教研室活動、集體備課、教案討論、典型病例討論、授課比賽、學(xué)術(shù)活動，開展科學(xué)研究及教學(xué)研究，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高教師的綜合素質(zhì)。同時我科對年輕教師實行傳幫帶方式，分組管理臨床病例，有助于年輕臨床帶教老師的成長。
六、加強人文素質(zhì)教育
隨著醫(yī)療模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铷D心理―社會醫(yī)學(xué)模式”，醫(yī)療重點也從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”[3]。這就要求臨床醫(yī)師不僅要具備較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平，還要具有人文、社會科學(xué)知識，如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、職業(yè)道德等多方面的知識，學(xué)會與病人的溝通交流，拓寬在疾病診療過程中的思路。要求高校應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變觀念，既要傳授科學(xué)知識，又要“育人”，讓學(xué)生認(rèn)識自我、關(guān)心他人、關(guān)愛生命、理解社會，成為科學(xué)與人文素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。
臨床帶教老師在教學(xué)中要強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的整體感，即從局部到全身，從醫(yī)病到醫(yī)人，從個人到群體，從生物學(xué)擴展到社會醫(yī)學(xué)，不但要了解疾病，還需要了解病人，了解病人的社會關(guān)系，把病人和社會的利益放在首位，尊重和同情病人，促進(jìn)疾病的全面恢復(fù)。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者，由于長期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟和家庭等因素的影響，許多病人存在心理異常，一種表現(xiàn)為滿不在乎，照常不控制飲食、吃喝，生活無規(guī)律；一種自暴自棄，拒絕治療，精神抑郁、焦慮、人格異常等。實習(xí)生就需要對這類患者的病情有理智的認(rèn)識和理解，保持良好的溝通和疏通，增強他們對疾病治療和生活的信心，積極配合醫(yī)師的治療。
總之，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點，給內(nèi)分泌臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生在臨床思維、技能訓(xùn)練上的指導(dǎo)，提高他們的臨床能力，取得較好的效果，為他們將來的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。
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[3]王雪靜.生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)教育[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，（9）：146.
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特別安排?？萍膊≈R講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認(rèn)識，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;⑤應(yīng)用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準(zhǔn)確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個月的實習(xí)，使我對胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
