發(fā)布時間：2023-09-20 18:10:30
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學和麻醉學樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學重點，這就使臨床專業(yè)學生在麻醉科實習時很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術的思想，缺乏對麻醉學內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術期生理機能的監(jiān)測、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術。無論臨床專業(yè)學生今后從事何種醫(yī)學工作，麻醉學的氣道控制技術、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測控制技術及容量治療方法和基礎生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習帶教中轉(zhuǎn)變教學重點，強調(diào)學生對麻醉學內(nèi)涵的理解，重點側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測，氣道、心肺復蘇技術的實踐，以提高醫(yī)學生的臨床思維和技能操作能力。
2積極開展多媒體教學、模擬教學
麻醉學是一門實踐性很強的學科，但臨床醫(yī)學專業(yè)學生在麻醉科實習時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實習生檢查和操作的情況時有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進行訓練。因此，我們積極開展多媒體教學、模擬教學，既節(jié)省了教學時間，又達到了教學目標，彌補了目前實習生臨床實踐的不足[4]。多媒體教學方式生動、形象，我們借助多媒體對教學的一些重點、難點進行補充。例如，讓學生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學生獲得感性認識。隨著科學技術的發(fā)展，仿真技術不斷完善，一些接近于真實的模擬醫(yī)療教具應運而生。因此，我們根據(jù)學生實習的需要，積極創(chuàng)造條件開展臨床技術模擬教學，如配置心肺復蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負責學生的模擬訓練，給學生創(chuàng)造反復模擬臨床練習技能的機會，培養(yǎng)學生各種規(guī)范化的操作技能。
3結(jié)合臨床路徑進行帶教
臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷或手術做最適當?shù)?、有順序的、時間性的照顧計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫(yī)學生組織教學的方法，稱之為CP式教學法。根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)的實習要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術麻醉、腹腔鏡手術麻醉和上肢骨折手術麻醉的臨床路徑，分別進行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學。帶教教師結(jié)合病人和手術講解每種麻醉方法的適用對象、術前訪視和評估、麻醉前準備、麻醉管理、術后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對實習醫(yī)生進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓。
4結(jié)合循證醫(yī)學進行帶教
它能促進臨床醫(yī)學的發(fā)展，使臨床醫(yī)學教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學模式。循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應用證據(jù)。教師指導學生針對循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地開展系統(tǒng)訓練。教師與學生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果提出需要解決的問題，讓學生給出診治意見，并詢問學生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問題）；讓學生講解聯(lián)機醫(yī)學文獻分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書館資料庫的使用方法（讓學生熟悉、掌握網(wǎng)絡醫(yī)學技術）；讓學生講解如何對被查閱的文獻做批評性評價，指導學生把相關的信息應用到臨床情景中去，要求學生通過網(wǎng)絡查詢文獻、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問學生有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據(jù)）；讓學生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學生綜合分析問題的答案，并要求其在以后臨床遇見類似問題時能進行分析和應用（應用證據(jù)）。我們結(jié)合循證醫(yī)學進行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進行啟發(fā)式教學，有助于提高學生思考問題和解決問題的能力，幫助學生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學效果。
5小結(jié)
1.1研究對象
選取新鄉(xiāng)醫(yī)學院2009級臨床麻醉1班和2班的學生各35名，其中1班采用傳統(tǒng)教學模式，2班采用循證醫(yī)學教學模式，授課內(nèi)容均按教學大綱要求。所有學生入校后均就讀于麻醉專業(yè)，所學課程相同，并且在入學分數(shù)、年齡和性別等方面均無差異。
1.2研究方法
1.2.1傳統(tǒng)教學組（麻醉1班）。本組采用傳統(tǒng)的教學方法，以教科書為基礎進行板書及多媒體教學，整個教學活動過程都由教師安排，對教學內(nèi)容進行全面和細致的講解。
1.2.2循證實驗組（麻醉2班）。本組在課堂教學的基礎上應用循證醫(yī)學教學模式，基本環(huán)節(jié)是提出問題、查尋篩選證據(jù)和評價應用證據(jù)。首先提出問題。老師給出詳細具體的麻醉病例，根據(jù)患者的病史、體征、實驗室檢查及術前檢查，詢問學生手術患者應該采取何種麻醉方案及選擇依據(jù)，最后提出需要解決的關鍵問題。問題可以一個或多個，比如“麻醉前器械準備及安全檢查、術前患者合并癥處理、麻醉誘導用藥種類、麻醉可能發(fā)生的病情變化及處理、具體到低流量機械通氣是否可以減輕患者肺水腫”，“全麻后睜眼是拔管的必要指征嗎”，等等，問題要具體而明確不能太籠統(tǒng)，針對性要強。然后尋找證據(jù)并進行評價。關鍵問題確定后，布置學生就此問題查詢文獻，提出自己的觀點及依據(jù)。文獻主要通過圖書館查閱，或者利用網(wǎng)上各種數(shù)據(jù)庫進行檢索，比如聯(lián)機新鄉(xiāng)醫(yī)學院圖書館醫(yī)學文獻分析與Cochrane圖書館、外文Medline檢索和中文CNKI檢索等。最后評價和應用證據(jù)。由帶教老師進行總結(jié)，結(jié)合患者的具體情況，綜合分析解決問題的最佳方法以及選擇的依據(jù)。解答學生存在的疑問，指出學生在文獻檢索及證據(jù)評價方面的優(yōu)點和不足。
1.3教學效果評價
學期末以筆試和實驗操作兩種形式對《臨床麻醉學》這門課進行測試，其中筆試滿分70分，實驗操作滿分30分。筆試兩個班使用同一套試卷，其中客觀題占50%，主觀題占50%。此外還分別對兩個班進行對本課程滿意度的問卷調(diào)查，人手一份并且回收率100%。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS13統(tǒng)計分析軟件，采用t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2討論
2.1傳統(tǒng)教學方法在《臨床麻醉學》教學應用中的不足
《臨床麻醉學》是臨床醫(yī)學中一個重要的二級學科，其特點是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫(yī)學各?？凭o密聯(lián)系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內(nèi)科醫(yī)師”。此外物種類多，麻醉機、呼吸機和監(jiān)護儀等醫(yī)療儀器多，工作節(jié)奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點。傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)不能完全適應上述特點，比如課堂灌輸式的教學使得學習過程體現(xiàn)為單純的記憶過程，使學生對教學內(nèi)容不求甚解；再如傳統(tǒng)的理論教學和實際操作均是以教師為中心，學生處于附屬地位，容易使學生養(yǎng)成單純接受現(xiàn)成知識的被動學習的習慣，結(jié)果學生缺乏創(chuàng)新及獨立思考的能力。大多數(shù)學生的獨立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學生的知識轉(zhuǎn)化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫(yī)學教學模式，使醫(yī)學生能夠充分發(fā)揮其主觀能動性，培養(yǎng)醫(yī)學生形成終身學習的新思維和新觀念是十分有必要的。
2.2循證醫(yī)學教學模式有助于提高臨床麻醉學教學效果
循證醫(yī)學簡而言之就是遵循證據(jù)的醫(yī)學。著名臨床流行病學家DavidSackett定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和經(jīng)驗，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎的循證醫(yī)學教學模式，使學生的學習狀態(tài)由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，這就決定教師必須通過啟發(fā)激勵等教學方法，強化學生的主動參與意識，激發(fā)學生主動學習的精神。我們通過循證醫(yī)學教學實踐，明顯地培養(yǎng)了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動了學習積極性和主動性。采用循證醫(yī)學教學模式還可以培養(yǎng)學生的正確的思維方式，達到“授之以漁”的教學目的。僅僅通過被動的機械記憶是不可能隨時更新專業(yè)知識的，所以要重視培養(yǎng)學生的獨立的自主學習能力。循證醫(yī)學充分體現(xiàn)了以患者為中心的思想，通過教學實踐，使學生的學習模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了臨床思維能力，并且能在今后的實習和臨床工作中自覺運用，成為終身受益的學習者。
2.3循證醫(yī)學教學模式有助于《臨床麻醉學》教師水平的提高
要順利實施循證醫(yī)學教學模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻檢索、統(tǒng)計、英語和計算機等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學活動的組織者和指導者，其實是一種深層次上的身份轉(zhuǎn)變。另一方面，教師也可從證據(jù)的評價應用的討論中得到許多很有價值的啟發(fā)，可以有針對性的應用于教學，真正做到教學相長。
2.4循證醫(yī)學教學模式在《臨床麻醉學》教學中的局限之處
在很久以前，我國就有了關于手術麻醉的傳說和記載，例如“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”，反映了我國古代人民很久以來就千方百計尋找治病止疼的良藥。1596年，醫(yī)學鼻祖李時珍在《本草綱目》中，介紹了曼陀羅花的麻醉作用。1743年，趙學敏所著《串雅內(nèi)編》介紹了由草烏、川烏、天南星、蟾酥、番木鱉等組成的開刀藥方。
東漢三國時期，我國古代著名醫(yī)學家華陀，以他在當時來說稱得上杰出的外科手術著稱于世。《后漢書》和《三國志》等文獻記載了他的事跡，其中關于腹腔外科手術的描述，文字雖然不長，給人的印象卻十分深刻?！逗鬂h書》中有一段說，當疾病郁結(jié)在人體內(nèi)部，用針灸和服藥的辦法不能治愈時，讓病人先用酒沖服麻沸散，等到病人猶如酒醉而失去痛覺時，就可動手術，切開腹腔或背部，把積聚(類似腫瘤)切除。如果病在腸胃，那就要把腸胃切斷，除去積聚和疾穢的東西，清洗干凈，然后把切斷的腸胃縫合，在縫合處敷上藥膏，四五天創(chuàng)口就愈合，一個月可以恢復正常。
這種描述確切地告訴我們，華陀曾經(jīng)成功地做過腹腔腫瘤切除術。他為了完全摘除腫瘤，還曾做過腸胃部分切除吻合術。我們知道，這樣的手術即使在今天，仍然還算是比較大的手術。大的外科手術，能否順利進行和取得成功，和麻醉是否理想關系密切。華佗在1700年前所以能成功地進行這樣高明而成效卓著的腹腔外科手術，是和他已經(jīng)掌握了麻醉術分不開的。華倫的麻醉術，繼承了先秦用酒作為止痛藥的經(jīng)驗和應用“毒酒”進行麻醉的傳統(tǒng)，創(chuàng)造性地用酒沖服麻沸散。酒本身就是一種常用的麻醉劑，即使現(xiàn)代，外科醫(yī)生還有用酒進行麻醉的。
可惜的是麻沸散的藥物組成早已失傳，所以在1700年后，它還將繼續(xù)的“神秘”下去。據(jù)研究，它可能和宋代竇材、元代危亦林、明代李時珍所記載的睡圣散、草烏散、蒙汗藥相類似。竇材的《扁鵲心書》記有用睡圣散作為灸治前的麻醉劑，它的主要藥物是山前花(曼陀羅花)。危亦林的正骨手術麻藥草烏散，是以洋金花(也是曼陀羅花)為主配成的。日本外科學家華岡青州于公元1805年用曼陀羅花為主的藥物作為手術麻醉劑，被譽為世界外科學麻醉史上的首創(chuàng)，實際上晚于我國幾百年。華佗做過的外科手術和使用的麻醉術，絕非僅有的獨例。秦漢以后，不論隋唐還是宋元，不少醫(yī)藥文獻以至于史書小說，都有過這方面的生動記載，例如，隋代的巢元方和元代的危亦林等都描寫過斷腸吻合術。明代的玉肯堂和外科醫(yī)學家陳實功，還曾成功地做了難度很大的落耳再植和斷喉(因外傷或自殺切斷氣管)吻合術等。
現(xiàn)代麻醉走了條“曲線報國”的路
《辭?！分械穆?，即麻木與感覺不靈之意；醉是飲酒過量或藥物作用而致神志不清或暫時失去知覺。而麻醉則是將藥物或針刺方法作用于人體，使人體全部或機體的局部暫時的失去知覺、無痛感，以創(chuàng)造手術條件，達到治療目的。就麻醉而言，從其出現(xiàn)發(fā)展到演變成一門現(xiàn)代臨床醫(yī)學中的重要分支學科之一，走過了一段曲折而艱辛的歷程，這里面也包含著無數(shù)的失敗。
早先的麻醉是由外科醫(yī)生自己施行，麻醉后再手術。1846年，伴隨著乙醚麻醉的成功，標志著麻醉學進入了初級階段。第一次世界大戰(zhàn)時期，由于醫(yī)學科學發(fā)展的需要，麻醉工作逐漸有專業(yè)人員實施。第二次世界大戰(zhàn)后，外科學在麻醉的輔佐下得到了突飛猛進的發(fā)展，也促使麻醉專業(yè)成為獨立的學科，即麻醉學。這些學科的發(fā)展不僅可指導臨床麻醉實踐，而且使麻醉的含義遠遠超越了以單純的止痛來達到手術目的，麻醉的范圍從臨床麻醉已逐漸擴展到疼痛診療學和復蘇與重癥監(jiān)測治療學。故“麻醉”一詞已越來越難以表達本學科的內(nèi)涵。
現(xiàn)代臨床醫(yī)學上的麻醉一般分為全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部麻醉。由于局部麻醉操作單純、簡便，往往由手術醫(yī)師自行操作即可。而前三種必須由麻醉醫(yī)師實施，并全程監(jiān)測、管理、調(diào)控與治療，其目的：既要達到手術中無痛，又要為手術操作創(chuàng)造良好條件，還要保障病人圍術期的生命安全。大家常言的“全麻”或“吃蒙藥”，即是麻醉學中的全身麻醉。而人們流傳中的“半麻”，則是醫(yī)學術語中的椎管內(nèi)麻醉與神經(jīng)阻滯。所謂全身麻醉即病人意識消失情況下接受手術治療。而“半麻”則是使手術操作部位和相臨近的組織、器官無疼痛之感，但病人神志則處于清醒狀態(tài)。
麻醉師在國內(nèi)有了3萬人
我國麻醉專業(yè)自改革開放以來發(fā)展很快，但不平衡。麻醉專業(yè)人員的質(zhì)和量都與國際平均水平相差甚遠。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國目前約有專業(yè)人員3萬人，包括麻醉主治醫(yī)師以上的專業(yè)人員、麻醉住院醫(yī)師及麻醉護士。據(jù)調(diào)查，由于麻醉范圍的新藥、新技術、新儀器、新的有關知識發(fā)展很快，國家已制定了主治醫(yī)9年以上的繼續(xù)教育制度，且隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國臨床麻醉發(fā)展是必然的，麻醉的科研必然也會得到很大的發(fā)展。
進入20世紀50年代，在臨床麻醉學發(fā)展的基礎上，麻醉的工作范圍與領域進一步擴展，麻醉學的基礎理論和專業(yè)知識不斷充實提高，麻醉操作技術不斷改進完善，麻醉學科和專業(yè)進一步發(fā)展壯大。現(xiàn)代麻醉學的歷史不過150年，是醫(yī)學領域中一個新興的學科，這門學科是隨著醫(yī)學學科的發(fā)展，以及臨床工作的需要，集中基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學以及其他學科的有關理論，應用近代科學技術成果于臨床而建立起來的，目前已成為臨床醫(yī)學的重要組成部分。
是手術就有風險，麻醉風險因素大致可分為不能改變與能夠改變兩大類，不能改變的危險因素包括病人的年齡、手術類型、緊急與否等：能夠改變的危險因素主要指術前病人的生理病理狀態(tài)，即病理_生危險因素，術前是否能調(diào)整到最佳狀態(tài)?，F(xiàn)代麻醉技術能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術的不良刺激等因素均可導致意想不到的情況發(fā)生。麻醉風險可發(fā)生在整個圍術期的任何時間，若處理不當或不及時，可對病人造成嚴重不良影響或帶來經(jīng)濟損失，甚至危及病人的生命安全。醫(yī)療行業(yè)面臨著對生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風險程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié)。多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其風險程度應高于同行業(yè)中的其它專業(yè)。
麻醉意外，誰來買單?
麻醉意外應是偶然事件，且往往突然發(fā)生，然而必有其病理基礎和誘發(fā)因素。雖然其原因眾多，但可歸納為以下幾點：首先是病人因素，病人是麻醉風險的承受者。病人的年齡、病情的嚴重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對治療、操作和各種處理措施的反應等均可影響麻醉的安全性；第二是麻醉因素，麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預防
和處理中起著決定性作用，醫(yī)生本人的臨床經(jīng)驗、操作技巧、理論知識、工作作風和態(tài)度、精神一與情緒、應變能力等均能明顯影響對病情的觀察和判斷水平、處理措施的及時與準確；第三是手術因素，包括手術的危險性、手術時機是否恰當、手術操作問題、醫(yī)生是否有不良習慣；第四是環(huán)境因素，無關問題是否會致使醫(yī)護人員精力分散。在以上諸多風險原因中，病人因素占83％，手術因素占10％，麻醉因素占4％，術后處理不當占3％，而麻醉風險因素的排位應為：準備不足、選擇不當、救治不力、藥物過量。另外需要知道的是，選成麻醉死亡的常見原因為：低氧血癥、低血容量、低血壓、嚴重心律失常、用藥過量、誤吸、準備不足、觀察不細和處理不當。其中70％為人為因素和機械故障所致，絕大多數(shù)應該能夠避免發(fā)生。
基層醫(yī)院麻醉安全令人擔憂
隨著基層醫(yī)院手術科室業(yè)務量的不斷拓展及部分患者難以承受大醫(yī)院的醫(yī)療費用，基層醫(yī)院的手術量隨之增加，同時在圍手術期麻醉醫(yī)療差錯事故也呈上升趨勢。有資料顯示基層醫(yī)院所占比例在70％以上，令人關注。從資料分析，除部份與患者術前的病情及手術相關外，絕大多數(shù)失誤與麻醉制度不健全諸多因素有關。
目前大多數(shù)基層醫(yī)院，麻醉科建制并不完善。1987年國家教委、衛(wèi)生部先后下文將麻醉科定為二級學科，一級-臨床科室，但時至今日，麻醉科仍未完全擺脫在醫(yī)院醫(yī)技科室的從屬地位，更談不上與其他臨床科室共享應有的權益。具體表現(xiàn)在科室資金投入不足，編制不夠，人員學歷、職稱、技術級別普遍偏低等。“以護代醫(yī)”或沒有學歷，沒有經(jīng)過專業(yè)訓練的人員上崗，設備陳舊落后，不配套，品缺乏，甚至連起碼的簡易麻醉機都沒有。許多醫(yī)院還停留在一根針、一支藥的條件下實施麻醉，更談不上監(jiān)護設備的使用，僅靠耳聽、手摸、眼看等低水平的監(jiān)護手段，一旦發(fā)生異常突變，極易失去搶救的最佳時機，慘痛教訓時有發(fā)生。即便如此，許多基層醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生除承擔繁重的臨床工作外，風險大、地位低處境也常常困惑著他們，也極大地影響其積極性和創(chuàng)造性發(fā)揮。倘若麻醉隊伍缺乏穩(wěn)定性，就更談不上學科的梯隊建設。發(fā)生手術醫(yī)療差錯事故又往往先從麻醉醫(yī)生查起，甚至背上“冤屈”，心態(tài)極易失衡。再者，人們常以手術大小來認定麻醉風險，可麻醉風險并不是以此來決定的，這也就是只有小手術而無小麻醉之說。
麻醉過程，規(guī)范代表平安
對于每一個需要手術的患者來說，在麻醉這個過程中，規(guī)范就代表平安。為此，記者專門采訪到了首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院麻醉科主任卿恩明。卿恩明主任告訴記者，安貞醫(yī)院麻醉科于1984年4月伴隨安貞醫(yī)院建立就已經(jīng)成立了，歷經(jīng)多年的發(fā)展，現(xiàn)已擁有50名高層次的醫(yī)、護和技術人員?，F(xiàn)在麻醉科在學習先進技術的前提下，配備了現(xiàn)代化層流手術間20個，每個手術間都配有先進的麻醉機及監(jiān)護系統(tǒng)。2004年麻醉科建立麻醉后恢復室后，至今已收治病人幾千例，為術后病人的安全提供了保障。這些也都使得安貞醫(yī)院麻醉科成為一個人員素質(zhì)突出、技術設備先進的工作團體，為開展各種手術的麻醉以及提高麻醉安全性提供了堅實的基礎。
結(jié)合安貞醫(yī)院各手術科室齊全的特點，安貞醫(yī)院麻醉科能采用各類麻醉方法完成各手術科室的日常手術麻醉任務，尤其在心、胸、血管手術麻醉領域具有較突出的地位，能圓滿完成各種先天性心臟病、瓣膜病和冠心病等心臟手術以及各種胸外科和血管外科手術的麻醉。手術麻醉的對象從新生兒到高齡病人，手術麻醉的種類從房間隔缺損修補術到心、肺、肝、腎等大器官移植術，均能取得安全、滿意的麻醉效果。隨著其他治療手段和檢查手段的發(fā)展，麻醉科還承擔起手術室以外非手術病人的麻醉，如心血管造影病人的麻醉、心臟介入治療的麻醉、大血管疾病介入治療的麻醉以及核磁共振檢查的麻醉等等。
[關鍵詞]麻醉學，教學改革，教學評估
麻醉學作為臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學之間的橋梁課程，集內(nèi)科學、外科學、藥理學、人體解剖學、生理學多學科知識，由于其傳統(tǒng)教學方法單一，內(nèi)容枯燥、難懂，知識點不易掌握，無法進行臨床實踐等弊端，往往是教員講得口干舌燥，同學仍一臉茫然，從而失去了學習興趣，達不到教學要求，不同程度地影響了醫(yī)學生對麻醉學理論的理解與技能的熟練掌握，影響了教學質(zhì)量的提高，同時也不利于教師隊伍的建設與學科的發(fā)展。因此，以創(chuàng)新為基點，將素質(zhì)教育融匯于帶教的整個過程，使學員的個性得到張揚，創(chuàng)造性搭建網(wǎng)絡化教育平臺，整合多種教學資源，深入進行麻醉學教學方法改革的探索，為長學制醫(yī)學生提供良好教學環(huán)境，不斷提高麻醉學教學質(zhì)量，是我們亟待解決的問題之一。
1加強自身及學員的素質(zhì)教育
高素質(zhì)的教員隊伍是全面推進和實施素質(zhì)教育的保證。教員作為素質(zhì)教育的貫徹執(zhí)行者，應具有高尚的思想品德，職業(yè)道德和獻身國防教育的品質(zhì)，又要與時俱進追蹤本學科的發(fā)展前沿，豐富自己的理論知識和臨床技能，廣泛涉及人文學科知識，才能在教學中引人入勝。在臨床操作中，教員要強化規(guī)范操作意識及無菌觀念，在工作中努力提高自己的業(yè)務工作素質(zhì)。教員的言傳身教較簡單的說教式教育有事半功倍的效果。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，良好的臨床行為素質(zhì)及臨床交流能力已成為一個優(yōu)秀臨床工作者的應具備的基本素質(zhì)和條件。有關研究表明，其素質(zhì)高低與臨床工作時間長短，無必然相關關系，而與其臨床工作初期行為模式的確立密切相關[1]。因此，在實習工作中，對學員臨床行為素質(zhì)的培養(yǎng)具有更為深遠的意義。其次，注重學員素質(zhì)教育。素質(zhì)教育不僅要關注每個學員創(chuàng)造能力和解決問題的能力，也要注重學員間的團隊協(xié)作能力，只有這樣才能使手術順利進行。既要培養(yǎng)學員的健康的心理素質(zhì)和健全人格，又要鼓勵學員們的進步，使學員有自信心，以激勵他們的學習興趣，為以后的工作打下良好的基礎。
2教學改革內(nèi)容
2.1利用網(wǎng)絡及多媒體優(yōu)勢教學
以醫(yī)院內(nèi)局域網(wǎng)為基礎，寬帶為傳輸手段，更多地應用形象、聲音、動畫等多媒體技術，向醫(yī)學生提供多方面、多層次的高水平的教育資源，建立一種高速的網(wǎng)絡學習環(huán)境。課外學生可以隨時上網(wǎng)，通過網(wǎng)絡課程中提供的講課內(nèi)容、教學大綱、教學計劃、難點要點、自檢自測習題、音像和圖片等素材，選擇各自所需強化的知識，并對相關問題進行討論。網(wǎng)絡中還提供了英文原聲麻醉學相關讀物，培養(yǎng)醫(yī)學生專業(yè)英語聽力以及提高英語交流能力。同時，靈活運用多種教學手段，如多媒體、幻燈、實物標本和自制演示教具，增加學生學習的感性認識，強化理論知識的學習。
將多媒體與網(wǎng)絡技術引入到麻醉學的教學工作中，是我們在教學改革中有目的、有計劃進行的一些嘗試。在課堂教學中運用多媒體使一些原本抽象難懂的概念、理論，通過生動形象的圖片、動畫讓學生在獲得理性認識之前先有感性認識，這便于學生更深刻地理解和掌握知識。例如，硬膜外腔穿刺及置管、氣管內(nèi)插管這些麻醉中最常用的技術操作，在給學生講述時首先要將與其相關的解剖知識闡述清楚，而解剖知識的講解單靠教師的口述很難使學生完全理解。運用動畫多媒體，讓穿刺針或氣管導管按照進入人體的順序“，生動活潑的走一遍”，學生就會對解剖知識和操作原理同時有了深刻的印象。有了感性認識，再有理性認識，這樣可以加深知識的理解與記憶。
2.2互動式病例討論
采用教師助學、學生自主自測學習以及課外自學讀物相結(jié)合的方法，打破原有的以教師為主的單一的傳授模式，在課堂上通過放映麻醉過程短片，先由學生講解每一個步驟可能的目的及意義，最后由教師講解、點評相關知識點，包括解剖、生理、藥理適應征及并發(fā)癥等，以培養(yǎng)學生的臨床思維能力。在見習課中，帶領學生進入手術室觀摩麻醉過程，以臨床實例為基礎，通過提問和評議相結(jié)合的方式，增強教師和學生的互動，以提高學生理論基礎和臨床實例相結(jié)合的能力。
2.3查閱信息
利用網(wǎng)絡可以及時獲得最新的期刊和專利信息。在以往的教學中，由于課時的限制，沒有時間向?qū)W生介紹期刊和專利文獻，學生對這方面的知識的興趣也較小。而互聯(lián)網(wǎng)上科技信息資源的共享，是網(wǎng)絡教學的最大優(yōu)勢，應該及早地讓學生學會利用這一資源。學生可以在網(wǎng)上閱讀到國外名牌大學的教學大綱、教學內(nèi)容，有些在上課時未聽懂的知識點，可以通過網(wǎng)上的再學習得以補充。
2.4臨床技能模擬訓練
充分利用我院臨床技能實驗室的優(yōu)勢，應用臨床真實病例，將氣管插管、復蘇等內(nèi)容及技能操作，在模擬人身上進行實際操作訓練，每位學生逐一演練，教師和學生共同分析、點評成功或失誤原因，給學生以最真實的教學環(huán)境，以鍛煉其臨床技能，彌補技能訓練的不足。
3多站式考核的應用
20世紀90年代初就興起了針對臨床醫(yī)學專業(yè)學生診斷學教學中適用的標準化病人(StandardPatient，SP)及臨床多站式考核，其在培養(yǎng)臨床麻醉醫(yī)師中亦有可借鑒之處[2]。在教學模式改革的同時，對于學生的考核辦法也應根據(jù)要求進行相應的調(diào)整。麻醉學可以借助標準化病人和臨床多站式考核的方法對醫(yī)學生進行各方面的綜合考核。在考站建設工作中，首先應完成標準化病人(SP)的選拔。合格的SP應具備的條件是：①能表演并描述出各種常見手術病人所具有的癥狀、表情及發(fā)病經(jīng)過，例如急性膽囊炎或急性闌尾炎所具有的不同部位和不同性質(zhì)的腹痛；胸部損傷或自發(fā)性氣胸所表現(xiàn)出的氣短、呼吸困難。同時利用化妝技術將病人的一些體征如大汗淋漓、紫紺等生動的表現(xiàn)出來，使SP的表現(xiàn)盡可能的逼真。②SP通過正規(guī)培訓后，能對學生的診斷過程提出反饋性的意見。例如，學生在問診中是否運用了不恰當?shù)恼T導式或啟發(fā)式詢問，在體檢中叩診及觸診的手法是否正確等。這些反饋信息既有利于學生本人的學習進步，也為教師以后的教學提供了寶貴的資料。
4積極進行教學改革，有效提高教學質(zhì)量
教學改革的核心是教學質(zhì)量的提升以及長學制醫(yī)學生培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。通過對4屆長學制醫(yī)學生有關麻醉學課程的問卷調(diào)查結(jié)果、教學質(zhì)量評估結(jié)果、以及考試成績進行分析，不難看出，學生對麻醉學課程的教學方法的改革給予了充分的肯定，認為此項改革對學生積極參與課堂教學、改進學習方法起到了極大的推動作用，學生尤其對利用臨床模擬人進行技能訓練表示高度興趣，并期待更高質(zhì)量課程的實施。與此同時，無論是對麻醉學課程授課質(zhì)量的評價，還是對學生考試成績的分析，都充分顯示出改革后的教學方法較傳統(tǒng)教學方法的優(yōu)越性。實踐證明，麻醉學課程多種教學方法的實施，不僅再次推動了臨床網(wǎng)絡教學改革的全面鋪開，而且對學生學習方法的改革、教師隊伍的建設、教學資源的整合、教學質(zhì)量的提高都起到了事半功倍的作用。
5辯證應用網(wǎng)絡資源，加強教學情感交流
隨著國民經(jīng)濟狀況的改善，寄生蟲病流行在一定范圍和程度得到控制。據(jù)1988年至1992年間進行的全國人體寄生蟲病調(diào)查結(jié)果顯示，我國人群寄生蟲病患病率在62%一63%，但到2004年完成的第二次全國重大人體寄生蟲病調(diào)查，人群寄生蟲病流行率已降至22.18% 2015年國家衛(wèi)生計生委組織開展了第三次全國人體重點寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查叫，部分區(qū)域的調(diào)查結(jié)果與2004年的調(diào)查結(jié)果相比，寄生蟲病的流行有明顯下降。特別是我國已于2006年實現(xiàn)了在中國大陸范圍內(nèi)消除了淋巴絲蟲病，并經(jīng)世界衛(wèi)生組織論證確認，成為全球第一個宣布消除淋巴絲蟲病的國家叫。瘧疾、血吸蟲病等重大寄生蟲感染疾病的流行和危害實現(xiàn)了有效的控制。
雖然我國重要寄生蟲病得到有效控制或傳播阻斷，寄生蟲病的發(fā)病人數(shù)已明顯減少，許多就診患者的臨床癥狀也不典型，寄生蟲病已成為“被忽視疾病”的代名詞，但在某些地區(qū)，包蟲病、食源性寄生蟲病的疫情仍較嚴重，許多寄生蟲病患者表現(xiàn)為慢性感染、隱性感染及帶蟲狀態(tài)。因此，我國的寄生蟲病的防治任務仍然艱巨，而且面臨在診斷和治療方面的許多新挑戰(zhàn)。尤其值得注意的是，隨著人們對寄生蟲病的危害性重視程度降低，我國醫(yī)學院校的寄生蟲學課程內(nèi)容設置也發(fā)生了較大的變化，人體寄生蟲學的課時數(shù)普遍減少。我國醫(yī)學院校人體寄生蟲學課程建設面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。
為此，本文調(diào)查了中國大陸的64所高等醫(yī)藥院校寄生蟲學課程的設置情況，對其寄生蟲學課程對醫(yī)學生培養(yǎng)可能帶來的影響進行了評估，以期為我國“5 +3”為主的醫(yī)學教育模式改革和完善人體寄生蟲學課程建設提供科學依據(jù)。
1調(diào)查方法
數(shù)據(jù)來源:利用中國寄生蟲學QQ交流群(839429497)和中國寄生蟲學微信群展開調(diào)查，部分信息通過搜索醫(yī)學院校的網(wǎng)站公開資源獲得。
調(diào)查范圍:全國64所高等醫(yī)學院校。
調(diào)查內(nèi)容:寄生蟲學課程的名稱、授課對象(專業(yè))、授課內(nèi)容、授課學時等情況。
調(diào)查對象:承擔寄生蟲學課程的教學人員、研究者和實驗人員。
采用SPSS v18軟件對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。
2調(diào)查結(jié)果
2. 1全國高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的寄生蟲學課程學時設置對64所高等醫(yī)學院校的寄生蟲學課程學時設置情況進行調(diào)查。其中有62所院校在臨床醫(yī)學專業(yè)中均設置人體寄生蟲學課程，這62所院校的省區(qū)分布為(次序不分先后):北京市2所(學時數(shù)45,30)，上海市2所(學時數(shù)40,48)，天津市1所(學時數(shù)36)，重慶市1所(學時數(shù)40)，1所(學時數(shù)48 )，廣西壯族自治區(qū)2所(學時數(shù)47,45)，新疆維吾爾自治區(qū)1所(學時數(shù)40)，安徽省3所(學時數(shù)50,42,52)，甘肅省1所(學時數(shù)54)，廣東省4所(學時數(shù)47,40,40,72)，貴州省2所(學時數(shù)36,48)，海南省1所(學時數(shù)51)，河北省2所(學時數(shù)40,48)，河南省1所(學時數(shù)60)，黑龍江省2所(學時數(shù)42,36)，湖北省6所(學時數(shù)40,48,54,32,48,42)，湖南省2所(學時數(shù)40,38)，江蘇省7所(學時數(shù)40,41,50,56,54,54,32)，江西省2所(學時數(shù)52,36)，遼寧省3所(學時數(shù)28,24,34)，山東省4所(學時數(shù)36,48,12,36)，山西省3所(學時數(shù)45,40,40),陜西省2所(學時數(shù)36,42)，四Jll省3所(學時數(shù)36,27,42)，云南省2所(學時數(shù)34,36)，浙江省2所(學時數(shù)64,26)。平均學時數(shù)為41.100 18. 8200 14所“211"/"985”院校的人體寄生蟲學學時數(shù)(47. 000 1 10. 777)明顯高于48所一般院校的學時(40. 875 1 9. 289 )，差異有統(tǒng)計學意義(F=4.38,P=0.040 5)。參考氣候地理區(qū)劃的中國南方、北方分界的北緯34度線劃分全國為南、北兩大區(qū)域，比較南方醫(yī)學院校和北方醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的學時數(shù)(南方醫(yī)學院校44.103 1 9. 439 , n=23;北方醫(yī)學院校39.130 1 10. 065 , n=39)，差異無統(tǒng)計學意義(F =3. 82,P =0. 055 2)。
2. 2醫(yī)學院校各專業(yè)寄生蟲學課程的學時數(shù)設置在64所高等醫(yī)學院校中，超過三所院校的21個專業(yè)設置寄生蟲學課程。超過十所院校在以下九個專業(yè)設置寄生蟲學課程:臨床醫(yī)學、臨床醫(yī)學長學制、預防醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、護理學、醫(yī)學影像。MBBS留學生、口腔科學和麻醉學等。對這九個專業(yè)寄生蟲學學時數(shù)的ANOVA分析，差異具有統(tǒng)計學意義(F=12. 799, P < 0. O1)，LSD多重比較結(jié)果顯示，在臨床醫(yī)學、臨床醫(yī)學長學制、MBBS留學生、預防醫(yī)學、麻醉學五專業(yè)之間，在醫(yī)學影像、口腔科學、麻醉學三專業(yè)之間，以及在醫(yī)學檢驗和MBBS留學生之間，學時數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);其余各專業(yè)間學時數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義(P < 0. 05 )。選擇寄生蟲學課程的院校少于三所的23個專業(yè)學時設置。
關鍵詞：麻醉醫(yī)師 自身素養(yǎng) 業(yè)務水平 地位 作用 挑戰(zhàn)
近幾十年來麻醉學得到迅猛的發(fā)展，現(xiàn)代麻醉學已發(fā)展成一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復蘇及危重癥醫(yī)學的綜合性學科，麻醉亦越來越受到重視?，F(xiàn)代麻醉醫(yī)師，作為外科手術的先鋒，亦面臨著新的挑戰(zhàn)。
1 需要不斷提高自身素養(yǎng)
一位優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師，首先必須具備優(yōu)良的品德及全心全意為病人服務的思想，還應具備良好的氣質(zhì)和性格特征以及良好的專業(yè)素質(zhì)及心理素質(zhì)。由于他面對的是不同專業(yè)的手術醫(yī)師，而且要相互配合完成各類手術，所以作為麻醉醫(yī)師，應很善于處理人際關系，并具有很好的協(xié)調(diào)能力。
2 業(yè)務水平
2.1作為一名麻醉醫(yī)師，首先，他應該是一名合格的全科醫(yī)師。麻醉醫(yī)師應該對內(nèi)、外、婦、兒、傳等各科的常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷及治療有一個基本的了解，以指導手術病人的術前準備、麻醉的選擇及術中用藥。
2.2各級醫(yī)院應嚴格實行臨床麻醉執(zhí)業(yè)人員準入制度。麻醉醫(yī)師必須持有臨床《醫(yī)師資格證書》，嚴禁不具備醫(yī)師資格的人員從事臨床麻醉，在臨床實際工作中麻醉醫(yī)師應不斷學習加強“三基三嚴”訓練，進行規(guī)范化培訓，熟練掌握基本理論、基本操作和基本技能，以提高麻醉醫(yī)師自身素質(zhì)，加強業(yè)務學習，進行各種形式的繼續(xù)教育，不斷提高自身的業(yè)務水平，使自己具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。
現(xiàn)代麻醉學是一門與基礎醫(yī)學密切結(jié)合的臨床學科，在相關學科發(fā)展的同時，麻醉醫(yī)師也在孜孜不倦地探討手術對機體的影響和麻醉藥的作用機理，死亡與復蘇的規(guī)律，了解生命過程急性非常時期的變化，以指導臨床實踐。所以麻醉醫(yī)師應不斷學習各分支學科的相關知識，拓展知識領域，及時進行知識更新。
2.3由于醫(yī)療器械價格的大幅度下降，麻醉監(jiān)護設施被廣泛地應用于臨床，由于大部分監(jiān)護設施屬進口設備，因此要求新時期的麻醉工作者應積極學習外語及計算機等一系列邊緣學科的知識，不斷武裝自己，以適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要。
2.4每位麻醉醫(yī)師，無論工作多么優(yōu)秀，在他的職業(yè)生涯中總會遇到一些棘手的問題，這時當事人往往會感到驚慌失措，考慮問題常常喪失了邏輯理性，這就需要大家有一個團隊精神，迅速反應，特別是一些專家或科室高年資醫(yī)師應擔負起搶救病人的責任，以盡量減輕對病人的損害。
2.5麻醉與手術歷來是一個矛盾統(tǒng)一體的兩個不同側(cè)面，不停地相互制約，又相互協(xié)調(diào)。
麻醉科與手術科室之間的目的（術中平順）和利益（經(jīng)濟收入）是一致的，這就是合作的前提，具體方法：（1）相互尊重，相互理解，相互支持，同舟共濟；（2）無論是手術醫(yī)生還是麻醉醫(yī)生，都應嚴格執(zhí)行保持性醫(yī)療制度；（3）術中說話一定要注意方式與方法；（4）各科主任之間的關系要不斷地協(xié)調(diào)，經(jīng)常需要全方位的溝通；（5）出現(xiàn)問題，關鍵時刻敢于據(jù)理力爭，做到有理、有節(jié)、有利。
3 自身地位
作為一名麻醉醫(yī)師，對自身的地位應有一個清楚、明確的認識。長期以來，麻醉戰(zhàn)線的醫(yī)務人員都在辛勤地耕耘，默默地奉獻。由于受到諸多因素的影響，這些“無名英雄”的社會與經(jīng)濟地位都還很低。普通人群及患者，甚至很多醫(yī)務人員對麻醉工作都了解不多，甚至一無所知。
鑒于此，我們應該提高麻醉科在綜合醫(yī)院中的地位和作用。麻醉科在綜合醫(yī)院的手術科室中位于一個舉足輕重的“中軸”的地位，其重要性是不言而喻的。如果醫(yī)院領導考慮到麻醉科的重要性，時常往“中軸”加油或加劑，可以說半個醫(yī)院（整個手術科室）就呈現(xiàn)一個良性的循環(huán)。
醫(yī)院領導對科室的重視程度還有賴于：（1）麻醉科自身技術水平的提高和科室的嚴格管理；（2）努力搞好醫(yī)、教、研工作；（3）麻醉科主任在醫(yī)院和中層干部中的地位、威信和影響。
在現(xiàn)代麻醉學迅速發(fā)展的今天，我們應該通過板報、櫥窗、網(wǎng)絡、報刊及新聞媒體來進行宣傳，使人們對麻醉專業(yè)的一般知識有所了解。麻醉學專業(yè)性很強而且風險性很大，我們呼吁衛(wèi)生主管部門應進一步明確麻醉醫(yī)師的社會與經(jīng)濟地位，考慮對麻醉醫(yī)師的職業(yè)風險進行投保，適當提高保險金額；建議普及麻醉前談話、簽定麻醉前協(xié)議書，出版規(guī)范各種麻醉技術、麻醉操作、麻醉用藥指南，以盡量減少醫(yī)療糾紛，避免麻醉醫(yī)師無謂地受到患者及家屬的指控；同時麻醉醫(yī)師在圍麻醉期應嚴格執(zhí)行各種麻醉技術操作規(guī)程以及用藥原則，不斷提高自己的業(yè)務水平，在保證病人安全的前提下，恰如其分地掌握麻醉深淺，最大限度地為手術創(chuàng)造良好的條件。
[關鍵詞] 瑞芬太尼；丙泊酚；麻醉誘導；不同劑量；喉罩置入
[中圖分類號] R614.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）05（b）-0096-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different dosage remifentanil combined with propofol anesthesia induction in children with laryngeal mask placement. Methods 90 children undergoing elective surgery in our hospital from February 2014 to June 2015 were selected as study objects.Patients were divided into group A（1 μg/kg，30 cases），group B（1.5 μg/kg，30 cases） and group C（2 μg/kg，30 cases） according to intravenous dosage of remifentanil.At the same time，propofol 3 mg/kg was used for intravenous anesthesia.The changes of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR），placing laryngeal mask time and success rate of placing laryngeal mask of patients at before anesthesia induction（T0），after anesthesia induction（T1），placing laryngeal mask（T2） and 60 s after placing laryngeal mask（T3） were observed. Results The MAP and HR at T0 and T1 had no statistical significance among three groups（P>0.05），the MAP and HR at T2 and T3 had statistical significance among three groups（P
[Key words] Remifentanil；Propofol；Anesthesia induction；Different dosage；Placing laryngeal mask
在臨床呼吸道氣道管理中，喉罩具有便于操作、創(chuàng)傷小、對咽喉部刺激小、不明顯影響血流動力學的優(yōu)點[1]，目前，已在小兒臨床麻醉中得到越來越多的應用，但在實際插入喉罩時，對操作手法、麻醉深度、肌松等條件都有一定的要求，良好的喉罩置入條件不僅可減少咳嗽、喉痙攣等多種并發(fā)癥，而且還可有效防止患兒肢體運動[2]。本文選擇于我院行擇期手術的90例患兒為研究對象，旨在探討不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導用于患兒喉罩置入的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2014年2月～2015年6月在筆者醫(yī)院行擇期手術的90例患兒為研究對象，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準[3]：Ⅰ～Ⅱ級，年齡（4.04±1.13）歲，體重（16.75±4.81）kg，采用隨機數(shù)字表法將其平均分為3組，每組30例，給予3 mg/kg丙泊酚與不同劑量的瑞芬太尼行麻醉誘導。A組：男∶女=17∶13，年齡（4.31±1.27）歲，體重（15.33±3.91）kg；B組：男∶女=16∶14，年齡（3.94±1.02）歲，體重（17.04±2.85）kg；C組：男∶女=17∶13，年齡（4.16±2.38）歲，體重（16.69±3.57）kg。3組患兒的男女比例、年齡分布及體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。排除氣道異常、氣道高反應史的患兒。本研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會批準，且獲得患兒家屬的知情同意。
1.2 方法
三組均術前嚴格禁食6 h，禁飲4 h，建立靜脈通路。術前0.5 h取0.02 mg/kg阿托品肌內(nèi)注射，麻醉誘導前3 min予以1 mg/kg利多卡因，基礎麻醉：3 mg/kg丙泊酚靜脈注射，瑞芬太尼分別靜脈注射1 μg/kg（A組）、1.5 μg/kg（B組）、2 μg/kg（C組）。置入喉罩前面罩吸氧，監(jiān)測血流動力學變化，觀察患兒下頜松弛、咽喉及睫毛反射消失后置入相匹配的喉罩，純氧輔助呼吸，連接麻醉機，控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～45 mmHg，麻醉維持：8～10 mg/（kg?h）丙泊酚與0.25～0.3 mg/（kg?min）瑞芬太尼。選擇喉罩時以患者的體重為參考并結(jié)合三指寬度法，一般
1.3 觀察指標
①患者入室后由助手記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、置入喉罩時（T2）、置入喉罩后60 s（T3）的平均動脈壓（MAP）與心率（HR）。②記錄置入喉罩時間，統(tǒng)計首次置入喉罩成功率，參考喉罩通氣質(zhì)量3級標準[4]：通氣質(zhì)量優(yōu)，呼吸波形無異常，無漏氣為1級；通氣質(zhì)量良，呼吸波形無異常，有漏氣為2級；通氣質(zhì)量差，呼吸波形異常，供氧異常為3級。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布方差齊性行多個均值間比較應用方差分析（F檢驗），計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 三組麻醉誘導各時段血流動力學變化情況的比較
T0和T1時刻，三組的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T2和T3時刻，三組的MAP、HR比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 三組置入喉罩時間及首次喉罩置入成功率的比較
三組置入喉罩時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
目前在臨床麻醉中，喉罩的應用已越來越多，相關報道[5-6]都一致指出喉罩通氣能明顯減輕患者的應激反應，減少術后咽喉部并發(fā)癥。Pedersen等[7]報道，在適當?shù)穆樽砩疃认逻M行喉罩拔出操作可有效避免患者術后出現(xiàn)煩躁情緒。在靜脈全身麻醉手術中[8]，由于患兒呼吸系統(tǒng)具有一定的特殊性，出現(xiàn)呼吸道阻塞的可能性較大。雖然在氣管插管下進行全憑靜脈麻醉具有較高的安全性[9]，但插管操作對舌根、氣管黏膜及會厭黏膜的刺激較大，且對麻醉深度有一定的要求，同時還易出現(xiàn)多次插管及插管難度大等現(xiàn)象[10]。
良好的麻醉誘導是患兒誘導后迅速無意識，且置入喉罩前后能保持相對穩(wěn)定的血流動力學[11-12]。丙泊酚具有較短的半衰期，麻醉生效快，具有滿意的鎮(zhèn)靜功效。瑞芬太尼屬超短效的μ受體激動藥[13]，半衰期短、藥效強、生效快且易于控制劑量，與丙泊酚均具有一定的循環(huán)抑制作用，當單藥大劑量使用時均可引起心動過緩、低血壓等現(xiàn)象，而如果兩藥聯(lián)合則可在達到滿意的麻醉效果且減輕循環(huán)抑制的前提下減少各自的劑量[14]。
目前，對患兒應用瑞芬太尼麻醉誘導尚無標準的誘導劑量，現(xiàn)階段多采取1～4 μg/kg的范圍[15]。本研究結(jié)果顯示，三組T0時刻的MAP與HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三組T1時刻的MAP及HR均明顯較T0時刻下降（P
[參考文獻]
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關鍵詞：階段式教學；麻醉恢復室；醫(yī)療風險控制
Abstract：Objective To investigate the stage teaching method in the postanesthesia practice teaching application and the role in the control of medical risk.Methods 64 patients in anesthesia recovery room practice in anesthesiology undergraduates were randomly divided into two groups：group P （stage teaching group，n=32）：the stage of teaching；C group （control group，n=32）：the use of traditional teaching with practice.After the end of the internship operation skills and theoretical knowledge of risk assessment，and calculate the risk event rate.Results There was no significant difference in professional knowledge before and after practice the results between the two groups of students（P> 0.05），P group at the end of the training the skill score the theory of knowledge and risk assessment scores were higher in C group （P
Key words：Stage teaching；Anesthesia recovery room；Medical risk control
麻醉恢褪沂鍬樽硨蠡頰吒此鍘⑸命體征監(jiān)測與調(diào)控的重要單位。麻醉恢復作為一項專業(yè)性極強的麻醉技術，是麻醉學本科生實習期間必須掌握的一項基本技能。同時，麻醉恢復具有高強度、高風險的特點[1]，怎樣讓實習生在快速掌握患者復蘇技能的同時有效控制實習帶教的醫(yī)療風險目前尚無良策。階段式教學法因其具有目標明確、管理規(guī)范的優(yōu)勢而被廣泛用于臨床教學，而該方法在醫(yī)療風險控制中的應用及效果尚不明確。故本研究旨在探討階段式教學法在麻醉恢復室實習帶教中的應用及在醫(yī)療風險控制中的作用。
1 資料與方法
1.1一般資料 我校64名麻醉系本科實習生，已完成臨床醫(yī)學及麻醉學相關理論學習，于2014年10月～2015年5月在我院麻醉科進行實習。64名同學分8個批次進入恢復室實習，每批次8名同學，實習周期為1個月。
1.2分組 將64名實習同學隨機納入到兩組：階段教學組（P組）和傳統(tǒng)教學組（C組）。階段教學組（P組）采用階段漸進式培訓教學，共32人；傳統(tǒng)教學組（C組）采用傳統(tǒng)講解示范培訓教學，共32人。兩組帶教均由麻醉學恢復室培訓教師進行，兩組教師采用不同的教學方法對兩組同學制定教學培訓計劃，在講授及培訓內(nèi)容間無統(tǒng)計學差異。
1.3教學方法
1.3.1階段式教學組 納入階段式教學組的同學將4 w的實習期分為四個階段，每個階段為期1 w。第一階段為恢復室認知培訓期，培訓時結(jié)合實際病例進行講解。培訓內(nèi)容包括：法律意識、恢復室規(guī)章制度及工作流程；恢復室環(huán)境、設備的使用與維護；恢復室常見的危急事件及處理。第二階段為常規(guī)操作培訓期，帶教老師按照操作風險高低漸進式培訓，包括患者的監(jiān)護、常規(guī)吸痰及患者轉(zhuǎn)運等，在熟悉一項操作后再開始下一項操作的培訓。第三階段為高風險操作培訓期，實習同學基本掌握了常規(guī)的操作技能后開始培訓高風險、高難度的操作，包括動靜脈穿刺、氣管拔管等操作。第四階段為綜合能力培訓期，實行分管床位，在帶教老師的指導下完成患者的復蘇，尤其對于老年、重危患者的恢復期管理。
1.3.2傳統(tǒng)教學組 納入傳統(tǒng)教學組的同學進入恢復室后，按照教學大綱的要求先進行入室培訓，培訓3 d，培訓內(nèi)容主要是恢復室規(guī)章制度及工作流程，培訓結(jié)束后分管床位，帶教老師一對一傳統(tǒng)講授帶教實習，在老師的指導下逐步完成技能培訓，并學習患者恢復的相關知識。
1.4考核內(nèi)容及方法
1.4.1教學質(zhì)量分析 對實習同學的專業(yè)理論知識和操作技能進行考核，每項滿分均為100分。理論考核分兩次，分別在開始恢復室實習前和恢復室實習結(jié)束后進行，考核試題根據(jù)實習教學大綱內(nèi)容確定，兩組考核內(nèi)容相同。操作技能考核在恢復室實習結(jié)束后進行，考核內(nèi)容為恢復室培訓過的所有項目。
1.4.2風險控制評價 風險控制的效果評估包括理論考核和風險事件發(fā)生率兩部分。理論考核內(nèi)容分兩次，分別在開始恢復室實習前和恢復室實習結(jié)束后，主要包括：醫(yī)患溝通、常規(guī)操作的并發(fā)癥、麻醉文書的書寫等內(nèi)容，滿分100分。風險事件發(fā)生率按照實習期發(fā)生的風險事件次數(shù)占總操作次數(shù)的百分比計算，詳細記錄兩組同學在恢復室實習期間的操作次數(shù)及醫(yī)療風險事件發(fā)生次數(shù)，醫(yī)療L險事件包括：醫(yī)患矛盾、操作并發(fā)癥、恢復室記錄單缺陷等。
1.5統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。組間及組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，以P
2 結(jié)果
教學質(zhì)量考核結(jié)果：在開始恢復室實習前階段式教學組（P組）與傳統(tǒng)教學組（C組）兩組同學的專業(yè)理論成績和風險意識成績差異無統(tǒng)計學意義。實習結(jié)束后P組和C組同學的專業(yè)理論成績差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而P組同學的操作成績高于C組（P
3 討論
麻醉恢復室也稱麻醉后監(jiān)護室（Post-anesthesia Care Unit，PACU）是患者由手術和麻醉后轉(zhuǎn)運回病房的重要中轉(zhuǎn)站，患者經(jīng)歷手術和麻醉，在短時間內(nèi)因全麻作用尚未消失，機體的呼吸、循環(huán)功能均未恢復正常，在此期間極易出現(xiàn)呼吸道梗阻、缺氧、循環(huán)波動、嘔吐誤吸等并發(fā)癥，因此麻醉恢復室的工作要求恢復室人員理論知識扎實、風險意識強、應急反應能力突出。麻醉實習同學理論知識薄弱，尤其醫(yī)學知識的綜合應用能力差，基本操作技能缺乏，這給其在麻醉恢復室的實習造成阻礙，同時也增加醫(yī)療風險[2]。
目前麻醉學同學的麻醉恢復室實習多采用傳統(tǒng)的分組帶教法，實習期間根據(jù)同學的技能掌握情況和熟悉程度由帶教老師有選擇地講授麻醉恢復知識，這必然造成實習生學習缺乏目標性和計劃性，不利于實習同學對于麻醉質(zhì)量的自我控制意識培養(yǎng)，增加醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，增加醫(yī)療風險[3]。階段式教學法，教學目標明確，制定教學計劃，根據(jù)恢復室各項操作的風險程度，安排實習同學循序漸進、階段培訓、階段達標，使實習管理更規(guī)范，從而既提高實習的教學質(zhì)量又明顯抑制醫(yī)療風險的發(fā)生[4-5]。
本研究中針對P組同學在恢復室實習期間實行階段式帶教，階段教學目標明確，過程規(guī)范。在開始恢復室實習前，兩組同學的理論知識和風險意識均較缺乏。實習期間，實習帶教的內(nèi)容兩組均遵循教學大綱，因此在實習結(jié)束后，兩組同學的理論知識測試成績均無統(tǒng)計學差異。但采用階段式教學的P組，由于階段目標明確，對于各技能操作和風險意識的掌握比較深入，在實習結(jié)束后P組同學的操作成績和風險理論知識均高于C組，且實習期間的風險事件發(fā)生率也低于C組。綜上，本研究顯示在恢復室實習帶教中采用階段式實習帶教法有助于實習同學的操作技能掌握和醫(yī)療風險控制。
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