發(fā)布時(shí)間：2023-09-27 09:25:57
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
臨床病理討論就是臨床和病理共同對臨床死亡病例的尸檢結(jié)果與生前診斷及治療過程進(jìn)行對比分析,以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),既是診斷病理學(xué)的延伸,也是臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生密切聯(lián)系,加強(qiáng)協(xié)作的有效途徑。在病理教學(xué)中引入臨床病理討論是提高教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)整體教育質(zhì)量的一個(gè)好方法。臨床病例討論可在實(shí)驗(yàn)室以小班為單位分組開展,精選2-3個(gè)典型病例,引導(dǎo)同學(xué)應(yīng)用現(xiàn)有的知識從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等方面展開討論,并回答相關(guān)問題,其他組同學(xué)提出疑問或補(bǔ)充,最后老師解答疑難并歸納總結(jié)。臨床病理討論增強(qiáng)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合,不僅是對授課內(nèi)容的回顧,更重要的是教會學(xué)生病例分析的基本思路和方法,使學(xué)生能夠?qū)ψ约核鶎W(xué)的知識進(jìn)行縱向和橫向聯(lián)系,理解各病理過程之間的相互聯(lián)系,做到把整本教材的內(nèi)容融會貫通起來,逐漸形成正確的臨床思維過程。這種學(xué)生和教師之間的互動(dòng)式教學(xué)形式,激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性,促使他們認(rèn)真讀書、獨(dú)立思考、查閱資料、相互討論,有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
2體驗(yàn)尸體解剖和臨床外檢工作有助于學(xué)生更好掌握病理知識
病理學(xué)很重視疾病的形態(tài)學(xué)變化,而很多疾病的病理變化的獲得來自細(xì)致的觀察和實(shí)踐。學(xué)生看到的病理教學(xué)標(biāo)本都是經(jīng)過福爾馬林固定,其大小、顏色、硬度與新鮮標(biāo)本有所不同,教學(xué)切片也是經(jīng)過多道程序事先制好的,病變區(qū)域的形狀、大小可因切面而不同。為使學(xué)生能正確且熟練地辨認(rèn)病變的標(biāo)本、病理切片,應(yīng)盡可能的讓學(xué)生有機(jī)會接觸臨床病理工作。一般醫(yī)學(xué)院校都有相應(yīng)的附屬醫(yī)院,病理學(xué)老師都是身兼教學(xué)和臨床外檢工作,因此有條件讓學(xué)生參與尸體解剖工作和臨床外檢工作,讓學(xué)生親生體驗(yàn)一下新鮮的人體病理標(biāo)本是怎樣的,和實(shí)驗(yàn)室看到的經(jīng)固定液固定的標(biāo)本有什么區(qū)別,還可以了解病理切片是怎樣來的,從而對課堂上所學(xué)的內(nèi)容有更深刻的體會,使學(xué)生以后在實(shí)驗(yàn)中觀察病變標(biāo)本時(shí)能較快、正確地描述病理變化,同時(shí)了解病理的工作和流程,日后從事臨床工作后更便于溝通。
[關(guān)鍵詞]實(shí)踐教學(xué)改革 臨床技能
[作者簡介]王朝輝（1971- ），女，吉林吉林人，北華大學(xué)第一臨床醫(yī)院，副教授，碩士，研究方向?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)；劉巖峰（1978- ），男，吉林吉林人，北華大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)科科長，講師，碩士，研究方向?yàn)轱B腦損傷；溫春陽（1962- ），男，北華大學(xué)校長助理、醫(yī)學(xué)部部長，教授、主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榕嘤?xùn)模式改革。（吉林 吉林 132013）
[中圖分類號]G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1004-3985（2014）06-0161-01
現(xiàn)代高等教育國際化背景下，我國醫(yī)學(xué)教育模式改革正逐步深入推進(jìn)。《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》和《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的頒布，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（教高[2009]4號文件）的實(shí)施，以及國家中長期教育改革規(guī)劃綱要中關(guān)于培養(yǎng)卓越醫(yī)生目標(biāo)的論述，均對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)提出了更高的要求。然而，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)理論教育缺乏學(xué)科間的交叉和滲透，實(shí)踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)單一且分散，阻礙了醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和個(gè)性化的培養(yǎng)。特別是臨床醫(yī)學(xué)作為一門針對性強(qiáng)、實(shí)踐難度大的學(xué)科，對相應(yīng)的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)提出了更高的要求。因此，必須加快臨床醫(yī)院實(shí)踐教學(xué)體系的改革和臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心教學(xué)平臺的建設(shè)，才能保證醫(yī)學(xué)生具備合格的臨床操作技能，成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
一、目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系存在的問題
隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
1.教學(xué)模式不合理?，F(xiàn)行臨床實(shí)踐技能教學(xué)主要由外科學(xué)總論、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等課程組成。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，各臨床?？萍寄芙虒W(xué)分散在醫(yī)學(xué)生課間實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)階段。各系統(tǒng)疾病理論知識不能和相應(yīng)實(shí)踐操作有機(jī)結(jié)合，不利于學(xué)生知識的掌握。并且醫(yī)學(xué)生由于不能在早期學(xué)習(xí)階段接觸臨床實(shí)際病例，很難在短時(shí)間內(nèi)完成在校學(xué)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。等進(jìn)入到課間實(shí)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段，鑒于各教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療條件和教學(xué)水平限制，很多學(xué)生無法完成既定實(shí)踐教學(xué)大綱的基本要求，造成其臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的缺失。
2.臨床實(shí)踐資源相對不足。目前，多數(shù)教學(xué)醫(yī)院存在著指導(dǎo)醫(yī)生教師不足、醫(yī)院床位數(shù)不夠、病人配合教學(xué)意愿低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等諸多問題，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)踐教學(xué)效果。單純依靠醫(yī)院見習(xí)和實(shí)習(xí)帶教的傳統(tǒng)臨床教學(xué)形式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，學(xué)生實(shí)際操作和接觸患者的機(jī)會越來越少。而面對日益增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，實(shí)習(xí)醫(yī)院和帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的積極性也在降低，相當(dāng)一部分臨床實(shí)踐教學(xué)浮于形式和過程。
3.臨床技能操作及考核形式不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一的臨床技能操作和考核標(biāo)準(zhǔn)，教師的教學(xué)方法、手段完全憑借個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致臨床基本技能訓(xùn)練不夠嚴(yán)格、規(guī)范。另外，由于重理論、輕實(shí)踐的教學(xué)理念依然存在，以及考研、就業(yè)的沖擊，許多教師和學(xué)生對課間實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)的重視程度不夠，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生理論知識與實(shí)際操作相脫節(jié)，操作不嚴(yán)謹(jǐn)，考核走形式。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段缺乏嚴(yán)格和規(guī)范的管理，易受客觀條件制約，加上學(xué)生自身學(xué)習(xí)積極性不高，組織紀(jì)律渙散，很難達(dá)到考核和技能培養(yǎng)的目標(biāo)。
二、加快推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系改革
1.進(jìn)行課程體系優(yōu)化重組，完善實(shí)踐教學(xué)平臺構(gòu)建。根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，我校臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心非常注重技能培訓(xùn)。集中表現(xiàn)在：對外科學(xué)總論、診斷學(xué)等課程減少理論講授，增加實(shí)踐操作訓(xùn)練；按照外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等?？婆R床操作內(nèi)容，修訂實(shí)驗(yàn)課程大綱，隨課程進(jìn)度階段性培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目；按照省級示范實(shí)驗(yàn)中心的規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，參考國內(nèi)外實(shí)踐教學(xué)中心的成功經(jīng)驗(yàn)，做到了教學(xué)內(nèi)容規(guī)范化，操作標(biāo)準(zhǔn)國際化，并購置了大量新型數(shù)字化模擬教學(xué)模型，采用先進(jìn)的數(shù)字化教學(xué)手段，合理布局實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，注重實(shí)效，有機(jī)調(diào)整，形成了集教學(xué)、科研、實(shí)訓(xùn)、考核統(tǒng)一的實(shí)踐教學(xué)體系。
臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系的建立應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識結(jié)構(gòu)要求，按照懂臨床、實(shí)踐強(qiáng)、素質(zhì)高、擅溝通、重人文的思路，建立相互銜接的模塊式教學(xué)，并將各教學(xué)模塊分為基礎(chǔ)教學(xué)實(shí)驗(yàn)，綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)三個(gè)層次；注重職業(yè)品德培養(yǎng)，設(shè)立多站式臨床實(shí)踐技能考核，綜合運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)方式，形成了“一貫制、多模塊、分層次、遞進(jìn)式”的實(shí)踐教學(xué)體系新模式，讓學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)中全面協(xié)調(diào)地發(fā)展，更加系統(tǒng)化、全面化地掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。
2.調(diào)整實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容及方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)技能實(shí)驗(yàn)中心在實(shí)踐中創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容及方法，開設(shè)臨床技能課程，與臨床理論緊密銜接；拓展教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，展開討論式教學(xué)；開展情景式模擬教學(xué)，建立手術(shù)室、病房等仿真醫(yī)療環(huán)境，應(yīng)用數(shù)字化模塊及教學(xué)模型，整合各?？频膶?shí)踐操作內(nèi)容，進(jìn)行模擬訓(xùn)練；構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，教師可通過實(shí)際病例視頻講解操作流程，將理論知識直觀融入實(shí)踐操作中，為下一步進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)；加強(qiáng)人際溝通，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生職業(yè)品德素質(zhì)培養(yǎng)模式。據(jù)調(diào)查，80%以上的醫(yī)療糾紛案例中，事發(fā)原因均源于服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題。為此，我校開設(shè)了人際關(guān)系與溝通技能、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論等課程，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床診療技能的同時(shí)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、溝通能力、法律法規(guī)意識、人文素質(zhì)等綜合素質(zhì)。項(xiàng)目實(shí)施以來，我校學(xué)生反映良好，職業(yè)素養(yǎng)等方面得到明顯提升。
3.改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核方式，建立綜合評價(jià)體系。臨床技能考核中應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化題庫，構(gòu)建綜合評價(jià)體系。以我校為例，由于以往技能考核內(nèi)容較為單一、主觀性較強(qiáng)等因素，我校嘗試將客觀結(jié)構(gòu)臨床技能考試（OSCE）引入學(xué)期末的操作考核。學(xué)生進(jìn)站考核，第一站病史采集和病例分析；第二站體格檢查和技能操作；第三站輔助檢查，分為心臟聽診、胸部聽診、心電圖和X線片閱讀四部分。通過對現(xiàn)行理論教學(xué)中教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)的調(diào)整，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，實(shí)行考、教分離，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)資源；適當(dāng)在部分臨床學(xué)科引入問題式學(xué)習(xí)教學(xué)法，以臨床病例為主導(dǎo)，從疾病的診斷、治療及預(yù)后全過程實(shí)踐講解，切實(shí)提高教學(xué)效果；在學(xué)習(xí)臨床課程的同時(shí)，回顧前期基礎(chǔ)課程，使學(xué)生充分掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀規(guī)律，創(chuàng)建臨床技能多重強(qiáng)化培訓(xùn)與考核系統(tǒng)，進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能。
4.加強(qiáng)臨床技能平臺建設(shè)，增加創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。進(jìn)一步加大實(shí)踐技能中心開放力度，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室開放程序和提高實(shí)驗(yàn)室開放服務(wù)的水平，積極與國內(nèi)外同行交流，搭建國內(nèi)外合作與交流平臺，走臨床技能教學(xué)與優(yōu)勢臨床學(xué)科結(jié)合發(fā)展的道路；以器官、系統(tǒng)或疾病為中心，多點(diǎn)融合，開展臨床技術(shù)創(chuàng)新性設(shè)計(jì)，實(shí)驗(yàn)由指導(dǎo)教師設(shè)定實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮蛯?shí)驗(yàn)條件，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識的能力，增強(qiáng)創(chuàng)新意識，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目中的科研思維，引入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提高學(xué)生動(dòng)手能力。
三、實(shí)踐總結(jié)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)高度重視實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化操作和實(shí)訓(xùn)，保證學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前具備良好的實(shí)踐技能基礎(chǔ)，才能更好地適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立的臨床思維和臨床分析能力，進(jìn)而促進(jìn)臨床操作技能和創(chuàng)新意識的持續(xù)發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
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1.1創(chuàng)設(shè)多媒體教學(xué)能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣
人的感知系統(tǒng)有視覺系統(tǒng)、味覺系統(tǒng)、嗅覺系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)和觸覺系統(tǒng)。在這其中,視覺系統(tǒng)是人類獲取外界信息的主要感官。教師在每次授課時(shí),都會預(yù)先設(shè)計(jì)好引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的話題,以便學(xué)生更快更好地都投入到本節(jié)課的教學(xué)中。學(xué)生有了興趣,就有了學(xué)習(xí)的動(dòng)力;就較輕松愉快地掌握知識點(diǎn)。因此,教師在課堂教學(xué)中要深入了解學(xué)生的心理特征和認(rèn)識規(guī)律,運(yùn)用多媒體技術(shù)創(chuàng)設(shè)悅耳、悅目、悅心的情境,使學(xué)生產(chǎn)生如見其人、如聞其聲、身臨其境的感受,激發(fā)出學(xué)生積極探索的情感,調(diào)動(dòng)學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣,從而大大提高課堂教學(xué)效率。如講授消化性潰瘍時(shí),我們首先向大家講授該疾病是一種常見的消化系統(tǒng)疾病,但是她卻能導(dǎo)致多種并發(fā)癥,更是疾病惡化的主要原因。用圖片展示它的病理特征,然后闡述它的類型、臨床表現(xiàn),用新聞引用講訴人們在生活中時(shí)如何使自己健康的身體出現(xiàn)該疾病的,最后結(jié)合視頻的播放講解中內(nèi)外最常見最有效的治療方法。通過多媒體的應(yīng)用,同學(xué)們就會帶著問題與老師共同分析、共同學(xué)習(xí)消化潰瘍這種疾病,激發(fā)學(xué)生的興趣和思維主動(dòng)性,教學(xué)效果自亦良好。
1.2多媒體教學(xué)能夠突出教學(xué)重難點(diǎn)
醫(yī)學(xué)是一門非常嚴(yán)肅而且高難的學(xué)科,它講述的人們生活中名對的各種疾病。對于一名初學(xué)者來說,疾病真是太抽象的事物了,因?yàn)槲覀冊谏钪忻鎸λ鼤r(shí)就會素手無策,更何況讓我們正在的去掌握它。傳統(tǒng)的教學(xué)在講授疾病時(shí),注重的是語言,通過語言來傳授知識點(diǎn),學(xué)生在繁重并較難的學(xué)習(xí)中,往往忽略了重難點(diǎn)的區(qū)分,最后復(fù)習(xí)時(shí)無從下手。而運(yùn)用多媒體教育技術(shù),可以變抽象為具體,變無聲為有聲,以圖文并茂、聲像俱佳、動(dòng)靜皆宜的表現(xiàn)形式。教師可以較合理的分配時(shí)間,運(yùn)用生動(dòng)而且真實(shí)的圖片講解疾病的病理特征,用最近的距離展示疾病治療的具體操作。使學(xué)生能夠較快的掌握知識的結(jié)構(gòu)分布,區(qū)分重難點(diǎn),用較短的時(shí)間整理本節(jié)課的學(xué)習(xí)內(nèi)容,大大提高了教學(xué)的效果。
1.3多媒體教學(xué)能夠促進(jìn)教師素質(zhì)的提高
傳統(tǒng)教學(xué)中,教師注重語言的表達(dá),所以在課堂外的時(shí)間,教師把大量的時(shí)間花費(fèi)在語言和知識含量的積累上,通過閱讀書籍提高自身的素質(zhì)。而如今多媒體的應(yīng)用,對教師的要求就更高了。首先要懂得計(jì)算機(jī)的基本操作,掌握幻燈片的制作方法,學(xué)會如何在課件中插入圖片和視頻,并配帶動(dòng)畫效果等。因此教師在掌握臨床疾病的同時(shí),也要多加努力練習(xí)多媒體的操作,學(xué)習(xí)相關(guān)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識,提高自身素質(zhì)。
2多媒體在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中面對的問題
2.1多媒體教學(xué)不能代替黑板和教師
隨著大家對多媒體認(rèn)識的提高,各大院校的普及,越來越多的教師開始運(yùn)用多媒體教學(xué),而忽視了傳統(tǒng)的教學(xué)方法。教師們開始不再寫板書,采用多媒體滿堂灌的形式,很多老師離開多媒體就不會講課,更有甚者用網(wǎng)絡(luò)視頻講授疾病,完成整節(jié)課的教學(xué),這些教師失去了教學(xué)的意義。雖然傳統(tǒng)教學(xué)有一定的弊端,但是也有它的優(yōu)點(diǎn)。簡潔整齊的板書能夠幫助學(xué)生回顧本節(jié)課的知識點(diǎn);教師生動(dòng)的講解能夠?qū)?fù)雜的疾病變得生活化。所以,我們在使用多媒體教學(xué)時(shí)千萬不能忽視板書的書寫和教師的講解,不能失去師德。
關(guān)鍵詞：診斷學(xué) 實(shí)驗(yàn) 教學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)
1引言
診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中重要的內(nèi)容，搭建起基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過度的橋梁，在教學(xué)內(nèi)容中也將最新的實(shí)驗(yàn)理論與檢驗(yàn)技術(shù)融入其中，為診斷疾病、觀察療效、監(jiān)測病情及判斷預(yù)后提供了更為可靠的客觀依據(jù)，是醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師所必須要掌握的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)技能。
診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程主要是為了充分了解醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)參考值的范圍和臨床意義，能夠正確選擇指標(biāo)、學(xué)會開化驗(yàn)單；根據(jù)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的原理及結(jié)果對疾病做出合理解釋，最終達(dá)到對疾病診斷的目的。在開展診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程時(shí)，首先要對實(shí)驗(yàn)技能操作進(jìn)行熟知，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)由項(xiàng)目選擇到結(jié)果報(bào)告、疾病診斷中檢驗(yàn)指標(biāo)的全過程，教學(xué)以應(yīng)用為根本，讓學(xué)生可以根據(jù)獲取的各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合系統(tǒng)分析，從而培養(yǎng)臨床思維，促進(jìn)學(xué)生臨床診斷思維能力的提升。而本文主要針對大專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程進(jìn)行教學(xué)分析。
2癥狀學(xué)
癥狀是指疾病過程所引起的機(jī)體或某器官發(fā)生的機(jī)能紊亂現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這一般稱為征候。在醫(yī)學(xué)臨床上有著主觀和客觀體征之分，而機(jī)體紊亂現(xiàn)象及形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化統(tǒng)稱為癥狀。根據(jù)致病原因、動(dòng)物機(jī)體的反應(yīng)能力、疾病所經(jīng)過的時(shí)期，從臨床的觀點(diǎn)分析，可以將癥狀分為這樣全身癥狀與局部癥狀、主要癥狀和次要癥狀、示病癥狀或特有癥狀、早期癥狀或前驅(qū)癥狀、綜合征候群、后遺癥。
3問診
問診是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，并經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集的主要手段。問診采集病史是醫(yī)師診治患者的第一步，它是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)，醫(yī)學(xué)生要學(xué)習(xí)正確的方法及良好的問診技巧，可以使患者感受到醫(yī)師的親切和可信，從而有信心與醫(yī)師合作，對診治疾病有重要作用。
在大專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程中要掌握重點(diǎn)病史的采集，主要是針對就診的最主要或是“單個(gè)”問題（現(xiàn)病史）來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相關(guān)的治療。需要做這種重點(diǎn)病史采集的臨床情況主要是急診和門診。通?；颊叩闹饕Y狀或主訴提示了需要做重點(diǎn)問診的內(nèi)容。主要流程為：問診診斷假設(shè)某系統(tǒng)疾病過去史系統(tǒng)回顧相關(guān)內(nèi)容省略無關(guān)病史。
4體格檢查
體格檢查主要是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的工具，如體溫表、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、檢眼鏡等來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最為基本的檢查方法。許多基本通過體格檢查并結(jié)合病史作出臨床診斷。醫(yī)師進(jìn)行的全面體格檢查后對健康狀況和疾病提出的臨床判斷成為檢體診斷。學(xué)生在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)時(shí)，要掌握基本原則。即對危重病人應(yīng)先搶救后檢查或是一邊搶救一邊檢查，按照一定順序檢查，隨時(shí)復(fù)查，集中檢查、分開記錄。檢查基本方法有五種，視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。視診主要是醫(yī)師用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法；觸診是利用手接觸被檢查部位的感覺來判斷；叩診是用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)，來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常；聽診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否；嗅診是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。學(xué)生要牢固掌握這幾種體格檢查的基本方法，從而對病人的體格做出準(zhǔn)確的判斷。
5實(shí)驗(yàn)室檢查分析
5.1參觀臨床檢驗(yàn)科，認(rèn)識現(xiàn)代化檢驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)
在實(shí)驗(yàn)室中，首先要參觀臨床檢驗(yàn)科，熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體操作流程。學(xué)生通過觀摩這些現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室、自動(dòng)化檢驗(yàn)分析儀等設(shè)備，對臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)構(gòu)和布局有一個(gè)具體的了解和認(rèn)識，根據(jù)各類儀器的功能及所能完成的檢測項(xiàng)目，對檢驗(yàn)項(xiàng)目中的操作流程有一個(gè)整體認(rèn)識，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的興趣。在參觀學(xué)習(xí)過程中，教師可以有針對性的強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制，讓學(xué)生深入了解臨床經(jīng)驗(yàn)與診療過程存在密切關(guān)系，臨床檢驗(yàn)不是單一的檢驗(yàn)科獨(dú)立完成的工作，是醫(yī)、護(hù)、檢驗(yàn)等多方面共同作用完成的工作，對于合格規(guī)范的檢驗(yàn)結(jié)果一般涉及從標(biāo)本留取到檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告中各個(gè)環(huán)節(jié)。而學(xué)習(xí)的結(jié)果有助于學(xué)生未來在臨床中實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)、報(bào)告分析等的合理應(yīng)用。
5.2培養(yǎng)臨床思維能力
診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容較為抽象，對于初次接觸臨床專業(yè)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，如果教師照本宣科，只是一味向?qū)W生灌輸課本內(nèi)容，勢必會使學(xué)生產(chǎn)生枯燥乏味的情緒，進(jìn)而影響教學(xué)效果。為此，需要?jiǎng)?chuàng)新實(shí)踐教學(xué)過程，如圖1為創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程模式圖，教師在基本理論知識授課時(shí)，可以引導(dǎo)學(xué)生回顧生理、生化、免疫及病理生理等知識，逐步啟發(fā)學(xué)生發(fā)散思維，引導(dǎo)學(xué)生分析和推理實(shí)驗(yàn)原理、異常結(jié)果，從而將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行有機(jī)融合，促進(jìn)學(xué)生對臨床意義的深入理解，培養(yǎng)學(xué)生的綜合應(yīng)用分析能力。如在臨床生化檢查這一章中，學(xué)習(xí)血酮體的測定，教師應(yīng)該逐步啟發(fā)學(xué)生先進(jìn)行糖代謝、脂肪代謝這兩大代謝過程的復(fù)習(xí)，從而有助于理解血酮體升高的臨床意義。通過教師引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的方式，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，通過循序漸進(jìn)的方式讓學(xué)生掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的方式和臨床意義，從而顯著提高教學(xué)效果。
創(chuàng)建特色化的管理教學(xué)體系，以實(shí)驗(yàn)教學(xué)為基礎(chǔ)，能力培養(yǎng)為核心，強(qiáng)化管理為手段，如圖2為實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理模式圖。在每次實(shí)驗(yàn)課結(jié)束時(shí)教師可以將下一次要討論的病例給學(xué)生提前布置下去，并在每一個(gè)病例的最后附上具有啟發(fā)式、分散式的問題。學(xué)生提前預(yù)習(xí)，并查閱相關(guān)資料，認(rèn)真思考疾病的病因、病理生理學(xué)、診斷及治療。最后為小組討論。學(xué)生們在充分自學(xué)后，可以明確討論中出現(xiàn)的疑難問題，從而在每組總結(jié)發(fā)言中可以提出，最后在教師及全班同學(xué)的共同探討下獲得圓滿答案，完成單元總結(jié)。學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)得到進(jìn)一步完善，實(shí)現(xiàn)完整的系統(tǒng)性知識體系的構(gòu)建。
5.3開放實(shí)驗(yàn)室，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能學(xué)習(xí)
由于現(xiàn)代科技日新月異、發(fā)展迅猛，使得當(dāng)前大部分實(shí)驗(yàn)室檢查過程都可以實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化的檢查儀器操作完成。其實(shí)，無論是手工操作還是儀器進(jìn)行項(xiàng)目的檢驗(yàn)，其基本原理是一樣的。由此，可以通過動(dòng)手操作，來不斷加深檢驗(yàn)對檢驗(yàn)項(xiàng)目原理及方法的認(rèn)定和理解。根據(jù)實(shí)際操作，對操作方法進(jìn)行反復(fù)的實(shí)踐、推敲和摸索，從而深入的認(rèn)識到化驗(yàn)結(jié)果中的影響因素，把握臨床診斷主要問題，去偽存真，得出正確的診斷結(jié)果。
6結(jié)束語
隨著科技的進(jìn)步，診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課程需要更新教學(xué)方法及理念，以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，優(yōu)化教學(xué)手段，通過強(qiáng)化技能訓(xùn)練，來提高學(xué)生的綜合應(yīng)用分析能力。此外，在不斷探索創(chuàng)新教學(xué)方式的同時(shí)，還要注重應(yīng)用性，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，從而在學(xué)習(xí)、反思中尋求創(chuàng)新，更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。
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1．1臨床醫(yī)學(xué)精英教育的特點(diǎn)
1．1．1社會性的教育本質(zhì)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究具有明顯的自然科學(xué)屬性，但人有別于其他動(dòng)物的本質(zhì)在于人的社會性，人的健康、疾病與其他動(dòng)物的健康、疾病之間的差別在于人的健康的社會性，包括社會政治、經(jīng)濟(jì)、文化等社會各因素，與人體健康都有密切的聯(lián)系，甚至經(jīng)典傳染病的傳播、流行和防治均具有明顯的社會特征¨J。因此，臨床醫(yī)師除了必須具有良好的自然科學(xué)素質(zhì)外，還應(yīng)該具備良好的人文素養(yǎng)，那么臨床醫(yī)學(xué)教育明顯具有社會性。
1．1．2精英性的教育規(guī)模臨床醫(yī)學(xué)教育在量和質(zhì)上都體現(xiàn)出其精英性特征。在數(shù)量上，社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和醫(yī)藥衛(wèi)生教育資源的數(shù)量決定了臨床醫(yī)學(xué)的教育規(guī)模；在質(zhì)量上，臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系到人的生命和健康，這需要高水平、高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)教育過程，能夠培養(yǎng)出為人和人的生命健康負(fù)責(zé)任的高水平衛(wèi)生人才，從而給醫(yī)學(xué)教育資源規(guī)劃運(yùn)用、教育質(zhì)量和水平的提升等方面提出更高的要求。
1．1．3實(shí)踐性的教育過程臨床醫(yī)學(xué)作為一門學(xué)科具有很強(qiáng)的實(shí)踐性并且貫穿于臨床醫(yī)學(xué)教育的全過程：臨床醫(yī)學(xué)教育的對象是人體，最終目標(biāo)是生命健康，從而要求有精細(xì)程度極高的實(shí)踐；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)過程中突出學(xué)生的動(dòng)手、動(dòng)腦和實(shí)際操作的訓(xùn)練。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)驗(yàn)教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)時(shí)間長，占整個(gè)教學(xué)的比重大，必須有臨床見、實(shí)習(xí)這個(gè)環(huán)節(jié)；理論授課可以傳承許多臨床經(jīng)驗(yàn)但需在臨床實(shí)踐中獲得和驗(yàn)證大量的醫(yī)學(xué)知識和技能。
1．1．4高值性的教育成本臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性使得臨床醫(yī)學(xué)教育需要投入大量的實(shí)驗(yàn)實(shí)踐設(shè)備、實(shí)驗(yàn)用的標(biāo)本以及實(shí)驗(yàn)用的試劑和藥品，同時(shí)由于實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué)過程趨于個(gè)性化教育，需要投入的師資力量和器材資源都要很大。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育是一種高成本、高投入的教育。
1．1．5高期望性的教育結(jié)果臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生將來是要進(jìn)人醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域?yàn)槿祟惖慕】捣?wù)的。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育結(jié)果具有高期望性的特征。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生期望自己在學(xué)校學(xué)到專業(yè)、先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識以便將來為人們服務(wù)，社會上的人也期望醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)有所成，為社會衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。
1．1．6終身性的教育模式經(jīng)濟(jì)、社會和科學(xué)文化的發(fā)展，服務(wù)對象以及任務(wù)的特殊性等因素決定了臨床醫(yī)學(xué)在時(shí)間和內(nèi)容上的終身性，臨床醫(yī)學(xué)的終身教育在時(shí)間上要伴隨臨床醫(yī)師的整個(gè)工作生涯，在內(nèi)容上要跨越臨床實(shí)踐和理論教育兩個(gè)領(lǐng)域。
1．1．7國際性的教育標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)的范疇，疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和防治等的機(jī)理具有同一性，因此，臨床醫(yī)學(xué)除應(yīng)具有自己國家和民族的特色外，也要在國際交流與合作加強(qiáng)的大背景下，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的國際化，以提高醫(yī)學(xué)教育水平，為本國醫(yī)學(xué)人才是否能夠跨出國門以及其發(fā)展是否可能得到國際的認(rèn)同打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1．1．8綜合性和復(fù)雜性的學(xué)科專業(yè)健康問題是自然因素，社會經(jīng)濟(jì)因素，心理、精神因素等多種因素共同作用的結(jié)果；由于個(gè)體差異的存在導(dǎo)致同一種疾病有各種不同的表現(xiàn)；疾病的診斷、治療、康復(fù)措施也需要多學(xué)科的參與，這些都使得臨床醫(yī)學(xué)在學(xué)科水平上的綜合性，如人文社會科學(xué)與自然科學(xué)的結(jié)合、生物理論與工程技術(shù)的結(jié)合等。而臨床醫(yī)學(xué)教育的復(fù)雜性表現(xiàn)在研究對象、學(xué)科分類和學(xué)習(xí)內(nèi)容的復(fù)雜性：人體的形態(tài)和機(jī)能是復(fù)雜的，影響人的健康和引起疾病的因素更加復(fù)雜，這就導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)教育研究對象的復(fù)雜性；由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與社會發(fā)展的關(guān)系越來越緊密，使其內(nèi)容擴(kuò)展到了醫(yī)學(xué)之外的其他科學(xué)領(lǐng)域，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)，交叉邊緣學(xué)科也越來越多，導(dǎo)致學(xué)科分類復(fù)雜化；經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，生物醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及臨床各個(gè)學(xué)科都取得了飛速進(jìn)展，致使臨床醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容多且復(fù)雜J。綜上所述，高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的特殊性是不容忽視的，只有正確把握、理解和遵循這些特點(diǎn)，并對相關(guān)問題進(jìn)行深人的思考，才能切實(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的水平。
1．2臨床醫(yī)學(xué)精英教育模式的要素
在臨床醫(yī)學(xué)教育中，現(xiàn)代精英教育所包含的最主要要素就是高等醫(yī)學(xué)院校對其量和質(zhì)相關(guān)方面的要求，即對招生和培養(yǎng)兩方面的要求。只有各高等醫(yī)學(xué)院校注重在這兩方面上的把握和提高，臨床醫(yī)學(xué)教育才能更加切合現(xiàn)代社會的需求，才能朝著良性軌道發(fā)展下去。在臨床醫(yī)學(xué)教育的精英教育模式中，招生是其首要的要素，招生過程決定著各高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的生源，而生源的好壞又決定高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展以及未來醫(yī)師的素質(zhì)和水平。培養(yǎng)是學(xué)校實(shí)現(xiàn)教育目的、完成教育任務(wù)的基本途徑。國家教育方針和學(xué)校教育目標(biāo)的貫徹落實(shí)、各種教育任務(wù)的完成主要是通過這一基本途徑來實(shí)現(xiàn)的。在臨床醫(yī)學(xué)教育的精英教育模式中，培養(yǎng)也是一個(gè)關(guān)鍵的因素。在培養(yǎng)過程中教學(xué)條件優(yōu)，師資力量強(qiáng)，教學(xué)方法先進(jìn)等都是臨床醫(yī)學(xué)精英教育必不可少的內(nèi)容。
2我國臨床醫(yī)學(xué)教育存在的問題
我國的高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，在高等教育大眾化階段中處于迷茫狀態(tài)，尚未找到教育模式的準(zhǔn)確位置。我國高等醫(yī)學(xué)教育存在一些問題。
2．1生源素質(zhì)偏低臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育進(jìn)入大眾化高等教育階段，也像其他高等教育專業(yè)教育一樣，過分關(guān)注招生規(guī)模的擴(kuò)大，一味追求數(shù)量上達(dá)到大眾化教育的標(biāo)準(zhǔn)而忽視了對入學(xué)生源質(zhì)量的把關(guān)。由于錄取分?jǐn)?shù)線降低、入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格等原因，致使新生的整體質(zhì)量降低，部分新生的基礎(chǔ)學(xué)科薄弱，在英語、生物等學(xué)科上表現(xiàn)得尤為突出，還有一部分新生的人文素質(zhì)較差，這樣就導(dǎo)致人學(xué)后一部分學(xué)生很難適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)，為將來無法成為一名合格的醫(yī)師留下后患。
2．2培養(yǎng)目標(biāo)不明確
多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校將“培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)專門人才”作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)，既簡單又籠統(tǒng)，培養(yǎng)過程中重理論、輕實(shí)踐，重?？啤⑤p全科，重疾病治療、輕預(yù)防保健，與《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》的要求相差甚遠(yuǎn)。
2．3教育資金投入不足
絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教育資金投入依然不足，教學(xué)基礎(chǔ)資源的改善依然不夠；對有限資源的使用率不高，甚至出現(xiàn)設(shè)備買來根本就沒有用過，僅僅只是用來應(yīng)付評估或El常的例行檢查的現(xiàn)象；招生規(guī)模在擴(kuò)大，師資隊(duì)伍卻沒有相應(yīng)補(bǔ)充，勢必影響教學(xué)的質(zhì)量。
2．4教學(xué)模式?jīng)]有推陳出新
我國高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)過幾十年的發(fā)展在教學(xué)上形成了一套相對固定的模式：以學(xué)科為基礎(chǔ)設(shè)置課程，出現(xiàn)了必修課多、選修課少，理論課多、實(shí)驗(yàn)課少，專業(yè)課多、人文素養(yǎng)課少等現(xiàn)象；以灌輸式教學(xué)方法為主，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心。而臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性是很強(qiáng)的，這種教學(xué)模式顯然對臨床醫(yī)學(xué)生的成長是十分不利的。
2．5就業(yè)情況不容樂觀
大規(guī)模的擴(kuò)招導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)情況不容樂觀：一方面，l臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)人數(shù)逐年增加，從2000年的35766人增長到2006年的145866人，由于多數(shù)畢業(yè)生畢業(yè)后不愿到基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作，導(dǎo)致城市大型綜合性醫(yī)院和?？菩葬t(yī)院人員基本飽和，衛(wèi)生人力資源的分布極不合理，從而出現(xiàn)畢業(yè)生就業(yè)難的現(xiàn)象；另一方面，教育教學(xué)質(zhì)量的提升速度跟不上擴(kuò)招的速度，從而導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源素質(zhì)的下降，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率甚低，2000年我國的醫(yī)師數(shù)為1603266人，而2006年也才1610781人，增長幅度甚微j。
3我國臨床醫(yī)學(xué)精英教育模式的構(gòu)建
3．1招生方面
3．1．1擴(kuò)大招生自
擴(kuò)大招生自，有利于各高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招收基礎(chǔ)好、素質(zhì)高、熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)的學(xué)生。在招生過程中，政府主要職責(zé)是宏觀調(diào)控，要賦予醫(yī)學(xué)院校更多的自主招生權(quán)力，使醫(yī)學(xué)院校可以招收更多既優(yōu)又適合讀醫(yī)的學(xué)生，從而為高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。
3．1．2合理控制招生規(guī)模
通過規(guī)模的控制保證精英化的實(shí)現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)基本特點(diǎn)。我國在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)人民群眾存在看病難、看病貴的問題，這就成為大部分高等醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)規(guī)模急劇擴(kuò)大的理由。實(shí)際上，從國際每千人口醫(yī)師數(shù)的比較上看，我國總體平均數(shù)已經(jīng)達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平，其中城市相當(dāng)于英國、加拿大、日本和澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的水平，只是農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)不足1人，甚至略低于巴林、牙買加、毛里求斯和巴基斯坦等發(fā)展中國家的水平，而且農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)師的學(xué)歷相當(dāng)?shù)?，超過一半是大專和中專學(xué)歷。對此，高等院校應(yīng)該根據(jù)國情結(jié)合校情采取逐年遞減的辦法，將招生人數(shù)先穩(wěn)在一定范圍之內(nèi)，待各項(xiàng)條件都能夠跟上擴(kuò)招的需求時(shí)，再適當(dāng)擴(kuò)大招生；另外，可通過發(fā)展醫(yī)學(xué)其他輔助專業(yè)，使高等醫(yī)學(xué)教育的擴(kuò)招比例適當(dāng)集中在如藥學(xué)、醫(yī)技、護(hù)理等學(xué)科上。
3．1．3建立多元化的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建議實(shí)行多元化的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，一方面可逐步試行文理科生兼收的政策，以擴(kuò)大招生范圍，使更多有興趣、有能力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，除了招收應(yīng)屆高中畢業(yè)生外，還可通過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)院校綜合考試，從其他綜合性大學(xué)的1—2年級學(xué)生中選拔適合學(xué)醫(yī)的學(xué)生轉(zhuǎn)專業(yè)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，社會上有興趣、有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)者只要能通過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)院校綜合考試也是有資格成為醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生的；另一方面，應(yīng)設(shè)置更加全面的入學(xué)條件，入學(xué)考試時(shí)的筆試，除了傳統(tǒng)高考外，再設(shè)置醫(yī)學(xué)院校入學(xué)基礎(chǔ)考試以及針對社會考生的更嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)知識入學(xué)考試進(jìn)行雙重選拔，筆試合格者進(jìn)入面試，最后綜合筆試、面試以及通過對考生高中時(shí)期的平均分、入學(xué)前的獎(jiǎng)懲表現(xiàn)等對考生進(jìn)行綜合評價(jià)以擇優(yōu)錄取，從而達(dá)到好中選優(yōu)的目的。
3．1．4建立明確、具體的培養(yǎng)目標(biāo)
各高等醫(yī)學(xué)院校在對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)上，要認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)要轉(zhuǎn)變思想觀念根據(jù)各校校情來定位培養(yǎng)目標(biāo)，使之定位準(zhǔn)確，個(gè)性突出，特色明顯；既要突出學(xué)科優(yōu)勢，又要凸顯辦學(xué)特色，避免不切實(shí)際地盲目從眾和好高騖遠(yuǎn)。
3．2培養(yǎng)方面
3．2．1合理、規(guī)范運(yùn)用教學(xué)基礎(chǔ)資源既要增加教育經(jīng)費(fèi)的投入以改善高等醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)設(shè)施條件，又要提高教學(xué)基礎(chǔ)資源的利用率以促進(jìn)教育發(fā)展，提高教學(xué)質(zhì)量。其中，教育經(jīng)費(fèi)要投入到對現(xiàn)代教學(xué)科研實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備、圖書資料添置、網(wǎng)絡(luò)信息資源配置以及教材、教具的不斷更新上；為促進(jìn)教學(xué)基礎(chǔ)資源的利用，可以利用互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)大信息交流、促進(jìn)師生溝通，通過網(wǎng)上查閱資料，使師生獲取知識的途徑變得更加快速和直接，也為總結(jié)和分析醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)提供了更多、更全面的資料。
【關(guān)鍵詞】建構(gòu)主義；教學(xué)模式；臨床課程
我校在非醫(yī)專業(yè)――英語和法學(xué)開設(shè)必修課程《臨床醫(yī)學(xué)概論》，因?yàn)檫@兩個(gè)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后既不進(jìn)入臨床，又不考行醫(yī)執(zhí)照，所以對《臨床醫(yī)學(xué)概論》課非常應(yīng)付。如何讓非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生喜歡《臨床醫(yī)學(xué)概論》課，并且能真正學(xué)到一些臨床知識，為今后工作中可能遇到的問題做一些全面的準(zhǔn)備，是研究《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)模式中首先要解決的問題。
1.建構(gòu)主義對學(xué)習(xí)的認(rèn)識
建構(gòu)主義認(rèn)為：世界是客觀存在的，但對世界的理解和賦予的意義是個(gè)人主觀決定的。人類是以自己的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)來構(gòu)建、解釋現(xiàn)實(shí)。每個(gè)人的個(gè)人世界是用他自己的頭腦創(chuàng)建的。由于我們的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及對經(jīng)驗(yàn)的解釋不同，所以我們對外部世界的理解也各不相同。建構(gòu)主義認(rèn)為學(xué)習(xí)是建構(gòu)內(nèi)在心理表征的過程，學(xué)習(xí)者并不是把知識從外界搬到記憶中，而是以原有的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)通過與外界的互動(dòng)來獲取、建構(gòu)新知識。[1]所以，基于建構(gòu)主義的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生是認(rèn)知活動(dòng)的主體，是知識的主動(dòng)建構(gòu)者。
2.基于建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)者特征、學(xué)習(xí)內(nèi)容特征的分析及教學(xué)目標(biāo)的確定
設(shè)計(jì)建構(gòu)主義教學(xué)模式要把學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體。為了取得較好的教學(xué)效果，就必須充分了解所教學(xué)生的特征，并進(jìn)行有針對性的設(shè)計(jì)――設(shè)計(jì)適合學(xué)生能力與知識水平的學(xué)習(xí)問題，提供適合的幫助和指導(dǎo)。非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)《臨床醫(yī)學(xué)概論》前已經(jīng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)課程，已經(jīng)有一定的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)理論知識，對中醫(yī)已經(jīng)有了較全面的把握。
建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)要解決真實(shí)環(huán)境下的問題，在完成真實(shí)任務(wù)中達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，但真實(shí)的任務(wù)是否會涵蓋教學(xué)目標(biāo)所定義的知識體系，這就需要教師認(rèn)真分析學(xué)習(xí)內(nèi)容。其中陳述性知識可通過提供學(xué)習(xí)資源的方式獲得；而策略性的知識，則可通過完成任務(wù)的過程自主學(xué)習(xí)獲得?！杜R床醫(yī)學(xué)概論》是在學(xué)完中醫(yī)基礎(chǔ)課程后開設(shè)的一門臨床課，學(xué)生對疾病已經(jīng)有一定的了解。而且《臨床醫(yī)學(xué)概論》課與生活聯(lián)系非常緊密，在教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，教師可將學(xué)生身邊的具體病例設(shè)計(jì)成“任務(wù)”，并提供參考書目，讓學(xué)生自己去探索疾病，最終達(dá)到掌握臨床基本知識的教學(xué)目的。
非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在他們的第四學(xué)年已經(jīng)具備了由淺入深、由表及里學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課的能力。所以，《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)目標(biāo)可設(shè)定為讓學(xué)生對臨床疾病有更全面的了解和掌握。
3.在真實(shí)的學(xué)習(xí)情景下設(shè)計(jì)真實(shí)的學(xué)習(xí)任務(wù)
學(xué)習(xí)情景指為學(xué)生提供一個(gè)完整、真實(shí)的問題背景，以此為支撐開展教學(xué)。[2]如在《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)中可以常見病、多發(fā)病為學(xué)習(xí)情景，在此問題背景下設(shè)計(jì)“任務(wù)”。
“設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)“是建構(gòu)《臨床醫(yī)學(xué)概論》教學(xué)模式的核心，它為學(xué)生提供了明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。其他輔助設(shè)計(jì)是為了使任務(wù)更加明確具體、使學(xué)生解決問題成為可能，最終使學(xué)生在解決問題的過程中達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求?！杜R床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)可以在第一節(jié)課對學(xué)生做摸底調(diào)查，看學(xué)生對哪些常見病感興趣，將學(xué)生感興趣的病種設(shè)計(jì)成“任務(wù)”，以使學(xué)生學(xué)有所得。例如可以將常見病痔瘡設(shè)計(jì)成“任務(wù)”。
4.提供學(xué)習(xí)資源
學(xué)習(xí)資源是指與解決問題有關(guān)的各種信息資源，包括文字和影像[3]，豐富的學(xué)習(xí)資源是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)必不可少的一個(gè)條件。如為了讓學(xué)生了解痔瘡，可提供參考書目：榮文舟主編的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病學(xué)、李開泰等編著的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)選集――痔瘡、王治寬主編的中醫(yī)臨床診治自學(xué)入門、史仁杰主編的痔瘡手術(shù)、王德昭主編的痔瘡、巖垂純一主編的遠(yuǎn)離痔瘡、沈龍生編著的痔瘡防治等書，讓學(xué)生到圖書館或網(wǎng)上去查閱、參考。
5.教師的管理與幫助
教師在教學(xué)過程中始終處于組織者、指導(dǎo)者、幫助者、促進(jìn)者的地位。教師可組織學(xué)生討論在完成任務(wù)過程中出現(xiàn)的問題、探討解決的方法，總結(jié)完成任務(wù)過程中的經(jīng)驗(yàn)。
同時(shí)，在思路上啟發(fā)學(xué)生，看一看其他同學(xué)是如何完成該任務(wù)的，在方法上和自己有什么不同。集思廣益，開拓思路，鼓勵(lì)創(chuàng)新，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生終身受益。
6.總結(jié)與強(qiáng)化練習(xí)
教師的總結(jié)在教學(xué)過程中必不可少，其主要任務(wù)是查漏補(bǔ)缺。但總結(jié)時(shí)不能太細(xì)，應(yīng)為知識體系的串講，應(yīng)簡明扼要?？芍v解一些共同的難點(diǎn)和重點(diǎn)，再給出臨床應(yīng)用中的實(shí)例，進(jìn)一步加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解。如講解痔瘡發(fā)作或手術(shù)后排尿障礙時(shí)所用“通脬湯”的方義、用藥特點(diǎn)及臨床應(yīng)用案例。
同時(shí)，教師的總結(jié)、歸納可使學(xué)習(xí)能力差的同學(xué)或操作有疏漏的同學(xué)跟上教師的教學(xué)進(jìn)度，全面掌握知識點(diǎn)，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。
為鞏固學(xué)生對所學(xué)習(xí)知識的掌握，可給學(xué)生一些練習(xí)題，進(jìn)一步加深記憶。如痔瘡的中醫(yī)病因病機(jī)是什么？
7.教學(xué)評價(jià)
教師要依據(jù)客觀的教學(xué)目標(biāo)對于一些基本的教學(xué)要求進(jìn)行評價(jià)，但這還不是評價(jià)的全部，更多的應(yīng)該包括學(xué)習(xí)任務(wù)的整體性評價(jià)、學(xué)習(xí)參與度的評價(jià)等。評價(jià)通常包括形成性評價(jià)和總結(jié)性評價(jià)兩種方式。
形成性評價(jià)是在某項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)過程中，為了能更好地達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求，取得更佳的效果而不斷進(jìn)行的評價(jià)。[4]它能及時(shí)了解教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)情況、存在問題，并可據(jù)此及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)工作。進(jìn)行形成性評價(jià)時(shí)要注重學(xué)生個(gè)體過去和現(xiàn)在的比較，看重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和相對獨(dú)立的分析問題、解決問題能力的提高，而不是簡單的分等排序。形成性評價(jià)可采用日常檢查法、紙筆測驗(yàn)法和表現(xiàn)性評價(jià)法。
日常檢查可包括課堂提問和課下寫小論文等，如讓學(xué)生嘗試總結(jié)內(nèi)痔、外痔和混合痔的異同。
紙筆測驗(yàn)中要注意命題反映學(xué)生知識應(yīng)用能力、思維能力、語言概括和組織能力的差異，適當(dāng)拉開檔次。如讓學(xué)生寫出痔瘡熏洗法和敷藥法的常用方藥。
表現(xiàn)性評價(jià)是指學(xué)生通過完成任務(wù)來表現(xiàn)知識和技能成就的評價(jià)，學(xué)生每完成一次任務(wù)都應(yīng)得到一個(gè)成績。
總結(jié)性評價(jià)又稱“事后評價(jià)”，一般是在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行的評價(jià)[5]，如期末考試。最后要將這幾種成績結(jié)合，給出這門課的總成績，這樣更有利于全面培養(yǎng)學(xué)生，發(fā)展學(xué)生的個(gè)性和特長，有助于學(xué)生的健康發(fā)展。
總之，評價(jià)的目的在于促進(jìn)課堂教學(xué)的改進(jìn)、促進(jìn)學(xué)生的進(jìn)步，職能是診斷教學(xué)中和學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問題，提出改進(jìn)的措施，從而提高教學(xué)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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基金項(xiàng)目：國家質(zhì)量工程中醫(yī)特色建設(shè)項(xiàng)目（TS2067）；北京市高等學(xué)校特色建設(shè)項(xiàng)目；北京市優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目。
作者簡介：
張煜（1968―），女，北京人，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院養(yǎng)生康復(fù)系講師，主要研究方向：中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)，中醫(yī)學(xué)。
成為一名合格的臨床醫(yī)生是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的最終目的，而一個(gè)臨床醫(yī)生的品格素養(yǎng)、思維模式及工作技能等與醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)期間的臨床實(shí)習(xí)密切相關(guān)[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教育已成為一個(gè)重要組成部分和反映醫(yī)學(xué)教育水平的一個(gè)重要標(biāo)志。因此，對于醫(yī)學(xué)留學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)，對筆者在外科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1?醫(yī)學(xué)留學(xué)生在外科學(xué)教學(xué)中存在的問題
1.1?醫(yī)學(xué)留學(xué)生的語言問題
筆者所在學(xué)校的醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多來自印度、印尼等國家，在教學(xué)中筆者發(fā)現(xiàn)留學(xué)生的英語詞匯量比較充足，但同樣存在的問題是留學(xué)生的口語帶有明顯的地方口音，與平時(shí)接觸到的美式或英式英語有較大的差異。因此，在師生間的溝通中也存在一定困難。更為重要的是，在臨床實(shí)習(xí)過程中，留學(xué)生與患者之間的語言溝通是阻礙學(xué)生深入臨床實(shí)踐獲得更好學(xué)習(xí)機(jī)會的主要障礙。
1.2?醫(yī)學(xué)留學(xué)生自身的問題
在臨床實(shí)習(xí)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)與中國醫(yī)學(xué)生相比，留學(xué)生有其自身的特點(diǎn)：（1）醫(yī)學(xué)留學(xué)生來自不同的國家和地區(qū)，家庭條件各不相同，前期的受教育程度也參差不齊，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)生之間的知識水平差異較大。（2）留學(xué)生有較大的自由度，組織紀(jì)律性相對較差。（3）留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過程中過于注重單一的實(shí)踐操作，缺乏實(shí)踐和理論結(jié)合的學(xué)習(xí)意識。
1.3?醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的教材問題
目前國內(nèi)外有一些英文版本的外科學(xué)教材，但主要是針對理論教學(xué)內(nèi)容編寫的，對于能結(jié)合臨床實(shí)踐教學(xué)的英文教材較少。對于醫(yī)學(xué)留學(xué)生，臨床實(shí)踐盡管以病案等資料為基礎(chǔ)，但仍然有必要配備用于臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)和參考的教材。
1.4?醫(yī)學(xué)教學(xué)中的教師問題
在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中，教師除了掌握扎實(shí)的專業(yè)知識及豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還需要能較流利的用英語進(jìn)行溝通交流。而筆者發(fā)現(xiàn)部分高年資教師最欠缺的正是英語口語的表達(dá)應(yīng)用能力。青年教師口語雖相對較好，但臨床專業(yè)知識和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的欠缺，難以保證較高的教學(xué)質(zhì)量。因此教學(xué)老師的選拔和培訓(xùn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
2?因地制宜克服困難，提高教學(xué)質(zhì)量
2.1?重視醫(yī)學(xué)留學(xué)生漢語口語的教學(xué)
在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生和老師及患者需要有很多的交流，尤其是患者的第一手臨床資料的取得相當(dāng)重要。針對留學(xué)生與患者間的語言溝通是阻礙學(xué)生深入學(xué)習(xí)的主要障礙之一，醫(yī)學(xué)留學(xué)生掌握一些常用的基本漢語口語顯得很有必要[2]。在教學(xué)中可以采用雙語教學(xué)，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)留學(xué)生用漢語提問、表達(dá)觀點(diǎn)以及與患者的溝通。通過訓(xùn)練語言交流能力，不僅提高了他們與患者之間交流的能力，同時(shí)也培養(yǎng)了他們嚴(yán)謹(jǐn)踏實(shí)的學(xué)習(xí)工作作風(fēng)，從而使教學(xué)成效得以提高。
2.2?醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)教材的選擇
好的教材是進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要保證。筆者通過多年的教學(xué)實(shí)踐，經(jīng)過精心挑選，并征求了學(xué)生意見，主要選擇醫(yī)學(xué)英文原版改編系列《外科學(xué)》作為臨床實(shí)習(xí)過程中的主要教材，它是國內(nèi)首部針對于留學(xué)生雙語教學(xué)的教材。此外，根據(jù)臨床實(shí)踐的實(shí)際情況，還制定了留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)大綱和講義，作為在臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)參考教材。
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2.3?進(jìn)一步培養(yǎng)青年教師力量
青年教師對于英語的學(xué)習(xí)和應(yīng)用能力上都相對優(yōu)于高年資教師，他們也具有更旺盛的精力和更強(qiáng)的創(chuàng)新力。因此，青年教師始終是留學(xué)生教學(xué)的主力軍。但是筆者在教學(xué)過程中看到，青年教師對教學(xué)內(nèi)容欠熟悉、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的不足也是客觀存在的。通過集體備課和試講，由有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資教師和督導(dǎo)點(diǎn)評并提出相應(yīng)意見，使其提高教學(xué)成效。青年教師與留學(xué)生年齡相差不大，更易為留學(xué)生所接受，兩者亦師亦友，交流更易進(jìn)行。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，青年教師更應(yīng)做好留學(xué)生與患者溝通間的橋梁。
2.4?積極引入“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（pbl）”的教學(xué)方法
醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)積極開展以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為內(nèi)容的改革，注重醫(yī)學(xué)生科學(xué)思維的培養(yǎng)。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，pbl教學(xué)方法已在國外很多醫(yī)學(xué)院校得到了廣泛應(yīng)用，能很好的促進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力[3-4]。在臨床實(shí)習(xí)中，同樣可以將問題作為基本因素，將臨床知識相互聯(lián)系起來，通過問題提出，讓學(xué)生可以從一手的患者資料和前期的理論學(xué)習(xí)中尋找答案，積極參與思維過程，相互交流并討論解決問題的方法。這種以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)得這種教學(xué)模式我們應(yīng)積極引入。
2.5?加強(qiáng)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的責(zé)任感和行為規(guī)范
醫(yī)學(xué)留學(xué)生自小的教育模式與國內(nèi)差異較大，筆者發(fā)現(xiàn)他們活潑外向，自由度大，紀(jì)律性相對較差。因此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，除了講授醫(yī)學(xué)知識技能外，還必須注重學(xué)生行為規(guī)范和責(zé)任感教育，幫助他們完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的服務(wù)意識與奉獻(xiàn)精神。只有一切從患者角度出發(fā)，才能達(dá)到醫(yī)療工作的極至，真正從一個(gè)普通的醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換到一個(gè)合格的臨床醫(yī)生。
3?結(jié)論
關(guān)鍵詞 藥物 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 影響 預(yù)防
藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響，不僅導(dǎo)致對檢驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤解釋、誤診，而且使病人承受不必要的進(jìn)一步檢查，增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用，因此，應(yīng)引起臨床檢驗(yàn)工作者和醫(yī)師的重視。藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響主要分為分析干擾（體外影響）和生物學(xué)影響（體內(nèi)影響）兩大類。了解藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響，值得我們深究。
藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響機(jī)理
對生理病理過程的影響：按照藥物藥理作用，藥物首先是對檢驗(yàn)生理病理過程產(chǎn)生影響。比如咖啡、可待因、杜冷丁、平痛新和消炎痛等藥物能使膽總管開口處的括約肌痙攣，從而導(dǎo)致血、尿中的淀粉酶含量明顯升高。這在用藥后3～4小時(shí)影響最大，24小時(shí)后消失。大量服用維生素C者，使尿中葡萄糖、膽紅素、隱血、亞硝酸鹽呈假陰性。酚噻嗪等藥物可使尿膽原呈假陽性，服用奎寧可致尿呈堿性，使尿蛋白呈假陽性。維生素A、D，蛋白同化激素、速尿等可使膽固醇檢驗(yàn)值升高；而甲狀腺素卡那霉素則可使膽固醇檢驗(yàn)值降低。
對特定組織的親合影響：某些藥物對特定組織有特殊親合力，可引起相應(yīng)組織的損害，如抗凝藥肝素能促進(jìn)組織脂蛋白酶的釋放，引起血液甘油三酯顯著下降。治療震顫藥物左旋多巴可使測定尿中酮體的顯色異常，掩蓋原來的反應(yīng)，難以判斷結(jié)果。青霉素及紅霉素弱酸性藥物經(jīng)腎排泄時(shí)可競爭尿酸分泌部位，而使血液尿酸濃度增高。雙氫克尿噻、速尿、利尿酸等藥由于對腎臟有保鈉排鉀作用，可使血液中的鉀離子含量明顯降低，故對鉀、鈉電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果有一定的影響。
干擾檢驗(yàn)程序與方法：藥物對檢驗(yàn)程序與方法的干擾可分為兩大類，一類是藥物產(chǎn)生的藥理學(xué)效應(yīng)，比如半胱氨酸可干擾硝基鹽試驗(yàn)，導(dǎo)致血中酮體的假陽性。酚酞可干擾酚磺酞排泄試驗(yàn)，使尿液變成品紅，同時(shí)使酚磺酞排泄變快。吡嗉酰胺可與硝基氰化物作用使尿變?yōu)榧t棕色而影響尿酮測定。青霉素類可使紅細(xì)胞非特異性結(jié)合IgG和白蛋白。另一類是藥物或其代謝物對檢測方法直接產(chǎn)生干擾。服苯琥珀后尿呈桔紅色；服氨苯蝶呤后使尿呈藍(lán)綠色，如維生素可使尿液變成黃色?？诜犹幬锖螅挥泻苌僖徊糠直晃?，且主要由尿排出，如果尿液呈堿性時(shí)，尿液變紅色。呋喃妥因可使尿液呈棕色。呋喃唑酮可使尿液呈橙棕色。利福平口服后在肝臟分解成乙酚基代謝物，呈橙紅色，可使尿液以及糞便、痰液、淚液、汗液呈橙紅色。
合理預(yù)防藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響措施
隨著我國醫(yī)藥市場的不斷創(chuàng)新研制，新特藥不斷應(yīng)用于臨床，藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響也必將更加廣泛而且復(fù)雜。為了合理預(yù)防藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，我們提出了一些措施。①藥品檢驗(yàn)工作與信息查詢相結(jié)合，充分利用全國各地公布的假劣藥品信息資源，對藥品質(zhì)量不穩(wěn)定、質(zhì)量公告頻次較多的企業(yè)和品種進(jìn)行跟蹤檢驗(yàn)；藥品檢驗(yàn)工作與快檢技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮快檢技術(shù)的初篩作用，對發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑隨即檢驗(yàn)；藥品檢驗(yàn)工作與臨床用藥相結(jié)合，確定重點(diǎn)單位、重點(diǎn)品種，做到檢驗(yàn)工作有的放矢。②抓實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，提高檢測能力。進(jìn)一步建立和完善各項(xiàng)管理制度，確保檢驗(yàn)檢測工作質(zhì)量；要開展技術(shù)比武等多種形式能力實(shí)驗(yàn)，營造良好學(xué)習(xí)氛圍，提高檢驗(yàn)人員分析問題和解決問題的能力；要加大實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，加大設(shè)備投入，盡快提高檢驗(yàn)?zāi)芰退?，適應(yīng)藥品檢驗(yàn)工作的需要。③組織開展應(yīng)急檢驗(yàn)工作。藥品在臨床使用過程中出現(xiàn)異常反應(yīng)，緊急從技術(shù)上找出內(nèi)在原因，或者確定用藥質(zhì)量，是藥檢機(jī)構(gòu)經(jīng)常面臨的檢驗(yàn)任務(wù)。一方面加強(qiáng)應(yīng)急檢驗(yàn)的組織管理，加強(qiáng)對應(yīng)急管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)有效地處置好突發(fā)事件。另一方面應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急演練，為應(yīng)急藥品檢驗(yàn)開通緊急綠色通道，全力以赴做好應(yīng)急藥品技術(shù)監(jiān)督的保障工作。④發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀不相符合的可疑結(jié)果，根據(jù)病人的用藥情況，共同分析有無藥物影響的可能性，盡力將干擾降到最低程度，為臨床診療提供更為可靠的依據(jù)。藥物對臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的影響最多方面的，往往導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀嚴(yán)重不符。為減少藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的分析干擾，檢驗(yàn)工作者應(yīng)該熟悉可做檢驗(yàn)項(xiàng)目詳細(xì)的操作程序，對有藥物干擾的實(shí)驗(yàn)方法，應(yīng)該用特異性好的方法或作實(shí)驗(yàn)方法的改進(jìn)。
總之，為提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、檢驗(yàn)率與精確性，相關(guān)人員要忠實(shí)履行職責(zé)，以提升檢驗(yàn)檢測能力為主線，提高科研能力，實(shí)現(xiàn)藥品檢測工作新跨越。
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