發(fā)布時(shí)間：2023-10-05 10:39:53
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的開顱手術(shù)護(hù)理注意事項(xiàng)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1 手術(shù)配合
1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①巡回護(hù)士要在手術(shù)前一天訪視患者，做好其心理護(hù)理,向家屬及意識(shí)清醒的患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)目的，禁食，水的時(shí)間，麻醉方法，手術(shù)過程以及需要患者及家屬配合的注意事項(xiàng)。②手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備 除常規(guī)開顱器械外，還需準(zhǔn)備夾閉的特殊器械，各型號(hào)瘤夾，顯微鏡，腦科專用頭架，電動(dòng)顱鉆等,備兩臺(tái)吸引器，以防夾閉時(shí)大出血時(shí)急用。
1.2 術(shù)中配合 ①巡回護(hù)士到病房與病房護(hù)士共同核對(duì)患者無誤后，將患者接至指定術(shù)間，巡回護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生，患者本人四方核對(duì)無誤后，迅速建立兩條靜脈通路，以保證麻醉，輸液，輸血通暢。并為患者進(jìn)行導(dǎo)尿，妥善固定尿管。②巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管。③巡回護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生共同擺放。用腦科專用頭架固定好頭部，使其充分暴露術(shù)野,并為患者粘好眼貼，防止眼結(jié)膜干燥受損。④巡回護(hù)士正確連接高頻電刀，雙極電凝，顯微鏡，電動(dòng)顱鉆等設(shè)備。⑤雙極電凝的應(yīng)用 為防止電凝鑷尖粘著燒焦組織，應(yīng)不斷用沖洗球滴生理鹽水于術(shù)野上，最好能使用滴水雙極鑷。⑥棉片的使用 切開硬膜后將隨時(shí)用棉片保護(hù)腦組織及壓迫止血。由于切口小，術(shù)腔深，因此棉片大小要準(zhǔn)備好并與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)。用后的血棉片及時(shí)收回到器械臺(tái)上，每10個(gè)捆成一束，以便術(shù)后清點(diǎn)并防止因棉片使用過多造成差錯(cuò)。⑦器械護(hù)士的配合 密切觀察手術(shù)步驟，做好瘤體破裂出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。準(zhǔn)確傳遞各種器械各種規(guī)格的明膠海綿及棉片，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)者要求，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，用動(dòng)脈瘤夾持器夾好后遞于術(shù)者。動(dòng)脈瘤夾小且較貴重，使用時(shí)防止丟失。⑧瘤體夾閉后，巡回護(hù)士與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)棉片及其他用物，并登記在護(hù)理記錄單。
2 配合體會(huì)
2.1 術(shù)前物品要準(zhǔn)備充分，精心選擇和認(rèn)真檢查器械及儀器。防止術(shù)中出現(xiàn)差錯(cuò)。
2.2 巡回護(hù)士要密切觀察血壓變化，手術(shù)的進(jìn)展，為手術(shù)及時(shí)提供物品。
【關(guān)鍵詞】急性硬模下血腫；治療；規(guī)范化
【中圖分類號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-04-0373-02
急性硬模下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，因其傷后病情變化急劇，治療難度大，治療效果差，故病殘率及死亡率較高。本文回顧分析我院自2008年3月-2011年7月收治27例急性硬模下血腫（手術(shù)治療）的臨床病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下：
1.資料與方法
1.1 一般資料：男性18例，女性9例；車禍傷15例，墜落傷7例，跌傷3例，打擊傷2例；年齡：30歲-60歲22例，60歲以上5例，其中80歲以上1例（該患者因年齡大，血腫厚度大于1cm,但中線移位小于1cm，于入院第3日行單純鉆孔引流，術(shù)后恢復(fù)良好）。
1.2 治療：所有病例入院后均給予完善的術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌行手術(shù)治療。手術(shù)方式、手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)后治療均按照《中國顱腦損傷救治指南》執(zhí)行，術(shù)后必要時(shí)行氣管切開及呼吸機(jī)應(yīng)用，積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥、營養(yǎng)支持及精心的觀察及護(hù)理。本組病例鉆孔引流1例，骨窗開顱血腫清除術(shù)3例,單純開顱血腫清除術(shù)17例，開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)6例。
1.3 結(jié)果：27例患者經(jīng)治療后，隨訪6-12月，按格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）1級(jí)（死亡）4例，三級(jí)（重殘，需他人照顧）5例，四級(jí)7例，5級(jí)（良好）11例。
2.討論
2.1 急性硬模下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，是由腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈血管出血，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間而致的，屬于復(fù)合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫大多數(shù)血腫主要來源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜血腫。另一出血來源是腦表面的橋靜脈，即腦表面橋靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。的
2.2 診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查診斷不難。急性硬腦膜下血腫病情多很嚴(yán)重，變化急劇，因此，CT檢查應(yīng)作為首選項(xiàng)目。CT掃描可發(fā)現(xiàn)在腦表面有呈“新月形”高密度影，CT值可高達(dá)70HU－80HU；其內(nèi)緣可不整齊，其相對(duì)的腦皮質(zhì)內(nèi)有點(diǎn)片狀出血灶，腦水腫區(qū)也較明顯，同側(cè)腦室受壓變形，向?qū)?cè)移位。CT檢查對(duì)額底、顳底和兩側(cè)性血腫的診斷比腦血管造影等檢查更具有優(yōu)越性，可減少血腫的漏診。另外，急性硬膜下血腫不會(huì)在傷后幾小時(shí)就被吸收，而是彌散開來，密度降低，受CT分辨率限制，難以清楚顯示而已。MR可以清楚顯示。MR檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球表面廣泛薄層血腫。
2.3 治療：
2.3.1 硬膜下血腫保守治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：對(duì)神志清楚，病情穩(wěn)定，生命體征基本正常，癥狀逐漸減輕，僅局限性腦壓迫神經(jīng)機(jī)能受損（CT：腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm，顱內(nèi)壓3.33-4.0kpa以下）的患者可在密切觀察病情變化的情況下行保守治療。在硬膜下血腫保守治療早期，應(yīng)用脫水劑，劑量以能緩解癥狀為宜，不宜大量脫水，以免顱壓下降過多而使血腫擴(kuò)大。治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，若臨床癥狀加重，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,保守治療不能奏效者，應(yīng)改用手術(shù)清除血腫。
2.3.2 手術(shù)治療：根據(jù)血腫厚度、血腫量、中線移位程度、患者情況來決定手術(shù)與否。一般血腫厚度大于1.0cm、血腫在40ml以上，、中線移位大于0.5cm或1cm、患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙就需要手術(shù)減壓治療。
2.4 手術(shù)方式：
2.4.1 鉆孔：顱骨鉆孔引流適于年齡大、開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者，一般在傷后3-5天左右進(jìn)行。根據(jù)血腫大小，選擇鉆孔大小及引流管粗細(xì)。引流過程中出現(xiàn)腦疝則改行手術(shù)清除血腫。當(dāng)引流量與血腫量大致相等則可拔管或復(fù)查CT后，確定是否拔管。
2.4.2 骨窗開顱：骨窗直徑3.5cm-4cm,可探及范圍5cm-6cm,因此50ml以下血腫可大部或全部清除。清除血腫后懸吊硬膜，常規(guī)放置引流管。該手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，鉆孔處不需再手術(shù)成形。
2.4.3 骨瓣開顱：骨瓣開顱最常用，減壓也最有效，特別對(duì)于血腫伴有腦疝患者，此為最佳手術(shù)方式，能徹底清除血腫、止血，充分減壓，對(duì)搶救生命，提高生存質(zhì)量極為有利。
2.4.4 顳肌下或去骨瓣減壓術(shù)：急性硬膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫或并發(fā)腦腫脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎腦組織后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆者，則需行顳肌下減壓及或去骨瓣減壓術(shù)，必要時(shí)尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。
2.5 手術(shù)注意事項(xiàng)：
2.5.1 急性硬膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%-80%。一經(jīng)診斷，具有手術(shù)指征，則應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，盡快手術(shù)治療。
2.5.2 術(shù)中減壓不宜過快：術(shù)中減壓不宜過快，由于減壓過快，極易發(fā)生急性腦灌注再損傷，進(jìn)而發(fā)生急性腦腫脹、腦膨出；因此，在切開硬腦膜時(shí)，如硬腦膜很緊張，應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，待硬腦膜張力降低后，先切開一小口，引出部分血腫，待顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低后再將硬腦膜切口全部切開。
2.5.3 術(shù)中應(yīng)維持血壓穩(wěn)定性，對(duì)出血較多，血壓較低患者，應(yīng)積極輸血。對(duì)血壓較低患者，不能突然將血壓劇烈升高，以免發(fā)生再出血及其它部位出血，同時(shí)也極易發(fā)生急性腦灌注再損傷，進(jìn)而發(fā)生急性腦腫脹、腦膨出，影響手術(shù)效果及預(yù)后。
2.5.4 在清除血腫過程中，要特別注意多血管、多部位的活動(dòng)性出血，必須耐心細(xì)致地加以止血。
2.5.5 對(duì)已挫滅失活的腦組織，必須徹底清除，否則術(shù)后腦水腫和顱高壓難以控制。
通過該組病例分析及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們認(rèn)識(shí)到急性硬膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高。因此，急性硬模下血腫的搶救及治療應(yīng)規(guī)范化，對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)癥的急性硬模下血腫，應(yīng)早期行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意止血徹底，注意控制顱壓及維持血壓的穩(wěn)定性，以免發(fā)生急性腦腫脹、腦膨出，從而提高急性硬模下血腫的救治成功率。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 腦腫瘤患者；圍手術(shù)期護(hù)理；注意事項(xiàng)
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-10-5728-02
腦腫瘤是神經(jīng)外科臨床常見的顱腦疾病，是腦組織細(xì)胞發(fā)生病變所形成的腫瘤，就目前治療方法上手術(shù)切除是最佳方案。在此同時(shí)，圍手術(shù)期護(hù)理也起著很多的輔助作用，不僅僅可以提高患者對(duì)手術(shù)的抗壓忍耐力，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而更快促進(jìn)患者早日康復(fù)。本文是抽取我院2012年6月――2013年6月的40例腦腫瘤患者的資料進(jìn)行探討。
1 臨床資料
抽取我院2012年6月――2013年6月收治的腦腫瘤患者手術(shù)切除40例，其中男25例，女15例，平均年紀(jì)在38.6歲。均通過CT、MRT的檢查，得知其中腦膜瘤20例，垂體腺瘤12例，腦膠質(zhì)瘤6例，聽神經(jīng)瘤2例。患者主要表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)障礙和記憶力衰退、視力下降、聽力下降、三叉神經(jīng)痛等等。
2 結(jié) 果
本組資料中，40例腦腫瘤患者，有28例進(jìn)行了全切除，部分切除腫瘤患者是10例，還有2例患者出現(xiàn)了腎功能衰竭狀況。經(jīng)過手術(shù)治療以及護(hù)理都渡過圍手術(shù)期，并且痊愈出院，此中沒有出現(xiàn)一例死亡。
3 圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)注意的事項(xiàng)
3.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 手術(shù)前的護(hù)理準(zhǔn)備是對(duì)接下來手術(shù)進(jìn)行順利與否起著不可或缺的作用。其中也有幾點(diǎn)是需要強(qiáng)調(diào)的：①用簡(jiǎn)明、恰當(dāng)?shù)恼Z言跟患者進(jìn)行解壓和緩解不安情緒，同時(shí)能正確面對(duì)腦腫瘤切除手術(shù)，包括手術(shù)的必要性、安全性及其術(shù)前應(yīng)注意事項(xiàng)、術(shù)中的配后和術(shù)后可能出現(xiàn)的不適情況等等。從而促使患者從身心兩方面積極配合手術(shù)和治療。比如，告知患者在手術(shù)前12個(gè)小時(shí)必須禁止食物；患者在上手術(shù)臺(tái)后，要配合主治醫(yī)生及其護(hù)士的治療。②在對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)心理輔導(dǎo)的情況外，還需要對(duì)患者家屬進(jìn)行一系列的溝通。讓他們調(diào)整好正面情緒，跟患者多多相聚，多多關(guān)心。③同時(shí)護(hù)理人員還需要做好手術(shù)上用的一切醫(yī)療工具的準(zhǔn)備，待核實(shí)檢查無誤后，告知操刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。
3.2 術(shù)后護(hù)理 通常情況下，患者在進(jìn)行手術(shù)后，常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腦部病變、肺部感染、腎功能衰竭等等不良反應(yīng)。因?yàn)樵谧龊昧诵睦碜o(hù)理的同時(shí)，還需要做好術(shù)后相關(guān)方面的護(hù)理。
3.2.1 預(yù)防顱神經(jīng)損傷 因?yàn)槟X腫瘤在顱腦中，導(dǎo)致了腦神經(jīng)有所受損。因此，在術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的病情，根據(jù)腦神經(jīng)受損的部位和程度不一樣采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施：①對(duì)吞咽困難、聲音嘶啞、進(jìn)食困難者，要叮囑患者做空吞咽動(dòng)作及發(fā)音訓(xùn)練，至少每天6到8次的練習(xí)；針對(duì)此類患者，食物也要是流食，在進(jìn)食中護(hù)理人員還要輔助患者先練習(xí)，后再真正進(jìn)食，以防患者在吸入食物是誤吸、窒息。②通過日常生活護(hù)理，幫助患者翻身、肢體麻木部位按摩來解決肢體功能障礙的患者活動(dòng)，防止肌肉萎縮，這過程中要一步一腳印，切勿慌急，以防止碰傷。③對(duì)煩燥患者要加強(qiáng)保護(hù)措施，防止摔傷。④對(duì)于面神經(jīng)受損者，在給予藥物治療和配合針灸、按摩的同時(shí)，也要患者自己經(jīng)常鼓腮、吹氣，與旁人多多的交流，促進(jìn)患者語言功能的恢復(fù)，還需要經(jīng)常給予聽音樂、新聞等等來對(duì)聽力功能的恢復(fù)，音量由強(qiáng)到弱，由弱到強(qiáng)，反復(fù)進(jìn)行。
3.2.2 預(yù)防腦積水 腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥。開顱術(shù)后腦積水多發(fā)生在術(shù)后3-7w。在護(hù)理過程中，要觀察患者的意識(shí)、瞳孔、頭痛、嘔吐和記憶力情況，注意有無抽搐、步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、反應(yīng)遲鈍和行為異常等神經(jīng)功能障礙；同時(shí)向患者及家屬解釋腦積水可能發(fā)生的時(shí)間，臨床表現(xiàn)和治療方法。若需進(jìn)行腦脊液引流，須妥善固定引流管，保持引流通暢，注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)并及時(shí)記錄。
3.2.3 控制肺部感染 腦腫瘤患者由于接受了全麻、相繼呼吸功能這一塊也會(huì)受到損害，從而易發(fā)生肺部感染。術(shù)后護(hù)理人員要密切觀察患者呼吸、咳嗽、痰液和肺部音情況，鼓勵(lì)清醒患者深呼吸并進(jìn)行有效的咳嗽；對(duì)全麻未清醒或昏迷患者應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，及時(shí)翻身和叩背。本次探討中，就有6例患者出現(xiàn)了肺部感染情況，不過在合理使用抗菌藥物及采取以上的護(hù)理措施后，均全部治愈。因此控制肺部感染的最有效的措施就是保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道管理。
3.2.4 預(yù)防繼發(fā)性癲癇 經(jīng)過手術(shù)的腦腫瘤患者由于神經(jīng)會(huì)受損，會(huì)突然放電，引起反復(fù)發(fā)作的短暫性大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。通常情況下會(huì)使用安定靜脈推注來抑制住患者癲癇發(fā)作，護(hù)理上應(yīng)采取安全保護(hù)措施，讓患者平臥，減少外界的聲與光的刺激，床旁也要備有專業(yè)防止咬舌器具，并有專人陪護(hù)，保護(hù)患者避免受傷，并防止誤吸的發(fā)生。
4 總 結(jié)
腦腫瘤是神經(jīng)外科臨床常見的顱腦疾病，圍手術(shù)期護(hù)理的目的在于提高患者對(duì)手術(shù)的抗壓忍耐力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者更方面機(jī)能的更快康復(fù)。通過抽取對(duì)我院2012年6月――2013年6月40例腦腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理，不僅僅體會(huì)到要嚴(yán)格和仔細(xì)地觀察患者術(shù)后顯露的問題，并且還需要通過問題來進(jìn)行分析，進(jìn)行病情評(píng)估，心理護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、處理后期引發(fā)的相關(guān)癥狀。這其中應(yīng)當(dāng)通過應(yīng)該注意的事項(xiàng)有很多，注意并且實(shí)施后，才能更快地促使患者康復(fù)。可見對(duì)腦腫瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)注意的事項(xiàng)對(duì)患者能否健康恢復(fù)起著重要的作用。
參考文獻(xiàn)
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【Abstract】 Interventional embolization in the treatment of intracranial aneurysms needs to care，and the operation of the routine care means there is very little difference，although the basic patient needs，but also be able to meet requirements for surgery，but the surgery effects and patient's quality of life effect are small and there is no lack of good methods of care，but the lab reports，as well as lack of the promotion of the issue，the existing methods of care to sum up，the analysis of existing deficiencies，and disadvantages，and the intracranial aneurysms interventional surgery of the standard of care to play a role in advancing.
【Key words】 Intracranial aneurysms； Involvement in pulmonary embolism； Health care； Research
First-author’s address：Liuzhou Iron and Steel （Group） Company Hospital，Liuzhou 545002，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.085
開顱手術(shù)以及介入手術(shù)均是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用方式，其中介入栓塞術(shù)適宜不能耐受開顱手術(shù)或者開顱手術(shù)困難的患者[1]。同時(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在住院期間存在瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)提高患者住院生活質(zhì)量以及保障手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。為此筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)國內(nèi)外介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有利于指導(dǎo)臨床護(hù)理，旨在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，是因多種原因引起的腦血管壁結(jié)構(gòu)改變，致使動(dòng)脈血管瘤狀異常突起[2-3]。特別是顱內(nèi)動(dòng)脈血管瘤破裂時(shí)異常危險(xiǎn)，有極高的死亡率，部分患者往往來不及入院就已死亡，入院患者經(jīng)搶救存活的也會(huì)留下嚴(yán)重殘疾。不同的患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所處的位置和大小各不相同，因此在臨床上表現(xiàn)各異，患者常表現(xiàn)出惡心、嘔吐、頭痛以及神經(jīng)功能障礙等，同時(shí)瘤體破裂與未破裂患者也存在不同的臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)的檢查方法是腰椎穿刺確診，通過穿刺對(duì)腦脊液檢查可明確診斷，但腰椎穿刺有引起動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。隨著影像技術(shù)水平的提高，傳統(tǒng)的腰椎穿刺腦脊液檢查方法已逐漸被CT等無創(chuàng)檢查手段替代，對(duì)于疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，近年來多數(shù)采用CT等影像學(xué)方法進(jìn)行初診，頭顱CTA具有很高的診斷價(jià)值，初步診斷敏感性與特異性均很高，對(duì)于影像學(xué)診斷后不能明確判定，但高度懷疑為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行確認(rèn)，而數(shù)字減影血管造影（DSA）雖然有創(chuàng)，但并發(fā)癥發(fā)生率低，且可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)，不僅利于確診，也可以根據(jù)DSA結(jié)果有效的判斷治療方案[4]。
2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞術(shù)治療
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般需要采用手術(shù)治療，開顱夾閉和介入栓塞均是目前較常用的兩種手術(shù)方式，開顱手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于顱內(nèi)血腫清除徹底，顱內(nèi)壓降低快，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率低。但由于開顱手術(shù)對(duì)患者耐受要求較高，因此不能耐受的患者以及老年患者應(yīng)選用介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，一些復(fù)雜的夾層動(dòng)脈瘤以及開顱夾閉手術(shù)難度較大的患者也適宜采用介入栓塞手術(shù)進(jìn)行治療[5]。
3 介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理現(xiàn)狀
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用介入栓塞術(shù)的患者大多年齡較大，護(hù)理人員在圍手術(shù)期需要給予精心的照顧，而一些患者入院后情況較為危險(xiǎn)，因此護(hù)理人員需要有相當(dāng)高的專業(yè)水平以及對(duì)患者癥狀的判斷能力，以及時(shí)反饋醫(yī)師，作出及時(shí)的應(yīng)對(duì)[6-7]。目前國內(nèi)對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理報(bào)道不多，而方法各異，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)護(hù)理，而在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行的有效附加護(hù)理方法的研究仍然較少，并且缺乏手術(shù)適宜人群或者該類患者的針對(duì)性護(hù)理方法，“不求有功，但求無過”的護(hù)理方式在國內(nèi)十分流行，因此可以認(rèn)為國內(nèi)對(duì)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理方法尚處于摸索階段。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期的護(hù)理很可能直接影響到患者的手術(shù)效果以及術(shù)后恢復(fù)，國內(nèi)該領(lǐng)域的護(hù)理研究尚顯不足，護(hù)理方法缺乏專業(yè)性、針對(duì)性以及積極性，在保證手術(shù)順利進(jìn)行以及安全的基礎(chǔ)上，研究更加有效而積極的護(hù)理方法十分重要，在該領(lǐng)域尚需進(jìn)行繼續(xù)研究，將更多理論上可行的護(hù)理方法斟酌后投入實(shí)踐，并且對(duì)有效的護(hù)理方法進(jìn)行推廣，以獲得更好的護(hù)理效果。
4 介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理方法研究
4.1 圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理
國內(nèi)報(bào)道中對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行介入栓塞術(shù)患者的常規(guī)護(hù)理大同小異，根據(jù)溫薇[8]的報(bào)道，常規(guī)護(hù)理操作分為三個(gè)階段，術(shù)前主要進(jìn)行心理護(hù)理，對(duì)清醒的患者以及家屬講解手術(shù)的注意事項(xiàng)以及重要性，以獲得患者的充分理解以及配合，安撫情緒過于激動(dòng)、精神過度緊張的患者，務(wù)必使患者保持相對(duì)安靜的狀態(tài)，可在必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前一般不進(jìn)行侵入性操作，避免動(dòng)脈瘤破裂，引起嚴(yán)重后果，監(jiān)測(cè)患者的血壓等指標(biāo)，有情況向醫(yī)師報(bào)告。而術(shù)中護(hù)理人員須做好手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)全力配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，并且對(duì)心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行觀察，檢查患者瞳孔變化情況，如在術(shù)中造影劑外泄，判斷為瘤體破裂時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)師立即進(jìn)行封堵。術(shù)后將患者送回病房，監(jiān)測(cè)患者生命體征，警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)。該研究中還指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行介入栓塞手術(shù)的并發(fā)癥主要包括腦血管痙攣、血栓栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)感染以及穿刺部位出血等，需要警惕。
4.2 圍手術(shù)期心理護(hù)理
心理護(hù)理是近年研究較多的護(hù)理方法，旨在改善患者情緒，使患者更加配合治療，有利于疾病康復(fù)。而腦動(dòng)脈瘤患者如處于清醒狀態(tài)，也可采用心理護(hù)理。文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道中將心理護(hù)理納入了介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈血管瘤的護(hù)理中，而一些醫(yī)院的常規(guī)護(hù)理措施中也包含了心理護(hù)理。國內(nèi)研究人員黃小紅[12]對(duì)擇期介入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者40例的圍手術(shù)期護(hù)理中加入了心理護(hù)理措施，對(duì)患者學(xué)歷、文化水平進(jìn)行評(píng)估，并且分別采取不同的心理護(hù)理方法，對(duì)高學(xué)歷、高齡患者采取單獨(dú)床旁指導(dǎo)，而低齡、學(xué)歷較低的患者采用配圖宣教，并且爭(zhēng)取家屬的配合，使患者了解自身所患疾病以及需要采取的治療方式，鼓勵(lì)患者保持治療信心，報(bào)道中觀察十分全面，采用了焦慮、抑郁自評(píng)量表、Partners健康兩把以及住院患者活動(dòng)自評(píng)量表等，全面的對(duì)患者心理情況進(jìn)行了評(píng)估，并且設(shè)置為采用心理護(hù)理的40例患者進(jìn)行對(duì)照，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示研究組心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察到了研究組有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率，說明以人為本，同時(shí)注重患者身心的護(hù)理方式十分優(yōu)秀，可以改善患者心理狀態(tài)，減輕患者焦慮抑郁心情，并且影響到了患者的配合，使護(hù)理工作更加容易開展，并發(fā)癥發(fā)生率也得到了降低。而心理護(hù)理的優(yōu)勢(shì)不僅于此，對(duì)患者的心理狀態(tài)改善固然十分有利，而對(duì)患者家屬也能產(chǎn)生正面效果[13]?；颊呒覍俚弥B內(nèi)動(dòng)脈血管瘤消息，胡亂的猜測(cè)以及恐慌難以避免，并且焦慮、緊張心情促使下，很可能妨礙一些治療護(hù)理操作的進(jìn)行，甚至做出錯(cuò)誤的決定，因此對(duì)于家屬一并進(jìn)行勸慰，并且提高患者家屬對(duì)疾病以及治療的認(rèn)知可以有效的緩解家屬的恐懼感，并且告知家屬手術(shù)的順利進(jìn)行，使家屬放心，可使家屬更加配合。爭(zhēng)取患者家屬的配合也可以同時(shí)影響到患者的治療信心以及心情，帶來的幫助不可估量[14-15]。心理護(hù)理對(duì)患者家屬的影響作用在馮英璞等[16]的報(bào)道中有提及，文中對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行介入治療的患者采用心理護(hù)理，并且向家屬傳達(dá)正面信息，使患者家屬的心理恐懼指數(shù)有所降低。
4.3 圍手術(shù)期舒適護(hù)理
以人為本一直是臨床護(hù)理所強(qiáng)調(diào)的理念，但目前在進(jìn)行護(hù)理時(shí)常圍繞的是以醫(yī)囑為本的護(hù)理模式，雖然可以保證護(hù)理不出現(xiàn)差錯(cuò)，但對(duì)于患者而言，除醫(yī)療外的實(shí)質(zhì)性幫助十分有限[17-18]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者需要住院進(jìn)行手術(shù)治療，改善患者住院環(huán)境，提供高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)可以收到顯著的效果，王麗[19]的報(bào)道中，對(duì)行介入手術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者實(shí)施了舒適護(hù)理，主要在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上改善病房環(huán)境，并且給予包括心理護(hù)理在內(nèi)的一系列附加護(hù)理操作，使患者感受更加舒適，結(jié)果中觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，并且較對(duì)照組患者滿意度更高，說明了舒適護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。舒適護(hù)理操作中，對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行改善，注重溫度濕度控制，清潔打掃可起到雙方面的作用，一方面改善患者住院生活質(zhì)量，另一方面降低感染的發(fā)生率，使并發(fā)癥發(fā)生率更低。并且經(jīng)過指引，患者以及家屬了解院內(nèi)設(shè)施的分布，可更加便利的在院內(nèi)生活，既方便家屬對(duì)患者進(jìn)行照顧探視，也減輕了護(hù)理人員的工作量，總的來說，舒適護(hù)理較為全面的顧及到了患者以及患者家屬所需，遵循以人為本的護(hù)理理念，不僅對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有利，還可樹立良好的醫(yī)院形象。
手術(shù)室是涵蓋婦科、產(chǎn)科以及五官科、外科為一體者，屬于醫(yī)院內(nèi)的核心，而控制感染更是各科的重點(diǎn)。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量高低將決定手術(shù)的成功率，故手術(shù)室需創(chuàng)立合理的護(hù)理質(zhì)量控制體系，確保病患的安全。PDCA循環(huán)法[1]又稱之為質(zhì)量管理工作循環(huán)法，其于20世紀(jì)50年代而問世，分為4個(gè)階段，即P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行、）C（檢查）、A（總結(jié)）等階段，該管理模式更適用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中。本院自2013年將PDCA循環(huán)法使用在護(hù)理質(zhì)量控制管理中，取得顯效效果，現(xiàn)將內(nèi)容闡述如下。
1.PDCA循環(huán)法
1.1 計(jì)劃階段內(nèi)容（P）
（1）收集全面臨床資料：待手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，由相應(yīng)的巡回護(hù)士應(yīng)全面了解手術(shù)病患的年齡、床號(hào)、性別以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、麻醉方法等，做好術(shù)準(zhǔn)備工作；后與病房護(hù)士交接，經(jīng)病房護(hù)士同意后可對(duì)病患探訪，了解病患的病情、是否有運(yùn)動(dòng)障礙、有無義齒和隱形眼鏡，女性有無例假；而病史主要包含既往病史、現(xiàn)病況以及以往手術(shù)史；同時(shí)掌握病患的生活方式、心理變化、經(jīng)濟(jì)狀況等。（2）依據(jù)資料，擬定護(hù)理計(jì)劃：參照病患的收集資料制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，用以護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。圍手期護(hù)理應(yīng)詳細(xì)分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等干預(yù)計(jì)劃。由巡回護(hù)理人員將整理的臨床資料和本次手術(shù)的器械護(hù)理人員以及護(hù)理小組共同商討、分析，依據(jù)不同病患的病情以及術(shù)式的差異性制定對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案。護(hù)理干預(yù)計(jì)劃可涉及到術(shù)前的心理干預(yù)，對(duì)其胃腸道、口腔以及膀胱等準(zhǔn)備工作；術(shù)中病患的心理變化、手術(shù)、生命體征觀察；術(shù)后呼吸道、傷口疼痛干預(yù)等方面。
1.2 實(shí)施階段（D）
1.2.1 術(shù)前干預(yù) 全部病患均會(huì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)面心理，隨著臨床護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，為滿足患者的臨床需求；故手術(shù)護(hù)理模式應(yīng)體現(xiàn)人文化，以病患為中心。在對(duì)病患做相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)同時(shí)，向其講解術(shù)前常規(guī)檢查必要性、準(zhǔn)備工作、注意事項(xiàng)以及留置管道的重要性等，消除病患心理的顧慮和疑問。如術(shù)前應(yīng)囑咐病患禁食，主要為避免麻醉和術(shù)后出現(xiàn)嘔吐和反流現(xiàn)象；留置導(dǎo)尿管可避免出現(xiàn)尿潴留。針對(duì)術(shù)前的特殊措施，需由護(hù)理人員向患者講解原因；像腹腔鏡術(shù)前的飲食告知，囑咐病患術(shù)前3d要食用低脂食品，防止食用全脂類奶粉、煎雞蛋等能刺激膽囊收縮的物品，禁忌飽食。因而，每臺(tái)手術(shù)護(hù)理人員都應(yīng)根據(jù)護(hù)理計(jì)劃行PIO記錄。在與患者交流時(shí)，需做自我介紹、對(duì)病患行心理疏導(dǎo)等工作，提高患者的依從性。
1.2.2 順利完成手術(shù) 病患進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，因陌生的環(huán)境以及手術(shù)器械的撞擊聲、檢測(cè)儀器的聲音均能使其產(chǎn)生不安感；對(duì)此，護(hù)士需利用通俗易懂的語言介紹手術(shù)的方法；介紹麻醉師以及手術(shù)師的資歷。同時(shí)多給予患者鼓勵(lì)，多與其溝通，回答其問題。如在更換時(shí)，需了解患者的舒服度，避免并發(fā)癥出現(xiàn)。翻身動(dòng)作需輕慢，禁止實(shí)施超過患者忍受限度的；麻醉中的頭暈、嗜睡、疼痛和牽拉痛需向其解說。在獲得病患信任后，可與其聊家常，使其生理、心理均處于最佳的狀態(tài)中，有利于提高手術(shù)成功率。巡回護(hù)士需有序協(xié)助術(shù)者、手術(shù)師手術(shù)的開展，快速正確提供器械和藥品，觀察患者的生命體征和心理變化保證手術(shù)順利開展。
1.2.3 術(shù)后無縫護(hù)理干預(yù) 完成手術(shù)需由巡回護(hù)士和麻醉師送病人回到病房，向病房護(hù)士交代手術(shù)方法、麻醉方式、術(shù)中用藥情況和術(shù)中病患麻醉的情況，麻醉后的注意事項(xiàng)。及時(shí)通知患者和家屬手術(shù)完成；對(duì)于術(shù)后疼痛者給予合理干預(yù)，指導(dǎo)病患盡早下床運(yùn)動(dòng)；預(yù)防潛在的并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。
1.3 檢查環(huán)節(jié)（C） 術(shù)后重在檢查計(jì)劃和落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的弊端，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。故手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)隨即開展隨訪工作，采用問卷調(diào)查法或者和科護(hù)士長(zhǎng)共同查房；同時(shí)對(duì)巡回護(hù)理人員的工作情況合理評(píng)價(jià)，總結(jié)本臺(tái)手術(shù)的不足。在實(shí)施質(zhì)控管理中應(yīng)根據(jù)本院護(hù)理綜合量化管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工作人員手術(shù)規(guī)章制度落實(shí)、核心制度實(shí)施、輸血流程以及管道標(biāo)識(shí)落實(shí)、手術(shù)訪視等工作予以量化考核；最終參照評(píng)分結(jié)果給予合理的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)理人員工作的積極性。
1.4 處理階段（A） 在手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)需根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)開展相關(guān)的討論，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，重新審視規(guī)定；對(duì)于復(fù)雜型手術(shù)像開顱、開胸等之類術(shù)式要求護(hù)士定期查房，并實(shí)施相關(guān)的專題報(bào)道。
2.結(jié)果
PDCA循環(huán)法在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制中，可將護(hù)理職責(zé)、人員合理分配、獎(jiǎng)懲制度等合理化，使制度更加的人性化，管理更加科學(xué)化和系統(tǒng)化；同時(shí)還能提高護(hù)理人員的責(zé)任感，增加護(hù)理人員的凝聚力，使手術(shù)任務(wù)有序開展，提高手術(shù)的成功率，更有助于建設(shè)良好的醫(yī)患關(guān)系。
3.體會(huì)
手術(shù)室象征著醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的水平，是救治病人的核心場(chǎng)所，具有舉足輕重的作用。因而每位手術(shù)室護(hù)士必須要有過硬的心理素質(zhì)和護(hù)理能力，是干預(yù)行為更加可續(xù)化。而PDCA循環(huán)法更能保證醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，其主要圍繞4個(gè)環(huán)節(jié)[2]緊密展開，其以質(zhì)量目標(biāo)為核心；于每次循環(huán)護(hù)理質(zhì)量管理中，都會(huì)使護(hù)理水準(zhǔn)有所提高，在持續(xù)不斷地的循環(huán)中將護(hù)理質(zhì)量管理的內(nèi)容不斷豐富化。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：顱骨修補(bǔ)；觀察；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1674-7526（2012）06-0152-02
在神經(jīng)外科領(lǐng)域， 搶救危重病人常有的一種方法是去骨瓣減壓術(shù)， 去骨瓣減壓術(shù)雖可達(dá)到一定的治療目的， 但在患者恢復(fù)期， 可因顱骨缺損與腦壓之間的變化出現(xiàn)一系列綜合征， 常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、易疲勞、易激惹、記憶力下降、失眠、抑郁， 對(duì)震動(dòng)及聲響耐受力下降等， 稱為顱骨缺損綜合征[1]。早期顱骨修補(bǔ)可以防止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損造成的繼發(fā)性損害，從而提高患者的生活質(zhì)量[2]。我科從2011 年2月～ 2011 年9 月，共開展以三維鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)10 例，均治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告下：
1臨床資料
10例患者中男7例，女3例，年齡19～ 60 歲。腦出血去骨瓣減壓5 例，開放性顱腦損傷5 例，距上次手術(shù)3 ～ 6 個(gè)月，無腦積水及顱高壓癥狀。均采用進(jìn)口三維鈦網(wǎng)覆蓋，鈦釘固定。
2術(shù)前護(hù)理
2.1指導(dǎo)疾病相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)流程及高科技的修復(fù)材料，根據(jù)病人或家屬的需求和經(jīng)濟(jì)狀況，指導(dǎo)其選擇合適的修復(fù)材料。
2.2囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，高維生素飲食，避免因貧血或低蛋白血癥引起傷口愈合不良甚至鈦網(wǎng)外露。
2.3囑患者戒煙，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽咳痰。病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個(gè)枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇（撅嘴），緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。
2.4指導(dǎo)其健側(cè)臥位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，外出需戴帽子并有家屬陪同。
2.5做好心理護(hù)理 面對(duì)二次手術(shù)，患者均有不同程度的恐懼心理，既急于通過手術(shù)改變自我形象，又害怕手術(shù)和麻醉意外，尤其是年輕人對(duì)修補(bǔ)術(shù)后的外觀效果和美觀程度要求更高。針對(duì)不同患者及家屬的心理，耐心傾聽其訴說，了解他們不同的需求和擔(dān)憂，合理解答問題，消除其緊張情緒并做好健康宣教，向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的基本情況，講解手術(shù)的過程、手術(shù)的安全性及必要性，防止受涼感冒，積極配合治療。交談時(shí)需注意語言藝術(shù)，使患者能夠客觀地了解自己的疾病，消除疑慮和恐懼心理，為術(shù)后康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。
2.6護(hù)送患者行頭顱CT 三維重建將影像學(xué)資料輸入計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，行術(shù)前鈦網(wǎng)設(shè)計(jì)，確定鈦網(wǎng)大小及形狀，達(dá)到造型個(gè)體化，符合顱骨缺損部生理曲度，固定牢靠，美觀大方，對(duì)稱性好[3]。
2.7術(shù)前備皮： 術(shù)前常規(guī)剔除全部頭發(fā)，特別注意動(dòng)作要溫柔，不要損傷頭皮。如不慎有破損，立即用絡(luò)合碘擦拭，晾干。囑患者徹底清洗頭部，對(duì)有破損的部位再次用絡(luò)合碘擦拭。由于開顱術(shù)后局部易形成瘢痕凹陷， 易積存大量污垢， 導(dǎo)致感染， 為此應(yīng)徹底反復(fù)多次消毒。
2.8手術(shù)當(dāng)日術(shù)前準(zhǔn)備： 向病人講解麻醉方法和注意事項(xiàng)， 按常規(guī)禁食水， 遵醫(yī)囑給予患者無痛導(dǎo)尿， 極大減輕了病人痛苦。術(shù)前常規(guī)肌注魯米那針0.1 g， 尤其是有癲癇病史的病人。遵醫(yī)囑術(shù)前1h靜脈滴注抗生素，可有效預(yù)防感染的發(fā)生。
3術(shù)后護(hù)理
3.1一般護(hù)理：患者自手術(shù)室回病房后，予去枕平臥位，術(shù)后6h適當(dāng)搖高床頭15°～30°，頭偏向健側(cè)。 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸盡呼吸道分泌物。密切觀察患者意識(shí)，有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意保暖，防止?fàn)C傷。觀察術(shù)后患者意識(shí)狀況及排尿情況，待患者完全清醒后盡早拔除尿管，拔除尿管前，先訓(xùn)練膀胱功能。留置尿管患者膀胱充盈時(shí)拔管比膀胱空虛時(shí)拔管要好，自然排尿成功率為97.46%[4]。
3.2密切觀察生命體征及神志、瞳孔的變化： 術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)6 ～ 12h，特別注意血壓的變化，警惕顱內(nèi)高壓的發(fā)生。注意噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓發(fā)生的一個(gè)重要指征，所以特別要觀察患者惡心、嘔吐的性質(zhì)[5]。術(shù)后常規(guī)給予氧氣吸入2 ～ 3L/min，并備吸痰器，確保呼吸道的通暢。氧氣霧化吸入3次/天，能有效稀釋呼吸道分泌物，利于咳出。
3.3疼痛護(hù)理：予患者安置舒適，遵醫(yī)囑使用止痛劑。患者清醒后，第一時(shí)間告知手術(shù)順利，并予以安慰及鼓勵(lì)。
3.4面部腫脹的護(hù)理：術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的面部腫脹，遵醫(yī)囑使用七葉皂苷鈉等脫水劑，給予頭高腳低位，抬高床頭15°～30°，術(shù)后48 h 給予頭部傷口紅外線照射20 min，每天2次，應(yīng)注意保護(hù)眼部?？善鸬礁纳平M織血液循環(huán)，增強(qiáng)組織營養(yǎng)，促進(jìn)水腫吸收、炎癥消散，鎮(zhèn)痛，解痙作用[6]。
3.5術(shù)后觀察傷口情況：注意有無切口滲血、滲液、腫脹、疼痛及體溫變化， 保持切口外敷料清潔、干燥。注意無菌操作避免感染。頭皮下積液是人工顱骨修補(bǔ)術(shù)比較常見并發(fā)癥。頭皮下積液的發(fā)生， 主要與術(shù)者縫合技術(shù)， 術(shù)后的術(shù)區(qū)加壓包扎、引流管護(hù)理、植入物材料有關(guān)， 植入物的組織相容性不佳，容易引起局部的排異和炎癥反應(yīng)[7]， 其發(fā)生時(shí)間一般在術(shù)后3到7天，輕者通過穿刺抽液使積液消失，重者需要再次手術(shù)取出植入物。本組患者有2例在術(shù)后3天發(fā)生皮下積液，均經(jīng)穿刺抽液后消失。
3.6術(shù)后進(jìn)高蛋白半流食或軟食，避免進(jìn)硬質(zhì)需咀嚼的食物，應(yīng)限制張口咀嚼活動(dòng)?？捎梦茱嬎蛄髻|(zhì)。這樣有利于鈦網(wǎng)與顱骨的對(duì)位。
3.7頭部敷料及引流管固定穩(wěn)妥。定時(shí)向外擠壓引流管監(jiān)測(cè)是否通暢。10例中有3例將引流管接上了負(fù)壓引流球，接負(fù)壓引流球的患者傷口及顏面腫脹消退較快。觀察并記錄負(fù)壓引流球內(nèi)引流液的性狀及量，及時(shí)傾倒負(fù)壓引流球內(nèi)的液體使其保持負(fù)壓。
3.8拔管：先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入顱內(nèi)引感染。拔管后留下引流管前段1～2公分作細(xì)菌培養(yǎng)，并注意有無液體漏出，然后用無菌敷料覆蓋局部傷口，保持敷料干潔。
【關(guān)鍵詞】 蝶竇徑路 垂體腺瘤 圍手術(shù)期 護(hù)理
垂體腺瘤是發(fā)生于垂體前葉的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。顯微鏡下經(jīng)單鼻孔行蝶竇徑路垂體腺瘤切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，外表無需任何切口，具有術(shù)中損傷小，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快、生存率高和并發(fā)癥發(fā)生率低，既能切除腫瘤，又能保存垂體功能，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇徑路垂體腺瘤切除能夠避免開顱手術(shù)對(duì)額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷[1]。因此，經(jīng)鼻蝶竇徑路成為目前垂體腺瘤手術(shù)的首選方法。本科從2008年3月—2010年6月完成此項(xiàng)手術(shù)40例，經(jīng)過圍手術(shù)期護(hù)理人員的精心護(hù)理，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者40例，男26例，女18例，年齡26—63歲，平均45.2歲。臨床表現(xiàn)：20例患者頭痛、8例有不同程度視力模糊或下降，視野障礙、 5例閉經(jīng)、溢乳、4例肢端肥大、口唇增厚、3例性功能障礙，均經(jīng)ct或mri檢查，均無蝶竇或其他鼻竇炎癥患者，經(jīng)單鼻孔蝶竇徑路切除腫瘤，病理確診為垂體腺瘤。
1.2 結(jié)果
術(shù)后患者平均住院5—10d,40例患者均預(yù)后良好，頭痛消失，8例視力明顯恢復(fù)，5例出現(xiàn)一過性尿崩，經(jīng)垂體后葉素治療后消失，3例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)臥床5d自行愈合，術(shù)前激素分泌異常的患者術(shù)后恢復(fù)正常，所有腫瘤患者無復(fù)發(fā)。患者鼻腔外觀及通氣、嗅覺功能無異常，并發(fā)癥減少到了最低程度。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前有頭痛、視力視野損害，有些還表現(xiàn)為肢端肥大，性功能障礙、女性月經(jīng)不調(diào)等，病史較長(zhǎng)，受傳統(tǒng)觀念的影響，對(duì)頭部手術(shù)易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀的不良心理狀態(tài)。因此，要詳細(xì)向患者及其家屬介紹疾病的特點(diǎn)、手術(shù)的科學(xué)性、不用剃頭、頭面部無切口，各種檢查的目的及要求，隨著手術(shù)的成功，癥狀會(huì)逐漸消失。介紹本科室同類治療患者有效手術(shù)治療案例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者了解病情，積極配合治療及護(hù)理
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、檢查t3t4、性激素、皮質(zhì)醇激素、心電圖、胸部x線攝片、ct、mri檢查了解腫瘤的范圍、蝶竇及鞍底的形態(tài)、鼻腔有無炎癥等。術(shù)前1d剪鼻毛，注意動(dòng)作輕柔以防損傷鼻粘膜。因患者術(shù)后鼻腔均用膨脹海綿填塞止血及鼻甲的腫脹，不能用鼻呼吸，術(shù)前必須學(xué)會(huì)和適應(yīng)張口呼吸[2]，指導(dǎo)患者練習(xí)用口呼吸，每天2-3次。術(shù)前3d開始用氯霉素滴眼液滴鼻，每日3次，用銀爾通漱口液漱口，每日3-4次，減少術(shù)后感染。多吃蔬菜水果，保持大便通暢，注意保暖，避免感冒。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 病情觀察 全麻未醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，清醒后抬高床頭15°—30°，減輕面部腫脹，引出創(chuàng)腔內(nèi)滲出液，密切注意呼吸變化及做好呼吸道管理。由于全麻插管所致的喉水腫，鼻腔填塞，鼻面部腫脹，呼吸道分泌物阻塞，可致通氣障礙。因此，術(shù)后6h使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，經(jīng)口吸氧3升/分，保持血氧飽和度在95%以上。觀察神志、瞳孔、生命體征變化并記錄，觀察視力視野恢復(fù)情況，如患者頭痛、嘔吐、瞳孔改變、意識(shí)障礙、視力進(jìn)行性下降，多提示有顱內(nèi)出血或手術(shù)創(chuàng)腔內(nèi)出血[3]，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。
2.2.2 鼻腔護(hù)理 由于切口位于鼻腔內(nèi)，術(shù)后48-72h為創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)和水腫反應(yīng)高峰期，鼻面部腫脹最為明顯，鼻腔粘膜毛細(xì)血管豐富，應(yīng)密切觀察鼻腔分泌物的量、顏色、性質(zhì)，注意有無活動(dòng)性出血，鼻周皮膚用生理鹽水棉球擦洗，用無菌棉簽蘸吸鼻腔滲出液，觀察鼻腔填塞物有無脫落，嚴(yán)禁自行拔出填塞物。囑患者張口呼吸，適量飲水，雙唇涂潤(rùn)唇膏，及時(shí)清除口腔分泌物，做好口腔護(hù)理，每次餐后用銀爾通漱口液漱口，保持口腔清潔，警惕術(shù)后切口感染及上行感染的發(fā)生。術(shù)后3d抽出鼻腔填塞物后，患者傷口腫脹減輕，應(yīng)密切觀察有無腦脊液鼻漏的發(fā)生，禁止挖鼻，用力咳嗽，屏氣，打噴嚏，以免引起局部出血、感染。
2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
2.2.3.1 腦脊液漏 腦脊液鼻漏常因術(shù)中鞍隔破損較大所致，是經(jīng)蝶竇手術(shù)最為常見的并發(fā)癥。常發(fā)生于術(shù)后3—5d取出鼻腔填塞物后，應(yīng)注意觀察有無腦脊液鼻漏，若患者鼻腔有清亮液體流出或咽喉部有咸樣液體咽下，警惕腦脊液鼻漏的發(fā)生【4】。因腦脊液含有葡萄糖，可用尿糖試紙檢測(cè)，如呈陽性，則提示有腦脊液鼻漏【5】，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，保持鼻腔清潔，禁忌沖洗、滴藥、擤鼻，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，防止顱內(nèi)壓增高加劇腦脊液鼻漏，遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染。1—2周可自愈，若超過4周可考慮腦膜修補(bǔ)術(shù)，本組3例臥床休息5d后自愈。
2.2.3.2 尿崩 術(shù)后尿崩多為一過性，由于手術(shù)刺激垂體柄或垂體后葉損傷引起，如能及時(shí)正確處理，多在1—3d后穩(wěn)定，1—2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周內(nèi)每日正確記錄24h尿量，測(cè)尿比重，觀察血電解質(zhì)變化，若患者自覺口渴、多飲、多尿，24h尿量＞4000ml，尿比重＜1.005，或連續(xù)2h以上尿量＞200ml/h，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理，根據(jù)尿量和血電解質(zhì)變化調(diào)節(jié)用藥劑量。本組5例患者出現(xiàn)尿崩癥，予以垂體后葉素、氫氯噻嗪治療，1周后癥狀緩解，尿量逐漸恢復(fù)正常
3 出院指導(dǎo)
做好出院患者的健康指導(dǎo)，囑患者出院后1個(gè)月門診復(fù)查ct或mri，告知注意事項(xiàng)，如避免重體力勞動(dòng)，預(yù)防感冒，注意營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，規(guī)范化定期復(fù)診。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 劉丕楠，王忠誠，張亞卓，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔—蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)[j].中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（4）：220—222.
[2] 鮑慧，楊慧，楊梅，等.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇切除垂體瘤的圍術(shù)期護(hù)理[j].解放軍護(hù)理雜志，2006，23（3）：72.
[3] 高小紅，張超，范佩金.41例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體瘤的護(hù)理[j].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9（10）：21.
1.病例介紹
患者，女，22歲，孕32周，因車禍致頭部外傷入院?；颊卟∏榘l(fā)展迅速，傷后出現(xiàn)昏迷并伴有一側(cè)瞳孔散大，診斷為“腦挫裂傷，硬膜下出血”。查體：神志呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑為5.0MM，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑為2.5MM，對(duì)光反射遲鈍，胎死宮內(nèi)，即于當(dāng)天急診行顱腦手術(shù)及胎死宮內(nèi)手術(shù)治療，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，7天后神志清楚，2個(gè)月后康復(fù)出院。
2.護(hù)理
2.1術(shù)后病情觀察。要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，瞳孔，生命體征變化。意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一，瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。如患者處于昏迷狀態(tài)，腦疝是病情發(fā)展最危險(xiǎn)的階段，出現(xiàn)兩慢一高即：脈搏慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高的表現(xiàn)，多提示顱內(nèi)壓升高。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失，說明已形成腦疝，對(duì)手術(shù)來說已為時(shí)較晚。所以要求護(hù)士要有高度的責(zé)任心和對(duì)病情要有預(yù)見性，15~30min觀察一次意識(shí)瞳孔生命體征，并及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。
2.2術(shù)后護(hù)理。嚴(yán)格生命體征的監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)患者神志的變化，持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格記錄出入量，必須保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔的嘔吐物、分泌物，解除舌根后墜。對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開。并做好氣管切開術(shù)后護(hù)理，病室要清潔、安靜、舒適，定時(shí)開窗和空氣消毒，室內(nèi)溫度控制在20℃~25℃，相對(duì)濕度在60%~70%。有頭部引流管的患者回病房后應(yīng)首先了解引流管的放置部位，引流目的及注意事項(xiàng)。保持引流通暢，引流管不可牽拉、扭曲、受壓，并記錄引流液的性質(zhì)和量。患者外出做檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以防引流液倒流引起逆行性感染。對(duì)煩躁的患者要予約束帶適當(dāng)約束（禁止強(qiáng)行約束，避免顱內(nèi)壓增高），以防患者自行拔出引流管。每日用生理鹽水棉球口腔護(hù)理2次，口腔護(hù)理時(shí)要注意觀察口腔黏膜是否完整，舌苔情況以及有無口臭。重型顱腦損傷患者排尿功能障礙，表現(xiàn)為尿潴溜和尿失禁，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易發(fā)生泌尿系感染，應(yīng)每日用0.5%碘伏會(huì)陰消毒2次，每周更換導(dǎo)尿管一次，必要時(shí)每日行膀胱沖洗2次，盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。給予氣墊床使用，每2h翻身1次，每日擦浴1次。大小便失禁或汗多的患者，要及時(shí)更換浸濕衣被，保持床單位干燥、整潔。用約束帶的患者要注意：約束帶松緊應(yīng)適宜，以防勒傷皮膚，并班班交接，記錄皮膚情況。
2.3飲食護(hù)理。在傷后2~3天可遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，保證營養(yǎng)，促進(jìn)損傷的修復(fù)。必要時(shí)予鼻飼流質(zhì)，鼻飼者一般每次注入流質(zhì)200~300ml，2~4h1次，鼻飼食物的溫度為38℃~40℃，灌注速度不宜過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎。注食時(shí)應(yīng)抬高床頭30°，注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次喂食前應(yīng)抽出少許胃液，無異常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；若抽出物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間。[2]
2.4產(chǎn)科護(hù)理。嚴(yán)密觀察子宮收縮情況及陰道出血的狀況，注意觀察患者有無新的出血，定期進(jìn)行凝血功能測(cè)定，另外，引產(chǎn)后還可能出現(xiàn)子宮及盆腔附件感染等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)觀察體溫變化，注意外清潔，觀察惡露的顏色及量。
2.5心理護(hù)理?；颊唠m經(jīng)及時(shí)搶救治療后生命得以保全，但常遺留各種不同程度的功能障礙，并由此產(chǎn)生一系列心理問題，需要護(hù)理人員提供全面的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者最大程度的康復(fù)，使患者早日回歸社會(huì)，減輕家庭社會(huì)的壓力，提高患者的生活質(zhì)量。護(hù)士在護(hù)理患者當(dāng)中要通過自己的言行、儀表、態(tài)度去影響患者的感受和認(rèn)識(shí)。處置時(shí)動(dòng)作要準(zhǔn)確、輕柔，給患者以安全感，并常與患者交談，交談時(shí)要注意禮貌，態(tài)度要誠懇，幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的疾病。及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，介紹成功治愈的典型病例，幫助患者正確對(duì)待疾病，尤其對(duì)那些昏迷經(jīng)治療蘇醒和原來健壯而致殘、情緒低落悲觀失望的患者，更應(yīng)該經(jīng)常鼓勵(lì)安慰他們，耐心、誠懇地與患者溝通，針對(duì)患者的心理障礙給以疏導(dǎo)、安慰和鼓勵(lì)，讓他們勇于面對(duì)事實(shí)，樹立起良好的人生觀，逐步樹立康復(fù)的信心，以最佳的心境接受治療和護(hù)理，使身體缺陷降到最低限度。
3.小結(jié)
患者行顱腦手術(shù)多為急診手術(shù)，較一般顱腦手術(shù)危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，且須產(chǎn)科和腦外科雙方密切配合。護(hù)理患者，除了需要腦外手術(shù)后的密切觀察項(xiàng)目外，還需要觀察引產(chǎn)后相應(yīng)的癥狀及體征，注意子宮及盆腔附件感染等并發(fā)癥，保持外陰不清潔，觀察惡露的顏色及量，使患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月康復(fù)出院.
參考文獻(xiàn)：