發(fā)布時(shí)間：2023-01-09 22:44:39
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
1.1抗菌藥物合理使用監(jiān)控臨床藥師每月負(fù)責(zé)收集出院病歷50份、門診處方400張，統(tǒng)計(jì)每月抗菌藥物使用情況，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)工作。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的指導(dǎo)精神，本院成立了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)各科室應(yīng)用抗菌藥物的數(shù)量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強(qiáng)度等進(jìn)行整理。對(duì)排前十名的品種進(jìn)行跟蹤，在進(jìn)行藥物數(shù)量排名時(shí)對(duì)數(shù)量出現(xiàn)異常增加的藥物進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)連續(xù)3個(gè)月數(shù)量異常增加的藥物進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象立即反饋給臨床科室主任。同時(shí)，對(duì)外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行定期分析與評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果和存在的問題及時(shí)反饋，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。
1.2藥品不良反應(yīng)(事件)監(jiān)測(cè)工作及時(shí)收集和上報(bào)藥物不良反應(yīng)，為用藥積累原始數(shù)據(jù)提供科學(xué)依據(jù)。藥物不良反應(yīng)的上報(bào)，不僅是藥監(jiān)部門的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評(píng)價(jià)藥物安全性的有力依據(jù)。我院為鼓勵(lì)臨床醫(yī)護(hù)人員上報(bào)藥物不良反應(yīng)的積極性，科室或個(gè)人每報(bào)1例不良反應(yīng)，年底綜合考核就加0.1分。
1.3臨床藥師參與查房和臨床會(huì)診臨床藥師深入臨床一線，和醫(yī)師一起查房，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，參與醫(yī)師治療方案的制定與調(diào)整，把藥學(xué)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合起來，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度幫助醫(yī)師分析用藥的合理性，調(diào)整用藥比例，提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。
2我院臨床藥學(xué)的努力方向和展望
2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會(huì)診，以及臨床治療方案的擬定作為二級(jí)甲等醫(yī)院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項(xiàng)工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學(xué)工作，目前我院積極引進(jìn)高學(xué)歷藥學(xué)尤其是臨床藥學(xué)人才，分批次到臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)，臨床藥師隊(duì)伍。
2.2治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)是提高臨床用藥安全性、有效性的有力手段。但之前由于受到儀器設(shè)備等硬性條件的限制，無法開展臨床藥動(dòng)學(xué)、臨床藥效學(xué)、藥物利用和評(píng)價(jià)等方面的研究。目前我們正在克服各種困難，在院方支持和上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下逐步開展這項(xiàng)藥物監(jiān)測(cè)工作。
2.3加強(qiáng)臨床藥師的繼續(xù)教育加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有的臨床藥師繼續(xù)教育，提高其藥學(xué)知識(shí)，醫(yī)學(xué)知識(shí)、診斷學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，多關(guān)注國內(nèi)外藥學(xué)研究的最新進(jìn)展和發(fā)展動(dòng)態(tài)，掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高自己的專業(yè)水平。
2.4臨床藥師?？苹S著臨床藥師人數(shù)增多，臨床藥師將向?qū)？苹l(fā)展，每名藥師要有自己的?？苾?yōu)勢(shì)。
關(guān)鍵詞：肱骨骨折內(nèi)固定鋼板
肱骨髁間骨折是臨床常見而復(fù)雜的骨折，治療難度大。2005年1月～2007年12月，我科對(duì)13例肱骨髁間骨折行開放復(fù)位Y型鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意。
臨床資料
1一般資料本組13例，男性9例，女性4例；年齡18～71歲，平均38歲。均為閉合性骨折。致傷原因：跌傷6例，道路交通傷5例，墜落傷2例。按Riseborough和Radin（1969）分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。
2治療方法臂叢神經(jīng)阻滯麻碎，肘后正中縱形切口，于肱骨尺神經(jīng)溝處找到尺神經(jīng)，游離后予保護(hù)，將肱三頭肌作“Z”字型切斷，作適當(dāng)剝離后顯露骨折處，先將髁間骨折予復(fù)位并以克氏針或螺釘作臨時(shí)固定，使髁間骨折變成簡(jiǎn)單的髁上骨折，然后將髁上骨折復(fù)位，以適當(dāng)長(zhǎng)度Y型鋼板根據(jù)骨折處具體解剖形態(tài)修剪塑形后，于肱骨遠(yuǎn)端后方逐一鉆孔擰入螺釘，去除臨時(shí)固定的克氏針或螺釘，逐層縫合切口，伸直肘關(guān)節(jié)位石膏外固定。
3結(jié)果13例均獲隨訪，時(shí)間5個(gè)月～1年，骨折均愈合，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能按HSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)5例，良6例，可2例。術(shù)后所有患者切口均甲級(jí)愈合。
討論
1內(nèi)固定物選擇肱骨髁間骨折是一種較復(fù)雜的骨折，多呈粉碎性，嚴(yán)重移位。內(nèi)固定方式上有選擇雙鋼板法者，亦有用克氏針張力帶固定者，筆者使用Y型鋼板作內(nèi)固定療效滿意。
2Y型鋼板的優(yōu)點(diǎn)（1）Y型鋼板設(shè)計(jì)符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，易于塑形，釘孔較密便于選孔上釘，鋼板遠(yuǎn)端固定在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱處，既避開鷹嘴窩，不影響肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，又牢靠固定；（2）操作簡(jiǎn)便，Y型鋼板固定于肱骨遠(yuǎn)端后方，術(shù)中掀開肱三頭肌后不需作廣泛的軟組織剝離，既便于操作又利于骨折愈合，其鋼板的一體化設(shè)計(jì)使手術(shù)操作變得簡(jiǎn)便；（3）Y型鋼板固定牢靠，利于早期功能鍛煉，能有效防止肘關(guān)節(jié)僵硬。:
3術(shù)中體會(huì)術(shù)中先將肱骨髁間骨折予復(fù)位并可用克氏針或螺釘于冠狀位作臨時(shí)固定，變髁間骨折為髁上骨折，待鋼板固定后可拔除克氏針或螺釘，若髁間骨折呈粉碎性，可留置螺釘。
4早期功能鍛煉術(shù)后2～3天開始行肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，可主動(dòng)或被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)，動(dòng)作宜輕柔，鍛煉間隙及夜間需石膏外固定，3～4周后拆除石膏，加強(qiáng)功能鍛煉。
【參考文獻(xiàn)】
［1］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.461.
［2］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002.205-206.
論文和臨床工作矛盾，醫(yī)生如何選擇？
調(diào)查中，面對(duì)論文和臨床工作的矛盾，60%的醫(yī)生選擇以臨床為主，或者科研暫緩。他們的理由是：臨床工作是一個(gè)醫(yī)生的本職，其他都是次要的，要對(duì)病人負(fù)責(zé)；國內(nèi)的科研受限于客觀因素、人為因素，也做不出什么創(chuàng)新的東西。
一位受訪者頗有些戲謔地說：“以后遇見病人，醫(yī)生可以很客氣地說：不好意思，您的手術(shù)我做不了，但是您也別擔(dān)心，首先我是教授，教授給你看病本身就是你的榮耀；第二，雖然我做不了手術(shù)，但是我寫過文章，要不您看看我的文章……”
另一個(gè)受訪者則拿自己的親身經(jīng)歷說事兒。2004年，他所在的醫(yī)院因?yàn)闆]有省級(jí)的科技進(jìn)步二等以上獎(jiǎng)項(xiàng)，進(jìn)三甲時(shí)被一票否決。此后，院領(lǐng)導(dǎo)為醫(yī)院發(fā)展提出醫(yī)、教、研一體化的方針，“逼”著醫(yī)生“搞科研”，制定了很多政策，包括與晉升職稱、發(fā)放高級(jí)職稱人員津貼掛鉤。“金錢刺激等措施，重賞之下必有勇夫，有些人開始造假，花錢打通各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)果獲省級(jí)二等獎(jiǎng)，院里大肆表彰?！?/p>
如此，這位三乙醫(yī)院的副主任醫(yī)師認(rèn)為，基層醫(yī)院還是應(yīng)該以醫(yī)療為主?！霸谖覈?，大多數(shù)基層醫(yī)院不具備搞科研的能力，科研是何等嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)肅、嚴(yán)格的事情，科研的結(jié)果是用來推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的，是解決臨床難題的，一個(gè)假的結(jié)果將會(huì)對(duì)臨床工作造成多大的危害！因此我認(rèn)為不分醫(yī)院級(jí)別、能力，盲目地追求搞科研，寫論文，越多越好，多多益善，就必然會(huì)導(dǎo)致造假。”
不過，仍有四成的受訪者選擇“科研為先”。畢竟論文是自己的事情，關(guān)系著晉升，沒有科研，就別想在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)占有一席之地，同時(shí)這也是推動(dòng)臨床進(jìn)步的基礎(chǔ)，能不斷增長(zhǎng)自己的臨床知識(shí)；另外，臨床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是誰都可以管理的。
臨床水平高的醫(yī)生和科研水平高的醫(yī)生，誰更有地位 ？
58%的醫(yī)生覺得，要根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別和地區(qū)來分，在三甲醫(yī)院，科研水平高的醫(yī)生更有地位、更有發(fā)展前景，也更有錢；在下面的醫(yī)院，則是臨床水平高的醫(yī)生占優(yōu)勢(shì)。
但是，有50%的醫(yī)生還是認(rèn)為，寫論文是能提高臨床水平的。因?yàn)閷懻撐牡倪^程，也是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程，可以了解專業(yè)前沿、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、熟悉專業(yè)英語。30%的人認(rèn)為，寫論文沒用，國內(nèi)的很多論文都缺乏創(chuàng)意、拼湊數(shù)據(jù)、剽竊抄襲、濫竽充數(shù)，沒有實(shí)際價(jià)值。另外，有20%的醫(yī)生覺得，寫論文有用，但作用有限，因?yàn)閷懻撐亩鴾p少臨床時(shí)間，得不償失。
引言
耐多藥結(jié)核病(MDR—Ta)是臨床治療難度較大的結(jié)核病,通常指同時(shí)對(duì)包括異煙肼和利福平在內(nèi)的兩種及以上的抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象的結(jié)核患者。該病具有療程較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高的特點(diǎn),同時(shí)極易發(fā)生并發(fā)癥,導(dǎo)致治愈率不高,對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。筆者在常規(guī)護(hù)理治療基礎(chǔ)上對(duì)耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行心理干預(yù),對(duì)提高患者治療效果有重要作用,現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與策略
1.1一般資料
以2013年1月~2014年6月期間于我院診治的耐多藥結(jié)核病中108例作為研究對(duì)象,均為確診為結(jié)核病的患者,經(jīng)過臨床藥敏證實(shí),符合耐多藥結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)排除:有腦疾病和智力障礙等認(rèn)知缺陷的患者;有精神疾病史的患者;有乙醇或藥物依賴史的患者;合并身體其他嚴(yán)重疾病的患者。將患者根據(jù)隨機(jī)方式分為觀察組和對(duì)照組各54例。對(duì)照組中男3l例,女23例,年齡27~76歲,平均(50.8±10.4)歲,病程1~9年,平均(4.7±2.6)年。觀察組中男3O例,女24例,年齡25~77歲,平均(51.3±11.O)歲,病程1~8年,平均(4.5±2.7)年。兩組患者一般資料、文化程度和病情病程等方面進(jìn)行對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)作用(P>0.05),具有可比性。
1.2策略
患者確診后均進(jìn)行常規(guī)治療,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施配合進(jìn)行治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù),主要措施包括:制訂符合患者需要的干預(yù)方案;進(jìn)行心理疏導(dǎo),以取得信任;對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),加強(qiáng)健康教育;有針對(duì)性地進(jìn)行心理支持,提高患者護(hù)理和治療依從性。
1.3觀察指標(biāo)
于治療2個(gè)月后,對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行觀察。通過復(fù)查形式,采取X線或CT進(jìn)行胸部病灶檢測(cè),以1982年度結(jié)核病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià):如患者病灶呈現(xiàn)顯著吸收,則為顯效;如患者病灶出現(xiàn)吸收,則為有效;如患者病灶無變化或惡化,則為無效。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)策略
所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用X2檢驗(yàn),以P
2討論
1.1資料
我院2009年1月至2010年1月因產(chǎn)科原因于剖宮產(chǎn)術(shù)后4年內(nèi)再次剖宮產(chǎn)術(shù)病例96例。本資料統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)指征以第1指征為準(zhǔn)，主要分為:難產(chǎn)占36.6%，包括骨盆異常、頭盆不稱、巨大兒、胎頭位置異常、產(chǎn)程異常等;胎兒窘迫占13.6%;妊娠并發(fā)（合并）癥占14.3%，包括妊高征、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠合并心臟病、糖尿病等;臀位及除頭位難產(chǎn)以外的其他胎位異常占6.8%;社會(huì)因素占12.9%，包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、無臨床指征家屬及本人要求手術(shù)者;瘢痕子宮占1.8%，包括有剖宮產(chǎn)史及既往子宮手術(shù)史;其他占9.5%，包括胎膜早破、過期妊娠、羊水過少、臍帶因素、性病等。
1.2手術(shù)方法
1.2.1采用腰硬聯(lián)合麻醉方法
1.2.2實(shí)驗(yàn)操作
先將對(duì)照組切除原手術(shù)瘢痕只去除表皮層：先切開一小口后用手向兩側(cè)撕開至10cm娩出胎兒；子宮下段縫合為子宮肌層全層連續(xù)鎖邊，漿膜層連續(xù)縫合。觀察組采用如下方法：①全部切除原手術(shù)瘢隙。②較高位置打開腹膜。③將子宮下段切口采用銳性剪開。④在子宮內(nèi)漿肌層連續(xù)鎖邊一層縫合。其他操作兩組相同。
1.3觀察指標(biāo)
對(duì)上訴不同方法分別從開腹時(shí)間(指開皮到胎兒娩出時(shí)間min)、出血量的估計(jì)(ml采用容積法＋面積法)、術(shù)后切口感染（指?jìng)诓荒苋缙诩准?jí)愈合）、術(shù)后貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：Hb＜100g/L這4個(gè)方面觀察并記錄。
1.4采用t來檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組數(shù)據(jù)計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05說明差異有顯著性。
2結(jié)果
兩組術(shù)中并發(fā)癥觀察組無一例闊韌帶血腫和周圍臟器損傷，對(duì)照組術(shù)后闊韌帶血腫2例，1例于術(shù)后12h出現(xiàn)失血性休克再次開腹，1例保守治療；膀胱損傷1例，術(shù)中修補(bǔ)。
3結(jié)果分析
3.1本資料中經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹者，術(shù)中見腹膜平滑，無增厚及粘連。皮膚皮下全層縫合，可減少異物反應(yīng)。
3.2為了保證結(jié)扎手術(shù)進(jìn)展順利減少膀胱損傷機(jī)率，需要在較高位置打開腹膜進(jìn)入腹腔避免手術(shù)在腹膜外進(jìn)行。
3.3利用銳性剪開能控制切口方向、長(zhǎng)度并能保證切口整齊等優(yōu)勢(shì)在子宮下段切口采用銳性剪開能保證手術(shù)順利進(jìn)行。
3.4產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)術(shù)技巧的掌握情況也是手術(shù)的關(guān)鍵，這也是手術(shù)安全病人并發(fā)癥減少的關(guān)鍵。
臨床藥學(xué)是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學(xué)學(xué)科，側(cè)重于以患者為中心研究藥物與人的關(guān)系。自20世紀(jì)50～60年代出現(xiàn)后，通過長(zhǎng)期的藥學(xué)實(shí)踐和不斷創(chuàng)新，使得臨床藥學(xué)服務(wù)獲得突破進(jìn)展，形成了較為完整的臨床藥學(xué)服務(wù)模式。隨著其深入發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)成為重要議題。1993年美國臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設(shè)計(jì)了用于臨床藥師日常工作評(píng)估的經(jīng)典模板，從9個(gè)方面規(guī)定了臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內(nèi)容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監(jiān)測(cè)治療效果的藥物治療全過程；后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評(píng)價(jià)、用藥教育、藥學(xué)信息收集和藥學(xué)交流方面的工作內(nèi)容。美國臨床藥學(xué)會(huì)認(rèn)為，此模板不僅能夠促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的普遍提高，而且能夠用來引導(dǎo)臨床藥學(xué)研究項(xiàng)目的發(fā)展方向，還能夠以簡(jiǎn)單、靈活且統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)的效率。
2中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容
中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科。自20世紀(jì)90年代始，伴隨著臨床藥學(xué)的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)也逐漸起步。隨后，國家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學(xué)等一些高等院校設(shè)立了臨床中藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無論是醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)研究等方面，中藥臨床藥學(xué)均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評(píng)價(jià)及質(zhì)量控制較為復(fù)雜，指導(dǎo)其合理應(yīng)用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學(xué)難以沿著西藥臨床藥學(xué)的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)內(nèi)容。因此，中藥臨床藥學(xué)工作必須根植于中醫(yī)藥學(xué)理論和實(shí)踐，在理清中藥治療學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上尋找適合自己的發(fā)展道路。結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學(xué)工作面臨以下特殊情況：
2．1合理治療方案的多樣性
由于中藥的多功效、復(fù)方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對(duì)于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機(jī)性和靈活性，并隨著復(fù)方配伍進(jìn)一步增強(qiáng)。其二，中醫(yī)講究師承和學(xué)術(shù)流派，不同中醫(yī)師很可能對(duì)同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會(huì)受到醫(yī)師對(duì)于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗(yàn)方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評(píng)價(jià)的規(guī)范化帶來難度。
2．2臨床用法用量的多變性
中藥是多種功效并具的復(fù)雜藥物，根據(jù)不同治療目的可選擇相應(yīng)的用法和用量。例如，桂枝在桂枝湯中用于調(diào)和營衛(wèi)，而在苓桂術(shù)甘湯中則用于溫陽散寒；0．9～1．5g的紅花在補(bǔ)益劑中用于調(diào)養(yǎng)氣血，而12～15g則常用于冠心病、心絞痛的治療；1～5g大黃具有常規(guī)的致瀉作用，而0．3g口服則表現(xiàn)出止瀉作用。此外，還有先煎、后下、單煎，以及近年的配方顆粒等，均體現(xiàn)了中藥用法用量的多變性。理論上講，任何藥物在不同復(fù)方或不同醫(yī)生使用時(shí)均無恒定用量，根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)和當(dāng)下病情需要的來加減，也是中藥治療的特色之一。所以，與西藥用法用量的精確化趨勢(shì)相比較，中藥用法用量的統(tǒng)一規(guī)定有些困難。
2．3現(xiàn)代精確科學(xué)方法并非完全適用于中藥質(zhì)量管控
雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現(xiàn)代科學(xué)的闡釋，但現(xiàn)有已知的內(nèi)容仍然只占一部分。不僅組分療效無法與原有飲片等同，指導(dǎo)有效成分直接應(yīng)用的理論和方法也尚未成熟。所以，目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主，而采用精確化學(xué)手段進(jìn)行的療效解釋和質(zhì)量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下，既難以證實(shí)“此”成分含量高的中藥具有更好質(zhì)量，也無法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效，而近些年不斷涌現(xiàn)出的新成分和新活性更是使這種復(fù)雜情況雪上加霜。因此，現(xiàn)代精確科學(xué)方法并不完全適用于中藥的質(zhì)量控制和療效評(píng)估，阻礙了中藥沿著化學(xué)藥物的道路深入發(fā)展。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)藥指導(dǎo)理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。
2．4西醫(yī)師開具中成藥處方的情形日益增加
非處方藥制度的發(fā)展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市，催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理，而其中很大一部分中成藥由西醫(yī)師開具。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方的比例，最高為91％，最低也有67％。而大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)接受中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)相關(guān)教育，對(duì)辨證施治、治則治法、復(fù)方配伍了解較少，也缺少中藥藥物警戒理念。因此，臨床處方用藥時(shí)容易造成藥證不符、失當(dāng)配伍、超劑量使用等問題。所以，對(duì)于臨床中藥師，尤其是在綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作的臨床中藥師來說，開展針對(duì)西醫(yī)師的中藥合理用藥教育十分重要。
2．5中藥現(xiàn)代研究結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化存在障礙
近年來，國家投入大量人力、物力和財(cái)力開展中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，在闡釋中醫(yī)藥理論實(shí)質(zhì)、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機(jī)制等方面取得一定可喜成果。但是，怎樣將這些研究成果及時(shí)向臨床轉(zhuǎn)化，怎樣開展與臨床實(shí)際密切結(jié)合的科學(xué)研究，此類問題仍未解決。所以，中藥臨床藥學(xué)工作還需辨證地看待傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代研究成果的關(guān)系，既要保證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論在指導(dǎo)中藥臨床使用時(shí)的主導(dǎo)地位，并不斷地去粗取精；又要嘗試將現(xiàn)代科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為能夠指導(dǎo)臨床的有效信息，并不斷地去偽存真。有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)師對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論更為熟悉，臨床藥師不易干預(yù)，而現(xiàn)代研究可能是醫(yī)藥結(jié)合的主要切入點(diǎn)。
3中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建設(shè)想
中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)于中藥臨床藥學(xué)工作具有導(dǎo)向作用、規(guī)范作用和評(píng)價(jià)作用，應(yīng)積極開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究。對(duì)比ACCP的臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容模板，中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容也基本涉及藥學(xué)服務(wù)、藥物監(jiān)測(cè)、用藥教育等諸多方面，其質(zhì)量評(píng)價(jià)也可從這些方面展開，但需要調(diào)整增加中藥臨床藥學(xué)的特殊內(nèi)容。例如中藥材質(zhì)量的管控、強(qiáng)調(diào)辨證論治在處方遣藥中的主導(dǎo)地位、關(guān)注無指征濫用補(bǔ)益劑等，構(gòu)成了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的特色。結(jié)合國內(nèi)學(xué)術(shù)界一般認(rèn)識(shí)，在ACCP的臨床藥師藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)模板基礎(chǔ)上，筆者系統(tǒng)分析中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)，細(xì)化了臨床藥學(xué)各環(huán)節(jié)面臨的特殊問題（表1），初步構(gòu)建了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。應(yīng)用此評(píng)價(jià)體系，可以對(duì)中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的開展情況進(jìn)行評(píng)估，并可進(jìn)一步形成細(xì)化的操作規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
4討論
經(jīng)過多年向發(fā)達(dá)國家的學(xué)習(xí)和借鑒，我國的臨床藥學(xué)工作已經(jīng)起步并逐漸步入正軌，與此相應(yīng)，中藥臨床藥學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。理論上講，中、西藥臨床藥學(xué)的目的均是保障臨床用藥的合理和有效，是“以患者為中心”的醫(yī)療模式的重要組成部分。無論是中、西臨床藥師，均應(yīng)盡可能參與到患者的治療活動(dòng)中，與醫(yī)生、護(hù)士一起組成個(gè)體化用藥團(tuán)隊(duì)。但是，現(xiàn)階段的中藥臨床藥學(xué)發(fā)展顯然較為緩慢。例如，
（1）在理論基礎(chǔ)上，西藥臨床藥學(xué)是藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥劑學(xué)、治療學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等藥物相關(guān)知識(shí)的綜合和發(fā)展，每一學(xué)科的新成果和新發(fā)現(xiàn)均可以快速轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐；而中藥臨床藥學(xué)更像是中醫(yī)藥醫(yī)療體系與現(xiàn)代臨床藥學(xué)的“組合體”，學(xué)科體系和知識(shí)范疇有待進(jìn)一步完善。
（2）在日常工作上，中藥合理使用似乎不如抗菌藥、麻醉和等的合理使用更受重視，中藥臨床藥師參與臨床治療的機(jī)會(huì)和頻率也較小，在藥歷書寫、治療指南學(xué)習(xí)、藥物治療效果評(píng)價(jià)方面的工作也較為初步。
研究者一致認(rèn)為，在克服困難和解決問題時(shí)，內(nèi)科醫(yī)生必須具備批判性思維情感傾向。作為一名真正的內(nèi)科醫(yī)生，即便遇到挫折，遭遇權(quán)威和社會(huì)壓力時(shí)，也要有質(zhì)疑的態(tài)度、指出錯(cuò)誤決策的勇氣。內(nèi)科學(xué)教學(xué)，不僅要重視批判性思維技能發(fā)展，而且要關(guān)注情感傾向的培養(yǎng)。這對(duì)于每天都在做決策的內(nèi)科醫(yī)生而言很重要，對(duì)于處在問題重重和紛繁復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中的我國醫(yī)生而言更重要[2]。
2認(rèn)知理論與課程整合為內(nèi)科學(xué)課程改革提供了新的思路和方法
當(dāng)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的傳授超過記憶的承受閾值時(shí)，有效知識(shí)傳授降低，且不能達(dá)到預(yù)期效果，甚至有可能耗費(fèi)更多的時(shí)間。這也是自20世紀(jì)下半葉世界各國醫(yī)學(xué)院校課程體系大規(guī)模改革的一個(gè)重要原因。
2.1認(rèn)知記憶與內(nèi)科學(xué)教學(xué)的相關(guān)性
記憶是學(xué)習(xí)各門課程的基礎(chǔ)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生及內(nèi)科醫(yī)生而言，醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶會(huì)伴隨整個(gè)學(xué)習(xí)工作的全過程。內(nèi)科學(xué)教師思考的是，如何通過醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授方法提高學(xué)生記憶效率，如何通過提高記憶效率改善學(xué)生思維活動(dòng)。記憶通常被分為長(zhǎng)時(shí)記憶和短時(shí)記憶，短時(shí)記憶存儲(chǔ)量小、時(shí)間短；長(zhǎng)時(shí)記憶存儲(chǔ)量大、時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)記憶是知識(shí)的載體，作為一種長(zhǎng)期靜態(tài)的存在，對(duì)學(xué)習(xí)和工作思維起的作用不大，因此，對(duì)其起作用的是動(dòng)態(tài)的記憶，也被稱為工作記憶，直接參與醫(yī)生行為過程。工作記憶是通過短時(shí)記憶發(fā)揮作用的，所以在內(nèi)科學(xué)紛繁復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶中，增強(qiáng)短時(shí)記憶存儲(chǔ)效能，對(duì)于改善記憶效果有很大幫助。傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)側(cè)重于大量知識(shí)的傳授，但是學(xué)生的工作記憶閾值有限，不可能在短時(shí)間內(nèi)處理和儲(chǔ)存大量信息，這就對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生了負(fù)面影響，于是，整合內(nèi)科學(xué)知識(shí)成為教師探索的一個(gè)方向。
2.2認(rèn)知負(fù)荷理論為內(nèi)科學(xué)知識(shí)整合提供了理論依據(jù)
在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，通過降低認(rèn)知負(fù)荷設(shè)計(jì)的課程有很多，但仍然存在著一定的限制，其主要限制來源于所傳授的知識(shí)結(jié)構(gòu)本身。例如，實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容以復(fù)雜的陳述性數(shù)據(jù)知識(shí)為主，其難度來自于巨大的信息量。對(duì)于這類課程，即便通過課程改革減少認(rèn)知負(fù)荷，也不能減少傳遞的信息量，對(duì)課程的認(rèn)知難度影響較小。但是可以通過課程整合的方式增加課程之間的關(guān)聯(lián)性，以降低認(rèn)知負(fù)荷。例如可以把心肌酶的檢查內(nèi)容整合到冠心病這一章，因?yàn)閷W(xué)生學(xué)習(xí)完實(shí)驗(yàn)檢查后，并不能記憶繁多的檢查內(nèi)容，在內(nèi)科學(xué)授課中，教師還要講解一遍心肌酶學(xué)的特點(diǎn)。所以在傳遞信息量相同的情況下，進(jìn)行課程整合，降低認(rèn)知負(fù)荷，增加課程的關(guān)聯(lián)性，為知識(shí)整合提供了新的模式[3]。
2.3傳統(tǒng)教學(xué)法、SBL、CBL、PBL與課程整合
SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世紀(jì)就已經(jīng)出現(xiàn)了SBL的雛形，然而SBL真正發(fā)展始于20世紀(jì)60年代，它的出現(xiàn)與課程整合的研究幾乎是同步的。CBL、PBL之間容易發(fā)生混淆，區(qū)別在于CBL采取指導(dǎo)式提問方式，PBL采用開放式提問方式。關(guān)于PBL的爭(zhēng)議一直存在，認(rèn)識(shí)也不統(tǒng)一。在PBL教學(xué)過程中，學(xué)生常需花更多時(shí)間對(duì)疾病進(jìn)行探索，在短時(shí)間內(nèi)不能抓住重點(diǎn)。這一現(xiàn)象不僅在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在，在其他學(xué)科中同樣存在。CBL與PBL不同，內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，單獨(dú)使用PBL的認(rèn)知負(fù)荷依然很高，類似于給學(xué)生一個(gè)內(nèi)科病例，讓學(xué)生自行找出病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷，并自己制定治療方案，最后給學(xué)生一份疾病概要。而CBL更像是一個(gè)范例教學(xué)，其中包含真實(shí)病例，并帶有分析病例的過程[4]。對(duì)于同樣的教學(xué)目標(biāo)，PBL的效率沒有CBL高。但由于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在大量規(guī)范化、相對(duì)固定的診治流程，PBL、CBL在內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)價(jià)值是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法的補(bǔ)充，而非取代。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革中，基于認(rèn)知負(fù)荷理論的課程整合無疑是具有科學(xué)性的。當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用已經(jīng)越來越被研究者所推崇，并且成為內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的一個(gè)新方向，認(rèn)知負(fù)荷理論也起到了越來越大的作用[5]。
3以臨床需求為導(dǎo)向是內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)
3.1循證醫(yī)學(xué)與概念圖結(jié)合使學(xué)生早接觸臨床
傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)將診斷學(xué)及各系統(tǒng)的生理、病理、疾病診治分開講解，各門課程之間缺乏銜接，全部課程學(xué)完后，學(xué)生難以對(duì)臨床實(shí)際需求產(chǎn)生清晰的思路。以命題為中心，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)、指南或?qū)＜夜沧R(shí)的概念圖教學(xué)則能把有關(guān)的內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來，形成條理清晰的可視化圖表，有利于鞏固、理順?biāo)鶎W(xué)知識(shí)。如在學(xué)生制作室上性心動(dòng)過速的診療概念圖過程中，可以將“心電圖”中室上性心動(dòng)過速內(nèi)容整合到“內(nèi)科學(xué)”心律失常中，理順室上性心動(dòng)過速的整個(gè)診療思路，使學(xué)生全面考慮問題，不遺漏重要內(nèi)容；同時(shí)密切結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及最新指南，規(guī)范對(duì)室上性心動(dòng)過速的整體思維。這樣不僅降低了學(xué)生的認(rèn)知負(fù)荷，而且制作概念圖的過程是積極思考的過程，可以將零散的、不關(guān)聯(lián)的思維整理起來，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力，特別是有助于培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力。
3.2以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容
內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革應(yīng)將批判性思維貫穿始終[2]，以認(rèn)知負(fù)荷為理論依據(jù)、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導(dǎo)向，訓(xùn)練學(xué)生掌握解決健康問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力。在四模塊（基本素質(zhì)與能力、專業(yè)基礎(chǔ)與技能、核心職業(yè)能力、綜合素質(zhì)與能力）、兩結(jié)合（基礎(chǔ)與臨床教學(xué)相結(jié)合、教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合）、四基礎(chǔ)（厚基礎(chǔ)、寬理論、強(qiáng)技能、重人文）的前提下，完善內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式及知識(shí)框架（見圖1），建立一套完整的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式，使學(xué)生更寬泛地理解疾病和健康，提高學(xué)生解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。
3.3學(xué)生自評(píng)量表、學(xué)生互評(píng)量表、教師評(píng)價(jià)量表的設(shè)計(jì)
以臨床需求為導(dǎo)向的內(nèi)科學(xué)教學(xué)需要使用多種計(jì)量學(xué)知識(shí)和評(píng)審方法，需要對(duì)能力獲取的進(jìn)展和失誤不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)學(xué)生自評(píng)量表、學(xué)生互評(píng)量表、教師評(píng)價(jià)量表，并評(píng)價(jià)信度、折半信度、效度，使教學(xué)內(nèi)容更加適應(yīng)臨床崗位需求。
4國內(nèi)外教學(xué)模式借鑒
1.1就護(hù)生個(gè)人而言，臨床實(shí)習(xí)可通過臨床工作驗(yàn)證其自身的職業(yè)選擇，是否合適繼續(xù)從事護(hù)理工作，幫助其及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在實(shí)習(xí)中，可驗(yàn)證所學(xué)，了解工作內(nèi)容，熟悉臨床工作流程。只有具備良好的臨床工作能力，才能在未來的就業(yè)、工作競(jìng)爭(zhēng)中領(lǐng)先。
1.2就醫(yī)院而言，在經(jīng)過培訓(xùn)及實(shí)習(xí)后，護(hù)生可從事部分基礎(chǔ)護(hù)理工作，幫助醫(yī)院節(jié)約部分工作成本。同時(shí)臨床一線護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)帶教中也能夠進(jìn)一步充實(shí)自身所學(xué)提高自身業(yè)務(wù)及教學(xué)能力。
2.臨床實(shí)習(xí)存在的問題
2.1護(hù)生基礎(chǔ)較差，缺乏信心部分護(hù)生理論知識(shí)基礎(chǔ)差，不能承受臨床工作壓力，思想上存在惰性，缺乏對(duì)工作熱情、吃苦耐勞精神及工作責(zé)任心。雖然在初期，護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)工作積極性較高，但對(duì)自身認(rèn)識(shí)不足，缺乏理論聯(lián)系實(shí)踐能力，對(duì)于如何有效的完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)，成為合格的實(shí)習(xí)生缺乏信心。
2.2護(hù)生缺乏安全意識(shí)、法律意識(shí)淡薄部分護(hù)生因個(gè)人原因，不遵守紀(jì)律、上班遲到等情況時(shí)有發(fā)生，影響了自身及同學(xué)的實(shí)習(xí)。同時(shí)在校期間接受的法律教育較少，故進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，對(duì)工作中面臨的法律問題及規(guī)章制度缺乏認(rèn)識(shí)，甚至有的護(hù)生認(rèn)為工作差錯(cuò)與己無關(guān)，對(duì)自己應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任不明確，由此而引起的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。
3.針對(duì)存在問題采取的對(duì)策
3.1臨床護(hù)理教學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)與培養(yǎng)在教學(xué)中注重教師選拔，保證教學(xué)質(zhì)量。學(xué)校及醫(yī)院對(duì)帶教工作要加強(qiáng)重視，給予帶教工作更多支持，更加規(guī)范化管理，不斷提高教師素質(zhì)，如教師的規(guī)范化培訓(xùn)，定期臨床技能培訓(xùn)，并加入年度考核，獎(jiǎng)懲分明，提高積極性。另外積極建立良好師生關(guān)系，引入雙向評(píng)測(cè)。通過護(hù)生對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)教，更好的改善教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。
3.2加強(qiáng)護(hù)生性格塑造及護(hù)患溝通能力、法律知識(shí)的培養(yǎng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，護(hù)生會(huì)面臨環(huán)境轉(zhuǎn)變，以及學(xué)習(xí)、實(shí)踐、護(hù)患溝通等諸多問題。帶教教師應(yīng)用自己的熱情及專業(yè)素養(yǎng)讓護(hù)生愛上自己的職業(yè)，樹立以人為本的精神，全心的投入到實(shí)習(xí)中。同時(shí)應(yīng)告知護(hù)生注意儀表儀容，尊重患者，講究溝通技巧，指導(dǎo)其與患者建立和諧關(guān)系。在帶教中也應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)、規(guī)章制度的培訓(xùn)，讓護(hù)生清楚自己在實(shí)習(xí)中的角色，若因私侵犯了患者的權(quán)益，則應(yīng)對(duì)自己的不當(dāng)行為負(fù)責(zé)。
3.3運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段，提高護(hù)生實(shí)踐能力在校期間應(yīng)注意改善教育方法及教學(xué)模式。如應(yīng)建立臨床模擬病房及增加見習(xí)時(shí)間，讓學(xué)生真正貼近臨床，更好的為實(shí)習(xí)創(chuàng)造條件。另外因當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，一線工作流程及醫(yī)療器械器具等逐年更新，更應(yīng)改善教學(xué)，跟上時(shí)代腳步，盡可能縮小課堂與臨床實(shí)踐之間的差距。
3.4結(jié)合護(hù)生實(shí)際合理調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間為減輕護(hù)生就業(yè)及升學(xué)壓力，可結(jié)合學(xué)校及醫(yī)院實(shí)際情況調(diào)整實(shí)習(xí)。如我校目前已將部分學(xué)生見習(xí)時(shí)間提前，增加學(xué)生半年自由支配時(shí)間，有利于畢業(yè)生合理安排就業(yè)及升本、考研時(shí)間，提高就業(yè)率及升學(xué)率，以提高畢業(yè)生競(jìng)爭(zhēng)力。
