發(fā)布時(shí)間：2024-03-13 14:46:38
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精神醫(yī)學(xué)的概念樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞:中醫(yī)精神醫(yī)學(xué)中國(guó)哲學(xué)
一、對(duì)中醫(yī)精神醫(yī)學(xué)的基本認(rèn)識(shí)
中醫(yī)理論體系中原本沒(méi)有建立起獨(dú)立的精神醫(yī)學(xué)理論，不存在現(xiàn)代意義上的精神醫(yī)學(xué)。但從現(xiàn)存各類(lèi)史料中可以知道中國(guó)古代不僅存在許多關(guān)于精神疾病的記載，而且對(duì)精神疾病也有著較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，只是這種認(rèn)識(shí)不同于西方和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。中醫(yī)精神醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn)確立于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，“五臟藏神”和“七情致病”是其理論的核心內(nèi)容?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)整體觀念，建立了唯物的形神一體觀，認(rèn)為精神活動(dòng)與五臟功能密切相關(guān)，將神志活動(dòng)歸屬于五臟，將“心”確立為精神活動(dòng)的主體?！秲?nèi)經(jīng)》還確立了以氣血為生理基礎(chǔ)的唯物論，《靈樞·平人絕谷》篇曰:“血脈和利，精神乃居?！贝撕?，中醫(yī)對(duì)精神疾病的治療無(wú)不以陰陽(yáng)五行等理論、學(xué)說(shuō)來(lái)辨證論治，判斷氣血、臟腑的病理變化對(duì)形與神的影響。
二、傳統(tǒng)文化對(duì)中國(guó)人心理的影響
人的心理具有生物與社會(huì)雙重特性，精神疾病不僅是生物學(xué)上的異常表現(xiàn)，而且是其所處時(shí)代與環(huán)境的社會(huì)文化的折射，患者的感知、行為、幻覺(jué)、妄想與民族文化、社會(huì)風(fēng)俗、等社會(huì)因素關(guān)系密切。文化甚至是形成人心理的決定性條件，在相同的環(huán)境中受相同文化影響的社會(huì)成員有著某種共同的心理特征，形成了獨(dú)特的民族心理。哲學(xué)是文化傳統(tǒng)之源泉和靈魂，其思想能最集中地表現(xiàn)出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進(jìn)中華民族的意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域之中，成為中國(guó)人自覺(jué)或不自覺(jué)中理解世界、處理社會(huì)矛盾的方式方法。中國(guó)文化中的哲學(xué)思想不僅給出了對(duì)人內(nèi)心生活的理論說(shuō)明，而且給出了提升精神境界的修養(yǎng)方式。在這種哲學(xué)思想指引下，中國(guó)人對(duì)挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應(yīng)激源，導(dǎo)致各種心理障礙，譬如儒學(xué)中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導(dǎo)致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對(duì)心理世界的積極影響。
三、中國(guó)古代哲學(xué)對(duì)精神醫(yī)學(xué)體系的兩點(diǎn)影響
3.1中國(guó)古代哲學(xué)語(yǔ)境下的“心主神明”論中國(guó)哲學(xué)中的心有多重意義，或以心為思維器官，或指思想、性情、本性。而西方人所謂之心，與靈魂離為兩物，只指肉體心之一種機(jī)能而言。西方人認(rèn)為超肉體者只有靈魂，中國(guó)人所謂之心，則已包容西方人靈魂觀念之一部分。中國(guó)人舍棄人的靈魂而直言心，便舍棄了人生之前世與來(lái)生，而就此現(xiàn)實(shí)世界，從人類(lèi)心理之本原與終極的大同處來(lái)建立一切人生觀與宇宙觀。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的哲學(xué)家模擬社會(huì)政治禮制秩序建構(gòu)了“心主神明”的特殊理論，《荀子》曰:“心者，形之君也，而神明之主也”，這一觀點(diǎn)被中醫(yī)學(xué)吸納并發(fā)展，如《靈樞·邪客》云:“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》中說(shuō):“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬(wàn)機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。
3.2中國(guó)哲學(xué)一元人生觀對(duì)心身觀的影響東方人認(rèn)為心身不對(duì)立，對(duì)世界并無(wú)精神界與物質(zhì)界之分。中國(guó)的人生觀是“人心”本位的一元人生觀。心雖為人身肉體之一機(jī)能，而其境界則可以超乎肉體。中醫(yī)理論認(rèn)為心與身是相互影響的，是統(tǒng)一的，從未對(duì)精神疾病與軀體疾病進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降的中國(guó)古代醫(yī)學(xué)，其生理上的五臟五志說(shuō)、病理上的內(nèi)傷七情說(shuō)等都表現(xiàn)了心身一元觀。這種相沿至今的中醫(yī)學(xué)的心身理論，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)二元的分裂，而是由對(duì)早期心身樸素同一的認(rèn)識(shí)直接深化而來(lái)，因而也就不可能完成對(duì)心身混沌同一的徹底分化。中國(guó)古代哲學(xué)及醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中始終貫穿著形神合一、形質(zhì)神用的心身一元論思想，沒(méi)有以二元論的思想把生理同心理的東西區(qū)別開(kāi)來(lái)。而西方人對(duì)世界和人生的認(rèn)識(shí)總體說(shuō)是二元的，即認(rèn)為在肉體生命之外另有一個(gè)靈魂生命，因此有所謂精神世界與物質(zhì)世界之分別。盡管古典二元論帶有貶低肉體、抬高心靈的錯(cuò)誤傾向，但卻因?yàn)橛辛硕至⒌乃枷牖A(chǔ)，才有了對(duì)精神疾病與軀體疾病明確的區(qū)別對(duì)待，于是西方漸漸產(chǎn)生了現(xiàn)代心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)，而中醫(yī)對(duì)心理及精神疾病始終沒(méi)有產(chǎn)生區(qū)別于臟腑病證的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。
四、儒道釋—安撫心靈的良藥
傳統(tǒng)文化的主干儒、道、釋學(xué)說(shuō)中蘊(yùn)藏著豐富的調(diào)節(jié)心身的方法。馮友蘭認(rèn)為中國(guó)哲學(xué)以提高人的精神境界為根本任務(wù)，在《三松堂自序》中將其稱(chēng)之為“意義”哲學(xué)。儒家通過(guò)發(fā)揮個(gè)人主體性來(lái)正面應(yīng)對(duì)心理沖突或困惑，用“命”來(lái)化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退讓、棄智守樸來(lái)處理遇到的困境;佛教則把生存困惑化解為其他方面，以超脫輪回來(lái)解決人的困境和問(wèn)題。白居易《醉吟先生墓志銘》中有句詩(shī)說(shuō)得好:“外以儒行修其身，中以釋道治其心?！?/p>
4.1儒家的修身正心之道和諧的人際關(guān)系是社會(huì)人保持心態(tài)平和、避免心理沖突的必要條件。“己所不欲，勿施于人”以及“己欲立而立人，己欲達(dá)而達(dá)人”即是人與人和諧相處的關(guān)鍵原則。儒家提倡的中庸是一種在嚴(yán)酷現(xiàn)實(shí)中的安身立命之道，要求把握住自己的內(nèi)心世界，使心理平衡、適中，做人不狂不狷，處事無(wú)過(guò)亦無(wú)不及，態(tài)度溫而不厲，情緒樂(lè)而不，哀而不傷。儒家還賦予“心”以倫理和道德的色彩，孔子把心看作主體的道德修養(yǎng)，說(shuō):“欲先修其身者，先正其心”?！氨M心知性”是儒家的重要修養(yǎng)方法。孟子的“存心、養(yǎng)性”、《大學(xué)》的“正心”、《中庸》的“慎獨(dú)”以及宋明時(shí)期理學(xué)家們的“懲忿窒欲”等，無(wú)不強(qiáng)調(diào)在道德修養(yǎng)過(guò)程中對(duì)情感的調(diào)節(jié)。理學(xué)思想被宋以后醫(yī)家用以討論養(yǎng)生學(xué)，朱丹溪主張養(yǎng)生要正心、收心、養(yǎng)心。張介賓認(rèn)為養(yǎng)生必寡欲保精，才能氣盛神全。李認(rèn)為“心靜則萬(wàn)病息，心動(dòng)則萬(wàn)病生，延年不老，心靜而已”。這些養(yǎng)生法則往往與養(yǎng)德并論，可見(jiàn)中國(guó)古代醫(yī)學(xué)中之倫理色調(diào)，正如《醫(yī)源》所說(shuō):“如能清心寡欲，則情不妄發(fā)，致中致和，不但可卻病延年，而圣賢正心，誠(chéng)意，修身俟命亦在于此?！?/p>
4.2道家的修心養(yǎng)性之術(shù)道家崇尚幽居的田園生活，以求拋棄一切俗念和爭(zhēng)執(zhí)，超曠出世、知足保和等思想提供了在命運(yùn)多舛的現(xiàn)實(shí)中自我調(diào)節(jié)的方法。林語(yǔ)堂說(shuō)過(guò):“道家學(xué)說(shuō)給中國(guó)人心靈一條安全的退路”“，是用來(lái)慰藉中國(guó)人受傷心靈的止痛藥膏”?！袄缓Γ瑸槎粻?zhēng);少思寡欲，知足知止;知和處下，以柔克剛;清靜無(wú)為，順其自然”是道家的養(yǎng)生處世之道。不爭(zhēng)就要知足，莊子反對(duì)心為物役，《金丹大要》也提出寡欲的養(yǎng)心之術(shù):“夫圣人之養(yǎng)心，莫善于寡欲?！钡兰易非笮撵`的安靜、祥和，《莊子·天道》說(shuō)過(guò):“萬(wàn)物無(wú)足以鐃心者，故靜也。”道家哲學(xué)提倡的“清靜無(wú)為，順其自然”力圖把情感從現(xiàn)實(shí)束縛中解放出來(lái)，使人超脫世俗之糾纏?！端貑?wèn)·上古天真論》中說(shuō):“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，道教醫(yī)家孫思邈在《千金要方·卷三十七·道林養(yǎng)性》中指出:“多思則神殆，多念則志散，多欲則志昏……多愁則心攝，多樂(lè)則意溢，多喜則志錯(cuò)昏亂”，均是對(duì)道家追求心靈寧?kù)o的踐行。極私多欲會(huì)給人造成精神壓力與軀體勞累，使人的精神高度緊張，甚者導(dǎo)致精神崩潰，而儒道思想倡導(dǎo)的清心寡欲就是保持平穩(wěn)的心態(tài)，使內(nèi)心不受外界干擾的精神疾病防范術(shù)。
4.3禪宗對(duì)塵世困惑的超越禪學(xué)是一門(mén)修身養(yǎng)性、立身處世的人生藝術(shù)，它始終不渝追求完整的個(gè)性化人格，可以說(shuō)是一門(mén)近乎心理分析和治療的學(xué)問(wèn)。禪學(xué)是生命哲學(xué)、心靈超越法。精神病學(xué)者貝諾瓦說(shuō):“禪非宗教，而是一種為實(shí)踐而成立的睿智，一種當(dāng)代文明可用作范例，以擺脫焦慮而達(dá)到和諧平靜生活的體系?！狈鸾趟枷爰靶蕹址椒ǖ男睦碇委熥饔弥饕衅莆覉?zhí)，除妄念，破法執(zhí)，空世界。我執(zhí)即對(duì)我的執(zhí)著，佛教認(rèn)為我執(zhí)是萬(wàn)惡之本，痛苦之源。只有破除我執(zhí)，人才能消除煩惱，達(dá)到解脫。佛教宣揚(yáng)“三界唯心”，“一切皆空”。佛教認(rèn)為，只有認(rèn)識(shí)空性，達(dá)成空觀，才不會(huì)產(chǎn)生種種貪愛(ài)執(zhí)著情感，才能超越生死輪回，得到解脫。禪宗亦重視心的修持，提出“平常心是道”和“明心見(jiàn)性”的心性修養(yǎng)命題。佛家教人們面對(duì)大千世界，做到心凈、心空、目空一切，從而得到心靈的平靜。解脫與超越是禪學(xué)的最高境界和終極果報(bào)。佛教認(rèn)為苦是人生的本質(zhì)，人的生命過(guò)程就是苦，生存就是苦。因此，佛教的人生理想就在于斷除現(xiàn)實(shí)生活中的種種痛苦，以求得解脫，即所謂成佛。盡管它是虛妄的，但填補(bǔ)了人們的精神空虛，構(gòu)筑了對(duì)來(lái)世的企盼?！独鋸]醫(yī)話(huà)·卷一·慎疾》記載了一個(gè)以佛家“靜”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治鄺子元心疾，令獨(dú)處一室，掃空萬(wàn)緣，靜坐月余，諸病如失。……觀此知保身卻病之方，莫要于怡養(yǎng)性真，慎調(diào)飲食，不得僅乞靈于藥餌也?！?
五、小結(jié)
中醫(yī)學(xué)將神志活動(dòng)歸屬于五臟，將“心”確立為精神活動(dòng)的主體。受心身一元哲學(xué)觀的影響，“心身合一”及“形神合一”論成為中醫(yī)心理學(xué)的核心思想。打著中國(guó)傳統(tǒng)文化烙印的“心”的概念在中醫(yī)心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)中幾乎無(wú)處不在，深深影響著中國(guó)人的生存觀和疾病觀。中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)即強(qiáng)調(diào)養(yǎng)心、養(yǎng)性、修身，在臨床治療上也體現(xiàn)了以心治身和身心兼治的思想。中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)國(guó)民的心靈產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，形成了中華民族特有的思維模式和處事方式。中國(guó)本土傳統(tǒng)心理學(xué)以其特有的內(nèi)省方式來(lái)引導(dǎo)人的內(nèi)心生活，促進(jìn)人的心靈成長(zhǎng)，提升人的心靈境界。心理治療的目的是改變患者的認(rèn)知和生活態(tài)度，而傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)的內(nèi)省即指出了個(gè)體內(nèi)求超越的心靈發(fā)展道路及個(gè)體與世界相和諧的心理生活道路。楊德森等創(chuàng)立的精神超脫心理治療即以道家處世養(yǎng)生原則為指導(dǎo)思想，日本森田正馬受中國(guó)禪宗文化理論影響，開(kāi)創(chuàng)了“順其自然，為所當(dāng)為”的治療方法?？梢哉f(shuō)，中國(guó)傳統(tǒng)文化模塑下的本土心理學(xué)在現(xiàn)代有著重要的應(yīng)用價(jià)值，中醫(yī)精神醫(yī)學(xué)雖然先天薄弱，但其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療有著鮮明的特殊性，其與文化的相關(guān)性也值得人們?nèi)ヌ剿骱脱芯俊?/p>
參考文獻(xiàn)
[1]張慰豐1開(kāi)展醫(yī)學(xué)文化史的研究[J]1中華醫(yī)史雜志，1997，27(4):193～194
[2]葛魯嘉，周寧1從文化與人格到文化與自我[J]1求是學(xué)刊，1996，1:27～31
[3]錢(qián)穆1靈魂與心[M]1廣西:廣西師范大學(xué)出版社，2004:18～19
[4]張福利，車(chē)離1古典二元論與心身分立[J]1醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1992，2:34～35
[5]景懷斌1傳統(tǒng)中國(guó)文化處理心理健康問(wèn)題的三種思路[J]1心理學(xué)報(bào)，2002，34(3):327～332
[6]周天慶1論儒家倫理中的情感因素[J]1求索，2007，5:142～144
[7]楊德森1中國(guó)人的傳統(tǒng)心理與中國(guó)特色的心理治療[J]1湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，1999，1:2～8
[8]徐光興1心理禪—東方人的心理療法[M]1上海:文匯出版社，2007:1
心身疾病是由心理因素為主要因素引起的軀體疾病，又稱(chēng)心理生理性疾病。 心身醫(yī)學(xué)的概念有廣義和狹義之分，狹義概念是研究心身疾病病因病理診斷治療的一門(mén)專(zhuān)門(mén)臨床學(xué)科，廣義概念則是對(duì)所有疾病進(jìn)行心理和軀體兩方面研究的科學(xué)。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“形神合一”、“天人合一”、“心身合一”，因此對(duì)中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)我們暫取狹義的概念，就是用中醫(yī)學(xué)的理論方法研究中醫(yī)心身疾病病因病理、診斷治療的一門(mén)專(zhuān)門(mén)臨床學(xué)科。
1 關(guān)于中醫(yī)心身疾病的概念和中醫(yī)內(nèi)科心身疾病分類(lèi)
中醫(yī)心身疾病的概念是因郁致病，即因七情因素引起的臟腑疾病，不包括癲狂等精神病。為了便于國(guó)內(nèi)外交流，筆者采用中西醫(yī)對(duì)照的形式加以說(shuō)明。根據(jù)臨床實(shí)踐和國(guó)內(nèi)外資料，筆者認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)科心身疾病分為8 大類(lèi)較為合理。
1.1 消化系統(tǒng)心身疾病
包括胃和十二指腸潰瘍(胃痛) 、慢性胃炎(胃痞) 、胃神經(jīng)癥(胃脹) 、潰瘍性結(jié)腸炎(泄瀉、痢疾) 、腸神經(jīng)癥(泄瀉) 、習(xí)慣性便秘(便秘) 、慢性肝炎(脅痛) 、慢性膽囊炎(膽脹) 、慢性胰腺炎(腹痛) 、食道神經(jīng)證(梅核氣) 等。
1.2 心血管系統(tǒng)心身疾病
包括原發(fā)性高血壓病(眩暈) 、原發(fā)性低血壓病(眩暈) 、冠心病(胸痹) 、心律失常(心悸) 、心臟神經(jīng)癥(胸痹) 、心因性暈厥(厥證) 等。
1.3 呼吸系統(tǒng)心身疾病
包括支氣管哮喘(哮喘) 、過(guò)度換氣綜合征(喘證) 、神經(jīng)性咳嗽(干咳) 等。
1.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
包括腦卒中(中風(fēng)) 、癲癇(癇證) 、血管神經(jīng)性頭痛(頭痛) 、緊張性頭痛(頭痛) 等。
1.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)心身疾病
包括糖尿病(消渴) 、甲亢(癭病) 、肥胖證(痰病) 、心因性多飲(消渴) 等。
1.6 泌尿生殖系統(tǒng)心身疾病
包括前列腺炎(白濁) 、過(guò)敏性膀胱炎(淋證) 、尿道綜合征(淋證) 、原發(fā)性性功能障礙(陽(yáng)痿、)等。
1.7 骨骼肌肉系統(tǒng)心身疾病
包括類(lèi)風(fēng)濕(痹證) 、全身肌肉痛(痹證) 、書(shū)寫(xiě)痙攣(振顫) 、局部性肌痙攣(振顫) 等。
1.8 腫瘤科心身疾病
包括胃癌(積聚) 、肝癌(脅痛) 、腸癌(便血) 、食道癌(噎嗝) 等。
2 中醫(yī)內(nèi)科心身疾病學(xué)臨床基礎(chǔ)研究
中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，源于《內(nèi)經(jīng)》的“形神合一論”、“天人合一論”、“心身合一論”、“臟腑相關(guān)論”、“陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)”。如《內(nèi)經(jīng)》所言:“主則明下安??主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”?！氨С顟n(yōu)則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。精辟地闡述了心理對(duì)生理的影響，是中醫(yī)的心理病理學(xué)。《內(nèi)經(jīng)》又指出:“人之有生也，有陰有陽(yáng)，有短有長(zhǎng)，有柔有剛。”因此中醫(yī)的心理生理又具有陰陽(yáng)剛?cè)釋?duì)立統(tǒng)一的特點(diǎn)，筆者將其歸納為“中醫(yī)剛?cè)嵝纳碚摗?剛?cè)嵝睦砩韺W(xué)說(shuō)) 。
美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)也認(rèn)為，心身疾病的基本原理是由情緒因素引起的機(jī)體功能異常，并表現(xiàn)在各個(gè)器官，即由皮膚反應(yīng)、骨骼肌肉反應(yīng)、呼吸器官反應(yīng)、心血管反應(yīng)、血液淋巴胃腸反應(yīng)、生殖泌尿器官反應(yīng)、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)和特殊感覺(jué)器官反應(yīng)。
關(guān)于病因的認(rèn)識(shí)《， 內(nèi)經(jīng)》的正(內(nèi)因) 、邪(外因)學(xué)說(shuō)與西方現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)基本一致。內(nèi)因包括先天稟賦、氣質(zhì)、體質(zhì)，外因有七情、六和飲食勞逸等，包括心理、社會(huì)、倫理、生物、生活方式、行為等諸種應(yīng)激因素。調(diào)查內(nèi)因可以找出心理素質(zhì)和生理素質(zhì)的虛弱所在，即正氣虛的表現(xiàn)。調(diào)查外因則可找出心理、社會(huì)、生物、行為諸種致病因素，即邪氣實(shí)的表現(xiàn)。
中醫(yī)心身疾病的病機(jī)研究，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的資料和筆者的臨床實(shí)踐認(rèn)為，其病位主要在肝，波及心、脾、肺，日久及腎。初期多為肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多為肝腎陰虛或肝脾腎的陽(yáng)虛。末期陰竭、陽(yáng)亡、陰陽(yáng)離絕而終。病性為剛?cè)岵荒芟酀?jì)，而致疏泄失職，氣滯血瘀，痰飲濕困或氣逆化火，火熱傷陰，升降失司，日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，脾虛肝郁或腎虛肝旺，極少有純虛證。
心身疾病經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的治療，多有較好的療效，但容易因情志因素復(fù)發(fā)。少數(shù)患者因治療不當(dāng)可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，最后陰亡或陽(yáng)亡而終。另有少數(shù)患者可因劇烈的情志刺激、氣血暴逆或氣血暴脫而精去神亡。
理論基礎(chǔ)的建立———?jiǎng)側(cè)嵝纳碚摗?/p>
剛?cè)嵝纳碚撛从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽(yáng)剛?cè)釋W(xué)說(shuō)和心身合一學(xué)說(shuō)認(rèn)為，人可以分為陽(yáng)剛和陰柔兩種偏性，即兩種不同的氣質(zhì)在發(fā)病中起重要作用。又認(rèn)為，人的精神情緒、心理活動(dòng)對(duì)軀體內(nèi)臟會(huì)產(chǎn)生影響， 既“主明則下安，主不明則十二官?！薄?/p>
肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，因此剛、柔二性由肝(中醫(yī)認(rèn)為肝主情緒) 所主。
素體陽(yáng)剛七情過(guò)極，則出現(xiàn)疏泄太過(guò)而致肝火上炎、陰虛陽(yáng)亢的肝旺證候，稱(chēng)為剛證。
素體陰柔七情過(guò)極，則出現(xiàn)疏泄不及而致肝郁氣滯、血瘀濕困的肝郁證候，稱(chēng)為柔證。
心身疾病發(fā)病的基本病機(jī)在于肝的疏泄失調(diào)而引起的剛?cè)岵荒芟酀?jì)，表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)失調(diào)。
病機(jī)演化:情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔及脾肺，終必及腎。治療應(yīng)柔以制剛，剛之治柔，使其剛?cè)嵯酀?jì)，心平氣和。具體方法為，肝疏泄太過(guò)而致剛證者用柔肝法抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔證者用疏肝法增強(qiáng)其疏泄，即《內(nèi)經(jīng)》所言“用辛補(bǔ)之，用酸瀉之”形成剛?cè)岬谋孀C論治方法。
中醫(yī)心身疾病的治療，歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“先治其心，而后醫(yī)其身”。筆者近10 多年來(lái)，把中醫(yī)的心身治療方法歸納為9 種，即中醫(yī)心理治療、中醫(yī)行為矯正治療、中醫(yī)心理藥物治療、辨證治療、食物療法、針灸療法、推拿療法、道家松靜療法和藥枕浴足療法。
中醫(yī)心身疾病的護(hù)理，包括心理護(hù)理和功能護(hù)理，心理護(hù)理在心身疾病別重要，重點(diǎn)在于改善病人的情緒，消除心理矛盾和沖突。
中醫(yī)心身疾病的預(yù)防分為個(gè)人與社會(huì)兩個(gè)方面，個(gè)人方面，應(yīng)提高個(gè)人的心理素質(zhì)，增強(qiáng)心理免疫力，對(duì)易感人群進(jìn)行心理指導(dǎo)和幫助。社會(huì)方面，應(yīng)建立支持系統(tǒng)，在家庭、學(xué)校和工作單位對(duì)易感人群進(jìn)行心理援助，解決實(shí)際問(wèn)題。
3 中醫(yī)內(nèi)科心身疾病學(xué)研究展望
[關(guān)鍵詞]人文；人史醫(yī)學(xué)精神；醫(yī)患溝通；醫(yī)師職業(yè)精神
1人文醫(yī)學(xué)精神
醫(yī)學(xué)酶壤秘連接著人的生禽，醫(yī)學(xué)的本曩是一門(mén)“人”學(xué)，它關(guān)注的是在病痛中掙扎的、需要關(guān)懷和幫助的人。因悉醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是最應(yīng)具有入文糖耪的學(xué)科，醫(yī)生應(yīng)該是最富含人情味的職業(yè)。誠(chéng)如諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Lu嫩指出的那樣：趿學(xué)在本質(zhì)上具蠢兩重性，它既是一門(mén)科學(xué)，又是一門(mén)入學(xué)，需愛(ài)人文精神的滋養(yǎng)。
1．1關(guān)于人文
人文，通常是指人類(lèi)的各種文化現(xiàn)象，特別指人類(lèi)的精棒文純。人文是主體是人，就是以人為本，關(guān)心入，愛(ài)護(hù)人，尊重人，承認(rèn)人的價(jià)值，尊重人的個(gè)人利菔。英語(yǔ)中意為人類(lèi)，亦為人性、入道、慈愛(ài)、慈善行為等。如果說(shuō)，肉然科學(xué)主要研究客觀的物質(zhì)世界，回答“是什么”、“求真”，社會(huì)秘學(xué)主要研究入與自然、人與人的社會(huì)關(guān)系和規(guī)律，回答“要怎樣”；那么，人文科學(xué)生要研究人的精神世界，引導(dǎo)人們發(fā)展人性，完善人格，升華人生，回答：“應(yīng)怎樣”、“求善”、“求美”。
人文精神是人文的核心，是指人類(lèi)發(fā)展中形成的優(yōu)秀文化積淀，凝集而成的精神，是人一種內(nèi)在的精神品格。入文糟季申可分為三層內(nèi)涵：第一是人，解決入的人格埋造和人性發(fā)展；第二是文，解決社會(huì)應(yīng)當(dāng)培育什么樣的文化素養(yǎng)和文化品格；第三是精神，是網(wǎng)答一個(gè)社會(huì)應(yīng)該有什么樣的價(jià)值觀。首先，人文精神體現(xiàn)在對(duì)人的價(jià)值、對(duì)人類(lèi)和對(duì)生命價(jià)值的充分肯定，對(duì)人的獨(dú)立穗主和遺求完美的肯定，相對(duì)予科學(xué)精神，入文精神以求善求美為主要特點(diǎn)；其次，人文精神是以人的思想素緩為載俸，包括入文愚想和久文素質(zhì)；最麓，入文精神包含價(jià)值觀、道德觀、思想境界及其他非智力因素。瞧裁是}莞，人文旗褲輯內(nèi)涵的對(duì)壘會(huì)儈魏鞫生活意義的追求與關(guān)懷，囊括了以對(duì)生命和對(duì)人的基本權(quán)剝的敬畏與尊重為主題的人文思想，體現(xiàn)為謠言、思維、情感、儀態(tài)、意志、文化技能等方面的人文素養(yǎng)，富含著對(duì)民族文化興衰存亡的理性認(rèn)識(shí)，富含著對(duì)國(guó)家、社會(huì)、他人以及自然的關(guān)切。
1．2醫(yī)學(xué)與人文
醫(yī)學(xué)中的人文內(nèi)涵是醫(yī)學(xué)的重要組成部分，特別是伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人文醫(yī)學(xué)的提出，人文作為醫(yī)學(xué)的靈魂，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的精神支柱和職業(yè)醫(yī)師的精神支柱?？梢哉f(shuō)，人文醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、技術(shù)醫(yī)學(xué)、應(yīng)用醫(yī)學(xué)共同組成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。《西氏內(nèi)科學(xué)》中寫(xiě)道：醫(yī)學(xué)是一門(mén)需要博學(xué)的人道職業(yè)。19世紀(jì)歐洲革命年代，一些試圖改革醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)的人，如紐曼在1847年寫(xiě)道：“醫(yī)學(xué)科學(xué)就其內(nèi)在的固有本性來(lái)說(shuō)，乃是一門(mén)社會(huì)科學(xué)，只要對(duì)這一點(diǎn)還沒(méi)有在實(shí)踐中被認(rèn)識(shí)到，我們就不能充分享有他的益處，就會(huì)是虛渺的空殼”。
人文醫(yī)學(xué)是對(duì)醫(yī)學(xué)中的人文內(nèi)涵的概括和抽象，是人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)同醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉性學(xué)科群。它包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)方法學(xué)、醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)、醫(yī)學(xué)美學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)邏輯學(xué)等。人文醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新的學(xué)科群是醫(yī)學(xué)走向成熟的標(biāo)志。
2為什么要重視人文精神
羅伊·伯特(Royporter)在他的《劍橋醫(yī)學(xué)史》中感嘆：如果不堅(jiān)持正確的醫(yī)學(xué)目的，“重技輕人”，那“醫(yī)學(xué)的成功可能正導(dǎo)致一個(gè)自己創(chuàng)造但又無(wú)法控制的怪物”。30年前，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)教授恩格爾提出生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，對(duì)以還原論為主導(dǎo)的生物醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行了批判性反思；20年前，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在福岡宣言中指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴(同情)，應(yīng)該視作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)?！钡珪r(shí)至今日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查顯示，90％以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)或不夠而導(dǎo)致。人文精神的缺失已使醫(yī)學(xué)界處于被動(dòng)，提高醫(yī)師的人文素質(zhì)刻不容緩。
2．1醫(yī)學(xué)模式與人文
21世紀(jì)醫(yī)學(xué)走向的輪廓已現(xiàn)：從“疾病醫(yī)學(xué)”到“健康醫(yī)學(xué)”、從重治療到重預(yù)防、從對(duì)抗病原治療到整體治療、從對(duì)病灶的改善到重生態(tài)環(huán)境改善、從群體治療到個(gè)體治療、從生物治療到身心綜合治療、從強(qiáng)調(diào)醫(yī)生作用到重病人的自我保健作用，這些轉(zhuǎn)向都在提示新醫(yī)學(xué)模式呼喚醫(yī)師從“只懂病，不懂人”向“既懂病，又懂人”轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要有更高的人文精神和人文素養(yǎng)。例如，2006年全美醫(yī)院排名第二的梅奧醫(yī)學(xué)中心(MAYOCUNIC)提出的PLEASECARE的醫(yī)學(xué)模式，是藝術(shù)和科學(xué)結(jié)合的理念，其核心價(jià)值就是將醫(yī)學(xué)從對(duì)“病”的關(guān)注轉(zhuǎn)向到對(duì)“人”的關(guān)照——“患者的需要第一”。
2．2醫(yī)學(xué)目的與人文
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的不僅僅是醫(yī)治疾病，它包含著以下的內(nèi)容：①預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維護(hù)健康；②解除由病災(zāi)引起的疼痛和疾苦；③照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；④重視生命質(zhì)量，避免早衰、早死，追求安詳死亡。醫(yī)學(xué)涉及人的生、老、病、死，具有廣泛的社會(huì)性，需要人文精神的滋養(yǎng)。
2．3醫(yī)學(xué)法制與人文
目前有很多直接或間接涉及醫(yī)生職業(yè)方面的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，這些文件的學(xué)習(xí)貫徹都需要醫(yī)務(wù)人員有較高的人文素質(zhì)。就拿目前困擾廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛來(lái)說(shuō)，它涉及的有關(guān)法律法規(guī)有《醫(yī)師法》、《刑法》、《民法通則》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。與原來(lái)的《醫(yī)療事故處理辦法》相比，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有以下不同：①擴(kuò)大了醫(yī)療事故責(zé)任人的內(nèi)涵(包括醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)；②增加了醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、民事賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；③加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任；④賦予患者更多的權(quán)力(如復(fù)印病例等)；⑤取消了醫(yī)療差錯(cuò)這一界定，凡診療過(guò)失均被認(rèn)定為醫(yī)療事故。另外，“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定更增加了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。
2．4醫(yī)學(xué)教育與人文
一段時(shí)期以來(lái)，由于忽視了人文醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)目的出現(xiàn)走樣，引起了社會(huì)的普遍關(guān)注和批評(píng)：1930年西班牙哲學(xué)家?jiàn)W爾特加·加塞特說(shuō)：“許多醫(yī)學(xué)院都努力熱切的教生理學(xué)和化學(xué)到幾年級(jí)，但是全世界可能沒(méi)有一所醫(yī)學(xué)院會(huì)認(rèn)真地開(kāi)一門(mén)課或探討一個(gè)好醫(yī)生的真正意義是什么或者我們當(dāng)今理想的醫(yī)生應(yīng)該是什么樣?”還有學(xué)者批評(píng)說(shuō)：“科學(xué)主義技術(shù)崇拜與商業(yè)化像沙塵暴一樣風(fēng)干醫(yī)學(xué)科學(xué)的肌體，使它失去豐滿(mǎn)與彈性?！薄?0世紀(jì)的醫(yī)學(xué)前一只腳剛邁出半巫半醫(yī)的叢林，另一只腳又陷入了科學(xué)主義與技術(shù)的迷誤。”
自20世紀(jì)60年代起，西方人文醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入到了一個(gè)新的發(fā)展階段，普遍提高了人文醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)院校總課程中的比重，美國(guó)20％、法國(guó)26％、英國(guó)13％。在我國(guó)，“大學(xué)之道，在明德，在親民，在止于至善?！彼坪蹩梢宰鳛槲覀兝^往開(kāi)來(lái)的精神支點(diǎn)和邏輯起點(diǎn)。裘法祖教授常說(shuō)：“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)?！贬t(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的人才，把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成“關(guān)愛(ài)人”的好醫(yī)生，而不是單純的技術(shù)尖子或業(yè)務(wù)尖子。
2．5醫(yī)學(xué)實(shí)踐與人文
據(jù)估計(jì)，一名醫(yī)生在一生的職業(yè)生涯中，要接診12萬(wàn)到16萬(wàn)名病人，也就是說(shuō)，醫(yī)生在工作崗位上的大部分時(shí)間都在與病人接觸溝通。大約有60％到80％的疾病診斷及治療方案都是基于與病人談話(huà)的結(jié)果來(lái)確定的。“沒(méi)有醫(yī)術(shù)治不好病人，沒(méi)有人文會(huì)治死病人?！辈∪瞬皇遣?，是人。因此，一個(gè)醫(yī)生的人文素質(zhì)的高低直接影響到對(duì)病人的診療水平。國(guó)外學(xué)者指出醫(yī)生對(duì)病人應(yīng)做到“五知”，即知主訴、知不適、知苦惱、知生活不便、知社會(huì)問(wèn)題。對(duì)從醫(yī)者而言，醫(yī)學(xué)不僅是一種職業(yè)，更是一種事業(yè)。
2．6醫(yī)療市場(chǎng)與人文
一段時(shí)期，醫(yī)療市場(chǎng)化的傾向淡化了醫(yī)學(xué)人文精神，削弱了人文素質(zhì)的培養(yǎng)。中國(guó)的公立醫(yī)院由于體制、機(jī)制等原因，運(yùn)轉(zhuǎn)中普遍存在著補(bǔ)償嚴(yán)重不足。部分醫(yī)學(xué)醫(yī)療單位為生存和發(fā)展，借助著自己的一些優(yōu)勢(shì)，過(guò)分追逐利潤(rùn)，過(guò)度使用診療技術(shù)和手段，降低了對(duì)人文的要求，淡化了醫(yī)生的人文思想。近年來(lái)，諸多醫(yī)改報(bào)告及學(xué)者的研究表明：醫(yī)療服務(wù)不能市場(chǎng)化，但它必須適應(yīng)市場(chǎng)。
2．7高新技術(shù)與人文
先進(jìn)診療技術(shù)的廣泛運(yùn)用加深了重物輕人、重技輕德的思想傾向。誠(chéng)如羅伊·伯特(Royporter)指出：“醫(yī)學(xué)有時(shí)似乎由主要對(duì)發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英來(lái)領(lǐng)導(dǎo)，而他們很少考慮它的社會(huì)目的和價(jià)值，更不用說(shuō)病人個(gè)體的痛苦?！奔韧t(yī)生為診治病人通常采取聆聽(tīng)病史、仔細(xì)問(wèn)診和望、觸、叩、聽(tīng)(中醫(yī)叫望聞問(wèn)切)的查體方法被削弱了，取而代之的是過(guò)分依賴(lài)各種儀器設(shè)備和檢查，導(dǎo)致當(dāng)下人們對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的回答是“做得越好越多，感覺(jué)越壞”。我們能治療疾病，卻不能贏得患者的信任。
2．8醫(yī)患關(guān)系與人文
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)114家醫(yī)院調(diào)查，從2000年一2003年，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5．42件，打傷醫(yī)師5人，平均每起醫(yī)療糾紛賠償金額為10.81萬(wàn)元；2006年10月對(duì)北京、湖南等省市350家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛15.31起、受傷332人次、經(jīng)濟(jì)損失1448萬(wàn)元；農(nóng)工調(diào)查某大城市醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境顯示，每年發(fā)生糾紛多達(dá)6000-7000件，86.5％的醫(yī)院遭到過(guò)聚眾圍攻。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查還顯示：90％以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)或不夠而導(dǎo)致。
醫(yī)患之間是一種特殊的關(guān)系體系，它們是一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。它們的關(guān)系不能簡(jiǎn)單地用經(jīng)濟(jì)或是法律的手段來(lái)處理，還應(yīng)該用人文精神來(lái)調(diào)適和改善。要建立以人為本，體現(xiàn)人文關(guān)懷的醫(yī)患關(guān)系。
2．9醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與人文
隨著醫(yī)療科學(xué)事業(yè)的發(fā)展，新理論、新技術(shù)、新儀器、新設(shè)備、新療法逐年增多。這些高新技術(shù)一方面提高了醫(yī)療質(zhì)量，另一方面也增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)病人安全提出了挑戰(zhàn)。
我國(guó)當(dāng)前病人安全問(wèn)題面臨6大挑戰(zhàn)：①醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待提高，繼續(xù)教育和培訓(xùn)相對(duì)滯后，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，忽視病人安全，導(dǎo)致醫(yī)療事故時(shí)有發(fā)生；②在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范執(zhí)業(yè)，過(guò)度服務(wù)、片面追求經(jīng)濟(jì)效益；③對(duì)高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，缺乏規(guī)范化管理，加之醫(yī)療技術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)性，給患者造成傷害；④患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)和參與權(quán)沒(méi)有得到充分的尊重和保證；⑤對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全缺乏有效的信息、檢測(cè)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)；⑥不合理用藥，尤其是濫用抗生素以及注射安全、血液安全等存在著隱患。這六大挑戰(zhàn)均需要醫(yī)生有良好的人文思想和人文素質(zhì)。
3如何提高人文素質(zhì)
“人文醫(yī)學(xué)”這一重要的思想應(yīng)該充分體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)實(shí)踐中。
3．1強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育意識(shí)
誠(chéng)如韓啟德院士所言：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到了必須充分重視醫(yī)學(xué)人文的時(shí)刻，醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀決定了我們必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革及和諧社會(huì)的建設(shè)決定了我們必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文建設(shè)?！比A益慰同志始終以黨和人民的利益為重，不計(jì)名利、舍己救人、無(wú)私奉獻(xiàn)，忠誠(chéng)服務(wù)，以高尚的醫(yī)德、高超的醫(yī)術(shù)贏得了群眾的尊敬和愛(ài)戴。他繼承了我國(guó)醫(yī)務(wù)界治病救人，救死扶傷的傳統(tǒng)美德，弘揚(yáng)了彪炳千秋的白求恩精神，體現(xiàn)了全心全意為人民健康服務(wù)的時(shí)代精神，這種精神也是醫(yī)學(xué)人文精神的體現(xiàn)。要發(fā)揚(yáng)榜樣的力量，迸一步呼喚社會(huì)的良知，提高廣大醫(yī)務(wù)人員救死扶傷，履行自己神圣職責(zé)的使命感，激勵(lì)自己全心投入到維護(hù)和促進(jìn)人民健康的神圣事業(yè)中，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革立新功，為共建和諧社會(huì)做出更多的貢獻(xiàn)。
進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)教育，加大人文醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的比重。增添人文醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容：開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)語(yǔ)言學(xué)、臨床交流技巧、美學(xué)、藝術(shù)欣賞等課程。
3．2樹(shù)立新醫(yī)學(xué)倫理概念
當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生改革和發(fā)展的方案即將出臺(tái)，衛(wèi)生改革的任務(wù)十分繁重，醫(yī)患關(guān)系還比較緊張，部分社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)務(wù)工作者理解不夠，存在著一些偏見(jiàn)，極少數(shù)醫(yī)生也在職業(yè)操守上存在問(wèn)題。這些問(wèn)題的存在不利于改善醫(yī)患關(guān)系和構(gòu)建和諧社會(huì)。醫(yī)師要樹(shù)立新醫(yī)學(xué)倫理概念：改醫(yī)生與病人是恩賜者和受惠者的關(guān)系，建醫(yī)生與病人是對(duì)等和誠(chéng)信的關(guān)系；改以醫(yī)生為頂點(diǎn)的塔形結(jié)構(gòu)，建以病人為中心的環(huán)形服務(wù)結(jié)構(gòu)。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
3．3加強(qiáng)人文素質(zhì)培訓(xùn)
作為一名合格的醫(yī)生、護(hù)士，除了醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能以外，還需要具有職業(yè)使命感和良好的服務(wù)態(tài)度、具有善于與患者溝通的本領(lǐng)、具有團(tuán)隊(duì)合作和管理的能力等職業(yè)技能。
醫(yī)患溝通是人際交流的一部分，包括：人際吸引、語(yǔ)言交流、非語(yǔ)言交流、動(dòng)態(tài)無(wú)聲、靜態(tài)無(wú)聲、副語(yǔ)言等。醫(yī)患溝通是診療工作的一個(gè)基本原則，通過(guò)技術(shù)和非技術(shù)兩種水平上的交流得以實(shí)現(xiàn)。正確認(rèn)識(shí)，重視處理醫(yī)患溝通、交流是直接關(guān)系到保證醫(yī)療質(zhì)量、提高服務(wù)水平、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、防范和降低醫(yī)患糾紛和構(gòu)建、維護(hù)和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極學(xué)習(xí)，認(rèn)真研究醫(yī)患交流中的問(wèn)題，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技術(shù)與技巧，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，努力創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。通過(guò)開(kāi)展不同級(jí)別、多種形式的人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使全國(guó)醫(yī)師在科學(xué)價(jià)值觀、職業(yè)化的服務(wù)態(tài)度、與人溝通能力、醫(yī)療工作管理及心理適應(yīng)能力和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作精神等人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能等方面有較快和較全面的提高。
3．4醫(yī)院管理年
衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局開(kāi)展的“醫(yī)院質(zhì)量管理年”活動(dòng)，突出“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高醫(yī)療服務(wù)水平。要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)把加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)作為醫(yī)院管理的重中之重，加大醫(yī)院院長(zhǎng)管理責(zé)任。
醫(yī)院院長(zhǎng)要減少臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理，維護(hù)公益性質(zhì)。要堅(jiān)持以患者利益為先，大力加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。
3．5醫(yī)院文化
2007年《醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》特別提出，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，強(qiáng)調(diào)忠誠(chéng)的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化。英國(guó)管理學(xué)家哈梅爾提出：現(xiàn)代管理無(wú)非是對(duì)兩種東西的追求——讓管理更科學(xué)；讓管理更富人性色彩。人文管理一方面強(qiáng)調(diào)對(duì)人的尊重、尊重人的情感、人格和自我發(fā)展的需求；另一方面強(qiáng)調(diào)文化的教化作用，重視環(huán)境和氛圍的建設(shè)，倡導(dǎo)高尚的價(jià)值追求，營(yíng)造良好的人際關(guān)系，以高品位的文化對(duì)被管理者起到潛移默化的影響。
建設(shè)醫(yī)院文化，要讓醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立崇高的職業(yè)使命感。讓人文知識(shí)不斷的積累，人文情感日益豐富，人文品質(zhì)逐漸形成。一是強(qiáng)調(diào)對(duì)人的尊重。以人為中心，關(guān)注人的需求，尊重人的生命尊嚴(yán)和生命價(jià)值?；颊呒捌浼覍傩枰P(guān)愛(ài)，醫(yī)院的員工同樣需要關(guān)愛(ài)；二是強(qiáng)調(diào)以人化人。我國(guó)傳統(tǒng)文化歷來(lái)重視文化的教化作用，作為醫(yī)院管理者要不斷提高自己引導(dǎo)和影響文化的能力，注重倡導(dǎo)高尚的文化理念，創(chuàng)設(shè)良好的人文氛圍，能對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工起到熏陶和教化的作用，對(duì)前來(lái)醫(yī)院就診的患者和家屬起到潛移默化的影響。
3．6醫(yī)師宣言
大力宣揚(yáng)推廣新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言。廣大醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)職業(yè)操守，以醫(yī)師職業(yè)精神作為醫(yī)師的行為準(zhǔn)則，更好地為社會(huì)和諧發(fā)展和人民健康服務(wù)。醫(yī)師宣言有三條基本原則和十條職業(yè)責(zé)任——原則：將患者利益放在首位的原則，患者自主的原則，社會(huì)公平的原則；責(zé)任：提高業(yè)務(wù)能力，對(duì)患者誠(chéng)實(shí)，對(duì)患者保密，和患者保持適當(dāng)關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)享有醫(yī)療，對(duì)有限資源公平分配，促進(jìn)科學(xué)知識(shí)完整和合理應(yīng)用，解決利益沖突、維護(hù)患者信任，維護(hù)醫(yī)師的職業(yè)責(zé)任。
[關(guān)鍵詞] 抑郁性神經(jīng)癥；直線回歸；直線相關(guān)；時(shí)點(diǎn)邪念；持久邪念
抑郁性神經(jīng)癥作為神經(jīng)癥的亞型，在精神和軀體二重辨證施治的作用下，可獲得治愈鞏固甚至根治的效果。在二重辨證施治體系中，有一個(gè)非常重要的創(chuàng)新性概念“持久邪念”。它被指認(rèn)為神經(jīng)癥的病因。為了判斷其合理性，本文從數(shù)學(xué)與思辨二方面闡述。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 共22病例，男14例，女8例；年齡15～46歲，平均21.73±8.14歲；病程2～22年，平均6.55±4.39年文化程度，大學(xué)5例，中專(zhuān)中學(xué)17例。
均選自2003年5月～2006年4月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心理科住院的抑郁性神經(jīng)癥患者，住院環(huán)境為開(kāi)放式心理病房。人選標(biāo)準(zhǔn)：①既符合《CCMD－2－R中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，又符合抑郁性神經(jīng)癥的理性診斷模式；②元并發(fā)以下疾?。粐?yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、更年期綜合癥及其他精神障礙等。③自評(píng)抑郁量表(SDS)按1～4級(jí)評(píng)分。總分≥48分。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 準(zhǔn)備研究期：若參與研究前未用過(guò)，或半個(gè)月來(lái)已停用抗焦慮藥抗抑郁藥抗精神病藥，可直接進(jìn)入正式研究期；否則，要先行停藥清洗超過(guò)半個(gè)月以便渡過(guò)藥物依賴(lài)和戒斷反應(yīng)期。正式研究期：每例研究時(shí)間1～2個(gè)月。用二重辨證施治，具體包括：辨證式心理治療、神經(jīng)癥功、武術(shù)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)與訓(xùn)練、中藥和飲食療法。另外作為策應(yīng)，腸蟲(chóng)清每日400mg，開(kāi)始用3天，半月后用3天，詳細(xì)具體操作按有關(guān)要求進(jìn)行，此不復(fù)述。
1.2.2 測(cè)量記錄方法 90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表(SCL－90)第3項(xiàng).按1～5共5級(jí)選擇評(píng)分；同時(shí)，自評(píng)抑郁量表(SDS)，按1～4共4級(jí)選擇評(píng)分。在開(kāi)始治療前、治療結(jié)束各測(cè)量一次，在中期隨機(jī)測(cè)量0～3次。所有測(cè)量時(shí)點(diǎn)，均已脫離抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥以及相關(guān)中藥半月以上，測(cè)量的結(jié)果已不會(huì)受以上藥物影響。同時(shí)如有臨時(shí)感冒腸炎等小病干擾也要避開(kāi)測(cè)量。這樣是為了盡可能避免非心理因素的干擾。
1.2.3 數(shù)據(jù)的記錄 隨機(jī)抽取患者，按序編號(hào)踞首。各患者各次SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”評(píng)分與同期的SDS總評(píng)分用連線“－”相隔，各次的結(jié)果用逗號(hào)“，”相隔，以先后順序依次排列。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 用直線回歸與相關(guān)，用t檢驗(yàn)。以SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”評(píng)分為自變量，以同期的SDS總評(píng)分為因變量。
1.2.5 觀察思辨法“持久邪念”是一個(gè)基于中醫(yī)對(duì)神經(jīng)癥病因的理解而抽象出來(lái)的概念，其時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)十年.屬于整體性歸納表達(dá)而不便于數(shù)學(xué)分析運(yùn)算。為了解決這個(gè)問(wèn)題，必須對(duì)之進(jìn)行時(shí)點(diǎn)片段測(cè)量，以動(dòng)態(tài)地表達(dá)出不同時(shí)點(diǎn)的值并用于分析運(yùn)算。為此，我們?cè)O(shè)立一個(gè)與之相應(yīng)的新概念“時(shí)點(diǎn)邪念”以表達(dá)“持久邪念”在某一時(shí)點(diǎn)的情況。理清“持久邪念”、“時(shí)點(diǎn)邪念”與SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”的關(guān)系是解決這個(gè)問(wèn)題的突破口?？梢赃@樣認(rèn)為；“持久邪念”就是指分布在各個(gè)階段的“時(shí)點(diǎn)邪念”的總串聯(lián)集合；而SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”就是“時(shí)點(diǎn)邪念”的大體內(nèi)容，其評(píng)分也是“時(shí)點(diǎn)邪念”的大體表達(dá)。
2 結(jié)果
2.1 測(cè)量結(jié)果 1號(hào)(號(hào)指患者，后同)：5―50，4―43，3―37，2―34，1―30。2號(hào)：5―52，4―43，3―39，2―33，1―28。3號(hào)：5―64，4―59，3―36，2―30，1―28。4號(hào)：5―52，3―46，2―38，1―30。5號(hào)： 5―51，3―42，1―34。6號(hào)：5―59，2―28，1―21。7號(hào)：4―49，3―37，3―40，2―36，1―29。8號(hào)：4―50，3―45，2―44，1―31。9號(hào)14―61，2―55，1―32。10號(hào)：3―56，2―35，1―26。11號(hào)：5―56，4―46，3―35，2―28，1―25。12號(hào)：3―49，2―34，1―28。13號(hào)：4―56，3―48，1―34，1―29。14號(hào)：5―51，3―47，2―44，1―30。15號(hào)：3―48，2―44，1―29。16號(hào)：4―56，3―26，1―24。17號(hào)：4―50，3―43，3―37，1―31。18號(hào)：4―52，3―38，3―36，2―29，1―25。19號(hào)：4―56，1―23。20號(hào)：4―48，1―33。21號(hào)：5―66，2―38，1―25。22號(hào)：5―57，3―33，2―28，1―26。
2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 回歸系數(shù)b=7.050885851≈7.05；截距a=21.26777769≈21.27；直線回歸方程Y＝21.27+7.05X；n=82，V=80；t=14.5313，P＜O.001。
回歸系數(shù)b具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”，與SDS之間具有直線關(guān)系。
相關(guān)系數(shù)r=O.85160570287≈0.8516。參照等價(jià)的回歸系數(shù)b的假設(shè)檢驗(yàn)，顯示SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”與SDS之間呈較強(qiáng)的正相關(guān)。
2.3 觀察思辨結(jié)果 以SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”為大體內(nèi)容的“時(shí)點(diǎn)邪念”，與以包含SDS總項(xiàng)目為基礎(chǔ)的臨床相(證候)之間存在著許多呼應(yīng)關(guān)系，具體表現(xiàn)為：時(shí)序關(guān)聯(lián)，消長(zhǎng)相隨，規(guī)模相應(yīng).主次分明。前者出現(xiàn)，后者逐漸出現(xiàn)，病始成，前者增多或加重，后者也緊隨其后也增多或加重，病在惡化；前者減少或減輕，后者也緊隨其后也減少或減輕，病在消退；前者消失，后者緊隨其后也消失，病治愈。此呼應(yīng)關(guān)系，具有必然性，不為人的主觀能動(dòng)性干擾，在疾病中占主導(dǎo)地位。當(dāng)然，后者對(duì)前者的消長(zhǎng)也有一定的影響.但易為人的主觀能動(dòng)性干擾，如被置之度外則不會(huì)產(chǎn)生影響；因此不具有必然性，在疾病中不占主導(dǎo)地位。
形成和影響抑郁性神經(jīng)癥的因素很多，有內(nèi)因有外因。但無(wú)論何種情況，一定要形成持久心因才起決定性作用：即一定要經(jīng)過(guò)自己頭腦形成“時(shí)點(diǎn)邪念”再串聯(lián)成“持久邪念”才能形成抑郁性神經(jīng)癥，否則是形不成抑郁性神經(jīng)癥的。同時(shí)，也可通過(guò)逐步地消除“時(shí)點(diǎn)邪念”使之形不成“持久邪念”從而逐步地消除抑郁性神經(jīng)癥。
3 結(jié)論
數(shù)學(xué)上證明SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”，與SDS之間具有直線關(guān)系和較強(qiáng)的正相關(guān)，臨床上觀察到的以SCL－90第3項(xiàng)“頭腦中有不必要的想法或字句盤(pán)旋”為大體內(nèi)容的“時(shí)點(diǎn)邪念”逐漸串聯(lián)成“持久邪念”從而決定了抑郁性神經(jīng)癥的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸。它們?yōu)椤俺志眯澳钍且钟粜陨窠?jīng)癥病因”提供了兩個(gè)證據(jù)。
一、“網(wǎng)絡(luò)成癮”對(duì)青少年犯罪的影響
現(xiàn)代社會(huì)中，網(wǎng)絡(luò)是信息交流的一個(gè)非常便捷的工具。網(wǎng)絡(luò)的影響當(dāng)然有其正面，也有負(fù)面，而負(fù)面影響在青少年身上體現(xiàn)得更加明顯。青少年由于自身控制力較差，一旦陷入網(wǎng)絡(luò)便不能自拔，青少年對(duì)網(wǎng)絡(luò)的迷戀往往損害身心健康。同時(shí)，由于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程性、虛擬性、隱蔽性使得一部分青少年心存僥幸，瘋狂利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行犯罪。
1999年，七大工業(yè)國(guó)家司法部長(zhǎng)在司法部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議上曾達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)犯罪“將是21世紀(jì)最主要的犯罪形態(tài)”。且未來(lái)的網(wǎng)絡(luò)犯罪有年輕化趨勢(shì)，犯罪者一般都是在校學(xué)習(xí)的研究生或者大學(xué)生，而近年則有更加年輕化的趨勢(shì)。[1]在國(guó)外曾經(jīng)發(fā)生過(guò)這樣的案例，瑞士一家網(wǎng)站接連受到來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)的攻擊，警方高度重視這一案件并迅速展開(kāi)調(diào)查，很快便查出了這個(gè)“罪魁禍?zhǔn)住保菏欠▏?guó)格勒諾布爾的一個(gè)8歲小男孩，因?yàn)楦改覆辉诩遥瑦灥没?，所以就上網(wǎng)打發(fā)時(shí)光。[2]2003年8月，美國(guó)聯(lián)邦調(diào)查局逮捕了年僅18歲的高中生杰弗里.李.帕森，他涉嫌制造了“沖擊波”蠕蟲(chóng)病毒。該病毒大約感染了7000臺(tái)電腦，僅給微軟公司一家造成的損失就達(dá)500萬(wàn)到1000萬(wàn)美元，美國(guó)媒體稱(chēng)帕森為“少年毒王”。[3]
在我國(guó)，“網(wǎng)絡(luò)成癮”對(duì)于青少年犯罪的影響同樣重大。1999年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)信息中心的《中國(guó)INTERNET發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》披露，上網(wǎng)用戶(hù)中大專(zhuān)以上文化程度的占89%，年齡主要集中在21—25歲之間，占42.3%。另外，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)發(fā)展中心的調(diào)查顯示，我國(guó)網(wǎng)民中年輕人占了絕大多數(shù)，17—20歲的網(wǎng)民幾乎占了40%，而30歲以下的網(wǎng)民占了全體網(wǎng)民的2/3。[4]根據(jù)公安部2007年的初步統(tǒng)計(jì)，青少年犯罪人因?yàn)槌龄嫌诰W(wǎng)絡(luò)，或者受到網(wǎng)絡(luò)黃色信息的侵蝕，進(jìn)行詐騙、、搶劫、搶奪的犯罪比例非常高。其中，被抓獲的青少年犯罪當(dāng)中，有近80%的人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)受到誘惑。[5]《網(wǎng)絡(luò)成癮臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》的出臺(tái)，對(duì)于矯正網(wǎng)癮少年的心理問(wèn)題，預(yù)防青少年犯罪不乏積極的現(xiàn)實(shí)意義和時(shí)代精神。
那么，網(wǎng)癮者犯罪在司法上是否按照精神病人犯罪處理呢？我國(guó)《刑法》第18條第1款規(guī)定：“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，……”。法律只規(guī)定了完全精神病人，即喪失了辨認(rèn)、控制能力的人可以免除刑事責(zé)任，而其他精神病患者都要為自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。所以，《標(biāo)準(zhǔn)》將“網(wǎng)絡(luò)成癮”納入精神病范疇，對(duì)網(wǎng)癮者的刑事責(zé)任并無(wú)影響。司法實(shí)踐中，此類(lèi)案件也往往依據(jù)青少年犯罪的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
筆者認(rèn)為，針對(duì)網(wǎng)絡(luò)成癮者犯罪的特殊情況，在司法中與正常人犯罪無(wú)區(qū)別顯然不妥，“網(wǎng)絡(luò)成癮”或可成為定罪量刑的一個(gè)參考。
二、犯罪構(gòu)成角度的分析
根據(jù)我國(guó)的犯罪構(gòu)成理論，犯罪構(gòu)成是成立犯罪所必需的一系列要件的整體，包括犯罪客體、犯罪客觀方面、犯罪主體和犯罪主觀方面。犯罪構(gòu)成由一系列主客觀要件組成，是主客觀要件有機(jī)統(tǒng)一的整體。犯罪的成立，必須要求主客觀兩個(gè)方面都滿(mǎn)足相應(yīng)的法律要件，否則必然造成主觀歸罪或客觀歸罪，必然導(dǎo)致對(duì)公民權(quán)利的恣意侵犯。
犯罪構(gòu)成主觀要件，包括犯罪主體與犯罪主觀方面。其中，犯罪主體是實(shí)施危害社會(huì)的行為，依法應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任的人。我國(guó)《刑法》第17條和第18條對(duì)犯罪構(gòu)成自然人主體要件作出了一般規(guī)定，作為自然人犯罪主體的只能是達(dá)到刑事責(zé)任年齡并且具有刑事責(zé)任能力的人。行為人只有具備了刑事責(zé)任能力，方可對(duì)其進(jìn)行法律上的非難。刑事責(zé)任能力，即行為人構(gòu)成犯罪和承擔(dān)刑事責(zé)任所必需的，辨認(rèn)自己行為的社會(huì)性質(zhì)并控制自己行為的能力。刑事責(zé)任能力包括辨認(rèn)能力和控制能力，二者缺一不可。辨認(rèn)能力，是指行為人認(rèn)識(shí)自己特定行為的內(nèi)容、社會(huì)意義與結(jié)果的能力，也可稱(chēng)為認(rèn)識(shí)能力?？刂颇芰?，是指行為人支配自己實(shí)施或者不實(shí)施特定行為的能力。[6]辨認(rèn)能力與控制能力之間，存在著密切的聯(lián)系。辨認(rèn)能力，是刑事責(zé)任能力的前提與基礎(chǔ)，控制能力則是刑事責(zé)任能力的關(guān)鍵，在具備辨認(rèn)能力的基礎(chǔ)上，還需要有控制能力才能具備刑事責(zé)任能力。甚至有學(xué)者認(rèn)為，具有刑事責(zé)任能力是具有犯罪故意和犯罪過(guò)失的前提。沒(méi)有刑事責(zé)任能力，行為人就不具備犯罪故意或者犯罪過(guò)失；即使具有行為的故意或過(guò)失，但這已經(jīng)不是刑法意義上的故意或過(guò)失了。[7]
精神病患者，其辨認(rèn)能力、控制能力皆有缺陷。行為人對(duì)于自身的行為，缺乏是非善惡的辨別力，即使行為或者不行為也都是疾病的驅(qū)動(dòng)而沒(méi)有自主的控制能力。所以，各國(guó)刑法都規(guī)定精神病人為無(wú)刑事責(zé)任能力人或者限制刑事責(zé)任能力人。正確評(píng)定精神病人的刑事責(zé)任能力，直接關(guān)系到正確的定罪量刑。
根據(jù)《網(wǎng)絡(luò)成癮臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》，網(wǎng)絡(luò)成癮，是指?jìng)€(gè)體反復(fù)、過(guò)度使用網(wǎng)絡(luò)而導(dǎo)致的一種
精神行為障礙，主要表現(xiàn)為對(duì)使用網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生強(qiáng)烈欲望，突然停止或減少使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)煩躁、注意力不集中、睡眠障礙等，甚至?xí)?dǎo)致個(gè)體自身難于區(qū)分虛擬世界與真實(shí)世界的關(guān)系?！熬W(wǎng)絡(luò)成癮”者，其辨認(rèn)能力與控制能力與正常人的區(qū)別是客觀存在的。由此，我們不能機(jī)械的得出“網(wǎng)絡(luò)成癮”者實(shí)施犯罪時(shí)承擔(dān)刑事責(zé)任或者不承擔(dān)刑事責(zé)任的結(jié)論，而是要在判斷作案患者的“辨認(rèn)能力或者控制能力”的基礎(chǔ)上，借助醫(yī)學(xué)和法學(xué)的復(fù)合知識(shí)作出相應(yīng)結(jié)論。
三、評(píng)定“網(wǎng)絡(luò)成癮”者刑事責(zé)任能力方式探析
司法實(shí)踐中，對(duì)人精神狀態(tài)的鑒定，主要目的是確定被鑒定人的刑事責(zé)任能力，民事行為能力，以及其它法定能力，如受審能力、訴訟能力、服刑能力、作證能力等。其中，對(duì)被鑒定人刑事責(zé)任能力的評(píng)定，是對(duì)其正確定罪量刑的前提。對(duì)于具有精神障礙者刑事責(zé)任能力的評(píng)定，歷史上各國(guó)采取了不同的標(biāo)準(zhǔn)。
1、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
該標(biāo)準(zhǔn)主要存在于早期的刑事立法當(dāng)中，即單純以醫(yī)學(xué)（生物學(xué)）一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量精神障礙者的刑事責(zé)任能力。實(shí)施危害行為時(shí)，行為人只要存在精神或者意識(shí)障礙，即屬于無(wú)刑事責(zé)任能力人，并不需要考慮精神狀況與客觀危害行為之間的關(guān)系。西方國(guó)家早期的刑事立法中，主要采取了該標(biāo)準(zhǔn)。例如，1954年美國(guó)華盛頓地區(qū)聯(lián)邦上訴法院在審理德赫姆案件時(shí)創(chuàng)設(shè)的“德赫姆規(guī)則”（Durhamrule）。該規(guī)則認(rèn)為：“如果被告人的非法行為是精神疾病或者精神缺陷的產(chǎn)物，被告人不負(fù)刑事責(zé)任?！庇?guó)最早采取醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則，是由首法官布雷克頓（deBracton）于1265年制定的一項(xiàng)條例：“因?yàn)榫皴e(cuò)亂的人的行為類(lèi)同一頭野獸，故應(yīng)免予治罪?！惫史Q(chēng)：“野獸條例”（Wildbeasttest）。[8]
單純的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)于正確認(rèn)定犯罪具有積極意義。但是其固有的缺陷很快暴露，即可以使所有犯罪的精神病人免予處罰，其中一些具有一定辨認(rèn)、控制能力的患者可以隨意實(shí)施違法行為而不承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)導(dǎo)致大量犯罪人佯裝精神病患者以逃避法律追究。采用這種標(biāo)準(zhǔn)，與當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)、法學(xué)不夠發(fā)達(dá)有一定的聯(lián)系。
2、心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
所謂心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即只辨別行為人的控制能力，以此評(píng)定行為人的刑事責(zé)任能力。實(shí)施危害行為時(shí)，行為人具有控制能力，則具備刑事責(zé)任能力。反之，則不具備刑事責(zé)任能力。
問(wèn)題在于，控制能力障礙本身缺乏明確具體的自然科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，司法實(shí)踐中很難區(qū)分那些行為是可以控制的，那些行為是不能控制的。而且，這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬泛，允許失去自我控制能力的人不受刑罰，將會(huì)導(dǎo)致對(duì)沖動(dòng)犯罪、激情犯罪等不能追究刑事責(zé)任。
3、混合標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)今多數(shù)國(guó)家，都是采用醫(yī)學(xué)和心理學(xué)相結(jié)合的混合標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)也不例外，《刑法》第18條第1款規(guī)定：“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，……”。行為人在實(shí)施危害行為時(shí)，具有某種精神障礙，同時(shí)又因該障礙喪失辨認(rèn)能力和控制能力的，方可評(píng)定為無(wú)刑事責(zé)任能力人，二者缺一不可。
那么，“網(wǎng)絡(luò)成癮”者實(shí)施犯罪時(shí)，其刑事責(zé)任能力能否按這一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定呢？在解決這個(gè)問(wèn)題之前，筆者首先提出“法律精神病”這一概念。法律精神病，是指依據(jù)法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)司法人員綜合衡量后，認(rèn)定為可以影響行為人責(zé)任能力的精神病。并非所有的精神疾病都會(huì)被法律所吸收，法律精神病的范圍要小于醫(yī)學(xué)上的精神疾病，也只有法律精神病才能最終影響行為人的刑事責(zé)任能力。
有學(xué)者指出，國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)《刑法》第18條中的“精神病”均統(tǒng)一理解為醫(yī)學(xué)上的“精神疾病”，精神疾病的覆蓋面要高于醫(yī)學(xué)上的精神病。判斷精神疾病患者是否承擔(dān)刑事責(zé)任，需要從兩個(gè)層次進(jìn)行。首先，需要專(zhuān)業(yè)鑒定人員從精神醫(yī)學(xué)的角度分析病與違法行為之間的聯(lián)系。存在精神活動(dòng)障礙，本身還不能說(shuō)明責(zé)任能力已被自然排除，而要看精神障礙在多大程度上影響人的社會(huì)行為能力。其次，需要辦案的司法人員把專(zhuān)家意見(jiàn)與其他證據(jù)結(jié)合起來(lái)從法學(xué)角度分析判斷，如果達(dá)到了刑法規(guī)定的“不能辨認(rèn)或者不能控制”的條件，即為法律精神病，才能相應(yīng)的免除或者減輕刑事責(zé)任。[9]兩個(gè)層次依次進(jìn)行，才是堅(jiān)持醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，才能正確評(píng)定行為人是否具有刑事責(zé)任能力?！稑?biāo)準(zhǔn)》的出臺(tái)，使得“網(wǎng)絡(luò)成癮”被界定為醫(yī)學(xué)上的精神疾病，筆者認(rèn)為，對(duì)于網(wǎng)癮犯罪人刑事責(zé)任的評(píng)定采取上述方式較為合適。
但是，我國(guó)司法實(shí)踐中確定精神病人的刑事責(zé)任能力時(shí)，往往陷入一種誤區(qū)，即單純強(qiáng)調(diào)精神醫(yī)學(xué)鑒定。精神病鑒定專(zhuān)家一但得出有無(wú)責(zé)任能力的結(jié)論，司法人員則不再作出任何判斷，完全采納精神病鑒定專(zhuān)家的鑒定結(jié)論。結(jié)果是精神病鑒定專(zhuān)家同時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)與法學(xué)評(píng)定，或者僅由精神病鑒定專(zhuān)家進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)定。如此，必然導(dǎo)致對(duì)精神障礙者刑事責(zé)任能力評(píng)定的偏差，從而影響正確的定罪量刑。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥文化；杏林文化；繼承；創(chuàng)新
杏林文化是中醫(yī)藥文化的重要組成部分，更是中華民族傳統(tǒng)文化的優(yōu)秀代表。繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥文化是中國(guó)當(dāng)代人的歷史使命，杏林文化的繼承和創(chuàng)新不僅是讓更多的人了解和接受中醫(yī)藥文化，更是中醫(yī)藥文化的傳承。
一、杏林文化的由來(lái)
1、杏林
一千多年來(lái)，“杏林”一詞已成為中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的代名詞，自古醫(yī)家以位列“杏林中人”為榮，醫(yī)著以“杏林醫(yī)案”為藏，醫(yī)技以“杏林圣手”為贊，醫(yī)德以“杏林春暖”為譽(yù)，醫(yī)道以“杏林養(yǎng)生”為崇。[1]杏林早已和岐黃、懸壺一樣，作為中醫(yī)的代名詞。
“杏林”來(lái)源于葛洪《神仙傳?董奉傳》，它主要記載了東漢醫(yī)者董奉濟(jì)世救人的典故。董奉作為“建安三神醫(yī)”之其一，懸壺濟(jì)世，免費(fèi)救死扶傷，很多患者病愈后登門(mén)道謝，都應(yīng)他要求在山上種杏樹(shù)。經(jīng)救治的患者越來(lái)越多，杏樹(shù)越來(lái)越稠密，竟有十多萬(wàn)棵。一株杏樹(shù)，淋漓盡致的體現(xiàn)了中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特色。人們見(jiàn)到杏林就聯(lián)想到董奉，董奉雖早已仙逝，但“杏林”之佳話(huà)卻流傳至今，成為歷代醫(yī)學(xué)從事醫(yī)道，鞭策和激勵(lì)自己的信條。 “杏林春暖”和 “橘井泉香”等詞也被用來(lái)稱(chēng)贊如董奉般，既有高超醫(yī)術(shù)，又有高尚醫(yī)德的中醫(yī)大家。
2、杏林文化
目前，“杏林”早已不僅僅作為中醫(yī)大家的代名詞，而是抽象成一種文化符號(hào)，具體來(lái)說(shuō)即大醫(yī)精誠(chéng)、精勤不倦，醫(yī)德高尚、淡泊名利。
首先，是大醫(yī)精誠(chéng)、精勤不倦。欲治病救人，必須具備精湛的醫(yī)術(shù)，要有精湛的醫(yī)術(shù)，就須“勤求古訓(xùn)、博采眾方”。中醫(yī)治學(xué)有“七重”：重經(jīng)典、重臨床、重師承、重流派、重勤求、重博采、重悟性。[2]正如孫思邈所言：“學(xué)者必須博及醫(yī)源，精勤不倦”。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)為醫(yī)者，必須精誠(chéng)，方能承受生命的托付。欲達(dá)其“精”，則須以“博極醫(yī)源”為目標(biāo)，終身精勤不倦，上下求索，才能日益精進(jìn)；唯有腳踏實(shí)地、實(shí)事求是，才不會(huì)為道聽(tīng)途說(shuō)所誤；唯有小心謹(jǐn)慎、虛懷若谷，才能夠永遠(yuǎn)前進(jìn)。[3]
其次，是仁心仁術(shù)、淡泊名利。龔延“十要”中寫(xiě)道“十勿重利，當(dāng)存仁義，貧富雖殊，藥施無(wú)二?！碧?孫思邈《備急千金要方?大醫(yī)精誠(chéng)》云：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)……無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦”。這些都是歷史上醫(yī)德高尚、淡泊名利的典范。
二、杏林文化的精神與繼承
王維詩(shī)云：“董奉杏成林，陶潛菊盈把。彭蠡常好之，廬山我心也?！泵骼顣r(shí)勉詩(shī)亦云“山邊種樹(shù)繞林垌，幾處曾看此獨(dú)名?；ń帣诖河觎V，陰浮苔徑午風(fēng)清。巖前虎臥云長(zhǎng)滿(mǎn)，樹(shù)底人來(lái)鳥(niǎo)不驚。遺跡尚存仙路杏，只應(yīng)懷古獨(dú)含情”。
清征士放《杏林詩(shī)》云：“吾亦知醫(yī)術(shù)，平生慕董君，藥非同市價(jià)，杏以代耕耘。山下虎收谷，溪邊龍出云。芳林伐已久，到此仰余芬?！边@些不同時(shí)代的詩(shī)人都通過(guò)描寫(xiě)杏林仙境之秀美風(fēng)光抒發(fā)和表達(dá)了對(duì)董奉及其杏林文化精神的崇敬之情。時(shí)光荏苒，杏林文化也隨之不斷地發(fā)展，發(fā)展即最好的繼承。
杏林文化體現(xiàn)的是中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀，其核心理念是“以人為本、效法自然、和諧平衡、濟(jì)世活人”，可概括為“精、誠(chéng)、仁、和”。杏林文化的繼承即是杏林文化價(jià)值內(nèi)涵的繼承，是杏林文化價(jià)值內(nèi)涵不斷的發(fā)展。
1、精
精即精勤不倦、至精至微。
葛洪《神仙傳》卷十曾將董奉精湛的醫(yī)術(shù)表現(xiàn)的淋漓盡致。董奉從疾病發(fā)生的根本原因入手，將患者的癥狀病情與地理環(huán)境氣候特征相結(jié)合，運(yùn)用外敷、熏蒸、沐浴、心理等多種治療手段治好了患者的皮膚病。除此之外，《神仙傳》中還有“妙手活燮”等，均展現(xiàn)董奉精湛高超醫(yī)術(shù)，其運(yùn)用食療、心理、運(yùn)動(dòng)、沐浴、外敷等多種療法相結(jié)合的例子彼彼皆是。
無(wú)論是急危病癥還是疑難雜癥，歷代大醫(yī)都有所建樹(shù)。古有張仲景《傷寒論》、吳鞠通《溫病條辨》、葛洪《肘后備急方》、孫思邈《急備千金要方》均針對(duì)急危病癥有著諸多良方，沿用千年，經(jīng)久不衰。不僅醫(yī)法藥方在當(dāng)代不斷地傳承，
更有很多當(dāng)代醫(yī)者都以精作為醫(yī)者的最基本的要求，更進(jìn)一步發(fā)展杏林文化。入選國(guó)家“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”的新安醫(yī)學(xué)家族即傳承精湛中醫(yī)藥技術(shù)的典型代表?！皬堃惶币蛏浦渭卑Y而聞名，對(duì)癥一劑即可痊愈，人送名號(hào)“一貼”，張一帖的醫(yī)術(shù)、醫(yī)方先是由國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁盡數(shù)掌握，再傳至張舜華夫婦。精湛醫(yī)術(shù)藥方就是這樣，傳承千年。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文，憑借治療溫病方面自己獨(dú)特的見(jiàn)解，在中醫(yī)腦病方面獲得了很大的成就。他認(rèn)為中醫(yī)四診及辯證論治是綜合運(yùn)用多因素進(jìn)行理性思維的過(guò)程。中醫(yī)的精，精在四診搜集精心、辯證精細(xì)、邏輯思維精密。一個(gè)環(huán)節(jié)不精，都會(huì)導(dǎo)致診療錯(cuò)誤治療效果不佳。并對(duì)當(dāng)代中醫(yī)藥大學(xué)生提出要求，必須刻苦鉆研、不斷實(shí)踐、探索，不斷積累臨證經(jīng)驗(yàn)，成為優(yōu)秀的中醫(yī)藥繼承者。
2、誠(chéng)
誠(chéng)即至誠(chéng)至信、德才兼?zhèn)洹?/p>
董奉“日為人治病，亦不取錢(qián)。重病愈者，使栽杏五株，輕者一株”，董奉的杏林，即是對(duì)董奉為人至誠(chéng)至信、德才兼?zhèn)渥詈玫脑忈?。他為患者醫(yī)治，關(guān)注患者的心理感受，不僅診治仔細(xì)，每次都親自為患者煎藥、敷藥，侍奉左右，開(kāi)導(dǎo)患者，給予患者心理安慰。他的大醫(yī)蒼生的高尚醫(yī)德受到了百姓和醫(yī)家的崇敬。繼他之后，唐醫(yī)者謝景先曾免費(fèi)在杏林故地為百姓醫(yī)治，明醫(yī)者郭東亦曾效仿董奉種植大片杏林在其所居。淡泊名利、德才兼?zhèn)浞侥艹惺芑颊叩纳小?/p>
當(dāng)代，國(guó)醫(yī)大家是杏林文化最杰出的代表，他們非常注重自身的醫(yī)德修養(yǎng)。
國(guó)醫(yī)大師朱良春以“兒女性情，英雄肝膽，神仙手眼，菩薩心腸”作為自己的人生信條。兒女性情是指醫(yī)生對(duì)待病人要懷有兒女對(duì)父母的愛(ài)，關(guān)心他，愛(ài)護(hù)他；英雄肝膽是指醫(yī)生遇到危重病人要膽大心細(xì)，當(dāng)機(jī)立斷，敢于承擔(dān)責(zé)任；神仙手眼是指醫(yī)生要觀微處，對(duì)疾病有準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)及判斷；菩薩心腸是指醫(yī)生要以慈悲為懷，以治病救人為己任，憐惜病人。
3、仁
仁即仁心仁術(shù)濟(jì)蒼生。
董奉是之所以能被后世歷代醫(yī)家列為“醫(yī)乃仁術(shù)”的典范，其“杏林春暖”“敷浴治癘”“斬鼉除魅”“杏茶治癔”等故事均體現(xiàn)了其對(duì)尋常百姓的仁愛(ài)之心?！叭省斌w現(xiàn)了中醫(yī)仁者以人為本、生命至上的倫理思想，其濟(jì)世救人的宗旨，表現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文精神。這些精神，在當(dāng)今時(shí)代仍然是醫(yī)學(xué)精神的核心。
醫(yī)者應(yīng)做到：敬畏生命、尊重生命、熱愛(ài)生命。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤曾為廣州中醫(yī)藥大學(xué)題詞道：“四大經(jīng)典為根，各家學(xué)說(shuō)是本，臨床實(shí)踐是生命線，仁心仁術(shù)乃醫(yī)者靈魂。”在他看來(lái)仁心仁術(shù)是對(duì)醫(yī)者的首要要求。在他看來(lái)，醫(yī)學(xué)人文精神是對(duì)患者生命價(jià)值的集中體現(xiàn)，主要由三部分構(gòu)成：一是關(guān)注患者的生命與健康；二是了解患者的權(quán)利與需求；三是尊重患者的人格和尊嚴(yán)。醫(yī)學(xué)人文精神在當(dāng)代大力弘揚(yáng)，是對(duì)患者在感情上的體恤與同情，是在態(tài)度上對(duì)患者的尊重和關(guān)心，是醫(yī)者主動(dòng)、真誠(chéng)與病患建立良好的醫(yī)患關(guān)系的體現(xiàn)，更是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)價(jià)值和人文價(jià)值的統(tǒng)一。
4、和
和即和諧社會(huì)和諧生命。
《神仙傳》這樣描述杏林：“奉居山不種田，日為人治病，亦不取錢(qián)。重病愈者，使栽杏五株，輕者一株，如此數(shù)年，郁然成林。乃使山中百禽群獸，游戲其下，卒不生草，常如耘治也。”恬靜、愜意，不是仙境勝似仙境。董奉順應(yīng)自然法則，將返璞歸真的道家理念與天人合一的人文理念相結(jié)合，打造了和諧杏林。杏林，無(wú)一不滲透出董奉追求――人與人、人與自然的和諧。醫(yī)患矛盾沖突尖銳的當(dāng)代，和，更是當(dāng)代醫(yī)者繼承和發(fā)展的重要部分。
三、杏林文化創(chuàng)新及中醫(yī)藥文化的發(fā)展
傳承中醫(yī)衣缽，弘揚(yáng)杏林文化，傳承中醫(yī)藥文化是時(shí)代賦予我們的歷史使命。杏林文化的創(chuàng)新與發(fā)展即當(dāng)代中醫(yī)藥文化的繼承與創(chuàng)新。
中醫(yī)藥類(lèi)院校是中醫(yī)藥文化傳承的主要載體，要做好中醫(yī)藥文化的繼承與創(chuàng)新。首先，中醫(yī)藥文化作為中醫(yī)傳統(tǒng)文化的核心，教學(xué)時(shí)，中醫(yī)藥文化應(yīng)以中醫(yī)傳統(tǒng)文化為基礎(chǔ)，與其他相關(guān)學(xué)科交叉滲透，從而擴(kuò)充中醫(yī)藥文化學(xué)科的范圍及內(nèi)容；其次，除教授中醫(yī)藥文化，探索和鉆研中醫(yī)藥文化理論基礎(chǔ)外，更要幫助學(xué)生形成系統(tǒng)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化思維方式，如天人合一整體觀、陰陽(yáng)平和的健康觀等；再次，中醫(yī)藥類(lèi)院校在辦學(xué)科研之外也需承擔(dān)一部分社會(huì)責(zé)任，更好地向大眾普及中醫(yī)藥文化相關(guān)知識(shí)，讓更多的人了解中醫(yī)藥文化；最后，隨著人們對(duì)養(yǎng)生保健概念的重視，中醫(yī)藥文化養(yǎng)生保健產(chǎn)業(yè)日益蓬勃發(fā)展。“杏林文化”應(yīng)將文化與產(chǎn)業(yè)相結(jié)合，以文化促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，以產(chǎn)業(yè)擴(kuò)大文化傳播，利用中醫(yī)藥文化資源打造地域特色的文化經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)鏈，發(fā)揚(yáng)杏林文化。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 舒長(zhǎng)興.馮模健.陳輝.杏林文化的內(nèi)涵及其當(dāng)代價(jià)值[J].中醫(yī)藥文化，2001（1）28.
關(guān)鍵詞癡呆；健忘；辨證論治；中醫(yī)病機(jī)
1癡呆病名之辨
癡呆一詞作為醫(yī)學(xué)詞匯，大約是明代借由通俗語(yǔ)言而來(lái)，核心表現(xiàn)為“呆、傻、愚、笨”。宋范成大有《賣(mài)癡呆詞》，屬于通俗語(yǔ)言。明張介賓《景岳全書(shū)》[1]（1624年）首次對(duì)癡呆進(jìn)行了重點(diǎn)論述，將其作為病名“癲狂癡呆”專(zhuān)門(mén)論述。清陳士鐸《辨證錄》[2]（1687年）稱(chēng)其為“呆病”。這是中醫(yī)古籍中對(duì)癡呆最重要的記載。癡古作癡，呆原作獃?！鞍V”字見(jiàn)于《廣韻》和《集韻》，《正字通》認(rèn)為是“俗癡字”?！队衿罚骸鞍V顡，不聰明也?！庇嘣漆墩J(rèn)為俗將“顡”寫(xiě)為“呆”。由此可見(jiàn)，“癡獃”寫(xiě)作“癡呆”在清代就已經(jīng)很普遍。一說(shuō)“癡呆”作為中醫(yī)學(xué)名詞首見(jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》，或呆癡最早見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，這是兩個(gè)錯(cuò)誤。《針灸甲乙經(jīng)》提及“失智”而未見(jiàn)癡呆或呆癡，亦未見(jiàn)呆或癡。其次，《華佗神醫(yī)秘傳》是一部后人的偽托之作[3]，該書(shū)最早于1922年上海大陸圖書(shū)公司首版發(fā)行，其中華佗治癡呆神方與《石室秘錄》（1687年）救呆至神湯及《串雅內(nèi)外編》（1759年）收呆至神湯雷同。
2健忘與癡呆的關(guān)系
健忘是很早被識(shí)別的一個(gè)臨床癥狀，早期描述可見(jiàn)于《素問(wèn)》《靈樞》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》等?！端貑?wèn)》和《靈樞》可見(jiàn)喜忘、善忘，而以善忘占絕大多數(shù)?！秱s病論》成書(shū)于東漢末年，《辨陽(yáng)明病脈證并治》一處提到喜忘。漢以后喜忘、善忘均可見(jiàn)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，喜忘逐漸成為更常用的稱(chēng)謂，善忘多為古代文獻(xiàn)的轉(zhuǎn)引。《諸病源候論》關(guān)于“忘”的記錄非常明顯地體現(xiàn)了這一規(guī)律。漢以后出現(xiàn)多個(gè)同義詞，即好忘、多忘、健忘。西晉王叔和著《脈經(jīng)》較早使用“好忘”一詞，《備急千金要方》以“好忘”為篇名，《諸病源候論》專(zhuān)列“多忘候”。“多忘”最早見(jiàn)于東晉葛洪《肘后備急方》，有“療人心孔惛塞，多忘喜誤”。唐孫思邈《備急千金要方》中善忘、喜忘和多忘使用頻次相當(dāng)，好忘使用頻次明顯少于前三者，“好忘”在《千金翼方》中已不再使用?！敖⊥币辉~較早見(jiàn)于《脈經(jīng)》，至《千金翼方》將其作為獨(dú)立疾病作為篇名，后世醫(yī)書(shū)多遵照此例，使“健忘”成為唐以后中醫(yī)典籍描述記憶力下降的標(biāo)準(zhǔn)詞匯。回顧文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，健忘與癡呆經(jīng)歷了不同的發(fā)展歷程。古籍中論述癡呆時(shí)不見(jiàn)論述健忘，提及健忘又不及癡呆?！毒霸廊珪?shū)》未對(duì)“健忘”進(jìn)行系統(tǒng)論述，其在癡呆條目下也沒(méi)有論及健忘與癡呆的聯(lián)系?！侗孀C錄》同時(shí)列有“呆病門(mén)”和“健忘門(mén)”，將其與不寐、癲癇和狂病等神經(jīng)精神類(lèi)病癥歸類(lèi)列在卷四，也沒(méi)有明確二者的聯(lián)系，不能不說(shuō)這是一個(gè)不足之處?；诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，無(wú)論是健忘或癡呆，都是一個(gè)多病因綜合征，而以AD為病因的健忘和癡呆實(shí)際是一種疾病的輕、重兩個(gè)階段，在此統(tǒng)稱(chēng)為癡呆類(lèi)癥。古人已經(jīng)非常明確地觀察到了健忘與衰老的關(guān)系。如《辨證錄健忘》所說(shuō)：“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。”因此，可從古代文獻(xiàn)中挖掘出的癡呆預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)用于進(jìn)行性健忘。
3癡呆類(lèi)癥的病機(jī)
3.1健忘多虛，病在心脾腎
通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為健忘多虛，病在心脾腎，病機(jī)為心氣不足、脾氣不足和腎精不足。需要注意的是，古籍記錄的健忘也包括了輕度癡呆。如《萬(wàn)病回春》的“為事有始無(wú)終，言發(fā)不知首尾”雖名為“健忘”，也可能達(dá)到輕度癡呆程度。心虛致忘是中醫(yī)早期的主要認(rèn)識(shí)。定位于心是《素問(wèn)》和《靈樞》的主要觀點(diǎn)。這一思想一直延續(xù)，至?xí)x代巢元方著《諸病源候論》，對(duì)健忘的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)討論，主要是三部分，即“虛勞候”“七氣候”和“多忘候”，如其記載：“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風(fēng)邪乘于血?dú)?，使陰?yáng)不和，時(shí)相并隔，乍虛乍實(shí)，血?dú)庀鄟y，致心神虛損而多忘?！逼浯问悄I虛致忘，發(fā)展成為與心虛并列的健忘兩大主要病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》極少論述了記憶與腎的關(guān)系，如《素問(wèn)宣明五氣》認(rèn)為“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，《靈樞本神》則指出：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”《諸病源候論虛勞候》認(rèn)為“精極”使人悲傷喜忘。結(jié)合《素問(wèn)上古天真論》“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”的說(shuō)法，精極致忘隱含了腎虛致忘的思想，盡管不是該書(shū)的主要觀點(diǎn)。成書(shū)于公元682年的《千金翼方》發(fā)展了這一學(xué)說(shuō)，認(rèn)為隨著年齡增加（五十以上），人體陽(yáng)氣會(huì)逐漸衰退而出現(xiàn)健忘癥狀，明確將腎氣不足作為喜忘病機(jī)，并提出了應(yīng)用腎氣丸進(jìn)行治療。至清代《辨證錄》則強(qiáng)調(diào)治療健忘應(yīng)“益心中之血”，同時(shí)要“填腎中之精”，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)心而兼補(bǔ)腎”。也有醫(yī)家將健忘歸為脾虛，這一學(xué)說(shuō)始于宋代。南宋嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過(guò)度，意舍不清，神官不職，使人健忘?！眹?yán)氏提出的“心脾虛”理論是對(duì)健忘治療的一大貢獻(xiàn)，并提出用歸脾湯治療，對(duì)后世醫(yī)家影響也較大。
3.2癡呆多實(shí)，病在痰瘀火
痰濁、火熱和瘀血是使健忘加重而發(fā)生癡呆的主要因素，呆病初期補(bǔ)虛，而病情加重后根據(jù)癥狀不同當(dāng)兼用化痰、清熱和活血。與痰濁不同，癡呆與瘀血及火熱的直接論述很少。需要注意的是，由于中度、重度癡呆常出現(xiàn)顯著情緒、睡眠、精神和行為癥狀（反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)錯(cuò)亂、妄聞妄見(jiàn)、妄思離奇、神疲如寐、知?jiǎng)邮镜龋?，與此相關(guān)的清熱瀉火、活血化瘀的論述通?；煲?jiàn)于癲狂部分。從瘀、熱論治癡呆始于漢代《傷寒雜病論》?！秱摫嫣?yáng)病脈證并治》指出“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂”，以及《傷寒論辨陽(yáng)明病脈證并治》指出“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。此外，常依據(jù)《素問(wèn)至真要大論》“諸躁狂越，皆屬于火”以及《景岳全書(shū)癲狂癡呆》所說(shuō)“凡狂病多因于火”的說(shuō)法，常用清熱瀉火法治療中度和重度癡呆。《醫(yī)林改錯(cuò)》進(jìn)一步發(fā)揮推廣了活血化瘀治癡呆，提出用癲狂夢(mèng)醒湯治療“氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”。與火熱和瘀血不同，痰濁是后世才發(fā)展的概念。元危亦林《世醫(yī)得效方健忘》在論及加味茯苓湯時(shí)談到“痰迷心包”會(huì)導(dǎo)致“健忘失事、言語(yǔ)如癡”，提出痰濁與癡呆的關(guān)系。痰濁致病理論經(jīng)朱丹溪的論述而影響深遠(yuǎn)。清陳士鐸《辨證錄》認(rèn)為“痰積于胸中，盤(pán)據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病”，其所著《石室秘錄》強(qiáng)調(diào)“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”以及“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆”。至此，痰濁成為與癡呆的呆笨、反應(yīng)遲鈍等關(guān)鍵癥狀對(duì)應(yīng)的主要病機(jī)，化痰也成為治療癡呆的主要方法。
關(guān)鍵詞：證人；精神障礙；證人資格
一、問(wèn)題的引入：以薄案為視角
2013年10月25日，引發(fā)各界強(qiáng)烈關(guān)注的一案隨著二審的公開(kāi)宣判而拉下序幕，然而人們對(duì)于該案的關(guān)注度卻并沒(méi)有因?yàn)樵摪傅某绦蚪K結(jié)而有所減弱。除了薄在庭審時(shí)的言行外，人們的視野還落在了薄背后的女人――薄谷開(kāi)來(lái)（下簡(jiǎn)稱(chēng)谷開(kāi)來(lái)）上。從后期公布的庭審筆錄中得知，在庭審中，控辯雙方主要就谷開(kāi)來(lái)作證能力展開(kāi)唇槍舌劍的辯論。被告人及辯護(hù)人認(rèn)為“谷開(kāi)來(lái)在曾因故意殺人被判死緩，按照在案的證據(jù)顯示其有精神障礙，對(duì)于其作證時(shí)是否清醒不得而知?！睂?duì)此，公訴人回應(yīng)為“谷開(kāi)來(lái)的證言是在已不存在攝入精神藥物的前提下所做，證言沒(méi)有控制力降低的情況?！倍鵀榱俗C實(shí)谷開(kāi)來(lái)作證時(shí)精神狀態(tài)良好，公訴人在庭審現(xiàn)場(chǎng)播放了谷開(kāi)來(lái)作證時(shí)的錄像，畫(huà)面中谷開(kāi)來(lái)面帶微笑，口齒清晰地一一回答辦案人員的提問(wèn)。
在隨后公開(kāi)的法院一審及二審判決書(shū)中，法院援引谷開(kāi)來(lái)故意殺人案中經(jīng)生效判決確認(rèn)的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，經(jīng)鑒定，谷開(kāi)來(lái)患有精神活性物質(zhì)所致精神障礙，具有完全刑事責(zé)任能力。另一方面，法院采納了公訴人的意見(jiàn)，認(rèn)為“薄谷開(kāi)來(lái)因故意殺人罪被羈押后，已無(wú)接觸精神活性物質(zhì)的條件，在當(dāng)庭播放的薄谷開(kāi)來(lái)作證錄音錄像亦顯示，薄谷開(kāi)來(lái)對(duì)辦案人員的詢(xún)問(wèn)有明確的認(rèn)知，語(yǔ)言流暢，表情自然，情緒穩(wěn)定，其證言與在案其他證據(jù)能夠相互印證，足以確認(rèn)其具有作證能力且證吉真實(shí)”，二審判決書(shū)同樣維持了這一說(shuō)法。
仔細(xì)分析不難發(fā)現(xiàn)支撐法院結(jié)論的論據(jù)有二，首先是曾對(duì)谷開(kāi)來(lái)精神狀況所做的司法鑒定結(jié)論，其次是谷開(kāi)來(lái)作證時(shí)并未接觸精神活性物質(zhì)的客觀情況。令人費(fèi)解的是，曾經(jīng)所做的司法鑒定內(nèi)容為谷開(kāi)來(lái)是否負(fù)有刑事責(zé)任能力，而刑事責(zé)任能力的認(rèn)定能否直接與證人資格劃上等號(hào)？根據(jù)《精神衛(wèi)生法》中關(guān)于精神障礙的定義，“精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害。本法所稱(chēng)嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能?chē)?yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。”對(duì)于精神活性物質(zhì)所致精神障礙，經(jīng)查詢(xún)醫(yī)學(xué)百科可知其分為急性中毒、慢性中毒及后期表現(xiàn)等。①無(wú)論處于何階段其表現(xiàn)癥狀之一就是對(duì)人的意識(shí)能力、記憶力等產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，甚至帶來(lái)人格改變等后遺癥，谷開(kāi)來(lái)處于精神障礙的何種狀態(tài)，有無(wú)后遺癥都不可而知，僅靠當(dāng)庭播放作證錄像便推導(dǎo)其具有作證能力，其說(shuō)服力需要打上一個(gè)大大的問(wèn)號(hào)。
二、回歸理論：幾個(gè)概念的厘清
若要回答上述問(wèn)題，需要厘清以下幾個(gè)概念。證人是指將其親身所感知的案件情況向法院陳述的人，具有不可替代性。證人資格，又稱(chēng)證人的適格性，是指在訴訟案件中能夠成為證人所需具備的要求和條件，即指什么人可以在訴訟中作證，什么人不能作證的問(wèn)題。證人資格是由證人所具有的事實(shí)條件、生理?xiàng)l件和法律條件決定的。事實(shí)條件是指證人以自己的感覺(jué)器官直接地、實(shí)際地感知待證案件事實(shí)；生理?xiàng)l件是指證人具備辨別是非、正確表達(dá)自己意志的生理能力；法律條件是指證人具備認(rèn)識(shí)并且承擔(dān)作證的法律后果的能力。②
在我國(guó)，涉及到刑事訴訟證人資格的規(guī)定，主要有以下三條：一為《刑事訴訟法》第六十條：“凡是知道案件情況的人都有作證義務(wù)。生理上、精神上有缺陷或者年幼，不能辨別是非、不能正確表達(dá)的人，不能作證人?！倍恰蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于執(zhí)行若干問(wèn)題的解釋》第五十七條：“對(duì)于證人能否辨別是非，能否正確表達(dá)，必要時(shí)可以進(jìn)行審查或者鑒定?！比秊椤蹲罡呷嗣穹ㄔ?、最高人民檢察院、公安部、司法部、衛(wèi)生部關(guān)于精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》第二十一條第三項(xiàng)規(guī)定：“控告人、檢舉人、證人等提供不符合事實(shí)的證言，經(jīng)鑒定患有精神疾病，致使缺乏對(duì)客觀事實(shí)的理解力或判斷力的，為無(wú)作證能力。”
從法條上來(lái)看，證人資格的邏輯逐級(jí)遞進(jìn)，首先刑事訴訟法法條框定了我國(guó)證人資格的基本條件為知道案件情況，即所有符合事實(shí)條件的證人都有義務(wù)作證，進(jìn)而用但書(shū)條款排除不具備證人生理?xiàng)l件的證人，即不具備辨別是非和正確表達(dá)的能力，同時(shí)規(guī)定了對(duì)于該生理?xiàng)l件的認(rèn)定“在必要時(shí)”可進(jìn)行鑒定，經(jīng)過(guò)鑒定之后若確患有精神疾病，則排除其作證能力。證人作證最重要的是能夠正確且如實(shí)地感知客觀事實(shí)，并且能夠如實(shí)作證。然而細(xì)究之下，法條中所謂的“辨別是非”即能夠分清正確與錯(cuò)誤的能力是一種主觀辨別能力，并不能體現(xiàn)證人的不夾雜任何個(gè)人主觀情感因素的判斷，而辨別是非的能力同樣如此，對(duì)于是否“正確表達(dá)”各人判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)不一。客觀事實(shí)本無(wú)是非對(duì)錯(cuò)之分，證人作證跟辨別是非與正確表達(dá)的能力之間并不存在必然的聯(lián)系，可見(jiàn)我國(guó)證人資格的這兩個(gè)條件在邏輯上有懈可擊，并沒(méi)有涵蓋證人作證所需的條件。
從證據(jù)法學(xué)的角度看，證人證言屬于刑事訴訟法定證據(jù)之一，證人資格是屬于證據(jù)能力的問(wèn)題，即法定證據(jù)的準(zhǔn)入條件，而證言可信性則屬于證明力的問(wèn)題，因此只有具備證人資格的人才能作為證人提供證言，進(jìn)而才會(huì)有證言證明力的判斷問(wèn)題，二者并非在同一邏輯層次，不能將證人資格與其證言可信性混為一談。
回歸到薄案中，的辯護(hù)人在庭上就犯了以上錯(cuò)誤，首先否認(rèn)谷開(kāi)來(lái)的證人資格再對(duì)其證言真實(shí)性進(jìn)行辯駁，即首先否認(rèn)其證人資格，但同時(shí)又在承認(rèn)其證人資格的前提下對(duì)證言真實(shí)性進(jìn)行質(zhì)證，以谷開(kāi)來(lái)的精神障礙同時(shí)否定證人資格及證言證明力，略有以子之矛攻子之盾之感。同樣將概念混淆的還有法院，根據(jù)現(xiàn)有的案件材料，谷開(kāi)來(lái)曾患有精神活性物質(zhì)所致精神障礙，該病是否得到徹底治療，有無(wú)后遺癥不得而知。盡管有當(dāng)庭播放作證錄像，谷開(kāi)來(lái)“表達(dá)清晰、語(yǔ)言流暢、情緒穩(wěn)定”的表象，法院援引一年半以前對(duì)于刑事責(zé)任能力的司法鑒定結(jié)論，然而，刑事責(zé)任能力的認(rèn)定主要側(cè)重于是否對(duì)刑法所禁止的危害社會(huì)行為具有的辨認(rèn)和控制能力，完全不同于證人資格的認(rèn)定，二者不能直接劃上等號(hào)，對(duì)于法院以此回應(yīng)辯護(hù)人對(duì)于證人資格的疑問(wèn)有失推敲。
三、思考與完善：如何構(gòu)建證人精神障礙審查機(jī)制
現(xiàn)行法律框定了對(duì)于證人資格可以進(jìn)行審查鑒定以及對(duì)精神缺陷且不能辨別是非、正確表達(dá)的證人證言予以排除的內(nèi)容，但除此之外，審查鑒定主體、提出審查鑒定的主體、審查鑒定的程序、審查鑒定的標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)現(xiàn)行法律制度中均屬空白，法定程序的缺失使得我國(guó)針對(duì)證人精神障礙的司法審查幾乎停滯不前，與程序正義的基本要求背道而馳。
（一）比較法視野下的證人資格審查模式
視野放置于國(guó)外，大陸法系與英美法系對(duì)于證人資格的審查方面采取了不同的模式。大陸法系國(guó)家的立法并未直接、明確地對(duì)證人資格、證人精神狀態(tài)與智力要求一并加以規(guī)定，大多采用比較原則而模糊的方式，一般而言，對(duì)證人資格的審查并不嚴(yán)苛，法官在就該問(wèn)題判斷時(shí)并不會(huì)輕易剝奪證人資格。大陸法系認(rèn)為證人能力只對(duì)證人證言的證明力產(chǎn)生影響，這一點(diǎn)完全由職業(yè)法官進(jìn)行判斷，證人能力與證人資格不存在必然的聯(lián)系，證人能力的低下甚至欠缺都不會(huì)導(dǎo)致其證言證據(jù)能力的不具備。③例如德國(guó)刑事訴訟法規(guī)定任何人都具有證人資格，但精神病人或由于智力不足或薄弱以致無(wú)法了解作證的法律意義和后果的人，只有當(dāng)他想陳述且得到其法定人同意時(shí)，才可以將其作為證人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。而日本學(xué)者則泛泛認(rèn)為，精神病人不失去證人資格，如果在觀察、記憶、陳述、和作證時(shí)與普通證人證言相比可疑情況較多，把它作為證據(jù)因存在一定的危險(xiǎn)性而需格外慎重，但并不違法。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者認(rèn)為，精神錯(cuò)亂一般不得作為其證人能力之限制，而應(yīng)依據(jù)個(gè)案的具體情況進(jìn)行具體分析。④
相較于大陸法系而言，英美法系將證人視為“當(dāng)事人的助手”，因而有關(guān)證人資格的規(guī)定更為詳盡，在法庭上就證人的證人資格問(wèn)題顯得更為劍拔弩張。盡管同大陸法系一樣，美國(guó)的《美國(guó)聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》第六百零一條規(guī)定：“除本規(guī)則另有規(guī)定外，每個(gè)人都有資格作為證人?！钡诿绹?guó)的司法實(shí)踐中，對(duì)精神病患者普遍實(shí)行兩項(xiàng)測(cè)試，然后確定是否可以作為一名合格的證人：其一，對(duì)作證宣誓中涉及的作證義務(wù)和作偽證的后果是否真正理解；其二，對(duì)其所親身感知的事物是否能夠作出理智的陳述。在美國(guó)，對(duì)證人是否具有作證資格有這樣的規(guī)定：“律師應(yīng)盡可能早地對(duì)證人的作證能力提出異議。如果對(duì)作證能力提出異議的根據(jù)在其走上證人席時(shí)被查出，則必須立即對(duì)其作證提出反對(duì)。如果無(wú)資格作證的理由在證人剛登上證人席時(shí)并不為人所知，而是在其提供證言時(shí)才被察覺(jué)，此時(shí)也必須對(duì)其作證能力提出反對(duì)。”⑤可見(jiàn)，美國(guó)對(duì)于證人資格的審查程序的提起，只要律師發(fā)現(xiàn)證人有著不具備資格的跡象，都可以提出異議。
總體而言，當(dāng)今各國(guó)的法律對(duì)證人的資格都不過(guò)多地予以限制，幾乎所有的人都被假定為具有作證能力，除非法律有特殊的例外規(guī)定，或者有確切的情況能證明某人在證明事實(shí)問(wèn)題上存在客觀障礙。至于證人的年齡、智力、身體狀況等因素，則留待法官在庭審中進(jìn)行判斷。精神障礙的認(rèn)定本身復(fù)雜且結(jié)論多變，況且這樣的判斷模式在以法官為主導(dǎo)的職權(quán)主義背景下其適用范圍有限，這也對(duì)應(yīng)了目前精神障礙認(rèn)定的困境。
（二）應(yīng)然與實(shí)然：精神疾病司法鑒定的困境
精神疾病的司法鑒定涉及到法醫(yī)學(xué)與精神醫(yī)學(xué)，是法學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，根據(jù)《精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》，刑事案件中對(duì)于精神疾病的鑒定對(duì)象主要為刑事案件的被告人、被害人，證人屬于“與案件有關(guān)的其他人員”，理論上可以就其精神狀態(tài)予以司法鑒定。然而實(shí)踐中，針對(duì)證人是否患有精神障礙而展開(kāi)司法鑒定的案例少之又少，主要應(yīng)歸結(jié)于以下兩方面原因：首先，在我國(guó)證據(jù)體系中，證人證言?xún)H處于輔地位，證人作為法官的助手，其地位決定了法官在庭審中總是盡力避免依據(jù)復(fù)雜而難以評(píng)斷的證據(jù)規(guī)則來(lái)判定證人證言的真?zhèn)?，費(fèi)盡周折所做的司法鑒定其結(jié)果僅指向于對(duì)本案不起決定性因素的證人資格，這使得針對(duì)證人精神障礙的鑒定顯得有些費(fèi)力不討好。其次，在偵查和審查階段如果在詢(xún)問(wèn)證人的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其有精神障礙的表現(xiàn)，則偵查機(jī)關(guān)很有可能直接排除其證人資格，不再進(jìn)入下一步的程序之中，自然也無(wú)進(jìn)行精神鑒定的必要。
參照我國(guó)被告人精神鑒定申請(qǐng)現(xiàn)狀，庭審時(shí)，如果辯方提出要做精神鑒定，則需要提供有關(guān)被告人家族史、病史、周?chē)従拥淖C明材料（發(fā)案前后有無(wú)異常舉動(dòng)）等以供法官參考。但僅有這些材料還不夠，法院在啟動(dòng)精神病鑒定問(wèn)題上仍很慎重，還需上審委會(huì)進(jìn)行討論決定，尤其對(duì)一些有重大社會(huì)影響的案件更是如此。⑥而且一旦法院同意鑒定，就極有可能導(dǎo)致多次鑒定、鑒定結(jié)果不一的窘境，令庭審效率大打折扣。從被告人精神鑒定的適用率可以預(yù)見(jiàn)到即使法條有證人精神鑒定的規(guī)則，也極有可能成為一紙空文。
（三）辯與辨：辯護(hù)人的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)
通過(guò)以上分析可知，進(jìn)入庭審視野的精神病人出庭作證其證言往往有利于公訴方，如薄案中的谷開(kāi)來(lái)的證詞，在實(shí)踐中也會(huì)出現(xiàn)如間歇性精神病人的作證問(wèn)題出現(xiàn)，這就為辯護(hù)人提出了相應(yīng)挑戰(zhàn)，如何以鑒定意見(jiàn)為依托，進(jìn)而推導(dǎo)出該證人是否能“辨別是非”、“正確表達(dá)”？同時(shí)，鑒定意見(jiàn)因?yàn)槠洳痪邆渥匪菪裕绾巫C明其在作證時(shí)的精神狀態(tài)？
由于時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同，證人資格是證人證言質(zhì)證的前提與基礎(chǔ)，因而可以借鑒英美法系的做法，將對(duì)證人資格的質(zhì)證程序前置到庭前準(zhǔn)備程序中進(jìn)行，可以同刑事訴訟法中新設(shè)立的庭前會(huì)議相結(jié)合，盡早對(duì)證人資格提出異議，以證人資格作為證明力判斷的前提，這樣也可以避免像薄案律師所面臨的以子之矛攻子之盾的二難命題。對(duì)精神狀態(tài)的認(rèn)定因其本身的復(fù)雜性和不確定性，可加以其他因素輔助判斷，例如證人作證內(nèi)容、作證時(shí)間、作證時(shí)的客觀因素等，以薄案為例，谷開(kāi)來(lái)作證內(nèi)容全然針對(duì)，因而證言一旦采信，對(duì)本案的事實(shí)認(rèn)定則產(chǎn)生巨大的影響，在這樣的情況之下，法官在聽(tīng)取辯護(hù)意見(jiàn)時(shí)，對(duì)關(guān)鍵證人的精神狀態(tài)的認(rèn)定則應(yīng)當(dāng)更為審慎。
程序是區(qū)分法治與恣意而治的分水嶺，然而孤掌難鳴，我們不能希冀于僅完善一部分規(guī)則便提升整個(gè)制度的運(yùn)行效果。我國(guó)證人的精神障礙界定問(wèn)題與我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)證人出庭率低下、案卷筆錄中心主義與司法鑒定的不完善現(xiàn)狀密切相關(guān)，我們?cè)谄诖煽瞻c(diǎn)被填補(bǔ)的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)將其同現(xiàn)有規(guī)則作為一個(gè)整體進(jìn)行考量，以實(shí)現(xiàn)對(duì)權(quán)利的尊重與保護(hù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]何家弘.證人制度研究[M].北京：人民法院出版社，2004.
[2]王進(jìn)喜.刑事證人證言論[M].北京：中國(guó)人民公安大學(xué)出版社，2002.
[3]白綠銥，卞建林.美國(guó)聯(lián)邦民事訴訟規(guī)則證據(jù)規(guī)則[M]，北京：中國(guó)法制出版社，2000.
[4]陳光中.刑事訴訟法[M].北京：北京大學(xué)出版社、高等教育出版社，2002.
[5]王進(jìn)喜.刑事證人制度若干問(wèn)題當(dāng)議[J].河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2002（3）.
[6]聶昭偉.論我國(guó)刑事證人資格的擴(kuò)張[J].中國(guó)刑事法雜志，2005年（3）.
[7]伊娜.淺談美國(guó)刑事訴訟中幾種特殊證人資格[J].前沿，2007年（5）.
[8]李大槐.精神病被害人證人資格及其陳述的證明力探析[J].西南政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（1）.
[9]呂艷珍.證人資格的比較研究[J].人大建設(shè)，2001（3）.
[10]袁士棟.論刑事證人的適格性「D〕.北京：中國(guó)政法大學(xué)，2006.
[11]鄭偉偉.我國(guó)刑事證人制度問(wèn)題研究〔D].武漢：武漢大學(xué)，2005.
注 釋?zhuān)?/p>
①楊曉敏、馬金蕓、鄭瞻培：《精神活性物質(zhì)所致精神障礙及刑事責(zé)任能力評(píng)定問(wèn)題》，載《上海精神醫(yī)學(xué)》2007年第19卷第6期.
②姚莉、李力：《刑事審判中的證據(jù)引出規(guī)則》，載《法學(xué)研究》2001年第4期.
③蔡震宇：《比較法視野下證人資格審查的程序構(gòu)建》，載《安徽警官職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2012年第2期.
④張永泉：《證人證言適格研究》，載《法律科學(xué)（西北政法學(xué)院學(xué)報(bào)）》，2005年第3 期.
