發(fā)布時(shí)間：2024-03-21 10:25:30
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療的意義樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案管理；意義；問題；實(shí)現(xiàn)途徑
一、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療檔案管理仍存在的主要問題
1、 檔案管理意識淡薄，檔案利用率不高，對于一些單位來說仍然是擺設(shè)，是用來應(yīng)付檢查的一項(xiàng)資料。其實(shí)檔案工作對全社會的各項(xiàng)工作的開展都具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)在來看，社會公眾對檔案利用效益還是知之甚少原因還在于檔案界對檔案利用產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益宣傳的不到位。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，輕視檔案管理工作的現(xiàn)狀較為普遍，同時(shí)由于經(jīng)營者忽視檔案工作的重要性，所以導(dǎo)致檔案工作的建設(shè)程度不夠，檔案信息資源開發(fā)不足。
2、檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高。在醫(yī)院管理工作中，醫(yī)院制定了適用于本院較為健全的醫(yī)院管理制度和各級各類人員工作職責(zé)，但由于歷史的原因和醫(yī)院行業(yè)管理的要求，在一個(gè)單位內(nèi)形成了多部門管理檔案的格局。沒有設(shè)置專職的檔案管理員，因此涉及檔案管理的制度、職責(zé)就較少，也沒有相關(guān)的考核目標(biāo)和檢查制度。由于檔案管理制度不健全，檔案職能管理不完善，形成各科室相關(guān)檔案工作人員工作松散，出現(xiàn)不及時(shí)移交各自保管的檔案材料，造成檔案資料收集效率不高，檔案資料收集不齊全，給檔案管理的基礎(chǔ)工作帶來不便。
3、檔案專業(yè)人員素質(zhì)差距較大。一些較規(guī)范的的醫(yī)院配備了檔案管理員，但是沒有完全分層次設(shè)置專職的檔案管理員，各基層檔案管理員多是由文秘兼于一身。因此，在人員的配備上較重視主要職能工作的能力，而忽視檔案專業(yè)管理能力。又由于我國檔案專業(yè)人員匱乏，導(dǎo)致從事醫(yī)療檔案管理人員隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊，形成檔案管理工作的混亂與滯后。同時(shí)由于現(xiàn)有檔案管理人員缺乏挑戰(zhàn)精神，不及時(shí)學(xué)習(xí)新文化、新知識，更新舊觀念、舊方法，使得檔案管理工作不能有效地改進(jìn)與提高，更別談創(chuàng)新與發(fā)展。
4、 檔案硬件設(shè)施投入不足，現(xiàn)代化管理水平不高。醫(yī)院的重點(diǎn)工作是醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)，對檔案管理工作的硬件設(shè)施投入相對較少。一些單位由于醫(yī)療用房緊張致使檔案用房狹小，檔案所用的庫房、閱覽室、辦公室做不到三分開，不符合檔案保管的標(biāo)準(zhǔn)。另外，檔案管理設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，也制約了檔案管理工作的開展。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中得到廣泛運(yùn)用，醫(yī)院在各層面的醫(yī)療管理手段不斷進(jìn)步。
二、醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化的意義
醫(yī)療檔案數(shù)字化，將以前分散、滯用的檔案統(tǒng)一整合，賦予其更活躍的利用，形成信息豐富的數(shù)據(jù)庫。并通過特殊的網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行保管和查閱，能夠?qū)用裆眢w健康情況進(jìn)行適時(shí)的監(jiān)測，并可以通過數(shù)據(jù)分析了解整體的醫(yī)療衛(wèi)生和全民身體素質(zhì)情況，為國家的衛(wèi)生事業(yè)提供數(shù)據(jù)支持，為居民個(gè)人醫(yī)療救治提供具體完整的資料記錄。
1、醫(yī)療檔案數(shù)字化，形成個(gè)人醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫可以極大地促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，并為高等級醫(yī)療救治提供基礎(chǔ)在基層社區(qū)醫(yī)療中，詳細(xì)記錄居民的身體狀況和醫(yī)療信息，包括用藥和病史等信息，能夠綜合全面的考察居民健康情況，使患者得到及時(shí)的救治，防患于未然。如此增強(qiáng)基層醫(yī)療的作用，不僅可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，緩解高等級醫(yī)院的壓力，還能夠有針對性的及時(shí)為居民實(shí)施健康幫助，提高居民身體素質(zhì)。如若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法實(shí)施醫(yī)治需轉(zhuǎn)移高等級醫(yī)院，豐富的醫(yī)療信息能夠使患者的醫(yī)治得到無縫銜接，免除不必要的檢查等環(huán)節(jié)，提高效率。同時(shí)，豐富的醫(yī)療信息也能夠幫助醫(yī)生全面分析患者的病情，并根據(jù)其身體狀況采取最合適的醫(yī)療方式進(jìn)行醫(yī)治，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治的經(jīng)濟(jì)效益。
2、豐富的醫(yī)療資料信息可以為醫(yī)學(xué)研究提供完善的資料，幫助醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累醫(yī)院的臨床醫(yī)療信息與個(gè)人醫(yī)療檔案信息組成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，將形成及其豐富的醫(yī)療信息資源，這將為醫(yī)療事業(yè)的研究、教學(xué)提供充足全面的第一手資料。在完備的數(shù)據(jù)支持下必然會促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展。同時(shí)，也能夠幫助醫(yī)生進(jìn)行知識的積累，認(rèn)識到不同的救治方式和相關(guān)療效，從而提供豐富的智力支持。
3、為國家的醫(yī)療保障事業(yè)提供支持和監(jiān)督國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的出臺，低水平、廣覆蓋、大病統(tǒng)籌原則的實(shí)施，使住院病歷檔案利用率大幅提高。真實(shí)詳盡的檔案信息能夠?yàn)榫用竦尼t(yī)保提供證明，也能為國家的醫(yī)療投入提供數(shù)據(jù)支持。通過對數(shù)據(jù)庫中各種數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，分各類醫(yī)療項(xiàng)目的花費(fèi)，投入產(chǎn)出的計(jì)劃，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。
4、醫(yī)療檔案信息又是緩解醫(yī)患關(guān)系，解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要證明《醫(yī)師法》的頒布實(shí)施，醫(yī)療病例檔案又成為維護(hù)患者合法權(quán)益、處理醫(yī)療糾紛的法律憑證和依據(jù)。真實(shí)的醫(yī)療全程記錄能夠反映對患者救治的全部信息時(shí)調(diào)出審核、復(fù)查醫(yī)療方式是否有誤，利用檔案的憑證作用，為醫(yī)療糾紛提供第一手的證據(jù)。另外，數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)化的醫(yī)療檔案信息能便利流動人員外地就醫(yī)，自由的病案查閱能為轉(zhuǎn)診、異地救治提供方便。
三、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化管理的途徑
1、 培訓(xùn)人員，建立技術(shù)平臺全面提高醫(yī)療檔案管理人員的信息技術(shù)水平和職業(yè)道德素質(zhì)，建立一支專業(yè)化的適應(yīng)信息時(shí)代要求的醫(yī)療檔案管理人才隊(duì)伍。引進(jìn)計(jì)算機(jī)檔案管理技術(shù)，數(shù)字化技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，建立醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)庫，使用高效的醫(yī)療檔案管理軟件，保證檔案信息的真實(shí)和完整，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源共享。引進(jìn)先進(jìn)的保管設(shè)備，實(shí)現(xiàn)庫房溫濕度控制自動化，營造一個(gè)科學(xué)，安全地保管醫(yī)療檔案的物理環(huán)境。
2、 建立醫(yī)院共享的醫(yī)療檔案把個(gè)人疾病史和治療史實(shí)行信息
化管理的系統(tǒng)，并爭取把住院病歷也與醫(yī)療費(fèi)用每日清單制一樣，通過備份與患者見面，給患者醫(yī)療消費(fèi)的知情權(quán)。住院病歷可以體現(xiàn)患者在醫(yī)院接受治療的情況，可以方便患者對醫(yī)院的治療質(zhì)量進(jìn)行直接的監(jiān)督，可以促進(jìn)治療醫(yī)生認(rèn)真診治并認(rèn)真填寫病歷?；颊咭姷街委煵v記錄后，可以隨時(shí)提出質(zhì)疑，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，或者將來出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，都可以作為雙方的證據(jù)。
最后，醫(yī)療檔案是具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，是醫(yī)院各項(xiàng)管理工作中取之不盡的信息資源。在信息時(shí)代，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化，對于加強(qiáng)醫(yī)療檔案的管理、開發(fā)和利用，及充分發(fā)揮醫(yī)療檔案信息的價(jià)值，對加快醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展具有十分重要的意義。
參考文獻(xiàn)：
[1]陳文天.淺談醫(yī)療檔案信息的網(wǎng)絡(luò)化共享. 現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009（3）
關(guān)鍵詞 全科醫(yī)療 社區(qū) 院前急救
院前急救是指危急患者在進(jìn)入醫(yī)院之前的前的一些醫(yī)療救治，社區(qū)院前急救是發(fā)生在社區(qū)中的，由全科醫(yī)生進(jìn)行的一種現(xiàn)場緊急救護(hù)。
社區(qū)院前急救的重要作用
社區(qū)院前急救同主要的“120”的院前急救之間存在共同點(diǎn)，但也有一定的差異。在現(xiàn)場判斷和在救護(hù)手段上有著極其相似之處；其根本不同在于社區(qū)院前急救的執(zhí)行者主要是非急救專業(yè)的全科醫(yī)生，而“120”的院前急救是經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)過的專職急救人員，這兩中急救無論在急救裝備上還是在急救技能都是有很多差別的，不過社區(qū)院前急救是最貼近社區(qū)，它也較容易為居民所找到，這樣就可以較快請到救護(hù)人員，因此非急救專業(yè)全科醫(yī)生一般是先到現(xiàn)場的，全科醫(yī)生是否可以正確地急性施救，對于患者的生死存亡關(guān)系重大，所以社區(qū)院前急救技術(shù)的好壞，會對救治的結(jié)果造成直接影響，但是全科醫(yī)生職業(yè)所限，他們也較難勝任困難的救治工作。全科醫(yī)生的優(yōu)勢是他們對患者的健康狀況比較了解，因此，在處理起來有一定的針對性，這也可以爭取一定的時(shí)間和搶救機(jī)會。從患者發(fā)病到“120”到來之前，這個(gè)時(shí)間段往往是生命能付獲救的最關(guān)鍵的時(shí)期，倘若處理得當(dāng)，就可以給“120”的院前搶救和院內(nèi)搶救贏取更多的寶貴時(shí)間，增加患者的生存幾率。另外，還需要全科醫(yī)生有良好的心理素質(zhì)，這樣在于急救現(xiàn)場時(shí)才可以有鎮(zhèn)定自若的自信姿態(tài)或言語，而避免慌亂情緒所造成的負(fù)面影響，也可以讓患者及其家屬的情緒得到安慰。
社區(qū)院前急救的全科醫(yī)療特點(diǎn)
社區(qū)院前急救和“120”院前急救相似的地方較多，不過它仍是全科醫(yī)療的范疇，全科醫(yī)師所面對的問題是危急重癥，處理手段可以在進(jìn)行緊急救護(hù)時(shí)遵循全科醫(yī)療的一些理念，以維護(hù)患者生命體征的最佳利益為準(zhǔn)則，盡量滿足患者的需要，讓患者和其家屬感受到溫馨、親切的醫(yī)療服務(wù)。與此同時(shí)，綜合性、協(xié)調(diào)性及連續(xù)性的救助是要被體現(xiàn)出來的，除了一些親切的語言和安慰外，應(yīng)當(dāng)讓在場人員的積極性獲得最大限度地調(diào)動，指導(dǎo)他們與醫(yī)護(hù)人員密切配合，使社區(qū)院前急救有序而不慌亂的進(jìn)行。全科醫(yī)生除了對病人進(jìn)行積極救治外，還需要預(yù)見在場的家屬及其他人員因情緒，防止過于激動或緊張而發(fā)生意外的可能性，尤其是年事已高或有異常癥狀的，立即協(xié)助將其勸離，同時(shí)給予一定的的心理疏導(dǎo)和支持療法等，預(yù)防其他一些意外的發(fā)生；在“120”急救醫(yī)護(hù)人員到來時(shí)，對他們清晰、簡明扼要介紹病史以及搶救過程，配合“120”急救醫(yī)護(hù)人員做好院前急救工作，事后適時(shí)地對病人住院期間的治療情況、出院后情況進(jìn)行了解，使全科醫(yī)療的雙向轉(zhuǎn)診工作合理的融入社區(qū)院前急救工作。
社區(qū)院前急救中存在的問題
協(xié)作問題：主要體現(xiàn)在相鄰的全科醫(yī)療站間、全科醫(yī)生和途中 “120”急救醫(yī)護(hù)人員間，這之間需要一種團(tuán)隊(duì)精神。當(dāng)急危癥狀出現(xiàn)時(shí)，社區(qū)里的全科醫(yī)生若覺得情況復(fù)雜，自己并不能獨(dú)立應(yīng)對時(shí)，需要其他的幫助，就要主動的同尚途中的急救人員進(jìn)行及時(shí)的聯(lián)系，若雙方在這段時(shí)間內(nèi)能通過電話保持良好溝通交流，隨時(shí)接受專業(yè)人員的臨時(shí)指導(dǎo)，這樣就會使社區(qū)院前急救的成功率得到很大的提高。
思想問題：一些全科醫(yī)生思想仍然保守，把危重病搶救工作看做是“120”和急診科的事情，一遇危急重癥只想讓患者“轉(zhuǎn)”走，延誤搶救時(shí)機(jī)。另外，思想上不能“以人為本”，把利益看得較重，明知自身搶救力度不足，卻不轉(zhuǎn)院。因此，強(qiáng)化職業(yè)道德教育是一項(xiàng)重要任務(wù)。
設(shè)備及藥物問題：目前社區(qū)的醫(yī)療設(shè)備都不完善，設(shè)備單一、陳舊，一些全科醫(yī)療站連三大常規(guī)、血糖都無法進(jìn)行檢測，有的只有心電圖機(jī)，但仍是較落后的設(shè)備，因此相應(yīng)的臨床應(yīng)急能力較差。另外，適當(dāng)?shù)膿尵人幬锸潜夭豢缮俚模绻麤]有藥物或不是一線搶救的藥物也難達(dá)到預(yù)期的效果。
技能問題：在社區(qū)急救中，普遍阻礙社區(qū)院前急救工作開展的是全科醫(yī)生的現(xiàn)場急救技術(shù)的好壞。目前為止，社區(qū)門診中的全科醫(yī)生大多學(xué)歷較低，他們有些都沒有經(jīng)過一定的全科培訓(xùn)，因此他們的業(yè)務(wù)技能水平低，甚至有的連基本的急救措施像心肺復(fù)蘇都無法及時(shí)準(zhǔn)確完成，這樣的話勝任院前急救的重任就很難承擔(dān)。這就對社區(qū)的全科醫(yī)生提出了要求，全科醫(yī)生需要在全科理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，使自身各專業(yè)急救知識和技能的訓(xùn)練得到加強(qiáng)，不斷讓自己的社區(qū)院前急救技術(shù)水平獲得提升。
社區(qū)院前急救的發(fā)展方向
社區(qū)院前急救是全科醫(yī)療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該為院前急救領(lǐng)域的開拓和全科醫(yī)療體系的不斷完善提供可能。①“社區(qū)醫(yī)療急救站”的建立【sup】［1］【/sup】，將社區(qū)的全科醫(yī)療服務(wù)與“120”的院前急救有機(jī)地結(jié)合起來。急救站的人員調(diào)配和后勤保障將由“120”統(tǒng)一管理；區(qū)、市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃以患者為中心、以家庭為單位、社區(qū)為范圍的信息資源，實(shí)施工作是由社區(qū)門診的相關(guān)全科醫(yī)生執(zhí)行，并不斷的讓其發(fā)展構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)化【sup】［2］【/sup】?！?20”的社區(qū)急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和非專業(yè)的全科醫(yī)生之間進(jìn)行密切的聯(lián)系合作，他們之間進(jìn)行資源互補(bǔ)和信息的共享，能夠做到對各種急癥危險(xiǎn)因素隨時(shí)的監(jiān)測，能做到在針對可能發(fā)生的急救問題時(shí)進(jìn)行急救資源及力量合理安排。②對院前急救的醫(yī)療模式進(jìn)行改善，使其適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，樹立以人為本、預(yù)防為主的“人性化”全科醫(yī)療服務(wù)理念。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號】d919．4；d916．2
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b
【文章編號】 1007 9297(20__)01 0017—02
為使人民法院司法技術(shù)工作更好地適應(yīng)審判需要，適應(yīng)司
法鑒定體制的變化，作者結(jié)合3個(gè)具體案例的審理情況，從理論
探討與實(shí)際操作的角度，探索人民法院司法技術(shù)工作如何調(diào)整
思路，即由“鑒定”到“審查”，司法技術(shù)人員從“鑒定人員”到“技
術(shù)型法官”角色轉(zhuǎn)變的工作模式。技術(shù)型法官參與對案件涉及
其所熟知的專門性問題的審查有利于事實(shí)的正確認(rèn)定和案件正
確處理，技術(shù)型法官應(yīng)具備良好的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)和法律知識，工
作中可采取組織專家論證、聽證及外委鑒定等形式。
案例資料
【例1】某男，40歲，農(nóng)民。因工傷致右股骨中段粉碎性骨
折。某醫(yī)院為其進(jìn)行了開放復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定治療。手術(shù)
后5月，因右膝關(guān)節(jié)僵直再入該院做了關(guān)節(jié)“手法松解術(shù)”，術(shù)后
即出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。12日后再入該院攝片檢查，醫(yī)方未告知其檢
查結(jié)果，將其收住院行“小夾板固定皮牽引術(shù)”，治療12天。此
后因右膝關(guān)節(jié)功能障礙，攜“手法松解術(shù)”后12天所攝x線片入
某省級醫(yī)院診治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示與施行
“手法松解術(shù)”操作欠當(dāng)有關(guān)。其后，患者在某大學(xué)法醫(yī)鑒定中
心進(jìn)行了鑒定，結(jié)論進(jìn)一步提示其右膝關(guān)節(jié)功能障礙與施行“手
法松解術(shù)”存在因果關(guān)系，并評定為七級傷殘?；挤剿煲葬t(yī)方因
手術(shù)失當(dāng)造成新的骨折致殘，向法院訴請賠償。原審法院審查
認(rèn)為，不能確認(rèn)“手法松解術(shù)”與髁上骨折的因果關(guān)系，駁回起
訴。再審法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官擔(dān)任主審，
經(jīng)審查認(rèn)為，其右股骨髁上骨折形態(tài)特征，符合施行手法松解術(shù)
之作用力方向等力學(xué)原理致成，且無其他形式的致傷機(jī)制特征。
照片檢查后，醫(yī)方未將該骨折情況告知患方，亦未采取有效措施
治療，致其右膝關(guān)節(jié)功能障礙，原鑒定結(jié)論正確，應(yīng)予采信，患方
理由成立。經(jīng)向醫(yī)方指出，后者未能提出辯解理由。一起
長達(dá)8年的艱難訴訟于兩小時(shí)內(nèi)調(diào)解結(jié)案。
【例2】某女，15歲?；枷到y(tǒng)性紅斑狼瘡，多臟器受損。某日
因感身體不適獨(dú)自入某個(gè)體診所求醫(yī)，醫(yī)生未詳詢病史和做必
要的檢查，未發(fā)現(xiàn)原患疾病，誤診為“胃腸型感冒、心動過速、神
經(jīng)衰弱”，不恰當(dāng)?shù)厥褂昧怂幬镄牡冒?，致病情惡化，?jīng)某醫(yī)院搶
救無效于27 min內(nèi)死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡已波及
胸膜腔、心包腔(心包積液1 800 m1)、心內(nèi)膜、心肌及中小血管、
肺、雙腎、肝及皮膚等多臟器系統(tǒng)，此外還存在慢性心瓣膜病、心
臟肥大、上呼吸道感染。綜合醫(yī)療事故與法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論及查
· l8 ·
明的事實(shí)表明：(1)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)多臟器損害，尤心
包臟大量積液及心臟損害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染對
病情有負(fù)面影響；(3)監(jiān)護(hù)人明知其患嚴(yán)重疾病，有高度危險(xiǎn)性，
在出現(xiàn)病情變化時(shí)不送醫(yī)院診治，由其單獨(dú)去個(gè)體診所求醫(yī)。未
盡監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使醫(yī)生難于正確、全面了解病情；(4)個(gè)體醫(yī)生工
作草率，誤診誤治，誘發(fā)、加速了死亡(法醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)定其在死亡
事件中的參與度即責(zé)任程度為40％)。一審法院判令個(gè)體醫(yī)生
承擔(dān)責(zé)任70％ 、實(shí)施搶救的醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任10％(理由為其在搶救
過程中未能明確診斷)，二審法院判令個(gè)體醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任80％ ，
再審中有具有副主任法醫(yī)師職稱的法官參加合議庭審理本案，
采信了法醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)定個(gè)體醫(yī)生40％責(zé)任程度的結(jié)論，判令個(gè)
體醫(yī)生按40％責(zé)任程度承擔(dān)責(zé)任(二審與再審均認(rèn)為實(shí)施搶救
的醫(yī)院雖未明確診斷，但搶救措施符合醫(yī)療原則，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)
任)。
【例3】某男，55歲，退休教師。因車禍致左尺骨上1／3段骨
折并橈骨頭脫位。某醫(yī)院為其進(jìn)行了骨折開放復(fù)位、鋼板螺釘
內(nèi)固定及橈骨頭脫位手法復(fù)位等治療。傷后兩月，某鑒定機(jī)構(gòu)
鑒定認(rèn)定其“左肘關(guān)節(jié)功能喪失約26．67％”，按《道路交通事故
受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)評定為x級殘。其后，由于原就診醫(yī)院
對其橈骨頭脫位的糾正重視不夠和內(nèi)固定處理欠細(xì)致等原因，
使其多次手術(shù)植骨并再行內(nèi)固定及橈骨頭切除?；挤秸J(rèn)為醫(yī)方
工作草率，不僅增加了其病痛且加重了傷殘程度，向法院訴請賠
償。法院委托某鑒定機(jī)構(gòu)再鑒定，按“左肘關(guān)節(jié)功能不全”，參照
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)評定為七級殘。一審法
院認(rèn)為患方傷殘程度由十級上升到了七級，并認(rèn)為其增加的傷
殘系醫(yī)方過錯(cuò)致成，判令醫(yī)方賠償傷殘補(bǔ)償金四萬余元。二審
法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官進(jìn)行技術(shù)證據(jù)審查，
發(fā)現(xiàn)兩次鑒定由于所依照的標(biāo)準(zhǔn)不同，故出現(xiàn)了兩個(gè)級別傷殘
差異，而不同標(biāo)準(zhǔn)劃分傷殘的角度有差異，相互間無直接可比
性；仍按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)做出了傷殘?jiān)u
定，結(jié)論還是x級殘 ，表明醫(yī)方并未造成傷殘?jiān)黾印?/p>
討 論
現(xiàn)行司法鑒定格局是在我國司法界二十多年的實(shí)踐中逐步
形成的，隨著法學(xué)理論和司法體制建設(shè)的發(fā)展與完善，這種公、
檢、法分別自成體系的鑒定模式顯示出某種不合理性，主要是不
能體現(xiàn)鑒定中立性原則。而鑒定中立是否意味著公、檢、法機(jī)關(guān)
應(yīng)取消司法技術(shù)工作呢? 當(dāng)然不是，但其工作形式則應(yīng)當(dāng)有所
改變。就人民法院而言，作為審判機(jī)關(guān)，審查、判斷訴訟證據(jù)是
其工作的重要環(huán)節(jié)，其中對于專門性技術(shù)問題的審查有賴于具
有各該項(xiàng)相應(yīng)技術(shù)知識的法官進(jìn)行，這就是人民法院司法技術(shù)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此時(shí)的司法技術(shù)工作已不再是“鑒定”．即
提供證據(jù)的活動，而是“審查證據(jù)”的活動；司法技術(shù)人員也不再
是鑒定人員，而是技術(shù)型法官(即具有某方面專門技術(shù)知識的法
官)。以往在審判實(shí)踐中涉及專門技術(shù)問題時(shí)，法官一般依賴技
術(shù)鑒定，并以其對鑒定結(jié)論等證據(jù)的理解，予以審查認(rèn)定： 而由
于技術(shù)問題的專門性，對于不具備各該項(xiàng)技術(shù)知識的法官來說．
其理解往往難以達(dá)到切實(shí)準(zhǔn)確，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤。本組3個(gè)案例
可資印證。案例1從骨折形成的力學(xué)原理鎖定了其與施行手法
松解術(shù)操作欠當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系，是一般法官無法弄清的；案件2涉
及醫(yī)療過失在致人死亡中的參與度問題，也是一般法官難于把
握的；案件3涉及不同傷殘標(biāo)準(zhǔn)的理解與適用問題，其微妙之處
也是一般法官容易忽略的。而這些專門技術(shù)問題正確認(rèn)定與
否，往往是案件處理正確與否的關(guān)鍵所在，其道理不言自明。
近年來，關(guān)于司法鑒定體制問題爭論不休，至今尚無定論
從審判工作的角度看，人民法院司法技術(shù)工作與其繼續(xù)著眼于
自身開展技術(shù)鑒定的努力，不如從技術(shù)型法官的角度抓緊培養(yǎng)
人才，并強(qiáng)化其功能定位，使技術(shù)工作與審判實(shí)踐聯(lián)系更加緊
密。上述案例l和案例2是技術(shù)型法官審理案件的例子，案件3
是法醫(yī)(同時(shí)也具備審判職稱)作為技術(shù)型法官參與案件中技術(shù)
性證據(jù)審查的例子。技術(shù)型法官的優(yōu)勢在于其對案件涉及其所
熟知的專門性問題方面是內(nèi)行，能夠準(zhǔn)確理解鑒定結(jié)論或通過
質(zhì)證有的放矢地就缺陷鑒定提起重新鑒定，可以有理有據(jù)地在
裁判文書中表明判決的依據(jù)和觀點(diǎn)，能對專門性問題做出正確
認(rèn)定，從而有助于案件的正確處理。應(yīng)當(dāng)明確的是，技術(shù)型法官
不再是鑒定人．他們的職責(zé)是對本院受理的案件中技術(shù)性證據(jù)
進(jìn)行審查及作為法官參加對涉及其所熟知的專門性問題的案件
審判。由于鑒定是“提供證據(jù)”的活動，筆者贊同由中立的社會
鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行該項(xiàng)工作，所以在司法鑒定人員向技術(shù)型法官的
轉(zhuǎn)變過程中，他們應(yīng)逐漸淡出“鑒定”，以此提供鑒定中立性的基
礎(chǔ)。他們作為合議庭成員或以技術(shù)型法官身份參加對案件中的
專門性問題進(jìn)行審查認(rèn)定，是審判活動的組成部分，不是“鑒定”
及“提供證據(jù)”的活動，因而不受“自審自鑒”的指責(zé)。當(dāng)事人對
審查結(jié)果有異議可按訴訟程序做出反應(yīng)，而不能對此要求“再鑒
定”，這就減少了重復(fù)鑒定和當(dāng)事人的訟累 當(dāng)然，為了確保技
術(shù)型法官的工作質(zhì)量和效果，他們應(yīng)當(dāng)在專業(yè)技術(shù)和法律知識
方面有較深的造詣并取得相應(yīng)職稱。在審查疑難技術(shù)問題時(shí)，
他們可組織專家進(jìn)行論證，也可在雙方當(dāng)事人聘請的專家證人
1. 非法行醫(yī)
1994年9月1日國務(wù)院頒布實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，正式提出非法行醫(yī)這一概念。
在此之前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，在一定程度上甚至對無證行醫(yī)還實(shí)行鼓勵政策。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，無證行醫(yī)對公民生命健康的危害日顯突出，嚴(yán)重?fù)p害了公共衛(wèi)生管理秩序。為加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生秩序的管理，國務(wù)院制定頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，醫(yī)療衛(wèi)生秩序的管理逐步走上法制化的軌道?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。”該條例第二十四條規(guī)定：“任何單位或者個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。”為進(jìn)一步打擊非法行醫(yī)，1997年我國刑法增設(shè)了非法行醫(yī)罪。刑法第三百三十六條第1款規(guī)定，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，構(gòu)成非法行醫(yī)罪。
對非法行醫(yī)的打擊力度不斷加大，在很大程度上也說明了非法行醫(yī)社會危害性的不斷擴(kuò)大。但是，非法行醫(yī)致人損害的，不屬于醫(yī)療事故。［1］主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
首先，從主體資格來看，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條和《中華人民共和國刑法》第三百三十七條的規(guī)定，非法行醫(yī)的行為主體是指未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的人。需要說明的是，因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的科學(xué)，具有其特殊性，醫(yī)學(xué)院校在大學(xué)最后一年的臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)生、醫(yī)學(xué)院校的在讀研究生及剛分配到醫(yī)院的醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)屆畢業(yè)生，他們都尚未取得醫(yī)師資格及執(zhí)業(yè)證書，他們在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下從事適當(dāng)?shù)尼t(yī)療活動是醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，此種情況不應(yīng)認(rèn)定為非法行醫(yī)。
其次，從違法行為人的主觀方面來看，非法行醫(yī)人在主觀方面是故意。這種故意包含兩層意義：其一，對自己所實(shí)施行為的違法性的認(rèn)識。他們在進(jìn)行非法行醫(yī)時(shí)，已經(jīng)認(rèn)識到自己未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的行為是一種違反《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定的違法行為。其二，對自己的違法行為將要造成的后果的認(rèn)識。他們已經(jīng)認(rèn)識到自己的這一違法行為有可能造成患者人身損害后果，并且放任這種損害后果的發(fā)生。
最后，從違法行為的客觀方面來看，非法行醫(yī)的客觀方面主要有：第一，未依法經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者未取得醫(yī)師執(zhí)照而行醫(yī)；或者雖然獲準(zhǔn)開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者有醫(yī)師執(zhí)照，但是超出批準(zhǔn)范圍行醫(yī)。第二，造成患者人身損害后果。 第三，行為人通過診療活動收取了費(fèi)用，也就是從事了營利性的醫(yī)療活動。在通常情況下，非法行醫(yī)的行為人都是收取費(fèi)用、謀得利潤，并以之作為其主要經(jīng)濟(jì)收入和生活來源。第一點(diǎn)是必要要件，后兩點(diǎn)是選擇性要件。也就是說，非法行醫(yī)不以是否造成患者人身損害或者是否營利為必要要件。
2. 醫(yī)療故意
所謂醫(yī)療故意是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反其法定或約定的義務(wù)，給患者及其家屬造成損害后果的醫(yī)療事件。醫(yī)療故意給患者造成的損害主要表現(xiàn)為侵害患者的生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、就醫(yī)權(quán)、尸體或者器官處分權(quán)等。醫(yī)療故意包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意和醫(yī)務(wù)人員的故意［2］。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，給患者及其家屬造成損害后果的行為。這種行為包括：私自生產(chǎn)、配置未經(jīng)國家專門檢驗(yàn)批準(zhǔn)的藥物，給患者造成藥源性損害；購買使用不合格或廢舊的醫(yī)療器械，使患者造成誤診及醫(yī)源性疾病；擅自采集或使用未經(jīng)檢驗(yàn)的血液及血制品；使用過期藥品或明令禁止使用的廢止藥物等。
醫(yī)務(wù)人員的故意是指醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，給患者及其家屬造成損害后果的行為。包括：故意出具虛假醫(yī)學(xué)證明造成他人的人身自由受到傷害或名譽(yù)權(quán)受到損害；未經(jīng)患者同意實(shí)施個(gè)人醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)造成患者的身體損害；故意實(shí)施其他構(gòu)成刑事犯罪的醫(yī)療損害行為等。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)規(guī)章制度、操作常規(guī)的違反所持的心理態(tài)度是直接故意。對損害后果所持的心理態(tài)度主要是過失。此外，還有如下兩種情況：其一，醫(yī)療故意行為人對損害后果的發(fā)生持一種放任的主觀態(tài)度，即間接故意；其二，醫(yī)療故意行為人基于故意殺人或故意傷害的主觀動機(jī)，利用醫(yī)療技術(shù)，實(shí)施醫(yī)療故意的目的的行為，即行為人的主觀態(tài)度為直接故意。對于醫(yī)療故意行為，依據(jù)刑法追究刑事責(zé)任的同時(shí)，實(shí)施醫(yī)療故意行為的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其責(zé)任大小應(yīng)當(dāng)分別承擔(dān)民事責(zé)任。
醫(yī)療故意損害在民事責(zé)任上，應(yīng)依民法侵權(quán)賠償?shù)囊?guī)定，不受醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)與上限的限制，但它屬于醫(yī)療侵權(quán)行為，應(yīng)適用舉證責(zé)任倒置原則。醫(yī)務(wù)人員造成的，因其在職務(wù)活動中，仍應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外承擔(dān)責(zé)任，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對行為人享有追償權(quán)。
3. 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件
醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，因違反醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者身體健康損害的事故。［3］醫(yī)療事故包括以下構(gòu)成要件：
首先，從主體資格來看，在醫(yī)療事故中，責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，即合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取得執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)過注冊的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。應(yīng)當(dāng)注意，在醫(yī)療事故中，主要的責(zé)任主體是為患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行為人只承擔(dān)與其職責(zé)行為相關(guān)的責(zé)任，而不是事故的全部責(zé)任。
其次，從主觀方面來看，責(zé)任主體主觀上存在過失而不是故意。所謂違法行為人的主觀方面是指違法行為人在實(shí)施違法行為時(shí)對自己所實(shí)施行為的性質(zhì)和對該行為將造成的后果的認(rèn)識程度。其中故意和過失是主要的組成部分。故意是指行為人明知自己的行為違法并且會發(fā)生一定的損害后果，希望或者放任這種損害后果的發(fā)生的一種心理態(tài)度。一般說來，違法行為中的故意只要求行為人對自己行為的損害后果有所認(rèn)識，并不一定要求行為人對其違法性有明確的認(rèn)識。過失是指行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能會發(fā)生一定的損害后果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見，或者已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免的心理態(tài)度。
醫(yī)療事故中的過失，有作為和不作為兩種表現(xiàn)。作為是指法律法規(guī)、規(guī)章、制度明確規(guī)定，或慣例公認(rèn)必須禁止的行為，而行為人無視這些規(guī)定以積極作為的表現(xiàn)去實(shí)施自己的錯(cuò)誤行為。不作為是指崗位責(zé)任制規(guī)定或公認(rèn)慣例應(yīng)該以積極作為的形式去履行職責(zé)義務(wù)，而行為人不履行或不認(rèn)真履行，如對危重病人推諉拒治、擅離職守等，致使病員發(fā)生不良后果。
最后，從客觀方面來看，包括三個(gè)要點(diǎn)。其一，醫(yī)療行為具有違法性，［4］這是構(gòu)成醫(yī)療事故的直接原因。其二，必須產(chǎn)生損害結(jié)果。對患者造成的危害程度，是指必須符合法律規(guī)定的給病人造成死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙。經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員過失，認(rèn)定為醫(yī)療事故。無明顯不良后果，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。其三，危害行為與結(jié)果之間必須有直接的因果關(guān)系。因果關(guān)系是確定是否構(gòu)成醫(yī)療事故的基本條件，否則，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。在多因一果時(shí)，要具體分析各個(gè)原因的不同地位和作用，避免以偏概全。
必須強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療事故客觀方面的這三個(gè)要點(diǎn)和上述的合法主體資格、主觀方面的過失必須同時(shí)具備，才能認(rèn)定為醫(yī)療事故。否則，均不能以醫(yī)療事故論處。
4. 結(jié)語
綜上所述，從醫(yī)療主體來看，非法行醫(yī)的主體是未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)者，而醫(yī)療故意、醫(yī)療事故的主體均為合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取得執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)過注冊的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。從主觀方面看，非法行醫(yī)是故意；醫(yī)療故意就違法性而言是故意，就行為的后果而言既包括故意也包括過失；而醫(yī)療事故則僅僅是過失。從客觀方面看，損害事實(shí)是非法行醫(yī)和醫(yī)療故意的選擇性要件，是醫(yī)療事故的必要要件。發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)患雙方可以通過協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。［5］對造成醫(yī)療事故情節(jié)十分嚴(yán)重的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。
參考文獻(xiàn)：
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羅先生的懷疑可以理解，但事實(shí)是他多慮了，HBV DNA并不是可有可無的檢查，相反，它對乙肝患者具有重要意義。
別省事：發(fā)現(xiàn)乙肝就得查
無論大三陽（即乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體均為陽性）還是小三陽患者，從發(fā)現(xiàn)有乙肝病毒感染起，就應(yīng)常規(guī)檢測HBV DNA，這樣可以給患者提供體內(nèi)的乙肝病毒一個(gè)“量”的概念，讓其明白自己體內(nèi)的乙肝病毒究竟有多少、病情是好是壞，才好對癥治療。
DNA，即脫氧核糖核酸，世界上任何生物都是依靠自身DNA復(fù)制后代，乙肝病毒也是一樣。HBV DNA侵犯人體肝細(xì)胞后，控制病毒從復(fù)制、裝備到釋放的全過程，陽性說明體內(nèi)有活性病毒復(fù)制。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為抗病毒治療是治療乙肝的關(guān)鍵，乙肝病毒載量的高低影響著病情的發(fā)展，與后期可能發(fā)生的肝硬化、肝癌之間有密切關(guān)系。
HBV DNA在乙肝病程中起主要作用，沒它也就沒有乙肝。其檢測一般有兩種，一種是定性檢測，就是只判斷是陽性還是陰性，再就是體內(nèi)的病毒載量，病毒載量的高低決定病毒復(fù)制能力的高低，也就是病毒在體內(nèi)濃度的高低。病毒載量高可能傳染性就大，引起肝臟功能代謝波動的可能性就比較大。
一般來說，3個(gè)月左右便要檢查1次HBV DNA，但也不是一成不變。如果在病毒活動期，檢測可能需要勤一些，比如1～2個(gè)月檢測1次；如果是在病毒的耐受期，病情相對比較穩(wěn)定，可以3～6個(gè)月檢測一下。另外，在進(jìn)行抗病毒治療的過程中，也需要定期檢測。
別省錢：檢測效果更重要
HBV DNA檢查的價(jià)位受醫(yī)院差別、地域性、檢測設(shè)備、定量還是定性等因素影響，費(fèi)用也不同，但通常在60～100元之間。不便宜，但也不算太貴，如果患者不了解HBV DNA的作用，可能覺得這筆錢花得冤，或者為省錢而拒絕做此檢查。但看完此文，相信您已改變主意，畢竟與片面省錢相比，耽誤病情帶來的損失可能更大。
HBV DNA檢查可進(jìn)行病情分析、病毒定量、病毒變異測試、病毒分型、病毒耐藥測試、藥物療效評估等，檢測準(zhǔn)確率相當(dāng)高，但對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境均有很高要求，建議患者一定要去正規(guī)、具備一定資格的醫(yī)院檢查化驗(yàn)。
目前，HBV DNA檢測主要用于判斷患者乙肝病毒復(fù)制程度，也就是傳染性，尤其在判斷乙肝的進(jìn)展以及用藥前后的療效判斷，都有重要作用，是乙肝抗病毒治療的主要用藥指征之一?，F(xiàn)在這種基因檢測技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。
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HBV DNA的意義
關(guān)鍵詞：醫(yī)療注意義務(wù)；醫(yī)療水準(zhǔn)；確立原則
注意義務(wù)的性質(zhì)是法律義務(wù)，法律義務(wù)的產(chǎn)生源于法律規(guī)范，這是沒有異議的。醫(yī)療行業(yè)為特殊行業(yè)，對于其從業(yè)人員——醫(yī)務(wù)人員而言，應(yīng)履行的醫(yī)療注意義務(wù)為業(yè)務(wù)上的注意義務(wù)。業(yè)務(wù)上注意義務(wù)的根據(jù)一方面來源于法律、行政法規(guī)或規(guī)章制度，可稱之為一般根據(jù)；另一方面則來自根據(jù)行業(yè)特性要求而獲得業(yè)界認(rèn)可，即使無明文規(guī)定仍可期待從事該業(yè)務(wù)的人員一體遵行的專業(yè)行為規(guī)程，可稱之為特殊根據(jù)或?qū)I(yè)根據(jù)。與法律法規(guī)所規(guī)定的法定注意義務(wù)不同，專業(yè)行為規(guī)程內(nèi)含的注意義務(wù)是對從事業(yè)務(wù)活動的人所要求的特別的注意義務(wù)，是專業(yè)注意義務(wù)的重要組成部分。醫(yī)療注意義務(wù)來源也包括一般依據(jù)與專業(yè)依據(jù)兩個(gè)方面，其中，醫(yī)療水準(zhǔn)是最主要的醫(yī)療注意義務(wù)的專業(yè)依據(jù)。下文試對醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)依據(jù)做一淺析。
一、醫(yī)療水準(zhǔn)的比較法考察
醫(yī)療水準(zhǔn)的概念最早由日本的松倉豐治教授提出，并將醫(yī)療水準(zhǔn)分為“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)”與“實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”，前者為研究水準(zhǔn)或?qū)W界水準(zhǔn)，其核心由學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)定而形成；后者為經(jīng)驗(yàn)水準(zhǔn)或技術(shù)水準(zhǔn)，它是醫(yī)界普遍實(shí)施的技術(shù)。在日本，有關(guān)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜癥事件的四個(gè)最高裁判所的判決確立了醫(yī)療水準(zhǔn)說在司法實(shí)踐中的地位。其中，最判昭和57年3月30日的判決中“注意義務(wù)的基準(zhǔn)為診療當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”的闡述得到了法學(xué)界的多數(shù)贊成，從而使醫(yī)療水準(zhǔn)作為注意義務(wù)的基準(zhǔn)，也就是醫(yī)療過失抽象的判斷基準(zhǔn)被確立下來。
在美國，與醫(yī)療水準(zhǔn)相似的概念被稱為“執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（professional standard）”。傳統(tǒng)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是指某一臨床專業(yè)的常規(guī)（customary or usual practice）。目前在美國絕大多數(shù)的法院采用的是全國標(biāo)準(zhǔn)（national standard of care），這是因?yàn)榻?jīng)過多年的發(fā)展各地醫(yī)生之間的水平差異已經(jīng)不很明顯了，病人在任何地方都可以享受到規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。
二、醫(yī)療水準(zhǔn)的確立原則
對于醫(yī)療行業(yè)而言，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的確立確實(shí)是一個(gè)難題，標(biāo)準(zhǔn)太高，對醫(yī)生不利；標(biāo)準(zhǔn)太低，對病人不公。但是確立醫(yī)療注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)仍有一些原則可循，這些原則也是標(biāo)準(zhǔn)自身特性的體現(xiàn)。試析如下：
其一，醫(yī)療注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為客觀性的行為標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)從客觀上對醫(yī)療專業(yè)人士的職業(yè)技能水平做了基本程度的限定，即無論是針對新入行的醫(yī)師還是經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，均從專業(yè)角度要求其執(zhí)業(yè)行為必須至少符合醫(yī)療專業(yè)基本的合格水平。同時(shí)這一基本水平要求還在隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷提升。如日本曾有判例認(rèn)為，“凡因醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，而使醫(yī)師所應(yīng)具備的學(xué)識及技能水準(zhǔn)有所提高，其注意標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)隨之提高，并以提高后之標(biāo)準(zhǔn)，做為認(rèn)定其是否有過失之依據(jù)”（日本靜崗地方裁判所昭和39年11月11日判決）。
其二，醫(yī)療注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為一種?？频男袨闃?biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部有不同?？频姆诸悾鐑?nèi)科、外科等。專科醫(yī)師由于從事專門性研究，在該科范圍內(nèi)實(shí)施的醫(yī)療行為，其醫(yī)療水準(zhǔn)應(yīng)較一般（全科）醫(yī)師高，則應(yīng)具有比一般醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)更高的注意義務(wù)，采取的措施應(yīng)更加專業(yè)和審慎。換句話說，對一般醫(yī)師而言，只需達(dá)到醫(yī)師的基本注意程度的要求，即屬履行了應(yīng)盡的醫(yī)療注意義務(wù)，而?？漆t(yī)師如只達(dá)一般醫(yī)師的基本注意程度，就有可能因違反?？瞥潭鹊尼t(yī)療注意義務(wù)而承擔(dān)過失責(zé)任。醫(yī)師專科化乃醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，因而醫(yī)療注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)療科別的不同而有所區(qū)分，細(xì)化醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)不僅有利于患者權(quán)益的保護(hù)，也有利于醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。
三、影響醫(yī)療水準(zhǔn)確立的其它因素
醫(yī)療水準(zhǔn)作為醫(yī)療注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療行為確立了一個(gè)統(tǒng)一的、抽象的客觀標(biāo)準(zhǔn)，有利于法律對醫(yī)療行為的統(tǒng)一規(guī)制。在確定醫(yī)療水準(zhǔn)時(shí)，除了應(yīng)當(dāng)遵循上述的三個(gè)原則，還應(yīng)考慮醫(yī)療的地域性、緊急性以及其它因素的影響。
1.地域性因素，是指醫(yī)療行為實(shí)施時(shí)的具體地域環(huán)境及其客觀條件因素。在我國由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與地處偏遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)在醫(yī)療資源、條件、機(jī)會和水平方面存在著一定的差別，如果采用同樣的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則有可能出現(xiàn)不公正的現(xiàn)象，因而對不同地區(qū)的醫(yī)療行為應(yīng)采用有差別的注意程度標(biāo)準(zhǔn)。因此筆者認(rèn)為，在判斷具體的醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)參照相同級別的同專業(yè)醫(yī)師在相同或相似的情況下其理智、謹(jǐn)慎的注意程度水平，對該醫(yī)師的行為做出一個(gè)客觀的評價(jià)，地域差別只能作為一個(gè)參考因素，此外還要考慮醫(yī)術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備的利用情況。
2.緊急性因素，通常是指患者因患急癥需要緊急救治或者治療措施的選擇直接關(guān)系到患者的生死存亡但又需要醫(yī)生快速做出決斷的情形。在這種緊急狀態(tài)下，要求醫(yī)師必須達(dá)到一般情形下的注意程度是不現(xiàn)實(shí)的。因此，對于存在緊急性因素的醫(yī)療行為，法律對醫(yī)師在注意程度上的要求通常要低于一般的醫(yī)療情形。因時(shí)間急迫或挽救生命的緊急性因素而出現(xiàn)的一些不影響最終治療效果的疏忽行為予以諒解，不認(rèn)定醫(yī)師存在過失。故而，醫(yī)療上的緊急性被認(rèn)為是“最重要的緩和注意義務(wù)的要件”。
醫(yī)學(xué)不是一門精確的學(xué)科，仍處在經(jīng)驗(yàn)科學(xué)階段。醫(yī)療活動是一種業(yè)務(wù)活動，這個(gè)職業(yè)本身的特性決定了在其行為標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)要應(yīng)用個(gè)人的判斷。不同的醫(yī)療意見可以并存，并且都可以稱之為盡到了相應(yīng)的注意義務(wù)。此外，由于醫(yī)療行為的不確定性以及醫(yī)療技術(shù)運(yùn)作的探索性特征決定了醫(yī)療活動具有極高的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療設(shè)備再高級、管理再完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)術(shù)再高明的醫(yī)師，都不能保證患者的疾病一定能夠得到治愈，同時(shí)治療過程或多或少的都會給患者帶來損害，如治療藥物的副作用或疾病自身發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥等等，而這些都是合理的醫(yī)療損害，只要醫(yī)師在實(shí)施這些具有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為時(shí)履行了相應(yīng)的醫(yī)療注意義務(wù)，即使出現(xiàn)醫(yī)療損害也不成立醫(yī)療過失。
從根本上講，注意義務(wù)是社會生活秩序所要求的，但這種社會生活秩序所要求的注意義務(wù)絕不是抽象的，它必須通過法律、法規(guī)加以明確。而規(guī)則、契約等所確定的注意義務(wù)，也正是為了貫徹、落實(shí)社會生活秩序的一般要求，兩者不是對立的，不能將其割裂開來。因此，醫(yī)療注意義務(wù)來源的范圍不能過窄，否則可能損害患者的權(quán)益，破壞醫(yī)療活動的秩序，同時(shí)也無益于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的提高；但也不能過于寬泛，而應(yīng)在既能加強(qiáng)醫(yī)療從業(yè)人員的責(zé)任心，又不會抑制其工作積極性之間尋找到一個(gè)平衡點(diǎn)，將醫(yī)療注意義務(wù)限定在合理的范圍，否則將有違保護(hù)患者的初衷。（作者單位：貴州民族大學(xué)法學(xué)院）
基金：貴州民族大學(xué)2009年度科研基金資助項(xiàng)目
參考文獻(xiàn)：
［1］龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究［M］.北京：法律出版社，2001.
［2］李響.美國侵權(quán)法原理及案例研究［M］.北京：中國政法大學(xué)出版社，2004.
內(nèi)容提要: 近年來，醫(yī)患糾紛一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療方在職業(yè)活動上躑躅不前，從而影響了對患者的救助與醫(yī)療活動的展開。這種狀況下，醫(yī)療方逐漸認(rèn)識到醫(yī)師說明義務(wù)的重要，積極地通過規(guī)范定型化說明文書等手段避免相關(guān)訴訟的發(fā)生，試圖重建醫(yī)患之間的信任。為此，以改善醫(yī)師的法律狀況為前提，規(guī)范醫(yī)療合同中醫(yī)師的說明義務(wù)，將有利于促成患者和醫(yī)療方之間的信賴關(guān)系。強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方“共同決定”的意思模式，在法政策上也符合促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步的目的。
說明同意(Informed Consent)理論是醫(yī)事法的重要法理，其主要內(nèi)容在于醫(yī)師須對患者進(jìn)行充分的信息披露，以使患者能在充分理解的基礎(chǔ)上對治療方案等做出自愿的決定，在法律構(gòu)成上即課以醫(yī)師嚴(yán)格的說明義務(wù)。然而，醫(yī)療活動專業(yè)性極強(qiáng)，醫(yī)師的充分說明未必能使患者理解醫(yī)療方案的全部專業(yè)內(nèi)涵。另一方面，課以情報(bào)提供義務(wù)使過失違反義務(wù)的證明變得容易;[1]醫(yī)療方為求自保，在職業(yè)立場上可能有所退縮，反而不利于對患者的保護(hù)。[2]在“醫(yī)療暴力”泛濫[3]的今天，如何在保護(hù)患者利益的前提下對醫(yī)療方進(jìn)行必要的支援，便是可能的課題。本文將通過對醫(yī)師說明義務(wù)的理論基礎(chǔ)及具體類型的檢討，探求建立和諧而相互尊重的醫(yī)患關(guān)系的可能。
一、
醫(yī)療合同上之醫(yī)師說明義務(wù)
通常的醫(yī)患關(guān)系，因患者與醫(yī)療方通過合同的訂立而形成。關(guān)于該合同的性質(zhì)，歷來存在著委任合同說、準(zhǔn)委任合同說、雇傭合同說、承攬合同說、混合合同說及無名合同說等多種觀點(diǎn)。[4]就我國大陸學(xué)者的看法而言，有認(rèn)為醫(yī)療合同屬無名合同，[5]也有認(rèn)為醫(yī)療合同應(yīng)是委任合同的情形之一。[6]即便如此，通常情況下的醫(yī)患關(guān)系被認(rèn)為是合同關(guān)系，這一點(diǎn)是沒有疑問的。最高人民法院將醫(yī)療糾紛的案由歸入“合同糾紛”中的“服務(wù)合同糾紛”，便是這種立場的典型體現(xiàn)。就合同法整體而言，廣義的說明義務(wù)包括以客觀的情報(bào)為對象的狹義的說明義務(wù)、以自然的及法律的風(fēng)險(xiǎn)為對象的警告義務(wù)、包含意見提供的建議義務(wù)等。[7]以上義務(wù)，大致可以分為合同締結(jié)前的說明義務(wù)與合同締結(jié)后的說明義務(wù)。學(xué)者認(rèn)為，前者的目的在于確保合同締結(jié)的意思決定的基礎(chǔ);后者則是為了能夠確定所締結(jié)的合同的內(nèi)容。[8]
在醫(yī)療合同場合，醫(yī)師的說明義務(wù)首先表現(xiàn)在合同締結(jié)前的情報(bào)提供方面?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！薄夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條也規(guī)定:“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！备鶕?jù)以上規(guī)定，在醫(yī)療合同締結(jié)之前，醫(yī)師須向患者或其家屬提供有關(guān)治療的信息，以便其作出理性的判斷。此外，在醫(yī)療合同締結(jié)之后，醫(yī)師仍然對治療方案等事項(xiàng)承擔(dān)必要的說明義務(wù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ汗珗?bào)》近年來刊載的唯一涉及醫(yī)療合同的案件———“鄭雪峰、陳國青訴江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”[9]一案中，患者與醫(yī)療方就采取“ISCI”方式進(jìn)行人工生殖達(dá)成合意，但醫(yī)療方擅自變更治療方案，采取“IVF”技術(shù)實(shí)施人工生殖。法院認(rèn)為，合同內(nèi)容應(yīng)以醫(yī)療方已向患者進(jìn)行說明之治療方案為準(zhǔn)，醫(yī)療方采取未經(jīng)說明之方案即為違約?？梢姡t(yī)療合同的內(nèi)容與醫(yī)師說明義務(wù)的履行有莫大的關(guān)聯(lián)。另外，還存在著以提供醫(yī)療信息為內(nèi)容的合同，例如醫(yī)學(xué)專家對疑難病患進(jìn)行會診并提示病情狀況。此時(shí)醫(yī)師的說明義務(wù)便成為合同的主給付義務(wù)，具有獨(dú)立的意義?？梢姡f明義務(wù)貫穿于醫(yī)療合同訂立及履行的全部過程，而最有可能成為問題的是締約前的說明義務(wù)，至于締約后的說明義務(wù)則可交由完備的違約損害賠償制度加以解決。下文的討論便主要集中于醫(yī)療合同締結(jié)過程中的醫(yī)師說明義務(wù)。[10]
二、
醫(yī)師說明義務(wù)的理論根據(jù)
1.傳統(tǒng)觀點(diǎn)。如前所述，醫(yī)師的說明義務(wù)類型不一，能否有統(tǒng)一把握的可能?一般認(rèn)為，作為課以醫(yī)師說明義務(wù)的正當(dāng)化理由，患者自己決定權(quán)被認(rèn)為應(yīng)得到充分的尊重，這是社會進(jìn)步的象征。[11]考察說明同意法理的生成與展開即可了解，所謂的“社會進(jìn)步”除了對人格尊重的逐步重視，還有相當(dāng)?shù)恼吣康摹卺t(yī)療這一專業(yè)化程度甚高的領(lǐng)域內(nèi)，保護(hù)作為非專業(yè)人士的患者。根據(jù)流行的觀點(diǎn)，自己決定與自己責(zé)任是民法的核心。[12]這一點(diǎn)在合同場合體現(xiàn)的尤為明顯———長期以來合同拘束力的正當(dāng)化理由即在于當(dāng)事人的意思。此時(shí)的自己責(zé)任原則意味著當(dāng)事人僅在自己決定被確保的場合對自己的意思負(fù)責(zé)。當(dāng)事人若在交涉能力與信息收集能力明顯不均衡的狀態(tài)下締結(jié)了合同，則其拘束力應(yīng)被否認(rèn)。作為醫(yī)療合同當(dāng)事人的患者通常缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)能力，在相關(guān)的治療方案的制定與選擇、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評估等方面無法形成理性的判斷，從而導(dǎo)致其交涉能力的不足。醫(yī)師被課以說明義務(wù)正是為了消弭或縮小當(dāng)事人之間的信息差距，均衡彼此的交涉能力，使患者能在自律的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)自我決定。就此而言，醫(yī)師說明義務(wù)之趣旨在于實(shí)現(xiàn)真正之“合同自由”———“自己決定”在合同領(lǐng)域的體現(xiàn)。由此，醫(yī)療合同締結(jié)前的醫(yī)師說明義務(wù)是為實(shí)現(xiàn)患者的自己決定而存在。
2.“實(shí)現(xiàn)患者自己決定”的反思。將患者置于醫(yī)療合同的中心地位，則醫(yī)師完全履行說明義務(wù)成為患者自己決定的前提與基礎(chǔ)。一旦醫(yī)師沒有進(jìn)行詳盡的說明或其說明并未讓患者理解治療的涵義，則該醫(yī)師將可能承擔(dān)締約過失的責(zé)任，抑或是侵害決定自由的責(zé)任。而說明的限度與范圍，若以患者為中心，則須滿足患者進(jìn)行決定所期待的全部信息，這對事務(wù)繁重的醫(yī)師來說，似乎有些不堪重負(fù)。醫(yī)療方為求自保，在患者能進(jìn)行明確意思決定的場合，可能會放棄符合醫(yī)學(xué)判斷的治療方案。即便會造成患者一定的傷害，醫(yī)療方仍然可以患者的意思為由免于責(zé)任承擔(dān)。例如，日本最高裁判所2002年2月29日關(guān)于“‘耶和華證人’患者拒絕輸血案”的判決中，認(rèn)為即便關(guān)系到生命喪失，醫(yī)師的裁量權(quán)也不能夠絕對代替患者的意思決定權(quán)?；颊哂小敖^對不輸血”的明確意思，醫(yī)師在實(shí)行有輸血可能的手術(shù)前應(yīng)向患者說明該可能，由患者自行選擇是否接受治療。同時(shí)，日本最高裁判所也認(rèn)為醫(yī)師具有承諾與否的權(quán)利，在治療方針與患者意思沖突時(shí)，醫(yī)師說明該情形后，最終決定權(quán)在于患者。[13]既然如此，醫(yī)院在對待“耶和華證人”的患者大可采取提供通常需輸血的治療方案，導(dǎo)致患者拒絕的做法;或是直接拒絕患者，勸其另尋醫(yī)院，以避免可能產(chǎn)生的賠償責(zé)任。實(shí)際上，醫(yī)療方也是這么做的。[14]一旦所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采取以上的策略，患者將無法得到救助。因此，課以醫(yī)師嚴(yán)格的說明義務(wù)可能導(dǎo)致醫(yī)師在職業(yè)立場上的退縮。
同時(shí)，強(qiáng)調(diào)患者的自己決定可能會導(dǎo)致患者自己責(zé)任領(lǐng)域的擴(kuò)大。醫(yī)療合同的締結(jié)及內(nèi)容最終由患者意思決定，只要患者的意思決定過程沒有受到扭曲，合同履行的后果就由患者個(gè)人承擔(dān)。但患者處于對醫(yī)師“單方透明”的市場環(huán)境中，缺乏專業(yè)知識，僅僅依靠醫(yī)師提供的醫(yī)學(xué)情報(bào)能否做出適當(dāng)?shù)呐袛鄬⒋嬖谝蓡?。即使按照“具體患者標(biāo)準(zhǔn)說”[15]的立場來認(rèn)定醫(yī)師的說明義務(wù)，該患者仍然有可能因?yàn)樽陨碇R背景、情緒等因素的影響而難以形成妥當(dāng)?shù)呐袛?況且，讓醫(yī)師滿足每個(gè)患者的個(gè)別期待顯然是不現(xiàn)實(shí)的。如此情形，患者要對關(guān)系自身健康乃至生命的治療方案做出決斷，乃是“不能承受之重”，其責(zé)任領(lǐng)域超越了自身的能力范圍。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療并發(fā)癥；醫(yī)療意外；醫(yī)療事故；鑒定
【中圖分類號】d919．4
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0258—02
醫(yī)療并發(fā)癥和醫(yī)療意外是臨床較為常見的，歷
來也是醫(yī)療事故鑒定中爭議較大的，《醫(yī)療事故處理
條例》(下稱《條例》)施行后，對發(fā)生醫(yī)療并發(fā)癥或醫(yī)
療意外，該不該定醫(yī)療事故，仍有較明顯的不同看
法。
一
、《條例》中對醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外的規(guī)定
《條例》第33條第2項(xiàng)規(guī)定，在醫(yī)療過程中由于
患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外
的。不屬于醫(yī)療事故。這是《條例》對醫(yī)療意外較為明
確的規(guī)定。對于醫(yī)療并發(fā)癥，1987年的《醫(yī)療事故處
理辦法》第3條明確規(guī)定，在診療過程中發(fā)生難以避
免的并發(fā)癥的情形不屬于醫(yī)療事故，本次《條例》中
雖然沒有并發(fā)癥的直接表述，但《條例》第33條第3
項(xiàng)規(guī)定。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料
或者不能防范的不良后果的不屬于醫(yī)療事故，這實(shí)
際就是并發(fā)癥的規(guī)定。由此可以看出，《條例》對醫(yī)療
并發(fā)癥及醫(yī)療意外均規(guī)定不構(gòu)成醫(yī)療事故。
二、認(rèn)定醫(yī)療事故應(yīng)具備的條件
《條例》第2條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及
醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行
政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成
患者人身損害的事故。據(jù)此有人認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故
必須具備4個(gè)條件：(1)醫(yī)療行為有違法性；(2)醫(yī)療
行為存在過失；(3)患者有人身損害不良后果；(4)患
者的不良后果與醫(yī)療過失行為有因果關(guān)系。[1】筆者
贊同侵權(quán)行為構(gòu)成要件的三因素說，即(1)醫(yī)療行為
是否存在過失；(2)患者有無人身損害后果；(3)患者
的損害后果與醫(yī)療過失行為有無因果關(guān)系。因?yàn)獒t(yī)
療行為違法性與過失都屬于主觀方面，且醫(yī)療行為
違法性是認(rèn)定醫(yī)療過失的依據(jù)，屬于同一層意思，后
兩點(diǎn)屬于相對獨(dú)立的兩個(gè)客觀條件。所以醫(yī)療事故
鑒定中必須緊扣上述3個(gè)要點(diǎn)。
三、醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外在醫(yī)療事故鑒定中
的處理
(一)醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外的相關(guān)問題及認(rèn)定
關(guān)于并發(fā)癥的準(zhǔn)確概念目前尚無明確規(guī)定。有
人認(rèn)為，并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，病員發(fā)生了
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見但卻難以避免和防范的
不良后果。[2】發(fā)生并發(fā)癥的原因也是多種多樣，有的
是因疾病本身的病理生理過程所導(dǎo)致。有的是因診
斷治療方法所引起，而有的并發(fā)癥是可以通過慎重
選擇個(gè)性化的治療方法得以避免，或在發(fā)生后采取
措施治療避免了造成嚴(yán)重后果。[3j雖然醫(yī)療意外的
概念比較明確，但在醫(yī)療意外的發(fā)生及發(fā)生后處理
上也存在與并發(fā)癥同樣的問題。因此。有人甚至認(rèn)為
由于醫(yī)務(wù)人員在診療養(yǎng)過程中未盡到應(yīng)盡的注意，
來阻止某些不良反應(yīng)的發(fā)生，而發(fā)生的臨床教科書
認(rèn)為的并發(fā)癥不能認(rèn)定為并發(fā)癥，對因?yàn)榕c濫用催
產(chǎn)素有關(guān)的羊水栓塞也不能認(rèn)定為醫(yī)療意外。嗍
=-)醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外的處理
根據(jù)上面的討論不難看出，醫(yī)療并發(fā)癥或醫(yī)療
意外與醫(yī)療本身并不是完全沒有關(guān)系，醫(yī)療并發(fā)癥
具有相對可預(yù)見性、不確定性和相對可避免性，引申
出臨床發(fā)生并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故以及醫(yī)務(wù)人員
是否承擔(dān)責(zé)任的問題。阿所以我們對涉及醫(yī)療并發(fā)
癥或醫(yī)療意外的醫(yī)療事故鑒定時(shí)，不能簡單根據(jù)《條
[作者簡介]徐紅平(1969一)，男，江蘇海安人，醫(yī)學(xué)本科及法律本科，學(xué)士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床檢驗(yàn)、審查。
t l：+86—513—85116351，e-mail：xuhpnt@126．com
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第4期)
例》第33條鑒定為不構(gòu)成醫(yī)療事故，而要從認(rèn)定醫(yī)
療事故的3個(gè)要件出發(fā)，即醫(yī)療行為有無醫(yī)療過失，
有無人身損害后果的發(fā)生。醫(yī)療過失與損害后果之
間有無因果關(guān)系來判定。尤其在醫(yī)療行為有無過失
的認(rèn)定中要從以下幾個(gè)方面來分析：(1)醫(yī)務(wù)人員是
否已經(jīng)預(yù)見可能發(fā)生的并發(fā)癥并將其告之患者；(2)
并發(fā)癥或意外的發(fā)生是否有醫(yī)療因素的參與，即本
來可以避免的并發(fā)癥或不發(fā)生的意外由于沒有采取
相應(yīng)的措施或治療措施選擇不當(dāng)而發(fā)生；(3)并發(fā)癥
或意外發(fā)生后有無采取切實(shí)有效的搶救措施以防止
后果的加重。如果做到了上述的[:請記住我站域名/]幾個(gè)方面。則醫(yī)療部
位沒有醫(yī)療過失，如果沒有盡到上述的義務(wù)。則存在
醫(yī)療過失。比如，某女在鄉(xiāng)衛(wèi)生院臨產(chǎn)，產(chǎn)后l2個(gè)小
時(shí)出現(xiàn)腹痛，血壓下降。醫(yī)院除了加快補(bǔ)液及使用升
壓藥外，沒有特別處理；(4)個(gè)小時(shí)后才轉(zhuǎn)院，最終搶
救無效而死亡，經(jīng)尸檢確診為產(chǎn)后腹部卒中致失血
性休克死亡。另一例，某男因發(fā)熱使用氨芐青霉素后
出現(xiàn)全身皮疹等過敏表現(xiàn)。醫(yī)院隨即停用氨芐青霉
素并給予甲基強(qiáng)的松龍等抗過敏治療，皮疹漸退，同
時(shí)出現(xiàn)皮膚剝脫，但在皮疹剛消退即停藥觀察。停藥
后不久即出現(xiàn)黃疸等肝功能損害。最后死亡。經(jīng)尸檢
及會診認(rèn)為系氨芐青霉素遲發(fā)性過敏，抗過敏藥停
藥不當(dāng)導(dǎo)致以肝損害為主的多器官損害而死亡。這兩
例中。產(chǎn)后腹部卒中及氨芐青霉素遲發(fā)性過敏本身均
是醫(yī)療意外，但是第1例在血壓持續(xù)極低的情況下，
沒有及時(shí)采取有效的措施而導(dǎo)致患者死亡。第2例由
于不恰當(dāng)?shù)耐Ｖ箍惯^敏藥引起重型過敏反應(yīng)停藥反
跳而死亡。所以這兩例最終都認(rèn)定為醫(yī)療事故。
四、醫(yī)療事故鑒定中應(yīng)明確的幾個(gè)認(rèn)識問題
在醫(yī)療事故鑒定中。對醫(yī)療過失、人身損害結(jié)
果、因果關(guān)系的認(rèn)識上要進(jìn)一步明確。這對于涉及醫(yī)
療并發(fā)癥或醫(yī)療意外的醫(yī)療事故鑒定尤其重要。
(一)醫(yī)療過失的認(rèn)定
由于過錯(cuò)的概念上有主觀說與客觀說之分。所
以在對醫(yī)療過失認(rèn)定上必然會存在差異。筆者贊同
客觀說。即應(yīng)當(dāng)用一個(gè)客觀行為標(biāo)準(zhǔn)來衡量行為人
的行為。進(jìn)而確定行為人是否具有過錯(cuò)。這個(gè)客觀行
為標(biāo)準(zhǔn)就是抽象第三人的標(biāo)準(zhǔn)。即用一個(gè)正常的、合
理的第三人標(biāo)準(zhǔn)來衡量行為人的行為。iq在醫(yī)療事
故鑒定中。就是用該級醫(yī)院應(yīng)該具備的醫(yī)療水平和
醫(yī)療規(guī)范來進(jìn)行評估和衡量，不能用上級醫(yī)院醫(yī)生
的水平來要求下級醫(yī)院的醫(yī)生。比如產(chǎn)后腹部卒中
1例中。出現(xiàn)問題后如果及早剖腹探查可能問題馬
上解決。但我們不能要求鄉(xiāng)醫(yī)院進(jìn)行剖腹探查，該例
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醫(yī)院的過失是沒有及早轉(zhuǎn)院或請上級醫(yī)生會診。
(二)損害結(jié)果的認(rèn)定
首先對結(jié)果性質(zhì)認(rèn)定上．這種后果不是指治療
后果 。而是指醫(yī)療引起的損害后果，鑒定中常有人將
一般醫(yī)療后果等同于損害后果。其次對醫(yī)療事故鑒
定中人身損害范圍的認(rèn)定上，損害結(jié)果應(yīng)該包括死
亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機(jī)會、喪失康復(fù)機(jī)會
四種外．還應(yīng)包括由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失行為致
使病人原有疾病加重或病程延長。[71在涉及醫(yī)療并
發(fā)癥或醫(yī)療意外的鑒定中。對于死亡、殘疾屬于損害
結(jié)果的認(rèn)識差異不是很大。但對于喪失生存機(jī)會、喪
失康復(fù)機(jī)會、使病人原有疾病加重或病程延長算不
算損害后果看法常有出入。所以要統(tǒng)一對損害結(jié)果
的認(rèn)識。
r．)因果關(guān)系的認(rèn)定
醫(yī)療事故鑒定中。臨床醫(yī)生常常認(rèn)為只有行為
人的行為與損害結(jié)果之間存在內(nèi)在的、本質(zhì)的、必然
的聯(lián)系時(shí)才能定為醫(yī)療事故。這實(shí)際上是受必然因
果關(guān)系理論的影響。這種理論縮小了責(zé)任的客觀基
礎(chǔ)和范圍。這種觀點(diǎn)受到許多學(xué)者的批評。同這也是
導(dǎo)致一些有偶然因果關(guān)系的醫(yī)療糾紛鑒定沒有定為
醫(yī)療事故的一個(gè)很重要的原因。產(chǎn)后腹部卒中l(wèi)例
就是初次醫(yī)療事故鑒定為醫(yī)療并發(fā)癥。不屬于醫(yī)療
事故，再次鑒定認(rèn)為是一級甲等醫(yī)療事故。所以我們
在分析因果關(guān)系時(shí)。既要從客觀性來分析。也要從相
對性來分析。對偶然因果關(guān)系不能排除。這也是醫(yī)療
事故責(zé)任分級的理論論據(jù)。這樣對于一些被鑒定為
醫(yī)療事故。醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任就可以理解了。
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