發(fā)布時間：2022-12-04 09:22:09
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的藥物制度樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
關(guān)鍵詞 應(yīng)急管理 應(yīng)急藥品儲備 基本藥物
中圖分類號：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)15-0040-03
Study on the reasonable linking-up
of emergency stockpile system with essential medicines system
KE Rong
(International Pharmaceutical Business School, China Pharmaceutical University, Nanjing 211198, China)
ABSTRCT Objective: To solve the problems in emergency stockpile system. Method: Comparisons and analyses between lists and departments in charge related to the two systems were made. Result: It is feasible to link up the emergency stockpile system with the essential medicines system. Conclusion: Linking-up of the essential drug system with the drug emergency stockpile system can solve the problems existing in the emergency stockpile system and facilitate the stockpile of the essential medicines .
KEY WORDS emergency management; drug emergency stockpile; essential drugs
從1998年百年一遇的洪災(zāi)，到2003年的SARS，再到2009年的H1N1流感，頻頻發(fā)生的突發(fā)事件使我國突發(fā)事件應(yīng)急管理體系的完善顯得日益緊迫。目前，在應(yīng)急救援藥品儲備、配送和使用過程中，出現(xiàn)了一系列的問題，如應(yīng)急藥品儲備過程中部分常規(guī)儲備品種難以進(jìn)行保值輪換、應(yīng)急藥品信息儲備不完善、應(yīng)急藥品配送過程不及時等。筆者聯(lián)系基本藥物制度，意圖銜接基本藥物制度和應(yīng)急藥品儲備制度，利用基本藥物流通量大、使用面廣、統(tǒng)一配送的特點解決應(yīng)急藥品儲備和供應(yīng)中出現(xiàn)的問題。
1 基本藥物制度和藥品應(yīng)急儲備制度合理銜接的意義
2009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委員會、國家食品藥品監(jiān)督管理局等部門《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》。基本藥物制度的目的是提高藥品的可及性，保證臨床基本用藥。應(yīng)急常規(guī)品種指常規(guī)搶救治療和防疫的必備品種，如常用抗感染藥、大輸液等，在一定時期內(nèi)要求按比例動態(tài)輪儲?；舅幬镏贫群蛻?yīng)急藥品儲備制度貌似風(fēng)馬牛不相及，但事實上卻存在著很多可銜接之處。
我國基本藥物制度推廣迅速，2011年全國已有超過4.2萬家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施了基本藥物制度，覆蓋率達(dá)82.6%。對于部分既是應(yīng)急藥品儲備品種，又是基本藥物的品種，可以利用基本藥物的廣闊平臺，進(jìn)行保值輪換。另一方面，衛(wèi)生部對《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》進(jìn)行細(xì)化時指出，自2011年4月1日起，各省的基本藥物采購電子交易平臺上線運(yùn)行?；舅幬镎袠?biāo)采購電子交易平臺目前已基本達(dá)到全國覆蓋，若充分利用現(xiàn)有的招標(biāo)采購平臺進(jìn)行應(yīng)急藥品儲備的采購和調(diào)配，則可為應(yīng)急藥品的信息儲備降低建設(shè)和管理的成本。此外，如果最大程度地利用基本藥物的配送網(wǎng)絡(luò)來進(jìn)行應(yīng)急藥品的配送，則可保證藥品的及時、安全配送。筆者認(rèn)為，雖然基本藥物儲備和應(yīng)急藥品儲備的目的不同，但基本藥物目錄和應(yīng)急藥品儲備目錄相重疊的部分，可以只進(jìn)行應(yīng)急藥品的儲備，即只需進(jìn)行非重疊部分基本藥物的儲備。因此，兩種制度的合理銜接，也會為基本藥物的儲備帶來便利。
2 藥品應(yīng)急制度和基本藥物制度合理銜接的可行性分析
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實省委、省政府和市委、市政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神，緊緊圍繞?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，突出重點任務(wù)，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確責(zé)任目標(biāo)。在總結(jié)試點工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)國家基本藥物制度建設(shè)步伐，加大體制機(jī)制創(chuàng)新力度，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事分配制度、管理體制和運(yùn)行機(jī)制綜合配套改革，促進(jìn)基本藥物制度與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系銜接，建立完善基本藥物的供應(yīng)保障體系，保證基本藥物的規(guī)范合理使用，不斷提高人民群眾健康水平。
二、實施目標(biāo)
鞏固完善24所鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立實施的國家基本藥物制度，全市所有的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面啟動建立國家基本藥物制度并規(guī)范實施，探索公立醫(yī)院改革試點單位實施國家基本藥物制度，保證基本藥物的配送供應(yīng)和合理使用，藥品價格得到合理有效的控制，降低城鄉(xiāng)居民基本用藥負(fù)擔(dān)，切實保障人民群眾基本藥物需求。以實施國家基本藥物制度為契機(jī)，推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步建立起醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性管理體制和新的運(yùn)行機(jī)制。
三、實施步驟
年12月31日前，在全市69家一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、15家政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和8家政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（含公立醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）全面實施國家基本藥物制度。積極探索實行人、財、物一體化管理的村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度。與公立醫(yī)院改革同步，按照全省統(tǒng)一部署，作為公立醫(yī)院改革試點單位的市第九醫(yī)院探索實施國家基本藥物制度。年內(nèi)，擇機(jī)探索在東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)各選擇1家非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)墾企業(yè)剝離轉(zhuǎn)制的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的5家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索實施國家基本藥物制度。
四、實施內(nèi)容
（一）統(tǒng)一配備使用基本藥物，嚴(yán)格執(zhí)行“非目錄藥品”使用規(guī)定。
1、政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和納入實施基本藥物制度范圍內(nèi)其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用國家基本藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)核定的診療科目、服務(wù)功能和基本診療路徑，合理配備使用基本藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物《臨床應(yīng)用指南》和《處方集》，加強(qiáng)合理用藥管理和醫(yī)師基本藥物合理使用的培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員形成科學(xué)規(guī)范的用藥觀念，有效地服務(wù)患者，同時引導(dǎo)廣大群眾建立良好的用藥習(xí)慣。
2、在建立國家基本藥物制度初期，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和納入實施基本藥物制度范圍內(nèi)其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以配備使用經(jīng)省政府批準(zhǔn)的國家基本藥物目錄之外的藥品（以下簡稱“非目錄藥品”），但應(yīng)嚴(yán)格控制品種和金額數(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含中心、一般）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）非目錄藥品的品種、數(shù)量和銷售額不應(yīng)超過藥品總數(shù)和總銷售額的30%。
3、“非目錄藥品”遴選原則按省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)省建立國家基本藥物制度實施方案（暫行）的通知》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在省級人民政府未作出統(tǒng)一規(guī)定之前，暫由開展基本藥物診療路徑的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點，結(jié)合開展基本藥物診療路徑的需要選擇，列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集，報當(dāng)?shù)乜h、市衛(wèi)生行政部門審核、備案，經(jīng)省基本藥物工作小組審批同意后，全部列入醫(yī)?！叭龔埦W(wǎng)”報銷藥品目錄?！胺悄夸浰幤贰睉?yīng)執(zhí)行招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售、醫(yī)保補(bǔ)償?shù)葒一舅幬镏贫认嚓P(guān)政策和規(guī)定。
（二）統(tǒng)一實行零差率銷售，嚴(yán)格網(wǎng)上集中招標(biāo)采購和配送制度。
4、實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品（包括非目錄藥品）按照省最近一輪招標(biāo)采購的藥品中標(biāo)價采購，實行零差率銷售。庫存藥品原銷售價格高于中標(biāo)價的，降至中標(biāo)價，低于中標(biāo)價的，維持原價格不變。無全省中標(biāo)藥品價格做參考的庫存藥品，全部按進(jìn)價銷售且不得高于國家指導(dǎo)價。實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售政策，并進(jìn)行價格公示，接受群眾監(jiān)督。屬于國家基本藥物目錄中的品、等特殊管理藥品和計劃生育藥具、免疫規(guī)劃疫苗以及免費(fèi)治療的傳染病用藥仍按國家有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。中藥飲片暫按國務(wù)院有關(guān)部門關(guān)于中藥飲片定價、采購、配送、使用和基本醫(yī)療保險給付等政策規(guī)定執(zhí)行。
5、實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品（包括非目錄藥品），應(yīng)統(tǒng)一通過政府主導(dǎo)的省醫(yī)藥采購服務(wù)平臺實行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，并由中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托中標(biāo)的配送企業(yè)統(tǒng)一配送。每個縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）可以在省、市取得配送資格的企業(yè)中，委托3-5家中標(biāo)配送企業(yè)，其中省級2家，市級1-3家配送藥品。配送企業(yè)招標(biāo)與基本藥物招標(biāo)同步進(jìn)行，藥品配送費(fèi)用經(jīng)招標(biāo)確定。
（三）完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，嚴(yán)格基本藥物采購付款制度。
6、落實政府投入政策，進(jìn)一步加大政府補(bǔ)助力度，彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售減少的收入。落實對實行基本藥物制度的政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，形成由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入、各級財政補(bǔ)助收入、醫(yī)保補(bǔ)償收入、風(fēng)險基金等多渠道收入來源，保障基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)順利實施。多渠道補(bǔ)償收入統(tǒng)籌用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋修繕、設(shè)備維修和人員經(jīng)費(fèi)支出，醫(yī)務(wù)人員的工資水平與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員工資水平相銜接。
7、財政部門按照“核定任務(wù)、核定收支、核定補(bǔ)助、績效考核”的原則，統(tǒng)籌安排補(bǔ)助資金。財政補(bǔ)助資金采取當(dāng)年預(yù)撥，下年結(jié)算辦法實施。新增實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年基本藥物零差率銷售補(bǔ)助資金根據(jù)、、三年藥物加成平均值核定，基本藥物零差率銷售補(bǔ)助資金由省、縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）級財政按8：2比例分擔(dān)，并按“三大要素”測算分配，以后年度根據(jù)上一年度數(shù)和政府確定的增長率確定；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)與發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排。對實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室在考慮服務(wù)人口、服務(wù)面積、地域特點、服務(wù)成本等因素前提下，以適當(dāng)提高財政對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助、增加購買公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)等辦法進(jìn)行合理補(bǔ)償。
8、各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）衛(wèi)生行政部門按照“集中管理、分戶核算”的原則，在資金所有權(quán)、使用權(quán)不變的前提下，成立會計核算中心，對實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)集中管理，統(tǒng)一會計核算和監(jiān)督，努力提高資金的使用效率?？h（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織貨款結(jié)算，建立藥品貨款結(jié)算制度，明確統(tǒng)一組織結(jié)算付款流程、付款方式和合同簽訂辦法，并明確告知各方當(dāng)事人。財政、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立全市統(tǒng)一的財務(wù)管理、會計核算制度。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行藥品收支兩條線管理，所有藥品費(fèi)用由縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）衛(wèi)生行政部門會計核算中心統(tǒng)收統(tǒng)支。供貨企業(yè)按照合同要求將藥品配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行交貨驗收并出具簽收單，會計核算中心根據(jù)簽收單進(jìn)行付款，原則上從交貨驗收合格到付款不超過合同約定時間。在出現(xiàn)藥品貨款結(jié)算資金周轉(zhuǎn)困難等情況時，縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）財政部門應(yīng)對衛(wèi)生行政部門報送的資料進(jìn)行核實，并根據(jù)核實的情況安排資金予以墊付，確保藥物及時供應(yīng)，但墊付期限不超過一個月，確保建立良性的資金循環(huán)機(jī)制。各級衛(wèi)生行政部門要會同有關(guān)部門加強(qiáng)合同執(zhí)行情況的督促檢查。
（四）加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管，嚴(yán)格誠信記錄和市場退出機(jī)制。
9、加大對基本藥物品種的監(jiān)督抽驗力度，實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營和使用基本藥物情況的全覆蓋監(jiān)督抽驗。采購機(jī)構(gòu)確定供貨企業(yè)后，供貨企業(yè)要將擬采購的藥品樣品送省級食品藥品監(jiān)管部門備案。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店基本藥物進(jìn)貨、驗收、儲存、調(diào)配等環(huán)節(jié)的管理，保證基本藥物質(zhì)量。加強(qiáng)和完善基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，建立健全藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制，監(jiān)督實施藥品召回管理制度，保證用藥安全。
10、基本藥物采購過程中違反相關(guān)法律法規(guī)的，一經(jīng)查實要按照《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定依法處理。對采購過程中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格；中標(biāo)后拒不簽訂合同，提供質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的藥品，未按合同規(guī)定及時配送供貨，向采購機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案，監(jiān)督部門視情節(jié)將違法違規(guī)企業(yè)和法人名單及違法違規(guī)情況向社會公布。違法違規(guī)達(dá)到三次以上建議省級政府招標(biāo)采購部門兩年內(nèi)不得允許該企業(yè)及其法人參與本省任何藥品招標(biāo)采購，同時本市各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得和其簽訂任何采購協(xié)議?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議定期向采購機(jī)構(gòu)提供基本藥物用藥需求，并嚴(yán)格執(zhí)行與采購機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議。衛(wèi)生等有關(guān)部門對參與違法違規(guī)行為的采購機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，按規(guī)定給予嚴(yán)懲，并公開其不良記錄，接受社會監(jiān)督。
（五）轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，實行基本醫(yī)療保險優(yōu)惠政策。
11、積極推行國家基本藥物《臨床應(yīng)用指南》和《處方集》，推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，采取主動服務(wù)、上門服務(wù)，開展巡回醫(yī)療，為城鄉(xiāng)居民提供基本藥物、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量的比例明顯提高。開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本診療路徑試點工作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提升技術(shù)水平和服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，努力使廣大城鄉(xiāng)居民不出鄉(xiāng)村、不出社區(qū)、不出縣城就能得到比較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為群眾看病就醫(yī)的首選，切實承擔(dān)起基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療。
12、《國家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品全部列入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》甲類藥品，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物（含經(jīng)省政府批準(zhǔn)的國家基本藥物目錄之外的藥品）統(tǒng)一按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的甲類藥品報銷比例報銷，較乙類藥品提高報銷比例10個百分點。
13、將藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。對基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和目前對基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用按項目結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌地區(qū)，設(shè)立醫(yī)療保險藥事服務(wù)費(fèi)項目，藥事服務(wù)費(fèi)暫按參保人員在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物（含經(jīng)省政府批準(zhǔn)的國家基本藥物目錄之外的藥品）使用金額總量的15%，通過購買服務(wù)轉(zhuǎn)換機(jī)制的方式，納入醫(yī)療保險支付范圍，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定審核結(jié)算，逐月?lián)芨兜交鶎佣c醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上月結(jié)算資金應(yīng)在次月10日前撥付到位；對實施總額預(yù)付、定額結(jié)算、按病種結(jié)算和按人頭付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，可綜合考慮醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用付費(fèi)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書時，建立談判機(jī)制，通過總額預(yù)付、定額結(jié)算、按病種結(jié)算或按人頭付費(fèi)等相關(guān)付費(fèi)方式，實現(xiàn)醫(yī)療保險補(bǔ)償；通過購買服務(wù)，促進(jìn)機(jī)制轉(zhuǎn)換等辦法，如增加購買居民檢查、治療等項目，實現(xiàn)醫(yī)療保險補(bǔ)償。
14、將所有符合條件的實施國家基本藥物制度的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點范疇，充分發(fā)揮醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的促進(jìn)作用，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌。醫(yī)保資金年度支付總額按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度均次費(fèi)用、門診人次、出院人次和藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例等測算，原則上不超過醫(yī)保補(bǔ)償總額，防治藥品浪費(fèi)，防范醫(yī)保基金風(fēng)險。進(jìn)行總額預(yù)付等支付方式改革，努力提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制服務(wù)成本。
15、新型農(nóng)村合作醫(yī)療對在實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院參合農(nóng)民，按其住院醫(yī)療費(fèi)用中基本藥物（含經(jīng)省政府批準(zhǔn)的國家基本藥物目錄之外的藥品）使用總額的15%逐月補(bǔ)償，參合農(nóng)民在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其報銷比例在原定非基本藥物報銷比例高10%的基礎(chǔ)上再提高5%，最高比例控制在95%以內(nèi)，其他仍按原規(guī)定執(zhí)行。
（六）完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事分配制度，落實績效考核和激勵機(jī)制。
16、各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）根據(jù)市機(jī)構(gòu)編制委員會《關(guān)于分配下達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制的通知》（編辦〔〕39號）和市機(jī)構(gòu)編制委員會、市衛(wèi)生局、市財政局、市民政局《關(guān)于市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制核定有關(guān)問題的通知》（編辦〔〕48號）文件要求，遵循“總量管理、統(tǒng)籌使用”的原則，將編制落實到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并建立編制動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在核定編制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)人事制度改革，建立“定編定崗不定人，能進(jìn)能出全員聘任”的人事制度，所有具備競聘資格人員，按照公開、公平、競爭、擇優(yōu)原則，通過考試、考核等方式競爭上崗，按崗聘用。聘用人員實行合同管理，定期考核，優(yōu)勝劣汰，能上能下、能進(jìn)能出。與實施國家基本藥物制度同步，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行人事制度和收入分配制度綜合改革，實施績效工資和績效考核。實施績效工資時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的工作人員傾斜，適當(dāng)拉開收入差距。
17、按照《省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔〕9號）進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、績效工資分配掛鉤，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，加強(qiáng)收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制。要在內(nèi)部建立以醫(yī)療質(zhì)量、用藥規(guī)范、工作數(shù)量和群眾滿意度為核心的績效考核制度，完善績效綜合考核和激勵機(jī)制。要切實防止平均主義，提高支出績效，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善服務(wù)。在核定收支、核定補(bǔ)助不變前提下，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，完成醫(yī)療服務(wù)任務(wù)后取得的利潤，50%用于事業(yè)發(fā)展，50%用于發(fā)放績效工資。
（七）積極探索其他性質(zhì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度。
18、農(nóng)墾企業(yè)剝離轉(zhuǎn)制參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的5家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在剝離轉(zhuǎn)制程序全部結(jié)束以后，再探索實施實施國家基本藥物制度?；舅幬锪悴盥输N售補(bǔ)助資金，在省級財政補(bǔ)助未落實之前，暫由所在縣（開發(fā)區(qū)）級財政先行墊付，其余基本藥物政策及實施方式參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行。
19、積極探索在非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施國家基本藥物制度。按照在衛(wèi)生行政部門會計核算中心設(shè)立藥品專用賬戶實行單獨藥品收支兩條線管理，落實崗位補(bǔ)助及藥品零差率銷售補(bǔ)助，嚴(yán)格績效考核，按照考核結(jié)果發(fā)放補(bǔ)助。在省級財政補(bǔ)助未落實之前，藥品零差率銷售補(bǔ)助由市、區(qū)級財政按8：2比例分擔(dān)，具體實施辦法由市衛(wèi)生、財政、人保部門另行制定，報市醫(yī)改辦備案后實施。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立基本藥物制度是一項重大的制度創(chuàng)新，是緩解群眾看病難、看病貴問題的有效途徑。各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）、各部門必須充分認(rèn)識這項改革的重大意義，加強(qiáng)對實施國家基本藥物制度的組織領(lǐng)導(dǎo)，圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，明確目標(biāo)任務(wù)，落實責(zé)任主體，將實施基本藥物制度列入政府民生工程目標(biāo)考核。按照市政府的統(tǒng)一部署，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，進(jìn)一步細(xì)化工作安排和具體實施辦法，周密部署、扎實推進(jìn)、確保目標(biāo)任務(wù)的實現(xiàn)。
（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。按照全市統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、地方分級負(fù)責(zé)、部門指導(dǎo)協(xié)調(diào)、各方共同參與的原則開展工作。各地要落實政府責(zé)任，切實履行職責(zé)，及時協(xié)調(diào)解決制度實施過程中各個環(huán)節(jié)的相關(guān)政策問題；各部門要按照工作方案和職責(zé)任務(wù)，抓緊出臺相關(guān)配套文件，做好相應(yīng)預(yù)案，加強(qiáng)協(xié)同配合，共同完成好實施國家基本藥物制度的相關(guān)任務(wù)。各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）醫(yī)改辦要主動作為，督促各項配套政策及時落實到位，要加強(qiáng)對各地工作的指導(dǎo)檢查，動態(tài)跟蹤制度實施情況，及時處理解決工作中的問題，建立各環(huán)節(jié)配套銜接，有效運(yùn)轉(zhuǎn)的合理機(jī)制，確?；舅幬镏贫热〉脤嵭В嗣袢罕姷玫綄嵒?。
（三）加強(qiáng)財力保障。各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）政府要把建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制作為當(dāng)前實施基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)抓緊落實，把政府補(bǔ)助資金納入財政預(yù)算安排，盡快建立起穩(wěn)定、長效、合理的補(bǔ)償機(jī)制。各縣（區(qū)、開發(fā)區(qū)、新區(qū)）政府要在預(yù)算中安排并及時撥付應(yīng)由本級財政負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助資金，認(rèn)真落實調(diào)整后的收費(fèi)和醫(yī)保政策。衛(wèi)生、財政部門要認(rèn)真核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支，采取先預(yù)撥后結(jié)算的方式下達(dá)補(bǔ)助資金，確?；舅幬镏贫劝催M(jìn)度建立實施。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全區(qū)現(xiàn)有公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5家）；編制床位301張，開放床位341張。
2、醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)有職工311人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員292人（其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心148人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院144人；有執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師46人，注冊護(hù)士83人，其他人員60人）。
3、基礎(chǔ)設(shè)施?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)占地面積22879m2，建筑面積14270.97m2；有醫(yī)療設(shè)備總額766.35萬元，其中萬元以上設(shè)備76臺（件）、760萬元。
二、工作情況
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織
為推進(jìn)我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，早在去年 月，區(qū)政府就成立了以常務(wù)副區(qū)長任組長，宣傳部長、副區(qū)長為副組長，發(fā)改、財政、衛(wèi)生、人事、勞動保障、教育、民政、計生、藥監(jiān)、物價等部門為成員的《 區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組》（ 府辦函[ ]69號）。在區(qū)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組之下，又成立了以副區(qū)長為組長，衛(wèi)生、藥監(jiān)、勞動保障、物價等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的《 區(qū)基本藥物制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組》（ 府辦發(fā)[ ]2號），按照全區(qū)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作指導(dǎo)、多方共同參與的工作模式，全面貫徹國家基本藥物制度相關(guān)政策。
2、完善政策，落實措施
一是制訂政策。通過調(diào)研并反復(fù)論證，區(qū)政府辦制定印發(fā)了《 區(qū)建立基本藥物制度試點方案》（ 府辦發(fā)[ ]2號）。
二是廣泛宣傳。充公利用各種媒體，采用多種形式在全社會營造良好的宣傳氛圍，讓廣大群眾和醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識建立國家基本藥物制度的重大意義，從思想上、認(rèn)識上、實際行動上到位，讓藥品供應(yīng)商愿意送、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意配、醫(yī)務(wù)人員愿意開、人民群眾愿意用。
三是學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)務(wù)人員是基本藥物制度最直接的執(zhí)行者，因此我們特別注重抓好基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)，了解制度內(nèi)容，把握任務(wù)要求，先后4次對基本藥物制度相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)、座談、學(xué)習(xí)，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
四是配備、使用和銷售基本藥物。各試點單位按要求100%配備基本藥物，100%使用基本藥物，取銷原有15%的利潤加成，同時要求各醫(yī)療單位自行確定2-3家藥品配送公司，藥品價格采取競爭性談判，按現(xiàn)行市場價格確定，在掛網(wǎng)限價的基礎(chǔ)上，購進(jìn)藥品總額必須下浮30%以上，所進(jìn)藥品全部進(jìn)行零差率銷售。由此，藥品價格下降達(dá)45%。
五是醫(yī)保報銷。將國家307種基本藥物和省增加的31種藥物全部納入新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保報銷目錄，修訂并提高了報銷比例。
六是資金保障。區(qū)財政預(yù)算安排250萬元，作為基本藥物制度實施后藥品利潤虧損補(bǔ)助資金。
七是分步實施。自 月1日起在 等7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和 等5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首批實施， 月10日， 兩個中心衛(wèi)生院也相繼實施，目前基本藥物制度在 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實施了全覆蓋。
八是督查監(jiān)管。建立健全約束、監(jiān)管機(jī)制，不定不定期對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購進(jìn)、零加價銷售、首選使用、合理使用、使用比例等指標(biāo)進(jìn)行量化考核評估，及時發(fā)現(xiàn)并解決推進(jìn)中遇到的問題。
三、主要成效
1、基本藥物制度實現(xiàn)全覆蓋。全區(qū)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已100%配備基本藥物，100%使用基本藥物。
2、藥品價格顯著下降。全部藥品實行零差率銷售，除下降原有正常15%的利潤外，在掛網(wǎng)限價的基礎(chǔ)上藥品總額再下浮30%，由此，藥品價格下降達(dá)45%。
3、以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象不復(fù)存在?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入明顯降低，藥品利潤降為零。
轉(zhuǎn)自
4、緩解了群眾看病貴問題。 月1日至5月1日兩個月，14家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共采購基本藥物56.95萬元，全部實行零差率銷售，讓利患者42.01萬余元。
5、緩解了大醫(yī)院看病難問題。藥品價格的大幅度下降，老百姓更樂于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生單位就醫(yī)，使門診人次大大增加，緩解了大醫(yī)院的就診壓力。
6、群眾滿意度顯著提高。絕大多數(shù)群眾了解藥品零差率銷售政策，感到藥品價格明顯降低，對基本藥物制度非常滿意。
四、存在問題
一是基本藥物品種偏少，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本能夠滿足，但在中心衛(wèi)生院卻不能完全滿足治病需求，若僅用基本藥物，就限制了基層衛(wèi)生院的診療科目與范圍，保證不了治病需求，勢必影響醫(yī)療質(zhì)量，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，存在不穩(wěn)定隱患；二是財政對實行基本藥物制度后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少的藥品利潤損失沒有進(jìn)行全額彌補(bǔ)，造成病人越多，用藥量越大，醫(yī)院虧損越慘重；三是村衛(wèi)生室還未實行基本藥物制度，若實行，村醫(yī)收入如何解決；四是藥品虛高定價嚴(yán)重，以胎盤組織液為例，以前進(jìn)價1元/支，現(xiàn)在網(wǎng)上限價27.18/支，實際進(jìn)價2元/支；五是實行網(wǎng)上集中采購后，采購藥品品種及生產(chǎn)商、配送商所選擇范圍大大變窄，質(zhì)優(yōu)價廉很難保證，無形中增加了采購成本。
五、對策建議
如何把國家基本藥物制度貫徹好、組織好、實施好，還有許多亟待完善和解決的困難和問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實轉(zhuǎn)變觀念，徹底改變以藥養(yǎng)醫(yī)的發(fā)展模式，抓住衛(wèi)生改革機(jī)遇，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生院保障人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)職能，切實維護(hù)當(dāng)?shù)厝罕娊】倒娇杉埃鸩教岣呷嗣袢罕姷慕】邓健?/p>
(一)科學(xué)合理確定招標(biāo)價格。一是要擴(kuò)大采價點，注重采價點的代表性、真實性，使招標(biāo)價盡可能切合實際；二是要及時掌握基本藥物成本及價格變動情況 ，并適時對其招標(biāo)價進(jìn)行調(diào)整；三是要基本保證招標(biāo)價格低于（至少不高于）超市藥品零銷價格；四是要向群眾做好宣傳解釋工作，及時消除誤解。
(二)進(jìn)一步加強(qiáng)基本藥物價格監(jiān)管。規(guī)范藥品價格公示行為，建立健全各項物價管理制度，配備必要的價格管理人員，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲查處不執(zhí)行基本藥物價格政策的價格違法行為。
(三)從實際出發(fā)，允許中心衛(wèi)生院（或一級甲等以上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）購進(jìn)群眾需要的非基本藥物。中心衛(wèi)生院功能齊全，業(yè)務(wù)量大，用藥品種達(dá)600余種。若按規(guī)定只能銷售基本藥物，則難以發(fā)揮作用。建議對中心衛(wèi)生院取消非基本藥品品規(guī)限制，允許根據(jù)需要購進(jìn)非基本藥品，報價格、衛(wèi)生主管部門審核后，實行零差率銷售。
(四)規(guī)范配送制度。搞好藥品配送是落實基本藥物制度的重要環(huán)節(jié)，因此務(wù)必規(guī)范好配送制度，使其更具操作性。一是考慮好配送企業(yè)的資質(zhì)和供貨能力；二是針對配送企業(yè)制定相應(yīng)的管理措施，規(guī)范配送企業(yè)的行為；三是不固定配送企業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自己的業(yè)務(wù)關(guān)系自由選擇配送企業(yè)。
(五)將國家基本藥物和新農(nóng)合藥物品種完全對接，適當(dāng)增加基本藥物品種。實施國家基本藥物制度的藥品必須與農(nóng)村合作醫(yī)療報銷的藥品相吻合，既有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身發(fā)展，也方便了廣大基層群眾，從根本上促進(jìn)了國家基本藥物制度的實施。
(六)提供足額的經(jīng)費(fèi)保障。只有在經(jīng)費(fèi)足額的前提下，基本藥物制度才能得到完全徹底的實施。
根據(jù)國家有關(guān)政策和工作要求，結(jié)合取消藥品價格加成的特點和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)體制，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度的實施，在我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度后，緊緊圍繞滿足人民群眾基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要的目標(biāo)，本著“科學(xué)、公平、效率、節(jié)約、規(guī)范”的原則，建立“推進(jìn)綜合改革、核定收支、績效考核、多頭補(bǔ)償”的預(yù)決算補(bǔ)償機(jī)制。
推進(jìn)綜合改革，就是要進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度和內(nèi)部分配制度改革。一要根據(jù)服務(wù)對象和服務(wù)任務(wù)，科學(xué)核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制。我區(qū)暫按全區(qū)總?cè)丝诘?‰確定編制內(nèi)人員，根據(jù)工作需要臨時人員控制在全區(qū)總?cè)丝诘?.2‰以內(nèi)，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，并作為計算經(jīng)常性支出的基礎(chǔ)參數(shù)（人口很少的建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個最少不低于8名）。二要建立“能上能下、能進(jìn)能出”的內(nèi)部用人機(jī)制，鞭策和激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，提高服務(wù)質(zhì)量。三要結(jié)合績效工資制度的實施，在工資總額包干的前提下，進(jìn)一步改革和完善內(nèi)部收入分配機(jī)制，兼顧公平與效率，健全內(nèi)部考核，適當(dāng)拉開分配差距（最高不得超過全員職工績效工資的1倍）。
核定收支，就是要科學(xué)測算和核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實施基本藥物制度后的經(jīng)常性收入和經(jīng)常性支出，認(rèn)定其經(jīng)常性收支差額，作為計算補(bǔ)償?shù)幕疽罁?jù)。
績效考核，就是要建立健全對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效評價制度和激勵約束機(jī)制，把基本醫(yī)療任務(wù)完成情況、公共衛(wèi)生服務(wù)情況和人民群眾滿意程度等，與補(bǔ)償水平結(jié)合起來，實行彈性補(bǔ)助，獎勤罰懶。
多頭補(bǔ)償，就是在加強(qiáng)內(nèi)部管理節(jié)約運(yùn)轉(zhuǎn)開支和適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格消化一部分減收的基礎(chǔ)上，對核定的經(jīng)常性收支差額，通過財政預(yù)算和醫(yī)療保險基金給予彌補(bǔ)。
二、經(jīng)常性收支差額的核定
在實施基本藥物制度，實行零加價銷售后，我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收支差額，按以下辦法核定。
（一）核定經(jīng)常性收入。經(jīng)常性收入包括：醫(yī)療服務(wù)收入、公共衛(wèi)生項目收入、基本藥物外的藥品銷售收入、財政現(xiàn)有經(jīng)常性補(bǔ)助收入、其他收入。
醫(yī)療服務(wù)收入按前三年平均收入加35%（含調(diào)價因素）測算核定。公共衛(wèi)生項目（包括基本公共衛(wèi)生和重大公共衛(wèi)生項目）收入主要根據(jù)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)工作量和財政公共衛(wèi)生服務(wù)項目補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)，合理測算核定。藥品銷售收入主要根據(jù)基本藥物外采購價格、常年性用藥數(shù)量及其變化趨勢，合理測算核定。財政現(xiàn)有經(jīng)常性補(bǔ)助收入按照年財政安排的經(jīng)常性補(bǔ)助支出預(yù)算（扣除基本建設(shè)及其他一次性因素）核定。其他收入主要根據(jù)常年性其他收入水平（扣除特殊因素和一次性因素），合理測算核定。
（二）核定經(jīng)常性支出。經(jīng)常性支出包括：人員經(jīng)費(fèi)支出、業(yè)務(wù)支出、藥品成本支出、其他支出。
人員經(jīng)費(fèi)支出按定員定額的方式核定（定員是指人事部門核定的編制或按比例計算的全部人員標(biāo)準(zhǔn)配備數(shù)量，定員未到位前按實有人員計算。定額是指人事部門批準(zhǔn)的工資標(biāo)準(zhǔn)，暫無工資標(biāo)準(zhǔn)的按我區(qū)事業(yè)單位全員平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算，人員經(jīng)費(fèi)支出包括離退休人員的離退休費(fèi)和在職人員參加社保的支出等）。按照國家有關(guān)實施績效工資制度的規(guī)定，核定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資水平要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位人員平均工資水平相銜接（我區(qū)績效工資水平暫按人平1.4萬元/年計算）。業(yè)務(wù)支出包括消耗性支出和運(yùn)轉(zhuǎn)性支出。消耗性支出主要根據(jù)常年性基本醫(yī)療服務(wù)消耗性支出和公共衛(wèi)生服務(wù)工作成本等，結(jié)合節(jié)約要求，合理測算核定；運(yùn)轉(zhuǎn)性支出主要根據(jù)常年性公用開支（水電費(fèi)、燃修費(fèi)、差旅費(fèi)、辦公用品、人員培訓(xùn)及其他各項公用開支）水平，結(jié)合節(jié)約要求，合理測算核定，藥品成本支出按核定的藥品銷售收入加上藥品正常損耗的成本后等額核定。
（三）確定經(jīng)常性收支差額。經(jīng)常性收入減去經(jīng)常性支出后的差額為負(fù)數(shù)的，即為經(jīng)常性收支差額，差額通過財政預(yù)算和醫(yī)保基金全額彌補(bǔ)；為正數(shù)的，即經(jīng)常性收支盈余，作為醫(yī)院發(fā)展基金，以后年度安排使用。
（四）收支核定工作的具體操作。對實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收支差額的核定工作，由區(qū)級財政部門會同區(qū)級衛(wèi)生部門實施。結(jié)合我區(qū)實際，制定具體核定辦法，把保證基本運(yùn)轉(zhuǎn)與發(fā)展結(jié)合起來，把單位需求與財力可能結(jié)合起來，科學(xué)合理地核定每一個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)常性收支差額。
三、建立健全績效考評制度
按照科學(xué)合理、簡便易行的原則，制定符合我區(qū)實際的績效考評辦法，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度后的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意程度、健全內(nèi)部機(jī)制等情況，進(jìn)行考核評價。
績效考評工作由區(qū)級財政、衛(wèi)生部門共同組織實施?？己私Y(jié)果除進(jìn)行定性評價外，還要確定量化指標(biāo)，作為“彈性補(bǔ)助”的依據(jù)。彈性補(bǔ)助的具體辦法在全區(qū)財政補(bǔ)助總額內(nèi)，根據(jù)考核結(jié)果的量化得分，按0.8-1.2的補(bǔ)助系數(shù)計算每個機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助額，獎優(yōu)罰劣。
為保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)轉(zhuǎn)，財政補(bǔ)助采取“當(dāng)年預(yù)撥，次年考核結(jié)算，多退少補(bǔ)”的方式撥付。
四、建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制
確定的經(jīng)常性收支差額和中、省、市補(bǔ)助后的差額，由區(qū)級財政預(yù)算安排和醫(yī)?；鸶餮a(bǔ)助50%的比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)轿弧?/p>
（一）財政補(bǔ)助
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度后，中央按照“以獎代補(bǔ)”的方式給予一次性獎勵補(bǔ)助，省級按常住人口每人每年補(bǔ)助2元，市級補(bǔ)助1-3元的原則補(bǔ)助，其余差額由區(qū)級財政預(yù)算和醫(yī)?；鹑~補(bǔ)助。
（二）醫(yī)療保險基金補(bǔ)償
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第五次會議精神，在實施國家基本藥物制度后，在財政補(bǔ)助的同時，發(fā)揮三項醫(yī)?；穑ǔ擎?zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用，建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制。
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦“安徽會議”精神和省、市要求，我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度后，三項醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償主要通過向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實施。同時，圍繞促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥，轉(zhuǎn)換機(jī)制，探索按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等付費(fèi)方式改革。我區(qū)目前具體付費(fèi)方式，暫按核定收支差額的50%從三項基金中撥付，待上級將來出臺新的文件規(guī)定后，按新的規(guī)定執(zhí)行。三項基金承擔(dān)的補(bǔ)償額按三項醫(yī)?；鹉晔杖肟傤~進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>
五、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，保證基本藥物制度利實施
【關(guān)鍵詞】 基本藥物制度 合理用藥 建議
【中圖分類號】 R954 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0364-01
1 基本概念
1.1 國家基本藥物概念
國家基本藥物（NationalEssentialDrugs，NED），是指滿足大部分社會公眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥物。
國家基本藥物的特點是療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理和使用方便等，是能夠負(fù)擔(dān)得起的最合理、最適用的藥物。它應(yīng)是臨床用藥過程中的首選藥物，亦是國家藥品監(jiān)督管理部門對其生產(chǎn)、配送、銷售等過程進(jìn)行重點監(jiān)督管理的藥物[1]。
1.2 國家基本藥物制度
國家基本藥物制度（National Essential Drug System， NEDS）是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度[2]。其目的是滿足公眾的重點衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。國家基本藥物制度涉及藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)和使用的每一個環(huán)節(jié)，是國家藥物政策的核心內(nèi)容[3]。
2 溧陽市實施基本藥物制度回顧
2.1 基藥目錄、采購程序、結(jié)算
作為全省第二批實施國家基本藥物制度試點市，2011年5月25日，溧陽市政府明確指出溧陽市2011年6月1日全面實施國家基本藥物制度。全市20個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須全部配備使用基本藥物并實行零差價銷售。2012年3月1日，開始實施第二輪基本藥物。我市還設(shè)立了基本藥物結(jié)算專用賬戶，對機(jī)構(gòu)基本藥物貨款進(jìn)行統(tǒng)一支付，大大縮短了藥品貨款的周轉(zhuǎn)周期。
2.2 新農(nóng)合優(yōu)惠舉措
2011年11月1日起，溧陽市進(jìn)一步提高了治療糖尿病、高血壓藥物的新農(nóng)合門診補(bǔ)償比例。在該市使用的基本藥物范圍內(nèi)，篩選出治療糖尿病、高血壓的藥物共110個品規(guī)，將其新農(nóng)合補(bǔ)償比例由25%提高至45%，每個參合患者一年內(nèi)在此范圍內(nèi)藥物的補(bǔ)償封頂線提高至2000元。
2.3 相關(guān)培訓(xùn)
2011年9月，常州市衛(wèi)生局組織了全市基層社區(qū)藥學(xué)專業(yè)人員崗位培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括社區(qū)藥事管理、臨床藥理學(xué)、社區(qū)調(diào)劑學(xué)、臨床藥物治療學(xué)、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，采取半脫產(chǎn)集中面授的方式，培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加省衛(wèi)生廳組織的統(tǒng)考，考試合格者將頒發(fā)《江蘇省社區(qū)藥學(xué)專業(yè)人員崗位培訓(xùn)合格證書》。
3 實施過程中的問題
3.1 補(bǔ)貼不到位，影響積極性
政府補(bǔ)償不到位與機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入明顯減少并存，影響機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面：一直以來藥品收入是他們的主要業(yè)務(wù)來源。實施基本藥物制度后，不僅藥品的價格下降了，品規(guī)品種減少了，業(yè)務(wù)收入也同步明顯下降。
3.2 配送不到位，品種不齊全，影響基藥使用
據(jù)市衛(wèi)生局所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，溧陽藥業(yè)到貨率91 %，溧陽利康到貨率85 %，常州藥業(yè)到貨率75 %，江蘇亞邦到貨率42 %，國藥控股到貨率68 %，吳江醫(yī)藥和常州九天因為配送藥品種數(shù)不多（均在10個以內(nèi)），前者到貨率為百分之百，后者為零。
3.3 對?？平ㄔO(shè)的影響
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行基本藥物后，由于基本藥物里面關(guān)于?？剖褂玫乃幤泛苌?，明顯制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
3.4 尚未能做到合理用藥
本輪基本藥物里面抗菌藥物注射劑較為單一，但是口服類抗菌藥物品種繁多，達(dá)到一品。合理使用抗菌藥物刻不容緩。合理用藥的核心內(nèi)容其實就是制定和推行基本藥物制度，而完善的國家基本藥物制度本身對于合理用藥具有積極的推動作用。但是，由于政府相關(guān)部門對于建立和完善國家基本藥物制度的重要性、必要性和緊迫性認(rèn)識不足，導(dǎo)致在我國國家基本藥物制度對于合理用藥不但沒有產(chǎn)生推動作用，反而出現(xiàn)阻礙其發(fā)展的局面。
4 思考與建議
4.1 要確保財政補(bǔ)償足額到位
基本藥物制度的建立意味著長期以來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)” 局面的終結(jié)，標(biāo)志基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)，也充分體現(xiàn)了黨和政府的應(yīng)盡責(zé)任。其中實施的前提是建立補(bǔ)償機(jī)制，補(bǔ)償問題的關(guān)鍵在于如何落實。建議：一要科學(xué)預(yù)測總體資金需求，真實、準(zhǔn)確編制好預(yù)算，并納入財政預(yù)算；二要強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行，要按科目按進(jìn)度及時撥款，保證資金按時足額撥付到位。三是加強(qiáng)資金撥付后的跟蹤問效，加強(qiáng)跟蹤審計、延伸審計，規(guī)范資金的使用與管理，確保資金安全、規(guī)范、有效。
4.2 要加大醫(yī)保間接補(bǔ)償力度
建議：在目前政府財力補(bǔ)償有困難的前提下，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)逐步提高參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報銷比例，進(jìn)一步引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。并通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等辦法，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入來源。
4.3 要調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性
實施基本藥物制度的目的不僅僅局限于藥品降價。如何讓基層醫(yī)生配備和規(guī)范使用基本藥物，才是讓老百姓真正受益的關(guān)鍵。不能忽視醫(yī)務(wù)人員在推進(jìn)基本藥物實施中的主體作用和考慮現(xiàn)有隊伍的穩(wěn)定性。建議：一要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)改政策，讓廣大基層醫(yī)務(wù)人員了解基本藥物制度，積極參與改革。二要充分考慮人員崗位結(jié)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)有其特有功能，是基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康管理等體系的基礎(chǔ)部分。三要同步考慮醫(yī)務(wù)人員工資水平不低于本地事業(yè)單位平均工資，保障基層醫(yī)務(wù)人員合理收入水平不降低，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。
4.4 要加大基本藥物制度宣傳力度
要重點加強(qiáng)對各級領(lǐng)導(dǎo)干部的宣傳，使其了解醫(yī)改政策，支持醫(yī)改，當(dāng)好醫(yī)改的組織者。要加強(qiáng)廣大群眾的宣傳，出臺政府層面的宣傳政策和方案，引導(dǎo)廣大群眾自覺接受主動配合基本藥物推廣使用。
4.5 要充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體作用促進(jìn)合理用藥
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是使用基本藥物的主體機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基本藥物對于制度的推行和完善至關(guān)重要。要充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織的作用，開展相應(yīng)的培訓(xùn)教育，認(rèn)真做好抗菌藥物的合理使用。
參考文獻(xiàn)
[l]孟銳.藥事管理學(xué)[M].第二版.科學(xué)出版社，2009：52
發(fā)獸藥經(jīng)營許可證。
《獸藥管理條例》第二十五條規(guī)定，獸藥經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守國務(wù)院獸醫(yī)行政管理部門制定的獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范。獸藥經(jīng)營企業(yè)購銷獸藥，應(yīng)當(dāng)建立購銷記錄和獸藥保管制度。獸藥入庫、出庫，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行檢查驗收制度，并有準(zhǔn)確記錄?！东F藥管理條例》第二十七條規(guī)定，銷售處方藥應(yīng)遵守獸用處方藥管理辦法。
《獸用生物制品經(jīng)營管理辦法》將獸用生物制品分為國家強(qiáng)制免疫用生物制品和非國家強(qiáng)制免疫用生物制品。國家強(qiáng)制免疫用生物制品由農(nóng)業(yè)部指定的企業(yè)生產(chǎn)，實行政府采購，由省級人民政府獸醫(yī)行政管理部門組織分發(fā)，符合條件養(yǎng)殖場可以向定點生產(chǎn)企業(yè)采購自用的國家強(qiáng)制免疫用生物制品；生產(chǎn)企業(yè)可以將非國家強(qiáng)制免疫用生物制品直接銷售給使用者，也可以委托經(jīng)銷商銷售，且經(jīng)銷商只能將產(chǎn)品銷售給使用者。
進(jìn)口獸用生物制品的經(jīng)營管理適用《獸藥進(jìn)口管理辦法》。
歐盟
根據(jù)《歐盟獸醫(yī)藥品法典》的規(guī)定，成員國應(yīng)采取一切措施確保獸藥的批發(fā)、零售供應(yīng)置于管理部門的控制之下。任何不符合“歐盟獸醫(yī)藥品法典”和“歐盟中央注冊程序法規(guī)”規(guī)定的獸藥不得在成員國上市銷售。
經(jīng)營者條件等必須符合法律規(guī)定，經(jīng)成員國有關(guān)主管部門批準(zhǔn)后，可獲得獸藥分銷許可證并進(jìn)行銷售。銷售要保留詳細(xì)進(jìn)出貨記錄3年以上。分銷許可證有效期是5年，5年后需要更新。銷售許可證持有者須在期滿前至少3個月遞交更新申請，并更新以往提交的材料。
另外，歐盟獸藥的分銷與注冊是分離的，即便是歐盟境內(nèi)沒有相應(yīng)疫病，該獸藥也是可以注冊的；但是，在歐盟注冊的獸藥，如果某歐盟成員國沒有相應(yīng)疫病或者已經(jīng)被撲滅，該成員國可以禁止該注冊產(chǎn)品在本國銷售。
對非處方藥，生產(chǎn)商或者進(jìn)口商可以將非處方藥銷售給批發(fā)商，由批發(fā)商銷售給零售商，零售商再銷售給終端用戶。對處方藥，生產(chǎn)商或者進(jìn)口商可以將該處方藥銷售給批發(fā)商，由批發(fā)商銷售給執(zhí)業(yè)獸醫(yī)或藥劑師。執(zhí)業(yè)獸醫(yī)可以將該處方藥銷售給終端用戶或者直接用于動物；終端用戶也可以憑執(zhí)業(yè)獸醫(yī)處方在藥劑師處購買該處方藥。如果重大疫情發(fā)生，國家儲備的獸藥直接由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)取得，再到終端用戶。
美國
在美國，獸用藥品和獸用生物制品是分開管理的。美國食品藥品管理局下屬的獸藥中心依據(jù)《食品藥品化妝品法》負(fù)責(zé)獸用藥品(不含獸用生物制品)的管理工作。美國農(nóng)業(yè)部下屬的獸用生物制品中心依據(jù)《病毒血清毒素法》負(fù)責(zé)獸用生物制品的管理工作。
美國實行處方藥、非處方藥分類管理制度。處方藥的銷售由州管理部門根據(jù)地方管理法規(guī)指定專人或公司負(fù)責(zé)。處方藥的銷售必須憑獸醫(yī)處方購買和使用，擅自將處方藥銷售給外行人員屬于違法行為。注冊獸醫(yī)師有權(quán)在自己服務(wù)的客戶中使用和經(jīng)銷處方藥品，被藥廠或經(jīng)銷商聘用的注冊獸醫(yī)師無權(quán)將處方藥銷售給其他客戶，除非這些客戶與該獸醫(yī)建立了緊密的服務(wù)關(guān)系。對經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)督主要是對藥劑師的管理，為此頒布的《藥房和藥劑師法》，在很大程度上強(qiáng)化了獸藥流通環(huán)節(jié)的管理。
啟示
【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生服務(wù)中心；國家基本藥物制度；管理制度
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.598文章編號：1004-7484（2013）-07-3997-02
1調(diào)查資料
1.1資料1采取問卷調(diào)查的形式對小店區(qū)部分衛(wèi)生服務(wù)中心情況進(jìn)行分析，具體資料整理如下：
1.1.1你單位門診量、住院情況2010年3月1日――2010年12月31日門診人次1548、住院人次0；2011年1月1日――2011年12月31日門診人次4543住院人次0；2011年1月1日――2011年3月31日門診人次415、住院人次0；2012年1月1日――2012年3月31日門診人次1730、住院人次0；同比增或減百分比為多少？。實際門診看病用藥病人有很大減少，因為門診人次數(shù)包含有孕檢人次數(shù)所以算的數(shù)字是增加了。
1.1.2你單位基本藥物使用品種數(shù)答：共228種，其中：基本藥物，173種，省補(bǔ)55種。
1.1.3基本藥物藥品價格情況答：價格是降了很多，比如：但老百姓只認(rèn)西安楊森生產(chǎn)的嗎丁啉片（多潘立酮片）15元，而進(jìn)入基本藥物的湖南千金藥業(yè)的多潘立酮片，2.96元得不到老百姓的認(rèn)可。①網(wǎng)購價格平均高百分比為多少？平均低百分比為多少？②與周邊藥店比較，價高藥品有幾種，名稱為什么？
答：藥店藥品大多是品牌藥：如利君沙片（琥乙紅霉素片）而基本藥物只有琥乙紅霉素片，廠家不同，所以價格無法比較。
1.1.4你單位回款結(jié)算情況？答：按時回款
1.1.5需解決的問題是什么？答：①基本藥物目錄藥品很多網(wǎng)采采購不到。②希望能把采購平臺和結(jié)算平臺的數(shù)字對接起來。③希望大醫(yī)院大夫用藥習(xí)慣能和基本藥物對接，好多慢性病患者都是按照大醫(yī)院大夫的醫(yī)囑用藥。
1.1.6應(yīng)采取哪些措施答：價廉固然是好，但用藥效果更重要
1.1.7如何解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺問題，如何補(bǔ)充藥品？比例是多少合適答：增加品種：主要是兒童用藥，急救藥品缺少。慢性病人用藥最好是大醫(yī)院專家主任用藥醫(yī)囑能和基本藥物目錄對接。
1.2資料2抽取小店區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，整理了這些服務(wù)中心藥房建設(shè)的情況，具體見表1。
2調(diào)查結(jié)果研究分析
從所抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果來看?；舅幬锏目色@得性較高、價格合理、質(zhì)量較好、應(yīng)用的合理性較高。但從上述資料我們不難發(fā)現(xiàn)，目前我們國家基層醫(yī)療中心基本藥物制度實施情況存在很多問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：
2.1規(guī)范化藥房建設(shè)共性問題①不同程度存在藥品儲存問題，藥房掛有溫濕度計，也按時記錄，但是沒有真正發(fā)揮作用，主要表現(xiàn)在：沒按藥品要求的存儲環(huán)境存放藥品。比如：注射用破傷風(fēng)，悅康藥業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉要求2-10℃存放，還有好多粉針劑要求
2.2基本藥物采購存在的問題調(diào)查結(jié)果表明，大部分基層醫(yī)療單位所使用的基本藥物進(jìn)行網(wǎng)上采購，基本上不存在網(wǎng)外、標(biāo)外采購行為。基本每月每周做一次計劃發(fā)送一次訂單，配送企業(yè)相對集中，并在藥品到貨驗收合格后8小時內(nèi)就進(jìn)行網(wǎng)上到貨確認(rèn)。及時核對確認(rèn)數(shù)據(jù)，認(rèn)真做好采購訂單和配送藥品的到貨確認(rèn)和結(jié)算對賬工作。但在這過程中也存在一些問題。①經(jīng)常出現(xiàn)藥品短缺情況。列入基本藥物目錄而網(wǎng)上采購不到，臨床確需的一些藥品，像板藍(lán)根顆粒；追風(fēng)膏；小兒感冒退燒藥等。②配送企業(yè)不能及時配送到貨。③票據(jù)開具不及時。④結(jié)算賬單與采購單不能對接，前后次序混亂，給對賬帶來一定困難。
2.3民眾對國家基本藥物制度了解不足調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分群眾片面追求使用新藥、好藥，對醫(yī)護(hù)人員要求改變其不良用藥習(xí)慣無法理解，對廉價的基本藥物治療效缺乏信心，甚至對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平產(chǎn)生懷疑。
3討論與建議
針對國家基本藥物制度實施中遇到的問題，筆者結(jié)合多年藥房工作經(jīng)驗提出以下建議：
3.1加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)廠家的投入，建立基本藥物制度經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。以保證國家基本藥物供應(yīng)，避免應(yīng)藥物不足帶來的醫(yī)療問題。
3.2基層醫(yī)療單位可以采取以下措施①提高藥房管理人員基本素質(zhì)。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)改文件，并進(jìn)行考試達(dá)標(biāo)；②建立藥房基本管理制度及規(guī)范化要求。要求藥房人員嚴(yán)格按照規(guī)范化制度執(zhí)行，避免不登記、不分類、擺放過期藥品等等問題。③定期實施基本藥物采購自查，要求藥房人員定期對采購藥品進(jìn)行自查。例如，我中心上半年對基本藥物采購進(jìn)行了自查，發(fā)現(xiàn)藥物來源于網(wǎng)采，并總結(jié)分析了網(wǎng)采遇到的問題，同時采取了相應(yīng)的應(yīng)對策略。該舉措有助于中心基本藥物的合理化。
3.3建立健全基本藥物的管理與使用制度，逐步提高基本藥物的使用比例，降低處方費(fèi)用，使群眾真正得到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實惠。
3.4衛(wèi)生行政部門、藥監(jiān)部門應(yīng)加強(qiáng)合理用藥宣傳與教育引導(dǎo)工作，提高全民對基本藥物的認(rèn)知度和信賴度，營造良好社會氛圍。
3.5各級有關(guān)部門還應(yīng)加大基本藥物監(jiān)管力度，指導(dǎo)人民群眾科學(xué)、合理地運(yùn)用基本藥物，使其對民眾身心健康發(fā)揮更大的作用。
關(guān)鍵詞:國家基本藥物制度 利益分配難點 對策
中圖分類號：R-012 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1004-4914（2011）04-038-02
2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部門了國家基本藥物制度的實施方案和2009年基層的《國家基本藥物目錄》。它的總體目標(biāo)為：國家基本藥物制度以不斷提高人民群眾健康水平、滿足公眾基本醫(yī)療用藥需求、實現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、促進(jìn)人人享有基本衛(wèi)生保健。這一目標(biāo)的實現(xiàn)，必須通過與此相關(guān)聯(lián)的很多不同主體，即利益相關(guān)者(stakeholders)的協(xié)調(diào)、合作來完成。本文將基本藥物制度視為一個系統(tǒng)，通過對該制度推行過程中的主要利益相關(guān)者進(jìn)行分析，以期為該制度的更好推行提供參考。
一、基本藥物制度系統(tǒng)與目標(biāo)
國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接。如果把基本藥物制度看作一個系統(tǒng)，應(yīng)該包括遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)督七個子系統(tǒng)，這七個環(huán)節(jié)中有四大利益相關(guān)者：政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、患者。七個子系統(tǒng)相互聯(lián)系，共同構(gòu)成基本藥物制度大系統(tǒng)；四大利益相關(guān)者互相博弈、協(xié)調(diào)、合作來實現(xiàn)基本藥物制度系統(tǒng)的目標(biāo)。
基本藥物制度系統(tǒng)的目標(biāo)是保證基本藥物的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性，促進(jìn)合理使用{1}。而可負(fù)擔(dān)性又是可獲得性的前提。可負(fù)擔(dān)性包括兩個方面：人民群眾可負(fù)擔(dān)，其價格應(yīng)該是患者可以承受的；企業(yè)可負(fù)擔(dān)，企業(yè)有合理的利潤空間，愿意提品?？色@得性是指人民群眾在有需求時，能夠得到并且負(fù)擔(dān)得起基本藥物。基本藥物系統(tǒng)目標(biāo)分工很明確，政府的相關(guān)部門是主導(dǎo)者和監(jiān)管人，負(fù)責(zé)基本藥物制度的制定、組織和實施；基本藥物制度的執(zhí)行目的就是要降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用，患者是受益人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)通過為患者提供質(zhì)美價廉的醫(yī)藥服務(wù)，獲取消耗的合理補(bǔ)償，使得基本藥物制度可持續(xù)發(fā)展。但是四大利益相關(guān)者都有各自的利益最大化目標(biāo)，所以基本藥物制度系統(tǒng)目標(biāo)的實現(xiàn)程度取決于四大利益相關(guān)者的配合和協(xié)調(diào)，取決于他們之間利益分配的平衡情況。
二、基本藥物制度子系統(tǒng)主要問題及利益分配難點分析
1.子系統(tǒng)的主要問題。
（1）遴選子系統(tǒng)主要問題：2009年版的《國家基本藥物目錄》，共收錄化學(xué)藥品和生物制品205個品種，中成藥102個品種，數(shù)量上較往年幾版目錄有了較大的精減，但仍有大部分都是現(xiàn)在臨床上已少用或在臨床上已有較好品種所代替的品種。例如：復(fù)方利血平、聯(lián)苯雙酯等，這些品種在不少醫(yī)院的臨床上已幾乎不再使用。因此，在遴選基本藥物時，應(yīng)結(jié)合當(dāng)前臨床應(yīng)用情況及藥品療效等因素加以考慮與評價，逐步淘汰與更新，與時俱進(jìn)。
（2）生產(chǎn)子系統(tǒng)的主要問題：有些基本藥物生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足{2}。一是有些基本藥物利潤低，企業(yè)不愿生產(chǎn)。這源于國家對于生產(chǎn)基本藥物企業(yè)補(bǔ)償機(jī)制的問題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿使用基本藥物，企業(yè)沒有生產(chǎn)動力。這是由使用子系統(tǒng)引起的，屬于使用子系統(tǒng)問題。
（3）流通子系統(tǒng)分為招標(biāo)采購和配送兩個部分。招標(biāo)采購中的主要問題是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購基本藥物品種不足，一些企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行招標(biāo)采購合同。其主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有使用意愿及監(jiān)管不力，配送部分的主要問題是有些藥品配送不及時。
（4）定價子系統(tǒng)的問題是定價機(jī)制?；舅幬飳嵭袊伊闶壑笇?dǎo)價，只規(guī)定市場最高零售指導(dǎo)價。但市場上同一通用名藥品，通常有多個廠家生產(chǎn)且質(zhì)量參差不齊。質(zhì)量不同，成本自然不同。所以基本藥物只按通用名規(guī)定最高零售價，不能體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的原則，對于質(zhì)量好的藥品生產(chǎn)企業(yè)不公平。
（5）使用子系統(tǒng)是整個系統(tǒng)的核心，會影響到其他多個子系統(tǒng){3}。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為80%的藥品使用終端，直接影響整個基本藥物制度系統(tǒng)目標(biāo)的實現(xiàn)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于基本藥物的使用意愿主要取決于醫(yī)院耗費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，在現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于利潤較低的基本藥物的使用意愿必然較低。
（6）由于監(jiān)督子系統(tǒng)作用于其他各子系統(tǒng)，所以其他子系統(tǒng)的問題都與監(jiān)督子系統(tǒng)有著必然聯(lián)系。但監(jiān)督需要人力、物力、財力及立法等各方面保障。
綜上所述，基本藥物制度各子系統(tǒng)現(xiàn)存問題主要發(fā)生在使用子系統(tǒng)、監(jiān)管子系統(tǒng)、定價子系統(tǒng)，而四大主體間的利益博弈又是造成各子系統(tǒng)間不和諧的主要原因。所以，要使基本藥物制度系統(tǒng)有序運(yùn)作，就必須在打破原有利益分配格局基礎(chǔ)上，重新構(gòu)建合理的利益分配體系。
2.利益分配的難點。
（1）政府各部門間的權(quán)益博弈。政府是基本藥物制度的主導(dǎo)者。我國國家基本藥物制度涉及的主要政府部門有：衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財政部、人力資源和社會保障部、商務(wù)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局。其中，藥品研制、生產(chǎn)、流通的監(jiān)管涉及國家食品藥品監(jiān)督管理局；國家基本藥物的遴選涉及衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局；藥品定價涉及國家發(fā)展和改革委員會；藥品臨床使用的監(jiān)管涉及衛(wèi)生部門；基本藥物的財政政策涉及國家財政部等{4}。政府各個職能部門：在利益和責(zé)任等方面本身難免就存在差異和沖突，另外國家沒有實質(zhì)性的投入，對于基本藥物制度缺乏強(qiáng)有力的政治意愿。
（2）原有的關(guān)鍵利益聯(lián)盟難以打破。醫(yī)院是現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)分配格局下的獲益者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的動力使用基本藥物和推進(jìn)各種藥物的合理使用。因為，在現(xiàn)有財政投入數(shù)量和方式下，政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按藥品購進(jìn)價格實行零差率銷售后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入將大大減少。另外雖然藥品生產(chǎn)企業(yè)基本上不能影響基本藥物制度的實施，但受其影響卻很大，因為它們與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是一種賣方與買方的關(guān)系，買方需求與效率特征不可避免地要影響到賣方，而買賣雙方的交易價格也必將影響到賣方的生產(chǎn)成本。追求利潤是企業(yè)的內(nèi)在本質(zhì)要求，實行基本藥物制度改革后，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤下降和競爭格局的改變，基本藥物的供應(yīng)及質(zhì)量就很難得到保證。
（3）患者團(tuán)體是弱勢人群，處于被動的地位。我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最突出的問題之一就是醫(yī)療費(fèi)用過高。而醫(yī)療費(fèi)用過高的一個重要原因就是藥費(fèi)過高。作為一項保障群眾用藥安全的基本制度，基本藥物制度的實施使患者成為受益人，但是最需要關(guān)注的弱勢人群是信息最不對稱和最沒有組織的群體，在利益博弈中處于弱勢。
從上述分析中可以看出，各利益相關(guān)者的動機(jī)、目標(biāo)、實現(xiàn)方式各不相同，他們的目標(biāo)能否與整體目標(biāo)一致，對于實現(xiàn)基本藥物制度的總體目標(biāo)至關(guān)重要。利益相關(guān)者有著具體、法定的權(quán)力和利益要求。其各自的權(quán)力、立場，支持者、反對者的數(shù)量是影響一項政策的主要因素。處理好與各種利益相關(guān)者的關(guān)系，最主要的是正確識別和評價不同利益相關(guān)者在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的利益和權(quán)力，判斷哪些是最可能被動員的、影響政策爭論中權(quán)利平衡的群體并制定相關(guān)策略。只有在一個合理的制度安排下，建立新型的利益平衡機(jī)制，才能帶來理想的客觀效果。制度的推行是一個復(fù)雜的過程，是資源和利益重新分配和平衡的過程，是利益相關(guān)者之間通過協(xié)調(diào)、利益讓渡和責(zé)任分擔(dān)的過程，能否處理好利益相關(guān)者的問題，是基本藥物制度能否成功實施的關(guān)鍵。
三、建議
要實現(xiàn)基本藥物制度的目標(biāo)，保證基本藥物的可得性和可負(fù)擔(dān)性，促進(jìn)基本藥物合理使用，協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者，構(gòu)建合理的利益分配格局是當(dāng)務(wù)之急。
1.增強(qiáng)政府改革意愿，各部門通力配合，各負(fù)其責(zé)。國務(wù)院各部委應(yīng)認(rèn)識到新醫(yī)改以及基本藥物制度的重要性，以大局為重，不計較本部門的利益，通力配合，各司其職，責(zé)任明確，為了共同目標(biāo)而不斷努力。只有這樣才有可能使醫(yī)療改革有所突破{5}。
2.建立激勵相容的約束措施。良好制度的產(chǎn)生與確立的前提是存在共同利益，設(shè)計出激勵相容{6}的制度。一個好的制度安排就是要看它是否給自利的個人以激勵。政府制定基本藥物制度時必須考慮執(zhí)行者所采取的對策，制度的設(shè)計不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與政府的目標(biāo)背道而馳。因為制度設(shè)計的政府行政部門具有獨斷性缺陷，較少兼顧改革牽涉各方的利益，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的相關(guān)方利益對立。
3.引入“善治”原則。所謂“善治”，就是使公共利益最大化的社會管理過程{7}。善治的本質(zhì)特征，就在于它是政府與公民對公共生活的合作管理。“善治”的核心原則有二：其一是增進(jìn)利益相關(guān)者廣泛的參與性；其二是提高制度的公開透明性。
4.建立財政補(bǔ)貼硬性制度，打破部門利益和醫(yī)院壟斷地位，在堅持政府舉辦醫(yī)院公益性的前提下，促進(jìn)生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的市場化競爭，充分的補(bǔ)償可解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的后顧之憂。由于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”勢在必行，因此政府必須加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入，以彌補(bǔ)其經(jīng)營收入的不足，從而提高其執(zhí)行國家基本藥物制度的內(nèi)在動力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消藥品加成后減少的收入僅由財政一家補(bǔ)償，尤其是地方財政來負(fù)擔(dān)，會引起對地方財政補(bǔ)償能力的擔(dān)憂。因此，應(yīng)采取建立財政補(bǔ)貼硬性制度為主，同時適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格和藥事費(fèi)，三管齊下。為了促進(jìn)醫(yī)療單位積極使用基本藥物，建議政府將基本藥物使用率作為向醫(yī)院發(fā)放財政補(bǔ)貼的重要依據(jù)。同時根據(jù)我國的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，可考慮非基本藥物加成10%以減輕地方財政的壓力，最后逐漸實現(xiàn)醫(yī)藥分離。
5.充分發(fā)揮媒體的作用。正確的輿論可以直接傳達(dá)、解釋政府的政策和主張?；舅幬镏贫葘嵤┻^程中政府權(quán)力的運(yùn)作、資源利用以及各相關(guān)者利益分配均涉及人民群眾的根本利益，對政府加強(qiáng)監(jiān)督的前提是讓民眾掌握情況。這中間，媒體就成了民眾了解國家事務(wù)、實現(xiàn)對政府監(jiān)督的主要渠道。另一方面，政府制定的一些相關(guān)配套措施不能得到很好的貫徹執(zhí)行，一個重要的原因在于形形、各種形式的利益相關(guān)者聯(lián)盟聯(lián)合起來反對或者消極對待。媒體的報道能對這些行為起到一定的制約作用，這在客觀上也有助于確保政府部門的工作處于良好狀態(tài)之中。
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