發(fā)布時(shí)間：2023-10-08 10:17:42
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的臨床心理學(xué)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：臨床心理學(xué)；社會(huì)心理問題；預(yù)防干預(yù)模式
中圖分類號(hào)：C912.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）14-0084-02
近年來(lái)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和科技的日趨進(jìn)步，讓我們的視野不斷開闊，但是在和諧社會(huì)的大背景下也出現(xiàn)了不少不和諧的因素。越來(lái)越多的社會(huì)爭(zhēng)議現(xiàn)象層出不窮，一些嚴(yán)重的社會(huì)暴力事件也屢禁不止，這些猛烈地沖擊著社會(huì)的安定和人民正確價(jià)值觀的樹立，這些行為和現(xiàn)象的背后折射出的是社會(huì)中已經(jīng)存在并有可能繼續(xù)發(fā)展的個(gè)人或群體的心理問題。這些問題產(chǎn)生的原因是多方面的，為了要減少這一系列問題的產(chǎn)生，本文嘗試運(yùn)用臨床心理學(xué)的視角積極地構(gòu)建社會(huì)心理問題的預(yù)防干預(yù)模式，希望可以對(duì)相關(guān)問題和研究予以幫助。
一、社會(huì)心理問題
社會(huì)心理問題是指?jìng)€(gè)體受社會(huì)環(huán)境的影響對(duì)自身的前途和未來(lái)喪失信心或?qū)λ?、組織或社會(huì)怨恨、不滿的一種心理失衡現(xiàn)象。主要包括以下幾個(gè)特征。
1.發(fā)展適應(yīng)性社會(huì)心理問題的普遍性
這種心理問題是指?jìng)€(gè)體自身不能樹立正確的自我認(rèn)知，特別是對(duì)自我能力、自我素質(zhì)方面的認(rèn)知，其心理素質(zhì)及心理潛能沒有得到有效、全面的發(fā)展，無(wú)法與所處的社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)，主要表現(xiàn)在自負(fù)或缺乏自信，志向過高或偏低，責(zé)任目標(biāo)嚴(yán)重缺失等。在這一方面上至社會(huì)精英，下至平民百姓，很多人都會(huì)出現(xiàn)這樣的心理問題，如：“芙蓉姐姐”、“偽娘”、“富二代拼爹”等現(xiàn)象所反映的心理問題。
2.暴力性社會(huì)心理問題的極端性
這是一類多以暴力、個(gè)體毀滅、惡性等極端的方式為表現(xiàn)形式的社會(huì)心理問題。當(dāng)個(gè)體遭遇人際關(guān)系的嚴(yán)重沖突、重大挫折、重大創(chuàng)傷或面臨重大抉擇時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出情緒焦慮、恐懼或者抑郁，有的則表現(xiàn)為沮喪、退縮、自暴自棄，或者更嚴(yán)重的則表現(xiàn)出異常憤怒甚至引發(fā)沖動(dòng)報(bào)復(fù)的行為。這種心理投射的目標(biāo)如果明確便會(huì)摧毀目標(biāo)，投射在自身可能會(huì)自殺或自虐，投射在他人身上則可能會(huì)危及社會(huì)群眾的生命健康，從而對(duì)自身和社會(huì)產(chǎn)生惡劣的影響。如，“富士康跳樓事件”、“福建南平小學(xué)傷人案”等背后所隱藏的嚴(yán)重社會(huì)心理問題。
3.社會(huì)心理問題的蔓延傳染性
如同人生理疾病的病毒傳播一樣，不良心理問題也同樣具有傳染性，而且蔓延的速度和程度也更為廣泛，造成的不良社會(huì)影響昭然若揭。如各種形式的“炫富”現(xiàn)象以及全國(guó)各地出現(xiàn)的多起針對(duì)少年兒童的殺戮事件等，都說明了當(dāng)前的社會(huì)心理問題具有很強(qiáng)的傳染性，消極示范作用非常明顯。
二、臨床心理學(xué)
臨床心理學(xué)（Clinical Psychology）屬于應(yīng)用心理學(xué)的范疇，臨床心理學(xué)注重研究人的心理問題、心理障礙、心理疾病的發(fā)生原因和性質(zhì)診斷，挖掘潛在的心理病理現(xiàn)象，并且針對(duì)心理問題、障礙等采取綜合有效地預(yù)防和矯治措施。它的最終目的是對(duì)有不適應(yīng)問題、有心理苦惱的人進(jìn)行援助，幫助他們恢復(fù)心理或精神的健康狀態(tài)，它以被援助者的心理適應(yīng)和人格發(fā)展作為根本目的。
臨床心理學(xué)也探討一般性的心理規(guī)律和行為問題，但更加關(guān)注的是這些一般性的原則如何塑造和影響一個(gè)人的生活，試圖尋找個(gè)體的生活環(huán)境、心理狀態(tài)、人格特征、行為活動(dòng)、社會(huì)環(huán)境等因素之間的關(guān)系，以及如何進(jìn)行治療和干預(yù)，同時(shí)注重的是對(duì)各種心理信息進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。因此，要想對(duì)社會(huì)心理問題進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，從臨床心理學(xué)的角度出發(fā)，我們一定能找到一些想要的答案。
三、社會(huì)心理問題原因分析
我國(guó)當(dāng)前社會(huì)心理問題的產(chǎn)生，與社會(huì)的大環(huán)境是密切相關(guān)的，是諸多社會(huì)問題愈演愈烈的結(jié)果。所以分析當(dāng)前社會(huì)心理問題產(chǎn)生的原因?qū)?gòu)建其合理健康的預(yù)防干預(yù)模式有重要作用。
1.社會(huì)的不平等和分化現(xiàn)象嚴(yán)重
我國(guó)正處在社會(huì)主義初級(jí)階段，雖然經(jīng)濟(jì)在快速增長(zhǎng)，政治也在不斷地穩(wěn)固，但是面臨著人口多基數(shù)大，地區(qū)發(fā)展不平衡的國(guó)情，有限的資源在分配的過程中越來(lái)越多的集中在少數(shù)人的手里。在這部分人中，富二代炫富，學(xué)術(shù)論文造假，官員貪污受賄等負(fù)性社會(huì)事件充斥于耳，投射出的是拜金主義和急功近利的金錢觀和價(jià)值觀，是對(duì)自我缺乏認(rèn)同的心理問題。另一方面，公認(rèn)的社會(huì)不平等現(xiàn)象，如教育、醫(yī)療、住房等長(zhǎng)期得不到根本性地解決，社會(huì)階層的分化越開越嚴(yán)重，如農(nóng)民工、下崗工人、蝸居族、蟻?zhàn)宓壬鐣?huì)草根群體不斷出現(xiàn)，廣大社會(huì)底層人民無(wú)法享受到或很少享受到應(yīng)有的待遇，與此同時(shí)貧富差距還在不斷地拉大，生活在底層的人民難以對(duì)社會(huì)產(chǎn)生認(rèn)同感，容易引發(fā)心理問題。
2.社會(huì)支持缺失，社會(huì)信任不足
現(xiàn)代都市生活節(jié)奏加快，人們生活壓力大，工作時(shí)間長(zhǎng)，與親人朋友相互交流的時(shí)間減少，而科技的進(jìn)步給我們帶來(lái)方便的同時(shí)，也相對(duì)削弱了人際間的親密互動(dòng)，眼神和肢體語(yǔ)言交流能力的下降，使一部分人在真正面對(duì)他人的時(shí)候無(wú)法領(lǐng)會(huì)對(duì)方的指示，難以融入群體，容易產(chǎn)生人際適應(yīng)的社會(huì)心理問題。另一方面，在當(dāng)今的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和多元化社會(huì)中，人員流動(dòng)頻繁，人與人的關(guān)系雖然已經(jīng)打破了血緣和地域關(guān)系的界限，但是帶來(lái)的卻是人與人之間的不信任。社會(huì)上出現(xiàn)的“汽車碰瓷“”、“保險(xiǎn)詐騙”、“攙扶老人”等社會(huì)現(xiàn)象都是目前社會(huì)信任不足所引起的。這種人與人之間的不信任，會(huì)導(dǎo)致人情淡漠。如果群體之間不信任，會(huì)導(dǎo)致群體敵對(duì)心理的產(chǎn)生；人民對(duì)政府部門的不信任，會(huì)導(dǎo)致政府公信力下降。長(zhǎng)此以往，就會(huì)引發(fā)個(gè)體或群體的社會(huì)心理問題。
3.社會(huì)教育和心理保障體系缺失
目前社會(huì)已經(jīng)開始重視對(duì)人的心理輔導(dǎo)和人格健全教育，但是現(xiàn)實(shí)情況卻令人擔(dān)憂。在重好成績(jī)，考好大學(xué)，找好工作的社會(huì)大背景下使得家長(zhǎng)和教師過分重視知識(shí)與技能的培養(yǎng)，卻忽視了對(duì)一個(gè)人來(lái)說最重要的心理健康的塑造，因而那些不良心理因素?zé)o法得到及時(shí)有效的梳理。而且人們對(duì)心理咨詢還沒有形成正確的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)尋求幫助的人只占很少的一部分。另一方面，社會(huì)目前的相關(guān)的心理保障機(jī)制還不夠健全，缺少專業(yè)的心理咨詢師對(duì)出現(xiàn)心理問題的人員進(jìn)行心理分析和專業(yè)幫助。
四、預(yù)防干預(yù)模式
社會(huì)心理問題在我們的身邊發(fā)生的越來(lái)越復(fù)雜化、多樣化，對(duì)人們的生活和工作，更甚者對(duì)整個(gè)社會(huì)都產(chǎn)生了不良的影響，而臨床心理學(xué)作為一門研究心理問題形成和矯治的應(yīng)用性學(xué)科，在實(shí)踐中應(yīng)該為相關(guān)心理問題的防范和干預(yù)建立自己獨(dú)有的模式。
1.利用臨床心理學(xué)的社會(huì)服務(wù)性，建立全民心理信息檔案
臨床心理學(xué)的專業(yè)性質(zhì)是追求正確目標(biāo)的共同性，建立群體的規(guī)范意識(shí)與正確行為，從而減少個(gè)體行為上的偏差。其關(guān)注的不僅是外在的和被意識(shí)到的心理問題，更看重的是人們?cè)谌粘Ｉ钪袧撛诘男睦韱栴}。它所關(guān)注的領(lǐng)域是整個(gè)社會(huì)的心理問題，著重于提高群眾的社會(huì)規(guī)范意識(shí)和心理健康水平，因而具有社會(huì)公共服務(wù)性。在此基礎(chǔ)上，我們知道人的心理健康水平是受到宏環(huán)境和微環(huán)境等多重因素影響的，但是一個(gè)人的人格在其一生中是相對(duì)穩(wěn)定的。我們想要預(yù)防社會(huì)心理問題的發(fā)生，就應(yīng)該全面掌握國(guó)民的心理健康動(dòng)態(tài)，積極建立全民心理信息檔案，才能及時(shí)地采取措施防止心理問題的出現(xiàn)。這種心理信息檔案的建立，應(yīng)該是從小到大不斷變化的，就如同我們的人事檔案一樣，隨著年齡和閱歷的增長(zhǎng)，需要不斷地更新和變化，如從學(xué)校、用人單位、再到社區(qū)建立一個(gè)跨越時(shí)間和地域的心理健康檔案。這樣我們可以掌握個(gè)體目前的心理健康狀況，并且如果個(gè)體發(fā)生社會(huì)心理問題并采取極端方式時(shí)我們也有確切的檔案資料來(lái)分析這些問題產(chǎn)生的原因，進(jìn)而采取措施。同時(shí)有助于相關(guān)人員宣傳心理健康知識(shí)，介紹心理健康常識(shí)，建立全民心理健康的普查和監(jiān)測(cè)機(jī)制，從而規(guī)范人們的社會(huì)意識(shí)和行為，減少心理問題的發(fā)生。
2.運(yùn)用臨床心理學(xué)的發(fā)展教育性，提高自我調(diào)節(jié)能力
臨床心理學(xué)的目的是幫助個(gè)體分析心理問題產(chǎn)生的原因，并針對(duì)問題采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施，在整個(gè)過程中，個(gè)體的自我認(rèn)知和自我的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力有重要的推進(jìn)作用。在之前的分析中，人們社會(huì)心理問題的出現(xiàn)其本質(zhì)都是自我需求與社會(huì)供給相沖突的結(jié)果。但是面對(duì)同樣的社會(huì)環(huán)境，人們的心理健康狀況大不相同，所產(chǎn)生的社會(huì)心理問題也特點(diǎn)各異，這些都是受個(gè)體自身所受教育以及看待問題角度的不同所影響的。這就要求心理健康工作者們給予心理健康指導(dǎo)、人際關(guān)系適應(yīng)指導(dǎo)、心理咨詢輔導(dǎo)等形式來(lái)引導(dǎo)人們樹立積極的自我認(rèn)知。如：學(xué)會(huì)正確對(duì)待自己、他人和社會(huì)以及困難、挫折和榮譽(yù)；充分了解自己并肯定自己，能夠掌握自己的思想行動(dòng)，為自己的行為負(fù)責(zé)；有獨(dú)立謀生的意愿和能力，追求理想但不脫離實(shí)際；愿意與他人建立有質(zhì)量的親密關(guān)系，擁有自己的社會(huì)支持系統(tǒng)。這樣就在教育指導(dǎo)和心理問題之間建立起了以提高個(gè)體自我調(diào)節(jié)能力為主要工具的社會(huì)心理疏導(dǎo)機(jī)制，通過臨床心理學(xué)發(fā)展教育性的運(yùn)用，相信可以建立社會(huì)心理調(diào)適系統(tǒng)，充分提高個(gè)體自我調(diào)節(jié)能力，以適應(yīng)社會(huì)的不斷變化。
3.實(shí)施臨床心理學(xué)的干預(yù)操作性，進(jìn)行心理問題矯治
臨床心理學(xué)在研究心理問題預(yù)防的同時(shí)也注重對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的心理問題進(jìn)行矯治和預(yù)防。從臨床心理學(xué)的角度來(lái)看，對(duì)社會(huì)心理問題的預(yù)防個(gè)干預(yù)機(jī)制主要就是指心理干預(yù)，包括情緒認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)及建立社會(huì)支持等多重形式。這些都需要通過專業(yè)技能考試的，有長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)心理咨詢?nèi)藛T進(jìn)行操作。這樣的心理問題治療有規(guī)范的實(shí)施流程：要對(duì)心理問題嚴(yán)重的人員給予快速有效的心理評(píng)估并記錄在心理健康檔案；其次根據(jù)實(shí)際情況制定有效的干預(yù)預(yù)防方案；再次要分階段采取不同的技術(shù)來(lái)實(shí)施干預(yù)；最后要做好相關(guān)的回訪工作，以確保心理問題疏導(dǎo)的效果。另一方面，針對(duì)某些嚴(yán)重心理問題造成社會(huì)嚴(yán)重后果的案例，社會(huì)輿論和公共媒體要給予客觀評(píng)論，以防止這種惡性的心理問題蔓延。
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關(guān)鍵詞：消化性潰瘍；心理；臨床；干預(yù)路徑
中圖分類號(hào)：R395 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2013）03-0-03
消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，也可以發(fā)生于酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸及具有異位胃粘膜的Mecke1憩室，是一種多發(fā)病、常見病。本病絕大多數(shù)患者是以中上腹疼痛起病，或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首次癥狀。消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作；反復(fù)周期性發(fā)作；潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性；十二指腸疼痛多出現(xiàn)中在上腹部，或在臍上方或在臍上方偏右處。
1 國(guó)外對(duì)于消化性潰瘍的研究情況
潰瘍病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，大量研究表明消化性潰瘍的發(fā)生是由一種或多種有害因素引起的。各種與發(fā)病有關(guān)的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遺傳、體質(zhì)、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣、神經(jīng)精神因素等，通過不同途徑或機(jī)制，導(dǎo)致上述侵襲作用增強(qiáng)和或防護(hù)機(jī)制減弱，均可促發(fā)潰瘍發(fā)生。
1.1 消化性潰瘍（Peptic Ulcer，以下稱PU）致病因
臨床上將PU致病的主要病因大致分為三類：一是幽門螺桿菌；二是非甾體類抗炎藥；三是其他因素，包括遺傳、精神心理、飲食習(xí)慣和生活事件等。
1.1.1 幽門螺桿菌（HP）
1983年，澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren自人的胃粘膜中分離出幽門螺桿菌（Helico-bacter Pylori，HP），使PU的病因?qū)W和治療學(xué)發(fā)生了重大變革：一是PU患者的HP檢出率明顯高于對(duì)照組[1]；二是HP感染者發(fā)生消化性潰瘍危性顯著增加[2]；三是大量臨床研究證實(shí)，成功根除HP后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降[3]。
1.1.2 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）
美國(guó)每年約10萬(wàn)患者因使用NSAIDs出現(xiàn)不良反應(yīng)入院，其中15%～25%導(dǎo)致消化性潰瘍[4]。國(guó)外有學(xué)者對(duì)1625例NSAIDs服用者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，服用NSAIDs導(dǎo)致PU的危險(xiǎn)系數(shù)為2.12，比HP感染陽(yáng)性的意義更大[5]。已有PU的患者繼續(xù)服用NSAIDs，潰瘍愈合后其再發(fā)率為35.8%，對(duì)照組為8.3%[6]。
1.2 消化性潰瘍的藥物治療
治療原則是消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合；預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥；選擇藥物要效果好、價(jià)廉、使用方便和個(gè)體化；必要時(shí)手術(shù)治療。
根除HP治療是消化性潰瘍治療的關(guān)鍵。胃潰瘍與十二指腸潰瘍?cè)谥委熒舷嗤c(diǎn)在應(yīng)用制酸藥物（包括H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑及一般堿性藥物）殺滅HP；不同點(diǎn)是胃潰瘍的治療需用促進(jìn)胃排空藥物；而十二指腸潰瘍則不宜應(yīng)用，而多用抗膽堿藥物。目前多使用聯(lián)合治療方法進(jìn)行HP根除治療。三聯(lián)療法為一種鉍劑或PPI加上兩種抗生素。如初次治療失敗可使用鉍劑+PPI+2種抗生素的四聯(lián)療法。
2 中醫(yī)對(duì)消化性潰瘍的研究
2.1 定義及臨床表現(xiàn)
中醫(yī)認(rèn)為消化性潰瘍屬于“胃脘痛”的范疇，以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，是一種常見的慢性病。凡由于脾胃受損，氣血不調(diào)所引起的胃脘部疼痛，稱之為胃痛，又稱胃脘痛，發(fā)病時(shí)常伴有脘脹、納呆、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥狀[7]。
2.2 中醫(yī)對(duì)于消化性潰瘍的病因病機(jī)解釋
中醫(yī)認(rèn)為胃痛的發(fā)生主要是由外感寒邪、飲食不節(jié)、七情失和、久病體虛等因素，影響了胃氣的和降，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，不通則痛。根據(jù)具體辯證不同，對(duì)于胃痛的解釋有如下幾種。
2.2.1 寒邪客胃，氣機(jī)郁滯
外感寒邪，客于胃腑，寒性凝滯，陽(yáng)氣被遏，氣機(jī)不暢，寒主收引，胃絡(luò)拘急，氣血不通，不通則痛，故胃卒然暴作。寒邪得溫則痛減，遇寒則痛增；熱能勝寒，故喜熱飲；胃無(wú)熱邪，故口淡不渴；苔薄白屬寒，脈弦主痛，緊主寒。
2.2.2 飲食不節(jié)，脾胃受損
暴飲暴食，宿食停滯；或過食生冷，寒積胃脘；或恣食肥甘辛辣厚味，濕熱中阻；或饑飽失常，脾失健運(yùn)，均可損及脾胃，以致脾胃氣機(jī)不和，遂成胃痛。寒濕內(nèi)阻，則有中脘脹悶，泛吐清水，得溫痛減，苔白膩等氣機(jī)不運(yùn)之象。
2.2.3 情志失暢，肝胃不和
抑郁惱怒，神智不暢，致肝失疏泄，橫逆犯胃，氣機(jī)阻滯，而成胃痛。脘痛連脅，噯氣，每因情志因素而痛。
2.2.4 體虛久病勞累，脾胃虛弱
稟賦不足，或久病脾胃受損，或勞倦過度，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，或?yàn)橹薪固摵?，胃失溫養(yǎng)，或?yàn)槲戈幉蛔?，胃失濡養(yǎng)，而致胃痛隱隱。
2.3 中醫(yī)對(duì)于消化性潰瘍的鑒別
中醫(yī)概念中，胃痛與胃痞、真心痛、脅痛、腹痛的癥狀有一定的相似性，但是卻又不盡相同。
2.3.1 胃痛與胃痞
胃痛以疼痛為主；胃痞則是心下痞塞滿悶，觸之無(wú)形，按之不通的病癥。
2.3.2 胃痛與真心痛
胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無(wú)放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃證候；典型真心痛是當(dāng)胸而痛，且多為絞痛、緊縮樣痛或壓榨樣痛，痛引肩臂，伴有心悸氣短，甚至汗出，病勢(shì)危急。
2.3.3 胃痛與脅痛
胃痛以胃脘部疼痛為主癥，多伴泛酸、嘈雜；脅痛以兩肋疼痛為主。
2.3.4 胃痛與腹痛
胃痛指心窩以下胃脘部發(fā)生疼痛；腹痛是胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛。
2.4 中醫(yī)對(duì)消化性潰瘍的干預(yù)手段
中醫(yī)針對(duì)外感寒邪、飲食不節(jié)、七情失和、久病體虛等因素進(jìn)行干預(yù)的治法常以理氣和胃止痛為基本原則。邪實(shí)者以祛邪為急，正虛者以扶正當(dāng)先，虛實(shí)夾雜者則應(yīng)邪正兼顧。
沙洪杰用平胃安中湯治療消化性潰瘍，分為脾胃虛寒、肝胃不和、瘀血阻絡(luò)、脾胃陰虛四型，在治療中隨癥加減，治療上以扶證祛邪為法[8]。王紅、王芳等把消化性潰瘍分為五型：肝胃不和型采用疏肝理氣，和胃止痛法；脾胃虛寒型以溫運(yùn)脾陽(yáng)、健脾和胃為法；肝胃瘀熱型以清熱和胃、疏肝止痛為法；胃陰不足型以滋陰養(yǎng)胃、佐以調(diào)氣法；瘀血阻滯型以逐瘀通腑，緩急止疼為法[9]。任小強(qiáng)認(rèn)為消化性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛范疇，辨證以寒、熱、虛、實(shí)，氣滯，血瘀為綱，治宜疏理氣機(jī)以止痛，分4型進(jìn)行辨證治療[10]。金強(qiáng)用黃芪桂枝五物湯加減治療，總有效率顯著高于對(duì)照組（P
3 心理學(xué)對(duì)消化性潰瘍的研究
在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，學(xué)界逐漸發(fā)現(xiàn)引起PU的因素除了HP以及NSAIDs外，包括遺傳、飲食習(xí)慣、吸煙飲酒、生活狀態(tài)及生活事件、精神等因素都與PU發(fā)病有關(guān)，尤其是老年消化性潰瘍與精神心理因素的關(guān)系較年輕人更加密切。因此，學(xué)界針對(duì)上述心理因素進(jìn)行了廣泛研究，具體研究結(jié)論如下。
3.1 遺傳
PU患者家屬中，PU的發(fā)病率顯著高于正常對(duì)照組；單卵雙生兒患消化性潰瘍病者占50%，雙卵雙生兒僅占14%[14]。
3.2 飲食習(xí)慣
飲食無(wú)規(guī)律和暴飲暴食與PU密切相關(guān)，不良習(xí)慣可影響消化功能，造成消化不良，而消化不良可削弱胃粘膜的屏障作用，并影響粘膜的修復(fù)[15]。愛吃零食也被認(rèn)為是PU易發(fā)因素之一，因?yàn)槌粤闶澈?，刺激胃酸分泌，多余的胃酸損傷胃及十二指腸粘膜，造成PU[4]。
3.3 吸煙飲酒
研究指出，吸煙者較不吸煙者PU發(fā)生率高2倍[4]。而關(guān)于飲酒誘發(fā)PU這一結(jié)論，目前學(xué)界尚存在爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為飲酒量和年限與PU顯著相關(guān)。因?yàn)榫凭蓪?duì)胃粘膜產(chǎn)生刺激而破壞胃粘膜屏障；促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增加；影響幽門括約肌的關(guān)閉功能；減少胃十二指腸粘膜內(nèi)的血流量，促使?jié)兊陌l(fā)生及復(fù)發(fā)[16]。而Peterson、Barnett的研究結(jié)果指出飲酒與PU并沒有明顯相關(guān)[17]。
3.4 生活狀態(tài)及生活事件
某些整天處于緊張狀態(tài)或過度疲勞的職業(yè)人群，容易出現(xiàn)PU甚至消化道出血。其機(jī)制與精神緊張、過度疲勞、熬夜等可致植物神經(jīng)功能紊亂，粘膜血流異常而導(dǎo)致缺血缺氧，進(jìn)而促使?jié)冃纬蒣18]。人們生活中面臨的各種問題也稱應(yīng)激源，造成心理應(yīng)激并可能進(jìn)而各種軀體癥狀，屬于心身疾病。Venstein的研究結(jié)果表明生活事件刺激會(huì)導(dǎo)致PU的產(chǎn)生[19]。
3.5 精神因素
緊張、焦慮、情緒波動(dòng)大會(huì)引發(fā)PU，具體促發(fā)潰瘍的機(jī)制尚不清楚，有的研究結(jié)果表明，緊張、焦慮和過分壓抑等情緒，可通過下丘腦-垂體-腎上腺通路而影響消化系統(tǒng)功能，進(jìn)而與PU的發(fā)生密切相關(guān)[20]。美國(guó)對(duì)4500位成年人進(jìn)行13年跟蹤觀察，其中68%承認(rèn)自己有緊張情緒，208位患有PU，相對(duì)危險(xiǎn)性為1.4～2.9[21]。此外，大多數(shù)PU患者都有焦慮、抑郁或焦慮合并抑郁等明顯的不良情緒，情緒障礙（廣泛性焦慮障礙）也是PU的一個(gè)致病因素[22]。
3.6 人格因素
Piper（1977）等人研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者更多具有內(nèi)向神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)，表現(xiàn)為人際關(guān)系淡漠、刻板、僵化和保守的傾向，孤僻、好靜、悲觀，遇事思慮過度，易怒但又常壓在心里不能發(fā)泄出來(lái)。盧云芳研究發(fā)現(xiàn)極端A型性格與消化性潰瘍關(guān)系密切[23]。張曉萍，楊澤之認(rèn)為具有這些性格的人好勝心強(qiáng)、雄心勃勃，有時(shí)間緊迫感，心理上經(jīng)常處于緊張、急躁、焦慮、忙亂狀態(tài)，情緒反應(yīng)激烈[24]。消化性潰瘍患者中具有A型性格的十二指腸球部潰瘍的患者是胃潰瘍患者的2倍，說明A型性格的人群更易患十二指腸球部潰瘍。盧寧等研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的個(gè)性多為內(nèi)向情緒不穩(wěn)定性，并證實(shí)這種個(gè)性傾向是消化性潰瘍發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一[25]。
3.7 社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式
社會(huì)支持的缺乏使個(gè)體得不到情感的支持，無(wú)安全感，不易保持身心健康。社會(huì)支持的缺乏是消化性潰瘍的高危因素[26]。Medalie等研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍和應(yīng)對(duì)方式明顯關(guān)聯(lián)[27]。黃慧婷發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的消極應(yīng)對(duì)分明顯高于正常對(duì)照組[28]。
4 A型行為量表研究
在國(guó)外研究中，A型行為的鑒別診斷方法大致有兩種，一是錄像臨床檢查，也稱為定式晤談，是由弗里德曼和羅森曼開發(fā)的第一個(gè)TABP檢測(cè)工具；另一種則是各種自評(píng)式問卷調(diào)查，包括Jenkins活動(dòng)測(cè)量問卷、Framingham A型行為量表和德克薩斯A-B型行為測(cè)驗(yàn)。上述量表中，測(cè)試效果最好的是VCE（SI），因?yàn)槲钫剷r(shí)能提供一種喚起特定行為和情感外在表現(xiàn)的環(huán)境，通過對(duì)其言行的觀察和評(píng)定而得到陽(yáng)性結(jié)果。而大多數(shù)自評(píng)問卷因?yàn)槭艿街饔^影響，個(gè)體對(duì)于自身的陽(yáng)表現(xiàn)未能察覺而造成測(cè)試效果與SI比較而言略差。但量表比起SI而言，對(duì)于實(shí)施者技術(shù)要求不高，簡(jiǎn)單方便，因此仍然具有很大的使用空間。
5 臨床心理干預(yù)
5.1 消化性潰瘍傳統(tǒng)治療手段的不足之處
目前臨床上對(duì)消化性潰瘍的心理干預(yù)多采用常規(guī)健康教育模式。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，它要求把人看成是一個(gè)多層次的，完整的連續(xù)體，在健康和疾病問題上，要同時(shí)考慮生物的、心理的和行為的，以及社會(huì)的各種因素的綜合作用。消化性潰瘍是典型的心身疾病，是內(nèi)在因素和外在因素相互作用的結(jié)果。
5.2 消化性潰瘍臨床心理干預(yù)
消化性潰瘍患者心理干預(yù)的方法也從最初單純的認(rèn)知療法（目前常用的主要是理性情緒療法、自我指導(dǎo)訓(xùn)練、Beck認(rèn)知治療和問題解決治療等）逐漸發(fā)展為認(rèn)知療法與行為療法相結(jié)合進(jìn)行干預(yù)。其中行為療法針對(duì)消化性潰瘍患者焦慮抑郁情緒的主要干預(yù)手段是漸進(jìn)肌肉放松訓(xùn)練。近來(lái)又引入了以繪畫治療、書法治療、音樂治療為代表的藝術(shù)心理治療手段對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，讓患者置身于安靜緩慢的情景中，與原本A型行為進(jìn)行拮抗緩和原本焦慮的情緒。
綜合對(duì)消化性潰瘍的臨床干預(yù)手段以及心理社會(huì)因素研究，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)消化性潰瘍進(jìn)行心理的臨床干預(yù)大部分都是結(jié)合了健康教育或者以某個(gè)單一心理技術(shù)進(jìn)行臨床干預(yù)，在人員上都是以傳統(tǒng)醫(yī)生和護(hù)士為主。在方法上，還是以知識(shí)的傳播和單一技術(shù)即時(shí)干預(yù)為主，沒有真正地與心理咨詢、心理治療的各種技術(shù)緊密結(jié)合起來(lái)。在對(duì)患者的心理支持上，停留在一般的理解和同情，是站在醫(yī)護(hù)人員的角度，指導(dǎo)病人怎么去改善自己的行為，未能做到幫助患者化解生活矛盾，也未能讓患者在離開醫(yī)院之后能夠憑借接受到的臨床心理干預(yù)方法得到成長(zhǎng)。
在對(duì)消化性潰瘍的心理社會(huì)因素的研究中，研究還是比較深入，從各個(gè)方面闡明了消化性潰瘍病人是怎么被這些心理社會(huì)的因素影響，從而可探討出一些改善患者生活質(zhì)量和生理指標(biāo)的具體方法。但這些研究主要還是探討這些因素是怎樣對(duì)消化性潰瘍的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸起到作用；另外還有這些因素之間的相互作用，也根據(jù)每個(gè)因素的特征提出了一些具體的干預(yù)手段，只是這些手段沒有從中進(jìn)行臨床上的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，并且也沒有把各種手段系統(tǒng)地結(jié)合到一起形成完整的臨床路徑。
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【關(guān)鍵詞】心理學(xué);臨床工作
醫(yī)學(xué)是處理健康問題的一門學(xué)科，以治療和預(yù)防生理和心理疾病，提高人們自身素質(zhì)為目的，醫(yī)學(xué)具有人文主義的特點(diǎn)，它關(guān)注的不僅僅是人體的器官和疾病，而是人的身體和心理的健康。心理學(xué)是研究人的心理現(xiàn)象和心理規(guī)律的學(xué)科。從定義上可以看出，這兩門學(xué)科都是以人為研究對(duì)象，二者的結(jié)合具有共同的基礎(chǔ)。
1心理學(xué)與臨床工作結(jié)合的重要性
在醫(yī)學(xué)相對(duì)落后的20世紀(jì),各種生物源性疾病,特別是傳染病長(zhǎng)期危害著人類的健康,曾經(jīng)是導(dǎo)致人類死亡的主要原因。人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)大多停留在由病毒,細(xì)菌等引起的感染性或傳染性疾病和部分自身免疫性疾病上。此后,隨著自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,人類對(duì)病原的認(rèn)識(shí)大大向前邁進(jìn),在防治和控制某些嚴(yán)重影響人類健康的感染,傳染性疾病方面取得了顯著進(jìn)步。由生物因素引起的疾病得到越來(lái)越有效地控制,影響人類死亡的疾病譜也隨之發(fā)生了顯著變化,一些發(fā)生、發(fā)展與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的疾病,如心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外猝死等逐漸取代傳染性疾病成為人類的主要死亡原因,人們對(duì)心身疾病有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。
隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快,社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈,人們面對(duì)越來(lái)越復(fù)雜的社會(huì)人際網(wǎng)絡(luò),面臨著高科技形勢(shì)下產(chǎn)生的生存壓力,需要對(duì)更多的諸如擇業(yè)與就業(yè),工作與家庭,學(xué)習(xí)與娛樂等問題,做出抉擇.各種各樣的心理社會(huì)因素,對(duì)一個(gè)人的綜合適應(yīng)能力提出了新的挑戰(zhàn),在保持健全的心理和穩(wěn)定的情緒方面都有更高的要求。一些無(wú)法適應(yīng)這些生活應(yīng)激的人就可能表現(xiàn)出各種適應(yīng)不良的行為。在目前人類死亡的前10種原因中,有許多直接或間接與包括酗酒,吸煙,物質(zhì)濫用在內(nèi)的不良行為,以及對(duì)社會(huì)壓力的不良反應(yīng)等生活方式有關(guān)。這些行為危險(xiǎn)因素與心理,社會(huì)因素直接有關(guān),可能導(dǎo)致各種適應(yīng)障礙和行為問題,并引發(fā)不同的疾病。
由此可見,一方面,一些與心理、社會(huì)因素密切相關(guān)的疾病成為影響人類健康的主要危害;另一方面,各種適應(yīng)不良的行為和精神疾患也正日益威脅著人類的健康。人類已經(jīng)逐漸意識(shí)到,保持心理健康是一件與保持身體健康同等重要的大事。加強(qiáng)對(duì)健康人群的心理衛(wèi)生保健,開展正規(guī)心理咨詢與治療,是保障人類健康,減少疾病負(fù)擔(dān)的重要措施。
2患者的心理特征
了解病人的一般心理活動(dòng)特點(diǎn)，才能在臨床工作中做到有的放矢。病人一般的心理活動(dòng)具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
2.1是拒絕和孤獨(dú)的心理。此期常發(fā)生在病人知道疾病已進(jìn)人晚期之后。病人在此階段內(nèi)對(duì)診斷常持懷疑態(tài)度，希望這只是一次誤會(huì)，他們會(huì)去找醫(yī)生，有時(shí)找很多醫(yī)生詢問病情和診斷，反復(fù)查證檢驗(yàn)結(jié)果。這一階段不會(huì)很持久，病人很快會(huì)從拒絕承認(rèn)現(xiàn)實(shí)過渡到陷人深深的孤獨(dú)之中。此時(shí)，家屬和親友應(yīng)給他們溫暖、同情、解除其孤獨(dú)情緒。
2.2是憤怒的心理。此期的標(biāo)志是病人對(duì)疾病開始抱怨，并將抱怨投向醫(yī)生、家屬甚至朋友。變得容易發(fā)怒，常為一句話，一件小事而大發(fā)雷霆，與醫(yī)務(wù)人員、家屬的關(guān)系處于緊張階段。此時(shí)應(yīng)盡可能通過各種形式如聽音樂、賞花等轉(zhuǎn)移病人的注意力，以減輕其憤怒情緒。
2.3是帶有許諾成份的心理。此期病人童年時(shí)期的體驗(yàn)開始復(fù)蘇，回想起在童年時(shí)代，如每當(dāng)做了一件好事，父母總要表?yè)P(yáng)自己等。他們也往往產(chǎn)生遐想，假如能生活下去，我將成為一個(gè)好人，我會(huì)改正一切錯(cuò)誤等等。病人懺悔過去，以求解除疼痛和延長(zhǎng)生命。
2.4是抑郁的心理。抑郁常是一種死亡前的預(yù)兆。由于疼痛加重，病人變得衰弱。此時(shí)病人陷人即將失去一切和離開人世的悲痛之中。此期應(yīng)鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的悲傷，耐心地傾聽病人的訴說。
2.5是接受現(xiàn)實(shí)的心理。這是一種更加失望和絕望的感受，他們不再感到發(fā)怒和抑郁，而是準(zhǔn)備接受，不想再抗?fàn)?，想一人?dú)過，感覺和痛苦均消失，似乎進(jìn)人了一個(gè)長(zhǎng)途拔涉后的最后休息階段。
3心理學(xué)與臨床工作結(jié)合的表現(xiàn)
下面，以癌癥患者和護(hù)理工作為例，介紹一下，心理學(xué)在臨床工作中的實(shí)際應(yīng)用。
3.1心理學(xué)在癌癥患者中的應(yīng)用:隨著癌癥患者的增多以及死亡率的居高不下，癌癥患者及其家人承擔(dān)著巨大的心理壓力。癌痛患者，大多存在心理問題，隨著疼痛時(shí)間的持續(xù)，疼痛程度的加強(qiáng)，患者的心理問題更為突出。嚴(yán)重的疼痛是導(dǎo)致患者自殺傾向的主要因素之一，而心理治療可以調(diào)整患者的心理紊亂，有助于緩解疼痛程度，改善患者的生命質(zhì)量。因此在癌性疼痛治療中，要重視患者的心理問題，尤其是嚴(yán)重疼痛的患者，在給予鎮(zhèn)痛的同時(shí)進(jìn)行心理治療，會(huì)減輕心理問題對(duì)疼痛的影響，明顯提高鎮(zhèn)痛效果和患者的生命質(zhì)量。晚期癌癥患者，尤其是幾經(jīng)手術(shù)、幾經(jīng)治療均告失敗后依然疼痛難忍的患者, 他們所承受的心理壓力更是巨大的。
他們一方面要承受疾病所帶來(lái)的各種癥狀，另一方面還要承受在疼痛中一步一步走向死亡的威脅。從心理學(xué)角度講，有二種形式的精神刺激是難于承受的，一種是急性的難以承受的刺激，另一種是慢性的長(zhǎng)期承受的刺激。那么對(duì)于晚期癌痛患者來(lái)講，他所承受的精神刺激既是難以承受的又是慢性存在的，有的患者說：“對(duì)于一個(gè)倍受折磨的晚期癌癥患者，能像心臟病患者一樣猝然死去是太幸福了”?？梢妼?duì)心理狀態(tài)較差的患者合并心理治療尤為重要。
3.2心理學(xué)在護(hù)理工作中的應(yīng)用:心理狀態(tài)在個(gè)體之間差異很大，反映在疾病的態(tài)度上也各有不同，患者的心理狀態(tài)因年齡、性別、職業(yè)等不同而有所差異。心胸狹窄容易產(chǎn)生焦慮情緒的人在患病之后常常感到苦惱、憂慮，常向他人訴說自己的病情。而性格開朗，平常比較樂觀的人患病之后往往表現(xiàn)為滿不在乎，對(duì)檢查、治療、用藥等都不大重視。因此，護(hù)理工作要分析每位患者的心理狀態(tài)，以便采取有針對(duì)性護(hù)理措施，緩解病情，提高療效。
良好的心理護(hù)理常?？梢云鸬剿幬镫y以起到的作用。護(hù)士有責(zé)任為患者解除陌生、恐懼、疑慮等各種不良的心理反應(yīng)，創(chuàng)造良好的條件，使患者獲得最好的治療效果。如1例晚期肝癌患者，入院高燒，不思飲食、臥床不起、悲觀失望，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其熱情關(guān)心，進(jìn)行全身清潔護(hù)理，好言勸慰，表示要用最好的辦法治療，護(hù)士長(zhǎng)每日看望，使患者精神得到極大的安慰，并積極配合治療，不久病情明顯好轉(zhuǎn)，高熱消退，食欲增加，幾天后下床活動(dòng)。后來(lái)護(hù)士長(zhǎng)因故未去看望，使他產(chǎn)生疑慮，并說自己無(wú)希望了，護(hù)士長(zhǎng)也不來(lái)看我，故失去戰(zhàn)勝疾病的信心，病情逐步加重。再如有1例患重癥肝炎的患者，先兆癥狀明顯，擔(dān)心自己去世后，家中已壞的房屋無(wú)人翻修，思想負(fù)擔(dān)沉重，經(jīng)護(hù)士了解到此情況后，與其兄聯(lián)系，一方面對(duì)患者進(jìn)行安慰，另一方面盡快裝修好房子，使患者解除了思想包袱，安心養(yǎng)病，從此，患者癥狀逐日減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。以此可以說明，心理學(xué)在治療疾病、對(duì)疾病的康復(fù)方面起到重要的作用。
心理技術(shù)該怎樣與臨床治療結(jié)合也還需要摸索，但是它的作用和力量已經(jīng)喚起我們對(duì)心理學(xué)這門科學(xué)真誠(chéng)的理解和熱愛。只有當(dāng)我們親自去實(shí)踐心理方法的時(shí)候，才能體會(huì)到它的魅力所在。我們提倡每一位獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)，掌握心理學(xué)的方法，使我們的治療思想更科學(xué)，診療藝術(shù)更加完善，進(jìn)而為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系提供基本的保證。
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[3]張麗，楊秀玲，張桂蘭.心理干預(yù)在癌癥化療中的體會(huì).齊魯護(hù)理雜志，2005，17
1對(duì)象與方法
選擇我院五年制中醫(yī)本科2001級(jí)學(xué)生共193人，為大學(xué)三年級(jí)學(xué)生，將學(xué)生按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為兩個(gè)班：實(shí)驗(yàn)班96人，其中男生40人，女生56人；對(duì)照班97人，其中男生40人，女生57人。此前兩班學(xué)生所學(xué)習(xí)的中醫(yī)診斷學(xué)和西醫(yī)基礎(chǔ)課程均相同，兩個(gè)班的《內(nèi)科學(xué)》理論課的授課內(nèi)容、課時(shí)數(shù)和教材相同，依照教學(xué)大綱授課計(jì)劃由相同教師講授；《內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐見習(xí)內(nèi)容、課時(shí)和帶教老師相同，但兩班的理論授課和見習(xí)帶教方式不同。實(shí)驗(yàn)班的理論授課使用多媒體課件授課，并將事前準(zhǔn)備好的各系統(tǒng)疾病代表性病例病歷，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（ProblemBasedLeaning，PBL）、以病案為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CaseBasedLearning，CBL）［1－2］等教學(xué)方法；見習(xí)帶教實(shí)施典型病例的臨床教學(xué)查房和采取病例討論教學(xué)法。對(duì)照班采用傳統(tǒng)課堂理論授課，見習(xí)帶教則先由教師對(duì)患者示范問診和體格檢查操作，然后學(xué)生模仿并根據(jù)見習(xí)指導(dǎo)自行練習(xí)。
2考核
期末課程結(jié)束時(shí)采用教考分離、統(tǒng)一命題的考核方法，比較兩班學(xué)生的期末理論考試成績(jī)和臨床綜合能力考核成績(jī)（包括問診、體格檢查、病歷書寫和病例分析）。期末理論考試試題由學(xué)院考試中心從題庫(kù)隨機(jī)抽取，按試題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由同一組教師評(píng)卷。每人獨(dú)立完成病史采集、體格檢查，并書寫一份病歷。問診、體格檢查、病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《診斷學(xué)》（第6版，人民衛(wèi)生出版社）要求制定具體量化評(píng)分表，將全套體格檢查188個(gè)操作，分為一般情況頭頸部、心臟檢查、肺臟檢查、腹部檢查和脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)五個(gè)部分制定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表，每個(gè)學(xué)生從中隨機(jī)抽題進(jìn)行體格檢查考核，由同一組教師按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分?？己?個(gè)常見內(nèi)科疾病的病例分析題，寫出診斷、診斷依據(jù)和具體治療措施。
3結(jié)果
期末課程結(jié)束后的考核結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析和期末理論考試的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照班（P＜0.01或P＜0.05）。見表1～表5。4討論臨床綜合能力一般包括臨床思維能力、臨床操作技能和臨床實(shí)踐能力，具體主要是指病史采集、基本診療操作（重點(diǎn)為體格檢查）、病歷書寫、解決復(fù)雜多變臨床實(shí)際問題的能力等，是臨床醫(yī)師最重要的基本功，因此臨床綜合能力的培養(yǎng)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。臨床綜合能力主要在西醫(yī)《診斷學(xué)》中初步形成，在《內(nèi)科學(xué)》中得到進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化。目前的現(xiàn)狀是，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生步入臨床后，病史采集不完整，體格檢查不全面或檢查結(jié)果欠正確，只好依靠各種輔助檢查做出診斷；臨床思維能力較差，只會(huì)看單一的典型病例，對(duì)于復(fù)雜病例如有合并癥、并發(fā)癥或涉及多學(xué)科的疾病則束手無(wú)策。
造成上述現(xiàn)象的原因是多方面的，主要有：①思想上對(duì)西醫(yī)教育在中醫(yī)藥院校教育中地位與作用的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心中醫(yī)“西”化、削弱中醫(yī)主體地位；或有西醫(yī)是依賴“高、新、難”的診療技術(shù)看病的偏見，從而忽視了對(duì)西醫(yī)基本技能的訓(xùn)練。②在教與學(xué)兩方面都不同程度地存在著重理論輕實(shí)踐、重知識(shí)輕技能的現(xiàn)象。偏重理論知識(shí)考試的考試模式，也容易造成學(xué)生對(duì)操作技能訓(xùn)練的忽視和缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。③傳統(tǒng)“灌輸式”“、填鴨式”教學(xué)方法，使理論授課與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對(duì)學(xué)生臨床思維及技能培養(yǎng)不足。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是以教師為中心的模式，老師主要運(yùn)用課本、黑板和掛圖等對(duì)學(xué)生進(jìn)行灌注式授課，學(xué)生僅成為聽講和記錄的工具，相互之間缺乏思想交流，忽視能力與素質(zhì)的培養(yǎng)，既禁錮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，又助長(zhǎng)了學(xué)習(xí)的依賴性，因而培養(yǎng)的學(xué)生其主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力較弱［3］。④臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，動(dòng)手能力差，缺乏臨床思維的訓(xùn)練。由于國(guó)內(nèi)高等中醫(yī)院校實(shí)行中西醫(yī)并學(xué)，《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》課程的教學(xué)總時(shí)數(shù)較同等西醫(yī)院校明顯減少，特別是臨床見習(xí)時(shí)間明顯不足。一般在西醫(yī)院校中《診斷學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》的理論與實(shí)踐授課時(shí)間之比為1∶1，而我們則為7∶3。加之，由于患者權(quán)益意識(shí)日益增強(qiáng)，患者拒絕或家屬不配合醫(yī)學(xué)生見習(xí)的現(xiàn)象屢見不鮮，有時(shí)實(shí)踐教學(xué)只能“紙上談兵”。課堂理論與臨床操作技能訓(xùn)練的脫節(jié)，使臨床操作技能得不到及時(shí)有效鞏固和強(qiáng)化。多媒體課件教學(xué)可以集聲音、影像、圖片、文字、動(dòng)畫于一體，具有形象、直觀、生動(dòng)的教學(xué)效果和知識(shí)容量大、信息量多的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)班在全程使用多媒體課件系統(tǒng)授課中穿插安排10%以上的課時(shí)作為課堂討論，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)，針對(duì)每個(gè)病證選取臨床常見的典型案例，以臨床案例和問題為引導(dǎo)，步步深入開展教學(xué)。討論的問題、病例可在課前分給學(xué)生，由學(xué)生查找資料準(zhǔn)備發(fā)言提綱，然后師生互動(dòng)地討論和解答問題。整個(gè)教學(xué)過程以教材為基本內(nèi)容，以案例和問題為中心，緊緊抓住學(xué)生的好奇心和解決問題的欲望，步步深入，重點(diǎn)講解疾病診斷的步驟及正確的臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的思路和方法，如此反復(fù)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床辨證思維訓(xùn)練。通過病案分析與討論，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性作用，學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”；教師授課從知識(shí)傳授型轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰λ刭|(zhì)培養(yǎng)型。
護(hù)理心理學(xué)就是運(yùn)用心理學(xué)的理論和方法，在臨床護(hù)理工作中把護(hù)理學(xué)與心理學(xué)緊密結(jié)合，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者的心理活動(dòng)規(guī)律有針對(duì)性地做好護(hù)理工作。在臨床護(hù)理工作中，廣大醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握過硬的專業(yè)知識(shí)和技能，還要具備熟練運(yùn)用心理學(xué)的知識(shí)和方法，有針對(duì)性地護(hù)理好各類患者，從而提高護(hù)理質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)者的本領(lǐng)。為了更好地將護(hù)理心理學(xué)應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，應(yīng)做好以下幾方面工作。
診斷患者心理健康與心理障礙情況，對(duì)患者實(shí)施計(jì)劃護(hù)理
要使護(hù)理心理學(xué)和臨床護(hù)理工作有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，首先要了解患者的病情，要考慮患者在這種病情影響下可能出現(xiàn)什么樣的心理狀態(tài)，然后再根據(jù)患者的心理需求制定護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
患者住院后，護(hù)士人員可以通過觀察法和交談法的形式，與患者進(jìn)行情感交流，關(guān)注患者病情，與患者進(jìn)行思想交流，建立起與患者相互信賴、互相合作的關(guān)系[1]。
通過與患者交談、向患者親屬和來(lái)院探視人員了解患者發(fā)病前的性格特點(diǎn)及家庭環(huán)境、文化水平、生活習(xí)慣。
通過向主管醫(yī)生詢問及查閱病歷等方法，全面了解患者病情，掌握患者發(fā)病前的特質(zhì)，從而掌握患者在患病后所引起的各種心理反應(yīng)，找出患者需要解決的問題，制定護(hù)理計(jì)劃，采取恰當(dāng)護(hù)理措施。
醫(yī)護(hù)人員要不斷觀察患者疾病及心理上的變化情況，及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃，保證護(hù)理計(jì)劃動(dòng)態(tài)化，從而及時(shí)掌握病情并采取有效措施，獲得最佳護(hù)理效果。
掌握干預(yù)患者心理活動(dòng)的理論和方法
患者的心理活動(dòng)寓于每個(gè)患者的頭腦之中[2]，完全了解他們的心理活動(dòng)是有一定困難的，但他們的心理活動(dòng)都會(huì)不自覺地表現(xiàn)在他們的言談舉止中，患者對(duì)疾病和其他事物都有自己的見解，通過采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄍ耆梢愿深A(yù)患者的心理活動(dòng)。因此，護(hù)理心理學(xué)不僅要研究患者的心理活動(dòng)規(guī)律，還要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究干預(yù)心理活動(dòng)的方法。
通過醫(yī)護(hù)人員權(quán)威性的勸說和解釋可以改變患者對(duì)病情和事物認(rèn)知方式；通過醫(yī)護(hù)人員真誠(chéng)的服務(wù)態(tài)度可以轉(zhuǎn)變患者的情緒狀態(tài)；真情的鼓勵(lì)和支持可以使患者精神振作；熱情巧妙的暗示可以使患者按照醫(yī)護(hù)人員的意志行事；通過提升護(hù)士自身良好的醫(yī)德以減少患者的顧慮，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任；通過一系列干預(yù)患者的心理活動(dòng)的理論和方法，對(duì)患者進(jìn)行全面的治療、預(yù)防和護(hù)理，使其早日恢復(fù)健康。
心理護(hù)理在臨床護(hù)理應(yīng)用中需注意的問題
患者患病后，由于生理功能的紊亂，大都存在情緒穩(wěn)定性差、對(duì)自身行為控制力降低的現(xiàn)象。開展心理護(hù)理的目的就是通過美好的語(yǔ)言、友善的態(tài)度、愉快的情緒、良好的環(huán)境使其緊張的心理狀態(tài)得到松弛，因此在臨床護(hù)理中應(yīng)注意：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免說教式的勸慰，避免和患者辯論，主要是取得患者的信任，啟發(fā)患者敞開心扉；對(duì)不同的患者采取不同的心理護(hù)理方式，要因人而宜，不能統(tǒng)一模式，統(tǒng)一方法，要靈活運(yùn)用心理護(hù)理的理論；醫(yī)護(hù)人員言行要謹(jǐn)慎，要科學(xué)委婉恰當(dāng)?shù)鼗卮鸹颊咚岢龅膯栴}，要減輕患者受打擊的程度；要懂得尊重患者人格，應(yīng)讓患者對(duì)交談?dòng)兴枷霚?zhǔn)備，不感到突然和勉強(qiáng)，如果因病情注意力不集中，處于焦慮、抑郁、憤怒中，或患者對(duì)護(hù)士不信任時(shí)，不宜正式交談；與患者非正式的談話內(nèi)容，不可表露厭煩、否定的對(duì)立情感，對(duì)患者的許諾要兌現(xiàn)，對(duì)于辦不到的事應(yīng)耐心解釋，不可敷衍、做出不切實(shí)際的承諾；為患者進(jìn)行任何治療與護(hù)理均應(yīng)告訴患者治療護(hù)理的理由及注意事項(xiàng)，以取得患者的合作。
掌握護(hù)理心理學(xué)應(yīng)具備的核心能力
掌握護(hù)理心理學(xué)是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的需要，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的對(duì)象是患者，患者是復(fù)雜心理活動(dòng)的人，要想為患者服務(wù)好，就必須了解患者心理活動(dòng)，依據(jù)患者心理活動(dòng)規(guī)律采取恰當(dāng)護(hù)理措施。因此，醫(yī)護(hù)人員要想真正把護(hù)理心理學(xué)與臨床護(hù)理工作結(jié)合起來(lái)，應(yīng)做到：具備良好的職業(yè)價(jià)值觀和道德觀，具備基本的人文關(guān)懷和對(duì)他人利益、健康的關(guān)心態(tài)度和能力；掌握心理學(xué)理論知識(shí)，能夠以理論為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)療護(hù)理程序，根據(jù)患者身體、心理、社會(huì)、文化、精神、發(fā)展等方面狀況提供適合其健康需要的身心護(hù)理的能力；熟練掌握護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)和醫(yī)學(xué)?？祁I(lǐng)域知識(shí)，掌握一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)以適應(yīng)護(hù)理工作需要，具備判斷性思維的技巧，使用科學(xué)方法計(jì)劃、制定護(hù)理措施；具備掌握心理調(diào)查、心理測(cè)評(píng)與建立心理檔案的應(yīng)用技能；具備靈活運(yùn)用語(yǔ)言工具在醫(yī)療服務(wù)中與患者溝通的能力，具有分析能力，實(shí)現(xiàn)治病救人的目的。
參考文獻(xiàn)
摘要：隨著生物、心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，人們已經(jīng)意識(shí)到大多數(shù)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)，因此研究患者的各種心理因素對(duì)疾病的影響、如何讓患者得到最佳的心理護(hù)理，成為臨床護(hù)理的重要工作。
關(guān)鍵詞：心理學(xué)；護(hù)理
中圖分類號(hào)：R471
醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康的概念和內(nèi)涵也隨之發(fā)生改變。在門診病人中，有近80％病人的健康問題是由社會(huì)、家庭、婚姻、感情、壓力、焦慮、抑郁等心理因素造成的。許多疾病的治療和預(yù)后也與患者的心理狀態(tài)有著極為密切的聯(lián)系。這就要求護(hù)理人員在臨床實(shí)際工作中做好心理護(hù)理，促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)，幫助患者早日恢復(fù)健康。1心血管疾病病人的心理護(hù)理
強(qiáng)烈的緊張、焦慮、痛苦、憤怒以及情緒的壓抑常常是心血管疾病的誘發(fā)因素。心血管病發(fā)生之后，病人亦常常出現(xiàn)煩躁、易激惹、易傷感、感情脆弱、記憶力減退等心理癥狀，且這些癥狀往往與血壓和心功能的升降呈平行關(guān)系。因而，在此類疾病的防治措施中，除了應(yīng)用藥物等軀體治療外，還應(yīng)配合心理治療。關(guān)心、安慰、溝通、精神調(diào)養(yǎng)并施行松弛訓(xùn)練．可發(fā)現(xiàn)病人體內(nèi)的外周腎上腺素能活力下降．血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)作用減弱，血壓下降。
1．內(nèi)分泌疾病病人的心理護(hù)理
糖尿病的發(fā)病近年來(lái)一直呈上升趨勢(shì)。調(diào)查表明，糖尿病病人較健康人抑郁，且有顯著性差異。抑郁狀態(tài)可降低糖代謝的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致空腹血中胰島素含量下降和血糖升高或誘發(fā)糖尿病。因此糖尿病的心理護(hù)理應(yīng)有計(jì)劃地通過與患者溝通來(lái)消除消極抑郁情緒，指導(dǎo)患者緩解心理矛盾沖突，幫助患者積極配合治療，控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。同樣多注重甲亢病人的心理護(hù)理也可降低其心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率。
2．癌癥病人的心理護(hù)理
腫瘤的發(fā)生發(fā)展與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)，尤其與心理因素有著密不可分的聯(lián)系。負(fù)性情緒，如：憂郁、悲觀、絕望、忍耐、克制、壓抑等造成神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張．削弱人體免疫機(jī)能，增加了機(jī)體對(duì)致癌因素的敏感性：病人情緒樂觀，積極配合治療，身心處于良好狀態(tài)，會(huì)增加全身免疫功能，可使疾病得以控制，或向有利的方向發(fā)展。代俊總結(jié)了癌癥患者的心理問題和對(duì)策，對(duì)臨床護(hù)理工作起到指導(dǎo)作用。楊燕在對(duì)690例癌癥患者的護(hù)理中發(fā)現(xiàn)．癌癥病人的心理變化期主要分為：體驗(yàn)期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期和平靜期，并針對(duì)患者各期的心理變化和個(gè)體差異實(shí)行相應(yīng)的心理護(hù)理措施，增強(qiáng)病人與癌癥作斗爭(zhēng)的信心．取得了最佳的治療效果。
3．手術(shù)病人的心理護(hù)理
一般手術(shù)病人心理狀態(tài)基本相同，主要表現(xiàn)為：①恐懼、焦慮心理。病人沒有手術(shù)經(jīng)歷，擔(dān)心術(shù)后能否很快恢復(fù)體力，能否正常地生活、工作和學(xué)習(xí)。對(duì)于一些病情急驟、發(fā)展迅速，甚至有生命危險(xiǎn)的病人，這種恐懼、焦慮心理就更為嚴(yán)重。②緊張心理。由于害怕手術(shù)，術(shù)中的緊張感常表現(xiàn)為心率增快、血壓升高或不自主地全身肌肉顫抖。③擔(dān)憂心理。手術(shù)病人最擔(dān)心醫(yī)生水平不高，手術(shù)不是最佳操作，害怕手術(shù)時(shí)疼痛。因此在手術(shù)病人的心理護(hù)理過程中，要始終調(diào)整好病人的情緒。心理護(hù)理是一切其他任何治療措施包括藥物和手術(shù)等所不能取代的。它有利于機(jī)體調(diào)動(dòng)自身的全部抗病防御功能，穩(wěn)定和改善內(nèi)環(huán)境，提高機(jī)體對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)能力，使病人在最佳的心理狀態(tài)下接受手術(shù)，對(duì)確保手術(shù)的成功起著決定性的作用。
4．急診病人的心理護(hù)理
急診病人一般起病急，病情重，主訴不清，臨床癥狀不典型，病人家屬一般也都煩躁焦慮，進(jìn)院后急于想得到診治急診病人的病情。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)充分掌握病人和家屬的心理狀態(tài)，敏銳觀察，引導(dǎo)病人正確就診；細(xì)心解釋，使他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴，穩(wěn)定情緒，說明病情，配合治療，否則很多因素將掩蓋病情，影響診斷，治療后果難測(cè)。
5．其他疾病的心理護(hù)理
【關(guān)鍵詞】 心理科;護(hù)理;心理障礙;精神障礙
心理科作為我療養(yǎng)院的特色專科,主要接收患有各種心理障礙和輕度精神障礙的患者。精神科患者具有其特殊性,精神疾病的臨床特點(diǎn)決定了他們?cè)谒季S、情感、意志、行為等方面異于常人,意識(shí)障礙、缺乏自知力,甚至可呈現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制,嚴(yán)重者可有自傷、自殺、傷人、毀物等特殊行為危及社會(huì)[1]。作為開放式護(hù)理的科室,研究一種新型的護(hù)理模式對(duì)科室的發(fā)展至關(guān)重要。自1999年建科以來(lái),我院心理科參照醫(yī)院精神專科的護(hù)理模式,結(jié)合自身療養(yǎng)院護(hù)理模式的特點(diǎn),通過工作實(shí)踐積累,摸索出一套規(guī)范的護(hù)理模式,并且在應(yīng)用中取得了良好的效果,現(xiàn)介紹如下。
1方法
1.1改進(jìn)病房管理環(huán)境要求保持安靜、整潔、安全,同時(shí)在病區(qū)出入口及附近擺置一些綠色植物及熱帶魚、烏龜?shù)刃?dòng)物,讓患者感受到自然的親近和溫暖,激發(fā)其對(duì)生活的熱愛。每間病室設(shè)2張床位,只收住一位患者及其陪員,以減少患者之間的相互不良影響。我科病房為全開放式病房,患者進(jìn)出比較頻繁,我們要求護(hù)士在出入口不間斷值守,對(duì)患者去向做到完全把握,并且我們也要求家人陪同,鼓勵(lì)其盡量讓患者多與家庭、社會(huì)保持聯(lián)系,增強(qiáng)互動(dòng)。
1.2調(diào)配護(hù)理人力資源心理科有床位32張、護(hù)士4人、護(hù)工2人、護(hù)士長(zhǎng)1人。以往護(hù)理上總感人手緊、任務(wù)重,有時(shí)連基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理都需陪員代勞。目前則主要強(qiáng)化日班護(hù)理力量,在工作量大時(shí),靈活調(diào)整班次,并且培訓(xùn)出固定的2名護(hù)工,使其充分了解療區(qū)的各項(xiàng)功能,承擔(dān)起衛(wèi)生工作之外力所能及的事務(wù),減少了護(hù)士外出取藥、陪同結(jié)賬等雜務(wù),讓護(hù)士節(jié)省出更多的時(shí)間來(lái)照顧患者。即使現(xiàn)在科室不斷發(fā)展壯大,患者不斷增多,護(hù)士仍普遍感到工作較前更為有序、有效。
1.3改善護(hù)理理念
1.3.1重塑護(hù)理文化,規(guī)范護(hù)士行為禮儀護(hù)士禮儀不僅體現(xiàn)在統(tǒng)一潔凈的服裝、整齊的發(fā)式和獨(dú)具特色的燕尾帽,也體現(xiàn)在其語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的溫婉和禮貌,舉手投足的端莊和優(yōu)雅,迎來(lái)送往的親切和溫馨上。護(hù)士不僅要有高水平的科學(xué)理論知識(shí)和專業(yè)技能,同時(shí)也應(yīng)具有良好的儀表、儀容,做到懂禮節(jié),知儀式,有修養(yǎng),真正成為美的化身、美的天使。我科通過組織多次禮儀培訓(xùn)、護(hù)理技能培訓(xùn)來(lái)提高護(hù)理人員的整體素質(zhì),通過樹立現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念,加強(qiáng)護(hù)理文化建設(shè),為打造新的護(hù)理服務(wù)品牌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。并進(jìn)一步通過樹立護(hù)理服務(wù)品牌,為患者提供了更高水平、更高品質(zhì)的服務(wù)。長(zhǎng)久以來(lái),我科形成了具有自己特色的護(hù)理文化,樹立了和諧的護(hù)理服務(wù)品牌形象,從而贏得更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)內(nèi)增強(qiáng)了凝聚力,對(duì)外樹立了科室的良好形象。全科上下不斷加深對(duì)“以患者為中心,以質(zhì)量為重點(diǎn)”理念的理解,為患者提供全程一流的服務(wù),使我們的護(hù)理事業(yè)邁上一個(gè)全新的臺(tái)階。
1.3.2落實(shí)護(hù)患溝通責(zé)任制心理科護(hù)患之間的交流溝通非常重要,只有溝通良好,心理護(hù)理和健康教育才能順利進(jìn)行。因此,我們建立了溝通責(zé)任制,將溝通融入各班護(hù)士的工作職責(zé),列入護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核之中。目前所有護(hù)士都能熟練運(yùn)用自身的語(yǔ)言、行為、表情、態(tài)度、姿勢(shì)去影響和改變患者,以減輕患者的痛苦。
1.3.3開展多元文化護(hù)理提升多元文化護(hù)理理念是指根據(jù)患者的社會(huì)、文化背景用相應(yīng)文化來(lái)影響他們的生理及心理,使其處于良好的身心狀態(tài)以利于從疾病中康復(fù)。它的開展能從深層次上引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行“以人為本”、“因人施救”的護(hù)理實(shí)踐。在臨床中,多元文化護(hù)理要求護(hù)士運(yùn)用語(yǔ)言及非語(yǔ)言的溝通,采用移情、傾聽、證實(shí)等方式了解患者健康狀況、心理感受及其文化、信仰和習(xí)俗,進(jìn)而實(shí)施因人而異、因病而異、因治療而異的個(gè)性化護(hù)理服務(wù),進(jìn)一步提升人文護(hù)理理念。
1.3.4確立護(hù)理教育的人文理念從根本上改變過去疾病護(hù)理型的教學(xué)模式,使每個(gè)護(hù)理人員從接受護(hù)理教育的第1天開始就懂得盡可能滿足患者的合理需求,為患者服務(wù)是護(hù)士永遠(yuǎn)追求的目標(biāo),并要將這一目標(biāo)植根于她們的心中。在教學(xué)計(jì)劃中應(yīng)本著“突出護(hù)理,加強(qiáng)人文”的原則,著重學(xué)習(xí)社會(huì)、心理、行為護(hù)理學(xué)等課程。與此同時(shí)我們還要認(rèn)識(shí)到人文教育不只是講述人文知識(shí),更不在于背誦人文教條,唯一真正要做的是讓人文理念在日常護(hù)理活動(dòng)中體現(xiàn)出來(lái)。因此可以將所學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合論文設(shè)計(jì)或社會(huì)實(shí)踐等方式使被教育者進(jìn)行情感體驗(yàn),讓她們感受到護(hù)理事業(yè)與生命全過程的密切相關(guān)。我們最終的職責(zé)不單單是掌握技術(shù)操作,而且要了解患者的身心狀況,要與他們進(jìn)行語(yǔ)言的溝通,還需要心靈的交融。
2效果與體會(huì)
2.1增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心體制的完善,使護(hù)士明確了工作重點(diǎn),增強(qiáng)了工作責(zé)任心,同時(shí)在業(yè)務(wù)水平和服務(wù)理念上,對(duì)自己提出了更高的要求。
2.2提高了協(xié)調(diào)能力和溝通能力護(hù)理工作中,護(hù)士少了取藥跑腿的雜務(wù),把更多的時(shí)間還給患者。對(duì)于心理科的護(hù)士來(lái)說,溝通能力非常重要。然而年輕護(hù)士往往業(yè)務(wù)不熟練,溝通不擅或者不敢開口,導(dǎo)致護(hù)理滿意度下降。通過多層次護(hù)理禮儀、護(hù)理理念的學(xué)習(xí),使得護(hù)理人員不但敢于開口,更能積極地與患者及其家屬主動(dòng)地溝通,得到了患者及家屬的一致好評(píng)。
2.3提高了護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量是體現(xiàn)護(hù)理人員護(hù)理理論知識(shí)、技術(shù)水平、工作態(tài)度和護(hù)理效果的總和[2]。護(hù)理工作不僅是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑和完成各項(xiàng)護(hù)理操作,更重要的是主動(dòng)為患者服務(wù),我科的護(hù)理人員都能主動(dòng)地與患者溝通、為患者服務(wù),得到了患者的好評(píng)。隨著護(hù)理診斷地不斷完善,與醫(yī)生的溝通能力的不斷加強(qiáng),主管護(hù)士與主管醫(yī)生大量的溝通使護(hù)士更加了解患者,更多地想患者之所想,從而及時(shí)、全面、正確地完成護(hù)理程序,并形成完整的護(hù)理文件,針對(duì)不同患者的需要,實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)程序化、規(guī)范化,使各項(xiàng)護(hù)理工作符合質(zhì)量高要求。
參考文獻(xiàn)
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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.072
建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，情景、協(xié)助、會(huì)話、意義建構(gòu)是學(xué)習(xí)中的“四大要素”，要求在教學(xué)模式上，以教學(xué)任務(wù)、教學(xué)目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，確定護(hù)生學(xué)習(xí)的主題，同時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)生是學(xué)習(xí)的主體，是意義的主動(dòng)建構(gòu)者。基于建構(gòu)主義理論，臨床內(nèi)科護(hù)理教學(xué)方法創(chuàng)新已有多種模式，如以問題為中心的教學(xué)、概念圖教學(xué)、教與學(xué)角色互換、臨床病例導(dǎo)入法等。這些建構(gòu)主義教學(xué)模式雖方法各異，但都是一種增強(qiáng)教學(xué)感染力、提高護(hù)生主動(dòng)性為核心的主動(dòng)教學(xué)法。本文通過臨床護(hù)理教學(xué)中的一些基于建構(gòu)主義理論構(gòu)建的教案實(shí)例，提出這種以建構(gòu)主義理論指導(dǎo)的臨床護(hù)理教學(xué)創(chuàng)新模式，可以提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)符合創(chuàng)新型臨床護(hù)理人才的要求。
1創(chuàng)新臨床護(hù)理教學(xué)模式需要建構(gòu)主義理論指導(dǎo)
創(chuàng)新臨床護(hù)理教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)主體作用, 激勵(lì)創(chuàng)新精神。護(hù)理教學(xué)要開展創(chuàng)新教育, 就必須以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)生的主體作用, 讓其成為護(hù)理知識(shí)與技術(shù)的探究者［1］，還應(yīng)以護(hù)生為主體創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境、設(shè)計(jì)教學(xué)流程、考慮教學(xué)環(huán)節(jié)、構(gòu)建評(píng)價(jià)體系，給護(hù)生思考、評(píng)判及發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題的機(jī)會(huì)，不斷激勵(lì)其以積極的心態(tài)主動(dòng)參與、勇于嘗試解決病人的健康問題［2］。近些年來(lái)，創(chuàng)新臨床護(hù)理教學(xué)模式尤其重視建構(gòu)主義理論，按照培養(yǎng)創(chuàng)新型臨床護(hù)理人才的教學(xué)要求，在教學(xué)中逐漸將“教師為主體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生為中心”的教學(xué)模式。
建構(gòu)主義也稱為結(jié)構(gòu)主義，吸收了杜威的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)論、維果茨基的發(fā)展學(xué)習(xí)論、布魯納的認(rèn)知結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)論、奧蘇伯爾的認(rèn)知同化學(xué)習(xí)理論以及圖式論等。建構(gòu)主義理論認(rèn)為學(xué)習(xí)的本質(zhì)是一個(gè)積極主動(dòng)的建構(gòu)過程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的自主性、能動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)中要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，主動(dòng)收集、分析、整理有關(guān)資料，并將所獲得的新知識(shí)與已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)建立實(shí)質(zhì)性聯(lián)系，進(jìn)行意義建構(gòu)。學(xué)生是知識(shí)意義的主動(dòng)建構(gòu)者，而不再是外界刺激的被動(dòng)接受者；教師是教學(xué)過程的組織者、指導(dǎo)者，意義建構(gòu)的幫助者、促進(jìn)者，而不再是知識(shí)的傳授者、灌輸者?；诮?gòu)主義理論的教學(xué)法已成為國(guó)際上一種十分流行的教學(xué)方法，已引起了我國(guó)護(hù)理臨床教學(xué)的高度重視［3］。
2提高臨床護(hù)理學(xué)教學(xué)質(zhì)量要求采用建構(gòu)主義教學(xué)模式
建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)是知識(shí)的建構(gòu)，是新舊經(jīng)驗(yàn)的相互作用，而不僅僅是知識(shí)的傳遞和接受。內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)生在經(jīng)過幾年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后開設(shè)的臨床課程，所涉及的科目及內(nèi)容繁多，是護(hù)生由理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過渡的橋梁。在我國(guó)傳統(tǒng)臨床護(hù)理教學(xué)模式長(zhǎng)期采用“灌輸式”或“填鴨式”教學(xué)方法，教師講，學(xué)生等待接受，形成了接受教學(xué)模式，即使在實(shí)戰(zhàn)性較強(qiáng)的實(shí)習(xí)階段，也重視不夠，形成教師“帶”，護(hù)生被動(dòng)“看”的帶教。教學(xué)缺少開發(fā)性、綜合性，壓制了護(hù)生本身的主動(dòng)性、創(chuàng)造性、積極性。其結(jié)果，造成護(hù)生在學(xué)習(xí)時(shí)死記硬背，基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)。如何引導(dǎo)、啟發(fā)和指導(dǎo)護(hù)生將既往學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)系到對(duì)某一特定疾病的發(fā)病機(jī)制、診療要點(diǎn)和護(hù)理原則的主動(dòng)理解，這在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中非常重要。正確的教學(xué)模式和教學(xué)引導(dǎo)，不僅能使內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)溫故知新，同時(shí)可結(jié)合對(duì)各種疾病特征的了解，歸納疾病的護(hù)理要點(diǎn)，從而使復(fù)雜的課程變得易于理解，容易掌握，而且能激發(fā)護(hù)生的積極性，啟發(fā)護(hù)生臨床思維能力，融會(huì)貫通，收到預(yù)期的教學(xué)效果。
建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論認(rèn)為情景、協(xié)助、會(huì)話、意義建構(gòu)是學(xué)習(xí)中的“四大要素”?；诮?gòu)主義學(xué)習(xí)理論，在教學(xué)模式上，圍繞“四大要素”作出設(shè)計(jì)，并在護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用，以教學(xué)任務(wù)、教學(xué)目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，分析教學(xué)目標(biāo)，確定護(hù)生學(xué)習(xí)的主題，同時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)生是學(xué)習(xí)的主體，是意義的主動(dòng)建構(gòu)者。為獲取較好的教學(xué)效果，須設(shè)計(jì)適合護(hù)生能力與知識(shí)水平的學(xué)習(xí)問題，在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)設(shè)與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題相關(guān)的、盡可能真實(shí)的、富有挑戰(zhàn)性的情景，及時(shí)呈現(xiàn)需解決的問題，護(hù)生在教師的引導(dǎo)下進(jìn)入情景啟發(fā)思維，通過討論、協(xié)作，對(duì)問題的解決，最后達(dá)到“意義的建構(gòu)”。建構(gòu)主義具有知識(shí)的建構(gòu)性、學(xué)習(xí)的自主性和教學(xué)的開放性特征，因此基于建構(gòu)主義理論，臨床內(nèi)科護(hù)理教學(xué)方法創(chuàng)新已有多種模式，如以問題為中心的教學(xué)、概念圖教學(xué)法、教與學(xué)角色互換法、臨床病例導(dǎo)入法等。這些建構(gòu)主義教學(xué)模式雖方法各異，但都是一種增強(qiáng)教學(xué)感染力、提高護(hù)生主動(dòng)性為核心的主動(dòng)教學(xué)法，通過引起注意、感到關(guān)心、增強(qiáng)信心、獲得滿足等教學(xué)策略,達(dá)到使護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的目的［4］。
3內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用建構(gòu)主義理論的教學(xué)模式舉例
3.1以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在教師指導(dǎo)下，以護(hù)生為主體，應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)方法［5］。例如，在肝硬化的護(hù)理教學(xué)中，教師首先引導(dǎo)出疾病的基本概念和關(guān)鍵點(diǎn)：肝硬化使肝臟的變小、變硬，然后提出問題：為什么肝臟會(huì)變小、變硬？正常肝細(xì)胞減少、假小葉形成，形態(tài)上表現(xiàn)為肝臟變小；纖維組織增生表現(xiàn)為肝臟變硬。肝臟會(huì)變小、變硬可引伸出哪些該病的臨床特點(diǎn)，護(hù)理上應(yīng)注意哪些重點(diǎn)？肝臟變小為肝細(xì)胞減少，貯備功能降低，因而肝細(xì)胞合成白蛋白、凝血酶減少，臨床可發(fā)生腹水(白蛋白降低)、出血(凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng))、肝昏迷(解毒功能障礙)等。針對(duì)上述情況，護(hù)理上要重點(diǎn)關(guān)注腹水，注意記錄24 h尿量、腹圍等；注意觀察皮膚、結(jié)膜有無(wú)出血點(diǎn)；病人出現(xiàn)語(yǔ)言或行為異常，要注意是否發(fā)生了肝性腦病等。從“肝臟變硬”引導(dǎo)護(hù)生復(fù)習(xí)及聯(lián)想提出問題：纖維組織增生替代正常的肝細(xì)胞，臨床上會(huì)出現(xiàn)什么表現(xiàn)？纖維組織大量增生，由于可壓迫其內(nèi)穿行的膽管及血管，因此可造成膽管閉塞(表現(xiàn)為黃疸)、血管閉塞（門脈高壓癥）?；颊呷舫霈F(xiàn)黃疸、門脈高壓癥，護(hù)理上要注意哪些問題？黃疸要注意觀察皮膚、鞏膜的變化。由于門脈高壓可引起食管靜脈曲張，要囑病人注意進(jìn)食的安全，以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，避免食管靜脈破裂出血。一旦發(fā)現(xiàn)嘔血、便血，要嚴(yán)格按上消化道大出血的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行救治。此種教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)置于真實(shí)的問題情境中，以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，通過小組合作，在分析問題，探究問題，最終獲得隱含于問題背后的基本護(hù)理知識(shí)。
3.2概念圖教學(xué)是一種能夠形象表達(dá)命題網(wǎng)絡(luò)中一系列概念含義及其關(guān)系的圖解，由節(jié)點(diǎn)、連線和連接詞組成。節(jié)點(diǎn)即概念, 可以用
關(guān)鍵詞 表達(dá)。教學(xué)時(shí)可根據(jù)中心概念，選擇
關(guān)鍵詞 將其圈起來(lái), 然后通過連線或箭頭將其與其他相關(guān)理論和概念連接起來(lái)形成聯(lián)想［6］。例如在消化性潰瘍的教學(xué)中，潰瘍的形成雖然與胃酸有關(guān)，但關(guān)鍵是致病因素與黏膜保護(hù)的失平衡。因此可以將“致病因素”與“黏膜屏障”圈起來(lái)作為概念的節(jié)點(diǎn)，劃出致病因素：(1)幽門螺桿菌感染。(2)非甾類抗炎藥。(3)過多的胃酸分泌，如胃泌素瘤。（4）其他，如吸煙、應(yīng)激、膽汁反流等。黏膜屏障的因素：（1）胃表層的黏液。（2）胃上皮細(xì)胞的緊密連接。（3）胃上皮的修復(fù)。（4）黏膜內(nèi)豐富的血液循環(huán)等?！拔杆帷比ζ饋?lái)，可劃出胃酸是哪里產(chǎn)生的，胃酸分泌有什么特點(diǎn)：（1）胃分為胃底、胃體、幽門和賁門四部分。（2）胃體和胃底是泌酸區(qū)。（3）胃酸是胃黏膜內(nèi)壁細(xì)胞分泌。（4）胃酸分泌可分為基礎(chǔ)酸排量、夜間酸排量和最大酸排量，后者在進(jìn)餐后分泌量最大。（5）進(jìn)餐后的大量食物如豬肉、牛肉會(huì)消化得無(wú)影無(wú)蹤主要是與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。通過上述的基礎(chǔ)知識(shí)引伸到臨床對(duì)疾病理解的開放式思維討論方式，將護(hù)生的被動(dòng)接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探索式學(xué)習(xí),有利于提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力。教師可與護(hù)生一起應(yīng)用自己掌握的基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)消化性潰瘍進(jìn)行總結(jié)歸納，其護(hù)理要點(diǎn)包括指導(dǎo)患者避免致病因素，因胃酸在餐后分泌量最大，故指導(dǎo)患者抑酸藥要餐前半小時(shí)服用效果更好等。
3.3互動(dòng)教學(xué)是教師與護(hù)生之間、護(hù)生與護(hù)生之間、課內(nèi)與課外之間，互相活動(dòng)、互相討論、互相觀摩、互相交流、互相學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式［7］。該法尤其適合技能操作要求較高的護(hù)理課程。在建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)理論中，主張情境教學(xué)，教師圍繞教學(xué)目標(biāo)，為護(hù)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)一個(gè)與現(xiàn)實(shí)環(huán)境相似的背景，并提出相應(yīng)的問題，護(hù)生在教學(xué)情境中感受到問題的真實(shí)性，此時(shí)教師再直接提出解決問題的方法，使護(hù)生覺得更具有挑戰(zhàn)性。例如，上消化道大出血為臨床急診，應(yīng)分秒必爭(zhēng)采取積極措施進(jìn)行搶救，需要護(hù)生配合醫(yī)師熟練掌握護(hù)理操作流程。為更好掌握救治護(hù)理特點(diǎn)，可采用情景模擬護(hù)理教學(xué)［8］,在示教室模擬病房，護(hù)生分別扮演患者、病區(qū)護(hù)士，老師則對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分解并充分互動(dòng)：要求制定患者的搶救流程、快速準(zhǔn)確找到急救物品、如何記錄護(hù)理單、如何應(yīng)對(duì)搶救過程中患者病情變化等。例如：（1）大出血病人出現(xiàn)嘔吐需采取什么。（2）如何保持呼吸道通暢。（3）如何迅速建立靜脈通道。（4）如何配合醫(yī)師迅速實(shí)施輸血、輸液等。在教學(xué)中讓護(hù)生對(duì)操作參與提問和點(diǎn)評(píng)，找出存在的主要問題，通過討論、會(huì)話、講評(píng)達(dá)成共識(shí)，實(shí)現(xiàn)新知識(shí)的建構(gòu)。互動(dòng)教學(xué)法常用的方式有答問式、問答式、討論式等。要鼓勵(lì)護(hù)生積極提問，將護(hù)生的提問水平作為護(hù)生考試成績(jī)的一個(gè)重要評(píng)定依據(jù)，以調(diào)動(dòng)護(hù)生提問的積極性。也可采用教與學(xué)角色互換法，讓護(hù)生走上講臺(tái)，體驗(yàn)教師的角色，從而引發(fā)護(hù)生在學(xué)習(xí)上的主動(dòng)性、創(chuàng)造性和學(xué)習(xí)興趣［9］。教學(xué)中也可引入臨床病例進(jìn)行討論，提高教學(xué)的真實(shí)性和實(shí)戰(zhàn)性，提高學(xué)習(xí)興趣［10］。
上述實(shí)例中，由于在臨床內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中采用了建構(gòu)主義理論，提供了護(hù)生主動(dòng)性思考、討論和分析病例的開放式學(xué)習(xí)平臺(tái)，引導(dǎo)了護(hù)生主動(dòng)將既往掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)生動(dòng)地應(yīng)用到臨床病例分析，提高了護(hù)生學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)的熱情。這種以建構(gòu)主義理論指導(dǎo)的臨床護(hù)理教學(xué)創(chuàng)新模式，可以提高教學(xué)質(zhì)量，符合培養(yǎng)創(chuàng)新型臨床護(hù)理人才的要求。
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