發(fā)布時(shí)間：2023-10-09 16:08:20
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的循證醫(yī)學(xué)綜述樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
術(shù)的迅速發(fā)展，在國(guó)內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和
已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處
理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來(lái)決定不同患者的診治
措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定
等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)
。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主
要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一
級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta
分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分
組。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專家意見。在治療方面，國(guó)際公認(rèn)大樣本R
CT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法
的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的
病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合
可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無(wú)效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已將S
R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)
學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP
B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。
按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床
經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對(duì)具體病人提
出臨床問(wèn)題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問(wèn)題與專業(yè)，
不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問(wèn)題和最可靠的證據(jù)，如通過(guò)C
ochrane國(guó)家圖書館（目前全世界共有13個(gè)國(guó)家15個(gè)中心5000多人參加Cochrane協(xié)
作網(wǎng)，成立了40多個(gè)綜述組，開展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤
等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過(guò)電子郵件、光盤、軟盤、因
特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)
行檢索；⑶批判地評(píng)估新研究成果，對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的
嚴(yán)格評(píng)價(jià)；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對(duì)應(yīng)用的效果
進(jìn)行再評(píng)價(jià)［4］。
今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)再加上
教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的
方法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫
血灌注等。一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用，
如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有
的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循
證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對(duì)CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計(jì)
科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)
CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循
證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。
雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來(lái)，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒(méi)有給予應(yīng)
有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論
為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來(lái)衡量，在CPB
中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對(duì)機(jī)體的副作用小、
破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。
循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方
法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個(gè)人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)
，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險(xiǎn)，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某
一具體病人，應(yīng)該對(duì)研究對(duì)象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評(píng)價(jià)。結(jié)合具
體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒(méi)有適時(shí)使用當(dāng)前最好的研究
證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過(guò)時(shí)、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)并非要
替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證
據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對(duì)待循證醫(yī)學(xué)［5］。
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【摘要】循證醫(yī)學(xué)是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，旨在臨床實(shí)踐中通過(guò)科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù)，并對(duì)患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，能夠使醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值。本文介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景，總結(jié)循證醫(yī)學(xué)在骨科教學(xué)與臨床實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐中提供借鑒與指導(dǎo)。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來(lái)決定每個(gè)患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。
1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景
循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過(guò)制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。
循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評(píng)價(jià)所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個(gè)步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問(wèn)題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。
2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個(gè)方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時(shí)指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對(duì)病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。
3、在骨科臨床教學(xué)中的作用
在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查尋證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個(gè)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查找和回顧問(wèn)題的歷史記錄，綜合教科書和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)， 分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)某一問(wèn)題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識(shí)新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問(wèn)題[5]。
循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值，通過(guò)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。
4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)會(huì)組建了“費(fèi)城專門小組”對(duì)下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專門的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無(wú)論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對(duì)于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。
英國(guó)使用Cochrane評(píng)價(jià)制定骨質(zhì)疏松處理方法的國(guó)家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對(duì)骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)高成本效益手術(shù)，但全國(guó)各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價(jià)格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購(gòu)買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長(zhǎng)期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問(wèn)題國(guó)內(nèi)學(xué)者各說(shuō)不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問(wèn)題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評(píng)估方式的重要依據(jù)[6]。
5、小結(jié)
循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個(gè)新的歷史時(shí)期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國(guó)骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來(lái)研究更有價(jià)值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時(shí)掌握骨科康復(fù)最新研究動(dòng)態(tài)，開展新的有意義的研究工作，也是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。
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1．1兒科實(shí)習(xí)共4周實(shí)驗(yàn)組在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上開展循證醫(yī)學(xué)教育。第1周:由固定的教師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講座和示教，對(duì)一實(shí)際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進(jìn)行:①提出臨床問(wèn)題;②檢索回答相關(guān)問(wèn)題的最佳證據(jù)和資料;③根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，簡(jiǎn)單講述Meta分析方法，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性;④應(yīng)用研究證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策，在臨床上實(shí)施結(jié)果;⑤評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果，進(jìn)一步提高。再聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統(tǒng))，讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)。授課時(shí)間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學(xué)生結(jié)合其分管病床的病情提出一個(gè)主要的臨床問(wèn)題，按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，然后對(duì)被查閱的文獻(xiàn)作批評(píng)性評(píng)價(jià)，尋找相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行小結(jié)，經(jīng)多次接觸臨床病例，結(jié)合查閱的相關(guān)信息和有效的臨床信息對(duì)病例進(jìn)行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。第3周:重新提出新的臨床問(wèn)題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考核。包括學(xué)生出科理論與操作考試成績(jī)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學(xué)能力(其文獻(xiàn)檢索能力包括Pub-Med運(yùn)用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評(píng)價(jià)，對(duì)Meta分析了解);學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，專門設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對(duì)開展各組教學(xué)方法的態(tài)度(贊成、不贊成、無(wú)所謂)，對(duì)自學(xué)能力的提高(有幫助、無(wú)幫助、不清楚)，對(duì)臨床實(shí)踐能力的提高(有幫助、無(wú)幫助、不清楚)。對(duì)照組按LBL教學(xué)法帶教，不另外進(jìn)行上述活動(dòng)安排。第4周考核評(píng)價(jià)同實(shí)驗(yàn)組。
1．2文獻(xiàn)檢索示范病例小兒長(zhǎng)程發(fā)熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。
1．3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育的部分內(nèi)容①循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展;②循證醫(yī)學(xué)三要素。醫(yī)師技能、患者需要、最佳證據(jù);③重視POEMs(針對(duì)患者的證據(jù))文獻(xiàn)，避免DOEs(針對(duì)疾病的證據(jù))文獻(xiàn);④循證實(shí)踐的五個(gè)步驟:提出需要解決的問(wèn)題，系統(tǒng)全面查找證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合分析證據(jù)，用于決策，后效評(píng)價(jià)決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關(guān)鍵詞/主題詞檢索、導(dǎo)航檢索、臨床查詢;⑥文獻(xiàn)分級(jí)。系統(tǒng)綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、一般綜述、多中心試驗(yàn)、評(píng)價(jià)研究、有效性研究、對(duì)比研究、臨床試驗(yàn)、臨床指南、病例報(bào)告、隊(duì)列研究、橫斷面研究、血清流行病學(xué)研究、同行會(huì)議共識(shí)、基金項(xiàng)目。
1．4教學(xué)效果評(píng)價(jià)教學(xué)效果評(píng)價(jià)從四方面進(jìn)行:學(xué)生出科考試成績(jī)、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、自學(xué)能力以及學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績(jī)各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫(kù)中抽樣出題，技能操作按兒科實(shí)綱要求抽考，每輪學(xué)生難度一致;②解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力包括三項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為100分。病歷書寫按實(shí)綱要求評(píng)分，分值內(nèi)容包括病史采集、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、病史小結(jié)、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預(yù)后等方面評(píng)分。醫(yī)患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點(diǎn)、邏輯性、語(yǔ)言表達(dá)及溝通效果等方面評(píng)價(jià);③文獻(xiàn)檢索能力從查閱雜志上發(fā)表的文章、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)用、批判性評(píng)價(jià)、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對(duì)Meta分析了解等方面逐一評(píng)分，滿分100分。上述每一項(xiàng)成績(jī)的評(píng)定由同一位教師客觀公正地進(jìn)行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的分組情況(在盲態(tài)情況下評(píng)分)，以排除主觀因素干擾。其中，優(yōu):90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項(xiàng)成績(jī)的優(yōu)良率，即成績(jī)?yōu)閮?yōu)和良的人數(shù)比率;④學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查。專門設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對(duì)開展各組教學(xué)方法的態(tài)度，對(duì)自學(xué)能力和臨床實(shí)踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。
1．5統(tǒng)計(jì)分析率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2研究結(jié)果
按照課題設(shè)計(jì)和安排，該研究過(guò)程相對(duì)較順利。實(shí)踐運(yùn)行中，每年年底(第29-40周)學(xué)生由于考研復(fù)習(xí)、報(bào)考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、找工作、春節(jié)放假等原因請(qǐng)假，使此期間兒科實(shí)習(xí)時(shí)間不足4周。但實(shí)驗(yàn)組所有學(xué)生基本完成了第一周循證醫(yī)學(xué)講座和示教環(huán)節(jié)，第二周結(jié)合臨床觀察提出一個(gè)主要的臨床問(wèn)題，課后按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱環(huán)節(jié)，并初步學(xué)習(xí)了通過(guò)多次接觸臨床病例，應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)并收集有效的臨床信息對(duì)病例進(jìn)行分析討論，做出判斷。
2．1兩組實(shí)習(xí)學(xué)生出科考核情況比較兒科實(shí)習(xí)結(jié)束后考核結(jié)果顯示，理論與操作考試成績(jī)優(yōu)良率實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書寫優(yōu)良率(100%∶80．0%)、病例分析優(yōu)良率(100%∶72．9%)、醫(yī)患通優(yōu)良率(86．7%∶66．1%)和文獻(xiàn)檢索優(yōu)良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2兩組實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)該教學(xué)方法全部持贊成態(tài)度，而對(duì)照組對(duì)該教學(xué)方法的態(tài)度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無(wú)所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實(shí)驗(yàn)組全部認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助，而對(duì)照組14人(23．7%)認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認(rèn)為無(wú)幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認(rèn)為對(duì)自學(xué)能力的提高無(wú)幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學(xué)生認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。
3討論
PBL教學(xué)法作為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的措施，已被教育界和廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同［4］。而開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)，是PBL教學(xué)模式的深入。它不僅教給學(xué)生技術(shù)，更教給學(xué)生科學(xué)治病的概念，促進(jìn)學(xué)生全面提高素質(zhì)［5］。開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，能使學(xué)生通過(guò)大量的病案診療實(shí)踐，將醫(yī)學(xué)知識(shí)、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作、創(chuàng)新能力與發(fā)現(xiàn)形成一種特定的行為方式，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣［6］。臨床實(shí)習(xí)中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學(xué)生的臨床邏輯思維和語(yǔ)言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開展。因此，學(xué)生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)資源的豐富為實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教育提供了條件，而學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力能反映其一定的自學(xué)能力。該研究結(jié)果表明，在兒科實(shí)習(xí)中應(yīng)用基于PBL教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)教育，與LBL教學(xué)法相比，對(duì)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和自學(xué)能力的提高具有明顯的促進(jìn)作用，也得到了學(xué)生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學(xué)生首先查閱了第七版《兒科學(xué)》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國(guó)內(nèi)采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學(xué)》教材已進(jìn)行了修改。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，針對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療小兒哮喘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結(jié)果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續(xù)哮喘的療效。因此，學(xué)生不僅掌握了課本知識(shí)，而且通過(guò)查閱文獻(xiàn)，自學(xué)了新知識(shí)，拓寬了知識(shí)面，加深了知識(shí)的難度。在書寫病歷和分析病案時(shí)內(nèi)容自然就更全面，質(zhì)量和水平也就更高。同時(shí)在與病人家屬溝通時(shí)顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會(huì)非常好。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也是人性化的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。它有效地融合了患者的價(jià)值觀和意愿選擇，使醫(yī)師不僅要關(guān)心疾病能否治愈，生存期有多長(zhǎng)，還須關(guān)心患者的生活質(zhì)量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生查閱文獻(xiàn)后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無(wú)根治辦法，以對(duì)癥保守治療為主。
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；異位妊娠
【中圖分類號(hào)】G642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0239-02
循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)[1]。其經(jīng)典定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施” [3]。
循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)包括：病人資料，基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，隨即對(duì)照實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)綜述。就是這些證據(jù)成為了臨床決策的指南。[4]循證醫(yī)學(xué)中指出了當(dāng)前所能獲得最好的研究依據(jù)，就包涵了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，因此在循證醫(yī)學(xué)革新時(shí)代到來(lái)的同時(shí)，堅(jiān)守基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究則是格外的重要。
循證醫(yī)學(xué)帶來(lái)了臨床專業(yè)的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅(jiān)持教科書，但是觀念就從此開始轉(zhuǎn)變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無(wú)法真正很好地應(yīng)用到臨床解決實(shí)際問(wèn)題，因此重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究和文獻(xiàn)的檢索，則會(huì)開啟更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)，真正的對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行“真理”式的膜拜。
身處既往開來(lái)的一代醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)院校對(duì)其教學(xué)模式、培養(yǎng)方法的攫取，貼近循證醫(yī)學(xué)，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)、研究做起，也是更加清晰認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)在臨床上的科學(xué)性、實(shí)用性和未來(lái)性，循證醫(yī)學(xué)正在改變整個(gè)醫(yī)療環(huán)境；而循證醫(yī)學(xué)也在實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)的“醫(yī)病更要醫(yī)人”的理念[8]。
循證醫(yī)學(xué)最早始于婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域，同時(shí)婦產(chǎn)學(xué)科是第一個(gè)受益于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)科。[8]1987年世界循證醫(yī)學(xué)之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產(chǎn)孕婦，促進(jìn)胎兒肺成熟的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，早產(chǎn)兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產(chǎn)兒生命，這充分說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛(wèi)生資源消耗，提高效率[8]。
循證醫(yī)學(xué)有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：通?；诨A(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的研究和以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)，找到科學(xué)的準(zhǔn)確合理的疾病診斷方法，進(jìn)而實(shí)施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價(jià)廉的疾病防治辦法。②扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)：深入學(xué)結(jié)臨床醫(yī)積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速對(duì)就診病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對(duì)每個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，及對(duì)疾病的耽心程度到對(duì)治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]
只有將上述三大要素進(jìn)行綜合考慮，臨床醫(yī)師和病人才能在診和治療上面獲得共識(shí)，達(dá)到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。然對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的起始（本科）教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的勢(shì)頭將以循證醫(yī)學(xué)的角度開展新的教學(xué)法，將循證醫(yī)學(xué)的思維方式，結(jié)合于啟發(fā)式等教育方法，以循證思維來(lái)扎實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，為后來(lái)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和更加科學(xué)的臨床思維[3]。來(lái)以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。
患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院?；颊哂?天前出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，量少，自認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮，昨日出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以月經(jīng)不調(diào)給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無(wú)效，疼痛加劇而今日來(lái)院就診。
看到這個(gè)病例時(shí)，會(huì)讓我們想起與之有關(guān)的有多少種疾病，然其基于的大量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，進(jìn)行診療：
首先，提出問(wèn)題。如何明確診斷，是對(duì)該病治療的關(guān)鍵[2]。我們必須進(jìn)一步了解其癥狀：（1）有無(wú)停經(jīng)史；（2）有無(wú)陰道流血；（3）有無(wú)腹部包塊；（4）有無(wú)暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無(wú)心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)；（2）腹部檢查：有無(wú)病變部位的壓痛、反跳痛，有無(wú)腹部包塊，有無(wú)腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科?？茩z查：了解宮頸有無(wú)舉痛、有無(wú)搖擺痛，了解子宮有無(wú)壓痛及雙側(cè)附件有無(wú)壓痛、反跳痛、有無(wú)包塊；最后若懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行陰道后穹窿穿刺術(shù)，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內(nèi)出血，有剖腹探查的手術(shù)指針。當(dāng)然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對(duì)該患者的情況有一個(gè)大體認(rèn)識(shí)；要明確診斷，還需要依靠科學(xué)的客觀依據(jù)―及輔助檢查。對(duì)于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準(zhǔn)確性較腹部B超高，其特點(diǎn)是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，與HCG測(cè)定相配合，對(duì)確診意義很大；（2）HCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽(yáng)性則需根據(jù)B朝鑒別是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)診斷及評(píng)估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂流產(chǎn)早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時(shí)進(jìn)行治療。綜上所述，根據(jù)患者有無(wú)停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、是否發(fā)熱、有無(wú)休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結(jié)果，后穹窿穿刺結(jié)果等綜合評(píng)估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。
其次，查閱當(dāng)前解決問(wèn)題的最佳證據(jù)。根據(jù)最新最好最方便的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究依據(jù)，確診異位妊娠后，治療就成為了關(guān)鍵。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價(jià)，最重要的是評(píng)估每個(gè)患者的綜合情況，綜合考慮擬定個(gè)體化治療方案。
再次，評(píng)價(jià)證據(jù)。得到證據(jù)后首先根據(jù)基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)原則和方法，對(duì)單個(gè)病因、診斷、防治等方面的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、鑒別。從研究設(shè)計(jì)、資料收集、結(jié)果觀測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析等方面判斷證據(jù)是否真實(shí)可靠；從臨床效用指標(biāo)如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)或絕對(duì)危險(xiǎn)降低率等方面判斷結(jié)果的重要性；從患者的實(shí)際情況出發(fā)，了解該證據(jù)是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對(duì)其每一步驟加以評(píng)價(jià)，因其質(zhì)量受作者水平的影響。但高質(zhì)量的sR已對(duì)單個(gè)研究的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，故使用更加方便。
最后，使用證據(jù)，實(shí)施方案。證據(jù)的使用，綜合臨床醫(yī)生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實(shí)施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術(shù)治療分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)[5]。
1 保守治療：
（1）期待療法：對(duì)于腹痛輕微、陰道流血少；無(wú)或有少量腹腔內(nèi)出血、無(wú)輸卵管
妊娠破裂的證據(jù)；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。
（2）藥物治療：對(duì)于生命體征平穩(wěn)；腹痛不明顯，無(wú)輸卵管破裂和腹腔內(nèi)活動(dòng)性
出血的表現(xiàn)；停經(jīng)時(shí)間短，流血時(shí)間長(zhǎng)，估計(jì)腹腔內(nèi)出血少小于150ml；B超檢測(cè)包塊小于3.5cm且無(wú)明顯胎心搏動(dòng)；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規(guī)正常；無(wú)藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。
2 手術(shù)治療：對(duì)于破裂型（腹腔內(nèi)有出血征象，生命體征不穩(wěn)）；無(wú)生育要求或要
求結(jié)扎者；藥物保守治療失??；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為：切除患側(cè)輸卵管（根治性手術(shù)治療）；保留患側(cè)輸卵管（即保守性手術(shù)）[12]。
（1）根治性手術(shù)：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴(yán)重；腹腔鏡手術(shù)失敗后，尤其適用于出血并發(fā)休克的急重癥患者；
（2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變時(shí)，可行保守性手術(shù)治療；
另外，若異位妊娠破裂后出現(xiàn)大量腹腔及盆腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進(jìn)行剖腹探查術(shù)。
根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，對(duì)于一個(gè)異位妊娠的患者，我們必須根據(jù)患者就醫(yī)的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療等，在評(píng)估了適應(yīng)癥的情況下，選擇對(duì)該患者最有效、最安全、最廉價(jià)的治療。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人[10]。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)證據(jù)，注重查閱大量文獻(xiàn)資料。就在這差別之處顯現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會(huì)真正植入我們醫(yī)生的職業(yè)精神中；而循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，在婦產(chǎn)等醫(yī)學(xué)科學(xué)中，也給廣大醫(yī)者提出了更高的要求；作為婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)入臨床實(shí)踐工作中，面對(duì)諸如異位妊娠的婦產(chǎn)科疾病診療問(wèn)題，我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)，還應(yīng)歸納總結(jié)，將問(wèn)題變?yōu)楹?jiǎn)明扼要的問(wèn)題；此外，我們還應(yīng)查證資料（循證醫(yī)學(xué)稱：尋找證據(jù)），不斷學(xué)習(xí)積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉(zhuǎn)化為診療方法。
總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科發(fā)展的一個(gè)方向。作為醫(yī)學(xué)院校的園丁，我們應(yīng)積極開展高質(zhì)量的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，創(chuàng)造證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)提供“原料和營(yíng)養(yǎng)”；為推進(jìn)醫(yī)療改革創(chuàng)新貢獻(xiàn)應(yīng)有的責(zé)任；然而國(guó)情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應(yīng)用診療。使現(xiàn)代各學(xué)科早日走入循證醫(yī)學(xué)的軌道，實(shí)現(xiàn)有據(jù)可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來(lái)必將實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體制也會(huì)因此得到更多科學(xué)的制定，循證醫(yī)學(xué)必將止于盡善盡美，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)也將會(huì)因?yàn)榛A(chǔ)、臨床、流行病學(xué)等研究，使未來(lái)的循證醫(yī)學(xué)例證更加具有活力和魅力！扎實(shí)基礎(chǔ)從源頭做起！
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)人文；PBL
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）32-0178-02
PBL（Problem-based learning）教學(xué)法是指“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法，由美國(guó)Barrows教授于1969年創(chuàng)立，現(xiàn)已被國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校采納。我校也在近年對(duì)大部分醫(yī)學(xué)本科專業(yè)開展了PBL教學(xué)，但如何提高PBL教學(xué)效果，依然是該模式目前面臨的問(wèn)題?；谖覈?guó)的教學(xué)現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)，已是教學(xué)改革的必然趨勢(shì)。
一、醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性
循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）由加拿大McMaster大學(xué)Cordon Guyatt教授于1992年首次提出，EBM指一切醫(yī)學(xué)研究與決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)，它的出現(xiàn)標(biāo)志著以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。近20余年來(lái)，EBM的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，并被廣泛地運(yùn)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐、科研及教學(xué)，為醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展帶來(lái)了新的啟示與機(jī)遇，同時(shí)也預(yù)示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。在2008年教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中，明確提出臨床醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，即針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證和用證的初步能力。因此，將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢(shì)[1]，為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變及教學(xué)內(nèi)容、方法的創(chuàng)新提供了新的手段，對(duì)全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才具有積極的作用。然而，近年北京大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和掌握存在很大的欠缺。大部分學(xué)生在檢索文獻(xiàn)時(shí)選擇“上網(wǎng)用百度或谷歌等搜索引擎”，只有少部分學(xué)生選擇用“PubMed搜索”、“CNKI搜索”和“EBM網(wǎng)站搜索”；只有10%的學(xué)生認(rèn)為RCT研究和系統(tǒng)綜述最具權(quán)威性；80%的學(xué)生在遇到困難時(shí)首先向上級(jí)醫(yī)師求助或者參考教科書。這些現(xiàn)象說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)并沒(méi)有深入學(xué)生的觀念，學(xué)生也沒(méi)有將循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐中。而以EBM為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)是一種鼓勵(lì)學(xué)生圍繞問(wèn)題去學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，即必須通過(guò)查閱文獻(xiàn)才能獲取最新科研成果的教學(xué)模式。因此，如何在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中獲取最有價(jià)值的文獻(xiàn)也是目前我國(guó)PBL教學(xué)過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題。我校在前幾年的病理生理學(xué)（簡(jiǎn)稱病生）PBL教學(xué)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，本科生幾乎不會(huì)應(yīng)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)搜索引擎，大部分學(xué)生僅利用“百度”來(lái)查找文獻(xiàn)，因此獲得的文獻(xiàn)屬于推薦等級(jí)和證據(jù)水平均較低的文獻(xiàn)[2]，其可信度較差。我們?cè)?015年病生PBL教學(xué)過(guò)程中嘗試引入EBM，要求學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的手段來(lái)查找最新的研究成果，并讓循證思維貫穿于病生PBL教學(xué)的整個(gè)過(guò)程。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)學(xué)生學(xué)會(huì)循證思維后，大多數(shù)會(huì)力求查找最可靠的資料來(lái)解決問(wèn)題，真正做到了自主學(xué)習(xí)，這也正是PBL教學(xué)的主要目標(biāo)。
二、醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)人文理念的必要性
人文精神，是指對(duì)人的生命、尊嚴(yán)、價(jià)值和意義的理解和把握，以及對(duì)價(jià)值理想或終極理想的執(zhí)著追求。人文精神的要旨在于尊重人的價(jià)值、肯定人的作用、關(guān)注人的生存和發(fā)展，并體現(xiàn)對(duì)人生的終極關(guān)懷。人文精神不僅規(guī)范、指導(dǎo)和約束著人的各種活動(dòng)，而且讓人們以“人文標(biāo)準(zhǔn)”衡量科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展、社會(huì)建構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政府決策?？茖W(xué)精神與人文精神的融合是高等醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念，同時(shí)也是高層次醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)和方向。醫(yī)生不單是醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)藏箱和操作工，也扮演著多維度的角色，是職業(yè)知識(shí)、能力及態(tài)度綜合體現(xiàn)的生命體。因此，醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)決定了它與人文密不可分，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外備受關(guān)注的課題。大多數(shù)國(guó)外醫(yī)學(xué)院校已將人文素質(zhì)培養(yǎng)納入教學(xué)目標(biāo)，并通過(guò)各種改革的教學(xué)手段和技術(shù)來(lái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育[3]。而在我國(guó)，雖然醫(yī)學(xué)人文在教育理念上已受到重視，但在教學(xué)實(shí)踐中仍然被淡化和忽視，醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置也很少涉及病人的社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)教師也未能發(fā)揮精神構(gòu)建引導(dǎo)者的作用。我國(guó)目前這種人文教育與醫(yī)學(xué)實(shí)踐仍然脫節(jié)的局面，造成學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文失去學(xué)習(xí)興趣，難以達(dá)到醫(yī)學(xué)人文教育的根本目的。一份基于北美地區(qū)部分醫(yī)學(xué)院的調(diào)研指出：將人文教育綜合到醫(yī)學(xué)案例研究中，能獲得更好的效果[4]。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院開始嘗試打破醫(yī)學(xué)人文課程與PBL專業(yè)課程的明確劃分，使醫(yī)學(xué)人文更緊密地結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)。我們也發(fā)現(xiàn)，一個(gè)成功的PBL案例，只有加上醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容才更加豐滿，才能幫助學(xué)生盡可能進(jìn)行細(xì)致多元地思考。其實(shí)在實(shí)踐中，無(wú)論教師或?qū)W生是否有意識(shí)地進(jìn)行人文知識(shí)的學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)過(guò)程已無(wú)可避免地穿插著人文素質(zhì)內(nèi)容，因此PBL教學(xué)的本質(zhì)，即具有“先天的人文性”，而醫(yī)學(xué)人文教育是“以人為本”的教育。顯然PBL本質(zhì)同醫(yī)學(xué)人文教育的目標(biāo)不謀而合，因此將醫(yī)學(xué)人文教育引入醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的PBL教學(xué)將使二者相得益彰。
三、將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入我校病生PBL教學(xué)的探索
我們?cè)?013年起對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《病理生理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)和教學(xué)方法進(jìn)行了全方位的改革，打破了傳統(tǒng)的章節(jié)內(nèi)容安排次序，以知識(shí)集約的形式將其分為4個(gè)單元：（1）疾病概論；（2）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、缺氧、發(fā)熱、應(yīng)激、休克、DIC、缺血再灌注損傷等基本病理過(guò)程；（3）心、肺、肝、腎等臟器功能障礙的概念和發(fā)生機(jī)制；（4）心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)典型疾病的PBL討論課。以系統(tǒng)整合的體系，遵循臨床疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，注重多學(xué)科知識(shí)的交叉滲透與融合，將多學(xué)科知識(shí)有機(jī)融合于整體，運(yùn)用PBL小組討論教學(xué)模式，使理論與實(shí)踐結(jié)合，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，積極思考，提升分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，激活各學(xué)科知識(shí)的儲(chǔ)備，嘗試相關(guān)知識(shí)的綜合運(yùn)用，有助于知識(shí)的“活化”。
但由于PBL教學(xué)模式在我校的實(shí)踐尚處于初級(jí)階段，在這個(gè)階段忽視了循證醫(yī)學(xué)和人文教育理念的培養(yǎng)。為了使PBL教學(xué)模式在我校進(jìn)一步完善并推廣，因此我們認(rèn)為該模式的理念必然要與國(guó)際PBL理念接軌，即將循證醫(yī)學(xué)和人文教育融入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中，這樣將更有利于三者發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，使PBL模式取得更為突出的教學(xué)效果?；谝陨侠砟?，我校在2015年對(duì)原有的病生PBL教學(xué)進(jìn)行了改革，即在病生PBL教學(xué)過(guò)程中嘗試引入循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文理念，具體改革內(nèi)容如下：（1）循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)：向?qū)W生介紹國(guó)內(nèi)外的EBM數(shù)據(jù)庫(kù)；介紹如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以及如何快速、有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料等必備的基本技能；介紹如何有效地篩選證據(jù)來(lái)源和獲取證據(jù)。（2）醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)：對(duì)原有的病生PBL案例進(jìn)行改寫和擴(kuò)充，在每個(gè)案例中增設(shè)2～3個(gè)人文問(wèn)題，其中涉及的醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題及社會(huì)問(wèn)題、醫(yī)學(xué)敏感問(wèn)題、法律法規(guī)及相關(guān)政策、醫(yī)學(xué)與科技、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)形象、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)態(tài)度、溝通能力及醫(yī)學(xué)語(yǔ)言、案例相關(guān)信息搜集、醫(yī)學(xué)未解難題等方面。（3）制定多元化的形成性評(píng)價(jià)體系：在原有的評(píng)價(jià)體系中，增加循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)評(píng)價(jià)模塊，對(duì)學(xué)生的參與性、交流能力、資料查找工作、研討精神、團(tuán)隊(duì)合作精神和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等方面進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)。近日，我們通過(guò)對(duì)參與改革后的PBL教學(xué)模式的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，70%以上的學(xué)生認(rèn)為“病生PBL中增加人文內(nèi)容有助于增強(qiáng)案例的吸引力，提升學(xué)習(xí)興趣”、“可以切實(shí)體會(huì)到人文在醫(yī)療實(shí)踐中的作用”、“已基本掌握正確閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力，并獲取可靠的科學(xué)信息”等。實(shí)踐證明，雖然“將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文理念引入病生PBL教學(xué)”模式已得到我校學(xué)生和教師的一致認(rèn)可，但是由于我校實(shí)施該模式尚處于嘗試階段，目前仍有以下問(wèn)題需要解決：如何對(duì)PBL導(dǎo)師進(jìn)行規(guī)范化的循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文知識(shí)及其引導(dǎo)技巧的培訓(xùn)？如何按照循證醫(yī)學(xué)的要求，通過(guò)學(xué)科間的合作，加強(qiáng)圖書信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)的建設(shè)？如何更好地建立EBM、人文素質(zhì)與PBL教學(xué)相應(yīng)的、能夠定性和定量反映學(xué)生真實(shí)能力的評(píng)估體系？等等問(wèn)題，尚需要進(jìn)一步的探索。
參考文獻(xiàn)：
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[2]郁正亞，李新志，梁存河，等.PBL模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在七年制醫(yī)學(xué)生外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（10）：102-103.
1.循證藥學(xué)的方法及應(yīng)用
在臨床藥學(xué)實(shí)踐中，臨床藥師會(huì)面臨許多復(fù)雜的臨床治療問(wèn)題，同時(shí)新藥的不斷出現(xiàn)和老藥的新適應(yīng)證不斷提出，各種資訊也在大量涌現(xiàn)，如何進(jìn)行臨床治療決策成為必須面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)方法的出現(xiàn)使科學(xué)決策成為可能。
循證醫(yī)學(xué)(evHence_laseclmedii，eEBM)是近十年來(lái)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛的一門方法學(xué)科，目前己應(yīng)用于包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療教育等在內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。EBM的核心思想是謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)（資料），對(duì)個(gè)體患者醫(yī)療作出決策。EBM改變了以往的“根據(jù)基礎(chǔ)研宄結(jié)果、動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和零散的研宄報(bào)告等制定治療方案”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。EBM的應(yīng)用過(guò)程是醫(yī)師將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過(guò)程。循證藥學(xué)（evidencebasedPhamacyEBP)是EBM在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，循證藥學(xué)的應(yīng)用過(guò)程就是臨床藥師搜集、評(píng)價(jià)科研證據(jù)（文獻(xiàn)）評(píng)估其在確定臨床治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐過(guò)程。
1.1循證藥學(xué)的實(shí)施步驟
循證藥學(xué)的實(shí)施通常包括以下的幾個(gè)步驟:①根據(jù)診斷、治療等臨床情況確定一個(gè)需要回答、解決的問(wèn)題;②尋找關(guān)于上述問(wèn)題的最佳證據(jù);③證據(jù)的評(píng)價(jià);④將己評(píng)價(jià)的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并對(duì)所做的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.2確定需要解決的臨床問(wèn)題:Ptt)_S方法
臨床問(wèn)題的提出應(yīng)根據(jù)擬解決的臨床問(wèn)題來(lái)決定，好的臨床問(wèn)題應(yīng)遵循PK)_S方法來(lái)制定。P(latieiitPopulatonproben)指面對(duì)的是什么樣的患者人群，什么臨床問(wèn)題；I(tn是指要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施、治療藥物等；C(com.PaSn)是指與干預(yù)措施相比較的對(duì)照組治療方案；O(Qu.cme)是指要達(dá)到的臨床結(jié)局或治療改善；S(smdy>是指研宄設(shè)計(jì)。
1.3尋找關(guān)于上述問(wèn)題的最佳證據(jù)
如何尋找關(guān)于該問(wèn)題的最佳證據(jù)是解決該臨床問(wèn)題的基礎(chǔ)和前提，關(guān)鍵要查準(zhǔn)、查全相關(guān)文獻(xiàn)，這個(gè)過(guò)程包括制定檢索策略、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步限定檢索策略、檢索和收集文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索的范圍包括所有己發(fā)表和未發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)信息源有通用信息、原始研宄、經(jīng)濾過(guò)和評(píng)價(jià)過(guò)的文獻(xiàn)（如系統(tǒng)綜述，SystematicReviewsSR)等。可采用的通用信息有關(guān)于疾病和治療的各種指南、處方集（如AMHBNF)教科書和案頭參考書（MatidaleMM)等;原始研宄可通過(guò)檢索各種電子數(shù)據(jù)庫(kù)或手工檢索主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊而獲得，如Med丨in、PulMedPsycNFO等；經(jīng)濾過(guò)和評(píng)價(jià)過(guò)的文獻(xiàn)可檢索各種數(shù)據(jù)庫(kù)，如Ohmne圖書館、ACPpunalClbCENTRALClnialEvklenceCochraneD^iabaseofSystematicRevjew，sEvdeneBasedMedi<ie等。此夕卜，還應(yīng)檢索和收集的資料包括相關(guān)系統(tǒng)綜述的參考文獻(xiàn)、近期相關(guān)會(huì)議的文摘、專家咨詢意見、問(wèn)詢醫(yī)藥公司開展的相關(guān)研宄資料、正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)及Gose等電子搜索引擎。
系統(tǒng)綜述是針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題系統(tǒng)全面地收集所有己發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研宄文獻(xiàn)，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說(shuō)明，得出可靠的結(jié)論。系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的工具，它的特殊價(jià)值在于可以將大量分別開展的臨床研宄通過(guò)科學(xué)的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，將不同研宄的結(jié)果(有時(shí)是復(fù)雜、有爭(zhēng)議甚至是相反的）進(jìn)行綜合處理、合并，得出結(jié)論。
1.4證據(jù)的評(píng)價(jià)
在獲得相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)估研宄，主要是對(duì)有效性（valdiy)和重要性(mpotance)的評(píng)估。
有效性和重要性主要是指文獻(xiàn)的質(zhì)量和可靠程度，通常由高到低可分為五級(jí)（可靠性依次降低），1級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(radmic[inica[trajRCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Mea分析單個(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果；3級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的試驗(yàn)；4級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察；5級(jí)：專家意見。
證據(jù)的評(píng)價(jià)通常有英國(guó)NHS(英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度）的方法CASPCCriticalAppraisa丨SkillsProgan)和牛津臨床證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CEEM(OxO>rdCentreforEvidenceBasedMedi-cne.其中，有效性包括研宄的問(wèn)題是否明確、研宄設(shè)計(jì)是否是隨機(jī)對(duì)照的以及如何完成的、研宄方法是否可靠、結(jié)果是否真實(shí)有效等。重要性包括結(jié)果是什么、和結(jié)果有無(wú)關(guān)系，是以疾病為導(dǎo)向還是以患者為導(dǎo)向進(jìn)行評(píng)價(jià)的，結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)是什么|0R(oddsratio)比值比；RR(relative[k)相對(duì)危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)比率；ARR(abs[eikreduction):絕對(duì)危險(xiǎn)度減低；NNT(numberneeded10tea)需要治療的病例數(shù)丨，結(jié)果是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值）療效的精確度如何（置信區(qū)間)
1.5證據(jù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用
經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)得到的證據(jù)是否可以在臨床實(shí)踐中進(jìn)行應(yīng)用，證據(jù)的使用會(huì)有哪些潛在的風(fēng)險(xiǎn)和效益，這就是證據(jù)的相關(guān)性（rjeance)研宄。由RCT研宄得到的有用或有效的證據(jù)由于是在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于某些患者人群的研宄所得到的，尚不能回答對(duì)于更大范圍的人群或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐是否仍然有用或有效。研宄和實(shí)際的臨床實(shí)踐可能存在的許多差異使對(duì)采用證據(jù)進(jìn)行治療干預(yù)的響應(yīng)存在差異，如患者人群存在不同的病生理狀態(tài)、不同的疾病及同時(shí)患有的其他疾?。换颊卟煌拇x機(jī)制和免疫應(yīng)答，不同的患者治療依從性，出現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的基線差異等。因而，應(yīng)審慎地評(píng)價(jià)和使用所獲得的證據(jù)，并在循證藥學(xué)的實(shí)踐中充分體現(xiàn)“臨床醫(yī)生和藥師的工作能力、有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者自身的價(jià)值和厚望”3個(gè)基本要素的有效結(jié)合。
2.應(yīng)用信息技術(shù)增強(qiáng)用藥安全性
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，如何提高對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國(guó)外學(xué)者提出了STEEP的概念，S(afe)安全，T([ey及時(shí)，E(effective)有效，E(efficient)高效，E(equ^tab)-平等，P(Patientcenered)以患者為中心。為了更好地實(shí)施STEEP理念，醫(yī)藥工作者正在各方面進(jìn)行努力，CT技術(shù)的使用便是這一努力的積極實(shí)施。
近年來(lái)，為了更有效地為患者提供安全、有效、合理的用藥支持，：CT(n0>mati〇nandccmmunicatontechniques)技術(shù)
逐漸得到了醫(yī)生和藥師的重視，并在臨床治療實(shí)踐中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。CT技術(shù)通過(guò)Itme電話等通訊手段以及各種開發(fā)的軟件和信息化設(shè)備，在面對(duì)面地為患者服務(wù)之外，使全方位地為患者提供服務(wù)成為可能，同時(shí)也使治療的水平不斷提高，治療的風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)不斷減少。在CT技術(shù)的應(yīng)用方面，許多國(guó)家的實(shí)踐者介紹了他們的經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)展。
2.1ntenie在促進(jìn)用藥安全方面的作用
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，ntnie啲普及率正在不斷增加，在歐洲、大洋洲、北美和全球的普及率分別為40%54%、69%和18%因而rntre己成為提供用藥安全指導(dǎo)的一個(gè)重要途徑。醫(yī)生和藥師應(yīng)該重視并充分使用這個(gè)資源，如指導(dǎo)患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)尋找衛(wèi)生和健康知識(shí)，檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，下載健康教育視頻，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)聊天群（catgroups)與醫(yī)生在線聯(lián)系并尋求健康指導(dǎo)，在線搜索醫(yī)生資訊和健康規(guī)劃，在線使用個(gè)人保健記錄系統(tǒng)對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行管理，還可以對(duì)患者進(jìn)行在線調(diào)查。
2.2常用增加用藥安全的IT技術(shù)
在臨床治療實(shí)踐中，常會(huì)面對(duì)各種困難，如難以辨認(rèn)的處方或醫(yī)囑、外觀、讀音和作用相似的藥品等，這經(jīng)常會(huì)造成調(diào)配和給藥差錯(cuò)，使治療失敗甚至產(chǎn)生負(fù)面作用；不斷增加的患者，使我們難以為患者提供更充分的醫(yī)療和用藥指導(dǎo)；曰益增加的各種信息使我們無(wú)法有效地了解、甄別和使用，造成藥物的不合理使用或過(guò)度使用；大量基于紙媒體的醫(yī)療記錄及文書工作不僅占用大量時(shí)間，還造成資源的浪費(fèi)。CT技術(shù)的使用可以有效地解決或緩解這些問(wèn)題，如射頻掃描識(shí)別技術(shù)、條碼識(shí)別技術(shù)可以增加醫(yī)療安全，提高工作效率；電子病案和健康記錄系統(tǒng)可以有效地管理患者的醫(yī)療信息;醫(yī)生工作站的應(yīng)用及嵌入的合理用藥軟件使醫(yī)生的處方更加規(guī)范，用藥更加合理，也有效減少了由于字跡難以辨認(rèn)導(dǎo)致的藥品調(diào)配差錯(cuò)；基于PDA技術(shù)開發(fā)的患者管理系統(tǒng)及無(wú)線通訊技術(shù)的使用使臨床藥師在為患者服務(wù)時(shí)能隨時(shí)獲得患者的相關(guān)醫(yī)療信息極大地提高了工作效率和治療的準(zhǔn)確性；基于ntnie技術(shù)開發(fā)的患者安全用藥網(wǎng)絡(luò)可以為患者提供自我藥療指導(dǎo);藥品自動(dòng)調(diào)配系統(tǒng)和相關(guān)軟件的使用，提高了藥品調(diào)配的效率和準(zhǔn)確性，并可以提供比口頭用藥信息交流更多的合理用藥處方信息。
2.3合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)的建立增加了用藥安全性
為了更好地對(duì)藥物不良反應(yīng)和不良事件進(jìn)行管理和控制，美國(guó)建立了國(guó)家用藥安全報(bào)告系統(tǒng)（MEDMARX)，對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由于醫(yī)療行為導(dǎo)致的不良事件、用藥差錯(cuò)和藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行上報(bào)、管理、分析和處理，并經(jīng)常將該系統(tǒng)獲得的信息反饋給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行實(shí)時(shí)的資源共享，有效地控制和防范了更多不良事件的發(fā)生。
3.藥師在約束煙草危害方面的作用
全球吸煙的盛行使與吸煙相關(guān)的疾病發(fā)生率和死亡率不斷升高，目前吸煙導(dǎo)致的死亡己成為高居第二位的死亡原因，每年有約500萬(wàn)人死于吸煙導(dǎo)致的癌癥、心臟疾病和呼吸道等疾病。由于藥房的數(shù)量和到藥房的患者正在增加(2006年中國(guó)約有33.1億人次去過(guò)藥房），藥師有更多的機(jī)會(huì)接觸到患者，這其中有為數(shù)不少的吸煙患者。因?yàn)槲鼰煏?huì)導(dǎo)致健康危害，吸煙可能導(dǎo)致產(chǎn)生藥物相互作用而影響現(xiàn)有疾病的治療，所以藥師應(yīng)該積極地指導(dǎo)患者進(jìn)行戒煙。以往對(duì)吸煙的控制一直被認(rèn)為是疾病控制和預(yù)防人員所關(guān)注的，如今這樣的觀念正在發(fā)生改變，藥師在約束煙草危害方面的作用正在日益增加。
藥師約束煙草危害的實(shí)踐應(yīng)該從對(duì)患者的健康宣教開始，促進(jìn)公眾和專業(yè)人士認(rèn)識(shí)煙草相關(guān)的危害，同時(shí)提供好的戒煙服務(wù)，增加尼古丁替代治療（NRT)和其他有效戒煙藥品的使用和可獲得性。通過(guò)藥師的努力，不斷維持和發(fā)展戒煙相關(guān)服務(wù)，改善處于煙草相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)之中的患者的健康狀況，延長(zhǎng)患者的生命。
藥師在煙草危害控制中的作用很大程度上受到其所具備的指導(dǎo)戒煙能力強(qiáng)弱的影響，因而應(yīng)積極幫助藥師提高這方面的能力。美國(guó)開展了針對(duì)較大規(guī)模藥師及藥學(xué)專業(yè)學(xué)生戒煙方面的培訓(xùn)有很好的借鑒作用，在其開展的培訓(xùn)中，全美約有91所學(xué)校共計(jì)9000多學(xué)生參加，其教育和培訓(xùn)的內(nèi)容包括煙草使用的流行病學(xué)，尼古丁的藥理作用，吸煙成癮的原因和機(jī)制，吸煙導(dǎo)致的藥物相互作用，常用的戒煙方法和戒煙相關(guān)治療藥物等。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥師和藥學(xué)專業(yè)學(xué)生己經(jīng)在控制煙草危害的工作中發(fā)揮了很大的作用。
4.接待國(guó)外同行在藥劑科參觀及交流
大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞后腦內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1mRNA和蛋白的表達(dá)高煥民柳耀泉王少萍呂少平程介士(899)
血管內(nèi)支架成形術(shù)治療有癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄高連波楊健胡榮鑫朱俊英陳軍(903)
海綿竇海綿狀血管瘤及其影像學(xué)特點(diǎn)江桂華田軍章陳喜蘭瞿文軍鐘碧玲鄭麗吟(907)
醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)訊
高血糖（血紅蛋白Alc）與偶發(fā)性缺血性卒中李宏建(906)
心力衰竭患者死于卒中者明顯增加李宏建(906)
英國(guó)監(jiān)察機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系在忽視卒中患者李宏建(929)
腦微出血對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作的意義曲東鋒(932)
Fabry病在原因不明性卒中患者中的患病率李宏建(937)
阻塞性睡眠呼吸暫停是卒中和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素李宏建(937)
急性缺血性卒中患者CT掃描與彌散加權(quán)成像的比較曲東鋒(940)
綜述
卒中預(yù)后的影響因素李隆齡李長(zhǎng)清(911)
缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的抗血小板治療周志明(915)
腦出血后血腫周圍組織水腫李靜李長(zhǎng)清(919)
動(dòng)脈瘤術(shù)中評(píng)價(jià)技術(shù)和應(yīng)用汪陽(yáng)洪濤(923)
后循環(huán)缺血性卒中的介入治療策略張守字田明博(926)
椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥劉濤譚顯西(930)
肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子與神經(jīng)系統(tǒng)疾病楊燕李(933)
成體干細(xì)胞在卒中治療中的應(yīng)用譚新杰胡長(zhǎng)林(938)
國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè) 氯吡格雷預(yù)防腦缺血事件復(fù)發(fā)的療效陳光馬春潮(815)
消息
中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心2006年培訓(xùn)計(jì)劃(816)
第四屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)會(huì)議信息(819)
論著
進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素分析李紅云紀(jì)曉軍韓迪裴海濤叢志強(qiáng)(817)
蘄蛇酶對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者凝血／纖溶系統(tǒng)的影響馬建芳謝德輝馬曄邱鳳英陳宏孔祥鋒曾愛(ài)萍(820)
醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)訊
腦微出血對(duì)靜脈溶栓治療的臨床影響曲東鋒(822)
Hodgldn病存活者晚年面臨的卒中風(fēng)險(xiǎn)較高李宏建(826)
微栓子監(jiān)測(cè)判斷無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)曲東鋒(830)
手術(shù)夾閉與血管內(nèi)彈簧圈栓塞顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的比較李宏建(834)
急診支架置入術(shù)治療急性卒中患者的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞曲東鋒(846)
視網(wǎng)膜微血管征與卒中的風(fēng)險(xiǎn)和病死率李宏建(850)
Botox注射劑治療卒中痙攣狀態(tài)有效李宏建(850)
快速應(yīng)用抗纖溶藥物和嚴(yán)格控制血壓預(yù)防腦出血后血腫擴(kuò)大曲東鋒(853)
急性缺血性卒中溶栓治療后神經(jīng)功能明顯改善的預(yù)測(cè)因素曲東鋒(863)
T2^＊加權(quán)梯度回波成像磁敏感血管征對(duì)確定卒中亞型的意義曲東鋒(869)
美國(guó)增加應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑治療急性缺血性卒中的經(jīng)濟(jì)效益李宏建(873)
急診室卒中識(shí)別量表的設(shè)計(jì)和驗(yàn)證李宏建(873)
綜述
卒中患者的生活質(zhì)量秦偉項(xiàng)寧胡文立(823)
急性缺血性卒中的溶栓治療進(jìn)展姜宏王穎湯克仁(827)HttP://
偏頭痛的神經(jīng)影像學(xué)劉慶萍牛爭(zhēng)平(831)
大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死后遠(yuǎn)隔部位繼發(fā)性損害的研究進(jìn)展熊麗曾進(jìn)勝(835)
神經(jīng)源性肺水腫的研究進(jìn)展朱艷玲吳珊(839)
拉莫三嗪對(duì)腦缺血的神經(jīng)保護(hù)作用彭靜玉李光來(lái)(843)
載脂蛋白E基因多態(tài)性與血脂代謝和腦梗死的關(guān)系謝東玲許虹(847)
心房顫動(dòng)相關(guān)性血栓栓塞與炎癥潘為濤陳國(guó)楨蔡若蔚(851)
缺血性腦血管病與絲裂原活化蛋白激酶張曉燕楊金升(854)
選擇素與缺血性腦血管病國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè) 閻俊周紅(857)
PAC-1和CD62P在腦梗死急性期的表達(dá)蒙緒卿廖小平龍志剛(860)
植物抗氧化物抗動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展葛麗霞陳靜(864)
人巨細(xì)胞病毒感染與動(dòng)脈粥樣硬化張美英高玉林何俊瑛(870)
雌激素與偏頭痛發(fā)作李宏建(728)
眼的血管改變可預(yù)測(cè)嚴(yán)重高血壓風(fēng)險(xiǎn)李宏建(741)
英國(guó)卒中服務(wù)已有所改善但仍需加大力度李宏建(753)
英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所高血壓指南李宏建(760)
高血壓患者的左心室肥大與腦微出血有關(guān)李宏建(767)
導(dǎo)管遞送裝置治療原因不明卒中的效果與藥物治療相同李宏建(777)
高?；颊弑Ｗo(hù)性支架置入術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的比較曲東鋒(M003)
Cochrane評(píng)價(jià)
噻吩吡啶衍生物（噻氯匹定和氯吡格雷）與阿司匹林預(yù)防血管性疾病高?；颊叩淖渲泻推渌麌?yán)重血管事件的比較曲東鋒(737)
丹參制劑治療急性缺血性卒中曲東鋒(749)
興奮性氨基酸拮抗劑治療急性卒中曲東鋒(799)
論著
頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄263例黃海鷹李慎茂繆中榮朱鳳水吉訓(xùn)明凌鋒(738)
大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦血管反應(yīng)性和儲(chǔ)備能力研究祁風(fēng)徐恩陸雪芬陳秀梅(742)
綜述
卒中的中樞性呼吸障礙溫紅梅黃如訓(xùn)曾進(jìn)勝(746)
血壓與認(rèn)知功能障礙孫沄張晨(750)
腦出血的CT特征與預(yù)后楊杰劉鳴(754)
卒中后的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)孔敏沈衛(wèi)東(757)
煙霧病的研究進(jìn)展陳諍毛穎周良輔(761)
頸動(dòng)脈狹窄的介入治療劉占川王長(zhǎng)坤(765)
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)黃慶李鐵林凌鋒(768)
星形細(xì)胞在腦損傷中的雙向作用景玉宏宋焱峰王子仁(771)
蛋白激酶C與腦血管病楊麗靜李鳳玲(774)
腦缺血后的神經(jīng)發(fā)生與凋亡吳曉黎何志義(778)
青年缺血性卒中患者的基因突變陳蓓蕾袁成林張桁忠張雄(782)
細(xì)胞間黏附分子-1基因K469E多態(tài)性與缺血性卒中孫沄李洪軍張晨(785)
腎上腺髓質(zhì)素與新生兒缺血缺氧性腦損傷萬(wàn)志榮初桂蘭(788)
國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè) 進(jìn)行中的卒中試驗(yàn)
國(guó)際卒中試驗(yàn)-3曲東鋒(781)
頸動(dòng)脈狹窄的強(qiáng)化治療試驗(yàn)曲東鋒(791)
EBN的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicineEBM),[2]是1991年加拿大McMaster大學(xué)AlbaDicenso教授提出的。其觀點(diǎn)迅速得到普遍關(guān)注與研究。EBN意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”?？啥x為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制訂護(hù)理措施。
EBP是依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐,是指整合病人主、客觀資料與科學(xué)研究證據(jù)為最佳狀態(tài)。[3]它既是服務(wù)對(duì)象的需求,又是護(hù)理學(xué)發(fā)展的必然。服務(wù)對(duì)象的需求即是EBP的外在動(dòng)力:醫(yī)療費(fèi)用支付者時(shí)刻關(guān)注所付費(fèi)用與所享有的護(hù)理措施是否等值;便捷的醫(yī)療條件為病人提供了多重選擇就醫(yī)的機(jī)會(huì);人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的對(duì)疾病過(guò)程、治療知識(shí)的了解。所有這些都對(duì)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)方法和實(shí)際價(jià)值提出更高要求。[4]護(hù)士介入EBP的必然性即內(nèi)在動(dòng)力在于:醫(yī)學(xué)問(wèn)題和醫(yī)療干預(yù)中的護(hù)士參與;護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理干預(yù);描述問(wèn)題、干預(yù)和結(jié)果的規(guī)范化語(yǔ)言在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用。解決病人健康問(wèn)題最好的方式是醫(yī)療、護(hù)理問(wèn)題和循證實(shí)踐的結(jié)合。最好的護(hù)理研究證據(jù)不僅可以否定曾經(jīng)已被接受的臨床護(hù)理措施,也將隨時(shí)可被更強(qiáng)、更準(zhǔn)確、更有效和更安全的新證據(jù)取代。[5]
1998年加拿大與英國(guó)共同創(chuàng)刊了《循證護(hù)理》雜志(《Ev-idenceBasedNursing》)。Internet出現(xiàn)介紹EBN的網(wǎng)站[6]和Online雜志(如:),提供EBN研究新進(jìn)展,并共同討論。各種循證實(shí)踐、循證研究、循證指導(dǎo)已在各大學(xué)、護(hù)理中心、大醫(yī)院開展,大多數(shù)護(hù)士長(zhǎng)、研究者、教育者和質(zhì)控部門都已信奉EBN。
2EBN促進(jìn)獨(dú)立護(hù)理學(xué)科體系形成
護(hù)理學(xué)雖然受到世人和有志之士的關(guān)注,但就學(xué)科而言,有許多護(hù)理手段仍停留在約定俗成的習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)階段,缺乏科學(xué)依據(jù),甚至存在錯(cuò)誤的觀點(diǎn)與方法。Cathryn[7]說(shuō):直至8年前當(dāng)病人骨隆突處受壓發(fā)紅(褥瘡早期),護(hù)士還去按摩,促進(jìn)血液循環(huán),這種治療當(dāng)時(shí)很普遍。但隨著研究進(jìn)展,按摩壓紅局部的效果徹底相反。按摩皮膚,實(shí)際上損傷組織,護(hù)士必須停止這種實(shí)踐,這是研究的結(jié)果。真田弘美經(jīng)過(guò)7年的研究,開發(fā)出褥瘡防治標(biāo)準(zhǔn),按此標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理術(shù)后和臨終病人,使褥瘡發(fā)生率分別從9%、50%下降至0和10.5%。[8]由此可見,EBN打破了我們傳統(tǒng)的思維和工作模式。現(xiàn)在許多醫(yī)院的護(hù)理部已將臨床實(shí)踐中應(yīng)用的疼痛護(hù)理、妊娠護(hù)理、皮膚護(hù)理、臥床護(hù)理、術(shù)后運(yùn)動(dòng)、病人自理技術(shù)列為研究對(duì)象。我們的每一次臨床實(shí)踐都應(yīng)有科學(xué)的研究證據(jù)作指導(dǎo)。我們必須承擔(dān)起———為護(hù)理活動(dòng)結(jié)果負(fù)責(zé)的職業(yè)護(hù)士基本職責(zé)。[9]
印第安洲大學(xué)Asther教授說(shuō):對(duì)我來(lái)說(shuō),EBN意味著護(hù)士再也不是侍女,經(jīng)過(guò)多年努力,護(hù)理學(xué)科已經(jīng)爭(zhēng)取到不同團(tuán)體的尊敬,我們所做臨床護(hù)理措施的事情來(lái)源于護(hù)士所做的研究結(jié)果,沒(méi)有EBN,我們將滑回過(guò)去:“護(hù)士不能真正了解自己所做的任何護(hù)理實(shí)踐的依據(jù)?！盵1]EBN不僅僅是一種理念。它是高科技時(shí)代,護(hù)理順應(yīng)時(shí)展的必然產(chǎn)物。它是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的工作模式。EBP為護(hù)士提供更加個(gè)性化,更加有效,最新型的護(hù)理提供了機(jī)遇,從而取得最佳的臨床護(hù)理效果。通過(guò)應(yīng)用證據(jù)使最好的實(shí)踐代替現(xiàn)有的實(shí)踐,使得護(hù)理保持與最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)步的一致性,保持護(hù)理學(xué)科的活力。
3循證護(hù)理實(shí)踐
在臨床工作中,許多護(hù)士面對(duì)病人的資料無(wú)法正確判斷;面對(duì)護(hù)理問(wèn)題缺乏正確的、有科學(xué)依據(jù)的措施。EBP從臨床護(hù)理問(wèn)題出發(fā),經(jīng)過(guò)科學(xué)研究方法進(jìn)行論證,提出臨床實(shí)踐的理論依據(jù),通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)在臨床專家的指導(dǎo)下運(yùn)用于臨床實(shí)踐。[10]EBP包括以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié):
3.1醫(yī)院與大學(xué)(EBP支持系統(tǒng))的密切合作[11]
隨著EBN的發(fā)展,越來(lái)越多的護(hù)理問(wèn)題期待研究證據(jù),大量護(hù)理科研工作者的涌現(xiàn),使護(hù)理學(xué)形成一種以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),在許多著名的大學(xué)、護(hù)理中心(如CSM中心的資源部),都有從事研究各種復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題的科研組。他們與許多學(xué)科的研究組一道工作去研究改善疼痛護(hù)理,護(hù)理干預(yù)、PACU護(hù)理、護(hù)理觀察、病人滿意度等以臨床需求為研究目標(biāo)的工作。[12]因此,研究者、臨床專家、護(hù)士應(yīng)該是EBN研究密切的合作者。大多數(shù)護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)研究與實(shí)踐之間需要密切的協(xié)作與聯(lián)系,她們認(rèn)為這種聯(lián)系必須建立在兩個(gè)難得的而又相互補(bǔ)償?shù)姆绞缴?。首先研究者與實(shí)踐者必須在研究重點(diǎn)上合作。[13]因?yàn)樽o(hù)士直接提供護(hù)理,能以最好的角度提出什么問(wèn)題需要研究解答。其次,實(shí)踐者(臨床護(hù)士)需要很好地應(yīng)用護(hù)理研究,以確定更加循證的實(shí)踐。這種協(xié)作包含每年的交流會(huì)和研討會(huì);護(hù)士與作者交流以及網(wǎng)絡(luò)傳播。維持這樣的合作有助于研究結(jié)果更快速地運(yùn)用于臨床,最終病人獲益。
3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14](Systematicreview)
EBN一個(gè)重要的變化是對(duì)大量紛雜的研究信息的科學(xué)處理。集合單個(gè)樣本量不大的實(shí)踐聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行分析,減少偏倚。它不同于一般的綜述,是一種臨床研究方法。它全面收集相關(guān)的所有研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),篩選出質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)者,進(jìn)行定量分析、合成和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,得出綜合、可靠的結(jié)論的過(guò)程。[15]包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家的Cochrane協(xié)作網(wǎng),旨在通過(guò)制作、保存和更新循證護(hù)理研究中的系統(tǒng)評(píng)價(jià),提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率,幫助醫(yī)務(wù)工作者制定遵循證據(jù)的決策。[16]
3.3臨床護(hù)理專家的新使命
在過(guò)去的幾年里臨床研究、健康服務(wù)研究、護(hù)理質(zhì)量研究等所有護(hù)理焦點(diǎn)問(wèn)題的研究有了引人注目的發(fā)展。但是由于研究者的語(yǔ)言充滿了RCTs術(shù)語(yǔ),統(tǒng)計(jì)分析繁雜的描述,加之護(hù)士每天在臨床工作10~12h很少有時(shí)間去評(píng)價(jià)這一復(fù)雜的研究,致使這些研究難以發(fā)現(xiàn)、翻譯并引入臨床實(shí)踐。許多護(hù)理經(jīng)理還看不到他的護(hù)士與病人共同出席最新疼痛管理技術(shù)會(huì)議的重要性,因此把研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐還必須有許多重要的中間環(huán)節(jié)。現(xiàn)在許多醫(yī)院的臨床教育者或臨床護(hù)理專家已經(jīng)擔(dān)當(dāng)了這一使命,他們負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)、理解、翻譯和執(zhí)行護(hù)理研究結(jié)果,然后與科研組一道去擬定能被護(hù)士使用的要素,或用CD-ROM模擬訓(xùn)練指導(dǎo)臨床護(hù)士去進(jìn)行臨床實(shí)踐。標(biāo)準(zhǔn)化的研究結(jié)果易使臨床護(hù)士產(chǎn)生極大的興趣和熱情,使得循證實(shí)踐也能像某個(gè)護(hù)士閱讀某一實(shí)踐學(xué)說(shuō)綜述一樣簡(jiǎn)單。[9]
3.4臨床護(hù)理實(shí)踐者
護(hù)士最終將EBP合理地運(yùn)用病人身上。要求護(hù)士具有EBN素質(zhì),即能理解、接受科研證據(jù),又能運(yùn)用自身所具有EBN技能,整合病人復(fù)雜的資料與真實(shí)可靠的證據(jù),盡量減少不確切或錯(cuò)誤的決策,才能為病人提供個(gè)性化的最佳護(hù)理方案。循證護(hù)理的倡導(dǎo)者Nancy[1]說(shuō)“臨床護(hù)士如果關(guān)心的是臨床工作,那么必須涉及循證護(hù)理。每個(gè)護(hù)士必須承諾為了護(hù)理實(shí)踐而作為EBN‘用戶’”。護(hù)士發(fā)現(xiàn)和使用科學(xué)文獻(xiàn),以減少與臨床決策的不確定性,對(duì)臨床護(hù)士提出更高要求。[17]
3.5效果評(píng)價(jià)
EBP是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。效果評(píng)價(jià)反饋有助于護(hù)理研究質(zhì)量提高,使得EBP更豐富、更確切。EBP并不單指利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)后的護(hù)理文獻(xiàn)作為制訂護(hù)理措施的依據(jù),還指利用醫(yī)院現(xiàn)有的各種診斷、監(jiān)護(hù)、治療儀器的客觀指標(biāo)為制訂護(hù)理計(jì)劃的依據(jù),并依據(jù)臨床客觀指標(biāo)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。[18]
4機(jī)遇與挑戰(zhàn)
