發(fā)布時間：2023-06-07 15:34:53
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的循證醫(yī)學實踐樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1.1調(diào)查對象
哈爾濱醫(yī)科大學2009級醫(yī)學影像專業(yè)的120名學生，全體學生都參加了涵蓋循證醫(yī)學知識的超聲實踐課程。
1.2調(diào)查方法
調(diào)查方法為問卷調(diào)查，全部實習課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，學生獨立填寫并當場收回，共計發(fā)放問卷120份，全部收回，有效率達100%。問卷內(nèi)容包括:學生對循證醫(yī)學的熟知情況，循證醫(yī)學在超聲實踐教學中存在的問題，循證醫(yī)學聯(lián)合超聲實踐教學效果評價等。
1.3數(shù)據(jù)分析
調(diào)查問卷經(jīng)編碼后錄入計算機，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。
2討論
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；價—效醫(yī)學；消化內(nèi)科經(jīng)濟能力；社會承擔能力
循證醫(yī)學即為以證據(jù)為主進行治療的醫(yī)學，屬于一種新興交叉臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)專業(yè)學科。主要原理是對于患者進行診治的過程中以現(xiàn)有的疾病研究證據(jù)為依據(jù)，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強調(diào)醫(yī)師對于患者的診斷和治療必須是立足于當前獲得的最佳研究證據(jù)上的，通過證據(jù)以醫(yī)師的多年診斷經(jīng)歷和患者的體態(tài)、體征進行結(jié)合并尊重患者的治療意愿進行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優(yōu)治療方案進行治療。
1. 價—效醫(yī)學的發(fā)展
價—效醫(yī)學是美國著名學者Conti CR在1998年率先提出的，價—效醫(yī)學主要是以低廉的醫(yī)療費用為主，讓患者得到安全、有效、實用、經(jīng)濟以及可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[2]，以此為根據(jù)建立的一整套集預(yù)防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應(yīng)用目的主要是為了切實與我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度以及我國的基本國情相結(jié)合，可以讓患者的診斷、治療以及預(yù)防效果取得在最佳性價比的前提下節(jié)約治療費用，通過制定符合患者個人的個體化治療方案具有有效和經(jīng)濟性的可操作診療方案[3]。
2. 循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學的聯(lián)系
雖然循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學結(jié)合所制定的醫(yī)療診斷治療方案并不一定是價位最低廉的，但是綜合性價比來說確實最實惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上節(jié)約醫(yī)療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對于一些經(jīng)濟困難的患者來說這個矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進行治療而不考慮患者的實際，可能會造成患者的家庭背負一筆沉重的經(jīng)濟負擔。結(jié)合我國目前正在推行的醫(yī)療保障制度，可能會引起較大的社會反映，引發(fā)一系列的社會問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費用取得更為有效、實用、可持續(xù)的治療方案而且又能與我國現(xiàn)在施行的醫(yī)保政策結(jié)合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學進行良好的有機結(jié)合，探求更加節(jié)約的治療應(yīng)用于消化內(nèi)科的治療方案中[4]。
3. 循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學結(jié)合在消化內(nèi)科的臨床實踐應(yīng)用
3.1常見消化疾病的時間應(yīng)用
對于消化內(nèi)科的臨床循證應(yīng)用醫(yī)學創(chuàng)始于1974年，由Cochrane提出的開創(chuàng)性系統(tǒng)評價。該評價主要是系統(tǒng)性的收集消化內(nèi)科專業(yè)的臨床實驗對比，通過多種實驗資料的總結(jié)建立消化內(nèi)科專業(yè)數(shù)據(jù)庫，通過該數(shù)據(jù)庫為臨床醫(yī)師提供最佳臨床證據(jù)。例如對消化性潰瘍再出血的預(yù)防性研究中提出進行根除H.pylori感染治療的治療效果遠高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍再出血的患者都應(yīng)進行H.pylori檢查，對檢查結(jié)果為陽性的患者需進行根除性治療，避免患者病情復發(fā)出現(xiàn)再出血。在對于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進行內(nèi)鏡檢查同步急癥硬化劑已經(jīng)成為了治療該種病情的標準治療方式，但是隨著研究的進展發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內(nèi)鏡對患者產(chǎn)生的痛苦相比，患者更易于接受。
3.2循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學的有機結(jié)合
從上述的循證醫(yī)學的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進口或者是合資企業(yè)生產(chǎn)，受關(guān)稅和生產(chǎn)成本影響，價位較高。特別是近幾年科技的發(fā)展一些新型的治療儀器應(yīng)用導致內(nèi)窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現(xiàn)代化的電子設(shè)備價格昂貴，同時在使用中還要建立計算機網(wǎng)絡(luò)和軟硬件的維護，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時也要考慮患者的經(jīng)濟能力，兼顧到價—效醫(yī)學的問題后再制定治療方案。比如在對消化道大量出血病例時也需要考慮患者的經(jīng)濟能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價格方面也比較低廉[5]。
4. 總結(jié)
在醫(yī)學科技高速發(fā)展的今天，循證醫(yī)學因為其嚴謹?shù)目茖W性以及可靠性引起了廣泛學者和醫(yī)師的高度關(guān)注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機的不斷加大，與年齡具有相關(guān)性的消化系統(tǒng)疾病在不斷增多，從而造成社會醫(yī)療支出的不斷加大。價—效醫(yī)學在我國受到的關(guān)注程度也與日俱增。隨著我國新農(nóng)村合作醫(yī)療以及基本醫(yī)療保障制度的推廣，對于循證醫(yī)學和價—效醫(yī)學的有機結(jié)合的需要與日俱增，也有更多的醫(yī)學專家和學者開始了這方面的研究。對于消化內(nèi)科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫(yī)學和價—效醫(yī)學有機結(jié)合。避免治療后患者出現(xiàn)“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費用最低化的政策。
綜上所述，消化內(nèi)科的醫(yī)師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫(yī)學的治療方式，又要兼顧價—效醫(yī)學，采用一種既能保證高質(zhì)量醫(yī)療又能適度的降低治療經(jīng)費的治療方式，只有這樣才能將有限的醫(yī)療資源創(chuàng)造出更大的社會效益。
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[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學；醫(yī)院；藥學工作
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03
[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.
[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work
循C醫(yī)學是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗與客觀科學研究證據(jù)相結(jié)合，力爭在臨床應(yīng)用最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后[1]。循證醫(yī)學興起于20世紀70年代，隨著在臨床病學上的應(yīng)用，其在理論與實踐上都獲得了長足發(fā)展，并延伸到醫(yī)學范圍內(nèi)的多個領(lǐng)域。循證醫(yī)學是在個人經(jīng)驗與已知客觀科學依據(jù)基礎(chǔ)上做出的醫(yī)療決策，結(jié)合相關(guān)科學證據(jù)與患者需求，對患者采取科學方式治療。由此可見，循證醫(yī)學的誕生，無疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)醫(yī)學模式，轉(zhuǎn)而思考既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學[2]。
近年來，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，其理念已深入到醫(yī)藥衛(wèi)生各個領(lǐng)域，并在解決各領(lǐng)域?qū)嶋H問題的過程中產(chǎn)生了循證護理學、循證藥學、循證口腔醫(yī)學等分支學科。20世紀90年代，循證醫(yī)學理念被引入藥學領(lǐng)域，催生了循證藥學。藥學領(lǐng)域，特別是醫(yī)院藥學領(lǐng)域越來越多的研究者正在關(guān)注和提倡循證藥學。但是循證藥學應(yīng)該如何定義？如何將循證醫(yī)學與醫(yī)院與藥學工作緊密結(jié)合從而促進其發(fā)展？前景如何？以上問題尚缺乏共識證據(jù)。
河南省洛陽正骨醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為全國三級甲等中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，于2005年開始將循證醫(yī)學理論及方法應(yīng)用到全院的藥學工作中，包括藥品采購、藥品庫房管理、臨床合理用藥、臨床藥學及藥事管理等多個方面，經(jīng)過十余年的運行實踐，初步獲得一些經(jīng)驗，取得一定成績?，F(xiàn)報道如下：
1 新藥引進技術(shù)評價
所謂新藥，按照國家藥品監(jiān)督管理總局的《新藥審批辦法》規(guī)定，是指我國未生產(chǎn)過的藥品。而改變劑型、給藥途徑、增加新的適應(yīng)證或制成新的復方制劑亦可按新藥管理。對于我院，新藥是指從未在我院使用過的藥品，或因各種原因停用超過一定時間又重新申請在我院使用的藥品。多年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，新藥品種不斷研發(fā)上市，而臨床醫(yī)療、科研用藥需求也不斷增加，新藥引進作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會的主要工作之一，涉及臨床科室、藥品庫房管理中心、藥學部等多個部門，可見新藥引進評價工作已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，如何做到科學、合理、規(guī)范地引進，對滿足臨床及患者需求、提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院藥學管理水平具有重要意義[3-4]。
臨床藥師對新藥的技術(shù)評估過程就是循證藥物評價的過程，遵循“公正透明、科學合理、適度控制”原則進行循證藥物評價是藥物遴選的關(guān)鍵。我院制訂的“新藥引進程序”明確規(guī)定：臨床科室根據(jù)臨床治療需要，結(jié)合我院實際情況，提出新藥申請。藥學部每季度安排專職臨床藥師負責新藥申請報告的整理，在生產(chǎn)企業(yè)提供的相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，進一步查找文獻，對產(chǎn)品的藥理、藥效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟學等作技術(shù)評估，尤其是與我院已有同類品種（或同成分品種）的對比資料（包括：不良反應(yīng)、療效、起效時間、依從性、每療程的費用比較、相互作用風險、特色之處、文獻評價等），以幻燈片形式提交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，并在藥事會上向?qū)＜覅R報、講解。
通過運用循證醫(yī)學原則，科學地認識和評價藥物，根據(jù)臨床證據(jù)對引進新藥進行初審，可以有效減少暗箱操作，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學的態(tài)度，堅持對癥給藥，有證可循[5-8]。而藥學部在新藥引進評價及管理中始終堅持“合理合法、科學規(guī)范”原則，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與循證證據(jù)相結(jié)合，使得新藥的引進和評價工作有完整的程序和流程，同時采取了一定的措施避免不正當促銷手段的干擾，在新藥評審的過程中盡可能提供客觀的新藥信息；工作中產(chǎn)生的變化多與國家藥事管理法規(guī)的修定及國家的“醫(yī)改”政策相關(guān)，均有理有據(jù)，對于初步建立科學合理的新藥引進管理工作有一定的借鑒意義。
我院運用循證醫(yī)學理論指導新藥引進、評價的制度，經(jīng)實踐證明，取得良好效果，為臨床遴選新藥提供了科學、可靠、可行的決策和實施路徑，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和有力保障。
2 抗菌藥物合理使用評價
抗菌藥物的不合理應(yīng)用必然導致細菌耐藥性不斷增加，致使抗菌藥物有效性逐漸減弱或喪失[9]。運用循證醫(yī)學理論的原則與方法，我院對本機構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況，包括品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用療程等進行定期、系統(tǒng)調(diào)查與應(yīng)用評價，從而獲取客觀、科學的數(shù)據(jù)資料，了解和掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的實際情況和趨勢，進行正確干預(yù)與評估，從而及時掌握醫(yī)院抗菌藥物的使用動態(tài)，找出薄弱之處，并及時將結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上。
我院藥學部于每月底定期院藥事檢查結(jié)果報告、潔凈手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果分析、門診處方監(jiān)測結(jié)果通報、藥品不良反應(yīng)信息通報、中藥注射劑專項檢查結(jié)果通報、小兒骨傷患者不合理用藥分析等報告，將藥事信息服務(wù)常態(tài)化、時效化、科學化。將考核結(jié)果量化，并與醫(yī)師經(jīng)濟掛鉤，不斷完善量化的指標體系，從而指導臨床改進，最終將合理用藥的經(jīng)驗歸納到藥事管理的范疇。既有利于控制用藥安全體系的構(gòu)建，又能提升醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院診療服務(wù)流程。
實踐證明，運用循證醫(yī)學理論指導臨床合理使用抗菌藥物，為抗菌藥物合理使用提供制度保障，為臨床醫(yī)師用藥決策提供科學依據(jù)，從而最大程度地杜絕“濫用抗菌藥物、無指征用藥”等不合理用藥現(xiàn)象，保證臨床用抗菌藥物的合理性、安全性和經(jīng)濟性。
3 藥品臨床應(yīng)用評價
利用證據(jù)評價一些可能出現(xiàn)問題的藥物療法，得到較為明確的結(jié)論以促進合理用藥，是循證醫(yī)學研究的一項重要內(nèi)容。另一方面，臨床藥師的工作近年來也從單純地考慮臨床藥品應(yīng)用到開始關(guān)注患者用藥問題的綜合方面。隨著循證醫(yī)學理念的深入，在臨床藥學工作中利用目前最佳的證據(jù)評價藥物才能為臨床提供高質(zhì)量的藥學服務(wù)[10-14]。
目前，我院的臨床藥師自覺運用循證醫(yī)學的理論和方法，在藥品臨床應(yīng)用評價方面的工作內(nèi)容更加注重藥品臨床應(yīng)用的綜合證據(jù)，主要包括：藥物療效證據(jù)的收集、整理；提供用藥咨詢；深入臨床，協(xié)助醫(yī)生制訂最佳用藥方案；針對安全、有效、經(jīng)濟對藥品再評價；中醫(yī)藥臨床療效再評價體系的建立；中藥注射劑的安全性、合理性應(yīng)用，門診處方監(jiān)測，小兒用藥監(jiān)測等。并及時將評價結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上，提醒臨床醫(yī)師，避免重復再犯。
我院臨床藥學室每月定期對不符合用藥規(guī)定的現(xiàn)象進行匯總和。重點對術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間違規(guī)、小兒骨傷患者不合理用藥、藥物應(yīng)用時間過長、中藥注射劑不合理應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容進行調(diào)研、分析，將匯總結(jié)果按時，起到臨床合理用藥預(yù)警作用。
臨床合理用藥研究是以患者利益為中心的實踐研究，其特點在于臨床實踐性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用藥安全、有效、經(jīng)濟的同時提高合理用藥水平，是運用循證醫(yī)學指導臨床合理用藥的重要任務(wù)。循證醫(yī)學為臨床藥物的合理使用提供理論依據(jù)與方法學依據(jù)，運用循證醫(yī)學理論和方法所建立的藥物合理使用考評機制，能夠為臨床提供準確的藥物信息，規(guī)范醫(yī)院藥品管理和臨床用藥行為，提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，從而保證臨床用藥合理性、安全性和有效性。與此同時，可以科學、合理地減輕廣大人民群眾藥品使用的經(jīng)濟負擔，提高患者就醫(yī)滿意度，進而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。
4 藥學管理信息數(shù)據(jù)庫的建立
醫(yī)院藥學管理信息數(shù)據(jù)庫的建立，可以提高醫(yī)院藥學的管理效益，保障醫(yī)院藥學服務(wù)質(zhì)量，提高藥學人員社會競爭力，加速醫(yī)藥行業(yè)之間及其與政府之間的溝通，從而推動全程化藥學服務(wù)的深入實施[15]。顯而易見，在以患者為中心，提高患者生命質(zhì)量為總體目標的藥學服務(wù)指導下，醫(yī)院藥學信息系統(tǒng)的構(gòu)建勢在必行。
為方便醫(yī)院藥學技術(shù)人員的科研、學習，提高工作效率，藥學部結(jié)合循證醫(yī)學理論的指導原則和方法學，根據(jù)本院實際情況，建立具有動態(tài)管理功能的藥學管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫、藥物治療信息數(shù)據(jù)庫、藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫等。其中藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫能快速收集并及時報道藥品不良反應(yīng)，使藥師、醫(yī)師全面、及時了解不良反應(yīng)情況，避免同樣藥品、同樣不良反應(yīng)的重復發(fā)生，保護更多人的用藥安全和身體健康。藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫的特點是以物為中心的管理信息系統(tǒng)，圍繞藥品的流動而開展業(yè)務(wù)。通過此數(shù)據(jù)庫，可使工作人員及時了解藥品的動態(tài)變化，包括入庫、出庫、存貨等，既可以為臨床提供所需藥品，不使藥品供應(yīng)中斷，又有效減少盲目進貨造成藥品積壓現(xiàn)象，這樣不僅可加快藥品周轉(zhuǎn)，而且可大大的提高工作人員的工作效率和督理質(zhì)量，也更加有利于安全、快速為臨床用藥提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
在循證醫(yī)學理論指導下構(gòu)建的藥學管理信息數(shù)據(jù)庫，極大地增加了臨床藥師對臨床用藥證據(jù)的收集、評價和使用，使臨床用藥更趨于“有據(jù)可依、有據(jù)可查”。
綜上，運用循證醫(yī)學理論指導醫(yī)院藥學工作，已成為我院藥物治療史上的一個里程碑，循證醫(yī)學理論為臨床藥學服務(wù)提供科學的方法學，以及最佳的思想決策，對臨床藥學服務(wù)質(zhì)量的提升與完善，具有十分重要的意義。我院藥學工作遵循循證醫(yī)學的理論和方法學原理，在新藥引進制度、抗菌藥物合理應(yīng)用、藥物臨床應(yīng)用評價和藥學管理信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)等方面不斷完善制度，探索實踐，不斷提升臨床藥學服務(wù)質(zhì)量，取得了一定成績，也為我院創(chuàng)建“臨床研究型醫(yī)院”起到保駕護航的作用[16-20]。運用循證醫(yī)學的理念和方法學指導醫(yī)院臨床藥學工作，具有重要的實際意義和推廣價值。
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孫 紅（ 通訊作者） 莊 捷 魏曉霞
福建醫(yī)科大學省立臨床學院，福建 福州 350001
摘要： 循證臨床藥學作為循證醫(yī)學的一個新興分支領(lǐng)域，是將循證醫(yī)學理念與方法開展臨床藥學實踐的過程，強調(diào)最佳證據(jù)
與臨床專業(yè)知識相結(jié)合。處方點評制度是一項全新的制度，尚無國際經(jīng)驗借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標準和經(jīng)驗，不同單位點評
深度和水平參差不齊。為了提高處方點評水平和深度，本文以糖尿病處方為例，將循證臨床藥學成果運用于處方（醫(yī)囑）點
評，促進臨床合理用藥。
關(guān)鍵詞： 循證臨床藥學實踐；處方點評；合理用藥；糖尿病
中圖分類號： R473.5 文獻標識碼： A 文章編號： 1671-5837(2015)25-0226-01
處方點評是以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全為
目的的處方質(zhì)量綜合評價管理工作。 2007 年 5 月 1 日實施的
《處方管理辦法》中明確規(guī)定： 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評
制度。 2010 年 2 月， 衛(wèi)生部又下發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)
范（ 試行）》進一步強調(diào)了處方點評的重要性， 意在遏制臨
床藥物濫用的現(xiàn)狀。但是由于處方點評制度是一項全新的制
度，尚無國際經(jīng)驗借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標準和經(jīng)驗，不同
單位點評深度和水平參差不齊。不少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于
缺乏人力以及從事這項工作的藥學人員自身的能力問題，
處方點評工作存在流于形式、評價滯后和執(zhí)行不力的問題[1-3]。
糖尿病患者需長期或終生使用藥物，然而由于患者常伴
有酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變
等并發(fā)癥，且降糖藥物的個體差異大，不良反應(yīng)多，給臨床
治療中藥物的選擇帶來了困難。因此，臨床藥師不僅要熟悉
各種藥物的藥動學、藥效學，還應(yīng)掌握最新的循證指南，根
據(jù)不同患者的具體情況，對患者用藥處方進行正確、有效的
點評就顯得十分重要。根據(jù) 2013 年美國糖尿病學會（ ADA）
和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（ AACE） 糖尿病綜合管理指南
2013 共識，二甲雙胍已成為 2 型糖尿病的治療基石，胰高血
糖素樣肽-1 受體激動劑（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制劑
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制劑（ AG-I） 不增加體重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲類、噻唑烷二酮類 （ TZD）
增加體重和水鈉潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
處方點評標準以《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理
規(guī)定》、《規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》為依據(jù)。處方
點評內(nèi)容包括一般點評、門急診處方點評、醫(yī)囑用藥點評三
部分。處方點評不僅關(guān)注藥物適應(yīng)證、藥物溶媒的選擇與配
伍、藥物的用法與用量、聯(lián)用藥物間的相互作用、重復用藥
等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存有不合理用藥時，遵循循證臨床藥學，
減少問題處方的出現(xiàn)。以下案例是臨床藥師在處方點評過程
中如何運用循證臨床藥學進行實踐的。
案例 1 根據(jù)藥品不良反應(yīng)選藥，提高用藥安全性：患者，
男， 78 歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高 8 年，左足破潰 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院?；颊呒韧?2 型糖尿病、痛風、高血壓、
冠心病病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。 8 年前有前
列腺手術(shù)史。病程中患者有間歇性跛行、頭昏胸悶等癥狀。
查體： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，問答不切題，查體配合。心率 50 次/min，律齊無
雜音，雙肺底聞及細濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾內(nèi)側(cè)皮膚紅色、輕度腫脹，少許滲出，無異味。實驗
室檢查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心電
圖示Ⅰ度房室傳導阻滯，房性早搏未下傳， ST-T 改變。入院
診斷：（ 1） 2 型糖尿??；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛風；（ 4） 高
血壓??；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室傳導阻滯。入院后予胰島素
控制血糖；單硝酸異山梨酯 30mg qd 擴張冠狀血管；呋噻米
20mg， qd， 螺內(nèi)酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血壓；別嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循環(huán)；甲鈷胺 0.5mg tid 營養(yǎng)神經(jīng)；
頭孢唑肟鈉 2.0g 抗感染并且局部換藥等綜合處理。
案例 2 根據(jù)藥動學藥效學特點合理選藥?；颊撸?， 71
歲。診斷： 2 型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。主訴：糖尿
病病史已有 6 年，開始使用口服降糖藥降糖治療，近半年血
糖控制不佳，先用門冬胰島素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治療。此次因血糖控制仍不理想入院治療，血糖
檢查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期間醫(yī)生調(diào)整治療方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
聯(lián)合門冬胰島素 30（早、中、晚三針）降糖治療，臨床藥師
審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不適宜。
分析：從兩藥藥動學角度分析，聯(lián)合使用不適宜。門冬
胰島素 30 注射液是一種雙時相（預(yù)混）人胰島素類似物，
含 30%速效的門冬胰島素，和 70%中效的精蛋白門冬胰島素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最強時間在注射后 1~4h
之間，作用持續(xù)時間可達 24h；而格列美脲為磺脲類降糖藥，
通過刺激胰島 β 細胞釋放胰島素發(fā)揮作用，服用后 2.5h 達
血藥濃度高峰值，作用時間可達 24h。兩藥合用在夜間同時
發(fā)揮降糖作用，易致低血糖反應(yīng)的發(fā)生；同時，《成人 2 型
糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》提出胰島素促泌劑的
主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體質(zhì)量增加。因
此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)
合使用。
處方點評不僅有利于提高處方質(zhì)量，減少用藥差錯；還
有利于降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；更有利于增加患
者對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和
諧社會。雖然現(xiàn)階段由于各醫(yī)院重視程度不同，標準掌握不
統(tǒng)一，以及缺乏經(jīng)驗等原因，醫(yī)院間處方點評工作質(zhì)量存在
很大差異。提高處方點評的水平和深度是當前藥學人員們面
臨的嚴峻問題。
循證臨床藥學和經(jīng)典循證醫(yī)學一樣，循證臨床藥學是以
患者為服務(wù)對象，實踐的主體是直接為患者提供藥學服務(wù)的
專業(yè)人員，實踐的領(lǐng)域是圍繞患者用藥的全部活動[8]，實踐
的方法可借鑒循證醫(yī)學實踐的方法，即提出問題、查找證據(jù)、
評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評價。
循證臨床藥學實踐對處方點評有指導和促進作用，臨床
藥師應(yīng)主動跟蹤優(yōu)秀循證臨床藥學，遵循并堅持循指南藥物
治療策略，將最新循證藥物治療學成果運用于處方點評，提供
滿足于臨床、患者需求的臨床藥學服務(wù)，促進臨床合理用藥。
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魏 丹
（隨州職業(yè)技術(shù)學院 湖北省 隨州 441300）
【中圖分類號】G420
科學發(fā)展觀不僅為社會經(jīng)濟政治等各項工作提供了理論指導，同樣也為高校實現(xiàn)又好又快發(fā)展指明了方向，為大學生思想政治教育提供了新的理論指導，也為大學生思想政治教育提出了新的思想方法。科學發(fā)展觀強調(diào)“科學”，一切從實際出發(fā)，尊重客觀規(guī)律，充分發(fā)揮人的主觀能動性和創(chuàng)造性；同時也強調(diào)“發(fā)展”，既要用發(fā)展的動態(tài)的眼光看待和評價學生，更要關(guān)注每一名學生的全面可持續(xù)發(fā)展。馬克思說：理論一經(jīng)掌握群眾，就會變成物質(zhì)力量，可見理論依據(jù)的很重要性。大學生思想政治教育是作人的工作，對象是一個個鮮活生動的個體，他們思想活躍、觀念多元、意識自我、個性獨立，所以我們在工作的過程中，要去汲取科學發(fā)展觀的精髓和精華，踐行以人為本，更好的探尋思想政治教育工作的方法與方式。
一、首先要轉(zhuǎn)變學生工作理念，牢牢樹立以學生為本的理念。
1、 教育模式轉(zhuǎn)變促使改變理念。根本原因是21世紀面臨的兩個根本轉(zhuǎn)變，一是傳統(tǒng)教育模式向現(xiàn)代教育模式的轉(zhuǎn)變；二是從精英教育轉(zhuǎn)為大眾教育。在傳統(tǒng)的教育理念里，周而復始的師道尊嚴根深蒂固。要求學生總是向前輩學、向老人學，“我講你聽，我打你通”的模式。老師一定是對的，書本一定是對的，學生學業(yè)是量的積累，飽學知識，灌輸知識，好處是簡單，聽話的學生是好學生。而新時代的大學生接觸新信息渠道廣、途徑多，能力強、來得快，在很多方面甚至于超過老師。
2、 教育者角色定位和轉(zhuǎn)變促使改變理念。對于每個教育者來說，每個學生可能只是我們接觸學生的千分之一、萬分之一，而對于每個學生的家長來說，孩子是他們的全部，寄予了百分之百莫大的期望。尤其是高校的一線管理人員，輔導員既是教師，也是學管干部；既是學生的知心朋友，也是他們的人生導師，必須要加強事業(yè)心和責任感，愛護和關(guān)心每一個學生。一定要愛護眼珠子一樣愛護學生的個性、創(chuàng)造性和獨立性。以學生為先、以學生為重、以學生為主、以學生為榮。
二、思路講求開闊與創(chuàng)新
1、 師生關(guān)系的新思路。和諧校園呼喚和諧的師生關(guān)系，要互尊互愛，形成良師益友、知心朋友的融通關(guān)系，這樣才能教學相長共同提高。在今天新的教育觀念和模式下，學生接受新事物的能力很強，他們在很多方面比老師更精通，老師一定能理解、寬容并接受個別和個性學生的質(zhì)疑，提倡學生創(chuàng)新性思維，敢于說不，這是互動式的教育方式。很多高校嘗試建立一種“導學”關(guān)系，這種方式最大的特點就是師生關(guān)系密切。
2、 實現(xiàn)學生的自主性和主體性。在教育管理的過程中出現(xiàn)兩種傾向：一是對學生的需求和要求漠不關(guān)心、麻木不仁；二是過渡關(guān)心關(guān)愛學生，延續(xù)家底的角色，象父母一樣地太呵護，太過于幫助他，什么事情都靠老師?！澳笎邸笔遣荒苡迷趯W校里的，它是非理性的，有礙于學生的成長?！皫煇邸币欢ㄊ侵v道理的愛，創(chuàng)造機會和情境故意讓學生摔打、鍛煉，主動適應(yīng)環(huán)境提高生存的能力，處處培養(yǎng)自主性和主體性。
3、 眼光和目標放在每個學生和全體學生身上。中央培養(yǎng)人才有三個層次：一是青年者。即青年骨干和黨團干部，引導他們學習中國化的最新成果；二是可靠接班人。即德智體美全面發(fā)展的德才兼?zhèn)淙瞬牛蝗瞧胀▌趧诱呋蛘吆细竦墓?。真正的者一定要在實踐中去錘煉，這是一種理想。
三、用科學發(fā)展觀指導大學生思想政治教育觀，應(yīng)處理好六方面關(guān)系。
1、正確處理道德和智育的關(guān)系?！叭瞬拧眱蓚€字，做人在前，成才放在后面，古人也懂教育規(guī)律；先傳道，道是真理、規(guī)律、道德；后授業(yè)再解惑，是指專業(yè)上和思想上的困惑。用專業(yè)知識教育人，可以訓練成一個機器，種植與養(yǎng)殖都要講科學，為什么教育人不能講科學、和諧發(fā)展?，F(xiàn)在的學校和家長很注重對學生的智力培優(yōu)，重智輕德無處不在，忽視了對學生的道德培優(yōu)，嚴重失衡。
2、正確處理教育引導與管理之間的關(guān)系。教育不僅僅是管理，尤其是大學生的管理，重管理輕教育問題嚴重，不符合科學發(fā)展觀。郝爾巴特說：管理不是教育，只能使人不犯規(guī)，循規(guī)蹈矩，并沒給人精神增添新的東西，唯一使人進步，給人精神以積極影響才算教育。我們認為教育是一種開導、指導、引導，它是比管理高一個層面。對學生應(yīng)從三個方面加以引導：1、學習與生活層面的引導。也包括生理、心理、擇業(yè)、學業(yè)、就業(yè)的引導；智力、能力、品行、情感多個方面如何。2、人生層面的教育引導。人生的理想、信念、信仰、人生目標、態(tài)度、意義、規(guī)劃。3、價值層面的教育引導。愛心、善心、道德誠信，自我價值實現(xiàn)，這是從感性自我到理性自我的飛躍。
3、正確處理專業(yè)技術(shù)與人文素養(yǎng)的關(guān)系。我國大學服務(wù)社會偏重于科學技術(shù)對經(jīng)濟增長的拉動，而忽視了人文社會科學對社會和文化的熏陶、引導。教育家楊淑子講，學生在學校成績差不多，最后成為院士的是有理想、有目標、有百折不撓精神的人。他也說過：沒有科技，一打就垮；而沒有人文，就不打自垮。高校大學生40%都沒有學習目標和源動力，大多數(shù)學校很注重對學生智商的投入與開發(fā)，而對學生情商開發(fā)和培養(yǎng)卻很少投入人力物力和財力。
4、正確處理好由學校人到社會人之間的關(guān)系。知識只是學生學習的一部分，更要教會他們獲取知識的能力，由家庭人到學校人再到社會人，如果不按社會人的要求來培養(yǎng)人，只是封閉式的教育，學生會覺得只看到美好的一面，沒看到丑惡的一面，關(guān)鍵還要教會他們思考。學校是宣揚主流意識形態(tài)和主旋律的地方，還要告訴學生社會是多樣化和復雜化的，要在社會實踐中加以引導，應(yīng)包容多樣和多元，要關(guān)注光明點，不要憂慮低暗點，注意到多元和多樣必然造成的消極和積極的影響。學會認識社會、適應(yīng)社會，進而提高社會競爭力。
5、正確處理好心理和諧與環(huán)境和諧的關(guān)系北大著名學者季羨林說：講和諧，不僅要人與人和諧，人與自然和諧，還要人內(nèi)心和諧。我們高校大學生面臨就業(yè)壓力、學習壓力、經(jīng)濟壓力、人際關(guān)系、環(huán)境轉(zhuǎn)變和自身適應(yīng)問題等多種壓力，極易引起學生的心理問題。有些高校出現(xiàn)了專門提供場地讓學生發(fā)泄情感的地方。高校應(yīng)加大珍惜生命與愛護生命教育。
6、正確處理好專業(yè)學習與思政教育的關(guān)系。專業(yè)課老師要把思政教育融入到課堂教學當中，除了教書還要育人，真正實現(xiàn)全員育人。新課改中的工學交替就是設(shè)置工作情境，老師指導，在教學過程中培養(yǎng)職業(yè)道德。李家瑞院長講，按照工作過程組織教學，在真實的環(huán)境中去學習，學生既有實踐行動，也有心智行動，職業(yè)美德與素養(yǎng)。
1.對象與方法
1.1研究對象
整群抽樣確定湘南學院2012-2014級臨床醫(yī)學本科專業(yè)學生共315人。
1.2研究方法
采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，其內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般情況、對循證醫(yī)學了解程度、學習目的、循證醫(yī)學知識的獲取途徑、應(yīng)用循證醫(yī)學的主要障礙等5個方面內(nèi)容。問卷調(diào)查表采用電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式展開調(diào)查。
2.結(jié)果
2.1一般情況
本次共發(fā)放調(diào)查問卷315份，回收315份，有效問卷315份，問卷有效率為100%。本次調(diào)查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012級103人(32.7%),2013級110人(34.9%)，2014級102人(32.4%)。
2.2循證醫(yī)學的了解程度、學習目的
被調(diào)查的315名學生中，12級學生因為必修循證醫(yī)學這門課程，對EBM知識及相關(guān)技能有一定程度的認知，83名（80.6%）學習過相關(guān)知識；13級中56名（50.9%）接觸過循證醫(yī)學知識；14級中僅有36名（11.4%）主動學習過相關(guān)知識。調(diào)查問卷關(guān)于學習循證醫(yī)學目的設(shè)計五個選項：指導臨床實踐，指導科研、有利于提高業(yè)務(wù)能力，能更好地為患者服務(wù)，不知道。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：循證醫(yī)學可以指導臨床、指導科研提升、業(yè)務(wù)水平，更好地服務(wù)患者，這一觀點被越來越多的醫(yī)學生所認同并接受。
2.3學習循證醫(yī)學知識的途徑
2014級醫(yī)學生主要通過期刊、雜志、上網(wǎng)等獲取循證醫(yī)學相關(guān)知識，2013級醫(yī)學生主要通過學術(shù)講座、期刊、雜志等獲取循證醫(yī)學相關(guān)知識。2012級醫(yī)學生則主要通過課堂和學術(shù)講座來獲取循證醫(yī)學相關(guān)知識，不同年級醫(yī)學生學習循證醫(yī)學的途徑不同。調(diào)查中了解到湘南學院臨床醫(yī)學生于大三期間必修循證醫(yī)學課程，所以2013-2014級學生還未系統(tǒng)學習過該門課程，只是依靠期刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)和學術(shù)講座等途徑獲取零星知識。
2.4在臨床實踐教學中應(yīng)用循證醫(yī)學可能存在的障礙
開展EBM實踐教學的主要障礙有：對循證醫(yī)學缺乏認識、檢索和評價證據(jù)能力不夠、缺乏循證治病有效或有參考價值的病例及查到有效證據(jù)難以應(yīng)用于臨床實際問題，同時外文文獻閱讀困難也不容忽視。
3.討論
【關(guān)鍵字】循證醫(yī)學；心血管；教學；具體實施；方法
一、循證醫(yī)學的定義
循證醫(yī)學是在九十世紀二十年代，由臨床實踐中迅速發(fā)展并且備受廣大醫(yī)學界的關(guān)注的一種醫(yī)學理念，循證醫(yī)學的核心是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的實際情況和愿望，把三者完美地結(jié)合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每一個患者。
二、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式的區(qū)別
傳統(tǒng)醫(yī)學是通過非系統(tǒng)觀察的方式來獲得一種臨床經(jīng)驗，并且我們的醫(yī)生依靠這些經(jīng)驗和熟練的技能來指導我們現(xiàn)實生活中的醫(yī)療實踐，以生物學原理評價治療效果，靠小規(guī)模培訓來獲得。雖然我們的傳統(tǒng)醫(yī)學在臨床實踐中產(chǎn)生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫(yī)學的出現(xiàn)和發(fā)展就顯得很是必要。循證醫(yī)學以設(shè)計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗（IKO），尤其是它還以大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，所以我們說循證醫(yī)學的研究結(jié)論更具可靠性和可信性，同時也促進了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實踐的重要指南。
三、循證醫(yī)學思維的必要性
不論是在世界上還是我國的社會上，心血管病是一種比較常見的疾病，并且是多發(fā)病，對我國和世界人民的身體健康都有很大的威脅?？梢娭委熜难芗膊》浅＞o迫。
因此在臨床教學中樹立循證醫(yī)學思想、培養(yǎng)醫(yī)學生的循證醫(yī)學思維方式，對于提高醫(yī)學生臨床思維能力、造就高素質(zhì)醫(yī)學人才、應(yīng)對醫(yī)學知識日新月異的挑戰(zhàn)，具有十分迫切和重要的現(xiàn)實意義。
四、循證醫(yī)學思維和方法在心血管教學中的具體應(yīng)用
1.循證醫(yī)學思維和方法對于臨床前期的醫(yī)學生
我們一直強調(diào)理論一定要與實踐相結(jié)合，不能陷于經(jīng)驗主義和本本主義，所以，我們在心血管教學中要多與實際相結(jié)合，將治療疾病方案的循證醫(yī)學依據(jù)和新的循證醫(yī)學的研究結(jié)果傳授給學生，這樣不但使其學到心血管領(lǐng)域最新的知識，而且教授了循證醫(yī)學的思想和方法。指導學生查閱相關(guān)的文獻，及時的獲得最新的信息，并且積極促進學生之間開展相關(guān)的討論，培養(yǎng)其自學、思考及獲得新信息的能力，為其將來能更好的進行臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)，指導學生積極進行循證醫(yī)學實踐，在實踐中體會循證醫(yī)學的重要性。
2.循證醫(yī)學思維和方法對于進入臨床的醫(yī)學生
已經(jīng)進入臨床的醫(yī)學生不可避免地會遇到諸多的問題，通常情況下我們都會以一種被動或者是灌輸?shù)姆绞絹斫鉀Q。大致方式是，上級醫(yī)師提出心血管實踐中的問題，然后學生檢索相關(guān)的文獻資料和書籍并通過上級醫(yī)師結(jié)合實際的患者情況和學生雙方進行討論、查證真?zhèn)危瑫r就如何應(yīng)用查詢的最新的知識和循證醫(yī)學的理論指導患者的臨床診治。此外，我們還可以進行一系列的國內(nèi)外的經(jīng)典講座，講授國外著名的RCT的具體設(shè)計、結(jié)果及對于結(jié)果的分析，這樣的內(nèi)外相結(jié)合的方法使得我們學生對于知識的理解更深刻，從而避免了知其然而不知其所以然的尷尬結(jié)果，更好地處理患者的問題。
五、總結(jié)
循證醫(yī)學是一種新的醫(yī)學理念，它代表了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向。醫(yī)學教育必須順應(yīng)這一趨勢，充分認識循證醫(yī)學的本質(zhì)內(nèi)涵，自覺地按照循證醫(yī)學的基本精神和要求推進醫(yī)學教育改革，全面提高醫(yī)學教育質(zhì)量。臨床醫(yī)生要緊跟循證醫(yī)學的腳步，將循證醫(yī)學理論的精髓傳授予學生，培養(yǎng)出與時俱進的醫(yī)學工作者。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學 中醫(yī)學 證據(jù)
循證醫(yī)學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內(nèi)科醫(yī)生、流行病學家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實踐應(yīng)用更是隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫(yī)學領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當前國際臨床醫(yī)學的熱點之一。
1 循證醫(yī)學的定義及特征
循證醫(yī)學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫(yī)生把個人臨床經(jīng)驗與最新臨床試驗研究成果相結(jié)合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫(yī)學與以往的經(jīng)驗醫(yī)學模式相比，在評價結(jié)果的指標、證據(jù)的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調(diào)利用發(fā)表的文獻證據(jù)解決臨床問題，對證據(jù)進行嚴格分級，對醫(yī)學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學，而是經(jīng)驗醫(yī)學。證據(jù)是循證醫(yī)學的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復和預(yù)后等方面的研究。
2 循證醫(yī)學實踐
2.1 循證醫(yī)學實踐的類別 循證醫(yī)學實踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學術(shù)造詣的臨床流行病學家，各專業(yè)的臨床學家，臨床統(tǒng)計學家，衛(wèi)生經(jīng)濟學家和社會學家，醫(yī)學科學信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實踐中的問題，通過大規(guī)模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。
2.2 循證醫(yī)學實踐過程 循證醫(yī)學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據(jù)；（3）嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。
3 循證醫(yī)學證據(jù)來源
3.1 目前有大量可供醫(yī)學信息資源可供查詢，循證醫(yī)學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫(yī)學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫(yī)學圖書館開發(fā)的一個大型書目型數(shù)據(jù)庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學及藥學文獻書目數(shù)據(jù)庫）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國醫(yī)院知識倉庫（CHKD）、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學資源的重要的數(shù)據(jù)庫）。
3.2 循證醫(yī)學期刊 刊載以循證醫(yī)學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫(yī)學雜志》、美國《內(nèi)科醫(yī)師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫(yī)學》和《循證醫(yī)學》等。
4 我國循證醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀
中國循證醫(yī)學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會成員。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫(yī)學研究結(jié)論與客觀實際存在差距 醫(yī)學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學比經(jīng)驗醫(yī)學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發(fā)表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫(yī)學的干擾 由于循證醫(yī)學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規(guī)模相當龐大，耗資巨大。由于每開發(fā)一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟損失常常高達數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動，導致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計、實施和對結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。
5.3 中醫(yī)藥運用循證醫(yī)學的困擾 傳統(tǒng)的臨床評價多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經(jīng)驗總結(jié)，缺乏嚴格設(shè)計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復。中醫(yī)藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設(shè)計與報告的質(zhì)量不高，隨機方法應(yīng)用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規(guī)范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫(yī)藥隨機對照試驗文章在設(shè)計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫(yī)學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫(yī)學的發(fā)展方向。系統(tǒng)評價和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長也將是循證醫(yī)學發(fā)展的另一個趨勢。
參考文獻
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