發(fā)布時間：2024-01-08 11:30:51
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的循證醫(yī)學的四個原則樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
北京中醫(yī)藥大學人文學院，北京 100000
[摘要] 在我國,臨床流行病學是近幾年發(fā)展起來的新興學科,它在臨床實踐(病因研究、診斷、治療和預后)方面起著重要作用。它是醫(yī)學教育的新學科。因此，本文從臨床流行病學的定義、內容、方法和未來發(fā)展方向展望四個方面詳細介紹了臨床流行病學。以拓寬臨床醫(yī)師的視野，使臨床流行病學得到更長遠的發(fā)展。
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關鍵詞 ] 臨床流行病學；定義；研究方法；未來展望
[中圖分類號] R181.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）06（a）-0193-02
臨床流行病學被認為是臨床醫(yī)學的一門基礎科學，是一門研究臨床醫(yī)學的方法學,也是臨床醫(yī)學與流行病學結合的產物。通過引入現(xiàn)代流行病學和生物統(tǒng)計學的基礎理論和方法，將其應用于臨床實踐，從而發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題。實踐證明，它的普及和發(fā)展, 將促進臨床醫(yī)療、科研和流行病學教學、研究水平的提高。對醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，尤其是提高臨床科研水平產生了積極的推動作用。
1臨床流行病學定義
在臨床醫(yī)學的領域內，在臨床流行病學的基礎上引入了統(tǒng)計學及現(xiàn)代流行病學等有關理論，對臨床科研的嚴格設計、測量和評價進行創(chuàng)新的臨床科研方法學，研究范圍從患者的個體診治擴大到相應的患病群體，以對疾病的病因、診斷、治療和預后的整體性規(guī)律進行探討，力求研究結果的真實性，獲得研究的結論有充分的科學依據和防病治病的重要實用價值[1]。
臨床流行病學的基礎為臨床醫(yī)學,而提供高質量的臨床科研證據是臨床醫(yī)學得以發(fā)展的基礎,而高質量的科研證據有賴于設計嚴謹的臨床試驗, 對結果通過方案的設計和實施而進行專業(yè)解析和統(tǒng)計分析,從而得出解決臨床實際問題的方法和結論[2]。臨床流行病學結合多門學科如衛(wèi)生統(tǒng)計學、衛(wèi)生經濟學、流行病學、生物統(tǒng)計學及社會醫(yī)學等, 互相滲透, 進而逐漸形成其學科特點，解決了包括疾病自然史、病因和危險因素研究、診斷方法、療效分析以及疾病預后研究等臨床問題。其主要研究對象是病人而不是在動物或集體組織中研究，如組織培養(yǎng)、垂體激素等，所以除了生物因素外其他諸如社會、心理因素都會對臨床實踐工作產生影響，存在某些難以控制和預料的因素，而這些因素往往影響研究結果的真實性和可靠性[3]。醫(yī)生不可能親自診斷治療每一位病人，因此，臨床流行病學將患者個體及患者群體作為研究對象，達到既認識個體患者的特征，又認識患者群體規(guī)律的目的，基于以上原因借鑒科學的方法來總結臨床規(guī)律尤為重要。
2臨床流行病學的研究內容
2.1探討病因及危險因素
應用臨床流行病學方法闡明疾病的病因，對于認識疾病的本質、準確地診斷疾病以及有效防治提供了科學的依據。運用臨床觀察、描述性研究、病例對照研究、隊列研究及實驗性研究等多種方法探索疾病的危險因素和病因, 為疾病的早期診斷、有效防治以及改善預后、提高患者的生存質量等方面提供真實可靠的科學證據。
2.2篩選診斷研究方法
隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，臨床檢驗項目五花八門，新的診斷方法的出現(xiàn), 無疑給臨床診斷帶來了許多好處, 但也存在一些問題。有些新方法剛應用于臨床時, 其作用往往被夸大, 這就需對診斷方法進行科學的評價。多數診斷試驗的正確性并非是絕對的，只是提供患病與否的概率，這就要求臨床醫(yī)生應樹立診斷概率的觀念，為臨床研究提供科學的方法。
2.3評價臨床療效
在臨床流行病學中，臨床療效評價研究是一項重要研究內容。在正式推廣應用之前，任何一種新藥或治療方法必須經過正規(guī)、嚴格的臨床試驗研究與評價才能做出判斷。因此, 為檢驗其療效和不良反應，在臨床推廣應用之前任何一種新藥物或療法都應進行多次隨機對照試驗、隨機雙盲對照試驗,只有經過嚴密設計的臨床試驗, 才能獲得新藥物和新療法的真實可靠的結論。
2.4研究疾病預后
臨床實踐中必然會經常涉及疾病的預后問題。究疾病預后是指對疾病的各種結局進行概率預測。若要對預后做出客觀評價必須采取嚴格的臨床流行病學方法，尤其是針對目前還沒有特殊治療措施的疾?。ㄈ绮《拘约膊?，或新發(fā)現(xiàn)的疾病），這就涉及到疾病自然史的研究，即在不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局的整個過程。醫(yī)生了解該病的預后，不僅有助于選擇恰當的治療方案，而且可以回答患者及其家屬提出的各種問題。
2.5制定臨床決策
臨床醫(yī)生在診斷和治療疾病的過程中，經常要做出簡單且重要的臨時決策。為了提高臨床決策的科學性必須以策略論和概率論的理論為指導以各種概率數量為依據，通過將復雜的臨床問題數量化，才有可能選出最佳的臨床決策方案。
3臨床流行病學的研究方法
臨床流行病學( Clinical Epidemiology)是一門臨床科研方法學, 曾經被簡稱為DM E, 即臨床研究的設計( Design)、測量(Measurement)與評價( Evaluation)[4]。
3.1設計
設計是指臨床研究方案和觀察方法的設計，是臨床科研實施前最重要的內容，直接決定科研的成敗。臨床科研設計應包括以下內容。
3.1.1確定研究目的和科研假設 研究目的和假設的來源可以是臨床實際所遇到的問題，也可以是從文獻資料獲得的思路，根據大量的信息提供具體、明確的研究假設，為達到研究目的進行論證。
3.1.2確定設計方案 設計方案應依據提出的臨床假設、內容、目的以及不同設計方案的科學性和可行性等方面綜合考慮從而確定最終設計方案。表格1提供了在不同性質研究課題下不同研究方案的選擇，以及各種設計方案的論證強度。（表內的“+”數目表示論證強度及其可行性，“+” 數目越多越好），見表1。
3.1.3確定研究因素 研究因素的確定是一項研究臨床研究課題先進性的關鍵。研究因素一般包括生物性因素、化學系因素、物理性因素以及人口學特征、遺傳、心理、不良的行為和生活方式等。在確定設計方案時應明確研究因素的重要性、創(chuàng)新性、實用性和科學價值等方面[5]。
3.1.4選擇研究對象 在流行病學研究設計中，應根據研究內容的不同來選擇研究對象。選擇研究對象時將經過以下四個層面：①確定目標人群。②確定源人群。③確定合格人群。④最終確定研究對象。在選定研究對象后，應該列出確切、可靠、準確無誤的診斷標準、納入標準和排除標準，以降低研究數據的偏差，保證結論的可靠性。
3.1.5確定資料收集及數據處理方式 由于臨床研究對象是人，在收取資料數據時，主觀因素或其他因素的影響可能會導致資料、數據等無法全部收集，這時我們可以使用盲法。由于臨床研究的復雜性也決定了資料的多樣性。因此，在設計中應根據預期結果正確選擇統(tǒng)計學分析方法。
3.1.6確定效應測量指標 臨床研究是指通過觀察研究因素在研究對象上產生的效應來驗證療效和因果關系，因此確定效應測量指標時，要力求客觀、定量和可操作性以及與研究的關聯(lián)性、特異性等，再確定指標的類型和數量。常用反映效應的指標有發(fā)病率、死亡率、治愈率、緩解率、復發(fā)率、毒副作用、體征的改變和實驗室測定結果等。
3.1.7確定質量控制措施 在進行任何一項臨床研究時都將面臨各種偏倚的干擾，可能出現(xiàn)影響結果真實性的三大偏移分別為選擇偏移、信息偏移和混雜偏倚。研究者可以根據臨床流行病學設計的三大原則，即設置對照、隨機分組和盲法來對偏移進行分析和控制，并用統(tǒng)計學原理計算從而減少誤差。
3.2測量
測量時指應用定量方法來衡量和比較各種臨床研究結果。需要利用頻率測量指標和效率測量指標進行定量分析。為了準確測量，應注意試驗的措施要有反應性和可度量性及測量的方法要有敏感性和特異性，良好的敏感性才能發(fā)現(xiàn)措施的效應，而良好的特異性才能確認這種效應。最后，測量指標的判斷標準和臨床意義要明確。
3.3評價
評價研究成果應考慮成果的真實可靠性、臨床價值、患者是否愿意承擔治療費用等方面。評價是指運用流行病學、生物統(tǒng)計學的理論和方法，結合臨床實踐，科學地制定出標準，在運用標準來評價各種臨床數據、實驗數據、臨床研究結論、建立并因聯(lián)系及勻后估計及臨床不一致性等，并評價其真實性和實用性。
臨床流行病學的研究方法從設計、測量和評價三大方面入手。通過排除各種主客觀偏倚的影響，有助于保證研究結果的準確性和可靠性[6]。
4臨床流行病學的展望和未來
臨床流行病學引入我國只有20余年，現(xiàn)已呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的勢頭。臨床流行病學促進了臨床科研水平的提高，從只關注患者個體到患病群體及其相應正常人群體的轉變，促使臨床醫(yī)學從經驗醫(yī)學轉向循證醫(yī)學。
我國現(xiàn)在臨床流行病學面臨著部分診斷性試驗設計不合理、缺乏標準評價、無靈敏度、特異度等問題，而臨床流行病學的核心-DME正是從這三個方面入手，提供系統(tǒng)而科學的方法學，提高我國整體臨床科研水平和醫(yī)療服務質量[7]。臨床流行病學能夠促使臨床醫(yī)生從患者個體走向群體，同時，將眼光放在疾病的預防上。不但有利于臨床醫(yī)生更加深刻的認識疾病的全貌、分布概率及致病因素，而且有助于提高臨床決策的正確性，促進臨床醫(yī)學的整體進步和保證人類的健康[8]。循證醫(yī)學作為臨床流行病學的新范例，提供給病人的醫(yī)療服務是建立在目前所能提供證據的基礎上，以獲得最可靠的信息，然后依據這些證據對所接待病人的診斷、治療和預后做出正確的決策[9]。
5結語
臨床流行病學在近些年中蓬勃發(fā)展，并且逐步完善。在我國，越來越多的臨床醫(yī)師認識到臨床流行病行對疾病控制及治療的重要性。臨床流行病學是臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐和教學中重要的方法。未來，隨著臨床流行病學的更加完善，勢必將會帶給醫(yī)學界不可預估的價值。
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參考文獻]
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根據臨床表現(xiàn),中國傳統(tǒng)醫(yī)學的消渴病與現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病基本一致。
消渴病以氣陰兩虛為基本病機,以多飲、多食、多尿、形體消瘦為主要臨床表現(xiàn)。中國糖尿病患者80%以上屬氣陰兩虛類型,表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦、體倦乏力、氣短懶言等癥狀。根據中醫(yī)理論,腎藏精主一身之陰液,又稱元陰,是全身陰液之根本;精能化氣,腎之精氣,又稱“元氣”,其根于腎而分布于全身,能激發(fā)推動臟腑組織器官的生理功能,是人體生命活動的原動力,對全身的陰陽平衡協(xié)調起重要作用。因此,腎為先天之本,又為全身陰陽之本,在機體生理功能中發(fā)揮著重要的作用。消渴病的中醫(yī)治療原則應重在滋腎養(yǎng)陰,益氣生津,從根本上改善機體氣陰兩虛的病機。
中西合璧消渴丸
消渴丸是治療糖尿病的中西藥復方制劑,其中藥成分是在古方“玉泉散”和“消渴方”的基礎上化裁,加入西藥經典降糖藥格列本脲,采用國際先進的生產工藝研制而成。方中以黃芪、生地黃滋腎養(yǎng)陰、益氣生津止渴;輔以山藥、葛根益肺脾、補肺腎,升陽生津;佐以天花粉、玉米須利水消腫,五味子斂肺陰固腎生津。諸藥合用起到滋腎養(yǎng)陰、益氣生津的功效,配合西藥格列本脲直接刺激胰島B細胞分泌胰島素,并增加周圍組織對胰島素的敏感性而達到更好的降糖效果。中西藥結合,既具有明顯的降糖作用,又可以有效地針對糖尿病患者的并發(fā)癥和“三多一少”(多飲、多食、多尿、消瘦)等癥狀,對仍有一定胰島素分泌功能的氣陰兩虛型2型糖尿病患者尤其適用。
臨床用藥小貼士
消渴丸上市29年,長時間的臨床使用證實消渴丸具有良好的療效,降糖效果明顯且作用持久,能改善脂質代謝及血液循環(huán),同時能夠很好地改善患者的癥狀,在臨床中我們如何使用消渴丸才能獲得更好的療效呢?下面有四個用藥小貼士,幫助大家更安全合理地使用消渴丸。
1.嚴格遵循說明書服藥
目前消渴丸的服用方法為“ 餐前服用”,根據循證醫(yī)學論證,消渴丸餐前服用,能有效地發(fā)揮其治療作用:消渴丸所含格列本脲起效迅速,發(fā)揮作用的高峰期一般出現(xiàn)在服藥后半小時到2小時內。如果進餐前半小時內服用消渴丸,結合進餐通常需要半小時左右的時間,進餐完畢后正好與消渴丸發(fā)揮降糖作用的高峰期對應,此時,降糖效果最理想,且能使機體內的血糖長時間保持相對平穩(wěn)狀態(tài)。
2 .嚴格掌握適應癥
消渴丸的適應對象主要是胰島素分泌相對不足,仍然具有一定胰島素分泌功能的2 型糖尿病患者(特別是中醫(yī)診斷為氣陰兩虛型患者) 。對確診為2 型糖尿病的患者,治療時應根據血糖水平選擇用量,有效控制血糖;每10丸消渴丸含格列本脲2.5毫克,根據患者的血糖水平靈活調整用藥量,從小劑量起服用以達到最合適的用藥量,更好地控制血糖。
3.治療方法要得當
由于消渴丸的降糖作用較強,服用初始應參考血糖水平從小劑量開始,即每次5丸,緩慢加量,不要開始就給予“常規(guī)量”,每天用藥不超過3 次,且應盡量避免晚間臨睡前服藥,以免發(fā)生嚴重的夜間低血糖反應。特別禁止因急于求成而隨意增加藥量或用藥次數。
4.避免低血糖發(fā)生
不同機構對精準醫(yī)學的理解不同，應用也不盡相同。
四大質量管理新趨勢
精準醫(yī)學是應用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，結合患者生活環(huán)境和臨床數據，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷，制定個性化疾病預防和治療方案的一種醫(yī)學模式。這是目前被廣泛使用的精準醫(yī)學概念。
對此，南京總醫(yī)院院長史兆榮并不完全認同：精準醫(yī)學的現(xiàn)行概念過于偏重利用現(xiàn)代科學技術提高診斷和治療方案的精準化，對治療技術手段的精準化體現(xiàn)不夠，導致有人將“精準醫(yī)學”等同于“個性化醫(yī)療”。史兆榮認為，“治療手段本身的精準化，應該是精準醫(yī)學的重要組成部分。作為一種醫(yī)學模式，精準醫(yī)學的精準要體現(xiàn)在預防、診斷、治療、康復等整個過程。”
“從醫(yī)學發(fā)展的歷程上來講，我們追求醫(yī)學進步的過程就是一步一步邁向精準化的過程?！痹谒磥?，不僅僅是治療手段，醫(yī)療診斷手段由傳統(tǒng)的視觸叩聽發(fā)展到現(xiàn)代檢驗、影像等技術，本身也是一個不斷走向精準化的過程。他表示，精準醫(yī)學和傳醫(yī)學的區(qū)別在于，精準醫(yī)學對疾病猶如精確制導導彈，精準高效；而傳統(tǒng)醫(yī)學對疾病猶如榴彈炮群，廣覆蓋、欠精準，療效不高。
鑒于對精準醫(yī)學的理解，作為醫(yī)院管理者，史兆榮把“精準醫(yī)學”理念納入醫(yī)療管理全過程的各個環(huán)節(jié)、細節(jié)，引導醫(yī)務人員由傳統(tǒng)醫(yī)療的疾病預防、診斷、治療向精準醫(yī)學的預防、診斷、治療思維模式轉變。只有這樣，疾病的診療才更精準、更有效，患者獲益更多。
“精準醫(yī)學”時代的醫(yī)療質量建設呈現(xiàn)出新趨勢，也對醫(yī)院的醫(yī)療質量建設提出新要求，史兆榮總結為四個方面。
第一，精準醫(yī)學時代醫(yī)療行業(yè)將更加注重內涵發(fā)展。從臨床用藥看，“精準醫(yī)學”時代靶向用藥將成為常規(guī)。史兆榮認為，雖然靶向治療費用昂貴，但變?yōu)槌Ｒ?guī)后相關醫(yī)療費用勢必大幅降低，國家必將通過提高臨床用藥效能降低醫(yī)療費用的無效消耗。在這種情況下，醫(yī)院的發(fā)展模式必然發(fā)生深刻變化。
第二，醫(yī)院需要優(yōu)化學科布局。“精準醫(yī)學”的發(fā)展首先是基于現(xiàn)代遺傳技術和生物信息分析的疾病分類體系建立，新的疾病分類體系將推動形成以疾病為單元的診療體系。因此，醫(yī)院有必要從學科設置多元化與人才隊伍專病化兩方面著手優(yōu)化學科布局，適應“精準醫(yī)學”發(fā)展趨勢，夯實精準醫(yī)學時代醫(yī)療質量建設的學科基礎。
第三，精準醫(yī)學發(fā)展離不開信息技術支撐，因此，醫(yī)院需要構建強大的醫(yī)療信息平臺，建立完善的信息質量保障機制，提高臨床診療信息的準確性。
第四，醫(yī)院必須不斷健全創(chuàng)新機制，激發(fā)創(chuàng)新活力。“精準醫(yī)學時代診療行為的個體化和精準化，必然創(chuàng)造出更多的新技術、新療法和新藥物。在精準醫(yī)學時代，創(chuàng)新將成為醫(yī)學領域的新常態(tài)?！笔氛讟s建議，醫(yī)院在創(chuàng)新診療技術同時務須健全創(chuàng)新機制，暢通由醫(yī)學研究向臨床應用的轉化渠道。
夯實醫(yī)療技術規(guī)范化管理
現(xiàn)代醫(yī)學的一個重要特點是高科技成果在各醫(yī)學領域的廣泛應用，以大力增強人類同疾病的抗爭本領。高新醫(yī)療技術的臨床應用豐富了診療手段，促進了醫(yī)學的發(fā)展，提高了群眾的健康水平，同時也引發(fā)出諸多安全隱患。南京總醫(yī)院副院長楊國斌強調，加強醫(yī)療技術臨床應用準入和監(jiān)督管理意義重大。
醫(yī)療技術是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員以診斷、治療疾病為目的采取的診斷、治療措施，包括診斷性技術和治療性技術。今年5月，國務院發(fā)文取消“非行政許可審批”；7月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批；8月，江蘇省等省市衛(wèi)生計生委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批。
楊國斌表示，在新環(huán)境下，第一類醫(yī)療技術由醫(yī)療機構自行管理；第二類醫(yī)療技術由醫(yī)療機構自行管理，省級衛(wèi)生行政部門事中、事后監(jiān)管；第三類醫(yī)療技術由醫(yī)療機構承擔主體責任，各級衛(wèi)生部門事中、事后監(jiān)管?！昂喺艡唷碧岣吡诵?、降低了成本，有利于醫(yī)療新技術研發(fā)應用和人才培養(yǎng)，但是醫(yī)療機構需要承擔審查、審批、應用、管理等一攬子責任，面臨監(jiān)管缺失或失控風險。
他認為，我國醫(yī)療技術分類管理目前存在四大不足，需要及時反思。
首先，由于分級診療尚未落實到位，大量患者繼續(xù)涌向大醫(yī)院而基層醫(yī)院依舊缺少病源，影響了一、二類醫(yī)療技術的廣泛應用。三級醫(yī)院不得不將大量醫(yī)療資源用于治療本該由基層醫(yī)院收治的患者，不僅持續(xù)造成醫(yī)療資源浪費和就醫(yī)難局面，也嚴重阻礙了醫(yī)療技術的創(chuàng)新研究與應用發(fā)展。
其次，雖然當前有相關衛(wèi)生行政部門負責監(jiān)管，國家也相繼出臺相關政策，但法律法規(guī)建設不夠完善，執(zhí)行力度有待加強。部分醫(yī)院超范圍開展醫(yī)療技術、非法開展合作治療等現(xiàn)象，在一些中小醫(yī)院表現(xiàn)尤為突出，如很多科室被承包給非醫(yī)療機構以實現(xiàn)商業(yè)運作模式，造成不良社會影響。
再者，有些醫(yī)院不能實事求是做自我評估，盲目跟從、模仿其他醫(yī)院開展新技術新項目，自身基本條件是否具備、時機是否成熟、可能帶來的哪些后果等評估不夠，出現(xiàn)科室盲目申請、醫(yī)院盲目上報、上級部門盲目批準，或干脆自行其事、盲目開展，導致超能力、超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為普遍。
最后，受市場經濟利益驅動，部分醫(yī)療機構及醫(yī)務人員盲目追逐收益，哪項技術有“錢”景就開展哪項技術，甚至不惜違法犯罪。
那么。醫(yī)療機構該如何應對？楊國斌給出六大策略――充分認識形勢責任，完善組織機構建設，嚴把技術準入關口，強化臨床應用監(jiān)管，規(guī)范技術檔案管理，加強技術創(chuàng)新培育。
他補充指出，完善組織機構建設時不僅要成立“醫(yī)療技術臨床應用管理專業(yè)委員會”、建立醫(yī)療技術評估專家?guī)?，同時要設立專門的審核監(jiān)督機構，依托第三方審核機構開展醫(yī)療技術審查評估。
快速康復外科是趨勢
談及技術創(chuàng)新時，南京總醫(yī)院普通外科研究所副所長江志偉表示，“可以說，加速康復外科就是一個集成創(chuàng)新。創(chuàng)新有三個層次：一個層次是原始創(chuàng)新，這個很難；第二個層次是集成創(chuàng)新；第三個層次是改良引進、再創(chuàng)新。加速康復外科就是集外科精準操作、現(xiàn)代麻醉、優(yōu)良護理為一體的集成創(chuàng)新成果，堪稱外科領域的航空母艦?！?/p>
傳統(tǒng)圍手術期管理要求患者長時間禁飲食、長時間臥床、置入各種導管，住院時間長。而加速康復外科匯集外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、理療、行政等資源，強調無痛、無應激、無風險，采用有循證醫(yī)學證據的一系列圍手術期優(yōu)化處理措施，減少手術患者生理、心理的創(chuàng)傷應激，實現(xiàn)快速康復，節(jié)省醫(yī)療費用。
據江志偉介紹，2007年，南京總醫(yī)院在國內率先提出“加速康復外科”理念。2011年，醫(yī)院劃撥出17張床位探索加速康復外科發(fā)展，當年收治1421位患者，手術達到382臺次，平均住院日僅為4.37天。
談及加速康復外科的處理措施與傳統(tǒng)方法有何不同，他解釋道：術前，無需腸道準備，不需徹夜禁食；術后，不再常規(guī)留置鼻胃管減壓，不放置或早期拔除腹腔引流管和導尿管，早期飲水、進食，早期下床活動……加速康復外科帶來的效果顛覆了傳統(tǒng)外科手術。2012年，加速康復外科概念被首次寫入外科研究生教材。
雖然效果顯著，但江志偉坦承，在傳播理念的同時亟需政府的政策支撐，以加強、加速康復外科學的推廣壯大。
麻醉學功不可沒
加速康復外科是一門多學科交叉的概念，是一系列術前、術中、術后措施的綜合應用，術前措施包括術前咨詢和培訓、禁食要求，預防深靜脈血栓、預防性抗生素、預防鎮(zhèn)痛；術中措施包括體溫控制、手術徑路/切口、引流、麻醉、體液控制；術后措施包括術后鎮(zhèn)痛、早期活動、限制靜脈補液量、術后營養(yǎng)支持以及防治惡心、嘔吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。
南京總醫(yī)院麻醉科主任李偉彥指出：“沒有完備的加速康復麻醉就不可能有加速康復外科的存在與成功。加速康復外科的核心是減少創(chuàng)傷和應激，在這個前提下，外科醫(yī)生盡可能微創(chuàng)治療，麻醉醫(yī)生則需盡可能保護患者、減少應激反應?！毙g前，麻醉醫(yī)生、護士進行評估同時需對患者及家屬行術前宣教輔導，告知患者可能采取的麻醉方式、手術鎮(zhèn)痛措施、各康復階段可能出現(xiàn)的問題。
最為重要的是，加速康復外科建議通過術前“預防鎮(zhèn)痛”積極控制患者的疼痛。“預防鎮(zhèn)痛就是過去常說的超前鎮(zhèn)痛，是指將控制圍術期疼痛的給藥時機提前到手術開始前和手術過程中，達到降低疼痛觸發(fā)的不良生理反應、減少術后痛覺過敏的目的。”李偉彥介紹，目前共識認為，術前給予非甾體抗炎藥對于圍手術鎮(zhèn)痛的臨床獲益明顯。
在圍手術期，加速康復外科還要求優(yōu)化麻醉方法。優(yōu)化麻醉方法包括：在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥，如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動；神經阻滯是最有效的術后止痛方法，同時它可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝應激反應；術后持續(xù)硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地減少大手術后的應激反應。再如外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛等局部麻醉技術不僅可以有效止痛，而且還有其他優(yōu)點，如有利于保護肺功能、減少心血管負擔、減少術后腸麻痹等。
李偉彥表示，采取麻醉方法時應該優(yōu)先采用復合式麻醉技術，其中很重要的一大措施是麻醉深度監(jiān)測。它的作用是最大限度地預防術中知曉發(fā)生、避免麻醉過深、促進全麻恢復，監(jiān)測方式主要包括吸入麻醉監(jiān)測呼吸末濃度，靜脈麻醉采用腦電雙頻指數監(jiān)測麻醉深度。
在術后操作中，李偉彥提醒應警惕術后鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象?！靶g后鎮(zhèn)痛不足普遍存在，術后鎮(zhèn)痛質量不高的原因并不是新技術或新藥發(fā)展不足所致，而主要應歸咎于不能正確地應用傳統(tǒng)藥物、方法或者管理不當。”他建議，應根據手術類型和患者情況實施個體化鎮(zhèn)痛。
李偉彥總結指出：“麻醉學科在快速康復外科的發(fā)展壯大進程中大有所為，它把傳統(tǒng)認為外科醫(yī)生要提供最佳手術條件、保障患者圍術期安全的簡單職責，拓展為要確保患者的合并疾病得到最佳處理、促進患者術后康復的更高層面。”
質量管理借力信息技術
隨著信息化技術的深入應用，醫(yī)院質量管理有了更為強大的助力工具。南京總醫(yī)院醫(yī)務部副主任劉玉秀談到：“采用信息化進行全局性管理并使其成為重要的基礎設施，正上升成為大多數醫(yī)院建設發(fā)展的戰(zhàn)略選擇。當前，以信息技術為支撐的醫(yī)療質量管理成為必然路徑。”
隨著更多人工智慧、傳感技術等高科技在醫(yī)療行業(yè)的深入應用，醫(yī)療服務正在走向真正意義的智能化，推動醫(yī)療事業(yè)的繁榮發(fā)展，遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療、移動查房技術的應用也讓醫(yī)療服務逐步走進尋常百姓的生活。
對于醫(yī)療質量，則是指醫(yī)療服務過程、診療技術效果及生活質量滿足患者預期康復標準的程度。如何應用信息技術提升醫(yī)療質量，為患者提供更好的服務？
“只有想不到，沒有做不到。”劉玉秀表示，信息化技術無處不在，因此在使用信息化提升醫(yī)療質量服務時需要有明確的策略。
對此，他頗有管理心得：“第一，要以醫(yī)院的信息系統(tǒng)和電子病歷為重點。第二，要以患者為中心。這是醫(yī)院，不是商場，這就要求必須以患者為中心，必須以員工為核心，必須以群眾的健康作為管理目標，不僅要主抓疾病管理，還不能疏忽預防、康復等健康管理事項。第三，管理的最終目標是提升治療效果，這就需要借助信息化策略。我們要利用信息化為醫(yī)院管理服務提升醫(yī)療服務質量，一定是通過管理引導信息化走向，而不是讓信息化導引醫(yī)院的管理走向?！?/p>
作為支撐醫(yī)院管理的重要手段與技術，要想提升管理質量，應該全面提升醫(yī)院信息化水平。因此，必須要解決信息孤島問題，必須解決臨床業(yè)務和管理工作過程中所有環(huán)節(jié)的信息覆蓋問題，必須解決外部接口問題。對于醫(yī)院而言，通常表現(xiàn)為三條線的主軸管理――臨床信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)、服務信息系統(tǒng)，在三條主線之下實行各個分系統(tǒng)的全面覆蓋，實現(xiàn)全人員、全要素、全過程、全環(huán)節(jié)覆蓋。
“信息技術支撐醫(yī)療質量管理的本質，是對醫(yī)療業(yè)務信息流的監(jiān)管?！眲⒂裥阋徽Z中的。他表示，采用信息技術手段可以強化醫(yī)療活動事前預警、環(huán)節(jié)控制，構建一整套科學、規(guī)范、長效的醫(yī)療質量信息管控體系，將醫(yī)療質量安全管理活動常態(tài)化、制度化、信息化，在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療糾紛以及確?；颊甙踩确矫婢苋〉幂^為理想的效果（圖1）。
劉玉秀肯定，以質量安全為目標、依托電子病歷、實現(xiàn)制度執(zhí)行自動化，這是醫(yī)院醫(yī)療質量精細化管理的必由之路。
1多囊卵巢綜合癥的病因病機
PCOS的發(fā)病與腎、肝、脾關系密切，多由腎精不足，沖任乏源；脾腎陽虛，痰濕內生；肝氣郁結，化熱化火而導致本病的發(fā)生。病機主要是本虛標實，以腎虛為本，氣血痰瘀為標。
1.1從腎而論腎為先天之本，腎藏精，主生殖。《素問•上古天真論》記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”，《傅青主女科》云“經原非血，乃天一之水，出自腎中”，即“經水出諸腎”，可見腎中精氣旺盛，是月經來潮，孕育后代的先決條件。腎中精氣不足，使沖任二脈生化乏源，不能按時下注胞宮，就能出現(xiàn)月經失調甚至閉經；腎主水，氣化失司，水濕內停，阻遏氣機，胞宮氣血瘀滯，出現(xiàn)月經失調、不孕等癥候。
1.2從脾而論脾為后天之本，為氣血化生之源，主運化，主統(tǒng)血?！秲葟健吩唬骸岸栔“l(fā)心脾，有不得隱曲，故女子不月”，脾運化失司，水濕停聚，痰飲內生，阻滯沖任胞宮，出現(xiàn)月經失調、不孕；痰涎壅盛，膏脂充溢，則見形體肥胖，如《丹溪心法》中云“肥盛婦人，恣于濁食，經水不調，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞子宮故也”；痰濕內生，阻滯氣機，氣血運行不暢，日久成瘀，瘀熱互結成癥，則卵巢多囊性增大。
1.3從肝而論肝藏血，主疏泄，肝血旺盛，則血海滿盈，下注胞宮，即為月經。女子以肝為先天，以血為主，以氣為用。因女子常氣偏有余，血感不足，因此肝疏泄功能失常，是女子情志因素致病的主要原因。肝主疏泄，喜條達惡抑郁，若素性憂郁，情志不暢或易怒傷肝，就會導致肝氣郁結，疏泄失司，影響氣血運行，郁而化火，致氣血不和，導致月經失調、不孕、多毛、痤瘡等。
2中醫(yī)治療PCOS的發(fā)展概況
現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家因為對PCOS的病因病機的認識各有不同，所以形成了多樣化的治療原則，主要有補腎溫陽、補腎化痰、補腎活血、益腎清肝、疏肝理氣健脾等，而由此也可看出，補腎法貫穿于整個治療的始終。治療方法主要有辨證論治、中藥周期療法、針灸療法、中西醫(yī)結合治療等。
2.1辯證分型論治現(xiàn)代中醫(yī)家對此病的認識各持己見，所以辯證論治的方法也是多種多樣?！秾嵱脣D科中西醫(yī)診斷治療學》中將多囊卵巢綜合征分為腎陰虛證、腎陽虛癥、痰濕淤積癥、肝郁化熱證等四個基本證型。吳效科教授認為可以分為脾腎陽虛挾痰和肝腎陰虛兼郁兩型論治；徐京曉分為腎虛肝旺、陰虛火旺、肝郁脾虛三型論治；孫維峰以腎虛為主，分為腎虛痰阻、腎虛肝郁、腎虛肝郁化火、腎虛血瘀四型論治；戴春秀分為脾腎陽虛、腎虛痰凝、腎虛肝郁、肝腎陰虛、肝火郁結、氣滯血瘀、腎氣虛弱七型論治[1-5]。
2.2中藥周期療法中藥人工周期療法就是根據胞宮的藏瀉規(guī)律與腎中陰陽消長的協(xié)調轉化規(guī)律結合現(xiàn)代醫(yī)學卵巢周期性的變化和子宮功能的影響而創(chuàng)立的中醫(yī)月經周期節(jié)律[6]。由于對病因病機認識的多樣性，調周的治療也是各家不同。不過大多數中醫(yī)家多采用補腎調周法對PCOS患者進行助孕治療。補腎調周法是根據女子月經發(fā)展的四個階段，分別在經前期補腎壯陽、月經期活血通絡、經間期補腎通絡、經后期補腎滋陰。
2.3針灸療法針刺是中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的主要部分，其歷史可追溯至3000多年前。近年來，針刺作為輔助療法治療各種產科和婦科疾病受到了全世界越來越多人的關注。針刺對多囊卵巢綜合癥婦女或其它不明原因的排卵功能障礙患者，可以降低總睪酮和其它性激素水平，以及降低LH/FSH的比值，并且可以改善月經周期而無副作用。
2.4中西醫(yī)結合治療中西醫(yī)結合治療可以將中醫(yī)與西醫(yī)針對本病的所長有機的結合起來，更好地發(fā)揮優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合達英-35有助于增加肝內性激素結合球蛋白的合成，減少血清中的游離雄激素[7]，提高促排卵的效果?？肆_米芬是國際上公認的一線促排卵藥物，而CC的抗雌激素作用會導致妊娠率降低，呂淑民等認為補消飲能改善CC的副作用，提高妊娠率[8]。土增榮等認為補中益氣湯具有補脾益腎，利水化痰的作用，聯(lián)合二甲雙胍能夠調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，還可以降低胰島素抵抗，提高受孕率[9]。
3中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合癥的優(yōu)勢
中醫(yī)藥在治療多囊卵巢綜合癥具有獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)在已日益受到醫(yī)學界的重視和認可。中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：青春期前“調體治未病”的預防；生育期改善排卵障礙，提高妊娠率；孕期可預防及控制妊娠糖尿病，妊娠期高血壓等疾病，遠期并發(fā)癥的防治。國內眾多研究報道過，中醫(yī)藥在治療多囊卵巢綜合癥上效果顯著，可以改善排卵障礙，提高妊娠率，副作用低，但由于發(fā)表文獻不能為國際醫(yī)學提供有力的循證醫(yī)學證據，其有效性和安全性得不到廣泛的認可。因此，提高國內臨床試驗的科研質量，提升研究報告的撰寫水平，為中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合癥打開國際之門，意義深遠。
參考文獻
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醫(yī)院醫(yī)生進修心得體會1
非常感謝醫(yī)院領導讓我到xx市中心醫(yī)院進修，我知道這是領導對我的關懷與信任并寄予了我殷切的期望。這次進修是我來之不易的學習機會，也是對自身的一次挑戰(zhàn)。進修時我?guī)е鞔_的學習目的，時刻牢記領導對我的囑咐，學到了先進的臨床理念和技術。通過四個月的進修學習，使自己開闊了視野，拓展了思路，提高了業(yè)務技能。總結這四個月的學習，在xx市中心醫(yī)院給我留下深刻的印象。這里的工作節(jié)奏快而有序，人員職責明確，學習氣氛濃厚。
通過在呼吸內科、心血管內科的系統(tǒng)學習，進一步了解了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的基礎知識、最新的診療技術，全面熟練掌握了呼吸科、心血管內科及相關科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟悉了呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經超聲、CT引導下經皮肺穿，基本了解支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領。
他們科室主任每周查房1-2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫(yī)學證據，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。中心醫(yī)院一向強調綜合治療，查房時，先由一線或進修醫(yī)生報告病史;上級醫(yī)生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關知識。合理的綜合治療是xx市中心醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。
科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。每周1次理論學習、治療新進展;每周1次科內學術討論;長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。
各學科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術專長，每位醫(yī)生也有技術專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生
還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
先進的設備及技術也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進醫(yī)療設備及技術，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術、設備，只要能規(guī)范的、合理的運用常規(guī)技術，開展力所能及的新業(yè)務、新技術，也可以使大多數患者獲得滿意的療效。
在科室工作時，能夠感覺到他們的自我保護意識非常強烈，對病患提出的各種疑問都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預后。在中心醫(yī)院心內科學習期間，極大的開闊了我的視野，特別是他們濃厚的學習氣氛、探索精神，不斷激勵著我盡快地掌握新的理論知識及技術。
4個月的進修時間是短暫的，進修生活是充實而愉快的。雖然進修生活很快結束了，但學習是無止境的，還有許許多多的知識要我在今后的工作中去認真學習和研究。在進修的日子里，學習過程里隨時都伴隨著許多新的體驗以及收獲，給我在這里的生活增加了豐富的內容。我回首這段時光，審視自身的改變。我的專業(yè)知識得到了鞏固和增長，學會了很多先進的技術和方法;但是對我來說，最重要的收獲還是觀念上的改變。我現(xiàn)在為自己的付出和收獲感到快樂。我決心要把學到的知識和 醫(yī)院醫(yī)生進修心得體會2
我于20XX年有幸到仰慕已久的齊魯醫(yī)院婦產科進修學習一年。山東大學齊魯醫(yī)院是山東大學直屬醫(yī)院，也是國家衛(wèi)生部直管醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學、科研和預防保健于一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院。該院婦產科為國家重點學科、山東省重點學科，分為婦科腫瘤、微創(chuàng)婦科、婦科泌尿、婦科內分泌、圍產醫(yī)學、計劃生育、生殖醫(yī)學七個專業(yè)，在全國婦產科學界享有盛譽。
這里的患者絡繹不絕，每個角落都是加床，相當病例為危重癥或疑難病例。我在短暫熟悉工作環(huán)境后就參加單獨收管病人，見到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問題虛心向老師請教，下班后翻書查閱資料鞏固知識。
宮腔鏡的出現(xiàn)是醫(yī)學上的一大進步，宮腔鏡檢查是現(xiàn)代診斷子宮腔內病變的金標準，宮腔鏡手術以其低創(chuàng)傷比值和高效價比被譽為當代微創(chuàng)外科成功的典范。學習期間，在各位帶教老師的悉心指導下，我努力爭取實際動手操作機會，結合圖書，不斷地去體會和摸索。熟練掌握了宮腔鏡的檢查：如異常子宮出血的診斷、宮腔粘連的診斷、iud的定位及取出、異常宮腔回聲及占位性病變的診斷、宮腔鏡下輸卵管插管檢查及原因不明不孕的宮內因素檢查。對于宮腔鏡下子宮內膜息肉及o型粘膜下子宮肌瘤的電切術基本掌握。對宮腔鏡下子宮縱膈及宮腔粘連電切術等高難度手術了解透徹。并在此期間通讀了中國宮腔鏡始祖夏恩蘭主編的第三版《宮腔鏡學》及董建春主編的《臨床婦產科內窺鏡技術》，使理論與實踐得已良好結合。
通過這次進修學習使自己在婦產科疾病的理論知識、診斷治療及手術技巧上均有了明顯提高，更重要的是視野的開拓、思維的拓寬、理論的轉變是我最大的收獲。
醫(yī)院醫(yī)生進修心得體會3
一、工作內容
時光荏苒，白駒過隙。轉眼間，在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院半年的進修生活已經圓滿的畫上了句號。細數這六個月來的短暫時光，我倍感珍惜。因為我知道，這次醫(yī)院選派我出去進修學習，除了因為醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需要外，還包含了院部領導對我的充分信任和殷切希望，我也把這次進修當做一次難能可貴的學習機會。通過這半年時間的進修學習，不僅提高了我自身的業(yè)務技術水平，還使我開拓了視野，拓展了思路，讓我終身受益匪淺，同時也明確感覺到了自己存在的不足。下面就我這次進修學習機會談談自己的一些心得體會。
成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院是西南地區(qū)臨床中醫(yī)學科門類最齊全、綜合服務水平最高的`集醫(yī)療、教學、科研于一體的三級甲等綜合性中醫(yī)院、全國示范中醫(yī)院、國家中醫(yī)臨床研究基地建設單位，也是國家中藥臨床試驗研究（GCP）中心、全國中醫(yī)眼病醫(yī)療中心、全國中醫(yī)急癥醫(yī)療中心以及國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診臨床基地和感染病臨床基地。我所在的心血管科是國家新藥臨床試驗中心心血管基地、四川省中醫(yī)重點?？?。該科主要采用中西醫(yī)兩法診治各種心血管疾病，同時，該科還開展了冠心病和結構性心臟病的介入治療、心臟電生理檢查和各種起搏器置入術。
半年來，在代教老師的悉心指導下，我熟練掌握了心血管系統(tǒng)如高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌炎、心肌病、瓣膜病等各種常見病、多發(fā)病的診斷和治療，并在CCU中對心血管科各種急危重癥的治療和搶救流程有了一定的熟悉和掌握；我還熟練掌握了心血管科疾病的問診方法、技巧、查體要點和常規(guī)藥品準確、合理應用，能夠獨立完成心電圖機的操作，掌握了閱讀心電圖的要點，能夠準確出具報告單；同時，我還觀摩學習了冠脈造影及支架植入、永久起搏器植入、心臟電生理檢查和射頻消融等各種介入治療。
在進修學習的過程中，我不僅折服于他們精湛的醫(yī)療技術外，還被他們科學、規(guī)范的科室管理深深打動，尤其體現(xiàn)在他們核心醫(yī)療制度的落實方面。作為享譽西南地區(qū)的一所中醫(yī)三甲教學醫(yī)院，他們的三級醫(yī)師查房制度體現(xiàn)得淋漓盡致。我所在的心血管科，分為三個醫(yī)療組，住院醫(yī)師全都是主治以上職稱，每個醫(yī)療組每天都有副主任以上醫(yī)師查房，科室主任、副主任固定每周一、四業(yè)務查房；除了常規(guī)的晨間查房外，各個醫(yī)療組還經常自己組織下午查房；在查房過程中，他們對每個病人的病情從循證醫(yī)學的角度進行詳細的分析和點評，讓每個參與查房的醫(yī)生都能“知其然，亦知其所以然”；要是病人在治療過程中出現(xiàn)本科室以外的其他癥狀，他們就會立即邀請相關科室會診；每周一、三、五是他們開展介入治療的時間，周二、周四下午就會進行術前討論；每周一下午是死亡討論時間，周三下午是疑難危重病例討論時間；周五下午是業(yè)務學習講座時間；他們還特別重視醫(yī)患溝通制度，每個病人入院后都會由經治醫(yī)生親自書寫一份醫(yī)患溝通記錄，上面詳細記載了病人病情和診斷、擬定的治療方案及在治療過程中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥；對危重病人在治療過程中反復多次與病人家屬溝通；介入手術治療的病人除常規(guī)簽具手術同意書外，還有一份術前談話記錄；另外，科室還專門設有醫(yī)療教學秘書，負責科室的病歷質量和教學安排。
作為一所中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)特色治療是他們的一大特點。心血管科開展的中醫(yī)治療項目一般有灸法治療、耳穴治療、中藥浴足、中藥塌漬、針刺等中醫(yī)治療項目，以前三者居多；灸法治療是采用購置的冠心灸、強腎灸、鎮(zhèn)痛灸等，入院后每個病人發(fā)放一個療程（7天）；耳穴治療是他們自制的。他們的中藥浴足開展得最為普遍，幾乎每個病人都會使用。這是因為他們規(guī)定有嚴格的中藥飲片使用比例（要求達到藥占比的25%），所以他們除給病人開具口服中藥外，還開展了中藥浴足，用以提高中藥飲片使用比例。
作為專治心血管疾病的科室，科室內的設備使用率高又是該科室的一大特點。心血管科共設有80張病床，但心電監(jiān)護儀就配置有40余臺。心力衰竭、心律失常病人常規(guī)心電監(jiān)護，介入治療后的病人亦常規(guī)心電監(jiān)護2—3天。科內還配備有床旁多普勒超聲儀，入院病人常規(guī)行心臟多普勒超聲檢查。另外，科內還設有心功能檢查室，對心律失常及高血壓病人常規(guī)開展24小時動態(tài)心電圖、心率變異性分析及動態(tài)血壓檢查，每天該科配備的24小時動態(tài)心電圖檢測儀及動態(tài)血壓監(jiān)測儀都會出現(xiàn)供不應求的局面。
心臟介入及非藥物器械治療是現(xiàn)代心血管疾病治療的一大趨勢。該科擁有一個介入導管室，配備有數字減影血管造影儀和心臟多普勒超聲檢查儀等多種先進設備，主要開展左右心導管檢查和監(jiān)護、冠脈造影術、經皮冠脈成形術及支架置入術、心臟瓣膜球囊擴張術、快速性心律失常射頻消融治療（室上性心動過速、心房顫動、室性心動過速等）、安置各種心臟起搏器及先天性心臟病的介入治療，為該科創(chuàng)造了可觀的醫(yī)療業(yè)務收入。
在科室的績效考核方面，他們以個人創(chuàng)造的醫(yī)療業(yè)務收入為標準，采用多勞多得、按勞分配的原則來調動科室人員的工作積極性。同時，他們以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和醫(yī)療質量指標為主要內容，把病歷書寫質量、核心醫(yī)療制度落實、中醫(yī)辨證論治合格率、中西藥占比、四合理運用、醫(yī)療差錯發(fā)生率及參加教學活動的情況等作為考核依據，制定了科室人員綜合考核細則，每月由科室醫(yī)療教學秘書對科內人員（醫(yī)生）進行考核，充分體現(xiàn)出了科室管理的透明化和公開化。
在護理工作方面，他們采用護理分組的工作模式把護理人員分成2個工作小組，每組設護理組長1名。每個工作小組又分為治療組、辦工組、巡視組、機動組等，各小組分工合作、團結協(xié)作，使繁雜的護理工作開展得有條不紊。
二、感悟
通過這半年時間來的進修學習，讓我的業(yè)務技術水平得到了很大的提高，但同時我也深刻的認識到了自己存在的不足，感受到了基層醫(yī)院與三級甲等醫(yī)院之間在軟硬件設施方面存在的明顯差距。時值我院創(chuàng)建二級乙等中醫(yī)醫(yī)院之際，我把自己在進修學習過程中的所見、所感、所想與住院內科實際情況相結合，提出以下幾點愚見，望能為科室的發(fā)展起到一定的促進作用。
1、嚴格執(zhí)行核心醫(yī)療制度
核心醫(yī)療制度的落實是提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全的重要舉措。在科室常規(guī)業(yè)務開展的過程中，應嚴格落實查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度等核心醫(yī)療制度。就我院職稱結構而言，現(xiàn)住院內科已完全具備執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度的能力，但由于副主任以上職稱人員每天承擔著門診醫(yī)療任務，致使三級醫(yī)師查房制度落實困難，建議每周指定一天上午為副主任醫(yī)師在內科業(yè)務的查房時間，這一天上午指定查房的副主任醫(yī)師不承擔門診醫(yī)療任務。
2、加大科室硬件投入
現(xiàn)代診療技術的開展，除需具有過硬的業(yè)務技術水平外，硬件設施的投入亦是不可缺少的一部分。通過進修學習期間的感受，讓我深深體會到在我院由于設備的缺乏，有些時候真有一種“巧婦難為無米之炊”的尷尬與無奈，科室急危重癥比例不高也與硬件設施的缺乏有一定關系。就現(xiàn)在住院內科業(yè)務開展而言，建議醫(yī)院檢驗科開展利鈉肽、N末端—利鈉肽原、血氣分析等檢驗項目，為內科購置腦功能治療儀、腦血流圖檢測儀等設備，同時建議開展無痛胃鏡檢查。另外，科室現(xiàn)有閑置呼吸機一臺，建議派人學習使用。
3、充分彰顯中醫(yī)特色
自我院創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院以來，內科就開展了中醫(yī)適宜技術的治療。之前科室常規(guī)開展的中醫(yī)適宜技術有針刺、耳穴、穴位敷貼、艾灸、刮痧、耳尖放血、拔罐、灌腸等項目。由于新農合政策的限制，現(xiàn)科室開展的治療項目僅有針刺、穴位敷貼、艾灸三種。但不管那種中醫(yī)治療項目，都一直沒有在患者心目中形成是我院“中醫(yī)特色治療”的概念，甚至如針刺等侵襲性操作部分患者還很排斥。我認為，在中醫(yī)適宜技術治療方面，我們可以借鑒成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管科的做法，為大多數病人開展中藥浴足治療。其理由是首先每個人每天都要洗腳，在洗腳的時候加上點中藥湯劑大家很樂意接受；其次部分排斥口服藥物（特別是排斥口服中藥）的病人也情愿接受這種方法的中醫(yī)藥治療；再次，該治療方法不具有侵襲性；第四，在提高治療收入的同時還可以提高中藥飲片的藥占比。另外，科室應盡快研制出自己的院內制劑，如他們的銀葶清肺口服液、中風醒腦注射液使用都非常廣泛。
咳嗽及分類，中醫(yī)如何認識？
晁教授首先介紹了中醫(yī)對咳嗽及分類的認識?？人允欠蜗导膊〉囊粋€主要癥狀，所謂有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽。臨床上多為痰聲并見，故以咳嗽并稱。外感、內傷因素導致肺失宣降，肺氣上逆，引起咳嗽?！端貑?咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”咳嗽既是一個獨立的病名，又是一個獨立的病證。
咳嗽是機體驅邪外出的反應，但頻繁劇烈的咳嗽嚴重影響生活質量，給患者帶來很大困擾，臨床治療也多有棘手之處。明朝張三錫《醫(yī)學六要》一書指出，“百病為咳嗽難醫(yī)”。清朝徐靈胎在《咳嗽難醫(yī)論》中表示：旨其研求咳嗽治法，四十余年而后稍能措手。
《景岳全書》指出，咳嗽之要，一日外感，一日內傷而盡之矣。近代教科書中的咳嗽章節(jié)參考了《景岳全書》的內容。1995年實施的國際《中醫(yī)病證診療標準》中，咳嗽亦分外感、內傷，且與急、慢性支氣管炎掛鉤。2008年中華中醫(yī)藥學會組織編寫的《中醫(yī)內科常見病診療指南》中，中醫(yī)病證部分對外感咳嗽分為風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪傷肺證、風盛攣急證（風咳）。（附注：西醫(yī)對咳嗽的分類為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽3種）。
風咳的臨床表現(xiàn)及鑒別
經過40余年反復及大量的臨床實踐，晁恩祥教授對咳嗽有了新的認識。具有“風證”特點的咳嗽臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性頓咳、攣急性咳嗽，刺激性咳嗽或頑固性咳嗽，有時嚴重急迫，難以自抑；突發(fā)、突止，變化莫測；以咳為主，伴有咽癢或鼻癢，癢而咳嗽，異味或冷空氣可使之加重，其臨床表現(xiàn)特點亦反映了“風善行數變”“風性攣急”“風性主動”“風盛而動”的發(fā)病特點。他認為，急迫性、攣急性咳嗽是風邪付肺所致，風邪犯肺之狀，過敏或過敏性鼻炎亦從風考慮。本病表現(xiàn)具有風邪致病特征，病因、病機以及臨床表現(xiàn)系以“風”為特點，因而確立其病機為“風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”。
于是他溯本追源，找到了理論依據。隋朝巢元方的《諸病源侯論》中提出的十種咳“一日風咳，欲語因咳，言不得竟也……”以及葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“因于風者，辛平主之……”源于臨床，結合古人文獻支撐，晁恩祥教授進而提出，“風咳”有別于風寒、風熱、風燥，為一種獨立的臨床證型，具有獨立的病因病機及證治特點。結合風哮治療經驗，他創(chuàng)造性地提出“從風治咳”，予以“疏風宣肺、緩急利咽止咳”法治療，從而決定了“從風論治”的創(chuàng)新治療思路。
風咳的臨床表現(xiàn)及鑒別主要有4個方面：咳嗽、咽癢、誘發(fā)易感因素和致敏因素?！帮L咳”多為無痰或少痰，干咳可突然發(fā)作，導致陣咳、頓咳、嗆咳、刺激性或攣急性咳嗽，甚至開口即咳，有反復發(fā)作病史；其次是咽癢，氣道癢感明顯，癢即咳，難以抑制；再是冷空氣、異味、油煙、污濁空氣或有感冒病愈后咳嗽不斷的病史；多有過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹病史，對一種或多種物質過敏。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。
鑒別外感咳嗽，主要有風咳、風寒、風熱和風燥4種證候。風咳的主要表現(xiàn)為干咳少痰，陣咳，突發(fā)，呈刺激性咳嗽，咽癢，反復發(fā)作，聞冷空氣、異味而加重；苔薄白，脈弦。病因病機為風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急；治法為疏風宣肺，疏緩氣道。風寒的主要表現(xiàn)為咳嗽、痰白，稀薄或發(fā)熱惡寒頭身重；苔薄白，脈浮或浮緊；病因病機為風寒襲表，肺失宣降；治法為疏風散寒，宣肺止咳。風熱的主要表現(xiàn)為咳嗽、痰黃黏稠或發(fā)熱惡風；苔薄黃，脈浮數；病因病機為風熱犯肺，肺失清肅，治法為疏風清熱，宣肺止咳。風燥的主要表現(xiàn)為咳嗽、痰少或黏稠少，苔薄黃，脈數；病因病機為燥邪傷肺，肺失滋潤，清肅失職；治法為清肺潤燥。
蘇黃止咳湯的臨床研究
晁恩祥教授新發(fā)現(xiàn)的一種證候“風咳”，臨床異于風寒、風熱、風燥，以風證為主?？人躁囎鳎话l(fā)突止，咽癢作咳；風為百病之長，風性善行數變，蘇黃止咳湯即由此產生。風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急。追溯的理論支撐為《諸病源候論》的“一日風咳”、《臨證指南醫(yī)》的“因于風者，辛平主之”。治法為疏風宣肺，疏緩氣道，止咳利咽。
主方分析：灸甘草（止咳化痰，調和諸藥），蟬蛻（疏散內風，增強解痙），紫蘇葉（散風）+紫蘇子（降氣，降中有散），杏仁+紫苑+前胡+枇杷葉（寒溫同用，降氣化痰，宣肅肺氣）、牛蒡子（疏風止咳，利咽止癢）、麻黃+地龍（咳喘圣藥、一溫一寒，一宣一降）、五味子（疏緩氣道之高反應性）等。
兼癥出現(xiàn)，隨癥加減。兼熱象者，少許黏痰不易咯出，或咯出少量黃痰，酌加黃芩、魚腥草、金蕎麥、蘆根、白茅根等藥。兼有寒象者，少痰遇冷風咳嗽加劇，可加桂枝、荊芥、防風等辛溫之品。兼燥者，咽干少痰，或腸燥便干，則宜加太子參、麥冬等養(yǎng)陰生津之品。病情穩(wěn)定后，為鞏固效果可酌加養(yǎng)陰益氣、斂肺固本之品，如山萸肉、太子參、黃精、枸杞子等。
中國中醫(yī)科學院中藥研究所楊教授在《循證醫(yī)學補充替代醫(yī)學》2013年卷發(fā)表了題為《運用網絡分析數據挖掘方法研究咳嗽變異性哮喘證型與治療》的文章。該研究針對咳嗽變異f生哮喘（CVA）的臨床表現(xiàn)，按“風邪犯肺”“氣道攣急”證候進行挖掘發(fā)現(xiàn)，晁恩祥教授門診的2000余處方中，出現(xiàn)頻次最高的藥物與蘇黃止咳湯組方基本相同。使用頻次從左至右依次為：苦杏仁、地龍、紫蘇葉、蟬蛻、牛蒡子、紫苑、炙枇杷葉、五味子、紫蘇子、生甘草、炙麻黃、浙貝母、白果、辛夷。
案例1：患者張某某，女，53歲，職業(yè)教師。主因“反復咳嗽4年”于2012年8月31日就診中日友好醫(yī)院門診?；颊呒韧羞^敏性鼻炎病史，近4年來反復出現(xiàn)咳嗽，并逐漸出現(xiàn)課后喘息、呼吸困難，應用舒利迭、順爾寧，曾一度好轉。但每年秋季仍發(fā)作頻繁，對異味、冷空氣敏感，言語多時咳劇，時有流涕，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：皮膚過敏源檢測顯示屋塵螨（+++）、粉塵螨（++），支氣管激發(fā)實驗陽性。
西醫(yī)診斷認為是咳嗽變異性哮喘，過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷認為是風咳，風邪犯肺，氣道攣急。治法：疏風宣肺，緩急止咳，通竅利咽。方藥為蘇黃止咳湯加減。炙麻黃、苦杏仁、紫苑、紫蘇子、紫蘇葉、炙枇杷葉、地龍、蟬蛻、五味子、前胡、牛蒡子、浙貝母、辛夷、蒼耳子、薄荷、黃芩隨癥加減，前后服藥60劑，咳嗽、憋喘、呼吸困難明顯好轉，2013年、2014年秋季均未再發(fā)病，且已停用舒利迭、順爾寧等藥。
案例2：患者王某某，中老年男性，教師。主因“反復咳嗽15年，加重半年”，于2010年冬就診于中日友好醫(yī)院專家門診。病史：患者15年來因感冒后出現(xiàn)咳嗽，病情進行性加重，咽癢作咳，遇冷空氣、異味明顯加重，到多家醫(yī)院多次就診，考慮慢性咳嗽，中西醫(yī)治療效果欠佳。平素因咳嗽影響授課。癥見：咳嗽，痰少，突發(fā)陣咳，咳劇氣急，咽癢作咳。近半年來病情明顯加重，嚴重影響睡眠，甚至有悲觀情緒。飲食、睡眠及二便正常。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。診斷為風咳，風邪犯肺，氣道攣急。處方：炙麻黃、杏仁、紫苑、蘇子、蘇葉、炙枇杷葉、地龍、蟬蛻、五味子等。服藥后的病情變化：服前20劑效果不顯，20劑之后咳嗽癥狀明顯減輕，活動后喘憋逐漸消失，睡眠好轉。隨訪過程中，患者未再出現(xiàn)咳嗽、憋氣發(fā)作。2013年患者到中日醫(yī)院門診訴身體狀況一切良好。
抗CVA唯一中成藥問世
蘇黃止咳膠囊源于晁恩祥教授經典名方，是治療《諸病源候論》所載“風咳”唯一的上市中成藥，是針對現(xiàn)代醫(yī)學的咳嗽變異性哮喘（CVA）和感冒后咳嗽而研發(fā)。蘇黃止咳膠囊的研發(fā)源于臨床發(fā)現(xiàn)咳嗽的“風證”特點，在大量臨床實踐基礎上形成獨特的辨治思路，應用“疏風解痙”的治法而產生。經查臨床上尚未出現(xiàn)治療“風咳”的中成藥，具有大量患者需求。
2002年，蘇黃止咳膠囊成為國家中醫(yī)藥管理局新藥創(chuàng)新基金課題。經多次研究修訂并最終確定處方，通過三位碩博士研究生對組方、療效等展開立題研究，經二、三期臨床研究后于2008年正式獲準上市，填補了市場空白，滿足了中醫(yī)、西醫(yī)及廣大患者的需求，其中醫(yī)癥候明確，西醫(yī)病種清楚，療效確切。
蘇黃止咳膠囊的組方，由麻黃、紫蘇葉、紫蘇子、五味子、前胡、地龍、枇杷葉、蟬蛻和牛蒡子等組成。具有疏風宣肺、止咳利咽的作用，用于風邪犯肺、肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢作咳，或嗆咳陣陣，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳嗽加劇，多呈反復發(fā)作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白等。西醫(yī)診斷為感冒后咳嗽及咳嗽變異性哮喘見上述癥候者。藥理作用包括顯著止咳；抗氣道炎癥和一般炎癥；降低氣道高反應，平喘；祛痰；免疫調節(jié)等。
按照“君、臣、佐、使”組方原則配伍，單藥藥理作用如下：君藥有紫蘇葉和炙麻黃，紫蘇葉可鎮(zhèn)咳，對組織胺有拮抗作用，抑制免疫球蛋白E（IGE）產生，抗病毒，疏風宣肺；炙麻黃有松弛支氣管平滑肌的作用，疏風宣肺，止咳平喘。
臣藥有四味：地龍、蟬蛻、五味子、紫蘇子。地龍可舒張支氣管，抗組胺，疏風宣肺，舒緩氣道；蟬蛻可抗組胺引起的支氣管收縮，疏風宣肺，止咳利咽；五味子可鎮(zhèn)咳、祛痰，增強細胞免疫功能，止咳平喘、疏緩氣道；紫蘇子可降氣平喘。佐藥為前胡和枇杷葉，前胡可抑制支氣管平滑肌收縮，疏風宣肺，止咳化痰；枇杷葉可平喘、祛痰、抗炎、抗菌、抗病毒，止咳化痰。使藥牛蒡子可抗菌，提高免疫力，疏風利咽。
蘇黃止咳膠囊廣東省上市會于2014年12月19日召開，鐘南山院士、賴克方教授、林琳教授等專家曾對蘇黃止咳膠囊的臨床療效給予了高度評價。
由中日友好醫(yī)院承擔北京市中醫(yī)藥管理局首發(fā)基金課題一一疏風解痙法治療“風咳”的臨床療效評價研究結果，證實了蘇黃止咳膠囊的明顯療效。從末次訪視的中醫(yī)癥候總積分與基線，蘇黃止咳膠囊（試驗組）的差值為14.33±8.43（n=70），舒利迭（對照組）的差值為10.53±5.32（n=34）；從末次訪視的中醫(yī)癥候總積分與基線的差值50%減分率分析，試驗組的有效率為64.29%（n=70），對照組的有效率為41.18%（n=34）；復發(fā)率來看，試驗組為26.67%（n=45），對照組為68.18%（n=22），以上結果有統(tǒng)計學意義P
國家食品藥品監(jiān)督管理局藥物臨床試驗機構（呼吸專業(yè)）負責人沈華浩教授團隊研究結果顯示，蘇黃止咳膠囊對哮喘小鼠氣道炎癥、氣道高反應性以及氣道重構具有調控作用，蘇黃止咳膠囊對卵白蛋白（OVA）誘導的哮喘氣道高反應性和氣道炎癥，都能起到明顯的抑制作用，對長期OVA誘導的哮喘氣道重構能起到明顯的保護作用。蘇黃止咳膠囊的研究帶來的啟示是，中醫(yī)藥對于治療咳痰喘是有療效的，更需要中西醫(yī)同道給予大力支持，參與深化研究。迄今為止，國內已有70余篇文章談到風咳和蘇黃止咳膠囊。
蘇黃止咳膠囊研發(fā)的創(chuàng)新點包括4個方面：在理論創(chuàng)新方面，創(chuàng)立了以“風急攣急”為病機，以“疏風解痙”為治法，確立了“從風論治”治療“風咳”的新觀點，擴展了中醫(yī)“風咳’的學術內容；病名創(chuàng)新方面，“風咳”與“咳嗽變異性哮喘”及“感冒后咳嗽”的病名相互連接；組方創(chuàng)新方面，于“風咳”理論，蘇黃湯方體現(xiàn)了“因風者，辛平解之”之意，佐證了“風咳”理論的實用性；應用創(chuàng)新方面，確定蘇黃止咳膠囊治療“風咳”的方藥，填補了治療“咳嗽變異性哮喘”和“感冒后咳嗽”的中成藥空白。
2009年，晁恩祥教授的“風咳及風哮理論及其臨床應用”榮獲中華中醫(yī)藥學會科學技術獎一等獎和北京市科學技術獎三等獎、獲得國家科技部重大新藥創(chuàng)制專項資金扶持；蘇黃止咳膠囊成為《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）》推薦用藥，被評為新華網“2013中國醫(yī)藥行業(yè)示范品牌”。2014年進入全國近1800家醫(yī)院處方，當年銷售達到480萬盒，并榮獲2014年中華中醫(yī)藥學會科學技術獎最高殊榮。該藥的研發(fā)優(yōu)勢在于體現(xiàn)了繼承與創(chuàng)新――“風咳”的特點符合中醫(yī)傳統(tǒng)內容，且與西醫(yī)CVA及感冒后咳嗽相連接，得到了中西醫(yī)專家的認可；以國家醫(yī)保品種的身份進入《中醫(yī)內科常見病診療指南》及臨床咳嗽路徑和專家共識中，其臨床及應用得到了西醫(yī)專家的深化研究和重視。
蘇黃止咳膠囊的三期臨床研究
中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院等6家醫(yī)院開展多中心、分層區(qū)組隨機、雙盲、平行對照的非劣性試驗。
