發(fā)布時(shí)間：2022-03-29 20:40:18
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理疑難病例樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
角膜潰瘍、化學(xué)性燒傷、瞼球粘連、翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼表疾病，對(duì)于病變程度輕的病例，采用傳統(tǒng)的治療方法可以重建眼表。對(duì)于嚴(yán)重的病例，通過(guò)傳統(tǒng)的單純手術(shù)治療或藥物治療常因病變復(fù)發(fā)以及角膜結(jié)膜化或新生血管化而不能重建正常的眼表。這類(lèi)嚴(yán)重的病例，常被稱(chēng)為難治性眼表疾病[1]。眼表疾病以往多采用唇粘膜或異體結(jié)膜移植治療，但其效果有很大的局限性[2]。羊膜是一種透明、有一定韌性且無(wú)神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，抗原性甚微，移植后少有排斥反應(yīng)[3]。羊膜含有人體中最厚的基底膜，可以產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)上皮細(xì)胞長(zhǎng)入，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的粘附性，促進(jìn)上皮的分化增殖，抑制上皮細(xì)胞凋亡[4]。羊膜能抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成[5]。因此，羊膜移植重建角膜、結(jié)膜的眼表，已成為眼科組織移植的前沿研究領(lǐng)域之一[6]。羊膜還帶有完整及有活性的上皮層，成為重建眼表的理想生物材料，羊膜移植術(shù)已成為重建眼表的有效方法。我院從2003年起開(kāi)展在難治性眼表疾病中應(yīng)用羊膜移植重建眼表，治療效果優(yōu)良，眼表重建成功率達(dá)93.75%，現(xiàn)作者就羊膜移植重建眼表術(shù)的護(hù)理綜述如下：
1 心理護(hù)理
研究表明[7]，手術(shù)前向患者提供與手術(shù)相關(guān)的信息，可以降低患者的焦慮程度。眼表疾病患者大多比較痛苦，既擔(dān)心手術(shù)失敗，又擔(dān)心植片排斥反應(yīng)或壞死脫落而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。針對(duì)這種情況，及時(shí)給予解釋?zhuān)f(shuō)明植片的作用、手術(shù)目的、方式、效果，并介紹同種病人治療成功的例子及照片資料，增強(qiáng)病人的信心。對(duì)擔(dān)心羊膜移植會(huì)引起排斥反應(yīng)的患者，要對(duì)其做耐心細(xì)致的解釋工作，講述羊膜是一種透明、有韌性、無(wú)血管及淋巴管組織，抗原性極低[8]，移植后少有排斥反應(yīng)。而且羊膜具有抑制新生血管形成的作用，并具有良好的抗粘連作用。對(duì)胬肉患者，羊膜植片起到柵欄作用，有效防止結(jié)膜上皮及血管向角膜侵入，從而防止翼狀胬肉再次發(fā)生；對(duì)熱性化學(xué)性燒傷的患者，羊膜覆蓋可起到減輕炎癥和抑制瘢疤形成的作用，同時(shí)也起到保護(hù)角膜，防止上皮脫落，避免角膜潰瘍形成的作用[9]。
2 術(shù)前一般護(hù)理
完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。囑病人注意眼部衛(wèi)生，勿用力擦眼和擠壓眼部，對(duì)于吸煙的患者應(yīng)勸其戒煙，預(yù)防呼吸道感染，避免術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后咳嗽，嚴(yán)重咳嗽可引起羊膜植片下出血[10]；精神緊張、高血壓病人應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、降血壓治療，有凝血功能障礙者須經(jīng)內(nèi)科治療改善后才能手術(shù)，以減少術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面出血，提高手術(shù)成功率；術(shù)前3天給予抗生素眼液滴眼，能有效防止術(shù)后感染。術(shù)前常規(guī)洗眼并用無(wú)菌敷料包眼。
3 術(shù)后一般護(hù)理
局麻病人手術(shù)當(dāng)天取平臥位，減少頭部活動(dòng)，防止傷口滲血和植片下出血[11]。全麻患兒術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)至清醒，注意保持呼吸道暢通；術(shù)后1～3天給予半流質(zhì)飲食，禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，不吃過(guò)硬食物，以免咀嚼運(yùn)動(dòng)影響傷口愈合，以后可多進(jìn)食易消化、粗纖維多的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通暢，避免因用力排便引起羊膜移植片下出血[10]。
4 術(shù)眼觀察及護(hù)理
4.1 一般觀察及護(hù)理 ①術(shù)后用繃帶加壓包扎術(shù)眼3～5天，每天換藥1次，注意包扎是否牢固，有無(wú)松動(dòng)。換藥時(shí)注意敷料有無(wú)滲血、滲液及疼痛情況；有無(wú)紅、腫、濃性分泌物，出現(xiàn)持續(xù)性眼痛，滲液、滲血，分泌物多，提示有感染或羊膜移植片撕脫、移位[12]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查明原因。如黏性分泌物無(wú)需特別處理，可涂眼膏，讓其自行排出[13]。②及時(shí)處理倒睫，避免睫毛刺破植片而引起植片融解或瞼球粘連并發(fā)癥的發(fā)生[14]。③術(shù)后因羊膜植片尚未上皮化，病人會(huì)感到疼痛、畏光、流淚，可為病人準(zhǔn)備墨鏡避免光線刺激[15]。④對(duì)眼部進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，一定要做到輕巧、準(zhǔn)確無(wú)誤，盡量減少病人痛苦。如分泌物多時(shí)，先用溫生理鹽水棉簽濕潤(rùn)眼部，將分泌物清除干凈再滴眼藥，保證眼藥發(fā)揮作用[16]。⑤滴眼前要認(rèn)真洗手，滴眼藥時(shí)讓患者自己睜眼，眼睛向上看，護(hù)士左手用無(wú)菌棉簽分開(kāi)下瞼，暴露下穹窿，右手將藥水滴入下穹窿，滴完后右手將上眼瞼輕輕拉下，囑患者將眼瞼輕微閉合10min，防止藥液過(guò)早外溢，保證局部用藥效果；應(yīng)避免眼藥水直接點(diǎn)在角膜上，因?yàn)榻悄じ杏X(jué)靈敏，受藥液刺激會(huì)引起反射性閉眼，將藥液排出眼外，而達(dá)不到治療目的[17]。
4.2 羊膜植片的保護(hù)及觀察?、傩g(shù)后48h戴軟性接觸鏡。目的是使羊膜粘附緊密，固定羊膜，減輕炎癥，防止患者用力搓眼導(dǎo)致脫落?；純阂s束其肢體，防止發(fā)生意外；②羊膜軟滑與眼的分泌物極相似，有的病人誤認(rèn)為是分泌物，用力揉擦而導(dǎo)致羊膜脫落。因此，術(shù)前術(shù)后要反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)，眼部會(huì)有不適感或模糊感，不要輕易揉搓，以防羊膜脫落。③術(shù)后要密切觀察植片生長(zhǎng)、貼附情況，是否有植片下積血或積液，觀察植片的顏色、光澤、上皮是否完整，有無(wú)新生血管長(zhǎng)入，植片是否感染、糜爛、溶解等[6]。若植片成活，術(shù)后5～12天可見(jiàn)結(jié)膜血管向羊膜緣長(zhǎng)入，但中央保持無(wú)血管區(qū)。新生上皮由角膜緣上皮片及周?chē)】到Y(jié)膜向羊膜植片增植、移行，覆蓋重建的眼表面，植片與創(chuàng)面貼覆平整。可用熒光素染色檢查植片是否上皮化，若熒光素染色陽(yáng)性，則提示上皮生長(zhǎng)不良，可行繃帶包扎或采用治療性接觸鏡，減少瞬目避免眼瞼對(duì)新上皮損害，術(shù)后2～3天或熒光素染色陰性，可打開(kāi)敷料局部滴藥[18]。 轉(zhuǎn)貼于
4.3 并發(fā)癥的觀察及處理 ①植片排斥反應(yīng)[18]：術(shù)后如植片透明而2～3周后突然出現(xiàn)刺激癥狀，患者表現(xiàn)為術(shù)眼劇痛及高眼壓癥狀，睫狀充血，房水混濁，說(shuō)明有排斥反應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑。②植片壞死、脫落[18]：多由于手術(shù)中或手術(shù)后局部感染、術(shù)中植片固定不好發(fā)生移位脫落、角膜原病變未清除干凈不利于植片愈合而發(fā)生脫落；損傷所致的植片脫落，常由病人揉擦術(shù)眼，換藥時(shí)碰傷等引起。因此術(shù)后首先應(yīng)給予大劑量抗生素預(yù)防或控制炎癥。其次應(yīng)嚴(yán)密隔離，預(yù)防交叉感染：病室定時(shí)紫外線消毒；與眼部其他手術(shù)病人隔離，同種病人同住一病室；防止眼部有傳染性疾病的人入病室，如細(xì)菌性或真菌性角膜潰瘍；護(hù)士在執(zhí)行操作前應(yīng)洗凈雙手，嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作。③角膜上皮再生和貼附不良[19]：除患眼閉合不良、淚液分泌障礙等因素外，主要是移植床表面不平整，殘留瘢痕組織或少量積血，致使羊膜與眼表面貼合不良?？缮?0%素膏捷療眼膏，雙眼用繃帶包扎，以減少眼球運(yùn)動(dòng)，避免羊膜移植片下方出血，確保植片與植床貼附，利于愈合[18]。④術(shù)后高眼壓[19]：可能與術(shù)后局部滴用類(lèi)固醇類(lèi)藥物有關(guān)，應(yīng)逐漸減少滴眼次數(shù)和滴眼濃度，口服乙酰唑胺，直到眼壓恢復(fù)正常。
5 出院指導(dǎo)
5.1 注意保護(hù)術(shù)眼 出院前1～2天教會(huì)病人正確的滴眼方法。每次點(diǎn)眼藥水的量一般以1～2滴為宜，由于結(jié)膜囊內(nèi)液體過(guò)多可刺激角膜引起反射性淚分泌反而造成藥物溢出和加快排液。向其交代清楚嚴(yán)格按醫(yī)囑滴用眼藥，并囑其注意保護(hù)術(shù)眼，保持眼部清潔，勿用手或手帕擦眼，洗臉時(shí)不要用力洗眼睛，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)。外出戴防護(hù)眼鏡，以免灰塵進(jìn)入眼睛，避免感染。
5.2 定期門(mén)診復(fù)查 囑出院后遵醫(yī)囑定期復(fù)查，一般每周復(fù)查1次，至縫線拆除或吸收后可每3個(gè)月復(fù)查1次。如眼部有不適、摩擦感、分泌物多、紅、痛及視力下降等特殊情況，應(yīng)隨時(shí)就診。
綜上所述，羊膜移植是治療難治性眼表疾病的有效方法，為了提高羊膜移植的成功率，重視術(shù)前進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理、術(shù)后羊膜植片的保護(hù)、并發(fā)癥的觀察及處理對(duì)手術(shù)的成敗尤為重要。
參 考 文 獻(xiàn)
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體外受精-胚胎移植又稱(chēng)試管嬰兒，是當(dāng)前解決廣大不孕不育夫婦生育問(wèn)題比較直接有效的手段[1]。1988年我國(guó)首例試管嬰兒誕生，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，國(guó)內(nèi)輔助生殖技術(shù)已步入先進(jìn)國(guó)家行列。雖然輔助生殖為不孕不育患者帶來(lái)了希望，但囿于傳統(tǒng)觀念及心理壓力等多方面的原因，不孕不育患者承受的壓力比較大，情緒波動(dòng)也比較大，這不僅影響了患者自身的身心健康，還對(duì)受孕率帶來(lái)一定程度的影響[2]。為探析接受體外受精-胚胎移植病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策，該院2012年10月―2013年9月以來(lái)收治了200例不孕不育患者，在接受體外受精-胚胎移植并采取相應(yīng)護(hù)理措施后，效果顯著。報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的200例不孕不育患者為研究對(duì)象。征求患者本人同意及倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，200對(duì)夫婦中不育男性83例，年齡為30～50歲，不育年限0～20年不孕女性117例，年齡為25～45歲，不孕年限1～15年；有57例男性有抽煙使，煙齡2～10年，酒癮患者36例，酒齡2～6年，高血壓婦女有27例；在文化程度上，大專(zhuān)及以上有78例，初高中82例，小學(xué)及以下40例。200例患者均給予體外受精-胚胎移植。
1.2 研究方法
200例不孕不育病人均接受體外受精-胚胎移植。以其作為研究對(duì)象，采取回顧性方法分析病人在接受治療間的相關(guān)護(hù)理；采取問(wèn)卷調(diào)查形式，對(duì)病人治療前后的心理變化情況、對(duì)家庭生活影響等各個(gè)方面展開(kāi)調(diào)查，并進(jìn)一步做出總結(jié)。問(wèn)卷調(diào)查分兩期進(jìn)行，分別在治療前和治療后，主要問(wèn)題有：家庭人口、經(jīng)濟(jì)情況、接受治療次數(shù)、心理壓力系數(shù)、壓力來(lái)源、放松方式、家庭幸福指數(shù)、對(duì)相關(guān)知識(shí)了解度等方面。各項(xiàng)指數(shù)均以10分為標(biāo)準(zhǔn)。
2 結(jié)果
接受治療前，問(wèn)卷調(diào)查的200對(duì)夫婦中，心理壓力系數(shù)達(dá)5分或5分以上的有183例，占91.5%；壓力來(lái)源中，最重要的是來(lái)自于公婆的壓力，占51.5%；極少數(shù)夫婦能夠很好的自我放松，僅占26.5%，且多為飯后散步為主；家庭幸福指數(shù)達(dá)5分或5分以上的有74例，占37%；96.5%的夫婦表示不了解不孕不育癥的相關(guān)知識(shí)。
接受治療后，問(wèn)卷調(diào)查的200對(duì)夫婦中，心理壓力系數(shù)達(dá)5分或5分以上的有53例，占26.5%；規(guī)律運(yùn)動(dòng)、自我放松的夫婦有193例，占96.5%，放松方式多元化；家庭幸福指數(shù)達(dá)5分或5分以上的有167例，占83.5%；100%夫婦了解了不孕不育相關(guān)知識(shí)，并能夠很好地配合醫(yī)護(hù)人員。
不論是治療前還是治療后，不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情緒波動(dòng)大等現(xiàn)象。但是在醫(yī)護(hù)人員的開(kāi)導(dǎo)下，病人心理狀況較之于治療前明顯好轉(zhuǎn)。
3 討論
采取有效的護(hù)理對(duì)策，給予病人更多的心理關(guān)懷，加強(qiáng)對(duì)病人的宣傳教育及充分的知情同意能取得病人的信任，有效解決病人的心理問(wèn)題，有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，杜絕醫(yī)療糾紛，同時(shí)得到病人隨訪配合[3]。該院200例不孕不育患者接受體外受精-胚胎移植并采取相應(yīng)護(hù)理措施后，成功受孕103例，成功率高達(dá)51.5%，且早期、中期妊娠隨訪率、分娩隨訪率、“三證”合格率均達(dá)100%。但是在護(hù)理過(guò)程中，一些問(wèn)題不得不引起重視。接受治療前，96.5%的夫婦表示不了解不孕不育癥的相關(guān)知識(shí)，不清楚輔助生殖技術(shù)的過(guò)程、具體要求以及治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的意外，因而在治療過(guò)程中，病人不能夠很好地配合醫(yī)生，從而影響了受孕率。其中，心理壓力系數(shù)達(dá)5分或5分以上的占91.5%，普遍面臨著巨大的心理、家庭、社會(huì)壓力，尤其是女性所承受的心理壓力更大。只有26.5%的夫婦能夠以飯后散步的形式進(jìn)行自我放松。此外，不孕不育病人家庭幸福指數(shù)普遍偏低，達(dá)5分或5分以上的僅有74例。此外，一些家庭由于無(wú)法支付大額的治療費(fèi)而放棄治療，且不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情緒波動(dòng)大等現(xiàn)象，這給該院治療及護(hù)理增加了難度[4]。
在充分了解病人的實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，該院對(duì)200病人均給予體外受精-胚胎移植，并有針對(duì)性地采取相應(yīng)的綜合護(hù)理。接受治療過(guò)程中，病人出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，由于但極少考慮失敗的因素，因而在治療過(guò)程中每個(gè)階段（超排卵、取卵、受精、卵裂、著床）的不成功受孕等，會(huì)使病人產(chǎn)生無(wú)助感，甚至情緒失控[5]。針對(duì)這種情況，該院積極采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)對(duì)不孕不育夫婦相關(guān)知識(shí)的教育，讓病人更好地了解有關(guān)試管嬰兒的相關(guān)知識(shí)、輔助生殖技術(shù)的過(guò)程、具體要求以及治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的意外等。通過(guò)多種形式，如知識(shí)講座、宣傳手冊(cè)、宣傳視頻短片等，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，介紹病人就診流程、術(shù)前檢查要求、護(hù)理要點(diǎn)等各個(gè)方面，并設(shè)置相關(guān)咨詢(xún)平臺(tái)，以便解決病人的疑難問(wèn)題。在充分了解后，病人重新調(diào)整心態(tài)，并能夠以良好的心態(tài)配合我院治療，心理壓力系數(shù)達(dá)5分或5分以上的病人由接受教育前的183例減少到53例。而且在醫(yī)護(hù)人員的溫馨提醒下，在簽署知情同意書(shū)、取卵、取精、移植時(shí)，均攜帶好身份證、結(jié)婚證及有效期內(nèi)的計(jì)劃生育證件等相關(guān)證件，病人的配合度明顯增加。
在隨訪問(wèn)題上，由于病情的特殊性，不孕不育癥夫婦不愿意除讓夫妻以外的第三者包括醫(yī)護(hù)人員知道妊娠的過(guò)程[6]。因此，在隨訪過(guò)程中，病人拒絕配合，這給隨訪工作增加了難度。我院積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)短信問(wèn)候、微博溫馨提示等方式，不定時(shí)給病人予以親切關(guān)懷，消除了病人的消極情緒和不良心理。病人消除戒備心理，與該院醫(yī)護(hù)人員建立了良好的溝通與交流，進(jìn)而保證早期、中期妊娠隨訪率達(dá)到100%。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房；消化；滿(mǎn)意度
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療糾紛逐年增多，在諸多醫(yī)療糾紛中病例書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范是其中影響醫(yī)療賠償?shù)闹匾蛩兀绕涫轻t(yī)生與護(hù)理方面的記錄不統(tǒng)一常常作為客觀證據(jù)被指出，因此國(guó)內(nèi)近來(lái)提出了醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式來(lái)解決這一問(wèn)題，在諸多科室里取得良好效果。
醫(yī)生、護(hù)士病歷記錄不一致是臨床工作中常常遇到的問(wèn)題，我們也常常發(fā)現(xiàn)護(hù)理級(jí)別與患者具體情況不符的問(wèn)題，這些對(duì)醫(yī)療糾紛埋下隱患，對(duì)臨床醫(yī)生級(jí)護(hù)士都帶來(lái)許多困擾。引起該問(wèn)題的常見(jiàn)原因就是醫(yī)生查房于護(hù)理查房不同步，常常是醫(yī)生查完房，護(hù)士再去查房，往往收集的患者信息不一致。近年來(lái)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房逐漸被引起重視和應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能夠提高醫(yī)生及患者滿(mǎn)意度。本文通過(guò)觀察我科醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房實(shí)踐收到滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
收集我院消化內(nèi)科2012年1月～2014年10月工作的護(hù)士38例，按照數(shù)字法隨機(jī)分兩組，對(duì)照組19例，年齡19～41歲，平均（28.9±3.2）歲，護(hù)理組長(zhǎng)4例，責(zé)任護(hù)士6例，助理護(hù)士9例；觀察組19例，年齡20～43歲，平均（29.6±2.9）歲，護(hù)理組長(zhǎng)4例，責(zé)任護(hù)士6例，助理護(hù)士9例。兩組護(hù)士在性別，年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。兩組護(hù)理人員的護(hù)理均通過(guò)我院倫理委員會(huì)通過(guò)。
1.2方法
對(duì)照組護(hù)士采用傳統(tǒng)查房模式，每日交完早班后有護(hù)理組長(zhǎng)帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士及助理護(hù)士進(jìn)行查房，主要由護(hù)理組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)了解，醫(yī)生在開(kāi)出醫(yī)囑后由護(hù)士來(lái)執(zhí)行醫(yī)囑，并根據(jù)護(hù)士收集信息來(lái)完成當(dāng)天護(hù)理病程記錄。觀察組采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式，即查房主體由護(hù)士和醫(yī)生共同組成，每周進(jìn)行一次，具體操作是在交完早班后有主任醫(yī)師和護(hù)理組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查房，詳細(xì)步驟如下。（1）責(zé)任護(hù)士需要在交班前半小時(shí)到崗，首先對(duì)危重病人，疑難病例及夜間新人院患者病情進(jìn)行復(fù)習(xí)，并與夜班護(hù)士進(jìn)行床邊交接，了解患者的一般狀態(tài)，包括生命體征，飲食，二便，睡眠，體重等情況，做到心中有數(shù)。消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病，對(duì)于患者大便形狀的了解及是否嘔血可以幫助醫(yī)生間接判斷是否存在消化道出血，因此對(duì)于不同病例要側(cè)重了解與該疾病相關(guān)的患者情況。（2）主任醫(yī)師及主管醫(yī)生帶領(lǐng)護(hù)理組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查房，由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者一般情況，對(duì)于疑難病例及新入院病例應(yīng)側(cè)重詳細(xì)說(shuō)明，對(duì)于責(zé)任護(hù)士在交班中對(duì)于病例的疑惑可以當(dāng)面提出并與醫(yī)生和護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行討論，同時(shí)要認(rèn)真聽(tīng)取患者的疑問(wèn)并進(jìn)行解答。（3）主任醫(yī)師與護(hù)理組長(zhǎng)需要起到指導(dǎo)作用，對(duì)于疑難病例，主任醫(yī)師和護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)于治療上及護(hù)理上應(yīng)該注意的問(wèn)題作出指導(dǎo)，介紹一些相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于臨床罕見(jiàn)病例的護(hù)理可以閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行科內(nèi)討論學(xué)習(xí)，這樣即能提高護(hù)士護(hù)理水平，也可以提高護(hù)理人員責(zé)任感。
1.3評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
1年后對(duì)入組38例護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握程度，滿(mǎn)分100分，優(yōu)秀≥80分，良好為60～80分，
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1兩組護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握程度比較
對(duì)照組護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握合格率為78.95%，明顯低于觀察組護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度94.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2兩組科內(nèi)醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度的比較
科內(nèi)醫(yī)生對(duì)對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度為70.00%，明顯低于對(duì)照組95.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3醫(yī)生對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意度調(diào)查
通過(guò)病情觀察、治療及時(shí)性、工作主動(dòng)性、檢查項(xiàng)目落實(shí)情況、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、病房管理及醫(yī)護(hù)配合了解醫(yī)生對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式能明顯提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿(mǎn)意度，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4管床護(hù)士對(duì)患者病情了解情況比較
通過(guò)考察管床護(hù)士對(duì)患者診斷依據(jù)、陽(yáng)性體征、落實(shí)護(hù)理措施。心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)級(jí)社會(huì)功能來(lái)了解管床護(hù)士對(duì)患者病情的了解情況，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式能明顯提高管床護(hù)士對(duì)患者病情了解情況，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房是一種新型的查房模式，可以避免并減少醫(yī)護(hù)病程記錄的不一致，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)的有效交流，在查房時(shí)能夠現(xiàn)場(chǎng)糾正一些錯(cuò)誤的治療或護(hù)理措施，有利于醫(yī)護(hù)工作的進(jìn)展，并減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。目前有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能夠提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，這主要是由于醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房建立了一種交流-協(xié)作-互補(bǔ)型醫(yī)生-護(hù)士間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)之間關(guān)于患者信息的共享，有助于護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確地掌握患者情況，更恰當(dāng)?shù)刈龊米o(hù)理工作。另外，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能夠增進(jìn)醫(yī)生護(hù)士之間溝通，護(hù)理人員也可以學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)學(xué)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，從而促進(jìn)護(hù)理人員的自主學(xué)習(xí)能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有助于推動(dòng)科室護(hù)理工作的進(jìn)展。
為了提高我科護(hù)理工作的有效性和實(shí)用性，本研究對(duì)我院消化內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行分組研究，一年后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式了解護(hù)理工作人員對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度及醫(yī)生與護(hù)理工作的滿(mǎn)意情況，本研究發(fā)現(xiàn)，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房能夠明顯提高護(hù)理工作人員對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度，在參與醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房的19例護(hù)士中，只有1例成績(jī)?yōu)椴缓细?，其?8例均合格，而傳統(tǒng)查房模式護(hù)理人員中有4例為不合格，不合格率明顯高于醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房組。這可能是由于醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房更能調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，對(duì)于疑難問(wèn)題或不懂得問(wèn)題能夠在查房時(shí)與醫(yī)生或高年資護(hù)士進(jìn)行咨詢(xún)，可以一邊工作一邊學(xué)習(xí)。
我們對(duì)科內(nèi)20名醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，科內(nèi)醫(yī)師對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式組護(hù)士滿(mǎn)意度明顯高于常規(guī)護(hù)理組（95.00%VS70.00%），這是由于醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房可以增進(jìn)醫(yī)生與護(hù)士之間的交流，促進(jìn)溝通，對(duì)于有爭(zhēng)議的問(wèn)題可以相互探討學(xué)習(xí)，完成了信息的平衡，從而有助于護(hù)理人員更好地配合臨床醫(yī)生的工作，減少了護(hù)理工作中的差錯(cuò)，能夠讓醫(yī)生的醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤并及時(shí)地執(zhí)行。
關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí) 創(chuàng)新實(shí)踐
A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine
by Zhang An
This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.
Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice
中圖分類(lèi)號(hào)：R-09文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：
重癥醫(yī)學(xué)在我國(guó)是一門(mén)新興的學(xué)科，國(guó)內(nèi)ICU雖然起步晚，但因人民生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提出了更高的要求，ICU顯得尤為重要，ICU更能體現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)療單位的醫(yī)療水平。而ICU人才短缺，國(guó)內(nèi)尚無(wú)醫(yī)科院校設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)這一專(zhuān)業(yè)，由于ICU有著與其他臨床科室許多相別之處，故而在學(xué)生臨床教學(xué)方面都有特別的地方。
1、第一周護(hù)理老師帶教
本周的實(shí)習(xí)內(nèi)容為先讓學(xué)生熟悉環(huán)境，如各功能單元、物品存放及日常流程，讓學(xué)生懂得有關(guān)消毒、隔離、洗手等常識(shí)，理解院內(nèi)感然的防控，同時(shí)由于ICU病情重，病人監(jiān)測(cè)指標(biāo)多，線路復(fù)雜，讓學(xué)生懂得該如何觀察病情，特別是如何觀察、解讀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，讓學(xué)生將癥狀和體征與客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)聯(lián)系起來(lái)，為以后的分析判斷病情打下基礎(chǔ)，有助于學(xué)生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的理解
2、 PBL教學(xué)法
PBL（problem-based learning）教學(xué)法（以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法）融入疑難病例及死亡病例討論中。日常的查房工作屬于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，更多的是教師灌輸，但學(xué)生剛涉及重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑難病例及死亡病例多，非常適合PBL教學(xué)法。每周安排一次疑難病例或死亡病例討論，提前告知要討論的病例，讓學(xué)生先查找相關(guān)文獻(xiàn)，在討論中，以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為中心，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與。將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，從臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)的學(xué)習(xí)。
3、 床旁互動(dòng)式教學(xué)：
ICU學(xué)科特點(diǎn)方面有：突然性，學(xué)科交叉性，學(xué)生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需緊急處理等特點(diǎn)，對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)要求高，恰恰重癥醫(yī)學(xué)雖然是一門(mén)獨(dú)立學(xué)科，但常涉及內(nèi)外科的各亞專(zhuān)科，學(xué)科交叉性決定了其對(duì)知識(shí)面的要求大于任一學(xué)科。床旁互動(dòng)式教學(xué)顯得非常重要，讓每一位同學(xué)都參與病史詢(xún)問(wèn)、查體、分析、歸納、提出診療計(jì)劃，充分發(fā)表各自意見(jiàn)，然后教師總結(jié)，反過(guò)來(lái)學(xué)生再提問(wèn)，教師再解答。通過(guò)學(xué)生-教師-學(xué)生-教師這種互動(dòng)式教學(xué)，也是便于學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)具有非常重要的作用。
4、臨床操作培養(yǎng)：
先讓學(xué)生觀看標(biāo)準(zhǔn)的操作視頻，如心肺復(fù)蘇中的胸外心臟按壓，通過(guò)觀看視頻，讓學(xué)生有初步的認(rèn)識(shí)。然后安排學(xué)生在模擬人上練習(xí)，整個(gè)練習(xí)過(guò)程均有教師做演示、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，講解動(dòng)作要領(lǐng)。通過(guò)上述培養(yǎng)后，再讓學(xué)生在病人身體上操作，在學(xué)生操作時(shí)用攝像機(jī)將過(guò)程攝下來(lái)，當(dāng)天或第二天安排時(shí)間組織學(xué)生觀看自行攝制的視頻，先讓學(xué)生討論、點(diǎn)評(píng)，再由教師點(diǎn)評(píng)。
5、應(yīng)用日常醫(yī)患溝通融入學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)：
ICU常常因?yàn)榉忾]式管理，需要醫(yī)生同患者家屬溝通。通過(guò)在教學(xué)中傳輸“以人為本”的醫(yī)療觀，真正樹(shù)立為病人服務(wù)的思想，為人民行醫(yī)的理念，而不滿(mǎn)足于把疾病處理好。溝通過(guò)程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他們的生命權(quán)、知權(quán)情。要理解病人的疾苦，切實(shí)為他們解除疾苦。教育學(xué)生對(duì)待病人要一視同仁。樹(shù)立醫(yī)療為人民服務(wù)的思想。醫(yī)療活動(dòng)是與人打交道的，以合適方式與病人、家屬進(jìn)行有效交流是學(xué)生將來(lái)走上工作崗位后所必須學(xué)會(huì)的技能。
ICU是重癥病人集中的地方，病情危重，涉及專(zhuān)業(yè)多，各種監(jiān)測(cè)設(shè)備多，實(shí)習(xí)學(xué)生剛進(jìn)入ICU感到無(wú)所適從，一片茫然，心理畏懼，這就需要恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式方法，讓學(xué)生學(xué)有所獲，達(dá)到人才培養(yǎng)的目的。目前國(guó)內(nèi)ICU尚在起步階段，雖然衛(wèi)生部已有ICU醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)細(xì)則出臺(tái)，但在本科生臨床實(shí)習(xí)方面尚無(wú)更多的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)可借鑒。本研究通過(guò)探討ICU本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，探索重癥醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)新方式，將有利于重癥醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的建設(shè)。
參考文獻(xiàn)：
[1]任學(xué)軍 張益成 王京等.重視臨床教學(xué)查房 提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(6):95-96.
關(guān)鍵詞 整體護(hù)理 查房 護(hù)理質(zhì)量
我院在開(kāi)展整體護(hù)理的過(guò)程中，針對(duì)現(xiàn)行查房中存在的問(wèn)題，規(guī)范了查房形式和內(nèi)容，加強(qiáng)整體護(hù)理查房的實(shí)施管理，使護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)水平有了明顯提高，為患者提供全方位的護(hù)理服務(wù)，滿(mǎn)足患者的身心康復(fù)需要［1］。
整體護(hù)理查房的方法
查房前準(zhǔn)備：提前由主持人和主查人一起選擇病例、擬定主題，通知參加查房的所有人員提前準(zhǔn)備，運(yùn)用護(hù)理程序，對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估，依據(jù)所收集到的主、客觀資料，從生理、心理、社會(huì)3方面進(jìn)行分析，仔細(xì)閱讀醫(yī)生病程記錄，危重患者討論記錄及患者各項(xiàng)檢查的陽(yáng)性體征等，修訂護(hù)理診斷，完善護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容。并對(duì)所實(shí)施護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)一些疑難護(hù)理診斷提交討論。必要時(shí)邀請(qǐng)主管醫(yī)生參加，講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案。
查房時(shí)的要求、查房站位：以患者臥位分，主查人位于病床右側(cè)（若有主管醫(yī)生參加也位于右側(cè)），以突出其查房主要角色，便于查體。全體查房人員位于病床左側(cè)，其中主持人位于排首，其他按職稱(chēng)高低排列，同時(shí)協(xié)助主查人對(duì)患者查體時(shí)予床邊配合。查房人員：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士，護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員參加。
查房的程序：①主持人宣布查房開(kāi)始，說(shuō)明查房的目的，首先由主查人匯報(bào)病情，包括簡(jiǎn)要病史、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、效果及現(xiàn)存的護(hù)理難點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，使主查人對(duì)患者作出正確的護(hù)理診斷。護(hù)理查體，從生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、角膜反射、口腔檢查、皮膚黏膜、心臟、肺部、腹部檢查等逐個(gè)進(jìn)行，查體完畢，將檢查結(jié)果告知患者。②主管醫(yī)生講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案，解答護(hù)士在日常工作中存在的疑難問(wèn)題。上下級(jí)相互提問(wèn)，互動(dòng)交流，同時(shí)對(duì)不正確的護(hù)理問(wèn)題重新評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的疑難護(hù)理問(wèn)題，并根據(jù)護(hù)理診斷修訂護(hù)理計(jì)劃，使臨床工作目標(biāo)更明確。主持人對(duì)獲取的綜合信息進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析后，針對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題，深入淺出地進(jìn)行講解；并結(jié)合護(hù)理問(wèn)題融入護(hù)理前沿的新知識(shí)，啟發(fā)下級(jí)人員的思維態(tài)勢(shì)，拓寬知識(shí)廣度，增強(qiáng)解決危重疑難問(wèn)題的能力，提高護(hù)理人員理論水平及綜合分析能力。
討 論
提高護(hù)理質(zhì)量：通過(guò)查房對(duì)復(fù)雜疑難病例明確診斷和目標(biāo)，糾正護(hù)理中的偏差與不足，立即制定有效的護(hù)理計(jì)劃，使患者得到最完善的護(hù)理。同時(shí)護(hù)理計(jì)劃與患者和家屬公開(kāi)，既明確了護(hù)士的責(zé)任，又得到了患者的信任，有利于護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施。
有助于解決臨床護(hù)理問(wèn)題和達(dá)到教學(xué)目的：由于護(hù)理查房中對(duì)參加者和其任務(wù)作出要求，故每一位參與查房的護(hù)士都要準(zhǔn)備和發(fā)言。對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸及護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等進(jìn)行系統(tǒng)的論述和討論，提出各自觀點(diǎn)，完善護(hù)理計(jì)劃，加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)既解決臨床護(hù)理問(wèn)題，又達(dá)到教學(xué)的目的。促使護(hù)理人員主動(dòng)地深入病房收集資料，及時(shí)修訂計(jì)劃，認(rèn)真進(jìn)行健康宣教，提高了護(hù)士學(xué)習(xí)的熱情，增強(qiáng)了責(zé)任心，密切了護(hù)患關(guān)系。通過(guò)患者滿(mǎn)意度的測(cè)評(píng)，及時(shí)將患者意見(jiàn)反饋給全科護(hù)士，強(qiáng)化了全科護(hù)士的服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)了以人為本的服務(wù)理念，從根本上體現(xiàn)以患者為中心，以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨，從而全面提高整體護(hù)理質(zhì)量。
必要時(shí)還可邀請(qǐng)其他相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)參加，使護(hù)士拓寬思路，通過(guò)復(fù)雜病例的討論，可以有效地發(fā)揮集體智慧的互補(bǔ)作用，進(jìn)一步明確護(hù)理診斷、完善護(hù)理計(jì)劃，增進(jìn)科室之間的交流和配合。
通過(guò)開(kāi)展整體護(hù)理查房，增加了護(hù)理人員學(xué)習(xí)的動(dòng)力和壓力，又使患者獲得全面的身心護(hù)理。為不斷提高護(hù)理查房的質(zhì)量，在今后的實(shí)施過(guò)程中需加強(qiáng)護(hù)理程序基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，豐富護(hù)理人員的現(xiàn)代護(hù)理知識(shí)，將護(hù)理查房推向一個(gè)新的高度。
201*年是醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。
一、指導(dǎo)思想
根據(jù)科室工作實(shí)際，201*年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)是：繼續(xù)提高麻醉質(zhì)量與安全管理，加強(qiáng)麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，增強(qiáng)術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。
二．計(jì)劃目標(biāo)：
繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。
1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿(mǎn)意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。
2、進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。
3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。
4、針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書(shū)寫(xiě)按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書(shū)寫(xiě)按《處方管理辦法》和《麻醉*品和精神*品管理?xiàng)l例》執(zhí)行。
5、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)。同時(shí)實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度，如連續(xù)出現(xiàn)同一問(wèn)題者扣除當(dāng)月部分獎(jiǎng)金，促使大家重視，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。
6、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)懲罰辦法。
7、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。
8、擴(kuò)大術(shù)后疼痛治療范圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。
9、繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計(jì)分析。
三、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)，每月檢點(diǎn)安排如下：
1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書(shū)術(shù)安全核查書(shū)。
2月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度。
①患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 ②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 ③術(shù)前準(zhǔn)備。 ④臨床診斷、實(shí)施麻醉方式。 ⑤明確是否需要分次完成手術(shù)等。 ⑥檢查病歷記錄情況。 ⑦在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。
3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面，輸血前簽署患方輸血同意書(shū)，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。
4月份：對(duì)各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。
5月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。
6月份：抽查危重病人的麻醉計(jì)劃書(shū)，值班醫(yī)師交接班本，危重病例討論記錄等。
7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前麻醉談話制度，患方簽字的及時(shí)性。
8月份：合理用藥，對(duì)用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評(píng)分②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)護(hù)患；一體化；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入；治療和護(hù)理；臨床應(yīng)用
文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-1052-01
開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是我國(guó)當(dāng)前護(hù)理事業(yè)的一項(xiàng)重大改革，是護(hù)理學(xué)科迅猛發(fā)展的一次機(jī)遇和挑戰(zhàn)。護(hù)理服務(wù)水平直接影響醫(yī)、護(hù)、患三者之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，影響醫(yī)療質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。我科針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療和護(hù)理實(shí)行“醫(yī)護(hù)患一體化”模式，即管床護(hù)士和管床醫(yī)生和所負(fù)責(zé)的患者作為一個(gè)整體，實(shí)施密切的配合和溝通制度，護(hù)理人員參與醫(yī)生查房、術(shù)前討論、疑難病例討論等，共同討論制定常見(jiàn)疾病的診療護(hù)理路徑，并嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行。在臨床護(hù)理中實(shí)行包干到人的責(zé)任制護(hù)理。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療始于二十世紀(jì)七十年代初。早期，介入治療僅適用于動(dòng)脈瘤形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或臨床狀態(tài)較差的患者。隨著導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料的不斷改進(jìn)，介入技術(shù)逐漸成熟，目前已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法。從患者入院的治療和護(hù)理、介入手術(shù)及術(shù)中護(hù)理，術(shù)后治療與護(hù)理均由神經(jīng)外科血管組專(zhuān)職固定的醫(yī)生和護(hù)士提供全程、連續(xù)的治療和護(hù)理服務(wù)[1]，取得滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2012年1月1日――2013年10月1日，經(jīng)我科治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者25名，其中男11例，年齡41-72歲，平均年齡56歲；女14例，年齡38-66歲，平均年齡54歲。動(dòng)脈瘤數(shù)量1-4個(gè)，1個(gè)13例，2個(gè)9例，3個(gè)2例，4個(gè)1例。
1.2 方法 從患者入院時(shí)開(kāi)始，由神經(jīng)科血管組固定的管床醫(yī)生和護(hù)士介紹入院須知，檢查和治療過(guò)程，手術(shù)的準(zhǔn)備與術(shù)前指導(dǎo)，邀請(qǐng)患者及家屬參與術(shù)前討論和術(shù)后討論，并由該管床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)和術(shù)中護(hù)理，以及術(shù)后的治療和護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等等，是一個(gè)全程的，連續(xù)的、完整的優(yōu)質(zhì)治療和護(hù)理過(guò)程。
2 具體實(shí)施
2.1 一般指導(dǎo) 醫(yī)護(hù)人員告知病人及家屬醫(yī)院環(huán)境，床位分配，入院須知，常規(guī)檢查及注意事項(xiàng)。
2.2 術(shù)前疾病專(zhuān)業(yè)指導(dǎo) 醫(yī)護(hù)人員告知病人及家屬顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)知識(shí)①避免誘因：控制血壓于穩(wěn)定狀態(tài)，避免血壓大幅波動(dòng)造成動(dòng)脈瘤破裂；保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑；避免情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。②注意安全：術(shù)前絕對(duì)臥床休息，盡量不要下床及單獨(dú)外出活動(dòng)或鎖上門(mén)洗澡，以免發(fā)生意外時(shí)影響搶救。③藥物治療：遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?、?zhèn)靜劑、脫水劑，維持血壓于正常，降低顱內(nèi)壓。使用藥物低血壓時(shí)，注意觀察病人有無(wú)頭暈、意識(shí)改變等腦缺血癥狀；若有，及時(shí)通知醫(yī)師處理；④及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員：發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。⑤心理護(hù)理
2.3 術(shù)前指導(dǎo)與準(zhǔn)備 詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性和選擇行介入手術(shù)的優(yōu)越性，待患者和家屬簽署手術(shù)及麻醉同意書(shū)以后邀請(qǐng)他們和管床護(hù)士一起參與術(shù)前討論，并進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，管床護(hù)士協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備并再次進(jìn)行術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)。術(shù)前準(zhǔn)備包括：①做好血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝、腎功能，心電圖及胸片檢查，詳細(xì)了解病人全身情況；②做碘過(guò)敏試驗(yàn)；③雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；④全麻病人禁食6小時(shí)；⑤手術(shù)前一晚教授病人放松術(shù)，必要時(shí)用阿普唑侖等保證充足睡眠；⑥術(shù)前導(dǎo)尿，術(shù)前6小時(shí)持續(xù)尼莫地平泵入1-4ml/h，可預(yù)防腦血管痙攣和控制血壓，根據(jù)情況調(diào)整劑量。⑦建立良好的經(jīng)脈通道。
2.4 手術(shù)時(shí)的治療和護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日管床護(hù)士陪同管床醫(yī)生和患者入介入室協(xié)調(diào)介入室護(hù)士配合介入手術(shù)，手術(shù)完畢管床的醫(yī)護(hù)人員陪同患者進(jìn)入神經(jīng)介入ICU病房進(jìn)行治療和護(hù)理。術(shù)中嚴(yán)密觀察瞳孔、血壓變化，每3-5分鐘測(cè)一次血壓，配合醫(yī)生用藥。術(shù)中嚴(yán)密觀察并發(fā)癥如動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、血栓形成與栓塞、穿刺部位血腫等[2]。
2.5 術(shù)后的治療和并發(fā)癥護(hù)理邀請(qǐng)患者家屬進(jìn)行術(shù)后討論，待患者術(shù)后情況穩(wěn)定后管床的醫(yī)護(hù)人員陪同患者回普通病房進(jìn)行術(shù)后的治療和護(hù)理，并進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)如下：
2.5.1 血壓監(jiān)測(cè) 血壓變化易引起腦灌注的改變，術(shù)后每15-30分鐘測(cè)一次血壓，測(cè)量時(shí)使患者處于平臥安靜狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行控制性低血壓治療，控制收縮壓在150mmhg以下，或平均動(dòng)脈壓在75-93mmhg。
2.5.2 藥物使用 主要是尼莫地平的使用，它是新一代鈣離子通道阻滯劑，能明顯減輕繼發(fā)腦損害的發(fā)生。應(yīng)避光、準(zhǔn)確泵入及觀察有無(wú)心悸、面色潮紅等副反應(yīng)發(fā)生。
2.5.3 穿刺部位護(hù)理 術(shù)后病人平臥24小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，保持伸直，禁屈曲。觀察穿刺部位有無(wú)滲血和血腫，如血腫較小可延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，一般可自行吸收。如出血量大，早期可進(jìn)行局部冷敷，后期予以熱敷理療等。為減輕患者疼痛，經(jīng)常更換，向股動(dòng)脈穿刺側(cè)翻身60°或向?qū)?cè)翻身20-30°，保持穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)和小腿伸直，對(duì)側(cè)下肢自由屈曲。
2.5.4 術(shù)后觀察 觀察并指導(dǎo)患者查看全身皮膚及黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑及消化道出血情況，觀察和協(xié)同患者進(jìn)行四肢肌力及活動(dòng)情況和術(shù)前對(duì)比。
2.5.5 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)全麻病人在清醒6小時(shí)后進(jìn)食，應(yīng)少量多次，每次不超過(guò)200ML，可預(yù)防血容量不足、低血糖反應(yīng)及胃腸道突然擴(kuò)張而誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，尤其是老年病人盡可能縮短術(shù)前禁食時(shí)間以減少并發(fā)癥[3]。
2.6 出院指導(dǎo) ①盡量避免劇烈活動(dòng)，劇烈咳嗽及用力排便；②進(jìn)食低鹽低脂飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢；③長(zhǎng)期口服尼莫地平片，預(yù)防腦血管痙攣，有效檢測(cè)和控制血壓；④如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱時(shí)應(yīng)及時(shí)診治；⑤定期復(fù)查和回訪。
3 結(jié) 論
醫(yī)護(hù)患一體化治療護(hù)理能相互及時(shí)提供患者的動(dòng)態(tài)信息，使醫(yī)、護(hù)、患三者之間溝通更準(zhǔn)確。管床醫(yī)生和護(hù)士每天與患者的密切接觸，對(duì)患者的病情變化、藥物反應(yīng)、治療上的問(wèn)題以及患者的心理變化等進(jìn)行詳細(xì)的了解，使醫(yī)護(hù)患配合更加默契，增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)為患者提供全方位護(hù)理的意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，同時(shí)體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值，護(hù)士的工作成就感增加，工作積極性提高。
醫(yī)護(hù)患一體化治療護(hù)理落實(shí)醫(yī)護(hù)患共同組織術(shù)前討論和疑難病人討論等制度。在討論中患者可提出自己的問(wèn)題，加上護(hù)士主動(dòng)將觀察到的病情和治療情況反饋給醫(yī)師；不少護(hù)理診斷的預(yù)期結(jié)果也需要與醫(yī)生共同探討，更需要與醫(yī)生密切配合才能解決；而醫(yī)生的術(shù)前討論和疑難病例討論分析，使患者和護(hù)士對(duì)患者的病情、治療方案、患者的預(yù)后等有更深入的了解，指導(dǎo)護(hù)士制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃；同時(shí)護(hù)士也能獲取更多的專(zhuān)科理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)士觀察分析問(wèn)題的能力和判斷問(wèn)題的能力，也提高了護(hù)士的專(zhuān)科技能水平。
在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療和護(hù)理中醫(yī)護(hù)患一體化治療護(hù)理密切了醫(yī)、護(hù)、患三者的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感和使命感，也提高了護(hù)士的專(zhuān)科技能水平。提高了護(hù)理工作效率和服務(wù)質(zhì)量，提高了患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，構(gòu)建了和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系[4]?；颊呒凹覍俑臃e極地配合治療和護(hù)理，促進(jìn)了患者康復(fù)，提高了治愈率。
參考文獻(xiàn)
[1] 賈秀華.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009年6月第24卷第11期：975-976.
[2] 朱紅娟.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞后護(hù)理[J].安徽醫(yī)學(xué)，2004，25（2）：166.
【中圖分類(lèi)號(hào)】R331.3+6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-231-01
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和診療技術(shù)的迅速發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)對(duì)危重病救治率的提高，以及對(duì)危重患者觀察能力的要求也越來(lái)越高，為使護(hù)理工作能夠與診療技術(shù)水平同步提高，充分發(fā)揮護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和能力.發(fā)展護(hù)理的專(zhuān)科化已成為許多國(guó)家臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的策略和方向.作為我院重點(diǎn)科室之一的心血管內(nèi)科，在心血管介入手術(shù)方面處于國(guó)內(nèi)外較為領(lǐng)先水平.為了更好的發(fā)展優(yōu)勢(shì)，提高重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量，我科組織對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，現(xiàn)介紹如下：
1培訓(xùn)依據(jù)
CCU護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)要求：CCU的病人需要接受24小時(shí)連續(xù)嚴(yán)密觀察和護(hù)理，護(hù)理工作強(qiáng)度大，要求高，要求護(hù)士具有：（1）健康的身體（2）高度的責(zé)任心和高尚的職業(yè)道德，良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，慎獨(dú)精神和對(duì)工作的自律性，遇見(jiàn)性（3）積極而穩(wěn)定的情緒（4）敏銳的觀察力（5）嫻熟的技術(shù)，敏捷的行動(dòng)（6）良好的溝通技巧
2方法及內(nèi)容
2.1理論培訓(xùn)： 每日進(jìn)行晨間教學(xué)，每周參加醫(yī)生大查房，每月進(jìn)行護(hù)理管理查房和教學(xué)查房，查房結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，主要對(duì)臨床上所遇到的新問(wèn)題或疑難病歷，新治療方案以及工作中出現(xiàn)的問(wèn)題等進(jìn)行總結(jié).要求護(hù)理查房前閱讀資料，查房時(shí)共同討論，查房后要求每位護(hù)士必須發(fā)言，培養(yǎng)護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，提高我們分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力.遇到疑難問(wèn)題時(shí)可請(qǐng)教科主任或醫(yī)生給予講解和指導(dǎo).
2.2輪轉(zhuǎn)手術(shù)室： 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士護(hù)理術(shù)后的病人較多，對(duì)術(shù)后觀察和護(hù)理比較到位，但對(duì)手術(shù)過(guò)程缺乏感性認(rèn)識(shí).在進(jìn)入手術(shù)室輪轉(zhuǎn)之前，先請(qǐng)教經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行講解，讓護(hù)士對(duì)手術(shù)有一定的感性認(rèn)識(shí)，然后到手術(shù)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，加深印象同時(shí)也便于理解.
2.3操作培訓(xùn)： 除進(jìn)行基礎(chǔ)操作訓(xùn)練外，還特別加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化崗位練兵，重點(diǎn)培訓(xùn)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)，除顫儀，心肺復(fù)蘇儀等的使用及常見(jiàn)故障的排除.多進(jìn)行模擬操作訓(xùn)練，并鼓勵(lì)多參與實(shí)際的搶救工作，消除搶救時(shí)緊張氛圍，不斷提高工作能力.
3效果
3.1提高了護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能： 經(jīng)過(guò)短期的培訓(xùn)，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能有了一定的提高，能夠主動(dòng)地觀察病情，尤其是手術(shù)病人，CCU護(hù)士能夠根據(jù)病人術(shù)后各個(gè)時(shí)期的恢復(fù)情況合理的指導(dǎo)病人進(jìn)行相應(yīng)的功能活動(dòng)，根據(jù)病情變化能夠及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，將一些術(shù)后并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài).如多次控制了皮下血腫的發(fā)生.既減少了病人的痛苦，同時(shí)也提高了護(hù)士形象.
3.2提高了護(hù)士素質(zhì)及語(yǔ)言表達(dá)能力： 由于對(duì)手術(shù)過(guò)程有所了解，護(hù)士能主動(dòng)為病人講解手術(shù)的主要過(guò)程及術(shù)中可能會(huì)遇到的問(wèn)題，消除了病人術(shù)前的緊張情緒，使病人更好的配合手術(shù)；還提高了護(hù)士語(yǔ)言構(gòu)思，組織和表達(dá)能力.由于熟練掌握了術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)士能夠主動(dòng)地關(guān)心病人，由于術(shù)后右下肢需制動(dòng)24小時(shí)，協(xié)助做好病人生活護(hù)理，使病人的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少.
3.3提高了病人滿(mǎn)意率： 護(hù)士豐富的專(zhuān)科知識(shí)和熟練的操作技能，贏得了病人的信任，護(hù)士的耐心解釋與健康指導(dǎo)，使病人和家屬獲得較全面的保健知識(shí).由于護(hù)士的密切配合，使病人在監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間大大減少，既節(jié)省了患者費(fèi)用又提高了工作效率；同時(shí)護(hù)士在醫(yī)生和病人之間又起到了一個(gè)很好的橋梁作用.通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士間的配合更加默契，為病人提供了全方位的服務(wù)，滿(mǎn)足了病人的需求，病人的滿(mǎn)意率逐年提高.
4考核考評(píng)
4.1理論考核： 考試內(nèi)容為護(hù)理常規(guī)，三基理論知識(shí)及晨間教學(xué)理論培訓(xùn)的專(zhuān)科基礎(chǔ)知識(shí)還對(duì)一些疑難病例的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行考核.
4.2操作考核： 每月除對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理操作考核外還特別對(duì)監(jiān)護(hù)室常用儀器進(jìn)行操作考核，如心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)，除顫儀，心肺復(fù)蘇儀等的使用及常見(jiàn)故障的排除和一些保養(yǎng)技術(shù)等.
參考文獻(xiàn)
[1] 廖燕CCU新進(jìn)護(hù)士階段培訓(xùn)體會(huì)[J] 護(hù)士進(jìn)修雜志
