發(fā)布時間：2022-12-24 10:06:56
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護理病例討論樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
1對象與方法
1．1研究對象
選擇2009年9月～2010年1月我院2007級護理本科普通班、急危重癥班學生共82人，其中男9人，女73人，年齡(22．9+2．45)歲。將2007級普通班40名學生設為對照組，采用傳統(tǒng)實踐教學授課法；2007級42名急危重癥班學生設為實驗組，采用“以病例討論為中心”的PBL教學方法。兩組學生在年齡、性別、入學成績、前期所學醫(yī)學基礎課程成績比較，差異無顯著性意義(均P>O．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1“以病例討論為中心”的PBL教學方法
1．2．1．1病例準備
教師根據實踐教學要求，在每次理論課授課完成后，準備各小組的查新題目(與本次實驗內容有關的新知識、新動態(tài))，并查閱臨床病例檔案整理1~2個典型病例。這些病例涵蓋前期的醫(yī)學基礎知識點、本系統(tǒng)的臨床特點及相關的健康史資料，并有針對性地提出帶共性的問題：如該患兒發(fā)病的相關因素有哪些，該患兒的醫(yī)療診斷和主要護理診斷是什么，存在的符合本病的主要癥狀、體征有哪些，如何有針對性的實施護理措施和戚健康教育。
1．2．1．2實施教學
在理論課授課完成后，教師提前1周將典型病例、查新題目及相關資料印發(fā)給每組的學生，使學生有充足時間利用業(yè)余時間進行討論并查閱文獻，然后在實踐課上集中展示各組的討論和查新結果。
1．2．1．3學生分組
采用小組合作性學習討論形式。將學生5~6人分為一組，每個小組指定小組長負責組織討論，小組成員輪流承擔討論的辯手、助理辯手、查新人及實驗報告撰寫者。
1．2．1．4討論方式
以辯論的方式組織病例討論，以小組為單位，每組選派1名辯手、1名助理辯手和1名查新人，隨機回答病例討論中的問題，并隨時就不同意見進行反駁或補充。老師對出現的問題及時進行反饋和糾正，最后進行歸納、總結、評定各小組討論成績。
1．2．1．5實踐考核成績以小組為單位記錄實踐考核成績，其利益、風險均攤。每次實驗成績以100分核記，實踐成績包括技能操作考核、小組病例討論結果、查新內容、實驗報告、查新報告、小組合作意識等，取其均值。
1．2．2傳統(tǒng)授課方法
采用“示范一模仿式”的單一授課方法，即教師邊講解邊示教操作方法和步驟，然后由學生逐一回示、練習；病例討論以班級為單位，無具體責任人，教師隨機提問，學生隨意回答，最后教師總結；實踐考核成績以個體為單位記錄每次技能操作考核、病例討論成績、實驗報告撰寫成績、考勤等，取其均值。
1．3評價方法
1．3．1實驗、理論考核
課程結束后，實驗組、對照組學生均采取傳統(tǒng)的個體獨立完成的方式進行統(tǒng)一的理論(閉卷式、滿分100分)考試，其中病例分析題2題，共計20分；每次實驗結束后同時評定實驗成績，共計10次取其均值。
1．3．2學習興趣調查采用自制問卷對兩組學生進行ut,科護理學》實踐教學
學習興趣的無記名調查，內容主要包括該實驗方式和內容能否激發(fā)學習興趣
有利于臨床技能的掌握、提高學習的主動性、提高溝通及表達能力、提高團隊的協(xié)助精神、拓寬書本及課堂知識面以及是否贊成該項教學方式。發(fā)放問卷82份，收回有效問卷82份，有效回收率及有效應答率為100％。
1．4統(tǒng)計方法所有統(tǒng)計分析均使用SPSS11．0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數4-標準差(x±s)表示，采用非配對t檢驗。計數資料采用卡方檢驗()。P<O．05為差異有顯著意義。
2結果
2．1兩組學生課后理論、實驗考試成績比較
見表1。實驗組的實驗考試成績顯著優(yōu)于對照組(P<001)；理論考試病例分析性試題中，實驗組的成績高于對照組(P<O．O1)。
2．2兩組學生學習興趣的調查
見表2。在21項調查內容中，以實驗組排在前11位的結果順序，其中實驗組學生的提高溝通及表達能力、提高解決問題的能力、提高團隊的協(xié)助精神、拓寬書本及課堂知識面等均優(yōu)于對照組(P(005)，且92．9％的學生喜歡“以病例討論為中心”的PBL教學方法。
3討論
3．1“以病例討論為中心”的PBL教學，提高了學生溝通、表達及解決問題的能力
PBL教學法是“以問題為基礎”的教學模式，在強調以學生的主動學習為主的基礎上，將學習與實際的任務或問題掛鉤，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力】。好奇心和欲望是產生興趣的基礎，以問題為導向的PBL教學方法正是有了這種心理需要萌發(fā)了學生的學習動機，增強了學生學習的注意力和興趣日，且采取辯論的方式來組織臨床護理病例討論，可以幫助學生在同伴身上直接學到一些態(tài)度、價值觀、技巧及信息，學會以正確的觀點分析、解決問題。因此，“以病例討論為中心”的PBL教學形式下的我院學生，兒科護理學的學習成績尤其是實驗考試成績、理論考試中的病例分析性試題成績明顯提高。由此可見，“以病例討論為中心”的PBL教學，有利于學生將醫(yī)學基礎理論與臨床護理問題密切聯(lián)系起來，提高了學生的溝通、表達能力，并可提高學生解決問題的能力。
3．2“以病例討論為中心”的PBL教學，拓寬了學生的知識面，提高了學生的團
隊協(xié)助精神通過小組內學生之間一系列合作互動過程，共同解決學習中遇到的問題，使得學生學會如何對知識進行分析、整理和應用，并以積極、主動的姿態(tài)通過自己查閱教材或文獻，尋找答案并將學科發(fā)展動態(tài)融入解決問題之中，從而學會通過各種途徑主動獲取知識的過程，這無疑在培養(yǎng)學生主動、自學的學習過程中，拓寬了學生課堂及書本外的知識面；同時以“以病例討論為中心”的PBL實踐教學評價是以小組平均成績?yōu)榇碇?，把個人之間的競爭變?yōu)樾〗M之間的競爭，形成組內成員合作、組間成員競爭的新格局f3]。加之小組成員各有分工，學習不再只是個體的事，而是大家的事，小組內的合作具有實質性的作用，這就要求小組成員必須具有賞識和包容的精神H。為了實現小組共同目標，學習者必須彼此了解并相互信任，建立和諧愉快的合作環(huán)境，積極準確地闡述自己的想法，相互幫助、支持、協(xié)作，從而培養(yǎng)學生團隊合作能力[51。因此，以小組合作性學習為中心的PBL教學培養(yǎng)了學生的團隊協(xié)作精神，為日后進人f臨床與患者溝通及團隊的合作奠定了基礎。
眾多研究表明:在充血性心力衰竭的病理生理變化中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是一起重要作用的神經體液因素［1～2］，應用血管緊張素轉換酶抑制劑治療心力衰竭取得了可喜的成果，是近年來心臟學的重大進展之一［3］，我們于1999年1月～2000年6月應用巰甲丙脯酸治療不同病因所致心力衰竭46例，取得較為滿意的效果，現將我們的觀察結果與護理體會報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料全部病例符合現行高等醫(yī)藥院校本科教科書《兒科學》所制訂充血性心力衰竭標準［4］，男29例，女17例，年齡:～1歲15例，～3歲18例，～7歲8例，～14歲5例，原發(fā)病:肺炎合并心衰13例，先天性心臟病16例，病毒性心肌炎9例，風濕性心臟病5例，心肌病3例。
1.2治療方法將46例患兒隨機分為觀察組與對照組，每組各23例，兩組皆進行有關心力衰竭的常規(guī)治療（吸氧、鎮(zhèn)靜、強心利尿等），觀察組在上述基礎上加用巰甲丙脯酸口服:每次0.5～1mg/kg，1日3次，藥物從小劑量開始:首次用l/4量，第2次用1/2量，第3次起用全量，用藥后每8h觀察記錄心率、呼吸、肝臟大小及一般情況，用藥3天后評價療效。
2結果
2.1療效評價為便于療效觀察參考有關文獻暫按以下標準，見表1。
2.2治療結果觀察組與對照組治療結果，見表2。經統(tǒng)計學處理，兩組治療結果差異有極顯著性（P<0.01），觀察組中3例在首次用藥后出現輕度血壓下降，但仍在正常范圍，2例有輕度惡心，1例出現一過性皮疹，經對癥處理后很快消失，不影響繼續(xù)用藥，所有病例無明顯副作用出現。
表1療效標準略
表2治療結果略
3觀察與護理
3.1觀察內容
3.1.1嚴密觀察病情著重注意觀察缺氧體征（面色灰白、紫紺）的輕重，呼吸頻率及心率的快慢，有無呼吸節(jié)律不整和心律不齊，肝臟的大小、尿量的多少，浮腫的有無與輕重，以此來判斷心力衰竭的輕重，為臨床治療方案的制定提供依據。
3.1.2嚴格控制活動量患兒要嚴格臥床休息，飲食少量多餐，不可過飽，若為嬰兒哺乳時紫紺與呼吸困難加重，應暫停哺乳，待緩解后再繼續(xù)哺乳，保持大便通暢，防止便秘。
3.1.3嚴格控制液體入量患兒盡量不輸液或少輸液，若能少量進食，每日輸液量應不超過30ml/kg，完全不能進食者，每日輸液量60～80ml/kg，張力1/5～1/4張，速度每小時3～5ml/kg，嚴禁輸液過量和速度過快，以免加重心力衰竭。
3.1.4注意洋地黃的過量反應患兒同時應用洋地黃藥物，其個體差異大，中毒量與治療量接近，每次給藥前皆應測心率、心律，若出現惡心，嘔吐、色視、心動過緩、心律不齊，可能為過量征，應馬上報告醫(yī)生，進行相應的檢查與處理。
3.2防止和注意巰甲丙脯酸的副作用［5］巰甲丙脯酸在常規(guī)量使用下作用安全，副作用少，個別患者可能出現低血壓、血管神經性水腫、蛋白尿、皮疹、中性粒細胞下降、高血鉀等，應注意預防和識別。
3.2.1用藥前詳細詢問病史對既往有腎疾患史或過敏性疾患者，最好不用或減量使用，以免發(fā)生蛋白尿等腎損害或血管神經性水腫甚至喉頭水腫。
3.2.2低血壓多發(fā)生在原有低血鈉者及首次用藥后，故用藥前最好查血電解質，對有低血鈉者應先行糾正，用藥時應停用其它降壓藥，劑量應以小量開始，首次用藥后應監(jiān)測血壓至少6h，以免發(fā)生低血壓。
3.2.3不同時用保鉀利尿劑（如安體舒通），以免高血鉀。
3.2.4定期查血常規(guī)，以早期發(fā)現白細胞下降，注意肝、腎功能。
3.2.5注意有無味覺異常、干咳等。
4討論
4.1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在心衰發(fā)生、發(fā)展中的作用［1，6］，近年研究表明:神經內分泌失調在心衰的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，心衰時，由于心排出量下降，交感神經活性增強，小動脈收縮，致腎血流量下降，刺激RAAS，血管緊張素轉移酶活性增高、使更多的血管緊張素I轉為血管緊張素II，后者有很強的血管收縮作用，加重心臟的后負荷，從而進一步加重心力衰竭，造成惡性循環(huán)。
4.2巰甲丙脯酸治療心衰的機制［3～7］巰甲丙脯酸屬血管緊張素轉換酶抑制，其作用為:（1）抑制交感神經興奮性。（2）阻止血管緊張素I轉換為血管緊張素Ⅱ。（3）減少醛固酮的產生。（4）抑制緩激肽的降解、刺激前列腺素生成，后者可強有力的擴張血管。（5）抑制去甲腎上腺素釋放。以上作用的總效應是:擴
張周圍血管，降低循環(huán)阻力，減輕心臟后負荷;減少水鈉潴留，降低血容量，減輕心臟前負荷，從而減輕心臟負擔，巰甲丙脯酸還可擴張冠狀動脈，降低心肌氧耗，改善心肌的能量代謝，從而糾正心衰。
4.3使用巰甲丙脯酸的注意事項（1）該藥個體差異大，應從小量開始，確定最低有效量，根據病情隨時調整。（2）伍用利尿劑，可增強療效。（3）該藥無直接加強心肌收縮作用，故不能取代強心劑，應與強心劑合用。
5結論
巰甲丙脯酸對心力衰竭有很好的治療作用，其效果確切，使用方便、安全、副作用少，應用中注意個體差異，小量開始，隨時調整。
參考文獻
1沈微，陳永紅，李萬鎮(zhèn).肺炎合并心力衰竭的發(fā)病機理研究.中華兒科雜志，1995，3:175.
2李海峰，朱文政.新生兒窒息時血漿腎素-血管緊張素-醛固酮的測定.臨床兒科雜志，1998，2:88.
3鄒女.巰甲丙脯酸治療肺心病心衰的療效觀察.中國現代醫(yī)學雜志，1999，1:44.
4王慕逖.兒科學，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，286.
5張洪振.血管緊張素轉換酶抑制劑治療充血性心衰.實用兒科雜志，1995，1:45.
骨科病人的基礎護理不同于其它科病人,由于創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、復合傷、截癱病人,加之老年病人股骨頸、粗隆間骨折,因疼痛原因限制,給骨科基礎護理工作帶來一定難度,易發(fā)生并發(fā)癥,因此內蒙古民族大學附屬醫(yī)院骨科從2005年2月~2006年3月,從基礎護理質量管理入手,進一步加強和提高了對基礎護理工作的重視,加大督促檢查力度,取得了明顯效果,病人基礎護理合格率從上年的96.8%上升為99.2%,最大限度的降低了骨科病人并發(fā)癥的發(fā)生?，F介紹如下。
1高度重視基礎護理工作,加強護士職業(yè)道德教育
1.1基礎護理工作是保障臨床護理工作安全的基礎,最能貼近病人的護理方法,是護士觀察病情的主要途徑,是護士與病人溝通的橋梁,是護理服務精神的最直接體現,因此有計劃、系統(tǒng)的組織護士學習醫(yī)學倫理學、護士職業(yè)道德修養(yǎng)等理論知識,目的是提高全體護士對基礎護理工作的高度認識,能夠自覺認真的完成好本職工作。
1.2護士應具備愛崗敬業(yè)、勇于奉獻的精神,教育護士既然選擇了護理工作,就要以護理事業(yè)的先驅南丁格爾為榜樣,用心去呵護每一個遭受疾病折磨的病人,一切以病人舒適為中心,把愛心、細心、耐心、責任心貫穿于護理工作始終。教育護士在工作中自覺地關心病人醫(yī)學教育|網搜集整理、體貼病人、幫助病人,腳踏實地做好基礎護理工作。
1.3營造積極的人文關懷氛圍。新的護理理念倡導人文關懷,在護理管理中實行人性化管理、人性化服務,營造和諧的護理工作環(huán)境,和諧的護患關系,倡導“團結協(xié)作、關愛生命、關愛健康、關愛病人”以病人為中心的優(yōu)質服務,在這種氛圍中,使護士積極愉快的工作,處處為病人著想,病人需求無小事,主動愿意為病人服務。
2提高對基礎護理工作重要性認識
2.1充分理解和認識基礎護理工作的意義,目的是讓每一名護士都能認識到骨科病人基礎護理工作的重要性,認識到基礎護理不僅僅是病人清潔、舒適,更重要的是通過基礎護理工作,減少危重、醫(yī)學教育|網搜集整理長期臥床、重大手術后病人的并發(fā)癥。例如墜極性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、關節(jié)僵直、肌肉萎縮等。每周利用業(yè)務學習時間,安排有資歷的教師結合臨床病人實際情況,理論聯(lián)系實際進行講課、教學查房,促進當班護士認真觀察病情,認真完成基礎護理工作。
2.2不斷總結成功經驗,糾正護理缺欠。每天早查房護士長都要對新入院病人、術后、危重病人進行全面床頭交接,詢問病人護士工作情況,通過早查房,進一步提高各班護士對基礎護理工作的重視,找出基礎護理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)并針對性地解決問題,不斷總結成功經驗的同時,也在思考以往發(fā)生過的一些護理缺欠,吸取教訓和提出改進措施,從而提高骨科病人基礎護理質量。
2.3認真落實基礎護理工作,提高整體護理水平。做好基礎護理工作,可以調和融洽護患關系,密切觀察病情,了解病人需求,及時進行健康教育指導,及時解決病人存在的護理問題。通過發(fā)放住院病人問卷調查反饋表明,病人對護理工作的滿意度由上一年97%上升到99.7%,整體護理水平進一步提高。
3加強重危病人基礎護理質量監(jiān)控。
3.1對危重、新開展手術病人,責任護士根據病人現有和潛在的護理問題制定出嚴密的護理措施,及時進行護理效果評價,力爭達到預期目標。
護理診斷/相關因素：（1）環(huán)境改變。（2）知識缺乏。（3）對手術的安全和疼痛畏懼有關。
預期目標：（1）病人主訴恐懼感減輕或消失。（2）盡快適應環(huán)境。（3）病人能采取有效應付恐懼的方法。
護理措施：（1）熱情接待病人，給病人提供一個舒適安靜、空氣新鮮的住院環(huán)境。（2）為病人提供主訴恐懼原因的機會，并采取相應的辦法減輕恐懼。（3）為病人講述疾病有關知識。（4）向病人說明手術的必要性、麻醉方法、手術簡單過程，增強手術的信心。（5）分散注意力，減輕病人對恐懼的感受性。
2．疼痛：
護理診斷/相關因素：（1）與腸內容物不能正常運行或通過有關。（2）與慣性滲出物刺激有關。（3）與手術創(chuàng)傷有關。
預期目標：（1）病人主訴疼痛減輕或消失。（2）病人能述說疼痛原因。
護理措施：（1）耐心聽取病人主訴并教授病人應付技巧。（2）禁食，胃腸減壓，減少胃腸分泌，減少對腸壁的刺激。（3）協(xié)助病人變換舒服，如半臥位，使身體放松，并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。（4）遵醫(yī)囑使用止痛劑，以解除腸道平滑肌痙攣，緩解疼痛。
3．體液不足：
護理診斷/相關因素：（1）與長期禁食有關。（2）與嘔吐引流液丟失有關。
預期目標：（1）病人術后生命體征平穩(wěn)。（2）病人的血清、電解質、血紅蛋白等在正常范圍內。（3）病人尿量、色在正常范圍內。（4）病人術后粘膜濕潤，皮膚彈性好。
護理措施：（1）記錄皮膚彈性和粘膜情況。（2）記錄尿比重及顏色。（3）記錄嘔吐物、引流液數量、顏色。（4）監(jiān)測生命體征，判斷血容量有無不足。（5）記錄24小時出入水量。（6）禁食期間補充液體，定時抽血查血生化，維持水、電解質平衡。
4．清理呼吸道無效：
護理診斷/相關因素：（1）與術后傷口疼痛、害怕咳嗽有關。（2）與麻醉、手術創(chuàng)傷有關。
預期目標：（1）病人能有效地咳出呼吸道分泌物。（2）病人呼吸道通暢。（3）病人的肺功能在正常范圍內。
護理措施：（1）耐心講解咳出呼吸道分泌物的重要性。（2）鼓勵病人有效咳嗽痰，協(xié)助病人用手按壓傷口或用腹帶包扎，以免傷口裂開。（3）給予超聲霧化吸入，每天2~3次，以減輕呼吸道粘膜水腫，稀釋痰液，便于咳出。
5．舒適的改變：與腹脹、引流管不通有關。
預期目標：（1）病人感受到舒適多了。（2）腹脹在減輕或緩解。
護理措施：（1）評估、記錄腹脹的程度。（2）插胃管將胃內容物及液體引出體外，減輕腹脹（3）保持有效析負壓吸引。（4）若腹部手術后造成的梗阻，可采用腹部熱水袋熱敷，肌肉注射解痙藥物。（5）觀察病人的病情變化，是否有排氣，排便，如有則拔出胃管，流質飲食。
6．口腔粘膜的改變：
護理診斷/相關因素：（1）與疾病本身長期禁食有關。（2）胃腸減壓。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院收治的58例血液病患者，采用數字單雙號的模式分為對照組（常規(guī)護理）與研究組（人性化護理），每組各29例。對照組，男18例，女11例；年齡30～74歲，平均年齡（48.2±8.7）歲；病程1～10年，平均病程為（5.3±3.6）年。研究組，男19例，女10例；年齡29～73歲，平均年齡（49.1±8.5）歲；病程2～9年，平均病程為（5.4±3.5）年。
1.2護理方法
針對對照組患者，給予常規(guī)護理方案。針對研究組患者，在對照組的護理基礎上給予以下人性化護理方案。
1.2.1入院階段的人性化護理
患者入院以后，必須要安排專門的護理人員接待患者，全程指導患者，協(xié)助家屬來安置好患者。然后護理人員應當與患者進行深入的交流，積極向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、作息時間、病友以及相關注意事項等，使得患者能夠盡快習慣住院環(huán)境。
1.2.2心理護理
①關心患者。護理人員應當與患者保持平等的地位，根據每個患者的愛好、人格以及文化水平等，進行針對性的交流溝通，使得患者能夠感受到親切與被尊重感。②加大社會支持力度。條件允許的情況下，護理人員應當安排成功治愈的患者到病房中進行交流，以此來幫助患者樹立戰(zhàn)勝血液病的信心。與此同時，安排患者之間進行經常性的交流溝通，互相學習生活、飲食以及病情轉歸方面的經驗。③重視家屬的支持作用。血液病屬于家庭重大的負性事件，患者家屬在其病情轉歸方面發(fā)揮著巨大的促進作用，這就需要護理人員多于患者家屬進行交流溝通，指導患者家屬在治療過程中多理解患者，盡可能給予患者充足的支持。
1.2.3健康宣教
治療過程中，除了定期進行的健康宣教日之外，護理人員還應當綜合參考患者的病情、文化水平，給予患者針對性的健康宣教，包含腫瘤知識、治療流程、化療知識以及康復過程等相關內容，使得患者能夠全面了解相關的知識，能夠以健康、積極的心態(tài)應對治療。除此之外，護理人員還應當采用在患者床頭張貼卡片的方式，提醒患者按時按量用藥與相應的檢查結果。
1.2.4化療人性化護理
在進行靜脈穿刺以前，針對患者的心理狀態(tài)進行綜合性的評估，特別是首次進行化療的患者，其往往會產生恐懼、焦慮等不良心理，護理人員要加大交流的力度，給予患者針對性的心理疏導。穿刺應當在尊重患者個人意愿的基礎上來選擇合理的血管，盡可能做到快、準、穩(wěn)，以此來降低疼痛刺激。
1.3臨床觀察指標
采用Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）來評價兩組患者的焦慮、抑郁癥狀[1]。化療依從性的評定：完全依從，患者能夠完全遵醫(yī)囑進行相關的用藥與檢查，全程化療在6次以上；部分依從，患者能夠執(zhí)行部分醫(yī)囑，自行推遲化療時間或者減少化療次數，全程化療在4次以上；不依從，患者擅自改變醫(yī)囑，全程化療的次數在4次以下[2]。
2結果
對照組中，完全依從14例，部分依從10例，不依從5例，化療依從性為82.76%（24/29），SAS與SDS評分分別為（47.15±2.72）與（45.03±2.63）；研究組中，完全依從21例，部分依從7例，不依從1例，化療依從性為96.55%（28/29），SAS與SDS評分分別為（40.01±2.71）與（37.73±2.68）。研究組患者均顯著優(yōu)于對照組患者，（P
3討論
關鍵詞：兒科護理學；病例分析式；教學
病例在兒科護理教學中的應用，對改革兒科護理教學內容和教學方法，增強兒科護理教學效果，提高兒科護理教學質量，培養(yǎng)理論聯(lián)系實際的實用性護理人才具有重要意義。病例分析方法教學是以臨床典型病例為主體，模擬臨床實際工作的場景，對整個病例進行分析、判斷、討論，給出臨床典型病例讓學生自己思考、診斷是何疾病。教師和學生圍繞病例提出問題，結合理論知識，得出護理診斷、護理目標及護理措施。筆者在兒科護理學教學中采用病例分析式模擬護理程序的教學法，經過幾年的實踐，取得了較好的效果。
一、兒科護理學中采用病例分析式學的重要性
1.1 病例分析式教學是改革兒科護理教學方法的需要
護理專業(yè)的兒科護理課，是實踐性很強的教程，兒科護理教學的目的是讓學生掌握相關的護理知識，具備相應的兒科護理能力，然而缺乏兒科護理實踐經驗的教師，照本宣科，重視論理教學，使學生感到枯燥乏味、記不住、用不上，將病例應用于兒科護理教學中，則是對教學方法的重要改革。
1.2 病例應用于兒科護理教學中是理論聯(lián)系實際的橋梁
在兒科護理教學中，圍繞課堂教學內容，教師結合典型病例提出問題，展開教學活動可將課堂理論教學與兒科護理實踐有機結合使學生逐漸形成臨床思維，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。
1.3 對深化目標教學具有重要作用
護理專業(yè)是實踐性很強的學科，兒科護理學是臨床護理課程之一，兒科某些疾病發(fā)生的季節(jié)性，長時間、多人次反復等因素，對護生的要求越來越高；教師的單一講授亦不能促進學生發(fā)現問題、分析問題和解決問題。并且按照傳統(tǒng)的“純理論”兒科護理教學，目標教學中對知識目標的記憶、理解、應用、分析、綜合和技能目標的模仿和熟練均難以達到，依據課堂教學內容，結合典型病例組織教學，其課堂氣氛活躍，教學內容實用，參與學生多，信息反饋及時，有利于目標教學的深化和促進教學目標的達成。
二、兒科護理學中采用病例分析式教學方法
首先，讓學生理解病例分析式教學的基本目的。案例教學法是教師把案例呈現給學生，學生在教師的指導下，利用自己掌握的理論知識，對案例進行分析、思考、討論，找出案例中需要解決的問題及其原因，提出自己的見解和解決問題的方法，從而達到提高學生理論聯(lián)系實際、分析和解決問題能力的一種教學方法。病例分析教學法是教師在傳授知識之前、之中或之后適當舉出相關案例加以啟發(fā)、說明和論證，以引起學生的興趣及注意力，達到加深印象、深刻理解之目的，通過病例分析教學，可以使抽象的科學知識變得通俗易懂。其次，由教師選擇典型常見的兒科臨床病例，讓學生先自學，以了解該病例需作哪些護理估計、護理診斷、護理計劃（預期目標、制定護理步驟），并將課時教學目標融人該病例的護理程序的各環(huán)節(jié)中；再者，讓學生自學相關課本內容，自己解答問題，最后由教師引導歸納總結。最后，合理的選擇教學評估方法，選擇分課時評估、期中評估、期未評估，可將學生在課堂對兒科病例分析問題的解答作為一次課時評估，期中、期未評估采用以選擇題病例分析為主的考試卷。
三、兒科護理學中病例分析式模擬護理程序教學應把握好幾個問題
3.1甄選合適案例，促進教學目標達成
兒科護理學中病例分析式教學關鍵在于病案選取是否合適，教學中所采用的病案盡可能來自自于臨床醫(yī)學專業(yè)編寫的兒科典型病案，病案相對較為復雜，而兒科護理教學的重點是如何對患兒進行護理，對臨床其他方面的要求相對較低，因此，在選取病案時注意結合兒科護理學教材，選取兒科常見病、多發(fā)病的典型病案，盡量不選取那些病程太過復雜、少見、癥狀不典型的病例，這樣學生才能對病例作出正確而恰當的分析，才能有效提高兒科護理教學質量。
3.2引導學生提高其自主學習能力
兒科護理學中病例分析式教學法，由于在授課前學生已主動查找資料，按討論思考題的方式進行病例分析，對所給病例疾病有了通過自己主動學習，消化，分析而得出理性知識的過程，有助于學生提高自主學習能力。把調動學生的學習主動性放在首位，有利于發(fā)揮學生學習的內驅力。因此，此教學法增強了教學感染力，趣味性及新穎性，提高學習者主動性。以病例為中心的教學法還有利于培養(yǎng)學生的能力。病例是一個綜合的資料，學生得到病例后，首先要查閱有關理論知識，然后進行分析綜合，比較，這對發(fā)展和提高學生思維，思考及分析綜合能力是很重要的。通過病例考查，還有利于教師了解在教學過程中對學生思維啟迪的程度。
3.3重點培養(yǎng)護生綜合思維能力
教學中不僅要注重知識和技能的傳授，還應注重思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。在分析病案時，以臨床真實病案為基礎，注意病案的實踐性、科學性和邏輯性，提出容易混淆、忽視的問題供護生分析、辨別，討論時提倡質疑并注意引導護生主動思考，提高護生面對復雜臨床情境的決策能力。一個典型病案往往涉及多門課程知識，因此需引導護生利用所學知識進行分析、歸納、總結，從而達到提高綜合思維能力的目的。
3.4注重教師由講演者向導演角色的轉換
傳統(tǒng)的教學中，教師與學生之間互動貧乏，教師是講演者；病例分析式教學法是學生一起討論、分析，發(fā)表見解，教師是導演。教師主要的職責是引導和評判，讓學生積極投入討論并自由發(fā)表意見，學生是課堂教學的中心。所以，在兒科護理學實際教學中，主要安排一名學生發(fā)言，小組其他學生補充，全班學生就相關內容展開討論。教師在學生討論過程中少插言，只有在學生離題過遠或者出現原則性問題時才發(fā)表言論，將討論引向正題。只有讓學生充分發(fā)表意見，才能培養(yǎng)學生獨立思考、獨立解決問題的能力。
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關鍵詞：內科護理學；考核方式；行動導向教學法
內科護理學是一門知識豐富、系統(tǒng)性和實踐性較強的學科，它注重培養(yǎng)學生的實踐技能以及綜合應用能力，在護理學課程中占有非常重要的地位。傳統(tǒng)考核方式一般以一次性閉卷理論考核為主，考核的主要內容是專業(yè)理論知識。這與現行的“以能力為本”的教育觀不符[1]，也不能全面檢測學生的綜合職業(yè)能力及水平。為提高護理專業(yè)學生的職業(yè)素質和專業(yè)技能，為臨床培養(yǎng)實用型、技能型護理人才，我們在內科護理學教學中采用行動導向教學法。行動導向教學理論認為學習是個體的行動，學生是學習的行動者，而教師是學生學習行動的組織者、引導者和咨詢者，最終使學生較快地掌握專業(yè)技能和獲得解決實際問題的能力[2]。我們在教學過程中主要應用了行動導向教學法中的任務驅動法、案例分析法、角色扮演法等教學方法。在實施行動導向教學方法的前提下，我們進行了內科護理學考核方式的改革，在傳統(tǒng)筆試的基礎上增設了內科護理學操作考試。學生以小組為單位，在仿真的工作場景中進行職業(yè)態(tài)度、專業(yè)技能的全方位演練并進行考核，教師以一定的評判標準來衡量學生的操作情況和綜合能力。本文即探討新的內科護理學考核方式在內科護理學中的應用情況，并對新的考核方式進行效果評價。
1內科護理學操作考試的實施
在實施內科護理學操作考試前，必須改革教學方法。傳統(tǒng)的內科護理學教學多采用“教師講、學生聽”的教學模式，教師在課堂中以講授為主，學生只是被動地聽，課堂互動較少。同時，理論授課與實踐練習不同步，一般是教師先講完理論知識，再組織學生到內科實訓室進行相關技能操作的實踐練習，往往是到實踐練習時，學生所學的理論知識已遺忘，理論與實踐不能完美結合。在這種教學模式下，學生學習的積極性不高、知識掌握不牢固、護理技能操作不熟練、綜合職業(yè)能力較差、進入臨床實習或工作后適應能力較差、不能快速完成由學生到護士角色的轉變。這就要求我們必須重新審視傳統(tǒng)的教學模式，積極探索適合中職護理人才培養(yǎng)的教學方法。行動導向教學法以職業(yè)實踐活動為導向，強調理論與實踐的統(tǒng)一，以職業(yè)活動為導向，以培養(yǎng)學生能力為核心，通過行動來學習，以使學生較快地掌握專業(yè)技能和獲得解決實際問題的能力[3]。我們在教學過程中采用行動導向教學法，主要利用任務驅動教學方法讓學生在課堂中完成教師所布置的典型病例討論、健康教育角色扮演、對模擬人實施搶救等任務，任務設計與典型的護理職業(yè)行為相結合，并將護理工作程序融入課堂教學中。在實施行動導向教學的前提下，進行內科護理學考核方式的改革。
1.1實施內科護理學操作考試的過程
內科護理學操作考試以角色扮演的形式來完成，教師扮演患者，學生扮演護士，以典型病例討論為中心，對學生進行分組，以小組為單位，每個小組4～5人，每組選出一名學生作為組長。小組在操作考試前一天進行抽簽，對所抽到的病例進行討論分析、查找資料、列出護理用物、制訂護理方案。每個病例都有相對應的醫(yī)囑單，在操作考試過程中，每個小組作為一個護理小團隊，小組成員進行分工，對病例中的患者進行護理。護理操作包括執(zhí)行醫(yī)囑、一般護理、對癥護理、病情觀察、用藥護理、健康指導等。教師在考核中扮演病例中的患者，學生在操作過程中與教師扮演的患者進行溝通交流，學生實施操作的對象為模擬人。下面以慢性阻塞性肺氣腫為例，介紹整個操作考試的過程。小組抽到該病例后，針對病例中的問題進行討論并分配任務。在操作考試過程中，小組進行角色扮演，實施對該患者的護理。針對該患者，學生需要實施安置臥位、病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑（霧化吸入、靜脈滴注抗生素）、拍背排痰、指導患者進行呼吸功能鍛煉等護理措施。小組操作考核完成后，教師進行提問，提問方式為教師隨機選擇小組內的兩名成員進行提問，提問的內容與病例中患者的病情及疾病知識有關。教師根據小組完成護理的情況給予一個平均分數，再根據小組的分工任務，給進行不同操作的學生打分，操作較好的學生在本組平均分數的基礎上給予適當加分，操作較差的學生在本組平均分數的基礎上給予適當減分。
1.2注意事項
1.2.1收集各系統(tǒng)典型病例
教師在操作考試前要做大量的準備工作，最重要的一項就是需要到臨床中收集各系統(tǒng)的典型病例。由于每個病例的信息量、復雜程度、難易程度不一，而操作考試所用的病例復雜難易程度要大體一致，所以教師要對所收集的病例進行分析討論，刪除不必要的信息，并對病例的復雜難易程度進行調整。在整個教學過程中，我們對每次內科操作訓練和考試所用的病例都進行了討論和調整，所選擇的病例均為內科各系統(tǒng)常見的典型病例，所選的病例復雜難易程度也基本一致。
1.2.2分步進行操作訓練
整個教學過程必須遵循循序漸進的原則，讓學生先對內科護理學操作考試有一定的認識，再進行相應訓練，最后才能進行考核。首先，教師在課堂上要針對操作考試中涉及的內容進行示教，讓學生熟悉考試的步驟和程序。其次，安排相應的內科護理操作考試模擬訓練，每次操作考核之前安排操作實踐課。在訓練過程中，學生一方面熟悉了操作的環(huán)境及各種物品的放置位置，另一方面也提高了學生的內科護理操作及基礎護理操作能力。最后才是實施內科護理學操作考核，以小組為單位完成對患者的護理。
1.2.3評分標準的制訂
由于操作考試是以小組為單位進行的，所以在制訂評分標準時，不僅要考慮學生個人的操作水平，還要考慮小組的分工及合作情況。另外，在評分標準中還要體現護士的綜合素質。整個評分標準分為四大部分，分別是護理素質12分（包括衣帽整潔、洗手、戴口罩2分；進行自我介紹2分；注意保護患者隱私2分；操作中注意關心體貼患者2分；操作過程中注意和患者溝通交流2分；有一定的應變能力2分）、護理措施73分（包括用物準備齊全并放置合理5分、操作過程正確合理60分、護理方案合理安全5分、操作后能夠正確處理用物并交代注意事項3分）、小組團結協(xié)作以及小組成員分工合理5分、提問10分。其中護理措施中的操作過程評判較為復雜，學生以小組為單位進行考核，每位學生完成的操作內容都不同，教師針對不同的病例制訂相對標準的護理措施，每項護理措施都有相應的分值，教師針對學生完成情況給予評定。
2內科護理學操作考試對學生綜合職業(yè)能力的影響
在整個教學和考核過程中，我們對學生進行了問卷調查，問卷為自行設計，并經專家評定，主要調查學生自身各方面能力的提升情況，包括臨床處置能力（內科護理操作能力、基礎護理操作能力、制訂護理方案能力、配合搶救能力、實施心理護理能力、用藥指導能力）、溝通能力、健康教育能力、應變能力、職業(yè)價值觀（職業(yè)價值認識能力、關愛患者的意識）。
3討論
3.1臨床處置能力的提高
我們在教學和考核過程中注意模擬真實的護理工作場景，圍繞一些典型病例進行討論和考核，注意鍛煉學生的臨床處置能力。學生抽到病例后首先對病例進行分析判斷，針對患者的護理問題進行討論，制訂合理的護理方案。操作考試時對患者進行護理的過程鍛煉了學生的內科護理操作能力及基礎護理操作能力。有些病例中的患者需要馬上搶救，例如急性肺水腫患者，在搶救過程中學生要執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物的不良反應，這使學生的配合搶救能力及用藥指導能力得到了提高。問卷調查的結果也恰好說明了我們實施的新舉措能夠提高學生的臨床處置能力，對學生今后的實習和臨床護理工作都有所幫助。
3.2溝通能力的提高
學生接到病例后，首先要對病例中患者的問題進行討論，共同尋求解決問題的方法，在操作訓練過程中，學生要相互扮演患者，不斷練習，討論的過程需要小組成員之間相互溝通。學生在內科護理學操作考試中注意與患者進行交流和溝通，操作中能夠關心體貼患者、保護患者的隱私，通過每一次的訓練和考試，學生在和患者進行溝通和交流方面都有很大的進步。
3.3健康教育能力的提高
護士在臨床護理過程中要扮演很多角色，健康教育者的角色就是其中之一。隨著我國經濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜發(fā)生了很大變化。原來對人類威脅最大的傳染病、寄生蟲病和營養(yǎng)不良等已得到有效控制，而與生活方式和環(huán)境因素密切相關的一些疾病，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等呈逐年上升趨勢，成為影響人類健康的主要因素[4]。護士作為一名健康教育者的角色越來越得到強化。學生在訓練和考試中，利用各種方式查找資料，自行制作宣教海報、PPT、模型、道具，運用各種健康教育手段對患者進行健康宣教，認真細致地為患者進行講解。訓練和考試的過程不僅鍛煉了學生的健康教育能力，還發(fā)揮了學生的創(chuàng)造力，為學生提供了一個展現自我的舞臺。
3.4應變能力和職業(yè)價值觀的提高
在操作考試過程中，教師所扮演的患者對“護士”提出了各種問題和要求，學生要利用學過的知識進行解答，在此過程中學生的應變能力也得到了相應提高。我們在操作考核評分標準別對學生操作過程中是否體現了護士的綜合素質及職業(yè)價值觀進行了評價。另外，學生是以小組為單位進行訓練和考試的，小組內成員分工合作體現了團隊精神，這對提高學生的職業(yè)價值觀有所幫助。
4結語
在實施行動導向教學法的前提下，我們進行了內科護理學操作考試改革。改革過程中出現了很多問題，我們邊改革邊完善。此種考試方法比單一的筆試更能檢測出學生的綜合學習水平，通過內科護理學操作考試及訓練，學生的護理核心技能、綜合職業(yè)素質均有不同程度的提高，為學生進行臨床實習和今后的臨床護理工作打下了良好的基礎，為從學生到護士的順利過渡搭建了橋梁。通過模擬情景練習和考核，強化了學生的護理操作技能，使學生熟悉了臨床工作環(huán)境和工作流程，盡早適應了護士角色，縮短了與實習崗位的距離，進而順利完成了實習任務。
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內科護理學是護理專業(yè)臨床課中重要的一門課程，是其他臨床學科的基礎，學生學好內科護理學對于今后的臨床實習、工作都是至關重要的。但內科護理學涉及疾病種類復雜多樣，相關醫(yī)學基礎知識較多，內容瑣碎難懂，學生學習時難度較大?，F代護理觀念隨著醫(yī)學模式的轉變已發(fā)生了重大改變，由過去的以疾病為中心的護理模式轉為以病人為中心的整體護理模式。整體護理模式是一種科學的、現代的護理模式，對病人實施身體的、心理的、社會的及認為的多方位護理，是一種身心護理模式。為了使大中專護理專業(yè)的學生在以后的臨床實習、工作中盡快適應整體護理模式，也便于學生理解內科護理學的相關知識，筆者在教學工作中，將案例教學法貫穿其中，取得了不錯的效果。
案例教學法是將臨床護理病例應用于課堂教學，通過教師講授、學生參與討論以及教師總結歸納實現臨床護理學課程的教學目的的教學方法，是現代護理教學的重要方法之一。案例教學法能將枯燥的內科護理學理論轉化為具體形象的病例，閆蕊的研究表現，案例教學法提高了學生的學習興趣，有利于培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力，有利于鞏固所學知識，有利于培養(yǎng)學生的語言表達能力，有利于發(fā)揮教師的主導地位和學生的主體作用，有助于理論聯(lián)系實際。但由于中專生和大專生自身特點的不同，案例教學法在中專內課護理學教學和大專內科護理學教學應用中既有共同點，又有不同點，結合筆者近兩年講授這兩類群體內科護理學的體會，現對比分析如下：
一、兩者的實施過程是類似的
1.教師提前選好具有針對性、適用于所學內容的案例，并展示給學生。案例選擇應符合以下標準。(1)典型性，案例來自臨床實踐，不可太復雜。(2)知識性，必須將課堂教學的知識點融合在護理案例中。
2.教師根據教學目標和教學內容，學生基礎水平設置難度各異的問題，問題的設計注意啟發(fā)性，誘導性和可爭辯性，使之能激發(fā)學生的興趣。
3.學生分析探討病例并回答問題。
4.老師詳細分析總結病例，并點評學生的回答。
5.學生書寫病例報告。
二、兩者具體步驟中學生分析探討病例的主要方法是不同的。
根據中專生和大專生共同要求掌握的知識內容，給予其同一病例，提出相同問題，結果發(fā)現中專生更適合于小組討論法，尤其是要求各小組先給自己命名一個代號，中專生的課堂氛圍頓時就活躍起來，小組成員積極地尋找能代表小組特色的代號。代號環(huán)節(jié)完成后，教師鼓勵小組之間就分析病例是否正確全面、回答問題是否正確全面進行比賽，實行獎懲制度。小組成員就會積極查閱資料，展開激勵的討論。
大專生則更適合隨機發(fā)言，任意補充，沒有小組的概念，大家暢所欲言，不斷地分析、探討，查找相關資料，使病例材料逐漸清晰明了。
三、兩者具體步驟中學生分析病例，討論問題的結果是不同的
相同的病例，針對提出來的護理診斷、護理措施等相關問題，中專生討論的結果偏重以教材為主，照搬教材相關知識點，整體護理觀念淡薄，不考慮患者的實際情況。大專生則以教材相關知識點為參考，以患者為中心，運用整體護理的理念分析患者各項體檢指標，查閱相關資料，提出較完整又貼合患者實際病情的護理診斷和護理措施。
四、兩者實施的最終效果是不同的
第二次課反饋上一次課案例分析涉及的相關知識點，中專生明顯沒有大專生掌握得牢固、全面。期末考試中涉及利用案例分析法學習的知識點，中專生的正確率沒有大專生的高。
通過以上的對比分析可知，案例教學法在中專內科護理和大專內科護理教學中的應用是有一定的差別的。劉博、馬艷玲指出，當前中專生學習中存在的主要問題是學習基礎差，學習興趣低，自制力差，學習目標、動力不明確，沒有良好的學習習慣和學習方法。使用案例教學時，要先提高他們參與小組討論的興趣，調動他們參與案例分析的積極性。同時，教師應加強巡視，給予適當的提示和引導。大專生相較于中專生，學習的自主性較高，學習的基礎較好，邏輯推理能力較強，有一定的學習方法。在使用案例教學法時，不拘泥于小組形式，鼓勵個人隨機發(fā)言，教師適時引導，提高課堂效率。
綜上，在內科護理教學中運用案例教學法時，教師應根據學生自身的特點，有的放矢，才能取得事半功倍的理想效果。
