發(fā)布時(shí)間：2023-09-05 16:45:09
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的高血壓治療策略樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
高血壓（hypertension，HTN）是現(xiàn)代國(guó)內(nèi)外最常見(jiàn)的心血管病，由于其可引起心、腦、腎、眼、外周血管等重要臟器和組織病變，故屬于全身性疾病。根據(jù)2002年我國(guó)高血壓流行病學(xué)調(diào)查和患病率呈日益增高趨勢(shì)，目前全國(guó)18歲及以上居民高血壓＞18.8％，估測(cè)全國(guó)高血壓患病人數(shù)已＞1.6億，嚴(yán)重危害著我國(guó)人民健康[1]。治療高血壓的主要目標(biāo)是最大限度地降低高血壓相關(guān)性心血管疾患的發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)，而按照高血壓的不同類(lèi)型來(lái)進(jìn)行診治是達(dá)到這一目標(biāo)的重要措施。
1 不同類(lèi)型高血壓的治療策略
1.1 不同類(lèi)型高血壓的共同治療策略?、俦仨毴コ哐獕旱牟∫蚝驼T因；②必須重視健康的生活方式（可使收縮壓下降≥18mmHg）；③必須合理地應(yīng)用降壓藥物；④必須逐步使血壓達(dá)標(biāo)（除高血壓急癥外，應(yīng)在幾周至幾月內(nèi)達(dá)標(biāo)）、高質(zhì)量降壓（有效控制晨峰、夜間高血壓和降低脈壓等）；⑤及時(shí)地降低高血壓病的總體心血管危險(xiǎn)[1~3]。
1.2 不同年齡高血壓的治療策略 按年齡推薦抗高血壓藥物，老年人高血壓首選利尿劑（包括吲噠帕胺）、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)；年青人高血壓首選β受體阻滯劑；兒童高血壓首選小劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI）或CCB[4，5]。至于老老年高血壓已有初步治療策略，根據(jù)歐洲、中國(guó)、澳大利亞、突尼斯共同參加的國(guó)際多中心隨機(jī)研究HYVET試驗(yàn)（共入選3 845例）結(jié)果[3]。降壓目標(biāo)為150/80mmHg，隨訪2年，積極治療組（應(yīng)用吲噠帕胺緩釋片或合用培哚普利片）較安慰劑組腦卒中死亡率降低了39％（P＝0.05），全因死亡率降低了21％（P＝0.02），心血管病死亡率降低了23％（P＝0.06），心力衰竭發(fā)生率減少了64％（P＜0.001）和嚴(yán)重不良反應(yīng)較少（積極治療組358例，安慰劑組448例，p＝0.001）。說(shuō)明老老年高血壓患者在口服吲噠帕胺緩釋片和培哚普利合理降壓，能獲得較大益處。
1.3 不同程度高血壓的治療策略 高血壓治療的主要益處（80％～90％）來(lái)自血壓降低，根據(jù)國(guó)際大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的綜合分析，收縮壓每降低10～14mmHg和/或舒張壓每降低5～6mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少40％，冠心病減少16.7％，總的主要心血管事件減少33.3％[1]。而在常用各類(lèi)降壓藥單藥治療時(shí)，收縮壓降壓幅度約10mmHg左右，故在1級(jí)低、中危高血壓者初始治療時(shí)，推薦單藥治療；在1級(jí)高危、很高危和2、3級(jí)高血壓者初始治療時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。根據(jù)HOT等試驗(yàn)分析結(jié)果，在達(dá)到降壓目標(biāo)的患者中，應(yīng)用單藥、兩藥和三藥降壓的比例分別為30％～40％、40％～50％和＜10％，聯(lián)合用藥者約占2/3，可見(jiàn)及時(shí)的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥十分重要，具體推薦聯(lián)合方案可見(jiàn)相關(guān)參考文獻(xiàn)[1，2，5]。此外，對(duì)高血壓前期患者應(yīng)積極改善生活方式和控制各種危險(xiǎn)因素。如合并3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素患者應(yīng)考慮藥物治療，合并糖尿病或靶器官損害患者應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。
1.4 不同時(shí)相高血壓的治療策略?、偈湛s壓和舒張壓均增高者推薦選用CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑等，其中CCB作用較強(qiáng)和快，ACEI和ARB作用較緩慢，利尿劑作用中等，β受體阻滯劑作用較弱；②單純收縮壓增高者推薦選用CCB、硝酸酯類(lèi)和利尿劑等，必要可將二氫吡啶類(lèi)CCB與非二氫吡啶類(lèi)CCB合用，以增加降低收縮壓的協(xié)同作用，并注意利尿劑等有同時(shí)降低舒張壓的作用；③單純舒張壓增高者推薦選用CCB（心率快時(shí)選用非二氫吡啶類(lèi)，心率不快時(shí)選用二氫吡啶類(lèi)）、卡維地洛、α受體阻滯劑和血管平滑肌擴(kuò)張壓等[2]。
1.5 不同危險(xiǎn)度分層和靶器官損害高血壓的治療策略 高血壓的危險(xiǎn)度分層是量化估計(jì)高血壓人群10年中發(fā)生心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)，其中低危、中危、高危和很高?；颊叩陌l(fā)生率分別為＜15％、15％～20％、20％～30％和＞30％。而危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)為高血壓的程度（分級(jí)）、靶器官損害和合并的臨床情況。因此，除了有效降壓外，尚應(yīng)注意降壓藥物的靶器官等保護(hù)作用，予以合理選擇（見(jiàn)表1）[5]。同時(shí)，酌情聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂、降糖和抗血小板藥物等，以進(jìn)一步降低心肌梗死、腦卒中等事件的發(fā)病率和死亡率[6]。
1.6 不同晝夜節(jié)律高血壓的治療策略?、勹夹透哐獕赫咄扑]在早晨服長(zhǎng)效降壓藥；②淺杓型高血壓者推薦聯(lián)合用藥時(shí)分別在上午和下午服藥或中午服用長(zhǎng)效降壓藥；③超杓型高血壓者推薦選用半衰期較短的降壓藥，分別在早晨、中午服藥，晚上不宜給藥；④反杓型高血壓和有晨峰現(xiàn)象者推薦晚餐后服用長(zhǎng)效降壓藥，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始，以防夜間血壓過(guò)低發(fā)生腦供血不足等副作用。
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1.7 不同腎素水平高血壓的治療策略 ①正常腎素性高血壓者推薦選擇ACEI、β受體阻滯劑；②低腎素性高血壓首選CCB、利尿劑；療效不滿意時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB（雙聯(lián)或三聯(lián)）；最后可酌情（醛固酮增高者）加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（依普利酮）或保鉀排鈉利尿劑氨氯吡咪（amiloride）；③高腎素性高血壓者推薦選擇腎素抑制劑（阿利克倫aliskiren等）、ACEI、醛固酮拮抗劑等[5，7]。
2 特殊類(lèi)型高血壓的治療策略
2.1 白大衣高血壓?、儆捎诎状笠赂哐獕菏侵滦难芟到y(tǒng)損害的低危因素，對(duì)尚未出現(xiàn)靶器官損害者應(yīng)重視健康的生活方式，并實(shí)施家庭血壓測(cè)量隨訪，每半年至1年監(jiān)測(cè)1次動(dòng)態(tài)血壓；②對(duì)于已出現(xiàn)靶器官者應(yīng)予降壓藥物治療，并定期監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓。
2.2 隱性高血壓 一旦確診后應(yīng)實(shí)施與持續(xù)性高血壓相同的藥物和非藥物降壓治療。
2.3 脈壓異常性高血壓?、倜}壓增寬高血壓推薦首選ARB、CCB（可使脈壓減少15mmHg左右），次選ACEI（可使脈壓減少10mmHg左右）、硝酸酯類(lèi)；②脈壓縮小性高血壓推薦藥物與單純舒張壓增高者相同。
2.4 頑固性高血壓 擬參閱相關(guān)文獻(xiàn)[1，2，5]。
參考文獻(xiàn)
1 《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006. 1－2.
2 魯端. 頑固性高血壓的治療[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育， 2008， 6（1）：3－7.
3 Beckett NS， Peters R， Flectcher AE， et al. The HYVET study Group. Treatment of hypertension in patients 80 year of age or older[J]. N Engl J Med， 2008， 359(9):972-973.
4 胡亞美， 江載芳. 諸福堂實(shí)用兒科學(xué). 第7版， 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2002， 1562－1569.
5 The Task Force for the Management of Ariterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension[S]. J Hypertens， 2007， 25(6): 1105-1187.
老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人相同,收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)>90mmHg;單純收縮期高血壓(ISH)SBP>140mmHg,DBP<90mmHg。
老年高血壓具有以下特點(diǎn)[3]:ISH多見(jiàn);老年患者較易發(fā)生性低血壓;血壓波動(dòng)大;老年高血壓患者的并發(fā)癥種類(lèi)多且較嚴(yán)重;在老年人群中,也常見(jiàn)“白大衣”效應(yīng)和假性高血壓。
目前,經(jīng)NC-7、ESH、ESC指南推薦的抗高血壓藥物主要包括:利尿劑,β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)和α受體阻滯劑。由于老年高血壓患者合并的心血管危險(xiǎn)因素不同、發(fā)生損害的靶器官及其他心血管疾病也不同,所以在進(jìn)行抗高血壓治療時(shí),應(yīng)遵循個(gè)體化治療的原則,控制血壓及減慢(或阻止)并發(fā)癥的發(fā)展。本文就老年高血壓病患者并發(fā)癥的用藥做一簡(jiǎn)單探討。
老年ISH
臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,降低血壓,可以降低老年ISH患者心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥,尤其是在降低腦卒中的發(fā)生率和病死率。對(duì)于老年ISH患者,長(zhǎng)效該拮抗劑尼群地平是首選藥物,臨床研究表明,鈣拮抗劑可降低老年ISH患者發(fā)生老年性癡呆的發(fā)生率。臨床上,當(dāng)一種降壓藥物的降壓效果不好時(shí),可以聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或ACEI,在降低患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的病死率[4]。對(duì)于高齡老人的ISH藥物治療方面雖存在爭(zhēng)議,但應(yīng)根據(jù)患者血壓情況及靶器官損害程度,必要時(shí)采取相應(yīng)的藥物治療。
高血壓合并左室肥厚
當(dāng)慢性壓力持續(xù)存在或容量負(fù)荷增加時(shí),心臟代償性反應(yīng)的結(jié)果就是出現(xiàn)左室肥厚。目前臨床上,降低患者的血壓水平,是高血壓合并左室肥厚(LVH)患者是最重要的治療方法。LVH患者首選的降壓藥是ACEI或AgⅡ受體拮抗劑。LIFE試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示,在伴有左心室肥厚的原發(fā)性高血壓患者中,在減少患者的心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率方面,氯沙坦比阿替洛爾的作用更好[5]。
心力衰竭
患者持續(xù)血壓升高,致使左心室肥厚,最終會(huì)出現(xiàn)左心室衰竭。合并冠心病的老年高血壓患者發(fā)生心力衰竭的幾率大一些,患者常以左心室收縮或舒張功能不全為主要臨床表現(xiàn)。對(duì)于癥狀不明顯、且已經(jīng)出現(xiàn)了心功能不全的老年高血壓患者,ACEI和β受體阻滯劑可作為首選;對(duì)于心功能癥狀較明顯的老年高血壓患者,ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑均可作為首選用藥。利尿劑在改善患者的臨床癥狀方面的作用比較顯著;當(dāng)患者發(fā)生心肌梗死后,應(yīng)使用無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑;一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,ACEI和β受體阻滯劑在改善或糾正心力衰竭方面的作用比較顯著,同時(shí)對(duì)心肌梗死后患者的神經(jīng)激素異常表現(xiàn)亦有作用,還可以預(yù)防患者發(fā)生心律失常、降低心力衰竭患者的病死率、減少心肌梗死的在發(fā)生及減少老年高血壓患者猝死[6]。
腦血管病變
高血壓是致使患者出現(xiàn)腦卒中的最危險(xiǎn)因素。對(duì)于伴有早期急性缺血性腦卒中的老年高血壓患者,當(dāng)患者的血壓≤180/105mmHg時(shí),應(yīng)慎用降壓藥物,避免因過(guò)度降壓,導(dǎo)致腦血流量明顯減少;對(duì)于并發(fā)腦梗死的老年高血壓患者,在進(jìn)行溶栓的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,只有當(dāng)患者的血壓>180/105mmHg時(shí),才可根據(jù)患者的實(shí)際情況使用降壓藥物;并發(fā)出血性卒中的老年高血壓患者,當(dāng)患者血壓明顯升高時(shí),應(yīng)先降低患者的顱內(nèi)壓,若患者的血壓仍然持續(xù)在200/120mmHg時(shí),也應(yīng)使用降壓藥物。經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證,對(duì)于發(fā)生腦卒中的老年高血壓患者,待病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)之前,將患者的血壓控制在160/100mmHg是最佳水平;對(duì)于伴有短暫性腦缺血發(fā)作的老年高血壓患者,降壓治療均能給患者帶來(lái)良好的收益。在藥物選擇上,以ACEI和利尿劑為最佳。
腎臟病變
NC-7、ESH、ESC指南推薦的抗高血壓藥物中,具有保護(hù)腎臟作用的是ACEI、ARB與CCB。在藥物選擇上,可優(yōu)先考慮ACEI和ARB。AIPRI和PRIME試驗(yàn)結(jié)果均顯示,對(duì)于伴有腎功能不全的高血壓患者,在降低蛋白尿水平、延緩腎衰的進(jìn)程方面,貝那普利和伊貝沙坦的作用非常顯著,可以長(zhǎng)期應(yīng)用。對(duì)于伴有腎功能不全的老年高血壓患者,血壓應(yīng)<130/85mmHg;若患者的蛋白尿水平>1g/日,患者的降壓目標(biāo)應(yīng)控制在125/75mmHg。對(duì)于晚期腎病患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑;對(duì)于伴有腎功能受損的老年高血壓患者,在治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀水平。
糖尿病
對(duì)于并發(fā)糖尿病的老年高血壓患者而言,將血壓控制在<130/80mmHg,是治療的重點(diǎn)。HOT研究結(jié)果顯示,將伴有糖尿病的高血壓患者的血壓降到正常值的下限,患者發(fā)生心血管事件的幾率明顯降低[7]。INSIGHT研究結(jié)果顯示,合并有2型糖尿病的高血壓患者,單一種類(lèi)用藥很難將血壓降至標(biāo)準(zhǔn)水平,若要達(dá)到目標(biāo)血壓,均應(yīng)兩種或兩種以上的聯(lián)合用藥。在藥物種類(lèi)的選擇上,ACEI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB及小劑量雙氫克尿噻均適用于合并糖尿病的高血壓患者;臨床研究證實(shí),小劑量雙氫克尿噻聯(lián)合β受體阻滯劑,可降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病死率,還可降低總的心腦管事件。UKPDS研究結(jié)果顯示,伴有2型糖尿病的高血壓患者使用阿替洛爾和卡托普利,降壓效果較好。伴有糖尿病的高血壓患者使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑,ALLHAT試驗(yàn)的中期結(jié)果和HOT研究結(jié)果均證實(shí)了其安全性和有效性。研究結(jié)果顯示,在伴有糖尿病的高血壓患者出現(xiàn)蛋白尿后,應(yīng)用ACEI、ARB、α-受體阻滯劑和利尿劑,患者的10年生存率由30%增加至80%。降血壓降至標(biāo)準(zhǔn)水平,可以延緩或阻止腎功能損害的進(jìn)展,延長(zhǎng)患者的生命。
參考文獻(xiàn)
1 朱鼎良.我國(guó)高血壓基因研究十年回顧和幾點(diǎn)建議[J].中華心血管病雜志,2005,33(7):585.
單藥治療達(dá)標(biāo)率低
目前高血壓治療效果不盡人意，多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，綜合達(dá)標(biāo)率很低。臨床藥學(xué)表明，目前臨床使用的抗高血壓藥物，即便嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，單藥治療降壓達(dá)標(biāo)率不足50％。一項(xiàng)研究證明，單獨(dú)使用鈣拈抗劑達(dá)標(biāo)率僅15％，β－受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率更低，僅為9％。如何提高達(dá)標(biāo)率已成為亟待解決的重要問(wèn)題。
聯(lián)合用藥可明顯提高達(dá)標(biāo)率
最新多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)輕、中度(1級(jí)和2級(jí))高血壓患者，聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥物(以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合用藥)，血壓控制達(dá)標(biāo)率可提高到70％以上。即使對(duì)重度(3級(jí))高血壓患者，也能獲得更好的療效，降壓幅度更大，達(dá)標(biāo)率更高。同時(shí)，聯(lián)合用藥還可獲得降壓以外的效益。分別使用較小的劑量，充分利用不同藥物的作用機(jī)制，取其優(yōu)點(diǎn)，避其不足，可以明顯減低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高長(zhǎng)期用藥的安全性和耐受性，有利于高血壓患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。
哪些高血壓患者應(yīng)該聯(lián)合用藥
最新的2007年歐洲高血壓指南強(qiáng)調(diào)，聯(lián)合用藥應(yīng)該成為高血壓治療的普遍法則。特別是患者存在一種以上的亞臨床器官損害，包括左心室肥厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈彈性減低、中度肌酐升高(或肌酐清除率降低)、微量白蛋白尿或蛋白尿等，或已患有糖尿病、代謝綜合征，已被確診的心血管疾病患者，也即所有的高?；驑O高危的患者，只要血壓>120/80毫米汞柱，就應(yīng)該將聯(lián)合用藥作為最佳的降壓初始治療方案。
用什么藥物聯(lián)合比較好
在所有類(lèi)別的降壓藥物中，鈣拮抗劑被推薦為可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(A－CEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β－受體阻滯劑和利尿劑聯(lián)合的基礎(chǔ)藥物，鈣拮抗劑可以直接阻斷細(xì)胞膜上的鈣通道，抑制鈣離子內(nèi)流。顯著消弱血管平滑肌的興奮一收縮偶聯(lián)，大大降低血管張力，使血壓下降。因此。鈣拈抗劑可適用于各種高血壓，包括老年單純收縮期高血壓、低腎素活性高血壓等，甚至高鈉攝人和飲酒也不影響其降壓效果。ACEI和ARB類(lèi)降壓藥，通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的作用，不僅能顯著降壓，還能抑制血管、心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)重塑和功能變化，減輕胰島素抵抗，改善代謝綜合征，預(yù)防新發(fā)糖尿病，發(fā)揮降壓以外的治療作用，對(duì)高危和極高?；颊咛貏e適用。利尿劑適合于和絕大多數(shù)降壓藥聯(lián)合。小劑量噻嗪利尿劑可明顯提高A－CEI、ARB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑的降壓效果：小劑量氫氯噻嗪即可使50％高血壓患者血壓下降，而且不會(huì)引起代謝紊亂。
固定復(fù)方制劑有優(yōu)勢(shì)
降壓要講究“策略”
綜合治療 著眼整體，綜合治療，全面干預(yù)高血壓。高血壓是一種包括各種心血管危險(xiǎn)因素的臨床綜合征，血壓升高僅是表現(xiàn)之一。只有全面評(píng)估并存的各種危險(xiǎn)因素和仔細(xì)查找靶器官功能，才能使治療有針對(duì)性。
合理降壓 降低過(guò)高的血壓是硬道理，但不是惟一目標(biāo)。血壓是決定高血壓并發(fā)癥的最基本因素，高血壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低。血壓降低的幅度越大，心血管的風(fēng)險(xiǎn)降低越顯著。但我們不能僅僅看到血壓的下降值，還要看危險(xiǎn)因素和靶器官損害控制得如何。
早期治療 早期治療是保護(hù)靶器官的關(guān)鍵。高血壓一旦確診即應(yīng)治療，治療越早，越易達(dá)標(biāo)；達(dá)標(biāo)越早，預(yù)后越好。選擇1個(gè)合適的治療方案，使血壓在1～2個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)。但對(duì)高齡、有明顯靶器官損害者，降壓則不宜太快，尤其是首診處方，以免誘發(fā)或加重靶器官損害。不良反應(yīng)將影響患者的依從性，在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。
強(qiáng)化治療 強(qiáng)化治療并努力達(dá)標(biāo)，不同個(gè)體的危險(xiǎn)程度不同，血壓控制的目標(biāo)也不同。強(qiáng)化治療不僅包括藥物治療，還包括非藥物治療。
聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥是高血壓初始治療和維持治療的最佳選擇。高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，多數(shù)抗高血壓藥只針對(duì)某1種或幾種機(jī)制，60%～70%的患者需≥2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。若患者合并高危因素時(shí)，需將血壓降得更低，這時(shí)聯(lián)合用藥更為必要。當(dāng)血壓水平高于目標(biāo)值20/10 mm Hg以上時(shí)，初始治療就應(yīng)聯(lián)合用藥。
合理的聯(lián)合用藥可使各自?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，作用協(xié)同，弱化或抵消不良反應(yīng)，顯著提高降壓療效和患者的耐受性，還可以減少各別藥物的劑量。
根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》和歐洲高血壓指南的推薦，有多種聯(lián)合方案可供選擇。有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的、比較合理、有效且臨床應(yīng)用廣泛的有腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)]和利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)和β受體阻滯劑、CCB和ACEI/ARB。
一些新型復(fù)方制劑療效確切，服用方便，但對(duì)合并明顯靶器官損害的患者，所需藥物的種類(lèi)和劑量有較大個(gè)體差異，不宜使用固定劑量的復(fù)方制劑，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用不同種類(lèi)的單藥聯(lián)合治療。
對(duì)在我國(guó)使用了多年的許多復(fù)方制劑，多數(shù)作用持續(xù)時(shí)間短，作用較弱，在選擇時(shí)應(yīng)充分了解其組成成分的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，合理應(yīng)用。
提高質(zhì)量 提高抗高血壓治療的質(zhì)量，要求血壓的波動(dòng)小(谷/峰比＞50%)、平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓(平滑指數(shù)高)、有效避免清晨血壓急劇快速升高、維持正常的血壓晝夜節(jié)律、降低中心動(dòng)脈壓。長(zhǎng)效CCB、ARB和大多數(shù)ACEI都具有穩(wěn)定降壓的特點(diǎn)，可減少血壓波動(dòng)。
根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以合理調(diào)整服藥時(shí)間，克服藥源性血壓節(jié)律異常。
藥物的選擇應(yīng)“個(gè)體化”
指南推薦的5種抗高血壓藥均可以作為起始和維持治療的藥物，只要血壓達(dá)標(biāo)，不管用哪類(lèi)藥物都可以發(fā)揮保護(hù)作用。合理應(yīng)用抗高血壓藥就是要掌握好適應(yīng)證和禁忌證，減少并避免不良反應(yīng)。應(yīng)用的藥物種類(lèi)越少、服用的次數(shù)越少，患者的依從性越好，有利于長(zhǎng)期治療并盡快達(dá)標(biāo)。臨床實(shí)際應(yīng)用要復(fù)雜得多，實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)的半衰期與長(zhǎng)期服用后的臨床藥理半衰期并不一致，許多大型臨床試驗(yàn)都有特殊設(shè)定，對(duì)其所提供的信息要有清醒的認(rèn)識(shí)，既要重視它的指導(dǎo)價(jià)值，也要看到其局限性，不盲從，更不能跟著市場(chǎng)走。臨床醫(yī)生要不斷總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)。
利尿劑 噻嗪類(lèi)利尿劑是一線抗高血壓藥，也是聯(lián)合治療中不可或缺的藥物。由于利尿劑降壓機(jī)制的多元性，目前趨于小劑量(如氫氯噻嗪一般≤12.5 mg/日)與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用。主要不良反應(yīng)是對(duì)糖代謝和脂代謝的影響，呈劑量和療程依賴(lài)性，劑量為12.5～25.0 mg/日時(shí)影響小。多項(xiàng)大型臨床研究均表明，糖尿病患者可使用小劑量利尿劑。NESTOR研究提示，對(duì)伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血壓患者，吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg/日，治療1年后，尿白蛋白/肌酐比下降35%(P＜0.05)，在降低平均動(dòng)脈壓和微白蛋白尿的療效與依那普利相當(dāng)。長(zhǎng)期服用吲達(dá)帕胺普通片2.5 mg/日引起的低鉀血癥、高尿酸血癥和糖尿病的發(fā)生率較高，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，不宜單獨(dú)長(zhǎng)期使用。
CCB 大量循證醫(yī)學(xué)研究確立了長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB在高血壓臨床治療中的地位，其特點(diǎn)是適應(yīng)證廣，不良反應(yīng)少，沒(méi)有強(qiáng)禁忌證，不增加心血管危險(xiǎn)因素，與其他抗高血壓藥物有良好的協(xié)同作用，鹽負(fù)荷增加時(shí)不影響其降壓作用，使用非甾體抗炎藥時(shí)不干擾降壓效果。不主張將二氫吡啶類(lèi)CCB作為伴有慢性腎病和心力衰竭的高血壓患者的首選藥。氨氯地平的半衰期長(zhǎng)，其降壓作用起效慢、緩和、耐受性較好。不良反應(yīng)有牙齦增生和男性功能障礙。硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片是通過(guò)改變劑型而發(fā)揮長(zhǎng)效作用的，由于其特殊劑型，可出現(xiàn)首劑后的頭痛、面紅等反應(yīng)，少數(shù)患者不能控制“晨峰”高血壓。短效硝苯地平不宜用于高血壓的治療。
β受體阻滯劑 2007年ESH/ESC高血壓治療指南仍將β受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥?？ňS地洛兼有α和β受體阻滯作用，對(duì)老年收縮期高血壓、伴有心律失常、心肌缺血的高血壓有顯著療效。另外，β受體阻滯劑在高血壓的治療中有其特定的適應(yīng)證，如合并心絞痛、心力衰竭的高血壓。
RAS阻滯劑 ACEI和ARB在高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)已為越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。對(duì)合并心力衰竭、冠心病、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎病等合并癥或高危因素的患者，RAS阻滯劑已成為不可或缺的一線治療藥。
ACEI和ARB二者在作用機(jī)制上有共性也有區(qū)別，在適應(yīng)證方面基本一致。使用目前推薦劑量的降壓效應(yīng)ACEI似乎稍強(qiáng)，ARB的臨床應(yīng)用劑量實(shí)際上在成倍增加。ACEI會(huì)引起咳嗽這個(gè)不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用，但ARB還不能取代ACEI。
特殊高血壓群體的降壓
老年收縮期高血壓 老年收縮期高血壓治療比較棘手，即使聯(lián)合治療，血壓也很難控制到理想值。新型β受體阻滯劑卡維地洛12.5~25 mg，2次/日，收縮壓下降明顯，舒張壓降幅小。
硝酸酯類(lèi)藥物在不影響外周血管阻力的劑量下，可降低早期脈搏波反射，降低中心動(dòng)脈壓，降低收縮壓和脈壓，對(duì)舒張壓影響小，與長(zhǎng)效CCB合用，降低收縮壓、脈壓和中心動(dòng)脈壓作用明顯優(yōu)于單用CCB。硝酸酯類(lèi)藥物易產(chǎn)生耐藥性，長(zhǎng)期服用的療效尚待證明。
伴有腦卒中的高血壓 對(duì)卒中患者，降壓同時(shí)要注意腦血流特點(diǎn)，有薈萃分析提出，當(dāng)患者頸動(dòng)脈狹窄為輕中度(＜70%)時(shí)，應(yīng)將血壓降至130/80 mm Hg；當(dāng)狹窄＞70%時(shí)，合適的收縮壓應(yīng)在130～150 mm Hg；若患者兩側(cè)頸動(dòng)脈狹窄均＞70%時(shí)，收縮壓≥150 mm Hg才是安全的。我國(guó)的腦梗死患者中，顱內(nèi)血管狹窄者占42%，顱外血管狹窄占20%，這部分人群的降壓水平有別于不合并腦動(dòng)脈狹窄者。
伴有冠心病的高血壓 CAMELOT研究提示，對(duì)血壓已經(jīng)處于指南規(guī)定的正常范圍人群，降壓治療仍能進(jìn)一步降低心血管事件，與收縮壓＞125 mm Hg相比，＜125 mm Hg更有利于延緩冠心病的進(jìn)展，但舒張壓不要＜60 mm Hg，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈主要是舒張期供血。
伴有慢性腎病的高血壓 蛋白尿既是慢性腎病的標(biāo)志，又是腎功能進(jìn)行性惡化的危險(xiǎn)因子。尿蛋白＜1 g/日時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80 mm Hg；尿蛋白≥1 g/日時(shí)，血壓應(yīng)降到125/75 mm Hg。ACEI/ARB既能降壓又能降蛋白尿，可作為為首選藥，且常需與利尿劑聯(lián)用。
應(yīng)用中注意事項(xiàng) ①用藥最初2個(gè)月血肌酐(SCr)輕度上升(升幅≤30%)為正常反應(yīng)，往往預(yù)示療效好，不需要停藥；若升幅高于30%，應(yīng)停藥觀察，尋找并糾正腎缺血因素。②腎功能不全時(shí)仍可使用RAS阻滯劑，宜選用肝腎雙通道排泄藥，并根據(jù)腎功能受損程度調(diào)整劑量。③用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)血鉀和腎功能的監(jiān)測(cè)；二氫吡啶類(lèi)CCB保護(hù)腎功能的前提是必須降低全身高血壓；RAS阻滯劑與長(zhǎng)效CCB合用可增強(qiáng)降壓作用，但應(yīng)先用RAS阻滯劑，再用CCB。
難治性高血壓 對(duì)應(yīng)用≥3種不同類(lèi)型降壓藥仍不能有效控制血壓的患者，應(yīng)考慮繼發(fā)性的可能。如動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥。在行冠狀動(dòng)脈造影同時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈造影的高血壓患者中，40%存在不同程度的腎動(dòng)脈狹窄。
【關(guān)鍵詞】 慢腎衰透析；高血壓；藥物治療
透析患者中并發(fā)高血壓者比例很高，高血壓與其心血管疾病的發(fā)生及死亡密切相關(guān)［2］，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，血透患者中高血壓的發(fā)生率高達(dá)70%-90%［3］，據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(united tatesrenal data system，USRDS)的報(bào)告顯示，新進(jìn)入腹膜透析的患者中，在接受降壓藥治療者高達(dá)81%［4］。持續(xù)性高血壓是透析患者發(fā)生心血管病變的重要原因，而維持性透析患者的首位死亡原因正是其心血管并發(fā)癥。現(xiàn)在臨床上常用的降壓藥物有：ACEI類(lèi)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥如貝那普利、卡托普利等常用；ARB類(lèi)，血管緊張素2受體阻滯劑以纈沙坦，氯沙坦常用；CCB類(lèi)，鈣離子拮抗劑，以硝苯地平，非洛地平為代表；β受體阻滯劑，以酒石酸美托洛爾為代表；利尿劑，以氫氯噻嗪為代表。以下是2011年1月1日-2012年1月1日對(duì)118例透析并發(fā)高血壓患者的藥物降壓治療體會(huì)。1 血壓控制情況
118例透析患者血壓>140/90mmHg，平均血壓170/100，顯效96例，有效22例，無(wú)效0例；88例血壓控制正常，30例血壓>140/90mmHg但較前改善。服用1種抗高血壓藥物患者8例（7%），全部選用ACEI/ARB類(lèi)。服用2種抗高血壓藥物患者68例（58%），48例選用鈣離子拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素2受體阻滯劑(ARB)，20例患者選用鈣離子拮抗劑（CCB）+β受體阻滯藥。服用3種抗高血壓藥患者38例（32%），14例選用鈣離子拮抗劑（CCB）+β受體阻滯藥以+ACEI或ARB類(lèi)；10例選用ACEI/ARB類(lèi)+β受體阻滯劑+利尿劑；7例選用CCB類(lèi)+β受體阻滯藥以+利尿劑；7例選用ACEI/ARB類(lèi)+CCB類(lèi)+利尿劑。服用4種抗高血壓藥的4例（3%），服用CCB類(lèi)、β受體阻滯藥、利尿劑、ACEI(或ARB)類(lèi)。2 各類(lèi)降壓藥物作用
ACEI類(lèi)降壓藥物可有效持久降壓，同時(shí)對(duì)靶器官有較好的保護(hù)作用，世界衛(wèi)生組織(WHO)和我國(guó)“高血壓治療指南”將其列為一線降壓藥。ACEI類(lèi)降壓對(duì)于心室肥厚及心肌梗死后、心功能不全者以及糖尿病腎病患者特別適用。ARB類(lèi)降壓藥通過(guò)阻斷AngⅡ與受體AT1的結(jié)合，起到降壓及保護(hù)靶器官的作用，另外還可間接激活血管緊張素Ⅱ受體AT2，從而導(dǎo)致血管舒張，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。ARB類(lèi)降壓藥副作用與ACEI類(lèi)相對(duì)較小，而降壓效果相當(dāng)，因此不耐受ACEI類(lèi)的患者可選用ARB類(lèi)。CCB類(lèi)降壓藥是目前血透患者應(yīng)用最多的一類(lèi)。當(dāng)血漿容量增加時(shí)，CCB的降壓作用對(duì)血透患者極為明顯，其降壓作用十分可靠，且不影響糖及脂肪代謝，還有保護(hù)靶器官的作用。此類(lèi)降壓藥可降低透析高血壓患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。CCB類(lèi)尤其適用于合并冠心病、心絞痛及周?chē)芗膊≌?。β受體阻斷劑通過(guò)抑制腎上腺素受體減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對(duì)心臟的損害，改善左室和血管的重構(gòu)及功能。對(duì)于利尿劑，一項(xiàng)薈萃分析顯示利尿劑組的平均舒張壓較對(duì)照組降低11mmHg，總病死率降低11.4%，并對(duì)靶器官損害起一定的保護(hù)作用。3 降藥物聯(lián)用
高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)高血壓患者需要2種降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)，高血壓優(yōu)化治療方案研究發(fā)現(xiàn)，70%的高血壓患者需要>2種降壓藥才能有效控制血壓［5］。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。本次調(diào)查結(jié)果顯示合并高血壓的透析患者110例(93%)需聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物，與國(guó)際和國(guó)內(nèi)高血壓治療指南推薦小劑量聯(lián)合用藥的方法一致?，F(xiàn)已證實(shí)有效的聯(lián)合用藥組合有：①ACEI或ARB和利尿劑：利尿劑激活RAS，可增強(qiáng)ACEI的降壓作用，ACEI可防止利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂；②CCB和ACEI或ARB：兩者有協(xié)同降壓作用，且由于后者有擴(kuò)張靜脈作用，可抵消鈣拮抗劑常見(jiàn)的踝部水腫不良反應(yīng)；③鈣拮抗劑和β受體阻斷劑，兩者協(xié)同，降壓作用更強(qiáng)。4 討 論
血液透析合并高血壓患者的治療需依賴(lài)降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)，大多數(shù)患者需聯(lián)合應(yīng)用兩種至多種降壓藥，不同種類(lèi)降壓藥各有其作用機(jī)制及療效特點(diǎn)，臨床上篩選藥物需結(jié)合藥物療效、不良反應(yīng)及患者經(jīng)濟(jì)能力等綜合因素。目前，在不同降壓藥對(duì)血透合并高血壓患者的確切作用方面尚缺乏充分的臨床研究，尤其關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的研究，結(jié)果尚不一致，因此對(duì)于維持性血透合并高血壓的患者還有待更多大型臨床研究，以進(jìn)一步評(píng)估不同種類(lèi)降壓藥的療效和安全性。
參考文獻(xiàn)
［1］ United States Department of Health and Human Services，Public Health Service，National Institutes of Health.USRDS 1998 Annual Data Report［R］.Bethesda，MD：United States Renal Data System，1998.
［2］ 陳香美，張利.透析患者高血壓的治療策略：我們應(yīng)從何處開(kāi)始［J］.中國(guó)血液凈化，2010，9(2)：60-62.
［3］ MP Hrl，M Tepel.Drug therapy for hypertension in hemodialysis patients［J］.Minerva Med，2005，96(4)：277-85.
關(guān)鍵詞：老年性高血壓；診斷要點(diǎn)；治療方法
老年性高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)生率高，并可引起嚴(yán)重的心，腦，腎臟并發(fā)癥，是腦卒中，冠心病的危險(xiǎn)因素。在我國(guó)，60歲以上的老年人中，40%～45%患有高血壓，其中50%患有單純收縮期高血壓。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人的代謝情況、生理機(jī)能等都會(huì)逐漸發(fā)生退化。在這種情況下，高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后發(fā)展等均會(huì)發(fā)生變化，與非老年性高血壓相比，具有一定特殊性，屬于類(lèi)型特殊的一種高血壓病。因此，作為在臨床工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該切實(shí)認(rèn)識(shí)到老年性高血壓具有一定特殊性。在治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)不同老年人的特點(diǎn)對(duì)其實(shí)施個(gè)性化的治療方式，穩(wěn)步地降低血壓，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，使老年人的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。
1 老年性高血壓的診斷
1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 將年齡≥60歲，非同日、以坐位測(cè)量，3次以上后，血壓或血壓值持續(xù)保持在一定水平范圍內(nèi)的，即收縮壓≥140 mmHg和 （或）舒張壓≥90 mmHg，稱(chēng)之為老年性高血壓。若僅僅收縮壓在140 mmHg以上，而舒張壓低于90 mmHg，則稱(chēng)之為老年單純性收縮期高血壓[1]。
1.2診斷要點(diǎn)
1.2.1老年性高血壓的特點(diǎn) 老年性高血壓以收縮壓的增高為主要特點(diǎn)，同時(shí)脈壓差增大，且老年人的高血壓多表現(xiàn)為起病緩慢，進(jìn)展慢，癥狀多不典型或無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，常在體檢中或并發(fā)腦血管病時(shí)或因其他疾病檢測(cè)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，故作為基層的醫(yī)生患者就診時(shí)測(cè)量血壓尤為關(guān)鍵。
1.2.2老年患者的血壓波動(dòng)幅度較大。對(duì)于老年高血壓的患者來(lái)說(shuō)，其血壓在24h內(nèi)的變化有一定的規(guī)律，但血壓不太穩(wěn)定，與非老年性高血壓相比，波動(dòng)的幅度很大。在清晨清醒時(shí)，患者的血壓值一般來(lái)說(shuō)偏高，這是由于血壓的低谷時(shí)期一般在深夜時(shí)，但是，伴隨著時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，血壓也會(huì)緩慢上升，隨后到達(dá)高峰值，約處于清晨清醒后的時(shí)間內(nèi)。該種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上有特定名稱(chēng)，被稱(chēng)為晨峰高血壓，也被叫做血壓晨浪，在老年高血壓，尤其是在患有老年單純性收縮期高血壓的患者中較為常見(jiàn)。有的特殊患者血壓在17：00～18：00時(shí)血壓高，而此段時(shí)間因患者多在吃飯而不易檢測(cè)到血壓。因此，絕對(duì)不能僅僅通過(guò)1次測(cè)量結(jié)果就貿(mào)然判斷血壓的正常與否。要對(duì)老年性高血壓進(jìn)行確診，應(yīng)該最少測(cè)量2次/d血壓，要注意的是，應(yīng)選用傳統(tǒng)的水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。若觀察到患者出現(xiàn)不適，應(yīng)該對(duì)血壓進(jìn)行隨時(shí)的監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)患者有高血壓的并發(fā)癥如（腦卒中，左心室肥厚，腎臟疾?。?，而單時(shí)段的監(jiān)測(cè)血壓不高時(shí)應(yīng)做24h動(dòng)態(tài)血壓。
1.2.3高血壓常識(shí)的宣教尤為重要 高血壓常識(shí)的普及對(duì)診斷高血壓的患者比較有用，因老年人高血壓無(wú)自覺(jué)癥狀，即使檢測(cè)出高血壓，部分老年人依從性差，不愿相信或治療，達(dá)不到降壓治療的目的。部分老年人原有高血壓的病史，服藥一段時(shí)間后血壓正常而自行停藥，且自認(rèn)為已治愈，否認(rèn)高血壓病史導(dǎo)致診斷困難。故作為臨床醫(yī)生詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，如發(fā)現(xiàn)有高血壓的可能，連續(xù)檢測(cè)血壓比較重要，同時(shí)高血壓診斷及治療的知識(shí)應(yīng)詳細(xì)宣教。
2 老年性高血壓的合理治療
2.1治療目標(biāo)
2.1.1對(duì)于老年性高血壓患者來(lái)說(shuō)，治療目標(biāo)主要為，治療過(guò)程中一定要注意保護(hù)靶器官，要在最大限度內(nèi)降低患者發(fā)生心血管事件，或?qū)е禄颊咚劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)。降壓的目標(biāo)為：2005年，在我國(guó)出臺(tái)的高血壓防治指南中，對(duì)于老年人的降壓目標(biāo)，明確規(guī)定為收縮壓需降至150mmHg以下，如患者可以耐受的，標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步降低。ESC/ESH 2007年指南：所有年齡降壓至
2.1.2老年單純性收縮期高血壓降壓標(biāo)準(zhǔn)：2007年ESC/ESH 指南：舒張壓不應(yīng)低于60 mmHg。中華老年心腦血管病雜志的共識(shí)：①舒張壓
2.2治療策略 有效預(yù)防患者出現(xiàn)心力衰竭，并避免發(fā)生腦血管意外等，是針對(duì)老年性高血壓的主要治療策略。進(jìn)行該種治療的目的是要及時(shí)、有效地降低患者外周血管的阻力，使其心臟的排血量得到提高，同時(shí)對(duì)腎功能進(jìn)行保護(hù)，避免出現(xiàn)性低血壓以及降低出現(xiàn)藥物性低血壓的危險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，與藥物治療相比，要強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性。
2.2.1老年性高血壓治療前評(píng)估及宣教 老年性高血壓治療前評(píng)估及宣教相當(dāng)重要，治療前評(píng)估是制定合理治療方案的前提，而宣教是治療方案有效執(zhí)行的保障，每1例老年高血壓在治療前，都應(yīng)該先做病情評(píng)估，根據(jù)血壓水平，心血管危險(xiǎn)因素等，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定其屬于低危，中危，高?；驑O高危組。是否需要藥物治療，制定藥物治療的具體方案。對(duì)所有老年高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)的宣教，醫(yī)護(hù)人員要向患者耐心、細(xì)致地對(duì)導(dǎo)致高血壓發(fā)生的病因、機(jī)制、危害等進(jìn)行解釋說(shuō)明，使患者了解如何防治高血壓，正確認(rèn)識(shí)該疾病，不要走入誤區(qū)，對(duì)治療積極依從。尤其重點(diǎn)說(shuō)明高血壓是可控制而不可治愈的疾病，住院只是處理高血壓的急癥，制定治療方案，長(zhǎng)期控制高血壓需要自己長(zhǎng)期，終身服藥及監(jiān)測(cè)血壓?；颊呒彝ト藛T的關(guān)心，基層醫(yī)院老年高血壓患者住院科室的定期隨訪及社區(qū)對(duì)高血壓的管理也對(duì)高血壓的治療起重要的作用。
2.2.3藥物治療 藥物降壓治療過(guò)程要遵循緩慢降壓，穩(wěn)步降壓，綜合降壓，個(gè)體化降壓。在老年性高血壓的治療過(guò)程中，目前臨床醫(yī)師使用的所有種類(lèi)的降壓藥物均可應(yīng)用，但要注意患者間個(gè)體化的差異。具體選用藥物時(shí)，要仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行檢查，觀察其是否合并有一些心血管病方面的危險(xiǎn)因素，注意其靶器官是否存在損害情況。根據(jù)上述情況，選擇一些降壓效果相對(duì)較好，同時(shí)副作用較小的某些藥物。用藥時(shí)要首先從小劑量使用，對(duì)藥物的用藥劑量及用藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整時(shí)，要觀察患者血壓的變化，根據(jù)追蹤到的情況隨時(shí)進(jìn)行。輕度高血壓（低危和部分中危組）可先采用非藥物治療，如無(wú)效則加用降壓藥物治療。高危或極高危組一旦明確診斷，應(yīng)立即加上藥物治療，醫(yī)生應(yīng)熟知幾大類(lèi)降壓藥物的特點(diǎn)，適用癥，不良反應(yīng)，針對(duì)不同情況，個(gè)人的經(jīng)濟(jì)情況，做到個(gè)體化的用藥。
老年高血壓治療的降壓藥物分五大類(lèi)：利尿藥、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑。其中，最常用的藥物是鈣拮抗劑。其降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，療效的個(gè)體差異性小，與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于降壓效果有明顯的增強(qiáng)作用。但是，對(duì)于患者的代謝情況不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，如血糖、血脂等。該藥特別適用于合并冠心病、糖尿病的老年性高血壓患者，治療禁忌為心力衰竭[2]。其次用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過(guò)對(duì)血管緊張素I產(chǎn)生抑制，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可以轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，對(duì)緩激肽不產(chǎn)生滅活作用，可以降低患者的血壓。部分患者服用A C E I 后干咳明顯，不能耐受A C E I 的患者可換用ARB，ARB干咳的副作用極少。
傳統(tǒng)的降壓藥物中也包括β受體阻滯劑。這種藥物可以使冠狀動(dòng)脈的血流量增加，使患者外周血管的阻力降低，心室壁的張力隨之降低。對(duì)于心腦血管疾病的發(fā)病率及其病死率，該藥物有顯著降低作用。但其降壓療效和降壓幅度相對(duì)較弱，多不單獨(dú)用藥，多與其他藥物聯(lián)合所有，適用于心率較快的老年患者，使用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)患者心率，如患者心率低于55次/min，應(yīng)減量或停用，β受體阻滯劑能夠使胰島素抵抗增加，對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的低血糖癥會(huì)起到掩蓋、延長(zhǎng)的作用，使用時(shí)對(duì)這一點(diǎn)一定要注意。如果遇到必須使用的情況，應(yīng)該使用具有高度選擇性的B1受體阻滯劑，若發(fā)現(xiàn)患者患有支氣管哮喘、外周血管疾病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等合并癥的，應(yīng)禁用β受體阻滯劑。
在老年性高血壓的治療中，利尿劑作為一線藥物，是可以長(zhǎng)期使用的。但在使用的過(guò)程中，需要異常注意的是，患者可能會(huì)發(fā)生低鉀血癥或室性心律異常等，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)左心室肥厚的情況，應(yīng)注意預(yù)防心律失常的出現(xiàn)，避免發(fā)生猝死。尤其老年男性患者，使有利尿劑會(huì)小便多而導(dǎo)致老年男性患者前列腺增生癥的癥狀發(fā)生，如有尿頻，尿急，尿儲(chǔ)留的癥狀而依從性差，自行停藥而使降壓治療失敗，如患者使用吲達(dá)帕胺片應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。
當(dāng)僅僅使用單一藥物，且是常規(guī)劑量無(wú)法達(dá)到降壓目標(biāo)時(shí)，應(yīng)該使用多種藥物，進(jìn)行聯(lián)合治療。通常情況下，患有老年高血壓的患者，應(yīng)該使用超過(guò)2種降壓藥物，才能達(dá)到目標(biāo)。如聯(lián)合用藥，一般情況下，應(yīng)選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣拮抗劑，制定聯(lián)合用藥的方案，用藥的劑量要因人而異。
2.2.4非藥物治療 對(duì)于所有患有老年性高血壓的患者，非藥物治療方法都適用。如果老年人體型較肥胖，且合并有糖尿病，應(yīng)限制其攝入的熱量，使其體重能夠處在理想水平，并要注意強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂飲食的重要性，告知其要對(duì)膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)。每天進(jìn)行必要活動(dòng)，保持體育鍛煉，限制飲酒，戒煙，保持心理健康、為心理減負(fù)等，并應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查及早發(fā)現(xiàn)與防治相關(guān)的疾病。
總之，老年性高血壓防治首先要明確診斷，接之高血壓知識(shí)宣教，制定個(gè)體化的治療方案，長(zhǎng)期有效地執(zhí)行方案。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：葉酸；高血壓治療；對(duì)照分析
【中圖分類(lèi)號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0111-02隨著人們生活水平的提高，高血壓疾病也逐漸呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。高血壓疾病也成為現(xiàn)在臨床上很常見(jiàn)的一種綜合性疾病。在臨床上，一般采用降低同型患者血漿中的半胱氨酸以及能夠減輕患者血管壓力的藥物對(duì)患者進(jìn)行治療[1]。由于，大量的科學(xué)研究表明，葉酸對(duì)于治療高血壓有明顯的療效。因而本文對(duì)采用葉酸對(duì)高血壓進(jìn)行治療的效果進(jìn)行探究，分析其臨床的醫(yī)學(xué)療效?，F(xiàn)形成報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般方法：從2012年4月至2013年4月期間醫(yī)院接收的高血壓患者中隨機(jī)抽取80例，抽取的80例高血壓患者的診斷都符合原發(fā)性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將80例高血壓患者平均分成兩組，每組40例，分別為研究組和對(duì)照組。其中，在研究組中，男性患者共有26例，女性患者共有14例?；颊叩哪挲g在37到76歲之間，患者的平均年齡為（46±4.7）歲；在對(duì)照組中，共有男性患者24例，女性患者16例，患者的年齡在34～71歲，患者的平均年齡為（44±5.2） 歲。在開(kāi)始治療之前，所有患者都被排除了患有嚴(yán)重心肝肺腎功能性損害、惡性腫瘤疾病的可能性，并排除了其在近期患有過(guò)心腦血管疾病。同時(shí)，也排除了對(duì)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物過(guò)敏的患者，排除了近期有葉酸類(lèi)藥物使用史的高血壓患者[2]。研究組和對(duì)照組兩組患者在年齡、性別等一般臨床資料上對(duì)比，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），因此具有可比性。
1.2 方法：對(duì)研究組患者，采用口服葉酸的方式進(jìn)行治療，每日早晨讓患者口服一次葉酸片（杭州沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20040008），服用藥量為1片，其規(guī)格為10 mg/0.8mg。對(duì)于對(duì)照組患者，則采用依拉普利片進(jìn)行治療，也是每日早晨讓患者口服一次依拉普利片，服用藥量為1片，規(guī)格為10mg。兩組高血壓患者治療期均為10周，并在治療前后采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者的血漿同型半胱氨酸指標(biāo)分別進(jìn)行監(jiān)測(cè)。治療期滿后，對(duì)比分析兩組患者實(shí)際的臨床療效[3]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究得到的數(shù)據(jù)，都用Excel軟件進(jìn)行整理，并將其數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)處理，組間差異都使用t來(lái)檢驗(yàn)，并且以P
2 結(jié)果
經(jīng)過(guò)十周的臨床治療，發(fā)現(xiàn)，研究組高血壓患者血漿中同型半胱氨酸的指標(biāo)降低程度以及治療前后血壓值和對(duì)照組相比較，程度上都具有明顯的降低（p
對(duì)照組和研究組患者治療后的血漿HCY、血壓指標(biāo)及心腦血管事件發(fā)生率
組別時(shí)間血漿HCY
（μmol /L）心腦血管事件
發(fā)生率 n（%）收縮壓
（mmHg）舒張壓
（mmHg）對(duì)照組治療之前18.3±4.726.5152.5±10.794.3±8.8治療之后17.8±4.89143.4±10.986.5±9.7研究組治療之前18.6±4.911.8153.3±11.493.9±9.6治療之后13.0±5.14138.0±10.477.2±8.33 討論
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷高速發(fā)展，我國(guó)人民的生活水平也在逐步提高，間接導(dǎo)致人民的飲食習(xí)慣發(fā)生了改變，也不同程度上滋生了一些不健康的甚至是有害于健康的不良行為。這些不良行為，也在日益危害著人們的生命健康。其中，高血壓便是這些健康問(wèn)題的常見(jiàn)產(chǎn)物。垃圾食品的泛濫，隨性縱容不健康的飲食習(xí)慣，這些問(wèn)題也直接導(dǎo)致高血壓的侵襲范圍不斷擴(kuò)大，而且正日益呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。高血壓，是指人體在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，身體的動(dòng)脈收縮壓和舒張壓出現(xiàn)升高現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致人的機(jī)體出現(xiàn)心臟、大腦、肝臟等眾多重要器官和血管發(fā)生功能和性質(zhì)改變的綜合性病癥[4]。這一病癥，嚴(yán)重影響了人民的生活質(zhì)量，甚至威脅到了人們的生命安全。
在本次研究中，采用葉酸治療高血壓，取得了明顯的臨床療效。與采用依拉普利進(jìn)行高血壓治療的對(duì)照組相比，葉酸治療高血壓展現(xiàn)出了全面的優(yōu)勢(shì)和效果。綜上所述，采用葉酸治療高血壓，能夠有效降低患者血漿同型半胱氨酸，同時(shí)有效地調(diào)節(jié)血壓[5]。經(jīng)過(guò)臨床治療療效對(duì)照，效果明顯優(yōu)于依拉普利片，所以，采用葉酸對(duì)高血壓進(jìn)行治療，具有十分必要的推廣價(jià)值和臨床意義。
參考文獻(xiàn)
[1]李建平，霍勇，劉平等.馬來(lái)酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性研究. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2009， 39（6）：614-618.
[2]宋迎.口服維生素B6.葉酸對(duì)急性腦血管病患者血清同型半耽氨酸水平的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，19（7）：111-112.
[3]王擁軍，劉力生，饒克勤等.我國(guó)腦卒中預(yù)防策略思考： 同時(shí)控制高血壓和高同型半胱氨酸水平[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（ 47） ：3316 -3318.
【關(guān)鍵詞】 纈沙坦;吲達(dá)帕胺;高血壓
高血壓病是常見(jiàn)的心血管病，是我國(guó)老年人致死、致殘主要原因之一。也是最常見(jiàn)的心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，降低血壓可減少心血管病和腦血管病的發(fā)病率，可降低終末事件。對(duì)高血壓治療較好的方案，就是聯(lián)合用藥。本文對(duì)我院門(mén)診80名老年高血壓病患者進(jìn)行指導(dǎo)治療，觀察并隨訪登記，了解纈沙坦與吲達(dá)帕胺聯(lián)用的效果、不良反應(yīng)及對(duì)代謝的影響。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
本研究入選病例需符合下列條件：(1)按1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性高血壓(EH)，并經(jīng)系統(tǒng)檢查排除繼發(fā)性高血壓。(2)除外以下情況：肝或腎功能障礙、糖尿病、痛風(fēng)、嚴(yán)重?zé)熅剖群?、藥物依?lài)者。(3)本組80例原發(fā)性高血壓患者中男54例、女26例;年齡61～78歲，平均(66.2±7.7)歲，診斷有冠心病者16例，同時(shí)服長(zhǎng)效硝苯地平者11例，卡托普利者15例，僅服吲達(dá)帕胺導(dǎo)者8例。(4)入選前3周所有病例舒張壓(DBP)≥90mmHg。
1.2 服藥方法
所有患者先停用一切對(duì)血壓有影響的藥物3周后仍符合上述標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)將其分為兩組，治療組給予纈沙坦80mg每日1次口服(早餐前)，聯(lián)合用吲達(dá)帕胺1.25mg，每日1次口服。2周后血壓降至20/12kPa者將劑量維持至第8周，若DBP未達(dá)降壓目標(biāo)纈沙坦則增加到80mg每日2次口服，連續(xù)治療8周。對(duì)照組予纈沙坦80mg，每日1次口服(早餐前),2周后血壓降至20/12kPa者將劑量維持至第8周，若DBP未達(dá)降壓目標(biāo)則增加到纈沙坦80mg，每日2次口服，連續(xù)治療8周。
1.3 觀察方法
測(cè)血壓在門(mén)診進(jìn)行，測(cè)前休息15～20min，取右上臂測(cè)壓，至少測(cè)量3次，取其平均值為血壓值。治療前后測(cè)定血糖、血脂、血尿酸、腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
隨診血壓(CBP)按衛(wèi)生部“藥物臨床研究指導(dǎo)原則”的抗高血壓藥物療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，：(1)顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正?；蛳陆?0mmHg以上;(2)有效：舒張壓下降雖未達(dá)到10mmHg，但降至正?；蛳陆?0～19mmHg;(3)無(wú)效：未達(dá)到上述水平者。顯效加有效作為總有效率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
各參數(shù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，組間比較用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。
2 結(jié)果
2.1 降壓療效
CBP：40例老年高血壓患者經(jīng)纈沙坦與吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療8周后顯效22例，有效10例，無(wú)效8例?？傆行?0%，對(duì)照組治療8周后顯效12例，有效10例，無(wú)效18例，總有效率55%，治療前后差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表1表1 80例高血壓患者治療組與對(duì)照組治療8周后療效比較
2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查
治療前后血清鉀、血尿酸、血漿總膽固醇及血糖差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表2表2 80例高血壓患者治療組與對(duì)照組生化檢測(cè)指標(biāo)
2.3 不良反應(yīng)
治療組咳嗽2例，頭痛2例，乏力1例;對(duì)照組咳嗽2例，水腫1例，乏力1例，均未退出治療。
3 討論
治療高血壓的目的，是減少心血管終末事件。降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的核心。2003年，JNC-Ⅶ認(rèn)為收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素，50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上[1]。而老年性高血壓的特點(diǎn)是以收縮壓升高為主，在老年人高血壓病人中約65%屬單純收縮期高血壓，是老年人卒中和心血管病死亡的主要危險(xiǎn)因素。左心室肥厚又是高血壓病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。纈沙坦為血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)。可選擇性作用于已知與血管緊張素II作用相關(guān)的AT1受體亞型，選擇性阻斷血管緊張素II與腎上腺和血管平滑肌等組織細(xì)胞AT1受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮分泌，產(chǎn)生降壓作用。其在治療輕，中，重度高血壓均有肯定的療效[3]。對(duì)AT1 受體的親和力比對(duì)AT2受體約高20000倍。不影響緩激肽的作用和離子通道功能，也不與其他對(duì)心血管功能發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用的激素的受體結(jié)合。纈沙坦阻止醛固酮分泌而減少鉀丟失，可能會(huì)發(fā)生高鉀血癥。吲達(dá)帕胺具有利尿劑和Ca2+拮抗劑的雙重作用，是一種新型的長(zhǎng)效降壓藥，是臨床廣為應(yīng)用的抗高血壓藥物之一，能持久地減輕左心室肥厚，并不像其他利尿劑一樣使左心室腔回縮，而是特異性地作用于左心室后壁和室間隔，減輕左心室后壁和室間隔的肥厚。吲達(dá)帕胺屬非噻嗪類(lèi)利尿劑，作用時(shí)間長(zhǎng)，每日服1次即可保持24h平穩(wěn)降壓，但60歲以上老年人在服用過(guò)程中易發(fā)生低鉀血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致心律失常[2];上述兩藥聯(lián)用可增加降壓療效，利尿劑激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)，可增強(qiáng)ARB對(duì)RAS的阻斷作用，從而減少水鈉潴留，并減輕醛固酮作為生長(zhǎng)因子的不良作用。ARB通過(guò)拮抗利尿劑對(duì)RAS激活而產(chǎn)生更強(qiáng)的降壓作用[3]。還可以平衡其對(duì)代謝的影響，減輕利尿劑所致的代謝不良反應(yīng)。本組觀察表明，兩藥聯(lián)用對(duì)血脂、血糖及尿酸均無(wú)不良影響，治療前后血鉀無(wú)明顯變化，亦無(wú)低血鉀發(fā)生;老年人的高血壓特征是血壓波動(dòng)大，易發(fā)生性低血壓，因此降壓藥物從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓變化逐漸增加劑量。本組采用與纈沙坦吲達(dá)帕胺聯(lián)用總有效率為80%左右，其降壓效果明顯優(yōu)于纈沙坦單用組，而且不良反應(yīng)少，均能耐受，無(wú)停藥者，治療前后對(duì)血脂、血糖、血清電解質(zhì)及肝腎功能亦無(wú)影響。老年人容易接受，依從性好。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 胡大一 田新利 高血壓治療的策略與趨勢(shì)-治療指南與循證的啟示[J].中國(guó)醫(yī)刊，2007,42(9)：2-3.
