發(fā)布時間：2023-09-19 18:27:48
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的基本醫(yī)療和住院醫(yī)療樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
一、主要目標和基本原則
（一）試點目標：全面貫徹國務院、省人民政府關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導意見精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。
（二）基本原則：堅持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平和保障標準與地方經濟社會發(fā)展水平相適應；堅持政府補助與居民個人自愿繳費相結合；堅持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結合；堅持以收定支，收支平衡；堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度協(xié)調發(fā)展的原則。
二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
（一）參保范圍：凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍，具有本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)大中專院校、中等職業(yè)學校（包括技工學校）、普通中、小學的在校學生和少年兒童；在本市上學一年以上，沒有本市城鎮(zhèn)戶籍的大中專院校、中等職業(yè)學校（包括技工學校）和中小學階段的學生；在城鎮(zhèn)居住三年以上有固定住所的農村戶籍的非從業(yè)人員，都應參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。大中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。
省、市屬大中專學校學生按照屬地管理原則參加所在縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
原參加新型農村合作醫(yī)療的我市農村人員，因各種原因轉為城鎮(zhèn)戶籍的（含被征地農民），其新型農村合作醫(yī)療參合繳費期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。失業(yè)人員重新就業(yè)后，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
城市低保人員醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌。城市低保人員醫(yī)療保險基金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，城市低保人員的醫(yī)療保險待遇按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
（二）統(tǒng)籌層次：
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準和待遇水平、統(tǒng)一基金管理使用。
2、建立市級風險調劑金制度。市級風險調劑金按當年征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的5%籌集，用于調劑各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金超支缺口。
三、統(tǒng)籌標準
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由財政和個人共同負擔，統(tǒng)籌標準為：
1、城鎮(zhèn)居民（含嬰兒）統(tǒng)籌標準每人每年160元。其中一般居民個人繳費每年60元，中央財政補助40元，省財政補助30元，市、縣（區(qū)）財政各補助15元；城市低保對象個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助50元，市、縣（區(qū)）財政各補助10元；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個人繳費每年20元，中央財政補助70元，省財政補助30元，市、縣（區(qū)）財政各補助20元。
2、大中專、中等職業(yè)學校（包括技工學校）、中、小學校學生和幼兒園兒童，統(tǒng)籌標準每人每年120元。其中個人繳費每年40元，中央財政補助40元。省屬院校省財政補助40元；市屬院校及中、小學校學生和幼兒園的兒童省財政補助20元，市財政補助20元；縣（區(qū)）屬院校及中、小學校學生和幼兒園兒童省財政補助20元，市、縣（區(qū)）財政各補助10元。
屬于低保對象的各類在校學生，個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助50元，市財政補助10元，縣（區(qū)）財政補助5元；重度殘疾的各類在校學生個人繳費每年10元，中央財政補助45元，省財政補助20元，市財政補助25元，縣（區(qū)）財政補助20元。
一、二類低保對象的居民和學生個人繳費，由縣（區(qū)）民政部門負責從城市醫(yī)療救助資金中代繳。
（二）在國家再就業(yè)政策實施階段，對持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的失業(yè)人員個人繳費部分，由縣（區(qū)）從再就業(yè)資金中每人每年補助40元。
（三）大、中專特困學生個人繳費部分，由學校提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和學校給予適當補助。
（四）鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬個人繳費給予補助。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準隨經濟社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民生活水平的提高適當進行調整，調整標準由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案，報市人民政府研究決定。
四、基金管理與監(jiān)督
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線管理，在財政部門設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的支付。
（二）財政補助資金由財政部門負責撥入醫(yī)療保險基金財政專戶，個人繳費部分由縣（區(qū)）社保經辦機構負責征繳，并轉入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收繳統(tǒng)一使用由財政部門監(jiān)制的專用收費票據。
（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定的計息辦法計息。
（四）各級財政部門應加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，根據社保經辦機構的實際使用情況和用款申請計劃，及時將資金撥入社保經辦機構的支出戶。
（五）各級社保經辦機構應建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算、財務會計和內部審計制度、風險基金調劑制度，逐步建立內部控制制度、基金風險預警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報告制度，做好基金收支預測，加強基金收支管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金安全運行。
（六）各級勞動保障、財政、審計等部門應加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。對社保經辦機構、定點醫(yī)療機構的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權益或造成醫(yī)?；鹆魇У?，依照有關規(guī)定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
五、基金使用和醫(yī)療服務管理
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金、風險調劑金和大額醫(yī)療保險補助基金構成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定提取市級風險調劑金后，再按每人每年20元的標準提取建立大額醫(yī)療保險補助基金。大額醫(yī)療保險補助基金單獨列帳管理，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用超過最高封頂線以上部分的醫(yī)療補助。剩余部分為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療補助的費用。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準，按照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施標準》以及《兒童用藥增補品種目錄》執(zhí)行。
（三）統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和住院費用負擔比例。
1、起付標準。參保人員在本市內住院起付標準為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心）100元；二級醫(yī)院350元；三級醫(yī)院600元。異地就醫(yī)起付標準為：一級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院500元；三級醫(yī)院800元。
2、最高封頂線和最高支付限額。在一個統(tǒng)籌年度內，參保人員在不同級別醫(yī)院住院，符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍的住院費用最高封頂線為28000元，統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額為15000元?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
3、住院費用報銷標準：參保人員住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按一級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院55%的比例報銷。各類學校的學生住院費用報銷標準在以上規(guī)定基礎上再提高10%，最高支付限額不變。
參保人員異地就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷時，在同級別醫(yī)院報銷標準的基礎上降低10％。
（四）中小學生和少年兒童發(fā)生無責任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療救治費用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費用按以上規(guī)定給予報銷。
（五）特殊疾病門診費用補助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費用，在起付標準以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統(tǒng)籌基金中給予補助，年度內最高補助限額為10000元。
（六）大額醫(yī)療保險補助。在一個繳費年度內，參保居民住院醫(yī)療費用超過最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫(yī)療保險基金給予補助,年度補助限額為15000元。
對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補助后，個人住院醫(yī)療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按規(guī)定給予醫(yī)療救助。
（七）建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制。參保居民繳費滿一年以上、且連續(xù)繳費的，每多繳費一年，住院和特殊疾病門診醫(yī)療費報銷比例在以上標準基礎上提高1％，但最高不超過5％。
市勞動和社會保障行政部門根據運行情況和統(tǒng)籌基金收支情況應適時調整住院費用報銷標準。
（八）各縣、區(qū)根據基本醫(yī)療保險基金結余情況，可分批分期為參保居民免費進行健康體檢。
（九）已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，又辦理了商業(yè)醫(yī)療保險的學生及其他城鎮(zhèn)居民，因病住院的醫(yī)療費用，按相關規(guī)定分別給予報銷。
（十）住院醫(yī)療費用個人自負的費用：
（1）起付標準以下的住院費；
（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付20%、乙類藥品個人自付20%；
（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準以外的費用。
（十一）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍：
1、在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
2、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；
3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；
4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；
5、因美容、矯形等進行治療的；
6、國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。
（十二）本地區(qū)因發(fā)生嚴重自然災害、突發(fā)流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付?？罨騾f(xié)調有關部門解決。
（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照風險共擔、方便就醫(yī)的原則，實行對醫(yī)療機構和零售藥店定點管理，具體按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關辦法執(zhí)行。各定點醫(yī)療機構和零售藥店要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，向社會公布診療服務項目和收費價格，接受有關部門的監(jiān)督。
（十四）各縣（區(qū)）要加強社區(qū)衛(wèi)生服務建設，建立激勵機制。引導參保人員小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院。勞動保障行政部門應將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構及時納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。
六、參保和就醫(yī)
（一）大、中專學校在校學生由學校統(tǒng)一組織辦理參保、登記、繳費手續(xù)，個人繳費部分按學年于每年9月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業(yè)銀行）繳納；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由社區(qū)組織辦理參保、登記、繳費手續(xù)，個人繳費部分于每年12月底前一次性向社保經辦機構（或指定的商業(yè)銀行）繳清下一年度的基本醫(yī)療保險費。
（二）城鎮(zhèn)居民一次性繳納當年醫(yī)療保險費的，從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險費后，滿三個月方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔。
（三）參保人員因病住院時，持個人身份證（或其他有效證件）、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構住院診治，住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔部分由參保人員與定點醫(yī)療機構結算，統(tǒng)籌基金應支付的部分，由定點醫(yī)療機構與社保經辦機構結算。
（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應在當地具有定點資格的醫(yī)療機構住院治療。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民就醫(yī)時應首先在所在街道（社區(qū)）的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構診治（急診急救除外），需要轉診時，可由下級定點醫(yī)療機構向上級定點醫(yī)療機構逐級轉診轉院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉到下級定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療。
（六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院協(xié)查制度。縣（區(qū)）社保經辦機構對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)保經辦機構進行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經辦機構有責任和義務對異地住院人員進行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療欺詐行為。
七、工作職責
市、縣（區(qū)）勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等部門共同負責實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作：
勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責政策的制定、調整和組織實施工作，對經辦機構和定點醫(yī)療機構、定點藥店定期或不定期實施監(jiān)督檢查。
財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法，對基金使用情況進行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。
衛(wèi)生部門負責落實醫(yī)療機構對貧困居民或殘疾人醫(yī)療費用的減免政策和就醫(yī)優(yōu)惠政策，加強對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督管理，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構，為城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)價廉的服務。
民政部門負責困難居民的社會醫(yī)療救助工作以及從城市醫(yī)療救助資金中代繳一、二類低保人員的個人繳費部分。
教育部門負責協(xié)助做好各類學校學生的參保登記和個人繳費工作。
審計和監(jiān)察部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。
殘疾人聯合會負責對重度殘疾學生、兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人的認定工作。
社會保險經辦機構是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經辦機構，負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務，組織指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動保障事務站（所）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關業(yè)務工作。
大、中專學校負責做好本校學生參保登記和醫(yī)療保險費的收代繳工作。
城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)協(xié)助社保經辦機構辦理本轄區(qū)內參保人員個人基礎資料審查、參保登記、繳費等有關工作。
八、組織領導和保障措施
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關系到國民經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各縣（區(qū)）政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。要把此項工作列入各級政府和各相關部門、單位的目標責任制管理。市上成立由政府分管領導任組長，勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育、審計、殘聯、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組，協(xié)調解決有關問題。各縣（區(qū)）也要成立相應的機構，并組織專門力量，加大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的力度。采取切實有力的措施，分片包干、責任到人，實行經費與工作量掛鉤，建立街道包社區(qū)，社區(qū)包片區(qū)和樓群院落、學校包學生的工作機制。
（二）加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務管理和經辦能力建設工作。各縣（區(qū)）政府要按照省編委、省勞動保障廳甘機編辦發(fā)（20*）66號通知要求，為勞動保障行政部門、社保經辦機構和街道、社區(qū)勞動保障工作機構增加編制和人員，同級財政按參保人員每人每年2元的標準撥付工作經費，切實做到有人管事、有錢辦事。加強勞動保障社區(qū)服務平臺建設，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費和待遇支付，提高管理服務水平。要安排一定資金建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機網絡系統(tǒng)，實現城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息網絡化管理，提高管理手段和服務質量。
（三）各縣（區(qū)）要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的宣傳和培訓。采取多種形式，廣泛開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，在社區(qū)、學校、企業(yè)和家庭廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的目的和意義、指導原則和各項優(yōu)惠政策。要營造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的積極性。
（四）各級勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等有關部門要密切配合、齊心協(xié)力，認真履行各自的工作職責，從落實科學發(fā)展觀、關注民生、關愛弱勢群體、構建和諧社會的大局出發(fā)，共同做好我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
津貼型保險適作錦上花
父母為子女購買醫(yī)療保險越來越成潮流，但很多人卻屬于盲目消費，使保障成了空中樓閣。
楊女士，家庭主婦，30歲。為自己的雙胞胎女兒各投保1份某保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)1―1檔(50元／天)。疾病住院，免賠3天。今年8月，雙胞胎女兒雙雙因病住院，大女兒住院5天用去醫(yī)療費用694．02元，小女兒住院13天用去醫(yī)療費用1676．48元。最后保險公司共計賠付楊女士600元的住院醫(yī)療津貼。
解析
楊女士為兩個女兒選擇的是津貼型醫(yī)療保險。津貼型醫(yī)療保險，也稱給付型醫(yī)療保險，是對因住院所產生的醫(yī)療費用之外其他損失的補償，比如說因病假所產生的收入損失。津貼型醫(yī)療保險最大的特點是只與住院的天數相關，不跟醫(yī)療費用產生任何關系。而醫(yī)療費用型保險則相反。楊女士的女兒住院共用去醫(yī)療費用2000多元，但因只選擇了津貼型醫(yī)療保險，忽略了最基本的費用報銷，得到的賠償與花銷相差較大。
建議
購買醫(yī)療保險首先要考慮的是報銷醫(yī)療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題，只有將基礎的保障夯實，在此基礎上作補充才能錦上添花。而且少兒住院的時間一般來說都比較短，最好是選擇醫(yī)療費用型的保險。
費用型保險過多則無益
很多消費者在保險銷售人員的講解幾次后，或者朋友的多次勸說之下，更有甚者是怕再次面臨保險銷售人員的“騷擾”，就不知所以地買了幾份費用型醫(yī)療保險，卻沒有考慮過是否真有必要買那么多。
劉先生，40歲，教師，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(醫(yī)療費用型保險)。學校為其購買補充醫(yī)療保險1份，自己購買A商業(yè)保險公司1份附加住院醫(yī)療保險(費用型)。2005年9月，劉先生因為呼吸道疾病住院花去醫(yī)療費用共計6895．40元。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付了3241．09元，學校購買的補充醫(yī)療保險支付了128O．7O元，A商業(yè)保險公司支付了2300．70元，還剩近1OO元沒有報銷。日前，B商業(yè)保險公司的保險人向其推銷了1份附加住院醫(yī)療保險(費用型)。如果購買B商業(yè)保險公司的附加住院醫(yī)療保險，每年要支付300元的保險費。
解析
2006年9月1日起實施的《健康險管理辦法》第四條第四款規(guī)定“費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額?！奔磾导冶ｋU公司給付的保險金額最終不會超過實際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結賬時已經用去的金額。而且，目前住院醫(yī)療費用型保險大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為基礎，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的自費藥、一些特殊檢查費按比例自付的部分，商業(yè)醫(yī)療保險也一樣不能報銷。再加上還要扣除的一些未在保險責任中的費用，那么買再多的醫(yī)療費用保險，在實際中也有可能得不到全額報銷。
建議
參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的消費者，如果單
位購買了團體醫(yī)療保險(費用型)，就不必再單獨購買費用型的醫(yī)療
保險；如果沒有其它任何、醫(yī)療費用報銷補充途徑，那么最多再購買一份商業(yè)醫(yī)療費用型保險。沒有參加城市基本醫(yī)療保險的消費者，可以購買兩份不同商業(yè)保險公司的醫(yī)療費用型保險，而且兩份保險的費用型報銷比例要有所區(qū)別。
劉先生有了3份費用型的醫(yī)療保險，就不用再買費用型的醫(yī)療保險了。如需要，可購買津貼型的醫(yī)療保險。
組合拳享受最大化醫(yī)療保障
如果消費者想要尋求充足的保障，補償住院醫(yī)療費用和因住院產生的一些其他方面的損失，可以使用“醫(yī)療費用型+醫(yī)療津貼型”這個最佳組合。
向女士，58歲，個體，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(醫(yī)療費用型保險)。2002年購買份某商業(yè)保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)2-2檔(1OO元／天，疾病住院免賠3天)，含手術津貼。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共計用去醫(yī)療費用3164．11元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付了1816．77元，個人承擔1348．54元。某商業(yè)保險公司賠付2800元。
唐女士，42歲，家庭主婦。無城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，購買A公司醫(yī)療費用型保險1檔1份(1檔5000元保額)。2002年，唐女士購買某商業(yè)保險公司的住院醫(yī)療保險(津貼型)1檔(50元／天，意外無3天免賠)，無手術津貼。2006年5月唐女士因意外傷害住院69天，并手術治療，花去醫(yī)療費用15492．68元。最后，A保險公司向唐女士支付醫(yī)療費用11000元；B商業(yè)保險公司向唐女士支付了住院津貼3400元。
解析
從案例中可以看出，向女士因疾病住院未承擔費用，反而還從商業(yè)保險公司處“賺”了一筆；唐女士因意外住院所花費的醫(yī)療費用基本上已經由商業(yè)保險公司承擔。由此可見，組合式購買醫(yī)療保險可以最大化地享受醫(yī)療保障，最優(yōu)化地補償因住院所產生的費用支出。
建議
醫(yī)療保險的組合形式可以有很多種，比如：
方案1：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險
方案2：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險+商業(yè)醫(yī)療費用型保險
方案3：商業(yè)醫(yī)療費用型保險+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險
老年居民的健康承載著子女的企盼和社會的關愛。讓每一位老年居民享有充分的醫(yī)療保障，減輕疾病造成的經濟負擔和心理負擔，是黨和政府的牽掛。2007年，我市政府按照國務院、省政府的指導意見和要求，出臺了涵蓋老年居民在內的基本醫(yī)療保險制度。這項制度具有如下特點：
一、老年居民醫(yī)療保險屬于政府行為，政策由政府制定，業(yè)務由政府所屬醫(yī)保中心經辦。參保居民繳納的保險費全部用于參保居民的醫(yī)療待遇；政府不僅是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的倡導者、組織者，也是它的堅強后盾，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展提供了保證。政府積極引導老年居民參加基本醫(yī)療保險，并在參保繳費上給予必要的補助。
二、對參保對象沒有選擇性。凡具有市內四區(qū)非農戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的老年居民，不論患病與否都可以參保。
三、政府對參保老年居民給予財政補助。2007年老年居民基本醫(yī)療保險的繳費標準為605元，其中財政補助40%，老年居民個人繳納363元。另外，老年居民在繳納基本醫(yī)療保險費的同時，須由本人繳納高額補充醫(yī)療保險費24元（政府不補助）。也就是說2007年參保的老年居民，個人共需繳納387元。
四、看病住院方便快捷。老年居民參保后，可持醫(yī)療保險IC卡到任何一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)，自2008年1月1日起，立即享受醫(yī)療保險待遇，不需本人現金墊付。
五、醫(yī)療費用報銷方便。參保老年居民在醫(yī)保定點機構就醫(yī)時，只需繳納起付標準和個人自付部分。老年居民在三級、二級、一級醫(yī)院住院的起付標準分別為850元、500元、300元，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為5萬元。起付標準以上、最高支付限額以下住院統(tǒng)籌基金支付比例分別為：三級醫(yī)院45%，二級醫(yī)院50%，一級醫(yī)院55%。參保的老年居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60%。老年居民轉往異地住院治療的或因故在異地急診住院發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費用，起付標準為1500元，起付標準以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%。
老年居民住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的、超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由高額補充醫(yī)療保險基金支付60%；異地治療的，由高額補充醫(yī)療保險基金支付50%。高額補充醫(yī)療保險的年度最高支付限額為5萬元。
六、辦理參保手續(xù)簡便。老年居民辦理參保只需持戶口簿到戶籍所在街道或社區(qū)辦理手續(xù)。由街道作為代辦單位統(tǒng)一到各區(qū)醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。
親愛的老年朋友們，為了保障您的身體健康，希望您能及時參加基本醫(yī)療保險，我們會盡最大的努力為您提供滿意的服務。
此致
一、全縣基本醫(yī)療保險情況
我縣應參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應參保人數共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業(yè)單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數1597人。20*年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現象。
二、存在問題
（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠和*鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。
（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫(yī)療機構就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、*醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。
（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。
（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。
（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？
（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫(yī)療機構和定點藥店才能使用。
三、幾點建議
（一）縣政府要按照有關規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現象。
（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調現象。
（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。
（四）縣社保局要和銀行進行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應每月按時將個人的醫(yī)療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務。
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應當按照市有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發(fā)展水平相適應；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應當參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱醫(yī)保機構）具體負責基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財政、稅務、物價、藥品監(jiān)督等部門應當按照各自職責協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險逐步實行市級統(tǒng)籌，分步實施。
市本級（含寧波經濟技術開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎上，各自實行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）繳納基本醫(yī)療保險費：
（一）企業(yè)按在職職工繳費基數之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個人繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應按有關規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機關）按在職職工繳費基數之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5．5％由市醫(yī)保機構納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業(yè)繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數。
第七條 轉業(yè)（復員）軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當年繳費基數符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數繳納，所需經費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構各出資三分之一；由再就業(yè)服務中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機構核定的繳費基數繳納住院醫(yī)療保險費，所需經費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費按市有關規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫(yī)療保險；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
第八條 基本醫(yī)療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。
第九條 用人單位應當在本規(guī)定施行之日起30日內，到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內到醫(yī)保機構辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫(yī)保機構為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第十條 用人單位應按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含經醫(yī)保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫(yī)療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產、歇業(yè)，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中應由個人承擔的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機構統(tǒng)一管理。
國家機關參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內的醫(yī)療消費，可以結轉使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機構確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。
參保人員每次在定點醫(yī)療機構住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔；統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔。
統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構的不同等級設立：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，按下列辦法支付：年度內住院醫(yī)療費（含統(tǒng)籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標準為年度內醫(yī)療費用累計1600元，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內年度累計醫(yī)療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內年度累計醫(yī)療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內的醫(yī)療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔部分醫(yī)療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。
第二十八條 國家公務員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關規(guī)定享受醫(yī)療補助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。
省、部級以上勞動模范個人承擔醫(yī)療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。
第五章 醫(yī)療服務和費用結算
第三十二條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔。
經各級衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構；經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構；經有關部門批準，持有《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格。
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當與醫(yī)保機構簽定協(xié)議，明確各自的權利和義務。
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第三十三條 對醫(yī)療機構實行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務價格，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。
國家機關（包括參照國家機關進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機構的處方；需要住院的，應憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫(yī)療費用。
第三十五條 參保人員轉院就醫(yī)一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。
參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫(yī)的，應由市級定點醫(yī)療機構的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉外地就醫(yī)意見，經該定點醫(yī)療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫(yī)保機構辦理轉院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經醫(yī)保機構審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費，由醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構直接結算。定點醫(yī)療機構應當將醫(yī)療費用結算單、門診處方及住院醫(yī)療費明細表等，定期報送醫(yī)保機構。
醫(yī)保機構依據規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期撥付醫(yī)療機構。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算；國家機關參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫(yī)療費有效票據及費用清單等到醫(yī)保機構審核結算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點醫(yī)療機構的，參保后應當轉入定點醫(yī)療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫(yī)保機構辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關規(guī)定結算參保后的醫(yī)療費用。
第六章 法律責任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務、會計、統(tǒng)計的有關規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節(jié)嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機構應向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責令限期整改、暫?；蛉∠涠c資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫(yī)保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。
第一章總則
第一條根據《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,制定本實施細則。
第二條勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責是：
（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、制定相關制度并組織實施；
（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及制度的執(zhí)行情況；
（三）負責確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；
（四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算;
（五）會同財政、物價、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療服務機構收費標準和醫(yī)療服務質量，協(xié)調醫(yī)療保險運作中發(fā)生的有關爭議，辦理參保人員有關醫(yī)療保險的業(yè)務；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級安排的其他職責。
第三條州醫(yī)療保險經辦機構負責全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作的綜合管理。
縣、市醫(yī)療保險經辦機構負責行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務和指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）的業(yè)務。其主要職責是：
（一）負責經辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集和管理的具體業(yè)務；
（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算；
（三）考核定點醫(yī)療服務機構服務質量；
（四）負責做好相應的服務工作。
第二章參保管理
第四條縣、市人民政府負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。
第五條參保申請人按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。
參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關材料，如實填寫《*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。
（一）以下人員還應當提供下列有效證件：
屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》；
屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》；
屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書面證明。
（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。
第六條特殊群體人員參保的，應當留存相關資料的復印件，其信息登記材料應當單列管理。
第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責行政區(qū)域內居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數據的準確性。
第三章基金籌集和管理
第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的統(tǒng)一收繳。
第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費期，次年1月1日起享受相關醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動當年，同時收繳當年及次年應繳保費。
年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關醫(yī)療保險待遇。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列帳，獨立核算，?？顚Ｓ?。基金管理辦法由州勞動保障、財政部門另行制定。
第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費專用票據由財政部門監(jiān)制、勞動保障部門管理。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）應當按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員出具繳費憑據。每一保險年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）要對行政區(qū)域內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。
第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）負責本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。繳費期內每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊等相關材料，連同收繳的醫(yī)療保險費送縣、市醫(yī)療保險經辦機構審核并辦理保險費上解手續(xù)。
第十四條醫(yī)療保險經辦機構為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統(tǒng)一領購發(fā)給參保人。
參保人員的社會保障卡和保險證應當妥善保管，如有遺失、損壞本人應當及時到醫(yī)療保險經辦機構辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。
第十五條各縣、市醫(yī)療保險經辦機構應當將各類城鎮(zhèn)居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報同級財政部門并報州醫(yī)療保險經辦機構，由州醫(yī)療保險經辦機構報州財政局。
第四章就診、轉診、轉院
第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員按照住址就近的原則，到當地定點醫(yī)療服務機構就診。在非定點醫(yī)療服務機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用，不享受醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構同時作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構可向勞動保障部門申報，經審核批準后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構管理范圍。
第十七條城鎮(zhèn)居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構就診。入院時，接診定點醫(yī)療服務機構憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續(xù)，并根據病情收取一定數額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務機構向本人全額結算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的費用，由定點醫(yī)療服務機構向醫(yī)療保險經辦機構按月申報結算。
第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療服務機構就診，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結后憑醫(yī)療費用單據、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關系所在醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。
第二十條參保人員符合轉院條件的應由負責治療的科室提出意見經醫(yī)務科或醫(yī)院領導批準后方可轉院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉院證明到醫(yī)療保險經辦機構登記備案后方可轉院。轉院治療的，起付標準不重復計算。
轉出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內轉診轉院不提高自付比例。
第二十一條參保人員轉診、轉院，不得轉往非定點醫(yī)療服務機構。轉往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時間控制在3個月以內，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫(yī)療保險經辦機構辦理登記備案手續(xù)方可延期。
第二十二條因統(tǒng)籌地區(qū)內各醫(yī)院診斷條件限制，需轉外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術的應當回統(tǒng)籌地區(qū)治療。
第五章待遇支付管理
第二十三條*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬元。最高支付限額含個人按比例承擔部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔部分，不含起付金、自費費用。
第二十四條參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經向醫(yī)療保險經辦機構申報并經批準后，其治療批準病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)療保險基金支付，支付比例與相應的住院報銷比例一致。
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院床位費報銷標準，以物價部門批準的住院病房床位費標準為依據，進入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費最高標準為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費，除層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監(jiān)護病房按實際收費標準提高10%自付比例外，其余的最高支付標準為每人每天30元。
第二十七條參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標準的，以實際床位費按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標準的，在支付標準以內的費用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個人自費。
第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍中標注“乙類藥品”的，個人自付比例提高10%。
第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見，科主任簽字同意，經醫(yī)院領導審批后，報經醫(yī)療保險經辦機構批準后方可使用（危重病人可先使用，3日內補辦審批手續(xù)），否則費用醫(yī)療保險基金不予支付?！把褐破贰苯浥鷾屎蟀凑铡耙翌愃幤贰眻?zhí)行。
第三十條參保人員住院期間發(fā)生屬《*省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》標注的“部分支付項目”費用個人自付比例提高10%。
第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費單價在200元以上國產材料的，個人自付比例提高10%；使用一次性收費單價在200元以上進口或合資材料的，個人自付比例提高20%。
第三十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不予支付的范圍：
（一）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品費。
（二）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準的項目費用。
（三）有第三者或其他賠付責任的醫(yī)療費用。
（四）參保人員在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用。
（五）生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛名住院或不符合條件住院的費用；治療期間與病情無關的費用；處方與病情不符的藥品費用；超過規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費用。
（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用。
（八）不符合轉診、轉院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準手續(xù)的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用。
（九）未經物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。
（十）其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的費用。
第六章費用結算
第三十三條醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療服務機構按年度簽訂服務協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責任和義務。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構按服務協(xié)議向醫(yī)療保險經辦機構繳納一定數額的服務質量保證金。
第三十四條醫(yī)療保險經辦機構根據實際發(fā)生的住院費用按規(guī)定標準進行結算。
第三十五條醫(yī)療費用結算每月進行一次。即每月25日為結算截止日，各定點醫(yī)療服務機構每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經辦機構申報結算，醫(yī)療保險經辦機構于次月支付上月應付醫(yī)療費。
第七章法律責任
第三十六條各級醫(yī)療保險經辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節(jié)嚴重的根據有關規(guī)定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的。
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的。
（三）、的。
（四）其他違反有關規(guī)定的。
第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)保基金損失的，追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不具備參加*州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。
（二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。
（三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記規(guī)定的。
第三十八條定點醫(yī)療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規(guī)定進行處罰。
（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。
（二）定點醫(yī)療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險基金的。
基本醫(yī)療保險制度建立以來其管理服務社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經在實踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫(yī)療保險籌資社會化?；踞t(yī)療保險的籌資機構、籌資來源實現了社會化。（2）基本醫(yī)療保險基金管理社會化。（3）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)放社會化。目前是參?；颊咴诰歪t(yī)時記賬，然后由基本醫(yī)療保險經辦機構和基本醫(yī)療服務提供機構之間再進行醫(yī)療費用結算。（4）基本醫(yī)療保險實施定點服務管理。逐步形成了定點醫(yī)藥服務機構申請、審核、信息、評價和調整的社會化管理機制；形成了確定基本醫(yī)療保險“三目錄”(基本醫(yī)療保險用藥目、診療目錄和服務設施使用目錄)的原則和指導思想，以及規(guī)定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進行調整的社會化管理機制。（5）把基本醫(yī)療服務管理和社區(qū)衛(wèi)生服務管理相結合。目前，正通過基本醫(yī)療保險功能的引導促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險制度改革面臨的關鍵問題
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍?；踞t(yī)療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應人口流動等社會經濟發(fā)展的需要，對流動人口的基本醫(yī)療保險權益乃至整個基本醫(yī)療保險基金平衡、管理成本、關系銜接等問題都構成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的計劃和實施步驟，尤其是把基本醫(yī)療保險基金實施地級市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標?；踞t(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌相對于地級市、縣級市統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌來說具有比較優(yōu)勢，應該在逐步實施基本醫(yī)療保險基金地級市統(tǒng)籌的基礎上，逐步實現《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌的目標。
基本醫(yī)療保險適度繳費率?；踞t(yī)療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費用支出安全、與經濟發(fā)展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險繳費率。經過測算，基本醫(yī)療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內基本保持穩(wěn)定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫(yī)療保險10%-12%左右的經驗費率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費率目前低于適度狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內應該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2007年試點以來政府每年給予參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的財政補助已經從40元增加到2012年的240元。中國應該形成與國民經濟和社會發(fā)展水平相適應的科學的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費率調整機制，避免費率調整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險個人賬戶的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設計中引入個人賬戶的初衷為了實現基本醫(yī)療保險基金縱向積累、對基本醫(yī)療保險繳費產生激勵，以及抑制職工在消費基本醫(yī)療服務時過度需求的道德風險，但是實踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫(yī)療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現上述三個目標，而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險基金使用效率和基本醫(yī)療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門診統(tǒng)籌為起點，弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶。
基本醫(yī)療保險中的異地就醫(yī)管理。人口流動頻繁和基本醫(yī)療保險相對較低的統(tǒng)籌層次對基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問題的解決不僅關系到參保人員的基本醫(yī)療安全，而且關系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會建設。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費用結算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務道德風險嚴重、異地就醫(yī)管理實施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機制，以2009年實施的異地就醫(yī)結算服務為起點，積極探索和完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方控制?；踞t(yī)療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復的控制措施，從而導致基本醫(yī)療服務需求方醫(yī)療費用負擔過重和管理成本的增加?；踞t(yī)療保險屬于社會性醫(yī)療保險，應該在基本醫(yī)療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數地方按照病種或者就醫(yī)機構級別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內為依據實施不同共保率的作法，對基本醫(yī)療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用高低為依據來調整的共保率為中心對基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方實施控制。
基本醫(yī)療保險費用支付方式。在基本醫(yī)療保險基本實現全民覆蓋后，基本醫(yī)療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務項目付費造成的醫(yī)療服務誘導需求、醫(yī)療服務高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務供求雙方關系惡化等弊端是顯而易見的?？偟膩碚f，中國的基本醫(yī)療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變，預付制醫(yī)療費用支付方式應該堅持實施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫(yī)療費用支付模式。
基本醫(yī)療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系?；踞t(yī)療保險制度是健康服務制度的重要組成部分。基本醫(yī)療保險制度將需要繼續(xù)堅持以公平為主的建制理念?；踞t(yī)療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個環(huán)節(jié)。因此，堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險制度建制理念就是要實現基本醫(yī)療保險制度運行全過程的公平?；踞t(yī)療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實現公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫(yī)療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產生積極影響。
為確保*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康運行，進一步提高醫(yī)療保障水平，現就完善《*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）提出如下意見。
一、實行市區(qū)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補貼
（一）參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且尚未由市社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱市社保局）建立門診個人賬戶的退休人員，實行門診補貼，補貼額度為每人每月30元，由市社保局按月劃入退休人員醫(yī)保IC卡。
（二）門診補貼用于支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費和住院、特殊病種門診中按規(guī)定由個人自付的醫(yī)療費。門診補貼當月未用完的，可以結轉下月使用。
（三）實施企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險門診補貼后，基本醫(yī)療保險繳費費率不變。門診補貼所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出。
二、調整住院就醫(yī)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準為：三級及相應醫(yī)療機構由1200元調整為1000元，二級及相應醫(yī)療機構由900元調整為700元，一級及其他醫(yī)療機構由600元調整為500元。
三、完善外出就醫(yī)管理
參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因病情嚴重或疑難病癥需轉外地就醫(yī)，應由市區(qū)定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出意見，并經該醫(yī)療機構蓋章同意，到市社保局辦理核準手續(xù)。
轉外地就醫(yī)，原則上限于本省省級和上海市三級公立定點醫(yī)療機構。確因病情需要，經市社保局核準，允許向市外當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構轉診，每次轉外地就醫(yī)只許選定一家醫(yī)院。外地就醫(yī)產生費用的個人自負比例，仍按《辦法》第二十三條規(guī)定執(zhí)行。
四、完善用藥管理
