發(fā)布時(shí)間：2023-11-01 10:11:08
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的骨折術(shù)后的康復(fù)方法樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】 骨創(chuàng)傷治療儀;下肢關(guān)節(jié)恢復(fù)器;膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)
下肢骨折后病情、固定方式、開展康復(fù)治療的早晚、方法正確與否等都會(huì)影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)，我科采用電腦骨創(chuàng)傷治療儀結(jié)合下肢關(guān)節(jié)恢復(fù)器(CPM)治療下肢骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙以了解其效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 病例與分組
外傷性股骨下段骨折、髕骨骨折和脛骨腓骨上段骨折住院患者62例，其中股骨下段骨折30例(合并髕骨骨折6例，合并脛腓骨骨折3例)，髕骨骨折12例(其中合并髕韌帶損傷4例)，脛腓骨上段骨折13例，脛骨上段骨折4例。所有病例外傷后立即就診，骨折患者在8h內(nèi)行骨折切開復(fù)位伴鋼板內(nèi)固定術(shù)，3例髕骨骨折合并髕韌帶損傷者行髕骨骨折切開復(fù)位伴內(nèi)固定、髕韌帶修復(fù)術(shù)。損傷均為單側(cè)，排除合并神經(jīng)損傷及病理性骨折病例。62例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組。治療組32例，其中男22例，女10例;年齡 18～57歲，平均37.2歲。對(duì)照組30例，其中男21例，女9例;年齡 17～63歲，平均37.9歲。兩組間年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面具可比性。
1.2 方法
所有患者進(jìn)行康復(fù)治療前，向他們解釋康復(fù)治療的目的、方法、步驟，以求取得合作，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與意識(shí)，并教會(huì)一些基本的康復(fù)方法，要求患肢在不負(fù)重、避免在骨折端承受較大應(yīng)力的情況下進(jìn)行。如進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)或在醫(yī)務(wù)人員幫助下配合被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，在患者家屬幫助下被動(dòng)牽拉髕韌帶，同時(shí)作踝關(guān)節(jié)和足部其它小關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，每次要20～30 min或更長(zhǎng)，每日3～4次，根據(jù)病情循序漸進(jìn)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，休息時(shí)抬高患肢。健側(cè)肢體盡可能保持正?；顒?dòng)。
治療組和對(duì)照組患者均在術(shù)后1周內(nèi)(通常第3天)開始使用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，每日2次，每次30 min，應(yīng)用時(shí)肢體牢固固定于CPM機(jī)裝置，防止松動(dòng)和惡性懸空，避免活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨折端剪切力和成角力，亦避免肢體神經(jīng)受壓。根據(jù)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度開始，每5 min增加1°，下肢治療采取的角度根據(jù)病情和上次屈曲的最大角度開始，增加到120°，維持?jǐn)?shù)天，一般2～4周，在CPM間隔時(shí)間里仍需主動(dòng)和被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，治療組在術(shù)后第3天用PT980IA電腦骨創(chuàng)傷治療儀(珠海市普天醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))在骨折處進(jìn)行脈沖磁場(chǎng)治療，磁場(chǎng)強(qiáng)度一般為1～2檔，頻率5～8檔，每日1次，每次30 min，治療到傷口完全愈合(一般約3周)。
兩組均于治療1個(gè)月后總結(jié)療效，測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和觀察療效。 療效評(píng)定：治愈：局部腫脹、疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥120°;顯效：局部腫痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度90～120°;好轉(zhuǎn)：局部腫脹疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度60～90°;無效：局部腫脹疼痛改善不明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度≤60°[1]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
治療組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和療效均優(yōu)于對(duì)照組(均P
3 討論
近年來，下肢骨折和軟組織損傷的治療取得了較大的進(jìn)步，但由此引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙仍很常見，且患者多為青壯年，治療要求迫切。骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的原因很多，如創(chuàng)傷嚴(yán)重、早期處理不當(dāng)、未能接受及時(shí)正規(guī)的康復(fù)治療都有可能引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后早期正確的康復(fù)鍛煉是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，能減輕肌肉萎縮、肌力下降和關(guān)節(jié)粘連，而康復(fù)治療應(yīng)在不影響骨折愈合的前提下進(jìn)行得越早越好[2]。骨折導(dǎo)致的機(jī)體血液流變性紊亂和骨折局部微循環(huán)障礙，直接影響骨折周圍組織愈合的時(shí)間和質(zhì)量[3]。電腦骨創(chuàng)傷治療儀是利用微電子技術(shù)產(chǎn)生與人體生物電活動(dòng)相適應(yīng)的脈沖磁場(chǎng)，適合于局部有金屬內(nèi)固定患者;治療組患者在骨折處進(jìn)行脈沖磁場(chǎng)治療，對(duì)軟組織損傷具有消炎消腫促進(jìn)傷口愈合作用，促進(jìn)骨折處血腫機(jī)化，斷端血循環(huán)重建，加快纖維軟骨骨痂密度和剛度增長(zhǎng)，有加速骨折愈合和骨連接的作用。CPM機(jī)以持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的方式模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人體自然復(fù)原力。早期使用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，可增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝活動(dòng)，加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織的損傷修復(fù)，刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，并可緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起的疼痛，起到痛苦小，消腫快，消除關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)損傷軟骨自身修復(fù)，有效預(yù)防深靜脈血栓，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[4]。用電腦骨創(chuàng)傷治療儀結(jié)合CPM治療。從表1及表2可見，治療組治療后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P
參考文獻(xiàn)
[1] 鄭桂芬，王玉， 姜珂.系統(tǒng)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)功能障礙的療效分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007， 22(10):934935.
[2]武永彪，袁淑娟.膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)治療的療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志， 2008， 37(5): 464465.
【關(guān)鍵詞】跟骨骨折;依從性;護(hù)理干預(yù)
跟骨骨折是常見的足損傷,占跗骨骨折的60%,較難處理,長(zhǎng)期以來臨床對(duì)手術(shù)治療持謹(jǐn)慎態(tài)度,近幾年來對(duì)于移位較重、形狀變化較大的跟骨骨折傾向于切開復(fù)位內(nèi)固定治療,一般都能獲得理想的療效。為此患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息,而長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)被限制,局部血液和淋巴淤滯,會(huì)造成肌肉失用性萎縮,關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和牢固性的改變,甚至殘廢,給患者帶來極大痛苦。術(shù)后早期康復(fù)可以促進(jìn)骨折處的愈合,預(yù)防失用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。早期康復(fù)的重要性已被臨床接受,但對(duì)術(shù)后患者早期康復(fù)的依叢性了解偏少。筆者將跟骨骨折鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行隨機(jī)分組,觀察組開展護(hù)理干預(yù),探討護(hù)理干預(yù)對(duì)早期康復(fù)的影響及如何有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)。
1材料與方法
1.1病例資料本院在2006年1月至2008年11月共收治跟骨骨折并行鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)的患者共52例(9例是雙側(cè))。按Sanders分型,III型41例,IV型21例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組26例。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、骨折分型、病情等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法對(duì)照組予以跟骨骨折術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理;觀察組予以跟骨骨折術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理+針對(duì)患者和家屬實(shí)施聯(lián)合護(hù)理干預(yù)。“護(hù)理干預(yù)”是指加強(qiáng)健康宣教及督促,內(nèi)容包括:制動(dòng)對(duì)患肢功能恢復(fù)的影響,抬高患肢小腿使后跟懸空禁負(fù)重的意義,早期康復(fù)鍛煉對(duì)骨折愈合和肢體功能的作用,早期康復(fù)鍛煉的方法及注意事項(xiàng)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、精神調(diào)節(jié)和自我放松方法,正確用藥、定期復(fù)診指導(dǎo)。觀察組除常規(guī)健康宣教,還由專人負(fù)責(zé)實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)。對(duì)觀察組患者設(shè)立檔案,由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、較高健康教育能力的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施整體護(hù)理及全程用藥督導(dǎo)。具體措施:實(shí)施就醫(yī)環(huán)節(jié)管理,由?？谱o(hù)士接診;患者出院后定期電話回訪(每月1次)或督促及時(shí)復(fù)診(早期1次/周,1個(gè)月后改為1次/2周,3個(gè)月后改為1次/月,直至痊愈,不適時(shí)隨診);發(fā)放病情記錄卡、健康教育卡,以方便復(fù)診,強(qiáng)化患者及家屬早期康復(fù)鍛煉的重要性。
1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①了解康復(fù)知識(shí);②掌握鍛煉方法;③每日完成康復(fù)計(jì)劃;④保持心情愉快;⑤進(jìn)食和休息正常;⑥正確用藥;⑦按時(shí)復(fù)查。達(dá)到以上前3項(xiàng)者為依從性好,反之為依從性不好。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):按馬元璋的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):步行及活動(dòng)時(shí)患足無疼痛,足外觀正常,貝累角>30°;良:患足行走較好,跟距關(guān)節(jié)輕微疼痛,能堅(jiān)持正常工作,足外觀大致正常,貝累角>20°;差:步行及活動(dòng)時(shí)跟骨及跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)均有不同程度疼痛,足弓明顯減小,貝累角
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1治療1年后2組患者早期康復(fù)依從性情況,(見表1)。
2.2治療1年后2組患者的X線檢測(cè),調(diào)查自我癥狀,按馬元璋的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果比較,(見表2)。
3討論
3.1依從性由表1可知,觀察組患者術(shù)后早期康復(fù)依從性與對(duì)照組比較(P
本次研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后早期康復(fù)依從性差的原因主要有康復(fù)知識(shí)缺乏、康復(fù)方法不正確、溝通不夠、害怕疼痛、怕麻煩、耐力不夠、內(nèi)固定的影響,缺乏社會(huì)支持,復(fù)查就診不方便,經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。
3.2依從性與療效縱觀表1及表2,2組患者術(shù)后早期康復(fù)依從性程度不同,療效也是不同的,由表2可知觀察組患者術(shù)后治療的優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P
3.3提高依從性的措施針對(duì)本次研究發(fā)現(xiàn)的原因,一方面加強(qiáng)健康教育,做好溝通工作,發(fā)揮聯(lián)合護(hù)理干預(yù)潛能。醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的人際關(guān)系,使患者產(chǎn)生信任感,樂于接受醫(yī)生、護(hù)士的術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)。再根據(jù)不同患者采取不同的方式方法進(jìn)行溝通、健康教育,充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性;另一方面減輕患者痛苦,術(shù)后早期疼痛仍明顯,使患者不敢活動(dòng)患肢,害怕牽拉傷口加重疼痛及增加出血,影響內(nèi)固定效果。所以早期減輕患者痛苦,做好溝通工作,循序指導(dǎo)患者行功能鍛煉,注意觀察患者的反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)量,以不引起疲勞為度,達(dá)到早日康復(fù)效果。部分患者因麻醉反應(yīng)及臥床等影響,腸蠕動(dòng)減慢,營養(yǎng)吸收稍差,故應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo),減少對(duì)病情康復(fù)的影響。另有部分患者復(fù)查不方便,可就近復(fù)查,及時(shí)匯報(bào)結(jié)果給醫(yī)師,便于隨時(shí)指導(dǎo)康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】人工人工髖關(guān)節(jié)置換；護(hù)理；康復(fù)；功能鍛煉
【中國分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1044-5511（2011）11-0235-01
髖關(guān)節(jié)骨折是成人常見的骨折，占肘關(guān)節(jié)骨折的12％,在成人所有骨折中占0.9％-3.2％［1］。成人嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨折常伴有軟組織損傷，如內(nèi)側(cè)副韌帶或骨間膜破裂，骨片明顯分離。致傷原因：跌傷、車禍例、墜落傷等。
一、 護(hù)理與康復(fù)
1.1 術(shù)前護(hù)理:(1)術(shù)前全面詳細(xì)健康教育由于患者及家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，對(duì)手術(shù)信心不足,患者及家屬對(duì)術(shù)后功能活動(dòng)及手術(shù)效果等問題存在許多顧慮，護(hù)士需耐心向其講解此手術(shù)在國內(nèi)外的療效、優(yōu)點(diǎn), 包括手術(shù)及治療的方案、手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、康復(fù)訓(xùn)練方法、術(shù)后家庭康復(fù)計(jì)劃，讓患者認(rèn)識(shí)到最佳的手術(shù)結(jié)果依靠術(shù)后良好的持續(xù)的康復(fù)鍛煉。
1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前全面體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療心血管、肝、腎、肺、膀胱等方面的疾病。床上大小便訓(xùn)練 目的為了患者術(shù)后習(xí)慣床上大小便，避免因不適導(dǎo)致尿潴留及便秘，放置便盆時(shí)應(yīng)注意避免患肢過度內(nèi)收、外旋。
1.3 指導(dǎo)排痰 :避免患者術(shù)后因長(zhǎng)期臥床引起墜積性肺炎應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)主動(dòng)咳嗽排痰
1.4 心理輔導(dǎo):與別人及其家屬充分溝通，使別人及其家屬能清楚了解可從手術(shù)中獲得什么，了解術(shù)后的長(zhǎng)期療效并不意味著能完全恢復(fù)所有的跑跳動(dòng)作，可以訪問曾做過髖關(guān)節(jié)置換的病人，以增加病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和信心及對(duì)困難的估計(jì)和心理準(zhǔn)備，以配合治療。
1.5 術(shù)前一日準(zhǔn)備: （1）洗澡，保持清潔 （2）術(shù)前8小時(shí)禁食、禁飲 （3）充分休息，調(diào)節(jié)情緒，消除緊張心理。
1.6 術(shù)后護(hù)理生命體征及傷口觀察:注意心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征變化，注意傷口引流管引流通暢情況及引流量，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)。及早拔除傷口引流管，一般不超過48小時(shí)。
1.7保持：術(shù)后患肢外下方墊入適量厚度的軟墊，使髖關(guān)節(jié)稍屈曲，患肢穿丁字鞋避免下肢外旋，雙下肢中間夾枕頭，保持患肢外展中立位。
深靜脈血栓預(yù)防：深靜脈血栓［1］是髖關(guān)節(jié)置換一個(gè)重要并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)該用抗凝藥物預(yù)防，以及理療促進(jìn)雙下肢血運(yùn)循環(huán)。
二、一般護(hù)理
并發(fā)癥觀察及創(chuàng)口護(hù)理 術(shù)后感染是常見的短期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致早期失敗的原因之一，一般發(fā)生率為9％以內(nèi)。因此術(shù)后密切觀察生命體征變化、局部創(chuàng)口、肢端血循環(huán)及皮膚感覺、手指運(yùn)動(dòng)、腫脹程度及全身情況，每4小時(shí)評(píng)估1次。本組未發(fā)生上述情況。
疼痛護(hù)理 術(shù)后肘關(guān)節(jié)冰袋冷敷止痛1～2d，4~8次/d, 15~30min/次。使用時(shí)避免冰袋直接接觸皮膚,防止凍傷,嚴(yán)格防止冰袋漏水浸濕傷口。1～2d后改用西樂葆口服止痛藥物應(yīng)用2周。止痛的效果良好，無感覺遲鈍、呼吸抑制、排尿困難、惡心、嘔吐、過敏反應(yīng)副作用等。尤其是康復(fù)訓(xùn)練前半小時(shí)就給于止痛藥，以減輕訓(xùn)練時(shí)的疼痛不適，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性。
2.1 康復(fù)護(hù)理:及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,具有消除腫脹、減輕肌肉萎縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等作用。在訓(xùn)練過程中,向患者講明訓(xùn)練的意義與方法,只有患者了解到主動(dòng)訓(xùn)練是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能最好的途徑,才能調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。注重堅(jiān)持循序漸進(jìn),避免急于求成。
2.2 術(shù)后功能鍛練:術(shù)后應(yīng)該鼓勵(lì)患者盡早行患肢功能鍛練［2］：（1）術(shù)后第一天，撤除軟墊，盡量伸直患肢，繼續(xù)穿丁字鞋，開始作踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸練習(xí)；股四頭肌、繩肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，臀肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。（2）術(shù)后2~3天，除重復(fù)第一天的肌肉練習(xí)外，可適量延遲運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)量。拍X片證實(shí)假肢位置好后，可開始髖膝關(guān)節(jié)的小范圍屈曲練習(xí)和髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)練習(xí)，逐漸由起始的被動(dòng)向主動(dòng)、輔助到完全主動(dòng)練習(xí)，但臀部不能離床。（3）根據(jù)病情，三天后已拔除導(dǎo)尿管、傷口引流管，就要準(zhǔn)備起床，這個(gè)階段應(yīng)該相當(dāng)注意，起床的過程特別容易引起脫位，進(jìn)行中務(wù)必盡量避免髖關(guān)節(jié)屈曲，首次需要醫(yī)生指導(dǎo)。（4）學(xué)會(huì)起坐后，下一步就是行走，要注意使用步行器或拐杖支撐重量［3］，小步行走。如為生物型人工髖關(guān)節(jié)，則需4~6周骨痂形成后才可下地行走。
三 討論
隨著人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的增加，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的重要性越發(fā)得到體現(xiàn)，也得到了更多的重視，圍手術(shù)期的護(hù)理不但能促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的更快康復(fù)、加速患肢功能恢復(fù),并能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障，是與手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)的部分。所以，要完成一例成功的人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，就必須很好的做好圍手術(shù)期護(hù)理。
參考文獻(xiàn)
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1 病例介紹
患者，女，64歲，因車禍后左肩部疼痛、腫脹、功能受限2天于2011年5月4日收入院，CT示左肱骨頭粉碎性骨折，查體：左肩部腫脹及大面積皮下淤血，左肩有壓痛，左肩功能障礙，左肘、腕、手功能正常，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無感覺障礙。2011年5月11日在全麻+臂叢麻醉下行左側(cè)人工肱骨頭置換術(shù)。術(shù)后留負(fù)壓引流管1根、留置導(dǎo)尿管1天，術(shù)后第2天拔除傷口引流管開始功能鍛煉，5月18日出院，左肩部外展架固定4周，術(shù)后兩周拆線。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 患者由于突發(fā)事故引起骨折，并且對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)手術(shù)的期望值較高，同時(shí)病人及其家屬對(duì)將置換的人工肱骨頭存在許多顧慮，并提出有關(guān)假體的性能和愈合后的功能活動(dòng)及遠(yuǎn)期效果等問題，害怕手術(shù)失敗將帶來更大痛苦，存在緊張、恐懼和矛盾的心理。護(hù)士要讓病人及家屬了解手術(shù)的目的，耐心講解這種手術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展、應(yīng)用的療效、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)指出只要術(shù)后積極配合治療、練習(xí)，肩關(guān)節(jié)的功能基本能恢復(fù)，假體不會(huì)松動(dòng)，生活能自理，使患者了解有關(guān)疾病防治、護(hù)理、愈合及功能鍛煉重要性的知識(shí)，從而消除顧慮，樹立信心。
2.2 術(shù)前護(hù)理 針對(duì)老年病人，術(shù)前應(yīng)了解病人既往史，做好全面檢查，注重有無糖尿病史及下肢深靜脈血栓，改善心肺功能，控制高血壓，糾正水電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者取半坐臥位，患肢用懸吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消腫。避免患側(cè)臥位，密切觀察生命體征變化，注重患肢皮溫、色澤、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹及傷口敷料滲血情況，警惕有無手指麻木、肢體青紫、出血等神經(jīng)血管損傷癥狀出現(xiàn)，重視患者主訴，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。
2.3.2 引流管護(hù)理 術(shù)后傷口引流管負(fù)壓引流積血，引流管于24～48h拔除，在護(hù)理中應(yīng)妥善固定引流管并保持通暢，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)記錄，術(shù)后2h內(nèi)出血量應(yīng)在200～400ml內(nèi)，如術(shù)后10～12h持續(xù)出血超過1000ml，需引起重視，關(guān)閉引流管，通知醫(yī)生及時(shí)處理。引流液過少而患肢局部腫脹明顯時(shí)應(yīng)考慮引流不暢，須及時(shí)查明原因，引起引流管不暢的主要原因有：引流管扭曲、折疊或受肢體壓迫，血塊堵塞，引流瓶?jī)?nèi)負(fù)壓消失影響引流效果，因此必須定時(shí)擠壓引流管保持有效的負(fù)壓引流。
2.4 功能鍛煉
人工肱骨頭置換術(shù)后，需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化康復(fù)方案，其具體情況包括：骨折類型及損傷情況，骨折疏松程度，假體的位置，有無其他合并傷，有無內(nèi)科合并癥，有無術(shù)后并發(fā)癥。
2.4.1 術(shù)后第1天：主要是主動(dòng)活動(dòng)，患側(cè)肘、腕、手諸關(guān)節(jié)，被動(dòng)及輔助活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)須在病人能夠耐受范圍內(nèi)，切忌超越術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，活動(dòng)時(shí)病人可采用健側(cè)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法，不應(yīng)主動(dòng)屈曲或外旋肩關(guān)節(jié)，也不要依靠患肢，術(shù)后手臂用肩外展架固定在70°外展和10°外旋位，固定3周。掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，握松拳訓(xùn)練。最大限度握拳，持續(xù)10s然后過伸掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10s，10min/次，8次/天，護(hù)士協(xié)助患者最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，5min/次，2次/天，健肢協(xié)助患肢最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，10min/次，4-6次/天。
2.4.2 術(shù)后第3天：被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，坐起、下地行走在15°范圍內(nèi)，被動(dòng)前后擺動(dòng)肩關(guān)節(jié)，8次/天，手、肘的主動(dòng)活動(dòng)增至12次/天，也可用CPM機(jī)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，自15°始增加5°/天[1]。
2.4.3 術(shù)后第5～7天開始，患肢主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，10min/次，4-6次/天。增加肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，自10°始增加2°/天。冰敷在術(shù)后3周之內(nèi)肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療后局部實(shí)施。方法：化學(xué)冰袋置于肩關(guān)節(jié)前側(cè)60～90min，以達(dá)到止痛、消腫、減少水腫滲出的目的
2.4.4 術(shù)后2周：去除肩外展架，換用三角巾，在40°范圍內(nèi)主動(dòng)伸、屈、內(nèi)收、外展肩關(guān)節(jié)。指導(dǎo)督促患者在日常生活中使用患肢，鼓勵(lì)患者應(yīng)用患肢進(jìn)行免負(fù)重的日常生活練習(xí)，發(fā)揮患肢功能，定期到醫(yī)院復(fù)查。人工肱骨頭置換術(shù)后康復(fù)練習(xí)需持續(xù)12～18個(gè)月[2]。
3 小結(jié)
人工肱骨頭置換手術(shù)的開展，除了醫(yī)生手術(shù)操作水平熟練外，護(hù)理工作起著重要作用。由于術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)練習(xí)，應(yīng)避免患者急于求成，過早主動(dòng)活動(dòng)而引起肌肉修復(fù)不當(dāng)，導(dǎo)致活動(dòng)無力，肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)。術(shù)后病情觀察，尤其是康復(fù)練習(xí)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最終結(jié)果取決于持續(xù)有效的康復(fù)練習(xí)。同時(shí)針對(duì)患者的情況提供個(gè)性化服務(wù)，積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)術(shù)后病情的早期恢復(fù)是有益的。
參考文獻(xiàn)：
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[2] 姜春巖.人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折.中華外科雜志，2003，41：649-653.
作者簡(jiǎn)介：
段冬穎，延邊第二人民醫(yī)院骨科護(hù)士長(zhǎng)，本科，主管護(hù)師。
【摘要】
目的 探討膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后纖維性僵直患者家庭康復(fù)治療的治療效果。方法 選擇在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科就診的膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者60例，所有患者出院時(shí)均合并不同程度的膝關(guān)節(jié)纖維性僵直，將所有患者隨機(jī)分為家庭康復(fù)組（30例）和對(duì)照組（30例），出院后家庭康復(fù)組開始接受家庭康復(fù)治療計(jì)劃，對(duì)照組則不受約束，兩組患者均于3個(gè)月后進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）評(píng)定。結(jié)果 兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.13，P＜0.05），家庭康復(fù)組膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）在出院時(shí)經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但于研究結(jié)束時(shí)差異較為明顯，家庭康復(fù)組優(yōu)良率（96.7%）明顯高于對(duì)照組（30.0%）。結(jié)論 實(shí)施家庭康復(fù)治療能有效改善患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)范圍，恢復(fù)肢體功能，減輕殘疾，使患肢功能障礙的發(fā)生率降低。
【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)術(shù)后；纖維性僵直；家庭康復(fù)
Abstract: Objective To compare the therapeutic effect of the Family Rehabilitation with Non-Family Rehabilitation on the postoperative knee joint with fibrous stiffness.Methods 60 patients with frature around their knee joint were enrolled from the Affiliated Hospital of Ningxia Medical University and the Ningxia People's Hospital. All of these patients had a stiffness knee joint when they discharged from the hospital after the reconstruction operation. Patients were randomly assigned into two groups:Family Rehabilitation group(30 cases) and Control group(30 cases).The Family Rehabilitation group began to accept the remedy of family rehabilitation，while the Control group didn't do it when they leave the hospitals. The two groups were assessed by the Lysholm score system and ROM(range of motion) of the knee joint after 3 months. Results The two groups had a statistically significant difference in Lysholm knee score results（t=7.13，P＜0.05）. The score of The family rehabilitation group was significantly better than that of the control group.The distinction of ROM was not very obvious in the discharge ，but at the end of this study it showed significant difference. The excellent and good rate of the Family Rehabilitation group(96.7%) was significantly higher than the control group(30.0%).Conclusion The implementation of the Family Rehabilitation therapy can effectively improve the range of knee activities， restore physical function and reduce disability，make the limb dysfunction to a minimum level.
Key words：the postoperation of knee joint ; fibrous stiffness; family rehabilitation
膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后纖維性僵直非常常見，給患者造成了極大的痛苦。謝業(yè)東等人［1］認(rèn)為造成膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后纖維性僵直的原因是多方面的，如手術(shù)損傷、長(zhǎng)期制動(dòng)、術(shù)后并發(fā)癥、疼痛影響或限制等方面。對(duì)于此類患者的治療研究較多，康復(fù)治療在膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后纖維性僵直患者治療中的作用已得到了共識(shí)，目前的研究主要集中在住院期間的康復(fù)治療。隨著康復(fù)治療模式的轉(zhuǎn)變，家庭在患者治療中的作用越來越重要，目前關(guān)于患者出院后的家庭康復(fù)治療研究較少，本研究探討家庭康復(fù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能的影響，進(jìn)一步提高大家對(duì)家庭康復(fù)的認(rèn)識(shí)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對(duì)象選擇2007年9月-2009年11月在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科就診的60例膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直患者，男38例，女22例，年齡27～53歲，平均年齡（35.6±8.5）歲。所有患者于住院期間均接受過手術(shù)治療，手術(shù)方式包括外固定架治療、內(nèi)固定(鋼板螺釘、張力帶、髓內(nèi)針)治療等，其中外固定架固定6例、鋼板螺釘內(nèi)固定34例、張力帶固定13例、髓內(nèi)釘固定7例。受傷至手術(shù)時(shí)間6h～10d，平均為7d。出院時(shí)所有患者均合并有不同程度的膝關(guān)節(jié)僵直，病程均＞3周，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍10～60°不等，最小屈伸度數(shù)10°，最大58°，平均32.5°。致傷原因?yàn)闄C(jī)動(dòng)車車禍傷31例、高處墜落傷18例、壓砸傷11例。骨折類型包括股骨下段骨折、脛骨上端骨折、髕骨骨折、浮膝損傷等，個(gè)別患者同時(shí)合并有一定程度的韌帶軟組織損傷。
1.2 分組
根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將上述患者隨機(jī)分為家庭康復(fù)組（以下簡(jiǎn)稱康復(fù)組）和對(duì)照組各30例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、骨折類型、手術(shù)方式、住院時(shí)間、住院期間接受康復(fù)指導(dǎo)治療時(shí)間、出院后在家中開始接受治療(或觀察)時(shí)間等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并且自入組至研究結(jié)束兩組患者均無脫漏。
1.3 治療方法
兩組患者住院期間均接受過由骨科護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)的簡(jiǎn)單的早期康復(fù)治療，患者出院回家后，康復(fù)組開始接受由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況量身定制、切實(shí)可行的個(gè)體化家庭康復(fù)治療計(jì)劃。治療計(jì)劃包括［2］： 第一階段 （術(shù)后4～8周） 進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，肌力訓(xùn)練以耐力－力量的練習(xí)為主，訓(xùn)練時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，結(jié)合患者具體情況可進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻及負(fù)重訓(xùn)練，開始練習(xí)時(shí)負(fù)重不可過大，以免影響骨折愈合。第二階段（術(shù)后9周～3個(gè)月） 進(jìn)行漸進(jìn)性完全無支持地負(fù)重練習(xí)，靈活性和耐力性練習(xí)，直至恢復(fù)正?；顒?dòng)。治療過程中可附加沙袋負(fù)重練習(xí)、自我牽引練習(xí)等，并讓患者根據(jù)計(jì)劃的內(nèi)容及時(shí)間嚴(yán)格執(zhí)行，要求患者及家屬每2周來康復(fù)門診評(píng)估指導(dǎo)一次，傳授有關(guān)的康復(fù)技術(shù)及康復(fù)知識(shí)，根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整康復(fù)的項(xiàng)目及時(shí)間、強(qiáng)度等，并于治療期間康復(fù)師不定期電話跟蹤督促，力爭(zhēng)有效地完成每天的康復(fù)治療計(jì)劃。而對(duì)照組不受上述康復(fù)治療計(jì)劃約束，在每天訓(xùn)練與否、每天訓(xùn)練的時(shí)間、內(nèi)容及訓(xùn)練的強(qiáng)度等方面完全由自己掌握，所需的技術(shù)主要為患者在住院期間由骨科的護(hù)士、醫(yī)生傳授及由出院指導(dǎo)獲得。 所有患者分別于入組時(shí)及治療3個(gè)月后由同一位康復(fù)醫(yī)生完成康復(fù)評(píng)定。
1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
本實(shí)驗(yàn)入選的所有患者在出院前24h內(nèi)應(yīng)用雙臂量角器測(cè)量患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）并作記錄，在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)康復(fù)組和對(duì)照組均采用以下兩種評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兩組之間的比較。
1.4.1 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［3］
共有8項(xiàng)，滿分為100分：跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)和下蹲(5分)。膝關(guān)節(jié)功能正常在84分以上，66-84分為尚可，低于65分較差。
1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量（ROM）［4］
共分為四個(gè)等級(jí)，屈膝＞100°為優(yōu)，80～100°為良，50～80°為可，＜50°為差。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果采用配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量結(jié)果出院時(shí)采用χ2檢驗(yàn)，而實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)根據(jù)ROM等級(jí)進(jìn)行優(yōu)良率比較。
2 結(jié)果
2.1 康復(fù)組和對(duì)照組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果比較
見表1。表1 康復(fù)組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果（略）
2.2 康復(fù)組和對(duì)照組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）比較
見表2。表2 康復(fù)組與對(duì)照組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）測(cè)量對(duì)比(略)
3 討論
3.1 骨折術(shù)后家庭康復(fù)治療的必要性及目前的治療現(xiàn)狀
家庭康復(fù)治療［5］泛指患者出院后應(yīng)該接受到的一些治療措施，要求患者及其陪護(hù)人員共同參與，創(chuàng)造并充分利用有限的人力、物力資源，為患者提供科學(xué)、有效而且經(jīng)濟(jì)的治療環(huán)境，努力提高患者的日常生活能力，并且使其自食其力參加勞動(dòng)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)的最終目的。家庭在病人康復(fù)中占有特殊的地位，由于經(jīng)濟(jì)原因、家屬照顧不便等等的現(xiàn)實(shí)情況，大多數(shù)患者不可能在醫(yī)院待太長(zhǎng)的時(shí)間，多數(shù)患者會(huì)在手術(shù)傷口拆線后回家，部分患者可能由于個(gè)別原因等不到拆線即要求回家，由于住院時(shí)間短、沒能接受太多的康復(fù)知識(shí)，出院后在家中也沒有繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的或鞏固性的康復(fù)治療，錯(cuò)過了最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)，造成了終身的殘疾。對(duì)于家庭康復(fù)治療，國內(nèi)研究較少，現(xiàn)有的家庭康復(fù)研究主要集中在小兒腦癱、腦血管意外后遺癥、脊髓損傷等方面，而對(duì)于骨折后的家庭康復(fù)研究的很少，多數(shù)患者由于缺乏必要的康復(fù)知識(shí)以至于不能進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療。通過我們的調(diào)查，對(duì)照組中約有85%的患者家庭康復(fù)主要以“散步”為主，沒有具體的時(shí)間、強(qiáng)度的限制，因此效果較差，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分僅為（55.7±24.6）；相比之下，康復(fù)組由于具有嚴(yán)格的家庭康復(fù)治療計(jì)劃，且有康復(fù)醫(yī)師督促、指導(dǎo)，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組患者ROM在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)康復(fù)組ROM優(yōu)良率（96.7%）明顯好于對(duì)照組（30.0%），提示指導(dǎo)下的家庭康復(fù)治療能顯著提高患者術(shù)后纖維性僵直的膝關(guān)節(jié)功能，且針對(duì)此類患者家庭康復(fù)治療非常必要。
3.2 影響膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后纖維性僵直患者家庭康復(fù)治療的因素
本次研究的結(jié)果表明，家庭康復(fù)治療在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后纖維性僵直患者中具有非常重要的作用，指導(dǎo)下的家庭康復(fù)治療能顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能?？偨Y(jié)影響膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后纖維性僵直患者家庭康復(fù)治療的因素，我們認(rèn)為心理問題及康復(fù)治療過程中的并發(fā)癥是影響患膝功能提高的重要因素。
在我們的隨訪中發(fā)現(xiàn)治療效果較差的16例患者（Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分等級(jí)＜65分）中，有約一半以上的患者存在一定程度的心理問題，安于現(xiàn)狀的情況非常普遍，他們認(rèn)為骨折創(chuàng)傷對(duì)他們來說是不幸的，能保住一條腿已經(jīng)很不錯(cuò)了，不敢奢望太多的功能恢復(fù)，滿足于已獲得的功能，消極地對(duì)待康復(fù)治療，失去了最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)，造成了殘疾。因此應(yīng)重視患者的心理康復(fù)，心理康復(fù)是機(jī)體康復(fù)的樞紐［6］，以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)體康復(fù)，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，幫助其增強(qiáng)信心、緩解負(fù)性情緒、指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者表達(dá)意愿。下肢腫脹是在家庭康復(fù)治療過程中遇到的常見問題，一些患者由于住院時(shí)間短，出院時(shí)仍存在不同程度的下肢腫脹，尤其是手術(shù)部位的腫脹，住院期間有醫(yī)護(hù)人員督促指導(dǎo)下肢抬高，出院后則不遵醫(yī)囑，隨意擺放肢體或不正確的抬高、熱敷等導(dǎo)致了腫脹增加，以至于害怕活動(dòng)而造成了惡性循環(huán)，直接后果是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失。還有患者是由于急于求成、過度或者不正確地活動(dòng)膝關(guān)節(jié)而造成滲出明顯導(dǎo)致了下肢腫脹的發(fā)生。相比之下，康復(fù)組由于康復(fù)治療師的及時(shí)指導(dǎo)，下肢腫脹較少發(fā)生，而且一旦發(fā)現(xiàn)下肢腫脹及時(shí)處理，對(duì)患者的康復(fù)影響較輕。此外，疼痛也是影響康復(fù)效果的重要障礙，16例效果較差的患者中有7例曾經(jīng)出現(xiàn)過疼痛，部分患者因?yàn)楹ε绿弁炊桓一顒?dòng)或不敢增大范圍活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間在一個(gè)無痛的、既定的屈伸范圍內(nèi)活動(dòng)，因此收效甚微。
3.3 我們以后的工作
精湛的手術(shù)只有結(jié)合完美的康復(fù)治療，才能獲得最理想的效果［7］。針對(duì)患者的需求及目前的情況，我們認(rèn)為可以在以下幾個(gè)方面做一些工作：①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別是康復(fù)方面的知識(shí)，盡可能在患者住院期間傳授較多的康復(fù)知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉；②做好出院指導(dǎo)工作，盡可能細(xì)化，特別是針對(duì)此病制定一些切實(shí)可行、簡(jiǎn)單易學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的家庭康復(fù)程序，指導(dǎo)患者出院后在家庭進(jìn)行治療；③加強(qiáng)患者的管理，督促患者定期復(fù)診，以評(píng)估及指導(dǎo)下一步治療。
綜上所述，家庭康復(fù)治療在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后纖維性僵直患者治療中的作用較為明顯，實(shí)施家庭康復(fù)治療能有效改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及其功能，應(yīng)予以重視。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：骨折；距骨；康復(fù)鍛煉；固定
【中圖分類號(hào)】R683【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1674-7526（2012）08-0102-02
距骨骨折是足踝外科嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，發(fā)生率占足部損傷的3.4%，占全身骨折的0.3%，其中距骨頸骨折占距骨骨折的50%～80%，是最為常見的距骨骨折損傷。Canale和Kelly[1]認(rèn)為對(duì)于距骨頸骨折若移位
1臨床資料和方法
1.1一般資料：2005-01～2009-03，共治療距骨頸骨折患者30例，隨訪28例，隨訪中男18例，女10例：年齡19～52歲，平均34.5歲。致傷原因包括車禍傷12例，占42.8%；高處墜落傷11例，占39.2%；足額重物砸傷4例，占14.3%；機(jī)器絞榨傷1例；占3.6%，其中合并踝部骨折8例，合并顱腦、胸腹部損傷2例。所有患者均常規(guī)拍攝正、側(cè)位以及Canale位X光平片，并行CT及三維重建，按Hawkins分型：I型2例，II型16例，III型8例，IV型2例。并放性骨折6例（Gustilo分類：I型2例；II型4例），無陳舊骨折病例。本組共有18例合并有不同部位的損傷，其中踝部骨折8例（雙踝骨折2例），顱腦損傷2例，肋骨骨折合并血?dú)庑?例，腹部閉合性損傷2例。
1.2手術(shù)方法：28例患者采用克氏針或3.5mm皮質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定治療，傷后至手術(shù)時(shí)間平均6天（1～14天），采用連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，患者采取仰臥位。I型采用經(jīng)皮閉合2枚皮質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定，II型經(jīng)皮或者切開直視下復(fù)位克氏針以及皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。III、IV型均采用切開復(fù)位，常用的切口為前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)切口以及聯(lián)合切口，后者優(yōu)點(diǎn)在于可充分顯露距骨頸的內(nèi)側(cè)和外側(cè)面以及部分距骨體。本組有13例采用聯(lián)合手術(shù)入路，其中Hawkins II型6例，III型5例，IV型2例。
1.3術(shù)后處理：術(shù)后所有閉合性骨折患者術(shù)前后給予靜脈滴注抗生素3天，開放性骨折患者抗生素使用時(shí)間1～2周；術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛煉[2]，①術(shù)后3天抬高患肢30°，止痛、脫水、對(duì)癥治療，主被動(dòng)活動(dòng)足趾。②所有患者術(shù)后給予踝部支具中立位固定6～8周，根據(jù)X光片的結(jié)果，8周后拆除支具，部分負(fù)重功能鍛煉，以后逐漸完全負(fù)重，直至康復(fù)。
1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：主要結(jié)果觀察指標(biāo)：1）Weber踝部骨折的功能評(píng)分，2）手術(shù)并發(fā)癥。采用Weber踝部骨折的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，隨訪患者有無疼痛、步態(tài)是否正常、活動(dòng)情況以及X線片并記分，每項(xiàng)0-1分優(yōu)；2分良；3分中；4分差。
2結(jié)果
隨訪28例，其中3例隨訪4.5年，15例隨訪3年以上，10例隨訪1年以上。平均隨訪時(shí)間2.8年，根據(jù)Weber評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。本組患者治療后評(píng)分優(yōu)12例（42.9%），良9例（32.1%），中5例（17.9%），差5例（7.1%），優(yōu)良率為75%。再根據(jù)典型病例術(shù)前、后X線片。距骨體缺血壞死5例（17.9%），踝及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例（10.7%），畸形愈3例（10.7%），所有患者骨折完全愈合，無骨折不愈合病例，有1例發(fā)生傷口感染，1例發(fā)生切口皮緣壞死，經(jīng)換藥處理后傷口愈合，未行皮瓣轉(zhuǎn)移。
3討論
對(duì)于距骨頸骨折的治療，近年來大多數(shù)學(xué)者傾向于切開復(fù)位內(nèi)固定。選擇不同的手術(shù)入路，其目的在于恢復(fù)距骨的完整性。常用的切口為前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)切口以及聯(lián)合切口，其優(yōu)點(diǎn)在于可充分顯露距骨頸的內(nèi)側(cè)和外側(cè)面以及部分距骨體[3]。本組有13例采用該手術(shù)入路，其中HawkinsⅡ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。隨訪結(jié)果顯示：發(fā)生距骨缺血壞死5例，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎3例，并且多數(shù)是Ⅲ型和Ⅳ型患者。在隨訪中我們還發(fā)現(xiàn)，克氏針固定的8例患者，有1例發(fā)生距骨缺血壞死，雖然關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，但負(fù)重行走時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛?？耸厢槂H有旋轉(zhuǎn)作用而沒有折塊加壓作用。因此，筆者主張內(nèi)固定物最佳的選擇方式仍為加壓螺釘或松質(zhì)骨螺釘，盡量避免單一使用克氏針。
傳統(tǒng)的前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)切口僅能顯露部分距骨，而對(duì)復(fù)雜距骨骨折（主要是Ⅲ型和Ⅳ型），則不能達(dá)到這一目的。有報(bào)道中采用內(nèi)踝截骨治療復(fù)雜的距骨體骨折[4]，術(shù)中充分顯露骨頸及距骨體，使距骨骨折完全解剖復(fù)位，短期臨床隨訪療效滿意。Garcia [5]等報(bào)告中微小鋼板輔以螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療23例粉碎性距骨頸骨折，認(rèn)為該技術(shù)可降低足內(nèi)翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)，無骨折不愈合發(fā)生，但病例太少也及隨訪時(shí)間太短，無法評(píng)價(jià)其功能結(jié)果。
既往有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重粉碎性距骨頸骨折Hawkins Ⅲ型和Ⅳ型患者，常需一期關(guān)節(jié)融合，張弛[6]等認(rèn)為急性創(chuàng)作階段主要治療的目的是維持后足的高度，對(duì)于Ⅳ型骨折治療采用外固定支架而不是一期行脛距或距跟關(guān)節(jié)融合。筆者贊同這種觀點(diǎn)，
傷后他傷性骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重度并不與影像學(xué)的觀察一致。臨床上出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，不能行走，以至影響工作和生活，才是關(guān)節(jié)融合的手術(shù)適應(yīng)征。
在術(shù)后的恢復(fù)方面患者的健康教育很重要，讓患者明白早期鍛煉的意義。由于肌肉肌腱攣縮，關(guān)節(jié)滑膜肥厚，瘢痕粘連、攣縮所致踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響了踝關(guān)節(jié)的功能，帶來不必要的功能障礙，嚴(yán)重的需要再次手術(shù)。另外，康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免早期負(fù)重，可以明顯減少術(shù)后骨壞死、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換；假體脫位；前瞻性護(hù)理；髖關(guān)節(jié)功能
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）05-84-04
[Abstract] Objective To explore reason analysis of the older patients after hip replacement prosthesis dislocation and prospective nursing countermeasures. Methods 120 cases of elderly patients with hip arthroplasty for exploring object were selected and randomly divided into two groups with 60 cases in each group approved by the ethics committee. After prosthesis dislocation， the control group and observation group were treated with normal nursing countermeasures and forward-looking nursing countermeasures respectively. Results The social function， psychological function， physical function， material life， limb function recovery time， pain in the hip joint function score， rate， incidence of prosthesis dislocation of observation group were better than those of control group （P
[Key words] Hip replacement； Prosthesis dislocation； Prospective care； Hip joint function
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）常用于治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，其不僅具有創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，還可穩(wěn)定患者肢體功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛感，但多項(xiàng)研究表明，大部分患者術(shù)后存在并發(fā)癥，其中最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥為假體脫位，其不僅可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還可對(duì)患者身心健康造成影，因此面對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，護(hù)理關(guān)鍵在于控制并發(fā)癥的發(fā)生，而前瞻性護(hù)理對(duì)策具有針對(duì)性、全面性，可做到防范于未然，加快患者病情恢復(fù)速度。本研究旨在探討高齡患者髖關(guān)節(jié)置換后護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇120例高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為此次研究對(duì)象，經(jīng)倫理委員會(huì)通過，對(duì)研究患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別為觀察組（前瞻性護(hù)理對(duì)策；60例）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理對(duì)策；60例），所有患者均在2014年8月～ 2016年8月期間收治。
觀察組患者平均年齡為（68.5±5.0）歲，22例為男性患者，38例為女性患者。合并癥：24例患者合并糖尿病，21例患者合并高血壓，5例患者合并阿爾茨海默病，10例患者合并帕金森；骨折部位：35例患者為右側(cè)關(guān)節(jié)置換，25例患者為左側(cè)關(guān)節(jié)置換；骨折類型：42例患者為股骨頸骨折，18例患者為股骨頭壞死；麻醉方式：20例患者為全麻手術(shù)，40例患者為腰硬聯(lián)合麻醉。
對(duì)照組患者平均年齡為（68.5±5.4）歲，23例為男性患者，37例為女性患者。合并癥：25例患者合并糖尿病，22例患者合并高血壓，4例患者合并阿爾茨海默病，9例患者合并帕金森；骨折部位：36例患者為右側(cè)關(guān)節(jié)置換，24例患者為左側(cè)關(guān)節(jié)置換；骨折類型：43例患者為股骨頸骨折，17例患者為股骨頭壞死；麻醉方式：21例患者為全麻手術(shù)，39例患者為腰硬聯(lián)合麻醉。
兩組高齡人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 脫位原因分析
高危人群因素：（1）術(shù)前存在關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者：由于患者的長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)量減少，可造成患者肌肉萎縮、髖關(guān)節(jié)周圍肌群變薄，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)軟組織張力過低，最終引發(fā)脫位；（2）高齡患者：經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，發(fā)生脫位幾率越大，其主要是由于高齡患者術(shù)后依從性較差、合并癥多、軟組織張力低，從而導(dǎo)致脫位風(fēng)險(xiǎn)加大；（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：大部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者肌肉神經(jīng)控制力較差，因此容易出現(xiàn)脫位癥狀，同時(shí)加上高齡患者術(shù)后容易出現(xiàn)煩躁、譫妄等現(xiàn)象，從而加大脫位幾率。
高危時(shí)段：（1）首次下床：患者控制不嚴(yán)、使用輔助工具不熟練、對(duì)下床方法掌握度不足均是導(dǎo)致脫位發(fā)生的主要原因；（2）麻醉后搬運(yùn)：麻醉容易導(dǎo)致患者肢體控制力下降，肌肉松弛，從而加大脫位發(fā)生幾率[1]。
手術(shù)因素：（1）髖關(guān)節(jié)假體大?。河醒芯勘砻?，患者穩(wěn)定性與股骨頭直徑大小有關(guān)，且肢體異物殘留和多余組織也是導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因；（2）手術(shù)入路：后側(cè)入路容易引起患者后脫位，前外側(cè)入路容易導(dǎo)致患者前脫位。兩種入路方式對(duì)比，后外側(cè)入路脫位率更高，其主要是因?yàn)楹髠?cè)入路需切斷股骨外旋肌群和部分臀中肌，從而破壞了關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，且術(shù)后肌張力小，肌肉萎縮，從而并發(fā)脫位現(xiàn)象；（3）髖臼假置：若髖臼假體安置位置不良，也可導(dǎo)致脫位的發(fā)生，對(duì)此應(yīng)盡可能放在安全區(qū)域[2]。
1.3 護(hù)理方案
對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理對(duì)策，包括術(shù)后功能鍛煉、用藥護(hù)理等。
觀察組采用前瞻性護(hù)理對(duì)策，主要措施包括以下幾點(diǎn)。（1）成立前瞻性護(hù)理小組。小組成員主要包括責(zé)任護(hù)士、康復(fù)護(hù)士，將康復(fù)醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生作為顧問，定期開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防脫位相關(guān)事件培訓(xùn)和其康復(fù)知識(shí)的考核、培訓(xùn)，從而根據(jù)患者病情，制定相應(yīng)的護(hù)理方案，確?；颊唧w驗(yàn)到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（2）術(shù)前干預(yù)。①制定個(gè)性化康復(fù)方案：康復(fù)方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、耐受量、假體類型、損傷部位、患者自身因素、手術(shù)方式等方面制定，從而有效的防止并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)速度，同時(shí)在制定康復(fù)方案時(shí)，需考慮到鍛煉時(shí)間、幅度、角度；②術(shù)前肌肉訓(xùn)練：術(shù)前囑咐患者每日進(jìn)行四頭肌收縮鍛煉，從而提高患者肢體控制力，選擇性在患者兩腿間擺放梯形枕；③術(shù)前指導(dǎo)下床方式：教會(huì)患者助行器的正確使用方法，對(duì)于理解能力較差的患者，可通過圖片、影像技術(shù)加深患者的認(rèn)識(shí)，同時(shí)告知患者行走時(shí)的注意事項(xiàng)，如保持肩與雙下肢同寬、屈膝保持
1.4 觀察指標(biāo)
對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量量表評(píng)分、肢體功能恢復(fù)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛率、假體脫位發(fā)生率。
髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Harris量表評(píng)分[6]，最高分值為100分，若患者肢體功能恢復(fù)越差，分?jǐn)?shù)越低。
生活質(zhì)量量表評(píng)分[7]共分為四個(gè)維度，每個(gè)維度100分均為最高分，若患者生活質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)值越高。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，社會(huì)功能、心理功能、肢體功能恢復(fù)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、軀體功能、物|生活采用t檢驗(yàn)，用（）表示，疼痛率、假體脫位發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，用（%）表示，以P
2 結(jié)果
實(shí)施前瞻性護(hù)理對(duì)策，能夠降低患者假體脫位發(fā)生率，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，改善疼痛癥狀，兩組對(duì)比存在差異（P
觀察組生活質(zhì)量量表評(píng)分高于對(duì)照組（P
3 討論
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于臨床常用手術(shù)方案，其療效雖顯著，但仍存在術(shù)后并發(fā)癥，且有研究統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率占人工髖關(guān)節(jié)發(fā)生率的3%，對(duì)此嚴(yán)重影響患者日常生活，其可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)可造成護(hù)患糾紛，因此對(duì)于行使人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[8-9]。
我院對(duì)假體脫位原因進(jìn)行深入探討，發(fā)現(xiàn)主要并發(fā)因素為手術(shù)因素、高危時(shí)段因素、高危人群因素[10]。而通過分析因素后，本次研究實(shí)施了前瞻性護(hù)理對(duì)策，主要措施包括成立前瞻性護(hù)理小組、術(shù)前干預(yù)、高?；颊叩念A(yù)防、高危時(shí)段的干預(yù)，其不同護(hù)理措施可達(dá)到不同護(hù)理效果[11]。其中成立前瞻性護(hù)理小組能夠確保護(hù)理方案的有效性，同時(shí)在無形中可提高護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)水平，確保日后各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施到位[12]；通過術(shù)前干預(yù)，能夠?qū)⒉l(fā)癥對(duì)機(jī)體的損害降至最低，提高患者依從性，防止肌肉萎縮[13]；通過高?；颊叩念A(yù)防，能夠在一定程度上降低假體脫位發(fā)生率，提高患者軟組織張力，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生[14]；通過高危時(shí)段的干預(yù)，能夠在各個(gè)時(shí)段實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)，確保各項(xiàng)護(hù)理措施的針對(duì)性[15-16]。
通過分析表格，可發(fā)現(xiàn)觀察組患者社會(huì)功能評(píng)分（96.58±2.36）分、物質(zhì)生活（95.68±2.01）分、軀體功能（96.38±1.24）分、心理功能（95.79±2.58）分、肢體功能恢復(fù)時(shí)間（28.65±5.48）d、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（92.36±1.25）分、疼痛率（5.00%）、假體脫位發(fā)生率（1.67%）明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P
總而言之，導(dǎo)致患者并發(fā)假體脫位的原因較多，而通過了解并發(fā)因素后，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，能夠做到防范于未然，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，值得推廣。
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【關(guān)鍵詞】 骨折治療；運(yùn)動(dòng)康復(fù)一體化；股骨粗隆間骨折；預(yù)后影響
股骨粗隆間骨折是一種常見的下肢骨折， 多發(fā)于老年人群， 隨著人口老齡化的不斷加劇， 由于骨質(zhì)疏松、外傷損傷、病理變化等原因引起的骨折發(fā)生率也在不斷升高[1]。股骨粗隆間骨折臨床常表現(xiàn)為局部疼痛、牙痛、腫脹、功能障礙等， 嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量， 需根據(jù)患者病情具體情況及時(shí)治療并輔助科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施， 否則患者患肢會(huì)出現(xiàn)萎縮、變形， 且會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[2]。本次研究中對(duì)比分析采取常規(guī)治療措施與采取骨折治療聯(lián)合規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療措施的效果差異， 探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于股骨粗隆間骨折預(yù)后的影響， 具體報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 抽取2012年4月～2014年4月間本院收治的68例股骨粗隆間骨折患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 每組34例。對(duì)照組患者僅采取常規(guī)骨折治療措施， 觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。其中對(duì)照組男19例， 女15例， 年齡46～76歲， 平均年齡（58.1±3.2）歲。受傷至入院治療間隔時(shí)間2～48 h， 根據(jù)《骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表》進(jìn)行評(píng)分， 以100分制計(jì)量， 其中≤40分患者8例；41～70 分患者20例， >70分患者6例；觀察組中男18例， 女16例， 年齡48～77歲， 平均年齡（58.3±4.1）歲， 受傷至入院治療間隔時(shí)間2～48 h， 根據(jù)《骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表》進(jìn)行評(píng)分， 以100分制計(jì)量， 其中≤40 分患者9例；41～70分患者21例， >70分患者4例。兩組患者入院治療時(shí)患肢均未接受過任何手術(shù)治療， 且傷前肢體活動(dòng)能力正常， 研究排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎等原發(fā)異?；颊?， 排除病理性骨折等影響骨折治療效果的患者。兩組患者在性別比例、平均年齡、病程、病因、病情狀況等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 骨折治療方法 兩組患者均采取常規(guī)骨折治療方法， 主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要為皮牽引或股骨髁上牽引術(shù)， 以減緩患者髖內(nèi)外旋及畸形；手術(shù)治療主要分為股骨近端l內(nèi)釘（PFNA）、髖螺釘（DHS）及人工股骨頭置換法。根據(jù)患者具體病情及患者對(duì)外科手術(shù)耐受程度選擇骨折治療方法。手術(shù)治療后均輔助消腫止痛、抗感染、促進(jìn)傷口愈合等藥物治療， 并進(jìn)行常規(guī)臨床護(hù)理措施。
1. 3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法[3] 根據(jù)患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)分制定規(guī)范、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練措施。①對(duì)于評(píng)分≤40分的患者， 運(yùn)動(dòng)量不宜過大， 這類患者存在再骨折及固定物松動(dòng)、斷裂的危險(xiǎn)， 需延遲負(fù)重練習(xí)時(shí)間， 首先進(jìn)行相關(guān)組織長(zhǎng)收縮練習(xí)， 待患者肌力恢復(fù)良好后再行抬腿練習(xí)、關(guān)節(jié)練習(xí)、負(fù)重練習(xí)及正常行走訓(xùn)練。②評(píng)分介于41～70分的患者其運(yùn)動(dòng)機(jī)能狀況相對(duì)較好， 術(shù)后可直接進(jìn)行股四頭肌、N繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)， 30次/d， 每天練習(xí)45 min， 先輕度練習(xí)再逐漸加強(qiáng)練習(xí)力度， 手術(shù)治療1周后進(jìn)行直抬腿練習(xí)， 50次/d左右， 10 s/次左右， 然后進(jìn)行50次左右側(cè)抬腿練習(xí)， 10 s/次左右， 再進(jìn)行后抬腿練習(xí)， 100次/d左右， 10 s/次左右， 每組動(dòng)作交錯(cuò)練習(xí)， 注意動(dòng)作難度逐漸升高， 謹(jǐn)防拉傷。手術(shù)治療4周左右開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)， 并重復(fù)前幾周的肌肉張縮和抬腿練習(xí)。手術(shù)3個(gè)月后開始進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。③評(píng)分>70分的患者其運(yùn)動(dòng)機(jī)能狀況優(yōu)良， 手術(shù)治療后即可參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 相對(duì)于前兩類患者， 本組患者可加大練習(xí)力度， 相關(guān)肌肉長(zhǎng)收縮練習(xí)次數(shù)可提高至600次/d， 1周后在患者疼痛感明顯減輕的情況下開始進(jìn)行抬腿練習(xí)， 幫助腿部肌肉血液循環(huán)， 恢復(fù)機(jī)能， 練習(xí)方法同上， 但在以上練習(xí)基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加練習(xí)次數(shù)和力度。根據(jù)患者練習(xí)情況術(shù)后2周可同時(shí)增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)， 并逐漸增加練習(xí)時(shí)間和次數(shù)。手術(shù)治療1個(gè)月后， 行X攝影檢查， 根據(jù)患者骨折愈合情況開始負(fù)重訓(xùn)練， 骨折愈合情況不好應(yīng)推遲負(fù)重練習(xí)時(shí)間。負(fù)重練習(xí)由25%體重量緩慢增加至30%、45%、60%、80%， 直至100%體重量， 每2周增加1次負(fù)重量。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加練習(xí)時(shí)間， 最終使患者恢復(fù)主動(dòng)行走功能。
1. 4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)后骨折愈合情況、切口并發(fā)癥發(fā)生率、下肢深靜脈血栓、全身并發(fā)癥發(fā)生率及關(guān)節(jié)預(yù)后情況。一般切口并發(fā)癥包括切口感染、切口血腫及切口皮膚壞死等病癥， 全身并發(fā)癥包括褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)潰瘍、肺部感染等。
1. 5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4] 根據(jù)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將骨折患者關(guān)節(jié)預(yù)后狀況分為3個(gè)等級(jí)， 即顯效、有效、無效。顯效：患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)無疼痛， 行動(dòng)無困難， 關(guān)節(jié)活動(dòng)能力基本恢復(fù)到傷前水平， 髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)能力達(dá)到正常人關(guān)節(jié)活動(dòng)能力70%以上；有效：患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛， 能夠依靠外力緩慢行走， 關(guān)節(jié)活動(dòng)能力較之前有很大改善， 髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)能力能夠達(dá)到正常人關(guān)節(jié)活動(dòng)能力50%以上；無效：患者髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重， 生活不能自理， 關(guān)節(jié)活動(dòng)能力較差， 需臥床休養(yǎng)， 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力只能達(dá)到正常人的0～49%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。
1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 愈合及并發(fā)癥情況對(duì)比 經(jīng)過1年的隨訪調(diào)查， 觀察組患者股骨骨折愈合率為94.12%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組骨折愈合率85.29%， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（切口并發(fā)癥發(fā)生率11.76%、全身并發(fā)癥發(fā)生率5.88%）明顯低于對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率（切口并發(fā)癥發(fā)生率23.53%、全身并發(fā)癥發(fā)生率17.65%）， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組髖關(guān)節(jié)預(yù)后總有效率為91.18%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組患者關(guān)節(jié)預(yù)后總有效率79.41%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
下肢骨折的康復(fù)治療應(yīng)遵循“早運(yùn)動(dòng)、晚負(fù)重”的治療原則， 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療骨折所遵循的“動(dòng)靜結(jié)合”原則與之異曲同工， 都體現(xiàn)了早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的理念。現(xiàn)代部分人盲目的將骨折治療機(jī)械的定義為“復(fù)位、固定、功能鍛煉”三個(gè)階段， 在康復(fù)階段醫(yī)生護(hù)士也僅提供簡(jiǎn)單的指導(dǎo)， 沒有科學(xué)、系統(tǒng)的訓(xùn)練方法， 容易造成骨折愈合慢、能力恢復(fù)晚， 有時(shí)甚至?xí)l(fā)再次骨折， 而過分強(qiáng)調(diào)靜態(tài)休養(yǎng)而忽略功能鍛煉的治療方法同樣也不利于骨折患者的康復(fù)， 對(duì)骨折端進(jìn)行適當(dāng)應(yīng)力刺激， 能夠促進(jìn)骨折端組織快速愈合及關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的恢復(fù)。
下肢骨折患者治療初期都需要臥床休息， 這有利于患肢的愈合， 但是骨折除引起骨組織本身損傷外還影響了周邊的肌肉血管和組織， 臥床治療一段時(shí)間后進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠幫助預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。首先早運(yùn)動(dòng)能夠減少褥瘡、靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生， 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)治療還能夠幫助下肢關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)能力的恢復(fù)， 促進(jìn)下肢靜脈及淋巴回流、消除血腫、改善血液循環(huán)， 能夠給患者帶來更多營養(yǎng)， 促進(jìn)骨組織的修復(fù)和愈合。而前期肌肉長(zhǎng)收縮和舒張練習(xí)能夠矯正輕微的骨折移位現(xiàn)象， 并為早期下地活動(dòng)提供肌肉機(jī)能基礎(chǔ)。
另外， 下肢骨折的患者也會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍[5]， 臥床期間胃腸道功能明顯減退、腸蠕動(dòng)緩慢、胃酸及唾液分泌量減少， 目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確。臨床發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療除能夠幫助下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)還能夠促進(jìn)胃排空， 增加膽汁的合成和分泌。早期臥床運(yùn)動(dòng)能夠幫助胃腸道功能快速恢復(fù)， 盡早排便、排氣， 減緩臨床消化道潰瘍癥狀。
本次研究中采取骨折治療與運(yùn)動(dòng)康復(fù)一體化治療的股骨粗隆間骨折患者的預(yù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組患者， 其髖關(guān)節(jié)恢復(fù)總有效率達(dá)91.18%， 且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
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