發(fā)布時間：2023-11-27 10:26:21
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
從疾病轉(zhuǎn)歸中發(fā)現(xiàn)問題盡管醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展至今已經(jīng)達(dá)到了很高的水平，但許多疾病的治療還是不能達(dá)到完美的效果。特別是一些頑固性疾病、惡性疾病，治愈率低，死亡率高，長期困擾著醫(yī)學(xué)界。眾所周知，胰腺癌的惡性程度很高，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率也很高，一旦復(fù)發(fā)，基本難以控制。本院普外科醫(yī)師在追尋復(fù)發(fā)原因時推測，病灶區(qū)的神經(jīng)叢內(nèi)可能藏有毛細(xì)淋巴管，成為癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的通道。實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)了這一設(shè)想，于是擴(kuò)大了手術(shù)清掃范圍，使術(shù)后復(fù)發(fā)率有所降低。這提示，臨床醫(yī)師在治療一例患者、特別是難治性疾病結(jié)束后，應(yīng)該認(rèn)真地回顧分析，在不斷提高療效上下工夫。
臨床醫(yī)師應(yīng)主導(dǎo)轉(zhuǎn)化的進(jìn)程
1確定研究框架包括設(shè)定研究內(nèi)容:根據(jù)要解決的臨床問題確定，如研制新器具、研發(fā)新藥品、創(chuàng)立新方法等;設(shè)計(jì)研究方案:如項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、研究團(tuán)隊(duì)、支撐條件、技術(shù)路線、起止時間等;設(shè)立研究目標(biāo):證實(shí)臨床假想而后提出新技術(shù)、新療法;研發(fā)新的器具、藥品、試劑等，解決某種問題。臨床醫(yī)師作為項(xiàng)目研究的發(fā)起者，必須完成好這些基礎(chǔ)工程。
2搭建研究平臺包括選擇合作團(tuán)隊(duì):根據(jù)課題特點(diǎn)尋求合作方，如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、理工科學(xué)、工礦企業(yè)等?；I集實(shí)驗(yàn)設(shè)備:協(xié)調(diào)利用合作雙方或多方的資源，滿足課題對實(shí)驗(yàn)室及儀器設(shè)備的需求;籌措研究經(jīng)費(fèi):院內(nèi)申請啟動基金，立項(xiàng)申請國家基金，爭取其他渠道支持等。作為項(xiàng)目研究的主要組織者，需要在這個過程中投入相當(dāng)精力。
3參與研究工作包括提供研究資料:篩選符合條件的患者樣本，整理相關(guān)診治資料信息;配合研究開展:承擔(dān)基礎(chǔ)研究中的臨床相關(guān)任務(wù)，如采集患者血、尿樣本及其他技術(shù)操作等;實(shí)施臨床研究:承擔(dān)基礎(chǔ)研究完成后的后續(xù)研究任務(wù)，如新藥臨床研究等。
4把握研究方向包括跟蹤基礎(chǔ)研究的全過程，始終以臨床需求為牽引，考量基礎(chǔ)研究的每一步進(jìn)展，及時剔除沒有臨床意義的研究結(jié)果，并對下一步工作提出意見和建議，保證基礎(chǔ)研究的正確走向。如果沒有臨床醫(yī)師的把握，研究往往與臨床脫節(jié)，甚至誤入歧途。
臨床醫(yī)師應(yīng)催生轉(zhuǎn)化的成果
1臨床前研究包括少量患者研究:檢驗(yàn)藥品、器具、方法的安全性;適量患者研究:檢驗(yàn)藥品、器具、方法的有效性;多中心臨床研究:在更大范圍內(nèi)試用，為臨床應(yīng)用做準(zhǔn)備。在這個過程中，臨床醫(yī)師要協(xié)助把握研究的對象、研究的方案、時間的長短、標(biāo)準(zhǔn)的掌握等，確保臨床前研究達(dá)到預(yù)期目的。
2臨床應(yīng)用包括觀察臨床療效:進(jìn)一步確認(rèn)成果的有效性;查找存在問題:對群體患者治療情況進(jìn)行分析，找出不足;提出改進(jìn)意見;再回到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行研究，以求更精準(zhǔn)的治療方案，更完美的產(chǎn)品性能。如在血友病乙的治療上，國內(nèi)外都還沒有特別有效的辦法。本院血液內(nèi)科與某大學(xué)合作開展基因治療，取得一定效果。但治療過程很復(fù)雜，有的患者效果還不太理想。因此，又重新開展實(shí)驗(yàn)室研究，期待找到一種更好的辦法。
3宣傳研究成果通過現(xiàn)場講座、視頻、發(fā)表文章等途徑，及時宣傳令人滿意的研究成果，獲得其他醫(yī)務(wù)人員和廣大患者認(rèn)同、接受。
4推進(jìn)成果產(chǎn)業(yè)化協(xié)調(diào)政府部門、生產(chǎn)企業(yè)等相關(guān)鏈條，盡快實(shí)現(xiàn)成果的產(chǎn)業(yè)化。盡管這不是臨床醫(yī)師的責(zé)任，但是其參與使產(chǎn)業(yè)化的進(jìn)程更快、更有效。本院醫(yī)師在用于臏骨骨折治療的聚臏器、用于大動脈血管瘤治療的各種支架等器具的推廣應(yīng)用上，與產(chǎn)家密切合作，使產(chǎn)品應(yīng)用于更多的醫(yī)院。
5指導(dǎo)臨床應(yīng)用幫助其他醫(yī)務(wù)人員盡快掌握并熟練運(yùn)用。通過培養(yǎng)進(jìn)修生、舉辦培訓(xùn)班等多種形式，大力推廣新技術(shù)、新療法，使更多的患者受益。
臨床醫(yī)師應(yīng)促成轉(zhuǎn)化的目標(biāo)
1由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師要加強(qiáng)個性化的治療研究，實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，為公共衛(wèi)生循證決策服務(wù)，即E－E(ExperiencetoEvidencebase)。這是對臨床醫(yī)師的更高要求，也是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。如對晚期腫瘤患者的治療，臨床醫(yī)師要考慮到，哪些患者必須化療，哪些患者可不用化療。必須化療的，也要以通用化療方案為依據(jù)，合理調(diào)整，在化療藥物使用方式、方法、時間選擇上，因人而異，妥善安排。這種精確的個性化的治療，會提高療效，節(jié)約資源，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。
關(guān)鍵詞基因組醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)改革
隨著“人類基因組計(jì)劃”的完成，以及新一代基因組測序技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我們已經(jīng)步入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（PrecisionMedicine）新時代。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)主要利用疾病基因組學(xué)以及藥物基因組學(xué)大數(shù)據(jù)，通過基因診斷并以此為依據(jù)對疾病進(jìn)行分類、分型，根據(jù)基因組特征，采用最新的個性化治療等技術(shù)，為病人選擇最佳的治療方案，最有效的藥物，最安全的劑量，對傳統(tǒng)的醫(yī)療模式進(jìn)行革命和創(chuàng)新。
基因組學(xué)始于20世紀(jì)80年代，90年代后隨著人類基因組計(jì)劃的啟動而迅猛發(fā)展?；蚪M醫(yī)學(xué)是由諸多科學(xué)家在2003年為紀(jì)念DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)50年時所提出的一個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新名詞。基因組醫(yī)學(xué)是以人類基因組的研究為基礎(chǔ)，將生命科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相整合，從而將基因組的研究成果快速地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，這將是貫穿21世紀(jì)的在生命科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次偉大革命。
在基因組醫(yī)學(xué)時代背景下，各臨床專業(yè)科室都必須適應(yīng)基因組醫(yī)學(xué)帶來的臨床變革，不斷更新知識體系。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)作為一門基礎(chǔ)和臨床相互融合且發(fā)展飛快的學(xué)科，不僅要求醫(yī)學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識，更要求其可以將相關(guān)知識致力于臨床實(shí)踐，這就要求我們對醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容及模式進(jìn)行調(diào)整。因此，如何以基因組醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向，著眼于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量，更好地讓學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的臨床應(yīng)用，并在以后的工作中將其普及社會是我們面臨的問題。綜上所述，我們對醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)內(nèi)容、課程體系及教學(xué)思維等進(jìn)行了改革。
1改進(jìn)課程內(nèi)容設(shè)置
我們以培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)社會發(fā)展需要的新型醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)，合理設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程，而課程的設(shè)置、編排等問題直接影響到教學(xué)進(jìn)程、教學(xué)的內(nèi)容和教學(xué)質(zhì)量。因此，課程改革也是教學(xué)改革的核心問題之一。[1]
首先，對于基本的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程，我們將圍繞遺傳病開展教學(xué)，課前引導(dǎo)學(xué)生查閱資料，讓學(xué)生對遺傳病基礎(chǔ)有一定了解，課堂抽查課前預(yù)習(xí)效果。課堂上從臨床遺傳病常見病例著手，用實(shí)例激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，介紹其發(fā)病機(jī)制，如何導(dǎo)致疾病發(fā)生和具體的研究方法，然后系統(tǒng)地介紹遺傳物質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中的作用，最后再從臨床遺傳學(xué)角度開展疾病的預(yù)防、診斷與治療，基本知識點(diǎn)和原則逐點(diǎn)介紹。
其次，根據(jù)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程發(fā)展需要，我們新增加生物信息學(xué)內(nèi)容，介紹如何利用信息學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科的技術(shù)，收集、整理、研究目前快速發(fā)展的基因組測序、蛋白質(zhì)組序列測定、結(jié)構(gòu)解析和代謝組等領(lǐng)域的大規(guī)模數(shù)據(jù)，同時通過生物信息學(xué)的研究實(shí)例，講解生物信息學(xué)的基本知識和重要作用，激發(fā)學(xué)生對本門學(xué)科的興趣。通過病例為示范，引導(dǎo)學(xué)生將生物信息學(xué)理論知識用于實(shí)踐。例如我們實(shí)驗(yàn)室收集到一個高度近視的隱性遺傳家系，致病原因未明，我們先采用基因芯片進(jìn)行連鎖分析定位致病區(qū)間，然后對兩個患者和一個正常人進(jìn)行全外顯子測序，指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用生物信息學(xué)分析法對三個樣本的測序結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對檢測到的患者共有的而正常人沒有的外顯子區(qū)間影響功能的純合突變進(jìn)行初步篩選并對定位致病區(qū)間的突變在家系內(nèi)進(jìn)一步篩選驗(yàn)證，最后成功定位到3號染色體189713156位置上的NLEPREL1基因一個GLN氨基酸的終止突變。該基因與膠原蛋白的裝配和穩(wěn)定性有關(guān)，此突變與帶有白內(nèi)障和玻璃體視網(wǎng)膜退化表型的非綜合征型高度近視有關(guān)。這樣的案例式教學(xué)法不僅鞏固了學(xué)生對理論知識的理解，也提高了學(xué)生進(jìn)行科學(xué)分析問題的能力。
醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是一門涉及數(shù)千種遺傳性疾病的基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的綜合性學(xué)科，具有基礎(chǔ)性和前沿性并存的特點(diǎn)。[2]為了讓學(xué)生了解到最前沿的科研動態(tài)及相關(guān)遺傳病的研究進(jìn)展，我們同時開設(shè)了“醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)研究進(jìn)展”課程?！搬t(yī)學(xué)遺傳學(xué)研究進(jìn)展”是一門以“醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)”課程為基礎(chǔ)的課程，它著眼于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)最新最受關(guān)注的領(lǐng)域，旨在讓學(xué)生對醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的知識進(jìn)行消化和升華，它的課程內(nèi)容緊跟國內(nèi)外前沿，針對國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)內(nèi)容和最新進(jìn)展設(shè)置講座內(nèi)容，結(jié)合教師當(dāng)前研究的科研項(xiàng)目進(jìn)展加以講解，促使學(xué)生了解和關(guān)注醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的前沿進(jìn)展。該系列講座強(qiáng)調(diào)結(jié)合基礎(chǔ)科學(xué)和臨床科學(xué)，通過該課程的學(xué)習(xí)，開闊學(xué)生的眼界，掌握最前沿的科研進(jìn)展。2改革課程體系
絕大多數(shù)疾病均與遺傳相關(guān)，臨床中每個科室都應(yīng)不斷更新對相關(guān)疾病的知識，因此我們在臨床醫(yī)學(xué)范疇下的二級學(xué)科的教學(xué)環(huán)節(jié)中應(yīng)增加相關(guān)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)內(nèi)容的介紹。例如，消化系統(tǒng)專業(yè)課，我們將增加消化系統(tǒng)的遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識的介紹；神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)課程，我們擬設(shè)置專門的神經(jīng)內(nèi)科遺傳病及致病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)的章節(jié)，系統(tǒng)介紹神經(jīng)內(nèi)科常見的遺傳病種類、遺傳學(xué)基礎(chǔ)、分子和細(xì)胞系診斷方法以及相應(yīng)的遺傳咨詢要點(diǎn)。
將基因組學(xué)作為一個大平臺，根據(jù)不同的學(xué)科，每個學(xué)科上課的比重都不一樣，把基因組醫(yī)學(xué)與疾病基因組學(xué)灌輸?shù)脚R床，教師在授課過程中，不僅教授核心知識點(diǎn)，并且把基因組醫(yī)學(xué)、遺傳病學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、個體化醫(yī)療等理念貫穿到臨床教學(xué)中去，使學(xué)生掌握從基因組水平上考慮對疾病診斷、防治與治療的重要觀念。通過打破常規(guī)，教授新的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)理念，以鼓勵學(xué)生不拘泥傳統(tǒng)的循征醫(yī)學(xué)思維模式，以基因研究為導(dǎo)向，提倡“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，讓個體化醫(yī)療這一概念從理論中走向生活。
3教學(xué)思維，引領(lǐng)學(xué)生建立個體化醫(yī)療的觀念
在教學(xué)上，我們率先突破常規(guī)的循征醫(yī)學(xué)思維模式，建立以基因研究為導(dǎo)向，提倡精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的思維模式?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)上是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，精確尋找到疾病原因和治療靶點(diǎn)，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞分類，最終實(shí)現(xiàn)對于疾病和特定患者進(jìn)行個性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益，這是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的革命和創(chuàng)新。[3]美國總統(tǒng)BarackObama在今年年初的國情咨文中正式宣布精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃（PrecisionMedicineInitiative），該計(jì)劃的提出是集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的知識與技術(shù)體系，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展趨勢，也代表了臨床實(shí)踐發(fā)展的方向。[4]我們順應(yīng)時展潮流，率先將個性化醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念引入課堂，不斷滲透精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握從基因水平上考慮對疾病診斷與防治的重要觀念。
為引領(lǐng)學(xué)生建立個體化醫(yī)療的觀念，需要我們加強(qiáng)各相關(guān)學(xué)科的交叉融合，使現(xiàn)有的教學(xué)知識體系更加完善，讓學(xué)生們能夠?qū)W以致用。我們積極推進(jìn)與細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)、病理學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、生物信息學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、材料學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等其他學(xué)科交叉融合，既促進(jìn)不同學(xué)科之間的相互融合交流，又培養(yǎng)了學(xué)生跨學(xué)科的思維模式。通過交叉學(xué)科的建設(shè)，學(xué)生將本科專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識重新組合，更具創(chuàng)新性思維。我們還成立了“教育部國家生命科學(xué)與技術(shù)人才培養(yǎng)基地”，吸引了不同專業(yè)的學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)領(lǐng)域來，學(xué)生在實(shí)踐課題或項(xiàng)目的設(shè)計(jì)當(dāng)中，不僅僅局限于本學(xué)科，并引進(jìn)其他相關(guān)學(xué)科的方法，利用其他學(xué)科的優(yōu)勢來彌補(bǔ)自身不足。
科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，已進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代，高效準(zhǔn)確地處理數(shù)據(jù)顯得愈發(fā)重要。以醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為支撐，通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對于疾病和特定患者進(jìn)行個性化精準(zhǔn)治療是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的最終目的。因此，我們需要建立一套完善、有效的數(shù)據(jù)分析平臺。我們與生物信息專業(yè)進(jìn)行合作，將臨床診斷中收集的數(shù)據(jù)，進(jìn)行科學(xué)的數(shù)據(jù)分析，再將分析的結(jié)果反饋到臨床中去，建立個體化醫(yī)療。同時，在授課過程中，不但傳授醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)核心知識點(diǎn)內(nèi)容，而且將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念滲透到教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，使學(xué)生從基因水平上考慮對疾病診斷與防治的重要觀念。
[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)肝切除；肝膽管結(jié)石??；有效性；安全性
[中圖分類號] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0043-03
肝膽管結(jié)石病是普外科的常見病，治療的方法也比較多樣，肝切除是主要的治療方法之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和對患者術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，原有的解剖性肝切除慢慢被精準(zhǔn)肝切除所取代，對2012年1月1日～12月31日期間，前來我院就診的62例肝膽管結(jié)石病患者，采用不同的手術(shù)方法治療，從而探討精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病臨床治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本文將于2012年1月1日～12月31日來我院就診的62例肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行臨床研究，按照隨機(jī)的方式將其平均分為兩組，即研究組與對照組，每組患者31例，兩組基本資料比較見表1。兩組患者性別、年齡、病史、發(fā)病部位、Child-Pugh肝功能評分等情況相比均沒有明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)檢查證實(shí)為肝膽管結(jié)石疾病；②患者均無心臟、腎臟等人體重要器官器質(zhì)性病變；③所有患者均無惡性腫瘤疾??；④所有患者均符合手術(shù)治療指征，且均對手術(shù)治療具有良好耐受性；⑤患者意識清醒，可配合術(shù)前及術(shù)后治療措施；⑥患者無任何精神類疾??；⑦患者對本次研究具有知情權(quán)，且均簽署知情同意書。
1.2.2 手術(shù)方法 研究組肝膽管結(jié)石病患者采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)治療，內(nèi)容包括術(shù)前評估、手術(shù)規(guī)劃、實(shí)施手術(shù)、術(shù)后管理等；對照組肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行非規(guī)則性肝切除手術(shù)治療。觀察并記錄兩組患者手術(shù)治療效果，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后引流量、結(jié)石完全清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生時間以及住院時間等，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。
1.2.2.1 精準(zhǔn)肝切除 ⑴術(shù)前評估。對肝膽管結(jié)石病患者術(shù)前進(jìn)行CT或MRI等臨床醫(yī)學(xué)影像檢查，目的在于確定患者發(fā)病部位以及疾病程度，并確定擬切除肝臟區(qū)域，判斷病變部位與患者體內(nèi)重要脈管之間的解剖學(xué)關(guān)系以及計(jì)算切除病變肝臟后剩余肝臟體積：①左側(cè)（共21例患者）。肝Ⅱ、Ⅲ段切除患者為10例、肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除患者為9例、肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段+Ⅰ段切除患者為2例；②右側(cè)（共8例患者）。肝Ⅳ段切除患者為3例、肝Ⅵ、Ⅶ段切除患者為2例、肝Ⅴ、Ⅷ段切除患者為1例、肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除患者為2例；③雙側(cè)（共2例患者）。肝Ⅱ、Ⅲ 段+Ⅵ段患者為1例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 段+Ⅶ段患者為1例。⑵手術(shù)規(guī)劃。術(shù)中應(yīng)用B超、膽道鏡等醫(yī)學(xué)技術(shù)對患者體內(nèi)結(jié)石以及膽管病變情況進(jìn)行及時了解，確定患者實(shí)施肝臟切除時切緣、切面累及管道等情況，確?；颊邔?shí)施肝切除后體內(nèi)剩余肝臟能夠保持解剖結(jié)構(gòu)完整性；⑶對患者實(shí)施全身麻醉后，采用右上腹反“L”型切口，實(shí)施橫斷式切斷各病變肝段、肝葉的Glisson鞘切除手術(shù)，對第二肝門中肝靜脈進(jìn)行解剖，其目的在于進(jìn)行肝切除時能夠有效控制患者出血量。手術(shù)實(shí)施全過程均在醫(yī)學(xué)影像監(jiān)視下完成，從而準(zhǔn)確切除病變肝臟，并及時檢查是否完全清除結(jié)石，必要時可對患者進(jìn)行病變肝葉、肝段門靜脈支插管或B超引導(dǎo)下穿刺，并給予美藍(lán)染色。實(shí)施肝臟病變區(qū)域切除時，應(yīng)用超聲刀或電刀對肝臟內(nèi)部較小管道進(jìn)行切除止血，或?qū)艿老到y(tǒng)采用小紋式鉗壓砸法以及0號絲線對其進(jìn)行結(jié)扎，從而保證患者體內(nèi)預(yù)留肝臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)完整性以及肝功能充分代償，提高患者術(shù)后康復(fù)效果。⑷術(shù)后管理。手術(shù)完成后，對患者進(jìn)行引流，保持引流管暢通，給予常規(guī)抗生素給藥，術(shù)后盡早進(jìn)行適當(dāng)活動，并適時進(jìn)食，盡早停止輸液治療，增強(qiáng)機(jī)體免疫力及抵抗力，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。
1.2.2.2 非規(guī)則性肝切除 對肝膽管結(jié)石病患者術(shù)前進(jìn)行CT或MRI等臨床醫(yī)學(xué)影像檢查，但并不以肝段、肝葉為單位進(jìn)行肝臟切除，目的僅在于確定患者發(fā)病部位以及疾病程度。對患者進(jìn)行全身麻醉后實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)中將患者體內(nèi)第一肝門進(jìn)行阻斷，之后使用大塊鉗夾肝組織、對肝組織創(chuàng)面進(jìn)行縫扎，手術(shù)操作者應(yīng)快速將病變肝臟切除完成，之后將肝臟手術(shù)切除后創(chuàng)面給予大針對攏縫合。對患者進(jìn)行Pringle手法給予間歇性入肝血流全阻斷措施，之后進(jìn)行肝臟切除手術(shù)，其目的在于減少患者術(shù)中出血情況。阻斷與釋放間隔時間為15～20 min，釋放阻斷帶持續(xù)時間為5 min，以此反復(fù)進(jìn)行阻斷?；颊咝g(shù)后管理措施同精準(zhǔn)肝切除患者。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間；結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)中輸血情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，于計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間等情況對比
見表2。研究組肝膽管結(jié)石病患者較對照組患者使用手術(shù)時間較長，但其術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時間等情況均顯著優(yōu)于對照組（P
2.2 兩組患者結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)中輸血情況
見表3。研究組結(jié)石完全清除率高達(dá)93.55%、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（切口感染2例）、術(shù)中輸血率為6.45%，對照組分別為67.74%、22.6%（切口感染4例，膽瘺1例，胸腔積液1例，肺部感染1例）、16.13%，兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見疾病之一，目前常規(guī)治療方法是實(shí)施外科手術(shù)，由于患者病情復(fù)雜多變，因此為臨床進(jìn)行手術(shù)治療帶來一定困難，且傳統(tǒng)外科手術(shù)對患者造成較大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)進(jìn)展緩慢，對其術(shù)后生活質(zhì)量也造成一定影響[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以及人文醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，外科手術(shù)治療理念發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在臨床提倡的手術(shù)目的為以最小的創(chuàng)傷獲得最佳康復(fù)，因此精準(zhǔn)肝切除技術(shù)得以在臨床推廣使用[2]。
肝膽管結(jié)石病患者采用手術(shù)治療，能夠最大限度地將結(jié)石與病灶清除，是目前治療肝膽管結(jié)石病最為有效的治療方法[3]。大多數(shù)肝膽管結(jié)石病患者體內(nèi)發(fā)生病變的肝臟往往表現(xiàn)出萎縮或纖維化，因此利于手術(shù)操作人員將病變肝臟與健康肝臟組織進(jìn)行區(qū)分，準(zhǔn)確切除病變區(qū)域[4]。但若患者合并出現(xiàn)肝管狹窄情況，則其體內(nèi)肝臟則將出現(xiàn)“萎縮-肥大反復(fù)綜合征”，因此導(dǎo)致患者體內(nèi)肝門發(fā)生移位現(xiàn)象，妨礙手術(shù)操作人員的視野顯露，加大手術(shù)難度[5]。若患者同時合并門靜脈高壓癥，則其體內(nèi)側(cè)支血管密布，手術(shù)操作更為困難[6]。因此對此類患者進(jìn)行非規(guī)則性肝切除手術(shù)，將會出現(xiàn)過多切除健康肝臟組織或未完全切除病變組織等情況，不利于患者達(dá)到較為滿意的手術(shù)治療效果[7]。由于精準(zhǔn)肝切除選擇肝臟的解剖面分離肝臟，能避免傷害較大的血管和膽管，有效減少了術(shù)中出血和并發(fā)癥的發(fā)生，數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)中、術(shù)后出血量、輸血情況和術(shù)后并發(fā)癥等情況均明顯少于對照組。
精準(zhǔn)肝切除技術(shù)是一種全新的肝臟外科治療理念以及技術(shù)體系，包括術(shù)前患者具體病情評估、手術(shù)方案規(guī)劃、術(shù)中精確操作以及術(shù)后全面管理等內(nèi)容[8]，其目的在于對患者體內(nèi)目標(biāo)病灶進(jìn)行徹底清除，且確保切除后肝臟盡量保證其解剖結(jié)構(gòu)完整性以及功能完整性，并對術(shù)中患者出血情況以及全身手術(shù)性創(chuàng)傷進(jìn)行最大限度的控制與減小，患者術(shù)后具有最佳的康復(fù)效果[9]，研究數(shù)據(jù)顯示研究組住院天數(shù)明顯少于對照組。
精準(zhǔn)肝切除技術(shù)手術(shù)特點(diǎn)及注意事項(xiàng)[10]：①術(shù)中對患者進(jìn)行病變肝葉、肝段門靜脈支插管或B超引導(dǎo)下穿刺，并給予美藍(lán)染色，其目的在于患者肝臟完成美藍(lán)染色后，切除的肝段或肝葉部位將有更為清晰的邊界，因此利于臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行準(zhǔn)確的手術(shù)操作；②精準(zhǔn)肝切除手術(shù)將對患者肝內(nèi)、肝外管道進(jìn)行充分細(xì)致的解剖，離斷肝組織，因此可對患者體內(nèi)病變肝臟部分進(jìn)行徹底清除，結(jié)石完全清除率較高，而實(shí)施非規(guī)則性肝切除手術(shù)時，主要目的在于清除患者體內(nèi)肝臟病變部位，但術(shù)中操作者往往具有較大顧忌，擔(dān)心切除多于健康肝組織，因此完全清除結(jié)石率較低，患者往往術(shù)后出現(xiàn)遺留病變，對照組的結(jié)石清除率達(dá)到67.74%，而研究組高達(dá)93.55%，對照組清除率低的原因主要與非規(guī)則性的肝切除是以清除病灶為主要目的，而不在術(shù)中精確地劃定切除范圍和不對肝內(nèi)外管道進(jìn)行解剖和分離肝組織等有關(guān)；③由于精準(zhǔn)肝切除手術(shù)時間較長，數(shù)據(jù)顯示研究組的手術(shù)時間明顯長于對照組，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估患者對于手術(shù)治療耐受性，術(shù)中密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，從而有效降低異常情況發(fā)生率，保障患者手術(shù)治療安全性。術(shù)前應(yīng)對患者可能發(fā)生的異常反應(yīng)進(jìn)行急救準(zhǔn)備，若術(shù)中患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)應(yīng)及時給予有效干預(yù)措施；④術(shù)前進(jìn)行全身檢查并詳細(xì)詢問病史，對于患者出現(xiàn)的不同合并癥，如合并肝葉萎縮、合并膽管狹窄等，應(yīng)制定具有針對性的手術(shù)治療方案。
綜上所述，應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除技術(shù)對肝膽管結(jié)石病患者進(jìn)行臨床治療，能夠有效降低患者術(shù)中出血量，減少患者術(shù)后引流量以及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院治療時間[11]，且患者體內(nèi)結(jié)石完全清除效果較為滿意，因此，精準(zhǔn)肝切除是應(yīng)用于臨床肝膽管結(jié)石病治療較為安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療大數(shù)據(jù)；生命科學(xué)數(shù)據(jù)；精準(zhǔn)醫(yī)療
Abstract：At present， the application of big data technology in the medical field has received wide attention. However， the discussion of medical data is more a continuation of the previous medicine statistics， medical data mining method， and no consciousness to with big data technology in the medical field of application is for the medical industry bring a revolutionary change. We introduce the four part of the medical data， analysis of the current situation of medical data in various fields of life sciences， point out that Life Sciences data is the core of the medical data. A case study is applied in scientific research and clinical treatment. The problems and solutions in the research of medical big data are summarized.
Key words：Medical big data；Life Sciences data；Precision medical
隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)快速發(fā)展，如何利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲，分析，傳輸是醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[1]。近年來，隨著"36212工程"等改革工作的推進(jìn)[2]，國內(nèi)醫(yī)療信息化程度不斷提升，區(qū)域醫(yī)療，醫(yī)療集團(tuán)等新興醫(yī)療組織不斷涌現(xiàn)，隨之而來的是大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，如何利用這些醫(yī)療數(shù)據(jù)是擺在醫(yī)學(xué)信息研究人員面前的難題。
目前關(guān)于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的研究更多是延續(xù)以往的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)挖掘的思路，大部分研究人員并沒有意識到隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用深化，對醫(yī)療體制改革，打破壟斷機(jī)制重要作用。本研究整理了近年來醫(yī)療大數(shù)據(jù)的研究成果，提出以生物科學(xué)數(shù)據(jù)為主的醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)方案。
1醫(yī)療大數(shù)據(jù)的來源與組成
綜合國內(nèi)外研究的結(jié)果和觀點(diǎn)，我們認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)療大數(shù)據(jù)主要來自于以下四部分：臨床數(shù)據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，個人行為數(shù)據(jù)，生命科學(xué)數(shù)據(jù)。
1.1臨床數(shù)據(jù) 臨床數(shù)據(jù)主要來自于各類現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷（EMR），健康檔案（HR）等，主要是在診斷，治療，隨訪過程中產(chǎn)生的血壓，血糖等個人體征信息。此類數(shù)據(jù)可以應(yīng)用于臨床決策支持，臨床數(shù)據(jù)對比，藥品研發(fā)，地方病治療，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究[3]。
目前臨床數(shù)據(jù)特點(diǎn)是數(shù)量大，范圍廣，相關(guān)研究較好的一類數(shù)據(jù)，被視為主流的醫(yī)療大數(shù)據(jù)構(gòu)成。然而此類數(shù)據(jù)研究主要的挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度不高不易進(jìn)行后期數(shù)據(jù)分析處理，數(shù)據(jù)分散在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，難以獲取，數(shù)據(jù)質(zhì)量差，可靠性不高等問題。綜上，除去部分信息化程度高，標(biāo)準(zhǔn)化好的臨床數(shù)據(jù)可以作為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的研究對象，大量的臨床數(shù)據(jù)由于自身的局限性短期之內(nèi)難以發(fā)揮自身的價(jià)值。
1.2醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù) 醫(yī)療費(fèi)用增長過快是世界范圍的問題，目前還沒有有效的方法來抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長。隨著老齡化社會的到來，此問題將愈發(fā)嚴(yán)重?，F(xiàn)階段造成醫(yī)療費(fèi)用增長過快的原因很多，其中醫(yī)院方在以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制下激勵醫(yī)護(hù)人員開更多的處方，做更多的檢查來獲得利益，患者方由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不公平性導(dǎo)致部分患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本較低刺激了不必要的需求，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
醫(yī)療費(fèi)用的研究一直是醫(yī)學(xué)信息研究的難點(diǎn)，意義重大困難突出。首先是醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)不公開，導(dǎo)致相關(guān)的研究只能分析過去幾年甚至十幾年前的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，時效性差，無法準(zhǔn)確反映正在出現(xiàn)的問題。其次是方法過于簡單，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是對過度醫(yī)療行為的識別方法，懲罰機(jī)制等的設(shè)計(jì)簡單粗暴，缺乏科學(xué)的論證。醫(yī)學(xué)信息研究人員熟悉方法，但是缺乏開展研究的數(shù)據(jù)，只能望而卻步[4，5]。
醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)之一就是實(shí)時性，通過實(shí)時收集，分析各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，以及通過應(yīng)用各類方法可以及時發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療行為，以數(shù)據(jù)為證據(jù)配合臨床路徑等相關(guān)醫(yī)療行為監(jiān)督體制，糾正過度醫(yī)療行為。需要指出的是這類研究和應(yīng)用初期會受到來自醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員和患者的抵制，而這也是開展此類研究的難點(diǎn)所在。
1.3個人行為數(shù)據(jù) 個人行為數(shù)據(jù)主要來自于類社交網(wǎng)站，購物信息，WEB點(diǎn)擊等個人在虛擬空間留下的痕跡。結(jié)合健康檔案，臨床數(shù)據(jù)，個人行為數(shù)據(jù)可以挖掘特定人群的生活模式和疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，從而為地方病，流行病，職業(yè)病預(yù)防和治療，相關(guān)藥品研發(fā)，用藥提供指導(dǎo)。
目前個人行為數(shù)據(jù)是一個新興的數(shù)據(jù)源，相關(guān)的研究開展的較少，突破了現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)信息研究領(lǐng)域。但是隨著大數(shù)據(jù)研究的深入，此類數(shù)據(jù)的重要性將愈發(fā)明顯。目前電子商務(wù)領(lǐng)域?qū)οM(fèi)者行為的研究和應(yīng)用開展較好，在消費(fèi)行為預(yù)測[6]，消費(fèi)模式分析都取得很好的成果[7]。而醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域開展個人行為的研究可以借鑒其他領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)和方法，這也是互聯(lián)網(wǎng)，電子商務(wù)等新興行業(yè)同傳統(tǒng)的醫(yī)療行業(yè)結(jié)合切入點(diǎn)。
1.4生命科學(xué)數(shù)據(jù) 現(xiàn)代生命科學(xué)以中心法則為起點(diǎn)，經(jīng)過基因測序，RNA干擾，基因編輯等幾次大的創(chuàng)新，目前已經(jīng)產(chǎn)生了空前規(guī)模的數(shù)據(jù)，發(fā)展一套完備的數(shù)據(jù)分析技術(shù)。生命科學(xué)數(shù)據(jù)具有數(shù)據(jù)量龐大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)。現(xiàn)階段的生命科學(xué)數(shù)據(jù)有代表性數(shù)據(jù)庫主要包括生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫Pubmed，基因序列數(shù)據(jù)庫Genebank，蛋白質(zhì)序列數(shù)據(jù)庫PIR，疾病數(shù)據(jù)庫OMIM，藥物數(shù)據(jù)庫Drugbank，通路數(shù)據(jù)庫KEGG等一次數(shù)據(jù)庫以及在此基礎(chǔ)上構(gòu)建的種類繁多的二次數(shù)據(jù)庫。除此之外隨著生命信息研究不斷深入千人基因組計(jì)劃，宏基因組，各類組學(xué)的研究都正在產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)，如何存儲，處理，分析這些數(shù)據(jù)毫無疑問是大數(shù)據(jù)技術(shù)研究范疇。
利用生命科學(xué)數(shù)據(jù)診斷和治療疾病，已經(jīng)逐漸從實(shí)驗(yàn)室開始走向商業(yè)化，目前已經(jīng)開展了無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測等項(xiàng)目。
1997年香港中文大學(xué)盧煜明團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)胎兒脫落的DNA能直接進(jìn)入母體血漿，進(jìn)而可以通過檢測母體外周血中的胎兒DNA的方法檢測胎兒是否患有唐氏綜合征，地中海貧血等遺傳疾病，從而開啟了無創(chuàng)基因檢測在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用[8]。進(jìn)過多年研究，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測已經(jīng)實(shí)現(xiàn)商業(yè)化[9]。如何利用不斷出現(xiàn)的測序數(shù)據(jù)和技術(shù)，預(yù)防疾病，完善健康信息管理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療等內(nèi)容將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)未來研究的主要方向[10]。
2醫(yī)療大數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)挖掘平臺設(shè)計(jì)
醫(yī)療大數(shù)據(jù)由于自身特點(diǎn)，需要有不同于傳統(tǒng)的技術(shù)。目前主流大數(shù)據(jù)的技術(shù)包括了大規(guī)模并行處理，分布式數(shù)據(jù)庫，NoSQL和可擴(kuò)展的存儲系統(tǒng)等技術(shù)等[11]。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)決該領(lǐng)域的研究必然是多學(xué)科交叉。
根據(jù)現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)技術(shù)，結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)我們設(shè)計(jì)基于Hadoop的醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，該平臺采用了目前主流的大數(shù)據(jù)解決方案，其中包括數(shù)據(jù)獲取，數(shù)據(jù)存儲，數(shù)據(jù)導(dǎo)入，數(shù)據(jù)分解等部分，見圖1。
3應(yīng)用案例
隨著高通量的生物分子識別技術(shù)進(jìn)步，為人類研究癌癥提供了大量的多組學(xué)數(shù)據(jù)。原癌基因癌變，抑癌基因和修復(fù)基因發(fā)生突變導(dǎo)致失活是正常細(xì)胞向癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素。然而癌癥基因中組合遺傳變異的復(fù)雜性導(dǎo)致識別癌癥相關(guān)模塊以及描述其生物學(xué)功能成為很大的挑戰(zhàn)。
研究利用多種遺傳變異因素設(shè)計(jì)了多因素介導(dǎo)的功能失調(diào)癌癥網(wǎng)絡(luò)核心模塊識別平臺用于研究多因素對癌癥發(fā)生發(fā)展的影響。平臺采用Hadoop分布式存儲技術(shù)存儲多維基因組數(shù)據(jù)（DNA突變、拷貝數(shù)變異、甲基化、基因表達(dá)和microRNA表達(dá)譜等）；利用R語言開發(fā)核心模塊識別程序；采用RHIPE技術(shù)連接數(shù)據(jù)和R程序；采用JAVA實(shí)現(xiàn)WEB界面和數(shù)據(jù)可視化。實(shí)現(xiàn)癌癥數(shù)據(jù)的存儲，傳輸，識別，可視化等一系列工作，從而為癌癥的診斷，精準(zhǔn)治療提供基礎(chǔ)，見圖2。
4展望
現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的研究與應(yīng)用已經(jīng)落后于其他行業(yè)，既有醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，獲取困難，數(shù)據(jù)質(zhì)量差等客觀因素，而研究人員對醫(yī)學(xué)信息自身的理解，對將醫(yī)學(xué)問題與新興技術(shù)結(jié)合的能力，對學(xué)科交叉的認(rèn)識都存在不足。
解決上述問題，需要以高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)和生命科學(xué)數(shù)據(jù)為核心，以行為數(shù)據(jù)，診療費(fèi)用數(shù)據(jù)為輔助結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)開展部分示范性的工作，引導(dǎo)醫(yī)療大數(shù)據(jù)從科研到應(yīng)用的轉(zhuǎn)變。
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【關(guān)鍵詞】激光治療；耳鼻喉疾?。慌R床應(yīng)用
【中圖分類號】R762【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0087-02
引言
激光治療在耳鼻喉疾病中的應(yīng)用是激光光學(xué)和耳鼻喉科學(xué)的結(jié)合。耳鼻喉疾病所需解剖的部位一般都比較深，這就要求進(jìn)行耳鼻喉手術(shù)的必須準(zhǔn)確，精準(zhǔn)。而激光具有的強(qiáng)方向性、高亮度等特點(diǎn)正好滿足了耳鼻喉疾病手術(shù)的要求，這也是能將激光應(yīng)用于耳鼻喉疾病手術(shù)的基礎(chǔ)。激光束可以通過耳鼻喉等器官的本身的內(nèi)鏡系統(tǒng)，在看不見摸不著，傳統(tǒng)手術(shù)刀觸及不到的地方進(jìn)行精密的顯微手術(shù)。隨著激光學(xué)和耳鼻喉醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在有越來越多不同種類的激光器正在不斷加入到耳鼻喉疾病的治療當(dāng)中，新型激光器的應(yīng)用不斷地?cái)U(kuò)大著所能治療的耳鼻喉疾病的種類。
1激光治療慢性扁桃體炎的應(yīng)用
慢性扁桃體炎是一種比較常見的疾病，不及時治療或治療不當(dāng)都有可能導(dǎo)致心血管、呼吸、關(guān)節(jié)及腎臟等器官并發(fā)癥的出現(xiàn)。治療慢性扁桃體炎，很多人都是選擇將扁桃體切除的方法。這種方法治療慢性扁桃體炎雖然有效，但是這種治療方法很容易產(chǎn)生免疫功能缺陷、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽炎及支氣管炎等并發(fā)癥。
為了提高手術(shù)效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。人們逐漸將視線轉(zhuǎn)移到不完全外科手術(shù)對慢性扁桃體炎的治療方式上。激光治療就是一種不完全外殼手術(shù)，利用激光切除扁桃體的好處不僅能將病變正確地切除，而且可以再手術(shù)之后，切除組織可以在未切除組織的刺激下使其修復(fù)，從而使扁桃體功能盡快獲得恢復(fù)。除此之外，利用激光治療慢性扁桃體炎還是一種微創(chuàng)手術(shù)，不僅能夠快速恢復(fù)，還能夠大大降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。國外專家通過對激光隱窩切除和激光扁桃體切除進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，這兩種手術(shù)都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱狀況。還會導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作。同時患者還會出現(xiàn)扁桃體切除癥。不完全手術(shù)僅將器官的病變部分切去，從而依然能夠保留完整的器官。但也會導(dǎo)致扁桃體對細(xì)菌及組織的抗原沖擊的易感性大大降低，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。根據(jù)研究結(jié)果得出的結(jié)論，KTP激光光源是最理想可應(yīng)用與扁桃體切除手術(shù)的光源。激光扁桃體切除術(shù)比較適合治療慢性增生型炎癥，激光隱窩切除術(shù)則更適合應(yīng)用于潴留性炎癥。但值得注意是采用激光手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口愈合的速度會很慢，要在術(shù)后恢復(fù)過程中輔之以抗生素或者是止痛劑，防止疼痛或后期感染的產(chǎn)生。
2激光治療在耳部疾病中的應(yīng)用
激光在耳部疾病中的應(yīng)用主要是對慢性分泌性中耳炎的治療。分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液―黏液性中耳炎、無菌性中耳炎。慢性分泌性中耳炎由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受到影響時家長才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療，導(dǎo)致兒童喪失聽力。傳統(tǒng)治療慢性分泌性中耳炎的方法主要采取鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開術(shù)、鼓室置管術(shù)等。但對于頑固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治療措施。
隨著激光治療技術(shù)在耳鼻喉治療中的逐漸普及，也為頑固性分泌性中耳炎患者帶來了一絲希望。經(jīng)研究，咽鼓管激光成形術(shù)和咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用可以明顯改善反復(fù)發(fā)作的病程大于三個月以上的慢性分泌性中耳炎患者的咽鼓管的通氣功能。根據(jù)國外醫(yī)學(xué)專家學(xué)著做過的大量實(shí)驗(yàn)證明，利用激光治療的分泌性中耳炎患者的治愈率可以高達(dá)42%，在對這些患者的跟蹤觀察和研究愛中發(fā)現(xiàn)，激光治療的患者在半年后，其療效仍然能夠保持穩(wěn)定。而傳統(tǒng)的手術(shù)方式，雖然治愈率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于激光治療的治愈率，但是相對于激光治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法比激光治療手術(shù)方式在手術(shù)過程中的出血量多，而且很容易造成沒有發(fā)生病變的組織的損傷，這些缺點(diǎn)利用激光治療手術(shù)的方法都可以很輕易的解決。
雖然激光治療慢性分泌性中耳炎有以上眾多的優(yōu)點(diǎn)，但它也有一定的局限性。經(jīng)研究證明，激光治療目前僅適合應(yīng)用于具有非變態(tài)反應(yīng)和外耳道狹窄或者凝血功能障礙的中耳炎患者，并不十分適用于久治不愈的慢性分泌中耳炎。同時在激光治療的過程中，中耳孔道能持續(xù)開放的時間取決于激光能量參數(shù)，同時也受激光鼓膜所打孔的形狀的影響。鼓膜愈合所需要的時間也受激光打孔的時間或者大小影響。激光打孔時間越長，打孔越大，所需的愈合時間就越長。
3應(yīng)用激光治療耳鼻喉疾病應(yīng)注意的問題
隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展，激光技術(shù)在耳鼻喉疾病的治療當(dāng)中已經(jīng)越來越普及，各種激光醫(yī)療設(shè)備也在不斷地完善，人們對激光治療耳鼻喉疾病的優(yōu)勢越來越認(rèn)可。但是同時但是任何事物都是兩面性的。激光治療也不例外，所以我們也應(yīng)該重視激光治療的缺點(diǎn)。在治療中注意度的把握，激光技術(shù)雖然可以治病，但是利用不好卻會對人們的健康和生命安全產(chǎn)生威脅。
相對于傳統(tǒng)的手術(shù)，激光手術(shù)的創(chuàng)面愈合速度比較慢。另外，在手術(shù)過程中對激光能量的把握也很重要，能量過小，治療的效果會大打折扣，不能完全治愈。如果能量過大，則會導(dǎo)致組織損傷程度過重，還可能引起創(chuàng)面感染或是癖痕增生等并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，不管利用目前臨床常用的Nd：YAG、CO激光還是PDT療法中哪種療法，其強(qiáng)大的穿透性都會使不管體表還是體腔九毫米以內(nèi)的組織壞死而產(chǎn)生癖痕或者使皮下組織纖維化。
應(yīng)特別注意的是應(yīng)用激光治療在治療呼吸道疾病時，手術(shù)中要對給氧濃度進(jìn)行嚴(yán)格控制，注意給氧與激光發(fā)射的有關(guān)動作的互相協(xié)調(diào)，以防止因氧氣而產(chǎn)生燃燒。這樣做可以避免因麻醉給氧不足或是激光束本身所產(chǎn)生的氣道內(nèi)燃燒的情況的發(fā)生。一旦出現(xiàn)這種情況，就對患者的生命安全造成極大威脅，甚至因此喪命。
此外，激光治療耳鼻喉疾病還會引發(fā)包括出血、局部感染、皮膚屢道、肺水腫、呼吸困難、吞咽痛苦、吸人性肺炎等在內(nèi)的并發(fā)癥。
結(jié)語：目前，激光治療技術(shù)已經(jīng)在耳鼻喉疾病的臨床治療中發(fā)揮著越來越大的作用，并且隨著科學(xué)的技術(shù)和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，因?yàn)槠渚哂械姆N種傳統(tǒng)手術(shù)所不能達(dá)到的種種優(yōu)點(diǎn)而逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方法在耳鼻喉疾病治療中的地位。但是在激光治療的過程中，一定要認(rèn)真細(xì)心，嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)定，并及時在臨床治療中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能不斷促進(jìn)激光技術(shù)在治療耳鼻喉疾病中的應(yīng)用，提高我國的醫(yī)療技術(shù)水平。
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在進(jìn)行腫瘤放射治療時，采用影像技術(shù)已經(jīng)成為了共識。影像技術(shù)貫穿于放射腫瘤治療的全過程中，對放射治療起著一定的積極作用，利用影像技術(shù)可以對腫瘤治療的各個階段進(jìn)行具體的信息分析，從而能夠得到準(zhǔn)確的信息，對放射腫瘤醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的影響意義。隨著時代的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了不同種類的成像技術(shù)以及影像信息源，并且在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果，極大的推動了放射治療技術(shù)的發(fā)展。而在新一輪的發(fā)展中，有出現(xiàn)了組合型一體化設(shè)備，這些組合型一體化設(shè)備的應(yīng)用，為腫瘤的診斷和治療提供了更加先進(jìn)的技術(shù)手段，使得腫瘤的臨床治療效果得到極大的突破，并且極大的改善了醫(yī)學(xué)影像與診療效果之間的傳統(tǒng)界限，使得兩者之間的聯(lián)系性不斷的加強(qiáng)，對影像診斷技術(shù)的發(fā)展有著積極的推動作用。
2線性能量傳遞治療機(jī)
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，Y線能量與X線能量得到提高，在利用兩者進(jìn)行放射治療時，能夠有效的殺死大量的癌細(xì)胞，阻止癌細(xì)胞的擴(kuò)散，從而增強(qiáng)治療的效果。但是，當(dāng)著兩個射線進(jìn)入到人體之后，會沿著軌跡行進(jìn)，其傳遞能量比較的小，被稱為低LET，在靜止期細(xì)胞、缺氧細(xì)胞方面，要通過低LET將其殺滅是不可能的。為此，人們開始注重對高LET射線的研究。對于細(xì)胞分裂、細(xì)胞氧含量各期的依賴，高LET射線的生物效應(yīng)程度比較的小，即使在低氧、缺氧的狀態(tài)下，殺滅腫瘤細(xì)胞都是可以實(shí)現(xiàn)的。近年問世的儀器包括重粒子、快中子、質(zhì)子等，雖然已開始應(yīng)用于臨床，但多為研究階段。在國內(nèi)，臨床對中子刀的應(yīng)用已經(jīng)積累了較為豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。而質(zhì)子的治療還處于試運(yùn)階段，由于器械的造價(jià)較為昂貴，為此在短期內(nèi)普及還比較困難。在高LET治療中，能量釋放最為猛烈的是硼中子俘獲治療系統(tǒng)，它是利用原子核爆炸，將腫瘤細(xì)胞內(nèi)的腫瘤細(xì)胞摧毀，得到有效治療的一種手段。在治療過程中，對一種含非放射性的自然元素硼進(jìn)行注射，其與腫瘤細(xì)胞的親和力非常的強(qiáng)，作為一種特殊的化合物，其進(jìn)入人體后能在腫瘤細(xì)胞內(nèi)迅速凝聚，之后借助超低能中子射線進(jìn)行照射，硼元素在腫瘤細(xì)胞內(nèi)與中子射線發(fā)生核反應(yīng)，而一種具高線性能量轉(zhuǎn)換的α粒子由此得到釋放，即使α粒子的釋放是少量的，也能夠起到殺死腫瘤細(xì)胞的作用。
3近距離治療（后裝機(jī)）
自1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)了鐳（Ra）元素之后，1905年開始了第一例組織間Ra插植治療。1930年P(guān)aterson和Packer建立了Ra針插植規(guī)則及劑量計(jì)算方法，正式開始了近距離治療。直到20世紀(jì)80年代近距離放射治療技術(shù)（后裝機(jī)）取代了傳統(tǒng)的近距離放射治療。后裝機(jī)采用遠(yuǎn)距離操作，計(jì)算機(jī)控制，能夠勾劃出清晰的圖像和劑量曲線分布。無論從安全性、可靠性、防護(hù)性和病人舒適程度考慮，明顯提高了精度和治療效果，從而迅速推廣。近距離治療有多種方式，因腫瘤位置或解剖結(jié)構(gòu)的差異，可采取不同的照射技術(shù)，空腔臟器常用腔內(nèi)治療，實(shí)質(zhì)性腫塊采取組織間植入，近幾年又開展了放射性粒子植入技術(shù)，配合其他治療手段治療前列腺癌、胰腺癌、甚至某些類型的肺癌、腦瘤等，取得良好效果。這也是繼近距離放療后的進(jìn)一步發(fā)展，過去有些模具或敷貼器治療現(xiàn)在已為淺層X線或電子束所取代，術(shù)中置管術(shù)因受條件限制，國內(nèi)僅有少數(shù)單位作過報(bào)道。近距離治療常用的核素種類繁多，源型各異，（管、針、液、膠囊等劑型）能量和半衰期也不同，除鈷能量較高外，多數(shù)為低能含γ和β的混合線。放射線經(jīng)金屬外殼過濾后成單一的γ線能譜。它照射的范圍有限，損傷危險(xiǎn)性很小，是重要的輔助放射治療工具。
4結(jié)論
1精準(zhǔn)外科理念與精準(zhǔn)肝臟外科的內(nèi)涵
精準(zhǔn)外科是在信息技術(shù)支持下，現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科融合及集成以及優(yōu)化形成的低耗、高效、優(yōu)質(zhì)的新型外科模式和技術(shù)體系。精準(zhǔn)外科以對病情的精確定性、定量分析和預(yù)后的準(zhǔn)確判斷為基礎(chǔ)，兼顧病家心理、精神及社會狀況的綜合考量對治療方案做出個體化循證決策；繼而高精度和高效率地規(guī)劃與實(shí)施以定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、標(biāo)準(zhǔn)化為特征的手術(shù)及圍手術(shù)期處理；旨在實(shí)現(xiàn)以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)、最低醫(yī)療耗費(fèi)、獲得最佳治療效果的理想目標(biāo)(簡稱4M目標(biāo))。這一全新的外科理念涵蓋以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療全過程。與傳統(tǒng)外科模式比較，精準(zhǔn)外科一系列特征包括遵從以恢復(fù)人體結(jié)構(gòu)功能完整性為核心的全維健康理念，強(qiáng)化循證外科決策與基于循證評價(jià)的外科技法優(yōu)化、實(shí)施精確量化的標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療流程、重視手術(shù)損傷控制和微創(chuàng)化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個體化醫(yī)療實(shí)踐、倡導(dǎo)現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科經(jīng)驗(yàn)的融合并追求效益／耗費(fèi)比最大化等MJ。精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科的演繹即精準(zhǔn)肝臟外科。精準(zhǔn)肝臟外科旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復(fù)效果。精準(zhǔn)肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術(shù)體系，是21世紀(jì)進(jìn)一步提高肝膽外科疾病手術(shù)治療效果的必由之路。
2精準(zhǔn)肝臟外科理念的技術(shù)支撐
精準(zhǔn)肝臟外科模式是科技進(jìn)步的產(chǎn)物和歷史發(fā)展的必然。精準(zhǔn)肝臟外科理念必須依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的平臺才能轉(zhuǎn)化為具有實(shí)用價(jià)值的技術(shù)體系。隨著解剖影像技術(shù)、功能影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)、高效能外科手術(shù)器械以及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科技術(shù)呈現(xiàn)出定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、個體化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展特征。在肝膽外科相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域，解剖影像和功能影像技術(shù)的發(fā)展使得外科醫(yī)生能夠在術(shù)前精確評估肝臟病變范圍、預(yù)測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍?，F(xiàn)代影像技術(shù)和信息技術(shù)的結(jié)合催生了基于肝臟影像學(xué)檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術(shù)為一體的數(shù)字外科平臺，藉此可以準(zhǔn)確分析肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系，為制訂精準(zhǔn)的肝臟手術(shù)規(guī)劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|。控制出血、肝實(shí)質(zhì)離斷和術(shù)中信息導(dǎo)航等外科技術(shù)的成熟、精密手術(shù)器械的發(fā)明和?？坡樽砑夹g(shù)的進(jìn)步，為實(shí)施精準(zhǔn)肝臟手術(shù)創(chuàng)造了良好的技術(shù)條件。
3精準(zhǔn)肝臟外科理念的臨床應(yīng)用
精準(zhǔn)肝臟外科普遍適用于所有需要手術(shù)治療的肝臟良、惡性疾病，有助于在治療有效性、手術(shù)安全性和干預(yù)微創(chuàng)化3個維度上同步實(shí)現(xiàn)外科治療水平質(zhì)的躍升。肝臟手術(shù)的有效性在于徹底祛除目標(biāo)病灶，安全性在于剩余肝臟功能充分代償，微創(chuàng)化要求以最小的創(chuàng)傷代價(jià)完成安全而有效的手術(shù)，3者之間密切聯(lián)系又彼此制約。切除足夠大范圍肝臟以徹底祛除目標(biāo)病灶的病理學(xué)要求與最大化保留足夠剩余功能性肝臟的生理學(xué)原則之間存在沖突。肝臟手術(shù)本身是一把通過造成創(chuàng)傷而治愈肝臟疾病的雙刃劍，安全有效治愈肝臟疾病的要求與手術(shù)創(chuàng)傷侵襲的風(fēng)險(xiǎn)之間也存在矛盾。因此，精準(zhǔn)肝臟外科的關(guān)鍵是在徹底祛除病灶、最大肝臟保護(hù)和最小創(chuàng)傷侵襲3者之間尋找最佳契合點(diǎn)，其理念則貫穿術(shù)前評估、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍手術(shù)期管理的全過程¨J。
3．1精確術(shù)前評估
精確術(shù)前評估是精準(zhǔn)肝臟外科的基礎(chǔ)。即全面、準(zhǔn)確評估肝臟病變的侵襲部位和范圍、肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)受累情況、肝實(shí)質(zhì)損害程度及肝儲備功能、患者體能狀況及重要臟器功能，為手術(shù)規(guī)劃提供依據(jù)。通過影像學(xué)檢查進(jìn)行精確的術(shù)前評估是設(shè)計(jì)手術(shù)方案的重要依據(jù)。常規(guī)的超聲、CT、MRI平掃及增強(qiáng)掃描可以獲得對手術(shù)治療有重要價(jià)值的肝臟病變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)信息。多排螺旋CT、動脈造影CT、經(jīng)動脈門靜脈造影cT、高場強(qiáng)MRI、超聲造影等高分辨影像手段能檢出直徑<10mm的肝內(nèi)微小腫瘤，從而顯著提高了對肝臟病變評估的精確性?；跀鄬訄D像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建而生成的肝膽系統(tǒng)數(shù)字三維視圖，可全景式真實(shí)再現(xiàn)患者的肝臟病變形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，有助于外科醫(yī)生從整體上、多方位觀察評估病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系”】。肝切除安全限量主要受制于肝臟功能的代償極限，以保證剩余肝臟功能充分代償為前提。不同個體或不同疾病性質(zhì)的肝病患者之間功能性肝臟體積存在極大差異。因此，肝切除安全限量不應(yīng)以肝切除量的多少和肝切除術(shù)式來衡量，而應(yīng)以所必需的剩余功能性肝臟體積來度量。我國肝膽外科學(xué)界的學(xué)者在2011年提出了“肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版)”，對預(yù)測肝切除安全限量具有一定參考價(jià)值MJ。正常肝臟的肝切除安全限量是預(yù)留肝臟體積≥20％標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積。聯(lián)合Child分級和ICG排泄試驗(yàn)可對伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出預(yù)測。ChildC級是任何肝切除的禁忌證；ChildB級或伴ICGR15清除率>40％的ChlidA級患者只能行腫瘤切除術(shù)；對于ChildA級患者，若ICGR15<10％，肝切除后預(yù)留肝臟體積應(yīng)i>40％標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積；如果ICGR15為10％～20％，預(yù)留肝臟應(yīng)I>60％標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積；如果ICGR15為21％～30％，預(yù)留肝臟應(yīng)≥80％標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積。
3．2精密手術(shù)規(guī)劃
精密手術(shù)規(guī)劃是精準(zhǔn)肝臟外科的關(guān)鍵。精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)規(guī)劃是基于現(xiàn)代外科的4M目標(biāo)，對具體患者未來外科治療及相關(guān)問題進(jìn)行系統(tǒng)、全面、深刻地考量而量身定制的整套醫(yī)療方案。這一醫(yī)療方案以手術(shù)作業(yè)為核心內(nèi)容，也包括對患者的圍手術(shù)期處理、長遠(yuǎn)醫(yī)療處理和健康管理。精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)規(guī)劃遵循循證醫(yī)學(xué)原則并高度個體化，一方面通過對患者的精確評估，從解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等各個方面獲得病情實(shí)證；另一方面充分利用現(xiàn)有評價(jià)各種肝臟手術(shù)方法的最佳證據(jù)并結(jié)合傳統(tǒng)肝臟外科經(jīng)驗(yàn)，制訂針對個體患者的最佳手術(shù)和圍手術(shù)期處理方案。不同于傳統(tǒng)外科模式下的粗略手術(shù)計(jì)劃，精準(zhǔn)肝臟外科的手術(shù)規(guī)劃具有高度系統(tǒng)性、精確性、預(yù)見性和可控性。精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)規(guī)劃的核心要素包括：確定徹底祛除目標(biāo)病灶的必要切除范圍；確定保證剩余肝臟功能代償?shù)谋匦璞Ａ舴秶?；擬定適當(dāng)肝切除范圍和合理手術(shù)方式；預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和功能的評估與保護(hù)；設(shè)定最佳的肝實(shí)質(zhì)分割平面；預(yù)見需要切除或重建的脈管結(jié)構(gòu)；評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制訂相應(yīng)的處理對策；確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)方法及圍手術(shù)期處理要點(diǎn)[1,7J。
3．3精工手術(shù)作業(yè)
精工外科手術(shù)作業(yè)是精準(zhǔn)肝臟外科的核心，其要點(diǎn)在于：(1)簡約高效流程、準(zhǔn)確定位引導(dǎo)、精細(xì)解剖處理；(2)微創(chuàng)化手術(shù)操作，最大限度減少出血和減免剩余肝臟的組織損傷；(3)可視化解剖處理肝內(nèi)外重要脈管；(4)掌控手術(shù)安全底線，回避或化解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)高精度和高效度的精工肝臟手術(shù)作業(yè)有賴于：(1)手術(shù)醫(yī)師對肝臟解剖生理病理的深刻認(rèn)識；(2)通過影像學(xué)手段熟知手術(shù)患者肝臟病灶及其與肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系；(3)預(yù)見術(shù)中難題并有應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的充分準(zhǔn)備；(4)依照手術(shù)預(yù)案有條不紊地操作并靈活處理術(shù)中意外事件；(5)善用各種外科手術(shù)器械的嫻熟技法和豐富經(jīng)驗(yàn)。
3．4精良術(shù)后管理
精良術(shù)后管理是精準(zhǔn)肝臟外秫鈞重要保障。基于加速康復(fù)外科理念，采用一系列旨在加速創(chuàng)傷愈合和減輕創(chuàng)傷反應(yīng)的圍手術(shù)期處理方法，加快患者的康復(fù)。對于存在肝功能衰竭危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，包括肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重病變、肝儲備功能低下、剩余肝臟功能性體積不足、肝臟長時程血流阻斷和術(shù)中大出血等，制訂和實(shí)施維護(hù)和促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)的處理方案則更為重要。
【關(guān)鍵詞】數(shù)字化X線技術(shù);口腔整形;根尖片
口腔整形之前，臨床醫(yī)生常常需要借助影像學(xué)檢查來詳細(xì)了解患者的口腔情況。數(shù)字化X線攝影技術(shù)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的新技術(shù)，對口腔疾病診斷及治療具有重要意義。傳統(tǒng)的X線平片很容易受多種因素影響，造成一系列的組織結(jié)構(gòu)不清及邊緣模糊等。數(shù)字化X線攝影技術(shù)通過把光信號直接轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，顯示在顯示器上，減少了其他因素對影像質(zhì)量的影響，亦提高了效率［1］。本文選取我院2010年1月—2011年1月收治的口腔整形患者206例，均采用數(shù)字化X線攝影技術(shù)進(jìn)行輔助檢查，其影像學(xué)效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料:選取我院2010年1月—2011年1月收治的口腔整形患者206例。其中，男性113例，女性96例，年齡13~36歲，平均年齡15.1±2.5歲。所有患者治療前，均采用德國西門子公司生產(chǎn)的MD型牙科X線機(jī)、Digora系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行數(shù)字化X線攝影進(jìn)行檢查。
1.2檢查方法:
1.2.1首先將CCD 傳感器置置于患者口內(nèi)所拍攝牙的腭(舌)側(cè)，采用傳統(tǒng)根尖片的分角線技術(shù)攝影?；颊摺⑺浇嵌群?X 線中心線與傳統(tǒng)根尖片攝影方法相同，但選擇垂直角度時因 CCD 質(zhì)硬、厚，且不能彎曲，不易貼近牙齒和頜骨的腭（舌）側(cè)，不易與牙齦緊密貼合，故應(yīng)選擇校正的垂直角度投照。
1.2.2數(shù)字化成像操作：曝光時間選用 0.08~0.16 s，曝光后通過Digora系統(tǒng)去除塑料封套，再將影像板放入Digora掃描器，關(guān)閉掃描器窗口進(jìn)行掃描，此后讀出裝置將數(shù)字化X線圖像讀出，并顯示在監(jiān)視器上，進(jìn)行后處理之后，將最為清晰的數(shù)字化圖像用佳能打印機(jī)打印出來。
1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):對根尖片數(shù)字化圖像質(zhì)量分成優(yōu)、良、差三個等級。優(yōu)秀:被檢查牙齒位于圖像中心。牙齒結(jié)構(gòu)完整，垂直角度正確;正確的水平角度，即牙齒的鄰面不重疊;正確的X線中心位置其他結(jié)構(gòu)無重疊；照片具有明顯的對比度和合適的清晰度。良好:有一項(xiàng)未達(dá)到優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)。較差:兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上未達(dá)到優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)。
2結(jié)果
本組206例數(shù)字化根尖X線片圖像質(zhì)量分為:優(yōu)秀為165例（80.1%），良好為34例（16.5%），較差7例（3.4%）。對于處于良好及較差的數(shù)字化X線片中，包括：圖像邊緣切空較輕的21例；圖像清晰度及對比度模糊的10例；牙齒長度變長或縮短的5例；圖像清晰度銳化過度或圖像嚴(yán)重失真的5例。
3討論
上世紀(jì)80年代末，法國首先將直接數(shù)字成像系統(tǒng)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，由此第一個口內(nèi)X線攝影術(shù)RVG被發(fā)明［2］。而現(xiàn)今最新的數(shù)字化X線系統(tǒng)，則包括：信息采集部分、信息轉(zhuǎn)換部分以及信息處理與記錄部分。其原理在于可以把IP置于掃描器中，并轉(zhuǎn)化為模擬電信號后，再次轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號。一般掃描在半分鐘之內(nèi)既可以完成。圖像直接出現(xiàn)在電腦顯示器上，非常方便快捷。
數(shù)字化X線牙片與傳統(tǒng)根尖片相比，其優(yōu)點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：①數(shù)字化X線牙片無需膠片，X線圖像能夠?qū)崟r的顯示在電腦顯示器上，不必顯影。此外，其曝光及影像診斷的時間大大降低，同時也減小了器材的損耗。同時，其曝光時間可由低到高，不影響影像分辨率，這也讓患者收到的輻射水平降低，更加安全。②數(shù)字化X線牙片攝像的寬容能力很強(qiáng)。傳統(tǒng)根尖片需要根據(jù)被照牙隨時增減曝光條件，而數(shù)字化X線牙片僅僅采用單個檔位的曝光時間就能夠完成所有牙位成像［3］。特別值得一提的是，它曝光后獲取的數(shù)字信息既可以通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，又可以直接拿來使用，操作上更為簡便。③根尖片數(shù)字化攝影技術(shù)具有多種后處理功能，可以利用計(jì)算機(jī)，將圖像的各個局部進(jìn)行更為細(xì)致的觀察，同時還可以進(jìn)行再加工處理，如對圖像進(jìn)行亮度、對比度調(diào)節(jié)，邊緣增強(qiáng)、黑白反轉(zhuǎn)、三維重建，局部放大，偽彩復(fù)制、存盤等［4］。這些都可以幫助臨床醫(yī)生獲得更多更為精準(zhǔn)的口腔內(nèi)的細(xì)微診斷信息，這也是傳統(tǒng)根尖片技術(shù)所不具備的優(yōu)勢。④數(shù)字化X線根尖片技術(shù)還能夠?qū)⒄掌瑥?fù)制、打印。這對制作患者的病案資料的工作來說，無疑是高效流暢的，因?yàn)榭梢圆捎秒娔X自動完成，可隨時調(diào)用、檢索照片。
數(shù)字化X線根尖片應(yīng)用于口腔整形中的不足點(diǎn)包括：①數(shù)字化牙片技術(shù)采用的CCD 質(zhì)硬、厚，由于 CCD 板的厚度和硬度，投照時必然跟牙根尖產(chǎn)生角度［5］。②盡管Digora系統(tǒng)在電腦顯示器上所顯示的牙齒及根周組織結(jié)構(gòu)亮度可調(diào)，影像清晰。但一旦將其生成為紙制打印報(bào)告時，則會發(fā)生部分細(xì)節(jié)信息的脫失。由此可見，打印在紙上的圖像其總體顯示效果不如傳統(tǒng)的根尖片攝影報(bào)告清晰。③對專業(yè)技師的要求較高。首先，在照片投出以后，先要調(diào)整其清晰度和對比度，直到其可以達(dá)到最佳診斷效果時，進(jìn)行發(fā)送到系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中［5］。但是，準(zhǔn)確并快速的調(diào)整其清晰度和對比度尚需要有一定經(jīng)驗(yàn)的人員才能熟練掌握，否則速度過慢或圖像清晰度不夠，都可能影響患者診斷。
盡管目前數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)還存在著這樣那樣的不足之處，但隨著電子軟件的開發(fā)以及性能更為優(yōu)良的感光材料的使用，相信在不久的將來，是可以克服以上這些不足，取代傳統(tǒng)根尖片而廣泛應(yīng)用于口腔整形領(lǐng)域。
參考文獻(xiàn)
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