發(fā)布時(shí)間：2023-02-03 08:53:23
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的商業(yè)健康保險(xiǎn)論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間
一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間
一個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。
2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。
由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況
與之相對(duì)應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。
三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平
導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營
中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。
隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。
一、國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題
上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。
綜觀國內(nèi)健康保險(xiǎn)市場，存在的主要問題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。
健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險(xiǎn)多為短期品種，長期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的積極性和信心。
二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議
如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
1.國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限
因?yàn)椋话銇碚f，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國屬于發(fā)展中國家，國家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。
2.國家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來說，允許的列支比例太??；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
3.要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制
在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。
4.加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)
目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。
5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭
在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競爭時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索
健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。
隨著中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運(yùn)行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)解決社會(huì)保險(xiǎn)所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。
1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題
農(nóng)村低保對(duì)象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低保對(duì)象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)措施會(huì)導(dǎo)致基金使用無效率。
2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)
商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬，費(fèi)用開支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營經(jīng)費(fèi)從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺(tái)，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]
3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想
在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低?；饘簦瑢?shí)行?？顚Ｓ茫秘?cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個(gè)業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。
4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題
作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過程中難免會(huì)遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對(duì)低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會(huì)造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺(tái)的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)控制問題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對(duì)稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過程中，會(huì)考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。
5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)
盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對(duì)基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對(duì)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制
保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢(shì)幫助地方醫(yī)院來加強(qiáng)合作。
5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)模式創(chuàng)新
在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過程中，保險(xiǎn)公司可能無法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級(jí)管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體?；颈ｋU(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)保基金按商業(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]
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關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)競合;損失補(bǔ)償原則;保險(xiǎn)立法
中圖分類號(hào):F840文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1006-3544(2009)04-0078-04
保險(xiǎn)競合在實(shí)務(wù)當(dāng)中十分常見, 而在我國立法中屬于空白,在理論研究中的相關(guān)文獻(xiàn)也較少,同時(shí)爭議頗多且存在概念模糊等不足之處。 隨著保險(xiǎn)市場的日益發(fā)展,保險(xiǎn)競合的案例會(huì)越來越多,怎樣合理解決這類缺少法規(guī)依據(jù)的保險(xiǎn)問題, 需要學(xué)術(shù)界的持續(xù)關(guān)注與深入探索。 本文將基于前人的研究和國內(nèi)的實(shí)際狀況重新界定保險(xiǎn)競合的概念, 并分類型討論其具體表現(xiàn)以及處理方式, 提出原則性的政策建議。
一、保險(xiǎn)競合的概念界定
關(guān)于保險(xiǎn)競合至今缺乏準(zhǔn)確的定義, 所見最多的是:保險(xiǎn)競合是指同一保險(xiǎn)事故發(fā)生導(dǎo)致同一保險(xiǎn)標(biāo)的受損時(shí), 兩個(gè)或兩個(gè)以上的保險(xiǎn)人對(duì)此均負(fù)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的情形 [1-4] 。雖然此定義概括出了保險(xiǎn)競合的一些主要特征, 如同一次保險(xiǎn)事故使得多個(gè)保險(xiǎn)人均應(yīng)負(fù)責(zé),但存在明顯缺陷。一是定義中“同一保險(xiǎn)標(biāo)的受損”的提法不妥當(dāng),使其不能解釋涉及責(zé)任保險(xiǎn)的競合;二是該定義難以涵蓋人身保險(xiǎn),因?yàn)槿说纳徒】挡荒堋氨ｋU(xiǎn)賠償”;三是此定義尚不能把重復(fù)保險(xiǎn)排除在外。
合理界定保險(xiǎn)競合的概念首先需要明確其基本構(gòu)成要素。筆者認(rèn)為,保險(xiǎn)競合的構(gòu)成要素應(yīng)包括:
第一, 存在兩個(gè)以上的保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)關(guān)系①,且它們約定的保險(xiǎn)范圍及責(zé)任期限相同或部分重疊。 這是因?yàn)? 如果沒有兩個(gè)以上的保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)關(guān)系,或者它們的保險(xiǎn)范圍及責(zé)任期限沒有重疊, 那么就不會(huì)有多個(gè)承保主體同一時(shí)間面臨索賠, 從而在責(zé)任履行上產(chǎn)生交叉重合及處理困難, 也就無所謂保險(xiǎn)競合了。
第二,須是同一保險(xiǎn)事故引致競合的出現(xiàn),因?yàn)椴煌ｋU(xiǎn)事故的處理不涉及多個(gè)承保主體賠付責(zé)任的交叉與重合。對(duì)于這一點(diǎn)認(rèn)識(shí),大家?guī)谉o分歧。
第三,保險(xiǎn)事故中,須存在同一個(gè)受害主體。關(guān)于此問題許多研究者提出, 保險(xiǎn)競合須強(qiáng)調(diào)一次保險(xiǎn)事故損及同一保險(xiǎn)標(biāo)的 [1-4] ,筆者對(duì)此存在質(zhì)疑:一方面,責(zé)任保險(xiǎn)也有競合的現(xiàn)象并且非常普遍, 但責(zé)任保險(xiǎn)的標(biāo)的(即民事賠償責(zé)任)本身不會(huì)受損, 真正受損的首先是保險(xiǎn)事故中涉及的人身或財(cái)產(chǎn), 其次是依法向受害者給予了經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?zé)任保險(xiǎn)投保人本人;另一方面,部分保險(xiǎn)競合也不一定只有一項(xiàng)保險(xiǎn)標(biāo)的受損, 而可能是多項(xiàng)標(biāo)的如財(cái)產(chǎn)與人身均受損, 決定是否會(huì)有多個(gè)承保主體參與理賠進(jìn)而產(chǎn)生責(zé)任交叉的不在于受損保險(xiǎn)標(biāo)的的多寡。因此, 把同一保險(xiǎn)標(biāo)的受損作為保險(xiǎn)競合的構(gòu)成要件并不合理。
實(shí)際上, 保險(xiǎn)事故發(fā)生后但凡相關(guān)承保主體需按約進(jìn)行理賠的話,則此次事故總會(huì)存在受害者,前者直接或間接地向后者給予賠付。其中,若受害者本來就是投保人、被保險(xiǎn)人或參保人,則承保主體應(yīng)直接向其支付保險(xiǎn)金,即直接履行賠付職責(zé);若反之,則為間接履責(zé),即保人或被保險(xiǎn)人向受害人進(jìn)行賠付①。而在保險(xiǎn)競合下,事故受害人可同時(shí)行使兩項(xiàng)以上的賠付請(qǐng)求權(quán), 如果是自身享有多份保險(xiǎn)合同則可向多個(gè)保險(xiǎn)人要求賠付, 若是事故由多個(gè)致害責(zé)任人所造成則可向他們要求賠付, 并最終使提供責(zé)任保險(xiǎn)的多個(gè)承保主體面臨索賠。 從這個(gè)意義上講,保險(xiǎn)競合根源于請(qǐng)求權(quán)的多重性,是民商法中的請(qǐng)求權(quán)競合在保險(xiǎn)法律關(guān)系上的特殊體現(xiàn)。所以,筆者認(rèn)為保險(xiǎn)競合的要件之一是同一保險(xiǎn)事故導(dǎo)致了同一受害主體的出現(xiàn),而他(她)從致害主體或承保主體那里實(shí)現(xiàn)賠付請(qǐng)求權(quán)的具體方式不惟一。
第四,須存在多項(xiàng)保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)競合往往與重復(fù)保險(xiǎn)相比較, 后者的成立要求多份合同均基于同一項(xiàng)保險(xiǎn)利益,而前者卻不一定。從理論上看,保險(xiǎn)利益的多項(xiàng)性是保險(xiǎn)競合區(qū)別于重復(fù)保險(xiǎn)的關(guān)鍵因素,后者相當(dāng)于前者的特例,即保險(xiǎn)利益惟一的保險(xiǎn)競合②,有研究者據(jù)此提出了保險(xiǎn)競合的廣義與狹義之分:包含重復(fù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)競合謂之為廣義,否則為狹義 [5] 。我們之所以要嚴(yán)格區(qū)分二者,一方面是因?yàn)闃I(yè)內(nèi)對(duì)重復(fù)保險(xiǎn)的處理已經(jīng)具有比較成熟的制度,故研究重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是留有立法空白的保險(xiǎn)競合。 另一方面,根據(jù)保險(xiǎn)學(xué)原理可知,同一個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的或經(jīng)濟(jì)主體可以存在不同的保險(xiǎn)利益, 并可成立多個(gè)保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)關(guān)系, 故當(dāng)一次保險(xiǎn)事故的發(fā)生直接或間接損及多項(xiàng)保險(xiǎn)利益時(shí), 可導(dǎo)致多個(gè)承保主體同時(shí)予以理賠的困難, 而這正是產(chǎn)生保險(xiǎn)競合的學(xué)理基礎(chǔ)。從這個(gè)意義上講,保險(xiǎn)競合的實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)利益的競合。
綜上所述,本文將保險(xiǎn)競合的概念歸納為:保險(xiǎn)法律關(guān)系中,同一保險(xiǎn)事故損及同一經(jīng)濟(jì)主體時(shí),導(dǎo)致源于不同保險(xiǎn)利益的多個(gè)承保主體可同時(shí)理賠的情形。
二、保險(xiǎn)競合的分類與處理
(一)人身保險(xiǎn)之間的競合
所謂人身保險(xiǎn)之間的競合, 是指競合關(guān)系中的多份保險(xiǎn)合同都基于人身保險(xiǎn)利益。 其中最典型的情況是, 一個(gè)被保險(xiǎn)人分別基于血緣關(guān)系和姻親關(guān)系的保險(xiǎn)利益同時(shí)享有了多份合同保障。例如,某人的父親和妻子各向一家保險(xiǎn)公司為其投保了同期限的健康保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn), 則保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的人身傷殘和醫(yī)療費(fèi)用可分別提出索賠, 即此人擁有的兩項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)產(chǎn)生了競合。應(yīng)當(dāng)說,這類情況的處理尚不算困難, 因?yàn)槿松韨o付與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償互不沖突, 兩家保險(xiǎn)公司均向同一個(gè)被保險(xiǎn)人理賠即可。
但是,若以上案例出現(xiàn)如下不同之處,例如被保險(xiǎn)人的妻子也為其附加投保了健康保險(xiǎn), 則處理起來具有爭議。 分歧主要來自于存在兩份健康保險(xiǎn)的情況下, 被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用支出是否可以獲得兩次理賠。類似此案例,現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第68條排除了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賠付的代位追償, 不禁止被保險(xiǎn)人二次獲償。 王樹森和梁振華援引民商法中專屬債權(quán)的相關(guān)原理, 認(rèn)為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用賠償請(qǐng)求權(quán)不能代位行使,從而贊同《保險(xiǎn)法》第68條的立法主旨 [6] 。另一種意見則認(rèn)為,醫(yī)療費(fèi)用支出與普通財(cái)產(chǎn)損失一樣具有補(bǔ)償性質(zhì), 其理賠過程適用補(bǔ)償原則和代位原則 [7] 。
筆者傾向于以上第二種意見, 因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及的醫(yī)療費(fèi)用和誤工損失等項(xiàng)目的確類同于普通財(cái)產(chǎn)損失,而與殘疾給付及精神損害補(bǔ)償?shù)认喈?是可以足額彌補(bǔ)的。因此,上述案例中的兩家保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用加以分?jǐn)偂?現(xiàn)實(shí)中的具體做法可仿照對(duì)重復(fù)保險(xiǎn)的處理, 涉案保險(xiǎn)公司或相互達(dá)成分?jǐn)倕f(xié)議的從其協(xié)議, 或法定為按保險(xiǎn)金額的比例分?jǐn)?從而滿足權(quán)責(zé)對(duì)等的公平原則。
(二)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之間的競合
與人身保險(xiǎn)競合的定義類似, 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)競合涉及的多項(xiàng)保險(xiǎn)利益均源自財(cái)產(chǎn)標(biāo)的。而現(xiàn)實(shí)中,狹義產(chǎn)險(xiǎn)(即財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn))之間的競合十分罕見,絕大多數(shù)產(chǎn)險(xiǎn)競合發(fā)生于廣義產(chǎn)險(xiǎn)間, 主要是責(zé)任保險(xiǎn)競合最為常見。例如,吳某乘坐一輛車主C駕駛的掛靠A運(yùn)輸公司的長途客車前往目的地,途中與B駕駛的汽車相撞后身受重傷且隨身行李受損,B負(fù)事故主責(zé)。于是,本案產(chǎn)生了典型的請(qǐng)求權(quán)競合,因?yàn)檫\(yùn)輸公司沒有平安地將吳某送達(dá)目的地, 故可被追究旅客運(yùn)輸合同的違約責(zé)任; 同時(shí)車禍損害了吳某的健康權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán),他可以向肇事車主B和客車車主C追究侵權(quán)責(zé)任。相應(yīng)地,分別為A承保了承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)、為B承保了機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)以及為C承保了車上人員責(zé)任險(xiǎn)的甲乙丙三家保險(xiǎn)公司都可能參與理賠,最終形成責(zé)任保險(xiǎn)競合。
此類案例中,對(duì)于受害人不應(yīng)超額獲償?shù)?如財(cái)產(chǎn)) 損失部分, 國際上存在源自美國的一套處理規(guī)則,即依據(jù)保險(xiǎn)合同中訂立的他保條款來加以解決,具體包括溢額責(zé)任(即本保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)其他承保人應(yīng)負(fù)賠付責(zé)任以外的部分)、不負(fù)責(zé)任(即存在其他承保人時(shí)本保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)任)和比例責(zé)任(即存在其他承保人時(shí)本保險(xiǎn)人只按承保金額比例分?jǐn)傌?zé)任)三種方式。但是,在保險(xiǎn)合同中約定他保條款并不能想當(dāng)然地約束其他保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人, 真正履行起來并不順利。并且三種處理方式本身就存在沖突,最典型的是若兩份合同均約定的“不負(fù)責(zé)任”條款,那豈不是受害者無法真正得到補(bǔ)償?所以,國家立法有必要介入對(duì)此類案例的處理, 基本原則是確立賠付的順序?yàn)?侵權(quán)責(zé)任先于違約責(zé)任,過錯(cuò)方先于非過錯(cuò)方,過錯(cuò)大者先于過錯(cuò)小者。這樣做,符合民事法律責(zé)任的一般原理,既可以合理彌補(bǔ)受害方的合法利益, 又可對(duì)過錯(cuò)責(zé)任方起到懲戒作用。具體到本案,由于B和C是侵權(quán)責(zé)任方,故應(yīng)先于違約責(zé)任方A進(jìn)行賠償,而B的過錯(cuò)大于C,故B的賠償又應(yīng)先于C,最終,是乙保險(xiǎn)公司先行理賠,丙和甲公司承擔(dān)溢額責(zé)任。
除以上案例之外, 有時(shí)還會(huì)遇到強(qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)與任意性責(zé)任保險(xiǎn)的競合, 如同一次車禍造成的車輛損失可由兩家保險(xiǎn)公司分別承保的交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)性第三者責(zé)任險(xiǎn)理賠。此時(shí),考慮強(qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)的法律性質(zhì)和政策意圖, 應(yīng)當(dāng)先由強(qiáng)制性責(zé)任險(xiǎn)負(fù)責(zé)損失賠償,任意性責(zé)任險(xiǎn)承擔(dān)超出的部分。
(三)人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之間的競合
這一類型的保險(xiǎn)競合, 主要體現(xiàn)于人身保險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)之間。一種情況是涉及給付性的人身保險(xiǎn),例如享有定期壽險(xiǎn)或意外傷害保險(xiǎn)的某被保險(xiǎn)人因一起責(zé)任事故(如產(chǎn)品責(zé)任)死亡,則承保其人身險(xiǎn)的公司與承保致害方責(zé)任險(xiǎn)的公司形成競合。顯然,壽險(xiǎn)或意外險(xiǎn)的死亡給付不存在超額賠償?shù)膯栴},所以死者的受益人(繼承人)可在獲得人身保險(xiǎn)金給付的同時(shí)獲得責(zé)任保險(xiǎn)公司的第二次賠付。
另一種情況的處理要復(fù)雜一些, 即受害人享有的是帶有補(bǔ)償性的健康保險(xiǎn), 所以責(zé)任事故所致?lián)p失中的醫(yī)療費(fèi)用部分會(huì)引起保額賠付的分?jǐn)偫щy。這種競合情形下, 筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)費(fèi)用損失進(jìn)行分?jǐn)偸强隙ǖ? 當(dāng)事人不能因保險(xiǎn)事故的發(fā)生而額外獲利;其次, 就分?jǐn)偟男问蕉?應(yīng)當(dāng)是責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人先行負(fù)責(zé), 原因在于導(dǎo)致事故的有過錯(cuò)一方不能被輕易免除賠償責(zé)任, 否則違的公平正義原則。
(四)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的競合
這一類型的保險(xiǎn)競合包括兩種典型情況: 一種是同時(shí)享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人應(yīng)向哪一方要求醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償; 另一種是存在第三方責(zé)任人的工傷事故中,受害的雇員(或勞動(dòng)者)應(yīng)向致害責(zé)任人及其承保公司索賠還是向社保機(jī)構(gòu)索賠,即所謂的人身損害賠償與工傷保險(xiǎn)的競合。
第一種情況中, 現(xiàn)實(shí)中主要存在于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是報(bào)銷性而非預(yù)付性的場合下, 被保險(xiǎn)人面臨著將醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票交給哪一方承保機(jī)構(gòu)理賠的選擇。業(yè)內(nèi)以前的處理是被保險(xiǎn)人只能擇一索賠, 現(xiàn)在是商業(yè)保險(xiǎn)公司通常可以接受社保機(jī)構(gòu)簽字蓋章的醫(yī)療發(fā)票復(fù)印件,即原則上允許二次報(bào)銷。筆者認(rèn)為,考慮社會(huì)保險(xiǎn)提供基本風(fēng)險(xiǎn)保障的性質(zhì), 理論上應(yīng)先由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理, 補(bǔ)償不足的部分再由保險(xiǎn)公司補(bǔ)足。
第二種情況中, 由于關(guān)系到社會(huì)保障制度建設(shè)的基礎(chǔ)性問題當(dāng)前討論比較多, 總體上被歸納為四種處理模式。一是取代模式,即受害雇員只能申請(qǐng)工傷賠償,典型的如法國、瑞士、南非和挪威等國;二是擇一模式, 即受害雇員可以且只可以選擇一條索賠渠道, 英國和英聯(lián)邦國家的早期法律制度均屬此類; 三是兼得模式,即受害雇員可以得到雙重賠償,如中國臺(tái)灣和現(xiàn)在的英國;四是補(bǔ)充模式,即受害雇員可向兩方主張權(quán)利, 但所得賠償不超過其實(shí)際損失, 如日本、智利和北歐諸國。
在我國的法規(guī)制度中,1996年的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》不允許兼得,而2002年施行的《安全生產(chǎn)法》和2004年新實(shí)施的《工傷保險(xiǎn)條例》則既不禁止兼得,也不排除補(bǔ)充模式。于是,在《工傷保險(xiǎn)條例》生效后,一些地方性(如黑龍江、四川、上海、湖北和安徽蕪湖等) 的實(shí)施細(xì)則或配套政策采取了補(bǔ)充模式,但被認(rèn)為是“自出心裁越權(quán)立法造成的惡果” [8] 。學(xué)術(shù)界中,補(bǔ)充模式曾得到不少學(xué)者的推崇,而現(xiàn)在支持兼得模式的日益增多 [8-9] 。
筆者認(rèn)為,采取何種模式不可一概而論。對(duì)于工傷事故所致的醫(yī)療費(fèi)用(包括殘疾器具等)和誤工損失等支出,正如前文所述,由于可以明確估算其金額大小,故應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)充模式,由社保機(jī)構(gòu)和致害責(zé)任人共同分擔(dān)。 但是, 同樣考慮到對(duì)責(zé)任者的必要懲戒,應(yīng)當(dāng)規(guī)定受害雇員須先向責(zé)任者索賠,至少不能放棄索賠之權(quán)利, 再由社保機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)充賠付并允許其代位追償。而對(duì)于工傷事故所致的殘疾給付,由于其不具有損失補(bǔ)償性質(zhì),所以應(yīng)適用兼得模式,允許受害雇員兩次索賠。
三、結(jié)論與建議
(一)加強(qiáng)理論研究
一方面,保險(xiǎn)競合首先是一個(gè)法律問題,根源于民事主體的請(qǐng)求權(quán)競合, 并且與法律責(zé)任競合乃至法條競合都有關(guān)聯(lián)。因此,保險(xiǎn)競合的合理解決離不開相關(guān)法學(xué)原理的指導(dǎo), 加強(qiáng)民商法以及保險(xiǎn)法方面的理論研究具有現(xiàn)實(shí)意義。另一方面,保險(xiǎn)競合又是一個(gè)保險(xiǎn)問題, 其本質(zhì)是多個(gè)經(jīng)濟(jì)主體保險(xiǎn)利益的競合。 而從以上的分析可以看出, 保險(xiǎn)利益競合往往與保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償過程相聯(lián)系, 凡是在須遵循損失補(bǔ)償原則的場合來處理保險(xiǎn)利益競合,都不免遇到各種困難。換言之,不涉及到損失補(bǔ)償原則的保險(xiǎn)競合, 其研究價(jià)值將不甚突出。 從這個(gè)意義上講, 是否須適用損失補(bǔ)償原則, 似乎可視作保險(xiǎn)競合的第五個(gè)構(gòu)成要素。所以,加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)利益以及損失補(bǔ)償原則等保險(xiǎn)學(xué)理論問題的研究, 是準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和有效解決保險(xiǎn)競合難題的基礎(chǔ)。
(二)補(bǔ)充和修訂《保險(xiǎn)法》
1. 應(yīng)如《保險(xiǎn)法》第41條對(duì)重復(fù)保險(xiǎn)進(jìn)行專門規(guī)定那樣,在其中也加入對(duì)保險(xiǎn)競合的相關(guān)規(guī)定。立法的補(bǔ)充一是明確界定保險(xiǎn)競合的含義, 二是規(guī)定保險(xiǎn)競合的處理原則, 具體內(nèi)容或做法可參照前文的分析。
2. 鑒于《保險(xiǎn)法》第68條排除人身保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則所存在的疑問,筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)其進(jìn)行修訂。因?yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)涉及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和收入損失的給付, 而這兩個(gè)項(xiàng)目正如前文所述具有補(bǔ)償性質(zhì),應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。因此,第68條規(guī)定的保險(xiǎn)人不可代位追償?shù)姆秶鷳?yīng)將健康保險(xiǎn)除外。
3. 可依照國際上的通行做法, 及時(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分類重新界定, 將意外傷害保險(xiǎn)及健康保險(xiǎn)劃入非壽險(xiǎn)的范疇。 因?yàn)楸ｋU(xiǎn)競合現(xiàn)象實(shí)際上與壽險(xiǎn)無關(guān),或者說涉及壽險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)競合不難處理,所以在新的業(yè)務(wù)分類下將保險(xiǎn)競合專門納入非壽險(xiǎn)制度框架進(jìn)行規(guī)范相對(duì)簡明。
(三)加快社會(huì)保險(xiǎn)立法
社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系十分密切, 二者之間的相互競合充分證明了這一點(diǎn)。 有效處理涉及社保關(guān)系的保險(xiǎn)競合, 除了依據(jù)規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)活動(dòng)的《保險(xiǎn)法》之外,必然也離不開規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)活動(dòng)的社保法。而我國統(tǒng)一的《社會(huì)保險(xiǎn)法》尚未出臺(tái),目前, 從中央到地方制定的數(shù)量眾多的社保法規(guī)或規(guī)范性文件難免考慮不周甚至相互沖突, 不利于社保事業(yè)的和諧發(fā)展。因此,加快社會(huì)保險(xiǎn)法的立法進(jìn)程是解決以上問題的重要一環(huán)。其中,針對(duì)人身損害賠償與工傷保險(xiǎn)給付的競合問題, 社保法應(yīng)當(dāng)立足國情, 并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)明確給出統(tǒng)一而合理的處置原則, 既要合乎保險(xiǎn)理論的一般規(guī)律, 又要充分保障勞動(dòng)者的合法利益。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)；本科；實(shí)踐教學(xué)；內(nèi)容體系。
隨著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的全面深化，以及商業(yè)健康保險(xiǎn)的迅猛發(fā)展，市場對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的需求激增，全國各相關(guān)高校每年輸送的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才總?cè)藬?shù)也在逐年增加。但遺憾的是，近些年相當(dāng)一部分專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后沒有走上與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的崗位，而是被動(dòng)地選擇了其他行業(yè)，造成經(jīng)過多年精心培養(yǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才嚴(yán)重流失。根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單位和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的反饋，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生普遍存在的問題是：走上相關(guān)工作崗位后，動(dòng)手能力差、適應(yīng)周期長，導(dǎo)致用人單位新人培養(yǎng)成本高。
造成這一系列問題的重要原因之一就在于，在人才培養(yǎng)過程中一味強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的灌輸和考核，忽略了學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，造成專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)與社會(huì)需求嚴(yán)重脫節(jié)。從專業(yè)性和實(shí)踐性上來看，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)應(yīng)該被定位為應(yīng)用型專業(yè)。
尤其是本科層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實(shí)踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿足社會(huì)需求為專業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)化學(xué)生的相關(guān)理論知識(shí)的應(yīng)用能力與實(shí)踐能力。其中，實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)教學(xué)模式長期存在重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書本理論知識(shí)的傳授，實(shí)踐教學(xué)極為薄弱。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)中存在的問題。
1.1 缺乏實(shí)踐操作能力強(qiáng)的專業(yè)教師、實(shí)操指導(dǎo)性強(qiáng)的教材和模擬軟件。
（1）缺乏具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的專業(yè)教師。
首先，目前大部分醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)?！?。由于目前的就業(yè)問題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。
因此，這些教師是沒有在專業(yè)實(shí)際部門工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專業(yè)理論水平，但是實(shí)踐領(lǐng)會(huì)與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動(dòng)為專業(yè)教育實(shí)踐環(huán)節(jié)的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實(shí)踐能力的人才或有政策實(shí)踐的專家由于沒有高學(xué)歷而無法從教。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的交叉性造成了教師專業(yè)能力與實(shí)踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險(xiǎn)需要教師既具有扎實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)。而某些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師主要來自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但只有少數(shù)教師有過保險(xiǎn)公司實(shí)踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)了解有限，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一個(gè)極端是，專業(yè)教師都來自于金融保險(xiǎn)專業(yè)，有著深厚的金融保險(xiǎn)學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)有效結(jié)合。
（2）缺乏實(shí)踐性較強(qiáng)的專業(yè)教材和模擬軟件。
目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)保障學(xué)、人身保險(xiǎn)學(xué)、健康保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識(shí)的介紹和管理?xiàng)l例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實(shí)務(wù)”，但是實(shí)務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的條例、細(xì)則，缺乏實(shí)際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實(shí)踐延伸。
此外，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)在許多高校并未配備實(shí)驗(yàn)室或者與其他專業(yè)共用實(shí)驗(yàn)室，并且各大高校在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)操模擬軟件的引進(jìn)和開發(fā)方面投入過少。
1.2 缺乏專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地。
由于醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的特殊性，其專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實(shí)踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識(shí)后無法在實(shí)踐中得到進(jìn)一步的認(rèn)知和領(lǐng)會(huì)，這是各大高校普遍面臨的問題。專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來的學(xué)生理論知識(shí)水平和實(shí)際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實(shí)際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來的學(xué)生無法較快地適應(yīng)市場發(fā)展和需求。
1.3 實(shí)踐課程設(shè)置層次不清、實(shí)踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進(jìn)性實(shí)踐課程教學(xué)是一個(gè)完整的過程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進(jìn)地開展組織實(shí)踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實(shí)踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開設(shè)的實(shí)踐課程沒有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進(jìn)的、完整的實(shí)踐計(jì)劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實(shí)踐課程教育的重點(diǎn)容易被學(xué)生和教師忽視，造成實(shí)踐課程被“混著過”，這些不利于實(shí)踐課程核心價(jià)值的體現(xiàn)和拓展，進(jìn)一步造成了學(xué)生應(yīng)付實(shí)踐課、教師胡亂安排實(shí)踐課的現(xiàn)象。[2]為了進(jìn)一步培養(yǎng)符合市場要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開設(shè)與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的實(shí)踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)?？?、商業(yè)保險(xiǎn)公司等實(shí)操性實(shí)習(xí)單位熟悉相關(guān)專業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開展醫(yī)保政策實(shí)操手冊(cè)的學(xué)習(xí)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理軟件的上機(jī)實(shí)驗(yàn)等。而這一類的實(shí)驗(yàn)操作課程由于沒有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實(shí)際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達(dá)到預(yù)期的目的。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計(jì)思路。
2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。
（1）“雙師”隊(duì)伍建設(shè)。
醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識(shí)的傳授，同時(shí)包括對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)又要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)核保理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品營銷等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專職教師很難達(dá)到這樣的要求。所以，在師資配備時(shí)，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論課程部分由專業(yè)教師承擔(dān)，而實(shí)訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實(shí)訓(xùn)教學(xué)部分由保險(xiǎn)公司相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專業(yè)教師專心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線專業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作流程，加強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力，避免出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時(shí)間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)相關(guān)課內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的開展，同時(shí)也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。
（2）實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實(shí)踐基地和校外實(shí)習(xí)基地。在校內(nèi)通過對(duì)現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室、多媒體教室等，進(jìn)行崗位模擬、現(xiàn)場討論、計(jì)算機(jī)模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)?？?、政府醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司等）、民間團(tuán)體（如醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等）合作，將其建設(shè)為長期實(shí)踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會(huì)實(shí)物參與度和社會(huì)問題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來發(fā)展的知識(shí)需求和人才需求，根據(jù)市場需要培育滿足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強(qiáng)與外界交流，建立多種渠道，及時(shí)為專業(yè)學(xué)生提供更全面的市場信息和社會(huì)信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時(shí)光里做出更好的安排和計(jì)劃。
（3）實(shí)踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。
實(shí)踐教學(xué)需要有與之相配套的實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實(shí)踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實(shí)踐教學(xué)的目的和要求、實(shí)踐的方式及手段、實(shí)踐教學(xué)效果的考核和評(píng)價(jià)辦法。根據(jù)需要編制實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過外購或其他途徑取得。
2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的形式。
（1）課堂實(shí)踐教學(xué)。
醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科課堂實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個(gè)部分。在介紹基本理論知識(shí)時(shí)，由于側(cè)重于對(duì)基本理論知識(shí)的理解，可以采用案例討論的形式進(jìn)行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進(jìn)行；在基本制度運(yùn)用階段，其實(shí)踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對(duì)基本制度的理解以及實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動(dòng)手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)職位的特點(diǎn)?？梢园凑蔗t(yī)療保險(xiǎn)的職位設(shè)計(jì)實(shí)踐內(nèi)容，在實(shí)踐過程中運(yùn)用模擬實(shí)際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進(jìn)行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實(shí)訓(xùn)室，引進(jìn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營管理制度進(jìn)行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點(diǎn)，裝備模擬保險(xiǎn)流程各環(huán)節(jié)的專業(yè)教學(xué)軟件。
（2）校園實(shí)踐教學(xué)。
在學(xué)校模擬保險(xiǎn)企業(yè)等開展有關(guān)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的保險(xiǎn)文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會(huì)、演講會(huì)等，訓(xùn)練學(xué)生的口語表達(dá)能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)意識(shí)和吃苦耐勞精神，增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立處理問題和適應(yīng)保險(xiǎn)市場的社會(huì)競爭能力。通過各種公開和內(nèi)部的勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)知識(shí)競賽，普及相關(guān)知識(shí)。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開展大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢服務(wù)。
科研和創(chuàng)新活動(dòng)是本科教育的重要組成部分?？萍几傎愐彩轻t(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的一種形式，是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺(tái)。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學(xué)科競賽，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進(jìn)教學(xué)與科研的結(jié)合，促進(jìn)素質(zhì)教育的實(shí)施，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實(shí)際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計(jì)劃”、“未來學(xué)術(shù)之星”等校級(jí)大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽等各類科研比賽項(xiàng)目。
（3）社會(huì)實(shí)踐教學(xué)。
校外綜合實(shí)習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)行。
目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)社會(huì)實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)實(shí)踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)開設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專業(yè)工作的需要，但實(shí)際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個(gè)完整的校外實(shí)踐，醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科的社會(huì)實(shí)踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)和保險(xiǎn)公司、醫(yī)保部門“雙實(shí)習(xí)”制度。[7]社會(huì)實(shí)踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的課程特點(diǎn)可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司作為其校外實(shí)習(xí)基地，由實(shí)習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實(shí)際的工作程序安排實(shí)習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實(shí)習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實(shí)習(xí)期間有良好的實(shí)習(xí)效果，獲得實(shí)習(xí)單位好評(píng)，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)后直接與實(shí)習(xí)單位簽約就業(yè)。
（4）各實(shí)踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。
實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計(jì)劃，按照不同年級(jí)學(xué)生的能力特點(diǎn)和專業(yè)知識(shí)水平進(jìn)行安排，可將醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來。通過專業(yè)認(rèn)知實(shí)踐、課程實(shí)踐教學(xué)、獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課、專業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等形式，開展課內(nèi)外相關(guān)實(shí)習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進(jìn)、相互聯(lián)系，形成整個(gè)專業(yè)實(shí)習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實(shí)操能力強(qiáng)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、專業(yè)與市場對(duì)口的學(xué)生。[8]
1）理論課程與實(shí)踐結(jié)合。如《社會(huì)調(diào)查方法》這門課主要由操作性和綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目組成。綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目要求學(xué)生完成一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)課題，主要目的是運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的熱點(diǎn)問題，設(shè)計(jì)問卷并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計(jì)問卷、發(fā)放和回收問卷、做統(tǒng)計(jì)分析，最后撰寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告。
2）畢業(yè)論文與實(shí)踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級(jí)科研項(xiàng)目的同學(xué)，由于有科研項(xiàng)目任務(wù)，因此會(huì)組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時(shí)的實(shí)踐課程進(jìn)行問卷調(diào)查，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出有針對(duì)性的問題和對(duì)策，最終各位小組成員完成這個(gè)項(xiàng)目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文有機(jī)結(jié)合起來。
2.3 對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。
對(duì)課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識(shí)的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個(gè)方面?？梢越Y(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過程評(píng)價(jià)+考試考核”綜合評(píng)價(jià)模式，考試考核學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過程評(píng)價(jià)主要對(duì)學(xué)生活動(dòng)過程中綜合表現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。在評(píng)價(jià)過程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以此來評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。
3 結(jié)語。
一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教體系應(yīng)包括實(shí)踐教學(xué)條件、形式和評(píng)價(jià)，而開展該專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實(shí)現(xiàn)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實(shí)踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容在整個(gè)教學(xué)計(jì)劃中的比重，進(jìn)一步完善實(shí)踐教學(xué)體系，使課堂實(shí)踐教學(xué)、校園實(shí)踐教學(xué)、社會(huì)實(shí)踐教學(xué)相互補(bǔ)充，形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的有機(jī)的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
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【關(guān)鍵詞】人口老齡化；老年護(hù)理保險(xiǎn)；因素研究
在社會(huì)保障領(lǐng)域內(nèi)，長期護(hù)理一直屬于健康保險(xiǎn)的范疇，一般是為失能半失能的老年人提供居家服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)生活服務(wù)。長期護(hù)理保險(xiǎn)是指老年人在無法自理時(shí)產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)用的一種補(bǔ)償性的保險(xiǎn)制度。按照發(fā)達(dá)國家已經(jīng)實(shí)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來看，可以分為商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和社會(huì)強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。我國的商業(yè)保險(xiǎn)公司也曾出臺(tái)過一些商業(yè)性質(zhì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)，但是就其覆蓋面和影響力來講，都無法滿足老年人護(hù)理服務(wù)的需求。
早在20世紀(jì)70年代，美國就推出過長期護(hù)理保險(xiǎn)。隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的不斷增多，國外也針對(duì)影響長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素展開討論，一般分為以下幾個(gè)方面：
一、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響
Chernew曾指出收入是影響是否參加長期護(hù)理保險(xiǎn)最重要的因素，而且其結(jié)論解釋說，收入處于社會(huì)總體收入中上等的人群參與長期護(hù)理保險(xiǎn)的積極性最高，同時(shí)他還認(rèn)為不同性別的保費(fèi)的不一致在一定程度上可能影響參保的可能性。
二、家庭成員對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響
Lakdawalla指出長期護(hù)理可以根據(jù)提供者的不同分成兩類：一類是專業(yè)長期護(hù)理，另一類是非專業(yè)長期護(hù)理。其中專業(yè)長期護(hù)理多為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、專業(yè)人士提供的；而非專業(yè)長期護(hù)理是由家庭成員，如配偶或子女提供的。隨著人口平均壽命的增加，夫妻婚姻期相應(yīng)增長，由配偶提供的非專業(yè)長期護(hù)理就會(huì)減少對(duì)專業(yè)長期護(hù)理的需要。Mellor曾指出擁有子女，尤其是女性成年子女會(huì)讓老人對(duì)未來的老年生活更有信心。進(jìn)一步講，子女的照顧會(huì)減少對(duì)于老年護(hù)理的需求。
三、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響
Tian Zhou-Richter和Mark J.Browne和Helmut Grundle認(rèn)為雖然對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求讓老年人和成年子女承受很多經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，但是它是勢(shì)在必行的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度。人們不參加長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是因?yàn)樗麄儗?duì)長期護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知還不準(zhǔn)確，一旦人們對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有了一定認(rèn)知，不管是年輕人還是老年人都會(huì)積極參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。Richer還首次分析子女對(duì)長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知對(duì)其父母長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響，其結(jié)論為：子女對(duì)長期護(hù)理的重視程度和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與父母對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求成正相關(guān)關(guān)系。
四、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響
Cohen提出年齡、教育水平對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求產(chǎn)生影響。Erin卻認(rèn)為雖然有一些因素影響購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求，但是仍無法形成一個(gè)完整的因素體系來解釋人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響。Meier還提出，個(gè)人會(huì)把對(duì)身體健康情況的了解作為參保影響因素之一，也就是說一個(gè)人退休前失去自理能力會(huì)增加其參保的需求。Erin（2001）卻認(rèn)為雖然有一些因素影響購買長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求，但是仍無法形成一個(gè)完整的因素體系來解釋人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響。
近些年，隨著我國對(duì)老年護(hù)理需求關(guān)注的增多，很多學(xué)者也發(fā)文研究影響我國老年護(hù)理保險(xiǎn)需求的因素。蘇素瓊在其碩士論文探討我國護(hù)理保險(xiǎn)需求和供給研究時(shí)提到影響長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素包括人口因素、社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)因素和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)需求等四個(gè)方面。蘇永莉通過定性分析人口因素、觀念因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和其他機(jī)制的代替等因素對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響。荊濤曾提到，隨著年齡的增長和家庭規(guī)模的縮小，老年人對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的需求成倍增長。朱銘來、賈清顯依據(jù)我國人口趨勢(shì)預(yù)測、并參照美、德、日三國標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測我國老年長期護(hù)理需求量。與1994年人口抽樣調(diào)查結(jié)果相比，我國老年人生活不能自理的比例明顯提高，并預(yù)測到2050年將有3331萬人需要長期護(hù)理服務(wù)，與2010年相比增長了1.6倍。
參考以上國內(nèi)外研究的現(xiàn)狀，再結(jié)合我國實(shí)際情況，筆者認(rèn)為影響我國老年護(hù)理保險(xiǎn)需求的因素可分為兩大類：購買欲望因素和支付能力因素。而購買欲望因素細(xì)分為：健康因素、社會(huì)因素和觀念因素；支付能力因素可以理解為經(jīng)濟(jì)因素。
一、健康因素
要考慮老年護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素，首當(dāng)其沖的就應(yīng)該是健康因素。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，老年人患病幾率也逐漸增大，尤其是老年人患慢性疾病且需要長期護(hù)理的情況日益增多。與此同時(shí)，身體的衰老會(huì)直接影響老年人的心理變化，而對(duì)死亡的恐懼又是老年人心理障礙的主要變現(xiàn)。如何為老年人提供體面的護(hù)理服務(wù)，延長其生命，會(huì)有利于安享晚年。所以筆者認(rèn)為健康因素包括身體健康和心理健康，這兩種健康都對(duì)老年護(hù)理產(chǎn)生需求。
二、社會(huì)因素
達(dá)到退休年齡的老年人會(huì)結(jié)束其職業(yè)生涯，同時(shí)開始晚年生活。同時(shí)，老年護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)老年人來講是一種社會(huì)化的需求，它是基于目前現(xiàn)實(shí)狀態(tài)的一種判斷。筆者認(rèn)為在老年護(hù)理保險(xiǎn)需求的社會(huì)因素可以分為社會(huì)認(rèn)知和養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)。在社會(huì)認(rèn)知中可以體現(xiàn)老年人對(duì)整個(gè)社會(huì)趨勢(shì)的判斷，在養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)中可以體現(xiàn)老年人對(duì)目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的滿意程度。通過這兩個(gè)子因素可以比較全面的分析社會(huì)因素對(duì)老年護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響程度。
三、觀念因素
觀念是人們?cè)趯?shí)踐生活中形成的各種認(rèn)識(shí)的集合體，它是具有主觀性的，人們會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)歷形成相應(yīng)的觀念。正確的觀念將會(huì)有利于生活水平的提高。隨著近些年社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，很多觀念都得以重新定義，人們也與時(shí)俱進(jìn)著各自的觀念。在老年護(hù)理方面，很多老年人已經(jīng)拋棄“養(yǎng)兒防老”的舊觀念，開始認(rèn)同購買服務(wù)的理念。同時(shí)，老年人也逐漸開始具備風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，認(rèn)同通過保險(xiǎn)的形式分?jǐn)偽磥淼慕?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。所以保險(xiǎn)觀念因素和老年護(hù)理觀念會(huì)對(duì)老年護(hù)理保險(xiǎn)需求產(chǎn)生影響。
四、經(jīng)濟(jì)因素
支付能力因素及經(jīng)濟(jì)因素在很大程度上都具有影響力。任何需求都需要有一定的經(jīng)濟(jì)能力來實(shí)現(xiàn)。中國人有長期儲(chǔ)蓄以備不時(shí)之需的習(xí)慣，就是希望在年老時(shí)有足夠的積蓄可以購買相應(yīng)的醫(yī)療或生活保障。同時(shí)在我國，養(yǎng)兒防老的觀念深入人心，子女的經(jīng)濟(jì)支付能力和支付意愿也影響老年護(hù)理保險(xiǎn)需求。
目前，我國老齡化趨勢(shì)越來越嚴(yán)重，老年慢性發(fā)病率逐漸升高，空巢老人越來越多，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)迫在眉睫。我國可以深入分析國外長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制和實(shí)施效果，立足我國國情，建立符合我國老年人特征的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。在這過程中，筆者認(rèn)為深入的研究長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素是建立這項(xiàng)保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上對(duì)影響因素進(jìn)行深入分析，搭建需求框架，從而有針對(duì)性的滿足老年人在長期護(hù)理方面的需求。
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論文摘要:我國現(xiàn)行養(yǎng)老保障體系面臨人口老齡化，供求矛盾、保障體系不完全、運(yùn)行效率不高等突出問題。本文就此論述了商業(yè)保險(xiǎn)金在我國養(yǎng)老保障體系中的支撐作用。
一、我國養(yǎng)老保障體系的現(xiàn)狀
1.面臨人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
人口老齡化減少了人均GDP的數(shù)量，也減少了勞動(dòng)力的供給，這些因素與老年人口增加相結(jié)合，自然影響到一個(gè)國家的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。主要表現(xiàn)在:①工作人口負(fù)擔(dān)的老年人口越來越多，對(duì)整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)資源提出了挑戰(zhàn)，也勢(shì)必造成人口跨代之間的收人再分配和跨代之間的不平等。②老齡人口的增加使得更多的人領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金，養(yǎng)老金的支付水平越來越高.領(lǐng)取年限越來越長帶來了養(yǎng)老保險(xiǎn)資金預(yù)算的壓力;③繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的人數(shù)增長趨勢(shì)逐漸放緩，各種逃稅、避稅以及縮短繳費(fèi)年限的手段逐漸增加;④稅基統(tǒng)計(jì)的人為縮小和管理監(jiān)督領(lǐng)域成本不斷增長。
大量老齡人口的存在對(duì)政府和社會(huì)提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，多數(shù)老年人不能通過當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出來滿足老年后的生活支出，只能通過年輕時(shí)的儲(chǔ)蓄、家庭的轉(zhuǎn)移支付或者政府提供的社會(huì)保險(xiǎn)來取得資金來源。不管今天的老年人以什么渠道獲得資金來源，老年人消費(fèi)的是現(xiàn)在工作的人所生產(chǎn)但不消費(fèi)的產(chǎn)品，或者說，老年人始終依賴于其隨后的兩三代人提供勞動(dòng)力去生產(chǎn)出他們要消費(fèi)的物品。因此，這種依靠兩代人之間契約運(yùn)行的公共養(yǎng)老金計(jì)劃已經(jīng)到達(dá)了其生命周期的成熟期和面臨崩潰的邊緣。
2.中國養(yǎng)老保障的保險(xiǎn)能力:供不應(yīng)求。
首先，從覆蓋面看政府養(yǎng)老保險(xiǎn)的供求矛盾。從養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋面可以看出我國養(yǎng)老保險(xiǎn)的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了社會(huì)的需求。其次，從資金收支平衡看養(yǎng)老保險(xiǎn)的供求矛盾。有關(guān)資料顯示，中國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)不管是現(xiàn)在，還是在幾十年以后都存在很大的資金缺口，現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度很難滿足社會(huì)的需求。
3．非政府養(yǎng)老保險(xiǎn)的滯后發(fā)展。
首先，企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)的滯后發(fā)展;其次，個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)的滯后發(fā)展。從個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)看，目前個(gè)人自愿性的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)主要體現(xiàn)在人壽保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)的發(fā)展_L。與世界發(fā)達(dá)國家相比，中國的保險(xiǎn)市場剛剛處于起步階段，到2002年，從保費(fèi)收人占GDP的比重看，西歐是8.31%，北美是8.8%，日本是11.07%，而我國只有3%。從人均擁有保費(fèi)收人看可，西歐是巧42.4美元，北美是3084美元，日本是3507.5美元，而我國只有237.6元。從壽險(xiǎn)在這些方面的相關(guān)指標(biāo)看，中國同樣處于比較低的水平。壽險(xiǎn)的保費(fèi)收人占GDP的比重，西歐是5.25%，北美是4.30%，日本是8.85%，而我國只有2.2%。人均擁有的壽險(xiǎn)保費(fèi)收人，西歐是974美元，北美是1508.6美元，日本是2806.4美元，而我國只有177.0元。
4.當(dāng)前我國的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和就業(yè)形式多樣化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)兩億進(jìn)城農(nóng)民工基本的社會(huì)養(yǎng)老保障問題;是在高流動(dòng)性就業(yè)格局當(dāng)中，靈活就業(yè)人員的社會(huì)養(yǎng)老保障問題。
二、商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)養(yǎng)老保障體系的支撐作用
1.緩解基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)危機(jī)是商業(yè)保險(xiǎn)的首要作用。
基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指在老齡化的沖擊下，該養(yǎng)老保險(xiǎn)財(cái)務(wù)上的可持續(xù)發(fā)展受到嚴(yán)重威脅。眼下，在全球范圍內(nèi)老齡化步伐加快、贍養(yǎng)比普遍提高，并同時(shí)存在失業(yè)率上升、提前退休、金融風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素，現(xiàn)收現(xiàn)付制的公共養(yǎng)老金過去賴以運(yùn)轉(zhuǎn)的稅收收人面臨巨大的資金敞口。然而，屬于商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營范疇的企業(yè)年金、團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)、個(gè)人年金等，兼具有社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)所體現(xiàn)的維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增進(jìn)國民福利的功能，以及商業(yè)保險(xiǎn)遵循的權(quán)力和義務(wù)相對(duì)等、公平與效率相統(tǒng)一的原則。就此而言，商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)構(gòu)建我國養(yǎng)老保障體系的作用毋庸置疑。大力發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)可以不斷豐富養(yǎng)老保障體系的內(nèi)涵，增強(qiáng)養(yǎng)老保障體系的保障和服務(wù)功能，使養(yǎng)老保障體系在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的作用。商業(yè)保險(xiǎn)可以在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)尚未覆蓋的領(lǐng)域發(fā)揮補(bǔ)充作用，并為基本養(yǎng)老保險(xiǎn)提供精算、年金化發(fā)放、資產(chǎn)負(fù)債匹配管理等技術(shù)支持和管理服務(wù)，還可探索商業(yè)保險(xiǎn)參與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金管理的方式;商業(yè)保險(xiǎn)可以為企業(yè)養(yǎng)老金計(jì)劃發(fā)起、運(yùn)營、給付提供全程服務(wù)，成為企業(yè)養(yǎng)老保障的重要承擔(dān)者;商業(yè)保險(xiǎn)可以通過提供保障程度更高的養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品，有效彌補(bǔ)社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)保障的不足。同時(shí)，通過發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不僅可為金融市場提供長期穩(wěn)定的資金來源，促進(jìn)金融體系健康運(yùn)行，而且可以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老基金的保值增值。通過商業(yè)保險(xiǎn)，還可有效解決現(xiàn)有體制下養(yǎng)老保障可攜帶性不強(qiáng)的問題，促進(jìn)勞動(dòng)力合理流動(dòng)和勞動(dòng)力市場的不斷完善。
2.商業(yè)保險(xiǎn)在養(yǎng)老保障體系的支撐作用是應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的必然選擇。
隨著人口老齡化的發(fā)展，養(yǎng)老金支出將快速增加。目前，企業(yè)繳納基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及女工生育五大法定保險(xiǎn)的工資計(jì)繳比例，全國平均達(dá)29.5%以上，這意味著企業(yè)每給職工發(fā)放1元工資，要開支1.30元。按聯(lián)合國教科文組織的測算，企業(yè)繳費(fèi)在25%為經(jīng)濟(jì)警界線，29%以上為極限。在此高位上，造成企業(yè)成本過高，市場競爭力和更新改造發(fā)展能力被削弱，進(jìn)而導(dǎo)致國家經(jīng)濟(jì)下滑。因此，現(xiàn)階段在養(yǎng)老保障體系的構(gòu)建和發(fā)展中，在既不能再增加企業(yè)繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)壓力，又要積極應(yīng)對(duì)今后人口老齡高峰壓力的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)下，國家必須采取諸如稅收政策等措施合理調(diào)節(jié)國家、企業(yè)、個(gè)人的保障能力和責(zé)任，使養(yǎng)老保障“三支柱”協(xié)調(diào)推進(jìn)，促進(jìn)企業(yè)年金和個(gè)人養(yǎng)老年金的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)我國養(yǎng)老保障體系的良性循環(huán)和發(fā)展。
3.商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)養(yǎng)老保障體系的支撐是國際養(yǎng)老保障體系改革的發(fā)展趨勢(shì)。
自1980年代以后，受基本養(yǎng)老金支出壓力、經(jīng)濟(jì)波動(dòng)、預(yù)期人口老齡化和家庭小型化等因素影響，全球養(yǎng)老保險(xiǎn)制度進(jìn)人了一個(gè)改革探索制度可持續(xù)發(fā)展的歷史階段。大多數(shù)國家都對(duì)傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度進(jìn)行反思和不同程度的改革，主要特點(diǎn):①是進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革，推動(dòng)多支柱養(yǎng)老保障體系發(fā)展。。國家不再單獨(dú)承擔(dān)整個(gè)社會(huì)的養(yǎng)老保障責(zé)任，更多地傾向于國家、企業(yè)、個(gè)人和家庭共同承擔(dān)責(zé)任，多數(shù)國家實(shí)施了由國家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)年金、個(gè)人年金構(gòu)成的“三支柱”養(yǎng)老保障體系。商業(yè)保險(xiǎn)金在整個(gè)“三支柱”養(yǎng)老體系中發(fā)揮了重要的作用。②是進(jìn)行調(diào)整性改革，主要是對(duì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的法定退休年齡、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)時(shí)間、工作年限和養(yǎng)老金計(jì)發(fā)辦法等進(jìn)行調(diào)整，以促進(jìn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的穩(wěn)健運(yùn)行。③是注重發(fā)揮市場機(jī)制在養(yǎng)老保障領(lǐng)域中的作用。引人社會(huì)自治的公共管理，由私營管理、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)國家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的運(yùn)營。同時(shí)政府通過政策引導(dǎo)，支持養(yǎng)老基金的保值增值，增強(qiáng)其他養(yǎng)老保障方式的吸引力。④是注重養(yǎng)老保障制度的公平性。國際上絕大多數(shù)國家趨向于建立一個(gè)覆蓋所有人員、統(tǒng)一的全民養(yǎng)老保障制度，提升養(yǎng)老保障的公平性已經(jīng)成為國際養(yǎng)老保障體系改革的共識(shí)。順應(yīng)國際養(yǎng)老保障體系改革發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合我國社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)改革實(shí)踐，我們應(yīng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，提高制度的公平性，建設(shè)有中國特色的多支柱養(yǎng)老保障體系。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院薪酬 激勵(lì)性薪酬 薪酬設(shè)計(jì)
中圖分類號(hào)：F24文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）30-0133-02
醫(yī)院薪酬管理作為醫(yī)院人力資源管理的重要組成部分，對(duì)調(diào)動(dòng)職工工作積極性、醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起著舉足輕重的作用。但由于薪酬管理本身所包含的內(nèi)容牽扯到醫(yī)院經(jīng)營管理的方方面面，與廣大職工的切身利益息息相關(guān)。因此，醫(yī)院薪酬管理一直都是醫(yī)院人力資源管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
一、醫(yī)院薪酬管理的原則
1.具有外部競爭力。醫(yī)院績效工資分配政策是否具有外部競爭力，在極大程度上決定了醫(yī)院是否能夠吸引人才、留住人才。
2.具有內(nèi)部公平性。醫(yī)院內(nèi)部分配政策的公平性決定了醫(yī)院的分配政策是否真正能夠起到激勵(lì)廣大員工的工作積極性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康發(fā)展的目標(biāo)。
3.總額控制與醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)。醫(yī)院薪酬發(fā)放是一種剛性支出，發(fā)放水平應(yīng)與醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)。發(fā)放水平太高會(huì)使醫(yī)院人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，資金鏈緊張，導(dǎo)致醫(yī)院無法持續(xù)發(fā)展；發(fā)放水平太低則難以吸引人才、留住人才，同樣導(dǎo)致醫(yī)院無法持續(xù)發(fā)展。
4.重視對(duì)團(tuán)隊(duì)的獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療行為是一種需要高度配合的工作，團(tuán)隊(duì)成員之間必須緊密配合才能做好各項(xiàng)工作。為促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間的相互合作，提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的實(shí)力，醫(yī)院的激勵(lì)性薪酬應(yīng)重視對(duì)團(tuán)隊(duì)整體的激勵(lì)。
二、醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)
醫(yī)院職工薪酬由基本工資、績效工資、加班工資、職工福利等項(xiàng)目構(gòu)成。基本工資的高低反映職工所在的職位，職工個(gè)人的技能和資歷、歷史貢獻(xiàn)等。績效工資反映職工為完成目標(biāo)任務(wù)的努力程度。加班工資反映因延長工作時(shí)間而給職工的報(bào)酬。職工福利反映為了給職工提供生活保障和健康保障而由醫(yī)院發(fā)放給職工或?yàn)槁毠ぶЦ兜母黜?xiàng)開支。醫(yī)院薪酬的分配應(yīng)按以下步驟確定：（1）確定醫(yī)院年度薪酬發(fā)放總水平。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)預(yù)算確定本年度薪酬發(fā)放總水平。（2）按照醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)確定基本工資、績效工資、加班工資、職工福利等項(xiàng)目各大塊的發(fā)放水平。（3）確定基本工資的內(nèi)部發(fā)放結(jié)構(gòu)，比如工資總額、夜誤餐補(bǔ)助等。（4）確定績效工資的內(nèi)部發(fā)放結(jié)構(gòu)。首先確定月度獎(jiǎng)勵(lì)與年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)比例；其次確定醫(yī)療績效工資和科教績效工資的結(jié)構(gòu)。（5）確定加班工資的發(fā)放水平，包括節(jié)假日值班補(bǔ)貼，加班補(bǔ)助等。（6）確定醫(yī)院年度福利發(fā)放的內(nèi)部發(fā)放結(jié)構(gòu)，比如節(jié)日職工福利、年終職工福利等。
三、激勵(lì)性薪酬制度的設(shè)計(jì)
公立醫(yī)院的薪酬設(shè)計(jì)中績效工資分配的設(shè)計(jì)是決定醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)成敗的關(guān)鍵因素。在醫(yī)院整個(gè)薪酬管理中績效工資是比重最大、激勵(lì)性最強(qiáng)的部分。績效工資分配制度的合理與否直接導(dǎo)致是否能調(diào)動(dòng)醫(yī)院廣大職工的工作積極性，從而導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)能否順利實(shí)現(xiàn)。
1.醫(yī)療績效工資分配制度的設(shè)計(jì)。（1）醫(yī)院首先根據(jù)自身的規(guī)模大小、醫(yī)學(xué)專業(yè)構(gòu)成情況、行政后勤科室服務(wù)量的大小合理設(shè)置各學(xué)科及職能科室的崗位類型、崗位級(jí)次、崗位數(shù)量。（2）對(duì)各個(gè)類型的崗位進(jìn)行工作分析，對(duì)每個(gè)崗位的工作特性及對(duì)從業(yè)人員的要求方面進(jìn)行描述，并編寫工作說明書和工作規(guī)范。（3）進(jìn)行崗位評(píng)價(jià)，確定醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)崗位相對(duì)重要性。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果設(shè)計(jì)醫(yī)院崗位等級(jí)序列，并確定各個(gè)崗位級(jí)次之間的跨度。同時(shí)進(jìn)行崗位量化工作，給每個(gè)崗位賦予一個(gè)系數(shù)值。（4）進(jìn)行院內(nèi)崗位聘任，實(shí)現(xiàn)從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變，合理配置人力資源，提高用人效益。（5）根據(jù)已確定的醫(yī)院醫(yī)療績效工資基數(shù)以及科室崗位系數(shù)計(jì)算各科室的績效工資發(fā)放基數(shù)。這是科室應(yīng)該拿到的績效工資的理論值，也就是科室剛好按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)時(shí)能得到的獎(jiǎng)勵(lì)。（6）根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算和目標(biāo)，確定參與醫(yī)院績效考核的指標(biāo)范圍。績效考核指標(biāo)應(yīng)包括工作量指標(biāo)和工作質(zhì)量指標(biāo)。工作量指標(biāo)應(yīng)包括科室財(cái)務(wù)收支預(yù)算指標(biāo)，醫(yī)療工作量指標(biāo)，比如床位使用率、門診人次、住院人次等。工作質(zhì)量指標(biāo)包括平均住院日、藥占比、平均患者費(fèi)用、治愈率、重癥患者比例等。（7）制定醫(yī)院績效考核指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。首先，制定各項(xiàng)績效考核指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值，并確定各項(xiàng)指標(biāo)的取值范圍以及確定各項(xiàng)考核指標(biāo)的方向，即該指標(biāo)是正指標(biāo)還是逆指標(biāo)。其次，確定各項(xiàng)考核指標(biāo)在整個(gè)考核系統(tǒng)中所占權(quán)重，并通過對(duì)各指標(biāo)權(quán)重的調(diào)整來體現(xiàn)醫(yī)院管理的側(cè)重點(diǎn)。（8）醫(yī)院績效考核的實(shí)施。醫(yī)院按月根據(jù)考核指標(biāo)對(duì)科室進(jìn)行考量，將科室的實(shí)際運(yùn)行情況與先期制定的科室工作量標(biāo)準(zhǔn)和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，得出科室月度考核結(jié)果。根據(jù)科室月度考核結(jié)果調(diào)整科室績效工資發(fā)放基數(shù)，得到科室當(dāng)月績效工資的實(shí)際發(fā)放額。從而達(dá)到對(duì)經(jīng)營好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)經(jīng)營差的科室的處罰。
2.科教績效工資分配制度的設(shè)計(jì)。大型公立醫(yī)院都是集醫(yī)、教、研一體的醫(yī)院，教學(xué)和科研任務(wù)在醫(yī)院整個(gè)業(yè)務(wù)中占據(jù)了重要的一面。因此，合理的設(shè)計(jì)科教績效工資分配制度能夠激勵(lì)職工提高教學(xué)水平和科研能力的積極性，而科教水平的進(jìn)步能夠進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療水平的提高，最終達(dá)到提高醫(yī)院整體實(shí)力的目的。（1）教學(xué)績效工資分配制度的設(shè)計(jì)。教學(xué)績效工資主要包括以下幾個(gè)方面：課時(shí)費(fèi)，即按帶教老師上課時(shí)間（次數(shù)）計(jì)算的工資；教學(xué)競賽獎(jiǎng)勵(lì)，即每學(xué)期組織的各種教學(xué)競賽所進(jìn)行的獎(jiǎng)勵(lì)；期末教學(xué)質(zhì)量評(píng)估獎(jiǎng)勵(lì)，即在學(xué)期末對(duì)帶教老師在本學(xué)期的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估后進(jìn)行的獎(jiǎng)勵(lì)。（2）科研績效工資分配制度的設(shè)計(jì)。由于科研工作的特殊性，科研績效獎(jiǎng)勵(lì)的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循科研項(xiàng)目的工作周期進(jìn)行：對(duì)于短期項(xiàng)目，應(yīng)在科研項(xiàng)目結(jié)題后，按照評(píng)審結(jié)果對(duì)其進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于中長期項(xiàng)目，應(yīng)在完成階段性目標(biāo)后，按照對(duì)階段性成果的評(píng)審結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于學(xué)術(shù)論文、著作，每年度末按照相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)術(shù)論文作者或著作者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
3.年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)制度的設(shè)計(jì)。年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)是基于醫(yī)院在本年度整體效益情況以及各科室在本年度對(duì)醫(yī)院所作貢獻(xiàn)而對(duì)科室和全院職工所做的獎(jiǎng)勵(lì)。年終一次性獎(jiǎng)勵(lì)的考核分為三部分：一是醫(yī)院整體在本年度實(shí)際效益狀況與年度預(yù)算進(jìn)行比較，根據(jù)比較結(jié)果做出本年度的全院性年終獎(jiǎng)勵(lì)；二是比較醫(yī)院各科室在本年度的預(yù)算完成情況，對(duì)預(yù)算完成情況好各科室的按照其貢獻(xiàn)大小對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)年終獎(jiǎng)勵(lì)；三是在年度末，對(duì)在本年度對(duì)醫(yī)院作出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人，根據(jù)其貢獻(xiàn)大小進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
四、醫(yī)院福利制度的設(shè)計(jì)
醫(yī)院為職工提供的一般有以下幾種福利形式：非工作時(shí)間報(bào)酬、津貼、服務(wù)等。本文中福利制度設(shè)計(jì)僅指醫(yī)院為職工提供的與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的福利。
1.節(jié)日補(bǔ)貼。醫(yī)院在節(jié)日為職工發(fā)放的津貼，比如醫(yī)院為提高職工福利待遇而在教師節(jié)、中秋節(jié)等節(jié)日期間以現(xiàn)金或?qū)嵨锝o職工發(fā)放各種福利金或福利品。
2.為職工購買的商業(yè)保險(xiǎn)。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)。對(duì)醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士購買職業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員是一種必要的保護(hù)，因此醫(yī)院應(yīng)將為醫(yī)護(hù)人員購買職業(yè)保險(xiǎn)納入職工福利計(jì)劃之中。
3.職工健康計(jì)劃。為職工制定健康查體計(jì)劃，同時(shí)為職工購買健康保險(xiǎn)或?yàn)榛疾÷毠?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。
