發(fā)布時(shí)間：2023-02-07 08:08:38
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)保監(jiān)控信息處樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療管理
【中圖分類(lèi)號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，經(jīng)過(guò)幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進(jìn)，改革進(jìn)展順利，基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿(mǎn)意。然而，其中還是存在很多問(wèn)題，其中最突出的就是醫(yī)保運(yùn)行中管理難問(wèn)題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個(gè)方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作中常見(jiàn)問(wèn)題以及提出的相關(guān)對(duì)策。
1 醫(yī)保管理存在的問(wèn)題
1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出
1.1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象。
1.1.2 醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長(zhǎng)，大處方、隨意開(kāi)與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
1.2 參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模
1.2.1 醫(yī)療期望值過(guò)高造成盲目消費(fèi)：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與浪費(fèi)。
1.2.2 主觀惡意消費(fèi)騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r(shí)有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買(mǎi)通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費(fèi)藥串換成醫(yī)保目錄藥等。
2 對(duì)策
2.1 強(qiáng)化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門(mén)診辦公室、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個(gè)部門(mén)人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。
2.1.2 對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門(mén)診、門(mén)診特需項(xiàng)目參保病人的治療、檢查及費(fèi)用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費(fèi)用明細(xì)。不合理費(fèi)用要及時(shí)下病區(qū)了解病情。對(duì)嚴(yán)重超定額的病例進(jìn)行抽查。
2.1.3 開(kāi)展合理用藥，加強(qiáng)抗生素類(lèi)藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門(mén)診和住院醫(yī)保患者的用藥情況，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)上由院長(zhǎng)向全院的科主任和護(hù)士長(zhǎng)公布。
2.2.4 認(rèn)真核對(duì)病人身份：參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)?？搬t(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)工傷、整容、鑲牙等類(lèi)病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)車(chē)禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)。
2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門(mén)診工作，另一方面要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。用印發(fā)宣傳冊(cè)、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門(mén)診大廳可設(shè)置醒目的“門(mén)診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈薄ⅰ疤夭￠T(mén)診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢(xún)服務(wù)臺(tái)”等。利用院報(bào)、宣傳欄、電子屏幕等形式進(jìn)行宣傳，使患者進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中明白、放心、滿(mǎn)意。
2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對(duì)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進(jìn)行大力支持。以為患者提供一個(gè)舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個(gè)平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢(xún)服務(wù)與健康知識(shí)的解答。讓患者在視覺(jué)和身心上都得到一個(gè)貼心舒適的服務(wù)。
2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車(chē)開(kāi)藥等問(wèn)題。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問(wèn)題并非罕見(jiàn)，而是一個(gè)普遍性的問(wèn)題。需要解決這些問(wèn)題，肅清醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在基層醫(yī)院的切實(shí)實(shí)施與執(zhí)行，維護(hù)最廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險(xiǎn)的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個(gè)方面進(jìn)行充分的完善與改革。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：參保人員；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；宣傳方案
一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀
（一）管理難度不斷增加
為了使民眾能夠得到更多實(shí)惠，確保醫(yī)療保險(xiǎn)能夠與時(shí)展保持一致，國(guó)家一直在對(duì)該保險(xiǎn)的醫(yī)保覆蓋面積進(jìn)行擴(kuò)充。但由于各項(xiàng)政策措施的影響，管理機(jī)構(gòu)行政壟斷與社保管理部門(mén)拒付制度的實(shí)施，都使醫(yī)院始終處于“弱勢(shì)”狀態(tài)，這就直接增加了醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理難度。而且醫(yī)療保險(xiǎn)較為多樣，像新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民以及城鎮(zhèn)職工等保險(xiǎn)的政策與保險(xiǎn)金額都有所差異，這些也會(huì)間接加大管理難度，當(dāng)被保險(xiǎn)人進(jìn)行異地就醫(yī)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生一些不必要的麻煩?，F(xiàn)在我國(guó)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了這一問(wèn)題，并開(kāi)始著手對(duì)異地就醫(yī)等情況進(jìn)行了優(yōu)化，相信這一問(wèn)題會(huì)被逐漸解決。
（二）參保人員消費(fèi)行為有待提高
參保人員之間的素質(zhì)差距相對(duì)較大，很容易在消費(fèi)過(guò)程中出現(xiàn)各種問(wèn)題，目前最為常見(jiàn)的消費(fèi)行為問(wèn)題主要有兩種：一種參保人員單一認(rèn)為只有貴的藥，才能擁有良好地療效，這樣不僅能夠根治病患病情，同時(shí)還有可能造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)，這對(duì)于個(gè)人與醫(yī)療資源而言，都會(huì)造成一定程度的損失；另一種就是一些參保人員為了自身利益，會(huì)通過(guò)一些非法手段來(lái)騙取保險(xiǎn)金，這些都對(duì)醫(yī)保管理造成了影響。
（三）醫(yī)保政策宣傳力度不足
想要保證醫(yī)保政策的順利落實(shí)，各項(xiàng)管理工作可以高質(zhì)量開(kāi)展，就必須要確保每位醫(yī)務(wù)人員都能對(duì)醫(yī)保各項(xiàng)政策進(jìn)行準(zhǔn)確解讀，并能夠以此為規(guī)范，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)政策的規(guī)定。但因?yàn)獒t(yī)保政策一直處于不斷更新的狀態(tài)，而醫(yī)院自身的日常工作也較為繁重，致使一些最新的政策無(wú)法及時(shí)傳達(dá)到每位醫(yī)護(hù)人員處。同時(shí)大部分參保人員對(duì)于醫(yī)保政策的理解也較為有限，只是對(duì)報(bào)銷(xiāo)方式以及常用報(bào)銷(xiāo)比例等基礎(chǔ)性知識(shí)較為了解，這時(shí)很容易因?yàn)閷?duì)政策的不理解，而出現(xiàn)與醫(yī)院產(chǎn)生誤會(huì)的情況，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣是十分不利的。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理強(qiáng)化方案
（一）建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)
為了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行強(qiáng)化，醫(yī)院應(yīng)按照實(shí)際醫(yī)保開(kāi)展情況，建立起健全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。一方面要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)政策培訓(xùn)，要定期舉辦醫(yī)保例會(huì)以及科室學(xué)習(xí)等方式，來(lái)幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策落實(shí)手段進(jìn)行強(qiáng)化，使他們能夠通過(guò)培訓(xùn)不但提高自身的醫(yī)保政策自覺(jué)性，保證他們對(duì)于醫(yī)保政策的理解程度；一方面要對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行綜合考量。要通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷以及網(wǎng)絡(luò)信息反饋等方式，將一線中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到相關(guān)人員處，并要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行改善，從而樹(shù)立起高質(zhì)量的醫(yī)保服務(wù)形象，保證各項(xiàng)醫(yī)保政策可以正確傳達(dá)到參保人員處；另一方面，要對(duì)參保人員消費(fèi)行為進(jìn)行規(guī)范。要對(duì)醫(yī)保使用者的身份進(jìn)行實(shí)地核實(shí)，要嚴(yán)格打擊頂替使用以及濫用、亂用的情況，并要通過(guò)宣傳幫助參保人員掌握醫(yī)保的正確使用方式，且可以對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理使用，以避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不必要損失。
（二）加大對(duì)醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督力度
為了確保醫(yī)保管理強(qiáng)化工作能夠高質(zhì)量落實(shí)，相關(guān)部門(mén)還應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督力度，要對(duì)醫(yī)保承保范圍內(nèi)的藥品種類(lèi)以及數(shù)量與整體服務(wù)品質(zhì)進(jìn)行監(jiān)督。要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的方式對(duì)各項(xiàng)操作行為以及產(chǎn)生數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督與管理。并要按照實(shí)際工作情況，制定出數(shù)據(jù)值安全范圍，一旦低于或者超過(guò)這一范圍時(shí)，監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)及時(shí)報(bào)警，并向相關(guān)部門(mén)進(jìn)行上報(bào)，以便相關(guān)部門(mén)能夠在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)其做出反應(yīng)，避免問(wèn)題擴(kuò)大。同時(shí)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，還可以，利用群眾的力量，通過(guò)建立大眾反饋平臺(tái)以及媒體監(jiān)督等方式，及時(shí)將有關(guān)問(wèn)題直接反映到相關(guān)部門(mén)處，使監(jiān)督部門(mén)可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出正確的評(píng)價(jià)，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)對(duì)自身存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化。而且大眾監(jiān)督的方式，能夠?qū)λ幤穬r(jià)格以及診療成本進(jìn)行有效監(jiān)督，可以將一線的醫(yī)療價(jià)格直接反饋到管理部門(mén)處，有效避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自加價(jià)的情況，維護(hù)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性與公平性。
（三）加大醫(yī)保政策宣傳力度
為妥善解決醫(yī)保政策宣傳力度不足的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)可以從兩方面入手，對(duì)宣傳政策力度進(jìn)行強(qiáng)化：一方面，醫(yī)院必須要保證醫(yī)務(wù)人員對(duì)于新醫(yī)保政策的掌握程度，可以通過(guò)組織學(xué)習(xí)以及科室定期培訓(xùn)等方式，來(lái)達(dá)到這一目的，也可以將最新的政策及時(shí)匯總編制成專(zhuān)業(yè)資料，并發(fā)放到每一位醫(yī)護(hù)人員手中，從而確保醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)隨地對(duì)政策進(jìn)行學(xué)習(xí)；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大內(nèi)部人員對(duì)于醫(yī)保政策的認(rèn)知意識(shí)，要使醫(yī)護(hù)人員能夠自覺(jué)對(duì)政策進(jìn)行學(xué)習(xí)，并能夠擔(dān)當(dāng)起對(duì)參保人員進(jìn)行政策宣傳的責(zé)任，使參保人員也能夠及時(shí)了解到各項(xiàng)政策的具體細(xì)節(jié)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的順利落實(shí)，避免因政策了解不足而出現(xiàn)誤會(huì)的機(jī)率，保證保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展質(zhì)量。
三、結(jié)束語(yǔ)
雖然醫(yī)療保險(xiǎn)在管理方面還存在著一定的不足之處，但只要政府以及相關(guān)部門(mén)能夠?qū)Ω黜?xiàng)問(wèn)題進(jìn)行深入調(diào)查與剖析，并結(jié)合醫(yī)院以及參保人員實(shí)情，制定出科學(xué)、合理的管理強(qiáng)化方案，并通過(guò)建立醫(yī)保信息系統(tǒng)、強(qiáng)化醫(yī)院監(jiān)督管理以及優(yōu)化宣傳手段等方式，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改善，就能切實(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平進(jìn)行提升，為醫(yī)療保險(xiǎn)良性發(fā)展提供可靠保障。
參考文獻(xiàn)
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家住天津市河?xùn)|區(qū)中山門(mén)互助南里小區(qū)的田曉麗一直以來(lái)都被胃病困擾著，每隔一個(gè)月就得去醫(yī)院看病取藥，而今來(lái)到醫(yī)院門(mén)診樓一樓大廳，在形似銀行ATM機(jī)的自助掛號(hào)機(jī)上，她把中國(guó)銀行的社?？ú迦霗C(jī)器，點(diǎn)擊屏幕上對(duì)應(yīng)的標(biāo)志，選擇科室和醫(yī)師、患者類(lèi)型、掛號(hào)時(shí)間，確認(rèn)后機(jī)器自動(dòng)進(jìn)行掛號(hào)繳費(fèi)、出單，整個(gè)流程不超過(guò)1分鐘。
回想一年前，田曉麗每次來(lái)到醫(yī)院，整個(gè)大廳總是擠滿(mǎn)了病患。掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、取藥每項(xiàng)均要排隊(duì)等候，至少有4個(gè)小時(shí)處于等候階段。等待時(shí)間和別的患者交流，發(fā)現(xiàn)有的患者從凌晨5：00就開(kāi)始排隊(duì)掛號(hào)，煎熬在“排大隊(duì)”的痛苦之中。
讓田曉麗這樣普通百姓受惠的，是天津市于2011年8月啟動(dòng)運(yùn)營(yíng)的“醫(yī)達(dá)通”自助服務(wù)系統(tǒng)，田曉麗常去的天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)大總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)大總醫(yī)院”）是天津市首批四家試點(diǎn)醫(yī)院之一。
用了醫(yī)達(dá)通卡之后，為何能如此快地實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)，醫(yī)達(dá)通卡是怎樣完成1分鐘流程的？天津邁開(kāi)了怎樣的智慧醫(yī)療步伐？
惠民之策
原來(lái)，這套“醫(yī)達(dá)通”系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保網(wǎng)、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和銀行網(wǎng)的“三網(wǎng)互通”和實(shí)時(shí)結(jié)算，同時(shí)擴(kuò)展了醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ┑慕鹑诜?wù)功能，患者可通過(guò)布置在醫(yī)院大廳自助機(jī)、銀行網(wǎng)點(diǎn)的自助查詢(xún)機(jī)、銀行柜臺(tái)或銀行網(wǎng)站等電子渠道完成預(yù)約掛號(hào)，不必再到門(mén)診大廳排隊(duì)。
醫(yī)大總醫(yī)院門(mén)診辦公室主任王志勇告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)和信息化》記者，自助掛號(hào)可提前3天預(yù)約門(mén)診，無(wú)論在網(wǎng)上、銀行還是醫(yī)院預(yù)約，患者只需就診當(dāng)天在醫(yī)院的自助機(jī)上確認(rèn)，直接取號(hào)就醫(yī)就行。
同時(shí)，借助優(yōu)化改進(jìn)后的社?？?，患者不必清點(diǎn)繳付現(xiàn)金，通過(guò)設(shè)置在診室、化驗(yàn)室、輔助檢查室的刷卡設(shè)備即可完成自助繳費(fèi)，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算?；颊哌€可通過(guò)銀行網(wǎng)點(diǎn)了解醫(yī)院醫(yī)生專(zhuān)家出診情況和相關(guān)時(shí)間點(diǎn)就診患者人數(shù)，擇機(jī)選擇專(zhuān)家和就醫(yī)時(shí)段，可以錯(cuò)開(kāi)就診高峰期，最大限度減少了患者的等候時(shí)間，簡(jiǎn)化了繁瑣的繳費(fèi)程序，方便市民看病就醫(yī)。外地患者與未參?；颊呖勺栽附⒔壎ㄣy行卡功能的診療卡享受等同的服務(wù)。
以“遠(yuǎn)程掛號(hào)、預(yù)約就診”為特點(diǎn)的“醫(yī)達(dá)通”是2011年天津市民心工程項(xiàng)目。事實(shí)上，“醫(yī)達(dá)通”項(xiàng)目的上線不僅給患者帶來(lái)了許多便利，其實(shí)名制結(jié)算還較好地控制了騙保現(xiàn)象，在一定程度上遏制了“黃?！钡固?hào)。
在天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心稽核處的電子監(jiān)控室，記者看到，工作人員正在一排排電腦前忙碌著，電腦上顯示的正是天津市的醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障信息中心副主任李文立告訴本刊，天津市所有聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院、藥店、參保人員發(fā)生的每一筆門(mén)診費(fèi)用、開(kāi)具的每一個(gè)處方，都能夠在監(jiān)控系統(tǒng)中顯示出來(lái)。
監(jiān)控系統(tǒng)依靠天津市醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)，對(duì)天津市所有參?；颊咚⒖ńY(jié)算的每筆醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行“無(wú)盲區(qū)”實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，這個(gè)監(jiān)控系統(tǒng)每天都會(huì)篩選出一些異常信息，像交通燈一樣，紅色信息最為嚴(yán)重，需要馬上審核，黃色信息需要進(jìn)行分析判斷，綠色信息則進(jìn)入監(jiān)控。
正如天津市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)副主任孫鋼在接受本刊記者采訪時(shí)所言，智慧天津旨在從民生出發(fā)，通過(guò)信息化讓老百姓能夠感受到政府“惠民生”工作帶來(lái)的實(shí)實(shí)在在的效果。而天津市在2012年也將繼續(xù)多措并舉緩解市民看病難看病貴的問(wèn)題。
效果幾何
天津醫(yī)療建設(shè)用智慧的瓶子，裝入了醫(yī)療的酒。當(dāng)醫(yī)療變的智能化時(shí)，這瓶酒散發(fā)了別樣的味道。
而首嘗這瓶酒的味道的正是日均接待6000人次患者的醫(yī)大總醫(yī)院。醫(yī)達(dá)通系統(tǒng)使醫(yī)大總醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了在38臺(tái)醫(yī)院“醫(yī)達(dá)通”自助機(jī)、近200家中銀網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)以及近千臺(tái)網(wǎng)點(diǎn)自助查詢(xún)機(jī)預(yù)約掛號(hào)和自助聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)，將這所國(guó)內(nèi)知名的三甲醫(yī)院的掛號(hào)“窗口”擴(kuò)展到幾百個(gè)。
如今，醫(yī)大總醫(yī)院月均可以完成自助機(jī)具掛號(hào)4萬(wàn)余人次，累計(jì)交易筆數(shù)達(dá)4.51萬(wàn)筆，日平均1300名患者使用該系統(tǒng)掛號(hào)、結(jié)算，占門(mén)診總量的20%至25%。
其實(shí)，不僅僅是醫(yī)大總醫(yī)院，醫(yī)達(dá)通項(xiàng)目在天津市武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、天津醫(yī)院、天津市眼科醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院也取得了不錯(cuò)的效果。嘗到甜頭之后，該項(xiàng)目推廣工作再次被列入2012年民心工程，孫鋼告訴記者，預(yù)計(jì)在今年內(nèi)天津市將有20家至30家醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)通“醫(yī)達(dá)通”服務(wù)，公安醫(yī)院、第四中心醫(yī)院、靜?？h醫(yī)院、272醫(yī)院、254醫(yī)院等都在計(jì)劃當(dāng)中。
天津市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)電子政務(wù)處人員告訴本刊，從2011年9月至2011年底，天津市民使用“醫(yī)達(dá)通”自助機(jī)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)只有2萬(wàn)多人，隨著認(rèn)知度的不斷提高，目前使用人數(shù)激增，老百姓通過(guò)智慧醫(yī)療獲得了實(shí)惠。
智能化診療正是天津市智慧醫(yī)療應(yīng)用的一個(gè)縮影。它不僅方便了病人，優(yōu)化了醫(yī)療資源，其也在一定程度上也解放了醫(yī)生，減少了醫(yī)生的工作量，騰出更多的時(shí)間和病人交流，這樣也有助于醫(yī)患關(guān)系更加和諧。而實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用則約束了參保人員和醫(yī)師的不規(guī)范醫(yī)療行為。
2012年以來(lái)，天津市通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥異常數(shù)據(jù)信息，對(duì)5028名違規(guī)參保人員進(jìn)行了?？ㄌ幚?，對(duì)違規(guī)過(guò)度超量開(kāi)藥的246名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格，有效遏制了違規(guī)騙保行為。
讓記者印象深刻的是一名違規(guī)就醫(yī)參?；颊哌B續(xù)二天開(kāi)了半年的藥，此人于今年1月分別在天津市四家醫(yī)院開(kāi)出治療高血壓、冠心病、糖尿病的藥品。尤其是治療糖尿病所用的胰島素，一天就開(kāi)出了11支，相當(dāng)于一個(gè)多月的用藥劑量。隨后又在天津市多家醫(yī)院開(kāi)出了累計(jì)36支胰島素，三天連續(xù)開(kāi)出的胰島素可以使用一百多天，相當(dāng)于半年的藥量。
醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)監(jiān)控信息系統(tǒng)準(zhǔn)確迅速地“揪出”了該違規(guī)行為，從發(fā)現(xiàn)到停止刷卡結(jié)算只需20分鐘，鎖定了其違規(guī)騙保證據(jù)，追回了藥品，保護(hù)了天津市醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。
事實(shí)上，天津市在智慧醫(yī)療方面取得了一定成效，然而在試點(diǎn)項(xiàng)目的推進(jìn)過(guò)程中不可避免地出現(xiàn)各種各樣的挑戰(zhàn)和困難。
挑戰(zhàn)難題
對(duì)智慧天津建設(shè)來(lái)說(shuō)，成績(jī)和難題似乎就是一對(duì)孿生兄弟，在智能醫(yī)療方面取得的成績(jī)有目共睹，而在天津市經(jīng)信委電子政務(wù)處處長(zhǎng)徐濱彥對(duì)推進(jìn)智慧醫(yī)療的過(guò)程中的艱辛仍記憶猶新，而且未來(lái)將面臨的難題也是不容忽視。
2011年,為了落實(shí)天津市20項(xiàng)民心工程中的智慧醫(yī)療，天津市經(jīng)信委首選了三家有代表性的醫(yī)院作為試點(diǎn)，在面對(duì)醫(yī)院內(nèi)部流程改造時(shí)，經(jīng)信委、醫(yī)院以及相關(guān)其他部門(mén)都費(fèi)了不少心思。
為了改變掛號(hào)繁瑣的流程，各醫(yī)院使出渾身解數(shù)。有的醫(yī)院選擇尋找委托開(kāi)發(fā)商去做系統(tǒng)，醫(yī)大總醫(yī)院則是自己研發(fā)系統(tǒng)，醫(yī)大總醫(yī)院信息中心魏濤工程師告訴記者，當(dāng)時(shí)他們從2010年5月至2011年5月花了一年的時(shí)間都在討論系統(tǒng)及流程的設(shè)計(jì)，例如，是采取診療結(jié)果后一次性醫(yī)保結(jié)算上傳繳費(fèi)，還是實(shí)時(shí)繳費(fèi)模式，隔1~2周各部門(mén)就要開(kāi)大會(huì)討論，信息部門(mén)不間斷的小會(huì)就更不在話下。而在中國(guó)銀行加入開(kāi)發(fā)之后，他們?cè)趯ふ夜餐涌跇?biāo)準(zhǔn)時(shí)又做了幾十次嘗試，費(fèi)心費(fèi)力后互通的網(wǎng)絡(luò)終于搭建成功。
在建網(wǎng)成功之后，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、銀行、社保中心三網(wǎng)協(xié)同辦公急迫地?cái)[在了經(jīng)信委面前。實(shí)施過(guò)程中，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)達(dá)通卡的使用和醫(yī)保票據(jù)管理要求是相抵觸的，正常情況下，每個(gè)患者在收費(fèi)窗口打印的交費(fèi)收據(jù)其票據(jù)號(hào)是同時(shí)傳到社保中心的，但是通過(guò)醫(yī)達(dá)通自助機(jī)器卻只能打印出憑條，拿著憑條才能到人工窗口換取發(fā)票。
那時(shí)候，社保中心進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)研究，評(píng)估之后，同意使用醫(yī)達(dá)通卡這種方式可以再到醫(yī)院補(bǔ)開(kāi)發(fā)票，不要求實(shí)時(shí)性。此后，無(wú)論是銀行賬戶(hù)的開(kāi)設(shè)，還是相關(guān)環(huán)節(jié)的優(yōu)先測(cè)試，幸而相關(guān)部門(mén)間的溝通比較順利，特事特辦成了他們的慣用做事風(fēng)格。孫鋼告訴記者，起初，一下協(xié)調(diào)安排如此多的工作，時(shí)間、人手、精力等都很緊張。
如今，醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診全預(yù)約掛號(hào)給患者帶來(lái)了很多便利，但若深入推廣也面臨不少挑戰(zhàn)。
很多預(yù)約患者依舊沿襲以往的就醫(yī)習(xí)慣，即使已經(jīng)知道了分時(shí)段診療的時(shí)間，還是會(huì)早上8點(diǎn)就趕來(lái)排隊(duì)，堵在門(mén)診大廳的門(mén)口，影響診療秩序。而還有些患者，第一次來(lái)時(shí)不知道預(yù)約方式，門(mén)診護(hù)士為他現(xiàn)場(chǎng)寫(xiě)預(yù)約條并給他講解預(yù)約方法，可是沒(méi)想到以后他每次看病都會(huì)‘蹭’預(yù)留給應(yīng)急患者的預(yù)約條，根本不理會(huì)預(yù)約規(guī)則。
而預(yù)約診療，首先緩解的是資源稀少的名專(zhuān)家求診難的問(wèn)題，專(zhuān)家全預(yù)約實(shí)行以來(lái)，有需求的患者可較輕松地獲得就診機(jī)會(huì)。但由于目前市民還未養(yǎng)成預(yù)約就診的習(xí)慣，對(duì)于號(hào)源并不難求的不知名專(zhuān)家，預(yù)約掛號(hào)無(wú)異于增加了一道手續(xù)，因此這部分專(zhuān)家的預(yù)約率偏低，目前天津醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診的預(yù)約率僅在50%就充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。
如果說(shuō)預(yù)約診療在專(zhuān)科醫(yī)院中較易推廣的話那么綜合醫(yī)院則因?yàn)閷?zhuān)業(yè)科室多等原因，推廣起來(lái)更具難度。現(xiàn)在預(yù)約掛號(hào)接線員多數(shù)沒(méi)有醫(yī)科學(xué)習(xí)背景，一旦他們?cè)趲突颊邟焯?hào)時(shí)掛錯(cuò)了科室，那么全面取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)后，市民要看病起碼要再等上一天，將耽誤正常診療。
“雖然天津市利用現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，從就診次數(shù)和購(gòu)藥兩個(gè)核心指標(biāo)入手監(jiān)測(cè)違規(guī)行為，已經(jīng)形成了一整套管理辦法和程序，對(duì)違規(guī)欺詐行為形成了高壓態(tài)勢(shì)，但也存在監(jiān)控范圍還比較小的問(wèn)題?！?/p>
李文立告訴記者，下一步將適時(shí)啟動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的完整版建設(shè)，具體擴(kuò)建內(nèi)容包括完善監(jiān)控指標(biāo)，從單純地關(guān)注總就診頻次和就診金額，擴(kuò)展到藥品、檢查、治療等細(xì)節(jié)，并準(zhǔn)備開(kāi)展住院費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，將成熟的監(jiān)控指標(biāo)及監(jiān)控方法反向引入醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)中使用。
智慧醫(yī)療爭(zhēng)奪戰(zhàn)
三年多前，智慧醫(yī)療在城市醫(yī)療建設(shè)中或許只是一個(gè)念想，而隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)打造健康檔案區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了患者與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的互動(dòng)，各地智慧醫(yī)療建設(shè)也如火如荼的開(kāi)展起來(lái)。
2012年3月14日頒布的衛(wèi)生部《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》進(jìn)一步提出了“醫(yī)藥衛(wèi)生信息化水平明顯提高，監(jiān)管制度不斷完善，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生的監(jiān)管得到加強(qiáng)”的目標(biāo)要求。衛(wèi)生部信息辦副主任高燕婕表示，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將引領(lǐng)醫(yī)療信息化模式創(chuàng)新，最終實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、智能化、自動(dòng)化、互聯(lián)互通的動(dòng)態(tài)服務(wù)以適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)變革，形成智慧醫(yī)療體系。
目前，全國(guó)智慧醫(yī)療建設(shè)形成來(lái)南方注重民生服務(wù)，而北方則偏重政府職能的特點(diǎn)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，南方做的更多。孫剛告訴記者，而天津卻沒(méi)有沿襲慣路，重視政府職能的同時(shí)，民生服務(wù)并沒(méi)有受到忽視。
2011年10月，廣東省自助掛號(hào)、繳費(fèi)銀聯(lián)創(chuàng)新支付系統(tǒng)在佛山市第一人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)，患者只要持有銀聯(lián)標(biāo)志的銀行卡，都可以在自助服務(wù)終端上使用。
與此同時(shí)，云南實(shí)施的“遠(yuǎn)程醫(yī)療縣縣通工程”已建成213個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療站點(diǎn)，全省129個(gè)縣市區(qū)均有了遠(yuǎn)程醫(yī)療站點(diǎn)，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療站點(diǎn)的縣市區(qū)全覆蓋?？h鄉(xiāng)廣大患者不出遠(yuǎn)門(mén)，就能享受到省級(jí)醫(yī)療專(zhuān)家的“面對(duì)面”會(huì)診和服務(wù)。
2011年頭一天，蘇州率先推出了“智慧醫(yī)療手機(jī)掛號(hào)系統(tǒng)”，市民除可通過(guò)手機(jī)登錄指定網(wǎng)站在市區(qū)部分大型醫(yī)院付費(fèi)掛號(hào)外，還可實(shí)時(shí)監(jiān)控到醫(yī)院的掛號(hào)情況。3個(gè)月后，武漢中心醫(yī)院住院部的護(hù)士已經(jīng)可以通過(guò)掃描條碼或腕帶確認(rèn)病人身份，而醫(yī)生則隨身攜帶醫(yī)療平板電腦，在床邊查看病人資料，較早地實(shí)現(xiàn)了“移動(dòng)查房”，大大提高醫(yī)護(hù)人員的效率。
今年2月，推廣三年的“智慧醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)”終于在杭州落地，該系統(tǒng)較全面包含了居民電子健康檔案和電子病歷、交互式數(shù)據(jù)中心、城鄉(xiāng)社區(qū)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療、教育和健康咨詢(xún)，并將在“十二五”期間向全國(guó)推廣。外地人拿著一張醫(yī)?！耙豢ㄍā?，不僅可以在杭州看病，還可到異地城市刷卡看病。
“浙江省的智慧醫(yī)療建設(shè)做得非常好，讓我們感到有壓力?！睂O剛感嘆道，“天津智慧醫(yī)療建設(shè)還需要不斷努力，積極學(xué)習(xí)其他城市在電子病歷和健康檔案等方面取得的成功經(jīng)驗(yàn)。”
天津的愿景是，不僅僅是在智慧醫(yī)療的某一方面取得示范作用，而是真正打造出為天津市民辦實(shí)事的智慧醫(yī)療模式，這種觀念在天津市經(jīng)信委、市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局等相關(guān)部門(mén)中早已落地生根。
然而，各地智慧醫(yī)療建設(shè)呈現(xiàn)出齊頭并進(jìn)的態(tài)勢(shì)，并各有側(cè)重，各具特點(diǎn)?！白鳛槿珖?guó)率先采用一卡通就診服務(wù)模式的城市，天津智慧醫(yī)療開(kāi)了個(gè)好頭，然而，天津市智慧醫(yī)療的全面推進(jìn)還需要一個(gè)過(guò)程?！睂O鋼告訴記者。
好的開(kāi)始是成功的一半，寄托天津市民心工程——智慧醫(yī)療的溫暖答卷值得期待。
除了參保人自己可以在查詢(xún)機(jī)上看到自己的參保信息外，參保人在醫(yī)院的收費(fèi)窗口刷卡輸入醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，這些信息也能傳到上海市醫(yī)保信息中心的計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)中。計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)再根據(jù)參保人的個(gè)人信息，計(jì)算出該從他的個(gè)人賬戶(hù)中扣多少錢(qián)，統(tǒng)籌付多少，個(gè)人需付多少，結(jié)果再傳送回醫(yī)院。整個(gè)過(guò)程不到1秒鐘時(shí)間。
現(xiàn)在，這個(gè)已收集了上海市包括公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工、自由職業(yè)者、小城鎮(zhèn)職工、學(xué)生、居民、外來(lái)從業(yè)人員在內(nèi)
的1700萬(wàn)參保人數(shù)據(jù)、應(yīng)用范圍覆蓋了1300多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和250家醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)的龐大的信息化系統(tǒng)，成為上海市政府機(jī)構(gòu)主持運(yùn)行的直接面對(duì)廣大市民日常生活的最大型的，也是最為重要的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之一。
四因素驅(qū)動(dòng)醫(yī)保信息化
該系統(tǒng)于1999年開(kāi)始籌劃。當(dāng)時(shí)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深入，上海市醫(yī)保中心決定開(kāi)展醫(yī)保信息化工作，否則改革很難深入。以下四因素驅(qū)動(dòng)醫(yī)保信息化進(jìn)行。
首先，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)計(jì)算，必須建立完善的個(gè)人賬戶(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)。個(gè)人賬戶(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)要囊括上海市近千萬(wàn)參保人每年的注資信息和就醫(yī)信息，所涉及的數(shù)據(jù)量非常龐大，靠手工記賬根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)。
其次，過(guò)去醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要靠手工來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核，審核工作量極大，通常無(wú)法按時(shí)完成。
再次，以往醫(yī)療保險(xiǎn)事后報(bào)銷(xiāo)的制度在一定程度上影響了參保人的就醫(yī)支付能力。
最后，人工審核醫(yī)囑藥方隨意性較大，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的過(guò)度就醫(yī)行為無(wú)法得到有效控制，藥品、檢驗(yàn)檢查、大型設(shè)備診療、ICD10疾病診斷代碼不統(tǒng)一，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)很不規(guī)范。
在這種情況下，醫(yī)保信息化如箭在弦上，不得不發(fā)。而計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)保信息化建設(shè)中最關(guān)鍵的組成部分。通過(guò)招標(biāo)，萬(wàn)達(dá)信息股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)達(dá)信息)成為該系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)商。
三步完成系統(tǒng)建設(shè)
考慮到社保關(guān)系到廣大群眾的生命健康，關(guān)系到國(guó)計(jì)民生和社會(huì)穩(wěn)定，上海市市委市政府對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的開(kāi)展非常重視，要求上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅能提供實(shí)時(shí)的結(jié)算服務(wù)，還要提供365×24小時(shí)不間斷服務(wù)。這對(duì)系統(tǒng)的可靠性和可用性提出了很高的要求。系統(tǒng)一旦發(fā)生任何故障，需要在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)，以免對(duì)業(yè)務(wù)帶來(lái)影響。
所以，上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)必須靈活易擴(kuò)展，一方面要快速適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策推進(jìn)，另一方面還要滿(mǎn)足參保人在全地域范圍內(nèi)自由就醫(yī)和辦理業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)費(fèi)用結(jié)算的要求。
在當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)還沒(méi)有同等規(guī)模社會(huì)保障行業(yè)信息化系統(tǒng)可供借鑒的情況下，上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心與萬(wàn)達(dá)信息共同提出了刷卡實(shí)時(shí)交易結(jié)算模式，建成了全國(guó)特大城市中第一家實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡實(shí)時(shí)交易結(jié)算的信息系統(tǒng)，并創(chuàng)造性地提出了三重保障平臺(tái)的思想，確保系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行。系統(tǒng)分為三個(gè)階段來(lái)建設(shè)。
第一階段，從1999年到2001年初，項(xiàng)目組經(jīng)過(guò)數(shù)月的設(shè)計(jì)、規(guī)劃、開(kāi)發(fā)和項(xiàng)目實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)的既定目標(biāo)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)在系統(tǒng)中成功流轉(zhuǎn)，滿(mǎn)足了基本業(yè)務(wù)需求。
第二階段，從2001年到2004年，項(xiàng)目組全方位提升、擴(kuò)展了系統(tǒng)應(yīng)用功能，擴(kuò)充網(wǎng)絡(luò)處理能力，與社會(huì)保障卡應(yīng)用并軌，開(kāi)通電話咨詢(xún)、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等，建立了災(zāi)難備份機(jī)制。
第三階段，從2005年到2008年，項(xiàng)目組創(chuàng)造性地提出了建立三重保障平臺(tái)的思路，并圓滿(mǎn)地實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目目標(biāo)，進(jìn)一步提高了上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)運(yùn)行的高效性和可用性。
技術(shù)亮點(diǎn)可圈可點(diǎn)
上海醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有很多可圈可點(diǎn)的技術(shù)亮點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
其一，該系統(tǒng)首次在大規(guī)模社會(huì)保障體系中成功采用了客戶(hù)機(jī)/事務(wù)處理/數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器三層結(jié)構(gòu)及中間件技術(shù)，提高了業(yè)務(wù)吞吐量，實(shí)現(xiàn)了高負(fù)荷情況下（每分鐘交易量超過(guò)10000筆）的實(shí)時(shí)聯(lián)機(jī)交易處理，保證了高峰時(shí)段對(duì)突發(fā)性大批量交易業(yè)務(wù)處理的實(shí)時(shí)響應(yīng)時(shí)間99.9％控制在1秒之內(nèi)。
其二，該系統(tǒng)創(chuàng)造性地采用了前置機(jī)和自主開(kāi)發(fā)的交換軟件，解決了異構(gòu)平臺(tái)的互連問(wèn)題。上海市上千家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)差異極大，采用的前置機(jī)和自主開(kāi)發(fā)的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，為各異構(gòu)平臺(tái)系統(tǒng)的平滑連接建立了信息交換機(jī)制，為醫(yī)院系統(tǒng)的連接提供了極為便利的操作方式。
其三，該系統(tǒng)采用了集中式與分布式相結(jié)合的高性能實(shí)時(shí)處理模式。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)邏輯和相關(guān)參數(shù)的集中調(diào)整，系統(tǒng)適應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)政策及結(jié)算模式復(fù)雜多變的特點(diǎn)，可靈活方便地進(jìn)行修改，保證了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行的一致性和變更及時(shí)性。
其四，該系統(tǒng)首次將對(duì)各客戶(hù)端的實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用在大規(guī)模系統(tǒng)中，對(duì)分布在上海市各地點(diǎn)上千個(gè)客戶(hù)端點(diǎn)實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并實(shí)現(xiàn)了對(duì)客戶(hù)端軟件故障的遠(yuǎn)程修復(fù)，保證了客戶(hù)端運(yùn)行的穩(wěn)定性。
其五，通過(guò)主用系統(tǒng)、應(yīng)急處置系統(tǒng)和容災(zāi)系統(tǒng)的建設(shè)，該系統(tǒng)形成了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的三重保障平臺(tái)，確保在故障發(fā)生時(shí)實(shí)現(xiàn)快速的業(yè)務(wù)接管，保證了系統(tǒng)對(duì)外提供服務(wù)的連續(xù)性和高可用性。
其六，針對(duì)軟件類(lèi)故障，該系統(tǒng)的應(yīng)急處置系統(tǒng)提出了適合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速結(jié)算的應(yīng)急算法，快速實(shí)現(xiàn)從核心主用系統(tǒng)到應(yīng)急處置系統(tǒng)的切換，接管核心業(yè)務(wù)。
其七，該系統(tǒng)采用了結(jié)構(gòu)化容災(zāi)解決方案，建立一個(gè)多層次結(jié)構(gòu)化的容災(zāi)系統(tǒng)，不僅可以進(jìn)行傳統(tǒng)的應(yīng)用級(jí)容災(zāi)整體切換，還可以根據(jù)需要進(jìn)行部分系統(tǒng)組合的局部切換，加快切換反應(yīng)，減少切換時(shí)間。
其八，該系統(tǒng)采用了服務(wù)器動(dòng)態(tài)分區(qū)技術(shù)與傳統(tǒng)的集群技術(shù)相融合的方案，建立了動(dòng)態(tài)集群平臺(tái)，確保核心業(yè)務(wù)的處理性能和連續(xù)性。
醫(yī)保基金是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的核心。醫(yī)?；鹁拖裼射镐讣?xì)流匯聚的一座水庫(kù)，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫(yī)?；疬@座水庫(kù)的潰堤。加強(qiáng)醫(yī)保管理，維護(hù)基金安全，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和改革的成敗。20__年是我們確定的醫(yī)療保險(xiǎn)管理年，自年初開(kāi)始我們以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行為，強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾頌橹攸c(diǎn)，真正為醫(yī)療保險(xiǎn)基金搭建嚴(yán)密科學(xué)的“安全網(wǎng)”。
一、強(qiáng)化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。
1、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
一是我們完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。特別明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)?？茖W(xué)的測(cè)評(píng)定額分擔(dān)力度，20__年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議分擔(dān)超定額費(fèi)用87萬(wàn)元。同時(shí)，加強(qiáng)“三大目錄”管理，特別對(duì)部分付費(fèi)檢查費(fèi)、部分付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)、乙類(lèi)藥品管理。其次結(jié)合工作實(shí)際中所存在的問(wèn)題，采取宏觀調(diào)控的原則，在一定程度上減少搭車(chē)檢查、搭車(chē)治療、搭車(chē)開(kāi)藥等違規(guī)情況的發(fā)生，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用控制意識(shí)。二是制定考核獎(jiǎng)懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的兌現(xiàn)直接掛鉤，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按費(fèi)用總額預(yù)留10，在年終考核達(dá)到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個(gè)百分點(diǎn)，直至扣完為止。同時(shí)，考核結(jié)果還與違規(guī)取消定點(diǎn)資格直接掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
2、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核。
我們一是充分利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。對(duì)門(mén)診、住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過(guò)程的監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，重點(diǎn)監(jiān)管，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查核定情況，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。二是建立定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用信息公布制度，將全縣25家定點(diǎn)醫(yī)院每月的住院總費(fèi)用、住院人次、總床日、人均費(fèi)用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴(kuò)大參保職工知情權(quán)、選擇權(quán)，便于參保職工正確選擇醫(yī)院就診，另一方面也促使醫(yī)院規(guī)范行為，提高服務(wù)質(zhì)量。三是加強(qiáng)現(xiàn)癥病人管理。今年我們成立了醫(yī)?；榇箨?duì)，醫(yī)?；槿藛T采取定期與不定期檢查，抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合。深入病房接受病人政策咨詢(xún)，解答有關(guān)住院就醫(yī)方面的政策。同時(shí)，檢查有無(wú)冒名住院，“掛床住院”問(wèn)題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見(jiàn)、要求和檢查的情況向醫(yī)院反饋。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。四是在醫(yī)保中心辦公樓和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目處設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)工作意見(jiàn)箱，以方便各類(lèi)人員及時(shí)提出意見(jiàn)和建議。五是向社會(huì)公布了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話，就申報(bào)繳費(fèi)、就醫(yī)用藥、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算和基金管理等各個(gè)方面接受社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)投訴反映的問(wèn)題立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，從速處理。六是聘請(qǐng)醫(yī)保社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員50名，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。七是建立醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。對(duì)舉報(bào)違規(guī)者，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保中心將給予一定數(shù)額的獎(jiǎng)勵(lì)。八是認(rèn)真組織年度考核工作。采取平時(shí)檢查和年度考核相結(jié)合，平時(shí)違規(guī)行為的記錄與年度考核評(píng)分相結(jié)合。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行定點(diǎn)協(xié)議。
3、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。
我們加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作溝通，將發(fā)現(xiàn)的傾向問(wèn)題及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便妥善加以解決，爭(zhēng)取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關(guān)系。定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)例會(huì)。交流配合醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)真履行定點(diǎn)協(xié)議的經(jīng)驗(yàn)及做法，分析在實(shí)際工作中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題，共同商討對(duì)策。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理融入到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理中去。以提高醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供高效優(yōu)質(zhì)地服務(wù)，同時(shí)使醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到“雙盈”的目的。
4、加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理。
一是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費(fèi)與遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。二是確定保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是“基本醫(yī)療”不是特需醫(yī)療。“基本醫(yī)療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點(diǎn)才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有效落實(shí)。三是加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度。切實(shí)采取措施解決“一人參保，全家享用”的問(wèn)題，對(duì)參保人員將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金流失的違規(guī)行為。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，明確違規(guī)責(zé)任，視情節(jié)輕重，堅(jiān)決予以處理。通過(guò)從嚴(yán)查處手段，強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經(jīng)濟(jì)損失18萬(wàn)元，對(duì)5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以了嚴(yán)肅處理。
二、完善規(guī)章制度，為醫(yī)保基金構(gòu)筑安全防線。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保職工的“救命錢(qián)”，基金的安全與完整，直接關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗。今年我們進(jìn)一步完善和規(guī)范各項(xiàng)基金支付程序，首先是財(cái)政劃撥的基金，及時(shí)轉(zhuǎn)入基金支出專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，其次是對(duì)應(yīng)支付的各項(xiàng)基金，按照各個(gè)環(huán)節(jié)和傳遞程序，經(jīng)有關(guān)股室審核無(wú)誤，并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可撥付。在撥付過(guò)程中，還實(shí)行印章、票據(jù)分離制度，做到相互監(jiān)督、相互制約。二是嚴(yán)格執(zhí)行社?；鸸芾淼恼叻ㄒ?guī)。我們?cè)诨鸸芾砩蠂?yán)格按照《社?；鹭?cái)務(wù)制度》等一系列政策法規(guī)開(kāi)展工作，要求業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行政策法規(guī)規(guī)定，確保基金安全。三是嚴(yán)格執(zhí)行年度審計(jì)制度，今年我們主動(dòng)邀請(qǐng)縣審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)保基金的各項(xiàng)支出
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院管理方式；問(wèn)題；對(duì)策
對(duì)于我國(guó)參?；颊叨裕麄兘】禉?quán)利的實(shí)現(xiàn)取決于醫(yī)療服務(wù)需求與定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，而定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在建設(shè)管理過(guò)程中也有自身考慮，他們的立場(chǎng)可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權(quán)衡這一利益矛盾，做好內(nèi)部管理，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和公平醫(yī)療價(jià)格，這也是目前定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)過(guò)程中所必須思考的問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)，在《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實(shí)方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務(wù)應(yīng)該擴(kuò)大范圍并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，對(duì)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出新的醫(yī)療服務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標(biāo)，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿(mǎn)足參保人員醫(yī)療需求的同時(shí)，也將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范疇之內(nèi)，改革付費(fèi)機(jī)制，構(gòu)建完善的總額預(yù)算管理復(fù)合式付費(fèi)方式，全面改善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理及服務(wù)方式。
1國(guó)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理中所存在的問(wèn)題
在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要涉及三方，它們分別為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以及參保人員。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行過(guò)程中，參保人員接受定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付醫(yī)療基金?？梢砸?jiàn)得，三方的利益融合點(diǎn)就在定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，所以對(duì)該機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理工作相當(dāng)關(guān)鍵。但實(shí)際上，我國(guó)各地的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在管理方面還是存在問(wèn)題的，甚至某些地區(qū)機(jī)構(gòu)不能確保參保患者的基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。為了改善定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對(duì)這些所存在的問(wèn)題加以指出和分析。
1.1機(jī)構(gòu)所選機(jī)制存在問(wèn)題
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院建設(shè)的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以確保醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)多元化和市場(chǎng)化改變。但實(shí)際上，我國(guó)目前大部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)選擇標(biāo)準(zhǔn)上設(shè)定過(guò)于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競(jìng)爭(zhēng)性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這就更進(jìn)一步凸顯了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)弱勢(shì)，使定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在市場(chǎng)中無(wú)法相互激勵(lì)，長(zhǎng)此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權(quán)威性，導(dǎo)致目前他們?cè)跍?zhǔn)入機(jī)制方面名存實(shí)亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利實(shí)施。
1.2缺乏退出機(jī)制現(xiàn)有醫(yī)保機(jī)構(gòu)
一直對(duì)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院實(shí)施服務(wù)協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，滿(mǎn)足參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求。就目前我國(guó)的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設(shè)來(lái)看，他們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導(dǎo)致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴(yán)重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的現(xiàn)象。為此，定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院為了進(jìn)一步滿(mǎn)足自身經(jīng)營(yíng)經(jīng)濟(jì)需求，就間接產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求，它進(jìn)一步促使地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源方面出現(xiàn)極度浪費(fèi)問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平的降低。而對(duì)于某些定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)主導(dǎo)地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們?cè)趯?shí)際操作中就相對(duì)消極地執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，這導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。考慮到目前我國(guó)地方嚴(yán)重缺乏獨(dú)立的第三方行業(yè)組織質(zhì)量管理體系，而像定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權(quán)威性指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)，包括退出管理手段的過(guò)分形式化，這就導(dǎo)致了定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的絕對(duì)劣勢(shì)，根本無(wú)法與大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相抗衡，因此他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的低效運(yùn)作也就不足為奇。
2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)對(duì)策思考
2.1改善權(quán)責(zé)劃分機(jī)制
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理方面特別要加強(qiáng)立法，實(shí)現(xiàn)對(duì)權(quán)責(zé)劃分機(jī)制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)權(quán)利義務(wù)，提高相關(guān)法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來(lái)說(shuō)，就是要首先明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理主體地位，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部所履行的管理職能及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行相關(guān)優(yōu)化和細(xì)化。構(gòu)建以醫(yī)保管理職能為主的內(nèi)部科室、人員配合運(yùn)行機(jī)制，并使其高效透明化，通過(guò)各項(xiàng)管理立法來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)輸出，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動(dòng)交流，強(qiáng)化配合意識(shí)。換言之，就是要定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有效融合并構(gòu)建長(zhǎng)期合作共贏關(guān)系，如實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的有效提供，和諧整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)建設(shè)體系。
2.2嚴(yán)格執(zhí)行競(jìng)爭(zhēng)、退出與懲罰機(jī)制
按照我國(guó)社會(huì)保障部辦公廳所頒發(fā)的《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見(jiàn)》相關(guān)精神，各個(gè)地區(qū)應(yīng)該為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置分級(jí)管理辦法，并對(duì)其分級(jí)管理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，同時(shí)合理設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)，以利于完善醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。按照考評(píng)結(jié)果，也要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)入與退出管理機(jī)制制定，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，對(duì)地區(qū)內(nèi)的每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)都采取聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)相互交流，以增加機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理透明度，檢舉某些通過(guò)非法手段騙取醫(yī)保基金的頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并給予不同程度的相應(yīng)處罰，甚至追究當(dāng)事機(jī)構(gòu)及個(gè)人的相關(guān)刑事責(zé)任。
2.3提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院內(nèi)部管理也應(yīng)該做到與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新管理模式，結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的全面信息化。定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來(lái)的大工作量問(wèn)題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督查處機(jī)制，構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強(qiáng)化醫(yī)療行為主體，對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部所提供的醫(yī)療行為診療項(xiàng)目與用藥狀況進(jìn)行記錄監(jiān)督，完全實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生信用的全面責(zé)任制，將醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任切實(shí)落實(shí)到每一個(gè)機(jī)構(gòu)人員身上，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用的最好對(duì)策。
2.4構(gòu)建專(zhuān)家監(jiān)管師與專(zhuān)家數(shù)據(jù)庫(kù)
在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院構(gòu)建專(zhuān)家監(jiān)管師與專(zhuān)家數(shù)據(jù)庫(kù)能夠在一定程度上強(qiáng)化其服務(wù)專(zhuān)業(yè)型，提升自身業(yè)務(wù)能力。具體來(lái)說(shuō)，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來(lái)的諸多壓力。特別是在考核評(píng)分實(shí)施方面，該數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?qū)︶t(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務(wù)價(jià)格等等作出專(zhuān)家數(shù)據(jù)分析，并及時(shí)提供相關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)該數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的科學(xué)合理化，也實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的信息化優(yōu)化。
2.5開(kāi)啟智能審核系統(tǒng)
智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學(xué)、合理用藥、合理診療方面都有相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，擁有對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)的全面自動(dòng)審核“電子眼”。具體來(lái)說(shuō)，其審核規(guī)則就包括A類(lèi)扣款規(guī)則、B類(lèi)準(zhǔn)扣款規(guī)則、C類(lèi)監(jiān)控規(guī)則這3大類(lèi)。每天智能審核系統(tǒng)都會(huì)展開(kāi)審核扣款規(guī)則炒作，對(duì)系統(tǒng)中內(nèi)容進(jìn)行有效篩查，然后真實(shí)反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類(lèi)監(jiān)控規(guī)則當(dāng)中，作為現(xiàn)場(chǎng)審查病歷取證的抽查依據(jù)。自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實(shí)施該系統(tǒng)后其總問(wèn)題單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費(fèi)用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個(gè)月時(shí)間。另外，A類(lèi)扣款問(wèn)題的單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，違規(guī)費(fèi)用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個(gè)月后的0.09%，下降幅度高達(dá)90.00%。通過(guò)智能審核數(shù)據(jù)的使用也說(shuō)明該醫(yī)院深層次加強(qiáng)了醫(yī)院本身的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問(wèn)題這樣的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，也減輕了病人負(fù)擔(dān)及醫(yī)?；鸬念~度。
2.6強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部部門(mén)聯(lián)動(dòng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)在服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用上達(dá)成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務(wù)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須做到溝通和協(xié)調(diào)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)合作，為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中有關(guān)醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)因素提供可靠機(jī)制，尤其是對(duì)獎(jiǎng)懲機(jī)制與檢查機(jī)制的充分發(fā)揮，真正實(shí)現(xiàn)多部門(mén)聯(lián)合優(yōu)勢(shì)。如此操作還能確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理合作的全面順利推進(jìn)，對(duì)相關(guān)部門(mén)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在過(guò)往打球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實(shí)保障了人民群眾的合法權(quán)益。
3結(jié)語(yǔ)
綜上所述，該文通過(guò)淺析我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)所現(xiàn)存的內(nèi)部管理問(wèn)題，給出了相應(yīng)對(duì)策。在未來(lái)的機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)程中，醫(yī)院方面應(yīng)該注重自身與同行、與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的良性互動(dòng)過(guò)程，更應(yīng)該按照政策依法整頓內(nèi)部醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及服務(wù)過(guò)程，爭(zhēng)取建立一套激勵(lì)性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務(wù)體系，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)福祉。
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關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)技術(shù)；醫(yī)院管理；信息化
計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)是計(jì)算機(jī)技術(shù)和通信技術(shù)緊密相結(jié)合的產(chǎn)物，在信息社會(huì)中起著舉足輕重的作用。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建立是醫(yī)院管理發(fā)展的方向。一個(gè)完備的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)包括門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)、住院病人收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等，將傳統(tǒng)的醫(yī)院建設(shè)成為電子醫(yī)院，用電子化信息取代傳統(tǒng)的信息，網(wǎng)絡(luò)互連、信息交流，更好地開(kāi)展了"以病人為中心"的服務(wù)體系，能確保整個(gè)數(shù)據(jù)處理工作的準(zhǔn)確和統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可靠性。本文就計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院臨床管理系統(tǒng)中的應(yīng)用進(jìn)行了探討。
1醫(yī)院臨床系統(tǒng)應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)的重要意義
運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)囑使護(hù)理文書(shū)記錄和管理逐步走向科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化。其重要意義主要表現(xiàn)在四個(gè)方面。①減少差錯(cuò)，保證患者的安全用藥。②增加了醫(yī)療收費(fèi)的透明度。③為醫(yī)院管理提供便捷、可靠的信息和數(shù)據(jù)。④是減輕了醫(yī)、藥、護(hù)人員的工作負(fù)荷。
2醫(yī)院管理系統(tǒng)的組成
（1）硬件組成。主要包括：①服務(wù)器。它是信息系統(tǒng)的核心，醫(yī)院所有的信息全部?jī)?chǔ)存在里面，所以它必須具有極高的安全性，服務(wù)器采用雙機(jī)備份。②工作站。用戶(hù)操作的PC機(jī)及其外設(shè)。 PC機(jī)全部和服務(wù)器相連。③網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。包括交換機(jī)、光纖、雙絞線、UPS、機(jī)柜等，它們是網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施。
（2）軟件組成。主要包括：①桌面操作系統(tǒng)。如Windows2000、XP等。②網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)。安裝在服務(wù)器上，如：windows 2000Server，windows 2003 Server等。③數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。通常使用SQL Server。④軟件開(kāi)發(fā)工具。主要有Delphi等。 3醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用
（1）在門(mén)診收費(fèi)管理方面的應(yīng)用。門(mén)診操作員根據(jù)醫(yī)生處方，把病人藥品，檢查項(xiàng)目輸入電腦，隨時(shí)給病人打印發(fā)票，在發(fā)票上具體寫(xiě)明了收費(fèi)明細(xì)，不僅病人對(duì)收費(fèi)一目了然，也方便了醫(yī)保中心和各保險(xiǎn)公司的審核，大大方便了患者。醫(yī)?；颊呖梢詰{醫(yī)保卡到醫(yī)保窗口進(jìn)行劃價(jià)。收費(fèi)可以隨時(shí)生成操作員收費(fèi)臺(tái)帳，使現(xiàn)金和帳目隨時(shí)可以核對(duì)，賬目一目了然。
（2）在住院收費(fèi)管理方面的應(yīng)用。住院病人從入院到出院的全過(guò)程采用計(jì)算機(jī)處理。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以每個(gè)住院病人的信息源為基本信息單位，從辦理入院手續(xù)開(kāi)始貫穿整個(gè)住院醫(yī)療全過(guò)程直至出院。此程序?yàn)橄热朐旱怯?；?jì)算機(jī)自動(dòng)生成病人的住院號(hào)、ID號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、預(yù)交款等通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息傳送到相應(yīng)的病區(qū)，病區(qū)收到信息后安排床位、輸入病人醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑生成相應(yīng)的檢查費(fèi)和藥品費(fèi)用。病人出院時(shí)可以根據(jù)病人的性質(zhì)辦理出院；如現(xiàn)金、醫(yī)保、農(nóng)合等計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)計(jì)算出病人因繳現(xiàn)金和可報(bào)銷(xiāo)的金額，節(jié)省了出院時(shí)間。住院病人信息采用計(jì)算機(jī)處理，帳務(wù)清楚，減少了環(huán)節(jié)，堵塞了漏洞，規(guī)范了財(cái)務(wù)核算。以往記賬劃價(jià)，隨意性大。特別在出院時(shí)隨意減免病人費(fèi)用，導(dǎo)致漏費(fèi)現(xiàn)象，應(yīng)用HIS管理和每日清單的實(shí)行，這樣的情況可完全避免。
（3）在護(hù)士、醫(yī)生工作站方面的應(yīng)用。護(hù)士、醫(yī)生工作站的使用把"以病人為中心"的服務(wù)理念落到了實(shí)處，各護(hù)士站的項(xiàng)目有安排床位、轉(zhuǎn)科、出院、返院、對(duì)賬、病人所有信息查詢(xún)等。HIS通過(guò)最大程度的為醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)，提高為病人服務(wù)的效率和工作質(zhì)量。HIS把轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑的工作轉(zhuǎn)由計(jì)算機(jī)處理，可大大節(jié)約時(shí)間。HIS通過(guò)固定費(fèi)用（如床位費(fèi)），醫(yī)囑套餐綁定費(fèi)用（如輸液費(fèi)）可減少人為的漏費(fèi)和大大降低護(hù)士記費(fèi)工作中簡(jiǎn)單而繁瑣的勞動(dòng)。使得醫(yī)護(hù)人員把更多的時(shí)間用于服務(wù)病人。HIS的應(yīng)用促進(jìn)了醫(yī)院工作流程的一系列變化，減少了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。電子醫(yī)囑取代處方作為一個(gè)新的紐帶把醫(yī)生、護(hù)士、藥房、收費(fèi)處聯(lián)系在一起。把原來(lái)一些繁瑣的手工操作通過(guò)電腦處理。也方便了病人，減少了醫(yī)患矛盾。
（4）在藥品管理方面的應(yīng)用。HIS在我院藥品管理方面應(yīng)用非常廣泛，藥品從計(jì)劃、采購(gòu)、入庫(kù)、調(diào)價(jià)、領(lǐng)藥、消耗、到期和品消耗的適時(shí)監(jiān)控都實(shí)現(xiàn)了電腦化處理。首先，藥庫(kù)工作人員把藥品信息輸入電腦，然后通過(guò)發(fā)藥處理，電腦把藥品輸送到門(mén)診藥房和住院藥房，門(mén)診收費(fèi)人員和護(hù)士工作站人員就可以根據(jù)藥品價(jià)格準(zhǔn)確無(wú)誤的劃出病人的藥品費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了藥品的劃價(jià)準(zhǔn)確率100％。
一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知要求后，我院立即成立以***為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專(zhuān)門(mén)的管理小組，健全管理制度，多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。
二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化
幾年來(lái)，在區(qū)人勞局和社保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢(xún)服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥;設(shè)立醫(yī)?；颊呓毁M(fèi)、結(jié)算等專(zhuān)用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評(píng)。
三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)用處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過(guò)調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門(mén)診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門(mén)診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿(mǎn)意度調(diào)查中，病人滿(mǎn)意度一直在98%以上。
四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，[特]定藥品，乙類(lèi)藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫(xiě)了自費(fèi)知情同意書(shū)，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴(yán)格執(zhí)行五率標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)藥品占總藥品費(fèi)的10%以下;平均個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不超過(guò)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用額的30%。
五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，讓參保人明明白白消費(fèi)。
六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)社保局的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專(zhuān)門(mén)管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專(zhuān)用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。
