發(fā)布時間：2023-04-08 11:37:00
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護理學(xué)管理論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
在課程教學(xué)中逐步運用的全程互動式教學(xué)方法不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于其理解抽象的理論觀點，掌握生澀的課程內(nèi)容，拓展其對管理學(xué)相關(guān)知識的認識，還有利于培養(yǎng)其解決實際問題的能力，提升綜合素質(zhì)。熟悉課程內(nèi)容，選擇最具代表性的適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)案例是教師在本科生《管理學(xué)》教學(xué)課程中實行互動式案例教學(xué)的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)案例教學(xué)成效的關(guān)鍵。教師要在充分熟知課程內(nèi)容的基礎(chǔ)上，綜合考慮教學(xué)要求和學(xué)生需求，選擇知識點相符、難度相當(dāng)?shù)陌咐＿x擇的案例既與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)，與教學(xué)進度相符，知識點的難度和接受程度又不宜過大，還能調(diào)動學(xué)生的興趣和參與性。這不僅需要教師增加自身的知識儲備量，以更加的熟知并明確教學(xué)亮點和學(xué)生需知點，還需要教師細心的了解、搜集并挖掘?qū)W生的求知點，以便選擇的案例符合學(xué)生的心理期求。這樣才能選擇出合適的教學(xué)案例，以達到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。
2《管理學(xué)》課程運用互動式案例教學(xué)的優(yōu)劣勢
互動式案例教學(xué)的特點在于將實例引入課堂，將理論串入實際，實行全員參與的堂前、堂中和堂后的全程互動式學(xué)習(xí)。學(xué)生主動積極的參與，教師恰到好處的引導(dǎo)，師生間相互平等的交流探討。學(xué)生由聽眾變成課程教學(xué)的參與主體，教師由權(quán)威講解變成課程教學(xué)的參與者和引導(dǎo)者，二者同為主體，互動討論。在《管理學(xué)》課程的教學(xué)中實行互動式案例教學(xué)帶來了較好的成效，由于課程內(nèi)容和互動式案例教學(xué)方法特點等因素的制約，運用此法有一定的優(yōu)勢，但也存在不可忽視的問題。
2．1優(yōu)勢分析
在《管理學(xué)》課程教學(xué)中運用互動式案例教學(xué)革新了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，給課堂環(huán)境、師生關(guān)系和教學(xué)質(zhì)量等許多方面都帶來了一系列的影響。該方法的影響主要包括：（1）轉(zhuǎn)變了師生關(guān)系，增加了師生交流溝通的機會，改善了死板的教學(xué)環(huán)節(jié)，有效地調(diào)節(jié)了課堂氛圍。在課程教學(xué)中，師生之間由以往的主動講授和被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的自由、互動討論，師生關(guān)系變得更加融洽、親近，更顯尊重和信任。（2）引發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，啟發(fā)了他們積極思考問題的能力和大膽質(zhì)疑的精神，提高了他們的自學(xué)能力、邏輯思維能力、隨機應(yīng)變能力、表達能力、團隊意識、創(chuàng)新意識和分析問題的能力，培養(yǎng)了他們積極主動解決問題的性格和能力。（3）提高了教師的專業(yè)知識、講授技巧和駕馭課堂的能力，這不僅有利于提高教學(xué)質(zhì)量，還在無形中鍛煉并提升了教師自身的綜合素質(zhì)。（4）有效地利用了課堂時間，無形的延長了學(xué)習(xí)的時間，提高了學(xué)習(xí)效率?；邮桨咐虒W(xué)要求學(xué)生提前了解、思考案例，查閱相關(guān)知識點，以便帶著問題和興趣參與案例討論。這不僅使學(xué)生在課堂中更有效的互動探討案例，提出自己獨到的見解，更加強了他們對知識的鞏固和理解。從整體上而言，教師和學(xué)生通過對互動式案例教學(xué)中的典型案例進行深入的剖析和探究，使學(xué)生對相關(guān)知識和問題的認識由個別到一般，由抽象到具體，由微觀到宏觀，更好的理解并掌握了相關(guān)知識。這有利于改善《管理學(xué)》課程的教學(xué)效果，達到提升教學(xué)質(zhì)量的目的。
2．2劣勢分析
但在《管理學(xué)》課程教學(xué)中運用互動式案例教學(xué)仍然存在一些問題，影響了互動式案例教學(xué)的實施效果，使該方法流于形式，成效甚微。該方法對師生的要求較高，其容易存在的問題主要包括：（1）案例選擇不合理。若是教師提前沒有全面考慮到教學(xué)內(nèi)容、進度、難度和要求，學(xué)生需求及求知心理等因素，則可能會導(dǎo)致案例選擇不合理。進而使案例教學(xué)的內(nèi)容和環(huán)節(jié)設(shè)計、構(gòu)思等方面出現(xiàn)問題，直接影響案例教學(xué)的實行成效。（2）堂前準(zhǔn)備不充分。若是教師堂前沒有詳細講解課程理論知識，則不利于學(xué)生理解案例。若是教師堂前沒有熟知案例，在出現(xiàn)探討障礙時，可能不會較好的引導(dǎo)案例討論，調(diào)節(jié)死氣沉沉的課堂氛圍。若是學(xué)生堂前沒有按照教師要求仔細閱讀、思考案例，可能會導(dǎo)致課堂探討環(huán)節(jié)不順暢，浪費課程時間，發(fā)言較少。（3）課堂時間安排不合理。課堂時間較短，若是教師時間安排不夠合理，易導(dǎo)致師生互動較少，討論效率低。若是教師講解過多，學(xué)生思考時間較短，思路易受限制，不易進行深入思考。若是教師講解過少，學(xué)生思考時間較長，易疲憊懶散，不易形成有序的互動，有時彼此推脫，較依賴教師最后的解答。（4）教師易于照本宣科，探討引導(dǎo)不合理，現(xiàn)場氛圍沉悶。若是討論受阻后，教師主動分析案例，自行按課本知識點籠統(tǒng)講解，而非引導(dǎo)鼓勵學(xué)生積極思考、自行分析問題所在，暢所欲言各自觀點，積極發(fā)問各自疑惑，則會大大降低學(xué)生的參與力度，使案例教學(xué)失去意義。如何調(diào)動學(xué)生的積極性，留出適當(dāng)?shù)乃季S空間和時間，引導(dǎo)其開發(fā)性思維，拓寬其思路，恰到好處的指引案例討論，進行啟發(fā)式教學(xué)，運用多元化的問答式，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍等較難把握。
3《管理學(xué)》課程采用互動式案例教學(xué)的注意事項
為了提高教學(xué)效果，真正的實現(xiàn)互動式案例教學(xué)，必須保證教學(xué)的有序性和結(jié)構(gòu)性?；邮桨咐虒W(xué)不是簡單的問答，而是師生相互探討，關(guān)注實際問題，尋找相對較好的解決思路和方法，是一種教學(xué)方式的革新，也是一種教學(xué)理念的創(chuàng)新，因此對師生都提出了更高的要求。教師要順應(yīng)信息化時代的發(fā)展，改變教學(xué)觀念，提高自身水平，增加知識儲備，更新知識層次，不斷學(xué)習(xí)和探索，不斷提高并超越自己，為學(xué)生提供較好的教學(xué)環(huán)境和適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)方式。從案例選擇、堂前準(zhǔn)備到案例探討及后續(xù)引導(dǎo)等方面都需精心準(zhǔn)備。學(xué)生應(yīng)養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，堅持堂前預(yù)習(xí)、堂中學(xué)習(xí)和堂后復(fù)習(xí)，積極的完成教師布置的任務(wù)，并經(jīng)常思考，善于請教。
3．1案例選擇
案例選擇是否合適是案例教學(xué)成敗的基礎(chǔ)，而在《管理學(xué)》課程中采用互動式案例教學(xué)的目的是為了使學(xué)生更好地掌握管理學(xué)的相關(guān)知識。因此，課程教學(xué)的內(nèi)容是決定案例選擇的關(guān)鍵因素，學(xué)生興趣點是影響案例教學(xué)成效的重要因素，而興趣是激發(fā)他們主動積極地學(xué)習(xí)探討的動力。首先教師需要考慮到課程知識點和案例的關(guān)聯(lián)性，分析教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，要有選擇性的篩選案例，使其既要與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)，與教學(xué)目標(biāo)相符，典型貼切，又要避免抽象、難理解的案例內(nèi)容。其次教師需要堂上堂下搜集學(xué)生的求知興趣點，既要知道學(xué)生需要學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容，又要了解學(xué)生渴望了解學(xué)習(xí)的知識和期望的教學(xué)形式。教師在選擇案例時應(yīng)注意整理歸納教學(xué)知識點，綜合考慮教學(xué)要求、內(nèi)容、進度、難度、關(guān)聯(lián)性、接受度、學(xué)生求知心理和興趣點，同時注重增加案例內(nèi)容的豐富性和多層次性，使所選案例既能包含學(xué)生需要學(xué)習(xí)和鞏固的知識點，又能引發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和挑戰(zhàn)心理。
3．2堂前準(zhǔn)備
堂前準(zhǔn)備是否充分是案例探討順暢的保障。因此，教師和學(xué)生都應(yīng)根據(jù)自身條件做好堂前準(zhǔn)備工作。在選擇案例后課堂討論前，教師應(yīng)首先應(yīng)詳細講解課程理論知識，深入分析重點難點，為延伸的案例教學(xué)打好基礎(chǔ)工作。其次熟悉案例內(nèi)容，注意認真的構(gòu)思和設(shè)計案例講解和討論環(huán)節(jié)，如何在適當(dāng)?shù)臅r候拋出相關(guān)問題，考慮到在哪個環(huán)節(jié)的時候可能會出現(xiàn)探討障礙，在討論受阻時如何恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，如何把握全局，更好的讓學(xué)生全員參與。注重基本知識點和理論聯(lián)系實際，注意合理的安排正常教學(xué)內(nèi)容和案例討論的時間間隔，不要使學(xué)生疲于堂前案例準(zhǔn)備。同時鼓勵學(xué)生堂前預(yù)習(xí)，帶著問題和疑惑參與案例討論。學(xué)生在堂前應(yīng)按照教師要求認真預(yù)習(xí)案例，自覺學(xué)習(xí)，分析相關(guān)問題，爭取在案例探討前“吃透”案例，在案例討論時可以較好的陳述或提問。爭取經(jīng)過案例討論自身可以充分的掌握相關(guān)的知識點，了解如何解決相關(guān)的實際問題。
3．3案例探討
案例探討是案例教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。教師可以采用專人負責(zé)式的分組討論或個人負責(zé)式的全員討論。在案例探討開始時，教師應(yīng)注意把握好時間安排，如講解時間、思考時間、探討時間和總結(jié)時間。在案例探討進行中，教師首先注意調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，使其積極參與案例討論，思考案例存在的問題，相互協(xié)作發(fā)現(xiàn)新問題，共同努力解決問題。而不是在了解案例時熱情高漲，而到思考所存在的問題、發(fā)現(xiàn)問題時行為散漫，應(yīng)付式的答解案例。其次適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)學(xué)生，調(diào)節(jié)課堂氛圍。在學(xué)生遇到思考困難時，適當(dāng)?shù)闹敢渌悸泛头较颍员ＷC案例探討不偏離主體的順利進行。然后注意進行啟發(fā)式探討，適時的提出啟發(fā)性的模糊問題，引導(dǎo)他們進行深層次、多角度的思考分析，使他們從多種可能性出發(fā)做出多種備選方案，并分析評價各方案，做出合適的決策。鼓勵并培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維和創(chuàng)新意識。同時注重整體效果，力爭全員參與，而非個別學(xué)生。學(xué)生在案例探討時應(yīng)發(fā)揮主動性，認真觀察，積極思考，不斷比較分析各種決策的優(yōu)缺點，最后積極的向老師和同學(xué)們闡述自己的觀點，提出相關(guān)疑惑和大家共同討論。
3．4題外引導(dǎo)
1臨床資料
本組18例，男15例，女3例；年齡42~84歲，平均65.5歲。臨床診斷為動脈粥樣硬化性閉塞癥12例，血栓閉塞性脈管炎4例，糖尿病性末梢動脈閉塞2例。
2治療方法
2.1治療藥物前列地而脂微球載體制劑（凱時），10ug/支，保存條件0~5℃。
2.2用法將前列地而脂微球載體制劑10ug溶解在10ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液中靜脈注射，每天一次，連續(xù)用藥14天為一療程。
3治療結(jié)果
3.1觀察指標(biāo)
3.1.1間歇性跛行的行走距離，每增減100米為一級。
3.1.2靜息痛，分無痛、較痛、很痛、難忍疼痛四級。
3.1.3潰瘍面積以長徑*短徑為測量標(biāo)準(zhǔn)。
3.1.4皮膚感覺按無痛、麻木、麻痹三級。
3.1.5踝/肱指數(shù)通過多普勒測得的踝動脈和肱動脈的血流量比值。
4最終療效評價標(biāo)準(zhǔn)
4.1各觀察指標(biāo)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)（見下表）
表各觀察指標(biāo)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)
4．2最終療效評價標(biāo)準(zhǔn)
4．2．1顯效五項觀察指標(biāo)中至少一項達Ⅳ級，其他都不低于Ⅲ級。
4．2．2有效五項觀察指標(biāo)中至少一項Ⅲ級，其他都不低于Ⅱ級。
4．2．3無效五項觀察指標(biāo)至少有一項達到Ⅱ級，其他都不低于Ⅰ級。
4．2．4惡化五項觀察指標(biāo)中有一項達到Ⅰ級。
5治療結(jié)果
5．1結(jié)果顯效3例（占16.7%），有效12例（占66.7%），無效3例（占16.7%），本組總有效15例（占83%）。
5．2副反應(yīng)全組未觀察到嚴重靜脈炎、頭痛等副反應(yīng)。在注射過程中，有8例主訴注射部位有疼痛感，其中3例于注射后出現(xiàn)血管段微紅、輕壓痛，分別于注射后2、3、5小時后體癥消失。
6護理
6．1使用本藥的護理
6．1．1本藥為前列地而脂微球載體制劑，故應(yīng)冷藏保存，但應(yīng)避免冷凍，宜注意冰箱中的溫度和放置位置。
6．1．2報道本品偶見過敏性休克，首次注射前應(yīng)測量病人的血壓，同時準(zhǔn)備搶救藥品，注射液靜脈注射時應(yīng)緩慢，隨時詢問病人主訴感覺，發(fā)現(xiàn)不適和異常，應(yīng)立即停用，進行觀察和處理。
6．1．3由于本制劑對血管內(nèi)壁有一過性刺激，有時會出現(xiàn)注射部位血管疼痛發(fā)紅、硬塊、瘙癢等癥狀，故注射后應(yīng)用生理鹽水滴注，以減輕對血管壁的刺激。
6．1．4本制劑注射時，應(yīng)避免與其他藥物混合，尤其是血管增容劑（右旋糖酐、明膠制劑等）混合，以免影響藥物的療效。
6．2觀察項目的護理
6．2．1皮膚潰瘍面的觀察本組采用照相對比測量，故原則上將最大的、最容易拍攝的潰瘍作為觀察病灶。每日進行創(chuàng)面護理，以免繼發(fā)感染，影響療效結(jié)果觀察。
6．2．2病情觀察和護理使用本制劑曾有過加重心、肺水腫，使眼壓增高、胃腸道出血、口腔炎等癥狀，故應(yīng)加強對心肺功能、消化系統(tǒng)等方面的觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)癥狀。
6．2．3加強血栓方面的護理定期進行血常規(guī)、出凝血時間、血小板聚集情況、血脂、血糖、肝功能和尿糖、大便隱血等實驗室檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，判斷與本藥是否有關(guān)。
6．2．4某些藥物的使用影響藥效故在護理上應(yīng)積極配合醫(yī)師，防止使用對血液凝固織容系統(tǒng)、血小板功能影響的藥物以及血管擴張藥、對微循環(huán)有影響的藥物，前者如噻氯吡啶、阿司匹林、吲哚美辛、潘生丁、華法令、肝素、尿激酶等。后者如已酮可可堿、激素、氯貝特、吡醇氨酯、硝酸脂、煙酸類、細胞色素C、右旋糖酐類等。
6．3心理護理
6．3．1用藥前對病人的心理護理本藥為一種新型的血管擴張劑，除療效外，尚存在一定的藥物副反應(yīng)，故在使用前，應(yīng)詳細閱讀說明書聽取醫(yī)師對藥物的介紹，掌握使用特點和有關(guān)知識。本藥品作為對慢性動脈閉塞癥引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙導(dǎo)致的四肢靜息痛治療藥物，應(yīng)向病人及家屬作較詳細的介紹，說明某些病例用藥后無效的可能，以及在治療過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，解除病人的焦慮、恐懼心理，使病人在最佳的心理狀態(tài)中接受治療。
6．3．2治療過程中對病人的心理護理對不同病人對新藥治療的不同心理狀態(tài)，給予針對性的心理誘導(dǎo)，大部分病人往往看好新藥，而忽視用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。部分病人有時對新藥作為試驗對象而存有疑慮，對用藥過程中出現(xiàn)的一切細小現(xiàn)象均疑及與使用新藥有關(guān)，故主訴甚多。我們應(yīng)針對不同病人的特點，細致了解病人的心態(tài)，然后給予啟發(fā)和解釋，以區(qū)別是否屬藥物反應(yīng)，必要時與專題負責(zé)醫(yī)師聯(lián)系。
6．3．3療程結(jié)束后對病人的心理護理為進一步提高對慢性閉塞性疾病的治療質(zhì)量，治療結(jié)束后對顯效病例的鼓勵，對有效病例囑咐保健事宜，以進一步鞏固療效，對無效病例的心理安慰，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。
7討論
隨著血管外科的發(fā)展，下肢動脈缺血癥不斷地被醫(yī)務(wù)人員研究和解剖，文獻報道目前疾病在我國以每年60萬的數(shù)字在遞增，其中有5%~6%的人被迫截肢。由于目前盛行的內(nèi)膜剝脫術(shù)和旁路轉(zhuǎn)流術(shù)遠期療效尚不滿意，因此，血管擴張劑、血小板凝集抑制劑、微循環(huán)改善劑等藥物不斷被開發(fā)應(yīng)用，其中前列地而近期被探索試用?？墒庆o脈應(yīng)用該藥經(jīng)一次肺循環(huán)約80%~90%失活，推廣動脈用藥方法，技術(shù)要求高，不易推廣。目前有靜脈一次性給藥的方法，但劑量增加了4~8倍，伴之血管紅痛、全身發(fā)熱、腹瀉、肝功能損害副反應(yīng)驟然增加，且藥物選擇性差，即只擴張正常血管而缺血組織血管不擴張。
前列地而脂微球載體制劑將藥物包裹在脂微球中，采用0.2um的脂肪微粒，既具有了靶向作用（在病變末梢血管部位集中釋放），又防止了肺代謝的失活，注射用量可大為減少，緩解了靜脈注射的副作用。本組18例，有效率達83%，而無一例出現(xiàn)肝功能損害等毒副反應(yīng)，而減輕靜息痛則更為明顯，縮短了間歇性跛行距離，促進潰瘍面的愈合。在治療過程中，準(zhǔn)確的授藥技術(shù)，做好對病人的心理護理和各項指標(biāo)的觀察護理，對保證順利完成治療和提高療效具有重要意義。
參考文獻
1資料與方法
1.1一般資料
以我院血液凈化中心為研究科室，隨機選擇血液凈化中心內(nèi)護士12名，職稱為5名護師，5名主管護師，2名副主任護師。文化程度為本科9名、大專3名。護士工作年限為7~30年，平均護齡18.41±7.7年，年齡29~48歲，平均年齡38.08±6.81歲。
1.2無縫隙護理管理方法
1.2.1建立管理團隊。以副主任護師為督導(dǎo)員，主管護師為組長，護師為組員組成管理團隊。督導(dǎo)員責(zé)任為根據(jù)科室目前人員、現(xiàn)狀，提出管理目標(biāo)，負責(zé)解決技術(shù)性難題，考核各項標(biāo)準(zhǔn)。組長負責(zé)召開會議，確定需要解決的問題，修訂各項操作規(guī)范。組員負責(zé)記錄、統(tǒng)計護理中存在的問題，執(zhí)行日常護理工作。1.2.2規(guī)范流程。主任查房后，經(jīng)治醫(yī)生開具醫(yī)囑及治療方案，如透析模式、置換液配方、抗凝方式、超濾量等。護士負責(zé)醫(yī)囑的執(zhí)行。1.2.3護理交接。我血液凈化中心工作分為常規(guī)血液透析工作和多科室合作模式下的CRRT工作，這就對護士的護理交接提出眾多要求。常規(guī)血液透析工作要求血液凈化中心和病區(qū)責(zé)任護士交接患者生命體征、皮膚狀況、目前用藥、管道在位及轉(zhuǎn)運方式和正在使用中的急救設(shè)備、器械、物品等，多科室合作CRRT模式中要求血液凈化中心CRRT護士與病區(qū)責(zé)任護士除了患者的一般生命體征情況外，還需交接醫(yī)囑執(zhí)行情況，CRRT記錄及各項標(biāo)本采集情況，患者的治療情況:治療模式、治療時間、抗凝劑的使用情況、超濾預(yù)設(shè)量及已完成的超濾量情況、濾器凝血程度、各項壓力參數(shù)、動靜脈內(nèi)瘺穿刺部位或深靜脈置管部位情況等。搶救儀器及物品備用情況及治療過程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。1.2.4質(zhì)量監(jiān)控。（1）督導(dǎo)員負責(zé)監(jiān)控整體護理質(zhì)量、護理計劃的執(zhí)行度。（2）組長評價血液凈化機器運轉(zhuǎn)，各項指數(shù)的設(shè)置合理性，觀察患者有無發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)場排查和解決臨床問題。（3）組員負責(zé)巡視患者，執(zhí)行護理醫(yī)囑，整理護理中的問題，掌握患者生命體征。1.2.5安全排查。（1）護理標(biāo)識：將透析記錄單（CRRT記錄單）及護理評估單，懸掛患者床頭醒目位置；打印標(biāo)簽，替代手寫配方，便于識別；血液凈化的機器上制作明顯操作引導(dǎo)標(biāo)示，同時在每臺機器邊貼上使用說明，便于護士操作，CRRT治療時將CRRT護士聯(lián)系電話留在機器醒目位置，便于聯(lián)系。（2）加強培訓(xùn)：每月組織護士進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有：《護理安全管理制度》、《護理不良事件分級及報告制度》及《專科護理中常見應(yīng)急預(yù)案》等。在理論講解中，結(jié)合血液凈化中心實際情況，指導(dǎo)護士如何分析科室存在的護理安全問題，根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，同時共同制定改進措施。并定期進行評價反饋，每季度每人會進行一次護理安全相關(guān)制度的考核。
1.3觀察指標(biāo)
對比無縫隙護理管理前后護理不良事件發(fā)生情況及醫(yī)囑執(zhí)行正確率。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
SPSS17.0軟件分析，計數(shù)資料x2檢驗，計量資料t檢驗，P<0.05為差異有意義。
2結(jié)果
2.1無縫隙護理管理前后護理不良事件發(fā)生情況
縫隙護理管理前體外循環(huán)凝血發(fā)生率2.3%、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率2.1%、穿刺部位滲血發(fā)生率1.9%、低血壓發(fā)生率5.1%均顯著高于管理后體外循環(huán)凝血發(fā)生率0.5%、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率0.4%、穿刺部位滲血發(fā)生率0.2%、低血壓發(fā)生率0.6%（P<0.05）。
2.2無縫隙護理管理前后醫(yī)囑執(zhí)行正確率
無縫隙護理管理前后醫(yī)囑執(zhí)行正確率分別為98.6%、100%，比較有差異（P<0.05）。
3討論
血液凈化是治療終末期腎病的有效手段，血液凈化技術(shù)含量高，對護理人員儀器的操作、溶液的使用有較高的要求，加上終末期腎病患者病情危重，血液凈化中心的護理安全是一直是護理關(guān)注的重點。無縫隙護理質(zhì)量管理是針對臨床護理中存在的問題，進行全程、無縫隙的管理。本次研究發(fā)現(xiàn)無縫隙護理管理前后護理不良事件發(fā)生情況及醫(yī)囑執(zhí)行正確率比較有差異。我們分析無縫隙護理質(zhì)量管理后，通過不斷發(fā)現(xiàn)-評估-制定對策-改進措施讓血液凈化中心的護理質(zhì)量呈現(xiàn)螺旋上升同時護士通過分級管理對護理質(zhì)量進行層層把控[2]。同樣有學(xué)者指出通過無縫隙護理質(zhì)量管理可以提升醫(yī)護人員的專業(yè)知識和實踐水平，增強了管理意識、質(zhì)量意識和安全意識。同時在護理管理中可以使每位護士增強責(zé)任感[3]。綜上所述，本文認為無縫隙護理管理在血液凈化護理中，可以降低護理不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)囑執(zhí)行正確率，減少護理安全隱患，保證患者安全。
作者:冷盛君 顧薔怡 單位:江蘇省中醫(yī)院
參考文獻
[1]楊洪彬,楊越,劉婷婷,等.全程無縫隙護理模式在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(2):76-77.
1．1真實性強
從案例選擇的角度來說，基本上都是經(jīng)過臨床實踐的真實的可靠的病例，具有典型性和代表性，故這些案例具有高度的真實性。
1．2教法新穎
案例教學(xué)法打破傳統(tǒng)的以老師講解的授課方法，它以學(xué)生為主體，老師的職責(zé)是引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。在角色轉(zhuǎn)換之間，案例教學(xué)法能很好地完成教學(xué)目的。
1．3啟發(fā)性強
案例教學(xué)法必須根據(jù)案例內(nèi)容提出一些相關(guān)問題，而且這些問題要有留白，目的是啟發(fā)學(xué)生思考問題，進而解決問題。
2案例教學(xué)法的基本過程
2．1案例的收集
收集案例是案例教學(xué)法的前提。要根據(jù)教學(xué)目的收集案例，由于學(xué)生沒有臨床工作的經(jīng)驗，所以在收集病例時要選擇有代表性的、經(jīng)典的案例。可以針對兒童肺炎、兒童腹瀉、先天性心臟病、營養(yǎng)性貧血、維生素D缺乏性佝僂病等常見病例收集案例。案例的收集應(yīng)緊扣教學(xué)目的，突出針對性；勿面面俱到，要突出精、優(yōu)特點；勿多而雜，要突出導(dǎo)向性，做到舉一反三?？傊鶕?jù)教學(xué)目的收集案例，根據(jù)學(xué)情篩選案例。
2．2案例的設(shè)計
設(shè)計案例是案例教學(xué)法的基礎(chǔ)。案例設(shè)計要突出教學(xué)的重難點，要根據(jù)病例特點設(shè)計案例，不要拋棄病例空談一些理論知識。上課過程中老師可圍繞一個病例，設(shè)計一些對學(xué)生有興趣、能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的問題，問題的設(shè)計要有針對性、代表性。另外還要考慮學(xué)情，因為不同基礎(chǔ)的學(xué)生對問題的領(lǐng)悟能力是不同的，所以要把握問題的難易程度。
2．3案例的實施
2．3．1課前設(shè)疑
教師在準(zhǔn)備上新課前可給學(xué)生展示一個具有吸引力的案例，讓學(xué)生帶著疑問去查閱相關(guān)資料，對新課內(nèi)容進行預(yù)習(xí)。
2．3．2課前導(dǎo)入
上新課前教師可圍繞新課內(nèi)容，通過一個案例提出問題，引導(dǎo)學(xué)生進入課堂。
2．3．3案例討論
案例討論可就整個案例進行討論，也可對某一個問題進行討論。案例討論課采取分組討論法，也可采取分班級討論。無論采取哪種方法，必須要發(fā)揮學(xué)生的主動性，調(diào)動學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性。教師對學(xué)生討論的問題要及時進行解答，并對討論的情況進行總結(jié)，并且通過案例分析對教學(xué)內(nèi)容進行歸納總結(jié)。
2．3．4案例比較
教師完成一個或多個教學(xué)案例后可將案例相關(guān)的內(nèi)容進行比較，講相似的案例放在一起，學(xué)生討論其異同點，通過此可以提高學(xué)生對相關(guān)、相似案例的鑒別能力，如急性腎炎與腎炎性腎病，高熱驚厥與中毒性腦病。
2．3．5案例呈現(xiàn)
教師把教學(xué)內(nèi)容講完后選擇合適的案例，可通過多媒體、幻燈片、圖片的形式連同病例展示給學(xué)生。如腹瀉患兒脫水，可以通過幻燈片將病例展示給學(xué)生，使學(xué)生對患兒脫水的程度和脫水的性質(zhì)有感性的認識。
2．3．6案例評價
案例教學(xué)結(jié)束后教師要和學(xué)生對案例內(nèi)容進行總結(jié)，總結(jié)時要抓住關(guān)鍵性本質(zhì)問題，進行明確的歸納總結(jié)。若有不足之處，可找出存在的問題，讓學(xué)生自己進行補充糾正，共同給出解決的方法。
3案例教學(xué)法優(yōu)化運用的意義
耶魯大學(xué)的鮑廷格教授說：“傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)性教學(xué)模式把學(xué)生放在被動的地位，而新興的實踐性的教學(xué)則努力把學(xué)生放在首要地位，使學(xué)生坐在駕駛席上主動、負責(zé)地學(xué)習(xí)。”可見，案例教學(xué)法對改變教學(xué)方法、提高教師的教學(xué)水平有重要的作用。
3．1調(diào)動教師對護理教學(xué)改革的興趣
案例教學(xué)法對教師的知識結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力、工作態(tài)度及教學(xué)責(zé)任心的要求很高。它既要求教師有極強的兒科護理理論知識，還要有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，并且能夠?qū)⒗碚摵蛯嵺`有機地融合在一起，做到融會貫通。教師要不斷發(fā)現(xiàn)臨床中出現(xiàn)的新問題，不斷從臨床實踐中尋找具有代表性、典型的案例，并及時通過案例教學(xué)展示給學(xué)生。所以，案例教學(xué)法調(diào)動了教師對護理改革的積極性，使護理教學(xué)始終處于進取的狀態(tài)，也更好地發(fā)揮了教師在教學(xué)上的主導(dǎo)作用。
3．2利于學(xué)生對問題的評判性和思辨性
案例教學(xué)法在教師的引導(dǎo)下可提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。案例教學(xué)法是案例和問題相結(jié)合的教學(xué)法，它必須在具體的情景下進行。在具體情境下，教師引導(dǎo)學(xué)生對問題進行評判和思考，它能夠使學(xué)生由被動接受知識變接受知識與應(yīng)用知識相結(jié)合，對問題探究和思考相結(jié)合。學(xué)生對問題的評判和思考使學(xué)生對知識的廣度和深度有了新的拓展。
3．3教學(xué)相長助教學(xué)
案例教學(xué)法必須在教師和學(xué)生兩者之間進行，它有利于增加教師和學(xué)生之間的互動和交流，教師和學(xué)生的關(guān)系是“師生互補，教學(xué)相輔”，案例教學(xué)法恰好體現(xiàn)了這種特點，這種教學(xué)法讓學(xué)生積極參與，在閱讀、分析、研究案例的過程中使學(xué)生積極參與，教師起“導(dǎo)演”的作用。教師既要選擇好案例，又要在案例教學(xué)中起到“因勢利導(dǎo)”的作用，讓每一個學(xué)生充分發(fā)揮積極性，調(diào)動他們對案例的參與作用，這個過程大大增加了教師和學(xué)生之間的交流，從而教學(xué)相長助教學(xué)。
4結(jié)語
在臨床護理學(xué)中，老年心腦血管疾病的治療方法有兩種，一是口服給藥，二是靜脈給藥。
1.1口服給藥：口服給藥適用于心腦血管病較輕和較重的患者，經(jīng)靜脈給藥治療病情穩(wěn)定以后，需繼續(xù)治療者，應(yīng)用口服給藥可起到維持治療和避免急性發(fā)作作用。
1.2靜脈輸液：靜脈輸液是老年心腦血管病常用的治療方法，由于能很快達到血管濃度，其治療效果也比口服給藥和肌內(nèi)注射快，特別是對病情較嚴重的心腦血管病患者和病程較長的一般患者因某種原因引起的急性發(fā)作，靜脈輸液是首選的給藥途徑。
2靜脈穿刺部位及方法與臨床護理學(xué)研究
2.1穿刺部位的選擇：心腦血管病患者，血管的病變，主要表現(xiàn)在大、中血管內(nèi)，遠心端的表淺小血管往往受損較少，因此選擇手前臂、手背及指背靜脈較適宜。手的靜脈血一般由掌側(cè)流向背側(cè)，大部分自手背靜脈網(wǎng)回流。對于消瘦、體胖、水腫等病情較重的老年患者，由于長期輸液手前臂的及手背較顯露的血管常被破壞，加上穿刺失敗造成的瘀血、水腫等原因使手前臂及手背顯露有彈性的靜脈無法穿刺時，可采用手背、指背細小靜脈作為穿刺的部位[3,4]。
2.2針頭的選擇：選擇針頭的大小，原則上是根據(jù)靜脈大小及部位的深淺而定，一般手背及手前臂較明顯的靜脈選用6.5~7號針頭，手背、指背較細小的靜脈選用4.5~6.5頭皮針較適宜。
2.3進針方法：老年患者靜脈穿刺進針手法，采用直刺法較好，手背、指背細小靜脈穿刺，止血帶扎在穿刺點近心端5~7cm或手腕部，右手拇指向近心端前推，使靜脈充盈再固定靜脈。水腫患者皮下組織疏松，毛細血管通透性增加，周圍組織壓力高，血管不顯現(xiàn)，脆弱，無觸及感。行靜脈穿刺時先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織，使組織水分被推擠到靜脈兩側(cè)，這時靜脈可顯現(xiàn)。然后繃緊皮膚，但用力不可太大，在欲穿刺的靜脈下方0.5~1cm處，針頭與皮膚成30°~40°角進針，待針尖斜面全部進入皮膚后，放平針頭潛行1~1.5cm或針頭進入1/3時，向下刺入血管內(nèi)。穿刺的整個過程要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、迅速，對細小靜脈，進針要掌握“寧淺勿深，見回血后不再進針”的原則。原因：細小靜脈表淺不滑動腔內(nèi)血量少，回血較緩慢，見有回血有明針尖斜面全部進入小靜脈腔內(nèi)。如果見回血繼續(xù)進針就會穿破血管，使穿刺失敗[5]。
2.4手指穿刺針頭固定法：手指關(guān)節(jié)多，活動度大，面積小，靜脈輸入時，如膠布固定不牢或固定方法不當(dāng)，手一活動就會出現(xiàn)液體外漏或針頭穿破小血管，而導(dǎo)致輸液失敗。因此，固定針頭時動作要輕柔，以牢固、滴注通暢為度，除按常規(guī)固定針頭外，還要將手指固定好，不讓其彎曲活動，可采用光滑的棉簽兩根（不去前端棉花），長度以手指長度相等或稍長1cm，放在手指掌側(cè)，有棉花一端在指根部，另一端與指尖平齊，以三條膠布分別繞貼指尖、指根及中部，使手指呈伸直位，固定膠布松緊要適宜，以不影響血液循環(huán)和輸液通暢為標(biāo)準(zhǔn)[6]。
1.1基本信息統(tǒng)計
57例患者術(shù)后確認出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。其中男性38例，平均年齡(51.3±12.9)歲，女性19例，平均年齡(57.0±13.3)歲。其中支氣管肺內(nèi)腫癌29例，肺結(jié)核17例，肺膿腫7例，支氣管擴張3例，肺裂傷患者1例，均確認手術(shù)治療；有心血管病史患者18例，有吸煙習(xí)慣患者29例。
1.2手術(shù)方式
根據(jù)患者自身身體素質(zhì)以及肺部疾病的病情，針對57例患者主要采用全肺切除術(shù)18例，局部肺切除術(shù)39例。
1.3并發(fā)癥出現(xiàn)時間
在57例患者術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，發(fā)病時間最早在手術(shù)當(dāng)天，最晚在手術(shù)后第五天，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)1例死亡。
2心血管并發(fā)癥原因分析
肺切除術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的原因主要有以下幾點。
2.1患者年齡因素。
目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)證實，肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率與患者的年齡有緊密的聯(lián)系。45歲后進行肺切除患者術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率將隨患者年齡的增加而增加，患者年齡大于60歲以后，手術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率最大，這可能是隨著年齡增大，跟患者本身身體素質(zhì)下降有關(guān)。
2.2患者術(shù)前本身患有心血管疾病。
由于患者的心血管功能本身存在缺陷，在進行肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的概率遠高于普通患者。
2.3患者術(shù)后缺氧。
由于手術(shù)本身是切除了患者的肺部組織的，術(shù)后患者的肺部功能必然會受到損害，同時手術(shù)結(jié)束后的一段時間，術(shù)中的麻醉仍在起作用，同樣會影響患者的呼吸功能，從而造成患者短時間內(nèi)缺氧?；颊咝g(shù)后缺氧直接導(dǎo)致了心血管壓力，并發(fā)癥的發(fā)生概率大大增加。
2.4手術(shù)方式不同。
進行全肺切除對患者肺部的傷害肯定是大于局部肺組織切除，因此患者的呼吸功能也會受到抑制，增強患者心血管壓力，出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的幾率也增大了。
3護理工作
3.1術(shù)前護理
一是手術(shù)前對所有患者及其家屬進行肺切除手術(shù)的知識普及，使患者及其家屬充分了解肺切除手術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及術(shù)后的并發(fā)癥是可以預(yù)防、可以治療的，同時手術(shù)后的科學(xué)護理能夠盡量減少甚至消除患者術(shù)后并發(fā)癥的。
二是要求患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律睡眠，合理飲食，戒除煙酒等不良生活習(xí)慣。
三是術(shù)前適當(dāng)?shù)剡M行心肺部功能鍛煉，以增強患者術(shù)后的適應(yīng)力，減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。
四是術(shù)前密切關(guān)注患者的各項生理指標(biāo)，特別對于本身患有心血管疾病的患者以及心電圖現(xiàn)實異常的患者。
3.2術(shù)后護理
一是加強患者供氧。
根據(jù)患者本身身體素質(zhì)及術(shù)后情況，對患者實施充分地供氧能夠在一定程度上減少術(shù)后心血管并發(fā)癥的概率。通常來說，對于60歲以上的老年人或者本身心血管功能存在缺陷的患者手術(shù)結(jié)束后要保留氧氣插管，所有患者都必須在術(shù)后進行至少12小時的輔助呼吸，實際采用輔助呼吸的時間由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情判斷。
二是術(shù)后要及時進行呼吸功能恢復(fù)訓(xùn)練
可以要求病人進行深呼吸練習(xí)，輕拍患者背部等，促進患者肺部盡快恢復(fù)正常呼吸功能。
三是注意對患者進行胸腔引流。
胸腔引流液的顏色與流量是失血最直接表現(xiàn)，護理人員要詳細了解患者術(shù)中失血情況[2]。護理過程中保證引流管始終暢通，并及時觀察和記錄患者的引流液的流量和顏色，記錄時間最好為一天三次。全肺切除者，為維持縱隔居中位，術(shù)后胸腔引流管應(yīng)夾閉，并每天拍胸片觀察氣管位，了解胸腔積氣積液情況[3]。
四是密切關(guān)注患者的生理指標(biāo)
特別是年齡在60歲以上的老年人和本身心血管功能存在缺陷的患者要作為重點對象。所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，實時檢測患者的心率變化，一旦患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥前兆，護理人員要采取相應(yīng)措施并及時報告醫(yī)生。
五是及時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。
患者在術(shù)后麻醉消失以后，會有很長一段時間的疼痛，疼痛的程度因人而異，疼痛會進一步消耗患者的體力與精力，患者也容易產(chǎn)生煩躁郁悶等負面情緒，因此術(shù)后護理人員要及時使用一些鎮(zhèn)靜陣痛藥物，緩解患者的疼感
［關(guān)鍵詞］腦血管??；護理；急救
GivingFirstAidtheNursingofAcuteCerebralDisease
Keywords:Cerebraldisease;Nursing;Firstaid
腦血管病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。該病是臨床神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，其致死率、致殘率極高，可分為急性和慢性兩種類型。急性腦血管病是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識障礙，稱為腦血管意外或中風(fēng)。主要病理過程為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨或混合存在，亦可反復(fù)發(fā)作。慢性腦血管病是指腦部因慢性的血供不足，導(dǎo)致腦代謝障礙和功能衰退。其癥狀隱襲，進展緩慢，如腦動脈粥樣硬化、血管性癡呆等?，F(xiàn)將我院2003年至2005年對56例急性腦血管病人按護理程序進行院前急救的護理體會報告如下。
1臨床資料
56例中男29例，女27例，年齡42歲～79歲，平均70.5歲腦出血30例，腦梗死26例。神志清醒13例，淺昏迷31例，重度昏迷12例；發(fā)病前病人突然發(fā)生劇烈頭痛、眩暈、嘔吐45例；意識朦朧、定向障礙24例，其中進入昏睡或昏迷狀態(tài)、面部呈古銅色或赤紅色、皮膚干燥、發(fā)熱13例；瞳孔不等大、出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂等體征9例；言語不清、流涎14例；有高血壓35例；大小便失禁11例。
2護理評估
病人表現(xiàn)為梗死部位相應(yīng)的身體感覺、運動功能障礙，嚴重者可短時間內(nèi)死亡。根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)，神志清醒對檢查能夠配合并反應(yīng)靈敏的輕度病人9例；對檢查有反應(yīng)但不靈敏，有輕度意識障礙的中度病人4例，其中進入淺昏迷狀態(tài)31例；對檢查完全無反應(yīng)，意識喪失的深昏迷、隨時有生命危險的重度病人12例。
3院前急救措施
保全病人生命，防止病情惡化，預(yù)防后期感染或并發(fā)癥。一旦病情允許，應(yīng)迅速將病人抬上救護車，送往就近的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院接受繼續(xù)治療。
3.1取合理舒適13例神志清醒病人，采取半坐位，以利腦部靜脈血回流，減輕腦水腫；43例昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，便于口腔黏液或嘔吐物流出。
3.2嚴密觀察病情密切觀察病人的瞳孔、意識、血壓、脈搏、呼吸；給氧；保持氣道通暢，嚴防發(fā)生窒息。本組13例神志清醒者，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，神經(jīng)體征改變不明顯，即給氧、脫水減壓等處理；31例中度病人有明顯顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛、嘔吐，進行性意識障礙，即給氧、脫水減壓、保持呼吸道通暢，并防止發(fā)生窒息；8例重度病人病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷，呼吸道分泌物過多，出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，立即氣管插管，機械通氣，脫水減壓，并清除呼吸道分泌物，低氧血癥明顯改善；4例重度病人持續(xù)昏迷，瞳孔不等大，各種反射消失，立即進行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。
3.3建立有效的靜脈通路原則是越早越好。本組30例病人應(yīng)用20%甘露醇治療，顱內(nèi)高壓癥狀均有不同程度改善。靜脈點滴甘露醇時，須防止外滲。
4轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護
4.1轉(zhuǎn)運技術(shù)上擔(dān)架法：在盡可能不改變病人的情況下，將病人平抬上擔(dān)架。如搬運者為4人，每人將雙手平放插入在病人頭、胸、臀、下肢的下面，使病人身體保持在同一平面直線上，聽統(tǒng)一號令，將病人一同抬起，平移放在擔(dān)架上。如搬運者為2人，方法是在病人腰部凹陷處，平塞入一床單或毯子，然后輕輕地在病人身下拉平展開。搬運者站在病人頭、腳部，拉起床單的四角，共同用力平兜起病人移至擔(dān)架上，注意床單要結(jié)實完好，兩人用力一致，切勿摔傷病人。上救護車法：救護車上安置有軌道滑行裝置，使病人頭在前，將擔(dān)架放在軌道上滑入車內(nèi)，以使病人感到舒適為度。下救護車法：將擔(dān)架抬下救護車時，要注意保護病人，從軌道上滑行，要控制好滑行速度，盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。
4.2途中監(jiān)護救護人員要充分利用車上設(shè)備對病人實施生命支持與監(jiān)護。心電監(jiān)護：應(yīng)用除顫監(jiān)護儀，通過胸部綜合導(dǎo)聯(lián)，對病人進行持續(xù)的心電監(jiān)護。注意心電示波的圖形，P、QRS、T波是否順序出現(xiàn)，各心電波形間隔是否相等，頻率多少，有無早搏或推遲出現(xiàn)，是否存在心肌供血不足或嚴重心律失常波形，護士對常見心律失常要有識別能力，并及時報告醫(yī)生，給予處理。給氧或機械通氣：自主呼吸極其微弱者，可應(yīng)用面罩加壓給氧，或使用機械通氣。如病人呼吸已停止或自主呼吸無效，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前或途中迅速給病人氣管插管，并給予固定，以保證轉(zhuǎn)運途中插管的正確位置。在病人接受氧療過程中，護士要密切注意觀察呼吸頻率及幅度的改變；有無被迫呼吸；唇、甲及其他部位的末梢循環(huán)是否良好，有無紫紺。同時要觀察相應(yīng)的血液動力學(xué)改變，如神志、血壓、脈搏、皮溫等并記錄。本組1例病人發(fā)生中樞性高熱，體溫39℃～40.3℃，采用酒精擦浴、四肢大血管冰敷等措施控制體溫，降溫處理效果不佳，致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡；8例病人收縮壓>26.7kPa，即給予心痛定10mg舌下含服或尼莫地平20mg口服，并應(yīng)用20%甘露醇250ml在20min～30min內(nèi)輸完。保持有效靜脈通路：院前接受靜脈輸液病人，經(jīng)常因搬動或在運送醫(yī)院的途中而使穿刺針頭的位置移動，可能使針頭刺破血管造成液體外滲。因此，在保障靜脈輸液通暢的同時，牢固固定穿刺點，并采用靜脈留置針。運輸途中準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。在院前急救的用藥中，醫(yī)生只下口頭醫(yī)囑，護士要嚴格按三清(聽清、問清、看清)一復(fù)核(藥物名稱、劑量、濃度與醫(yī)生復(fù)核)的用藥原則執(zhí)行，切忌出現(xiàn)用藥差錯。對用藥的空安瓿應(yīng)暫時保留，以便在搶救完畢時再進行復(fù)核。行導(dǎo)尿、肌內(nèi)注射、靜脈輸液時，護士要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，對防止后期病人感染、減少并發(fā)癥十分重要。
本院自2008-2009年收治行心血管病介入治療患者96例,男41例,女55例。年齡17～85歲。均為擇期手術(shù)患者。
2.術(shù)前護理
2.1需掌握患者的資料,了解患者的全面情況,了解相關(guān)檢查結(jié)果,對患者現(xiàn)狀進行評估。
2.2術(shù)前教育
根據(jù)患者情況,重復(fù)講解指導(dǎo)有關(guān)內(nèi)容,直到術(shù)前訓(xùn)練滿意為止;評估患者心理狀況,做好心理護理,詳細介紹監(jiān)護病房的環(huán)境、特點、作用、以消除患者的顧慮,使患者盡快適應(yīng)環(huán)境;術(shù)前囑患者排盡尿液,少喝水,術(shù)后應(yīng)告訴患者飲水的重要性,并督促患者多飲水,以利造影劑的排出,鼓勵患者有尿意時及時排尿。
2.3心理護理
每位患者都存在憂慮、恐懼、緊張心理。對術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥無心理準(zhǔn)備,產(chǎn)生焦慮、恐懼,甚至瀕死感,以及對手術(shù)操作可能帶來的不適,潛在危險擔(dān)心;還有就是對自己病情與手術(shù)的不了解所造成的。在救治的同時做好心理護理,消除顧慮,盡快使情緒穩(wěn)定,配合搶救。護士操作要迅速、輕穩(wěn),避免神色慌張、情緒急躁。護士應(yīng)主動與患者交談,進行心理溝通,向患者介紹擬行檢查和治療的方法、目的,可能出現(xiàn)的反應(yīng),緩解和消除患者緊張情緒。同時,也要讓家屬了解,得到家屬的支持。因為親情這時候?qū)颊呤中g(shù)的成敗也同樣至關(guān)重要。
3.術(shù)后護理
3.1觀察病情
術(shù)后注意患者的體溫、脈搏、血壓、神志的變化,如血壓<90/60mmHg或伴惡心、嘔吐、大汗應(yīng)立即遵醫(yī)囑處理。觀察患者穿刺局部情況:術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直,并注意觀察局部有無敷料滲血。同時術(shù)后要及時補水,若不及時補充水,血容量不足,不僅本身易引起低血壓,容易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。注意拔管時壓迫適度,應(yīng)用特殊機械壓迫裝置可明顯減少迷走反射發(fā)生。術(shù)后患者應(yīng)在監(jiān)護室行心電監(jiān)護24h,嚴密監(jiān)測血壓、心律、心率,心電等的變化。對于高血壓、高齡、極低心功能患者,須認真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。
3.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理
3.2.1心血管介入術(shù)后心包填塞
心包穿刺和引流患者術(shù)后有心包填塞征象時,應(yīng)立即備好心包穿刺引流物品、除顫儀及急救藥等。超聲定位后配合醫(yī)生心包穿刺引流積血。采用常規(guī)心包穿刺,留置豬尾導(dǎo)管引流,導(dǎo)管連接普通靜脈輸液延長管再連接負壓引流袋,引流心包積血,便于觀察和更換。引流袋每日更換一次。對難以控制的出血,經(jīng)穿刺引流后心包內(nèi)仍不斷積血,患者生命體征未恢復(fù)正常者,應(yīng)急診送手術(shù)室行心包開窗減壓或冠狀動脈縫合術(shù)。
3.2.2心血管介入術(shù)后尿潴留
不習(xí)慣臥床排尿,是尿潴留發(fā)生的主要原因。環(huán)境不適感及情緒緊張等精神因素也是尿潴留發(fā)生的常見原因,術(shù)后飲水少也會引起尿潴留,介入術(shù)后患者覺得排尿不方便,飲水少甚至不飲水,以減少排尿,導(dǎo)致膀胱輸入輸出感覺障礙,導(dǎo)致尿潴留加強術(shù)前排尿訓(xùn)練和術(shù)后指導(dǎo)是預(yù)防尿潴留發(fā)生的主要措施。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者不習(xí)慣在床上平臥位排尿,尤其是男性患者因排尿姿勢改變不能適應(yīng),患者因術(shù)后穿刺部位疼痛或不敢移動而不主動排尿,以致膀胱過度充盈,造成排尿無力,造成不同程度的排尿困難。通過術(shù)前干預(yù)做好患者心理護理,緩解患者緊張情緒,有利于術(shù)后預(yù)防尿潴留的發(fā)生。
3.2.3心血管介入術(shù)后患者睡眠障礙
心血管介入術(shù)后患者因肢體制動、腰背酸痛、排尿困難、環(huán)境因素、精神心理因素、病情惡化等因素常導(dǎo)致睡眠障礙。睡眠障礙是失眠癥的主要表現(xiàn),可為入睡困難、睡眠淺、易醒早醒,也可為多夢、噩夢、無睡眠感、睡后不解乏等。術(shù)后探視者較多、監(jiān)護儀報警等噪音、冷熱不適、轉(zhuǎn)入監(jiān)護室環(huán)境不熟、醫(yī)護操作影響等原因也是患者發(fā)生睡眠障礙的主要因素,要有針對性的進行睡前放松訓(xùn)練,如按摩、聽輕音樂等;用溫水擦浴,可增加交感神經(jīng)的緊張度,要利用失眠癥的發(fā)生。
3.2.4血管夾層
夾層指血管擴張部位造影可見的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。造影發(fā)現(xiàn)率20%～40%,IVUS發(fā)現(xiàn)率60%～80%。特別是抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用后,血栓致亞急性閉塞率明顯降低。與血管夾層,冠狀動脈痙攣有關(guān)。處理原則為穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)與恢復(fù)血運同時進行。
