發(fā)布時(shí)間：2023-05-25 18:12:22
序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的合同管理理念樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】歷史教學(xué)；問(wèn)題意識(shí)；培養(yǎng)興趣
新世紀(jì)面對(duì)著新課程改革，作為歷史教學(xué)者應(yīng)該怎樣去做呢？這是每一位一線歷史教師多年來(lái)一直思考的問(wèn)題。目前的教學(xué)工作總是提到，要緊扣課程標(biāo)準(zhǔn)，圍繞教學(xué)大綱，開展教育教學(xué)工作，同時(shí)還要體現(xiàn)新課程的理念，這就無(wú)形中給教師教學(xué)工作增加了巨大的壓力。一堂課究竟怎樣上才能最大限度的發(fā)揮教師的輔導(dǎo)性和學(xué)生的主動(dòng)性，體現(xiàn)以學(xué)生為主體的優(yōu)勢(shì)，利用45分鐘最大限度地激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和潛能，讓其每個(gè)學(xué)生都參與到教學(xué)中去，同時(shí)又能在以后應(yīng)試教育和素質(zhì)教育相結(jié)合的教育中取得良好的成績(jī)，又能在教育教學(xué)中培養(yǎng)高尚的情操和愛國(guó)主義教育，樹立遠(yuǎn)大理想，為實(shí)現(xiàn)偉大復(fù)興中國(guó)夢(mèng)做貢獻(xiàn)。這就需要教師研究中學(xué)歷史教學(xué)問(wèn)題意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生歷史問(wèn)題意識(shí)，然后指導(dǎo)、解決。
目前，中學(xué)歷史教學(xué)觀念的滯后性、中學(xué)生缺乏歷史學(xué)習(xí)中的問(wèn)題意識(shí)，與當(dāng)前社會(huì)、學(xué)校等歷史教學(xué)觀念的滯后性有著密切的聯(lián)系。教師選定每一課每一個(gè)問(wèn)題、指導(dǎo)學(xué)生去解決而不是讓學(xué)生提問(wèn)題，然后想辦法去解決問(wèn)題，這是傳統(tǒng)課題的教學(xué)方法和方式。因此，在當(dāng)前新課改以素質(zhì)教育不斷深化的過(guò)程中，歷史教學(xué)的問(wèn)題意識(shí)要改變、要轉(zhuǎn)變，歷史教學(xué)的本質(zhì)、目的、過(guò)程等都應(yīng)當(dāng)有所改進(jìn)和提高。
另外，中學(xué)歷史教學(xué)的手段貧乏和單一，歷史教學(xué)大多是以課本為主，并且以平面化的文字、圖片為主，過(guò)分理論和政治化、缺乏時(shí)尚感和生活化，從而也弱化了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。這就要每一位中學(xué)歷史教師的努力和研究，創(chuàng)造性地進(jìn)入教學(xué)。
一、培養(yǎng)中學(xué)生“問(wèn)題意識(shí)”啟發(fā)學(xué)生的積極性
在教學(xué)實(shí)踐中，中學(xué)歷史的課堂教學(xué)方法是多種多樣的，其功能和作用也各不相同。在當(dāng)今新課程課堂教學(xué)的過(guò)程中，中學(xué)歷史教師應(yīng)當(dāng)結(jié)合學(xué)生的年齡特征和認(rèn)知能力，選擇和運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容和素材及歷史故事和要件，更新教學(xué)觀念，采用不同方法和途徑，構(gòu)建問(wèn)題平臺(tái)，搭建教學(xué)舞臺(tái)，讓學(xué)生參與，注重學(xué)生的能力，培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑能力，使其提出問(wèn)題、研究問(wèn)題、從而解決問(wèn)題。
二、培養(yǎng)中學(xué)生對(duì)歷史課程的興趣，激發(fā)創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的能力
愛因斯坦曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，“興趣是最好的老師”。強(qiáng)烈的好奇、濃厚的興趣，是學(xué)生們產(chǎn)生提出問(wèn)題的前提。教師應(yīng)動(dòng)用一切教學(xué)手段和方法，努力培養(yǎng)學(xué)生的興趣，激發(fā)他們提出問(wèn)題、探究問(wèn)題并解決問(wèn)題。例如：教師可以通過(guò)向?qū)W生展示歷史歌曲、播放歷史影像材料、展示歷史圖片、利用家鄉(xiāng)歷史素材（鄉(xiāng)土教材），讓學(xué)生出演歷史短劇等形式，讓學(xué)生自己去琢磨歷史、觸摸歷史、理解歷史、感知?dú)v史、走進(jìn)歷史、學(xué)習(xí)歷史，對(duì)歷史產(chǎn)生強(qiáng)烈的好奇和豐富的想象力，并將好奇心轉(zhuǎn)化為持久的精神動(dòng)力。
三、改變傳統(tǒng)教學(xué)方式和觀念，鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，一切創(chuàng)造始于“問(wèn)題”
在初中歷史教學(xué)的過(guò)程中，教師要進(jìn)行繼續(xù)學(xué)習(xí)和教育，增加知識(shí)，更新知識(shí)，研究問(wèn)題、整合知識(shí)，絕不能在知識(shí)層面上止步不前，二是應(yīng)當(dāng)大膽地改變傳統(tǒng)的歷史教學(xué)理念和方式，鼓勵(lì)學(xué)生們提出問(wèn)題、樹立問(wèn)題意識(shí)的理念，并讓課堂教學(xué)成為提出問(wèn)題、探究問(wèn)題、解決問(wèn)題的思維實(shí)驗(yàn)室。
四、加強(qiáng)歷史教研和教研組內(nèi)文化建設(shè)
教研和教研組的建設(shè)和存在的目的在于教學(xué)研究，教學(xué)質(zhì)量的提升、教學(xué)問(wèn)題的解決、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流交換和積累，團(tuán)結(jié)和諧的教學(xué)教研氛圍是舒適的工作環(huán)境和高水平的教育教學(xué)的保證。成員之間相互信任、注重交流、研究和探討、尊重和支持，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、群策群力、共同進(jìn)步，完成教學(xué)，以便更多的解決學(xué)生可能發(fā)現(xiàn)提出的問(wèn)題。
一、今年以來(lái)的主要工作
（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣傳，提高合同管理人員的整體素質(zhì)
為適應(yīng)合同審查、管理、監(jiān)督工作的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的工作性質(zhì)，更好地為企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)服務(wù)，一月份以來(lái)，我廠組織合同管理人員全面、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了《__*礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司合同管理辦法》、《__*礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司合同管理實(shí)施細(xì)則》和《__*礦業(yè)集團(tuán)公司審批自購(gòu)機(jī)電設(shè)備、配件、材料物資管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化合同管理人員職業(yè)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育，嚴(yán)格規(guī)范合同審查工作人員行為，明確合同審查工作程序，依法履行合同審查工作職責(zé)，提升了合同管理戰(zhàn)線的整體素質(zhì)，為維護(hù)企業(yè)的正常經(jīng)濟(jì)秩序和企業(yè)利益奠定了基礎(chǔ)。
（二）細(xì)化合同管理，保證了成本效益年活動(dòng)的全面、深入開展
按照《__*礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司合同管理辦法》、《__*礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司合同管理實(shí)施細(xì)則》和《__*礦業(yè)集團(tuán)公司審批自購(gòu)機(jī)電設(shè)備、配件、材料物資管理辦法》的要求，積極協(xié)助合同簽訂單位依法簽訂合同，參加重大合同的起草與簽訂，嚴(yán)格審查合同，1-10月份以來(lái)，共簽訂三類自購(gòu)合同共計(jì)14份，其中：由供應(yīng)科簽訂的自購(gòu)材料合同8份，總標(biāo)的額86199元；由機(jī)電科簽訂的自購(gòu)配件合同5份，總標(biāo)的額24789元；自購(gòu)機(jī)電設(shè)備合同1份，總標(biāo)的額56248元，所有合同條款、簽訂手續(xù)和形式均由本部門管理，各類合同簽訂時(shí)均經(jīng)局、廠聯(lián)審，程序合法，杜絕了不完善和不合法的合同的出現(xiàn)，依法檢查合同履行情況，協(xié)助合同承辦人員處理合同中出現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛，會(huì)同合同承辦人員辦理有關(guān)合同文書，建立合同檔案，有效制止了不符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的合同行為，并依法監(jiān)督合同承辦人員的工作職責(zé)履行情況，依法執(zhí)行合同審查制度，有效地保證了企業(yè)成本效益的全面、深入開展，切實(shí)維護(hù)了企業(yè)的合法權(quán)益。
總的來(lái)看，今年我廠合同管理工作以依法治廠為方針，基本達(dá)到了集團(tuán)公司法律事務(wù)處的要求。但客觀地講，也存在一些問(wèn)題。一是合同管理人員的素質(zhì)和工作水平相對(duì)來(lái)說(shuō)還有待提高。二是組織機(jī)構(gòu)還有待完善。三是合同管理還需進(jìn)一步細(xì)化。這些問(wèn)題需要在來(lái)年的工作中加以解決。
二、二0__年的工作設(shè)想
（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，全面提高合同管理人員的素質(zhì)
按照集團(tuán)公司法律事務(wù)處的會(huì)議精神和工作部署的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)學(xué)習(xí)。重點(diǎn)學(xué)習(xí)“三個(gè)代表”重要思想和合同管[文秘站-www,,找范文請(qǐng)到文秘站網(wǎng)]理辦法、實(shí)施細(xì)則與相應(yīng)的法律法規(guī)，提高合同管理人員的政治素養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，強(qiáng)化合同管理人員的職業(yè)道德教育和遵紀(jì)守法意識(shí)，最大限度地保護(hù)企業(yè)利益不受損失，維護(hù)企業(yè)改革發(fā)展穩(wěn)定的大局。
（二）完善組織機(jī)構(gòu)，依法履行職責(zé)
完善我廠合同管理二級(jí)負(fù)責(zé)制，明確合同審查員和合同承辦人員的工作職責(zé)，對(duì)其職責(zé)范圍內(nèi)工作定期檢查，發(fā)現(xiàn)不符合法律行政法規(guī)規(guī)定的合同行為，及時(shí)制止，并嚴(yán)厲追究其承辦人員責(zé)任。對(duì)造成企業(yè)經(jīng)濟(jì)損失的違法合同，實(shí)行責(zé)任追究制度，對(duì)涉案人員移交司法機(jī)關(guān)進(jìn)行法律制裁，督促合同管理人員依法履行職責(zé)。
關(guān)鍵詞：高血壓??；心脈通片；貝那普利片；療效觀察
中圖分類號(hào)：R544．1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
文章編號(hào)；1007-2349(2008)01-0015-02
筆者自2005年5月～2007年10月采用心脈通聯(lián)合貝那普利治療老年高血壓病，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 選擇本院門診或住院治療的原發(fā)性老年高血壓病患者68例，符合1993年WHO及中國(guó)高血壓聯(lián)盟制訂的高血壓治療指南中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均為高血壓病1～3期，病史3～30年，平均15年，年齡60～85歲，其中男43例。女25例，將全部病例隨機(jī)分成2組，治療組34例，對(duì)照組34例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組患者在年齡、性別及病程上差異無(wú)顯著性，具有可比性。
1．2 治療方法 2組患者治療前均停用原降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑1周，治療前測(cè)基礎(chǔ)血壓。對(duì)照組給予貝那普利10mg，1次／日，口服。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用心脈通1.2g,3次／日，口服，血壓穩(wěn)定后貝那普利減少至最小劑量維持，2組療程均為3個(gè)月。
1．3 觀察指標(biāo) 治療期間住院患者每天同一時(shí)間測(cè)1次血壓，門診患者每3天測(cè)1次血壓，每次測(cè)血壓同時(shí)記錄臨床癥狀及不良反應(yīng)。
1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)表示，采用Y2檢驗(yàn)。
2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
2．1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：血壓下降20％以下；有效：血壓下降10％～20％；無(wú)效：血壓下降＜10％。
2．2 治療結(jié)果
2．1 2組療效比較治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，見表1。
2．2 不良反應(yīng)治療組有1例頭暈，1例干咳；對(duì)照組有2例頭暈、頭痛、焦慮，2例干咳，1例皮疹。
3 討論
【關(guān)鍵詞】 高血壓 心脈通片 厄貝沙坦
高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈疾病發(fā)病率和病死率升高的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量和壽命。我國(guó)高血壓患病率逐年上升，2009年高血壓患者已超2億人，而老年人患病率更是高達(dá)57.0％[1]，因此及早、持久、有效地防治高血壓，對(duì)提高老年人生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率具有重要意義。筆者自2010年3月～2011年3月采用心脈通聯(lián)合厄貝沙坦治療老年高血壓病，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇本院門診或住院治療的原發(fā)性老年高血壓病患者66例，符合中國(guó)2005年高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。病史3～25年，平均17年，年齡60～82歲，其中男42例，女24例，將全部病例隨機(jī)分成2組，治療組33例，對(duì)照組33例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組患者在年齡、性別及病程上差異無(wú)顯著性，具有可比性。
1.2治療方法 2組患者治療前均停用原降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑1周，治療前測(cè)基礎(chǔ)血壓。對(duì)照組給予厄貝沙坦（商品名：科蘇，75mg／片，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)北京海燕藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）150mg，1次／日，口服，l周后若血壓控制不理想(>145／85mmHg)，則漸加量至225mg／d、300mg／d，血壓控制理想后(
1.3觀察指標(biāo) 治療期間患者進(jìn)入試驗(yàn)前后進(jìn)行尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂以及肝功能、腎功能和心電圖檢查。由固定醫(yī)師使用常規(guī)水銀汞柱式血壓計(jì)按世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量。住院患者每天同一時(shí)間測(cè)1次血壓，門診患者每3天測(cè)1次血壓，每次測(cè)血壓同時(shí)記錄臨床癥狀及不良反應(yīng)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0對(duì)兩組患者所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間用卡方檢驗(yàn)。
2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
2.1療效標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部制定的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。顯效：舒張壓下降≥20mmHg；或下降>10mmHg，并達(dá)正常范圍。有效：舒張壓下降
2.2治療結(jié)果
2.2.1療效比較 治療8周后，治療組的總有效率為93.9％，對(duì)照組的總有效率為78.8%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
注：與對(duì)照組比較，①P
2.2.2降壓效果比較 治療8周后，兩組收縮壓和舒張壓均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且治療組的收縮壓和舒張壓均較對(duì)照組更顯著。見表2。
表2 兩組治療前后血壓變化( s，mmHg)
注:與治療前比較，①P
2.3不良反應(yīng) 治療組有1例頭暈，1例心悸；對(duì)照組有3例頭暈、頭痛、焦慮。1例干咳，2例心悸。2組進(jìn)入試驗(yàn)前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、血尿酸、血電解質(zhì)及心電圖等改變無(wú)臨床意義。
3 討論
老年人高血壓的患病率高，伴隨并發(fā)癥多，脈壓差大，血壓波動(dòng)大，耐受性差，體質(zhì)弱，健忘，固執(zhí)，因而降壓應(yīng)注意平穩(wěn)、緩和。厄貝沙坦是一種新型血管緊張素Ⅱ受體(AT1型)拮抗劑，具有明顯的抗高血壓作用。其可阻斷血管緊張素對(duì)心肌和血管平滑肌細(xì)胞血管緊張素Ⅱ受體AT1的特異性結(jié)合，阻斷AT1介導(dǎo)的生物反應(yīng)，使腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)受到充分抑制，從而達(dá)到有效地降壓及逆轉(zhuǎn)左室肥厚等作用[2，3]。同時(shí)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，厄貝沙坦不抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、腎素、其他激素受體，也不抑制與血壓調(diào)節(jié)和鈉平衡有關(guān)的離子通道。厄貝沙坦可以選擇性阻止血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合。阻斷血管緊張素Ⅱ的縮血管及其他心血管活性作用，進(jìn)而降低血壓與靶器官損害的危險(xiǎn)性。厄貝沙坦除有降壓作用外，還具有糾正高血壓病患者的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常及內(nèi)皮功能障礙、保護(hù)腎功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚等作用，對(duì)心力衰竭和冠心病也有一定療效。隨著厄貝沙坦的臨床應(yīng)用日益廣泛以及其臨床研究證據(jù)的逐漸積累，其在多種心血管疾病的療效得以充分論證，現(xiàn)已成為一類臨床常用的一線降壓藥物。心脈通片是由當(dāng)歸、決明子、鉤藤、牛膝、丹參、葛根、槐花、毛冬青、夏枯草、三七十味中藥組成的薄膜衣片，組方是圍繞著“活血化瘀，通脈養(yǎng)心，降壓降脂”的治療原則組成的。其中，當(dāng)歸、牛膝、丹參、毛冬青、三七等藥活血祛瘀，疏導(dǎo)絡(luò)脈，使脈絡(luò)暢通，血運(yùn)流暢。決明子、鉤藤、夏枯草、槐花則有清熱息風(fēng)，平肝潛陽(yáng)，解郁降壓，以達(dá)寧清竅，祛眩暈之功。也有臨床實(shí)驗(yàn)表明心脈通片具有顯著的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用和增加冠脈血流量，減少心肌耗氧，改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀況和直接舒張周圍血管平滑肌作用，降壓緩慢而持久，且無(wú)明顯副作用[5]。本臨床觀察表明，老年高血壓患者在常規(guī)口服厄貝沙坦治療的基礎(chǔ)上，加用心脈通可提高降壓療效，平穩(wěn)降壓，同時(shí)降低厄貝沙坦所致的頭暈、頭痛、焦慮等副作用，值得臨床推廣使用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]宋紅霞.老年高血壓病的診斷治療[J].河北醫(yī)藥，2008，30(10)：1577-(5)8．
[2]Adams MA，Trudeau I，Review of pharmacology andcomparative properties[J]．Can J Clin Pharmacol，2000，7(1)：22-31.
[3]Julius S，Kjeldsen S，Brunner S，et a1.VALUE trial：Long term bloodpressure trends in 13449 patients withhypertension andhighcardiovascular risk[J]．Am Jhypertens，2003，16：544-548．
近幾年來(lái),數(shù)學(xué)問(wèn)題提出日益受到學(xué)者們的重視,它被視為數(shù)學(xué)課程的重要組成部分,甚至是數(shù)學(xué)教學(xué)活動(dòng)的中心[1~3].例如,我國(guó)2011年數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)在問(wèn)題解決的課程目標(biāo)中強(qiáng)調(diào)學(xué)生要“初步學(xué)會(huì)從數(shù)學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出問(wèn)題,綜合運(yùn)用數(shù)學(xué)知識(shí)解決簡(jiǎn)單的實(shí)際問(wèn)題”[4].數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的重要性在2000年美國(guó)數(shù)學(xué)課程與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中也有所提及[5].
鑒于數(shù)學(xué)問(wèn)題提出在數(shù)學(xué)課程與教學(xué)中的重要作用,學(xué)者們開展了一系列關(guān)于數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的相關(guān)研究.例如,數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力水平的調(diào)查研究表明,中國(guó)中小學(xué)生的數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力還有待于提高[6~7].數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和數(shù)學(xué)問(wèn)題解決能力關(guān)系的調(diào)查研究,揭示了學(xué)生的數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和數(shù)學(xué)問(wèn)題解決能力之間存在較高的相關(guān)性[8~10].數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力評(píng)價(jià)的研究認(rèn)為學(xué)生的數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力可以從提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的流暢性、變通性和創(chuàng)新性3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[11~21].但是,學(xué)生數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力的評(píng)價(jià),從數(shù)學(xué)問(wèn)題的流暢性、變通性和創(chuàng)新性3個(gè)方面是不全面的,既然數(shù)學(xué)問(wèn)題的復(fù)雜程度也代表了一個(gè)學(xué)生數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力的高低,因此學(xué)生提出的數(shù)學(xué)問(wèn)題的復(fù)雜性也應(yīng)是其數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力高低的一個(gè)評(píng)價(jià)方面.同時(shí),對(duì)于數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和數(shù)學(xué)問(wèn)題提出觀念之間關(guān)系的研究還存在一定的空白.學(xué)者Philippou和Nicolaou對(duì)于數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和觀念之間關(guān)系的研究提供了一些啟示[22].他們調(diào)查了塞浦路斯五年級(jí)和六年級(jí)小學(xué)生數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和自我效能觀念之間的關(guān)系.結(jié)果表明塞浦路斯小學(xué)生數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和自我效能觀念之間存在一定的相關(guān)性.但是該研究?jī)H僅調(diào)查了學(xué)生的自我效能觀念與數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力之間的關(guān)系,沒(méi)有涉及學(xué)生其他的問(wèn)題提出觀念.例如,學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的重要性的認(rèn)識(shí),對(duì)數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的興趣,以及對(duì)數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的教學(xué)形式的認(rèn)識(shí).同時(shí),數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力是否能夠被有效測(cè)量,將直接影響研究者深入探索數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和觀念之間的關(guān)系.因此,該研究將首先界定數(shù)學(xué)問(wèn)題提出和數(shù)學(xué)問(wèn)題提出觀念的概念,并構(gòu)建了一套數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的評(píng)價(jià)體系.在此基礎(chǔ)上,該研究調(diào)查了沈陽(yáng)市小學(xué)生數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和觀念的情況,以及二者之間的關(guān)系.
二、相關(guān)概念的界定
數(shù)學(xué)問(wèn)題提出是指,新數(shù)學(xué)問(wèn)題的提出和已有數(shù)學(xué)問(wèn)題的重新闡釋,它可以發(fā)生于數(shù)學(xué)問(wèn)題解決之前、之中和之后[2].學(xué)生在數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的過(guò)程中經(jīng)歷信息的理解,信息的轉(zhuǎn)換,信息的編輯,信息的選擇4種心理過(guò)程[23].信息的理解發(fā)生在學(xué)生根據(jù)一些數(shù)學(xué)表達(dá)式提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程之中;信息的轉(zhuǎn)換發(fā)生在學(xué)生根據(jù)一些數(shù)學(xué)圖片和表格提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程中;信息的編輯發(fā)生在沒(méi)有限制條件下,學(xué)生根據(jù)一些數(shù)學(xué)信息、數(shù)學(xué)故事提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程中;信息的選擇發(fā)生在學(xué)生根據(jù)某一個(gè)答案提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程中.觀念是個(gè)體所持有的主觀認(rèn)識(shí)和理論,它包含所有個(gè)體認(rèn)為是正確的,但是卻不能提供令人信服的證據(jù)的認(rèn)識(shí)[24].在觀念概念的基礎(chǔ)上,研究者認(rèn)為數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的觀念是指學(xué)生對(duì)于數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的重要性、興趣,以及數(shù)學(xué)問(wèn)題提出學(xué)習(xí)過(guò)程中的信心等的主觀認(rèn)識(shí)與態(tài)度.
三、研究方法
1.樣本
調(diào)查了沈陽(yáng)新民市69個(gè)五年級(jí)小學(xué)生和朝陽(yáng)北票市48個(gè)五年級(jí)小學(xué)生的數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力和數(shù)學(xué)問(wèn)題提出觀念的情況.根據(jù)數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)的要求,學(xué)生測(cè)試前已經(jīng)學(xué)習(xí)了因數(shù)與倍數(shù)、平行四邊形、三角形面積、梯形的面積、分?jǐn)?shù)的基本性質(zhì),以及分?jǐn)?shù)的加減法等相關(guān)知識(shí).另外,由于參與調(diào)查的學(xué)生所使用的數(shù)學(xué)教材存在少數(shù)的數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的情境,所以學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)問(wèn)題提出有一定的了解.
2.測(cè)試過(guò)程
為了避免部分學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)問(wèn)題提出仍然不清楚,測(cè)試前,研究者先講解一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的例題:“服裝店中,一件上衣的價(jià)格是60元,一雙鞋的價(jià)格是82元,根據(jù)已知條件提出數(shù)學(xué)問(wèn)題.”如果學(xué)生提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的時(shí)候存在困難,調(diào)查者可以給出一個(gè)例子:一件上衣和一雙鞋一共多少元?之后引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)該情境提出其他的數(shù)學(xué)問(wèn)題.例題講解之后,研究者強(qiáng)調(diào)這次測(cè)試不是一次真正的考試,其目的是了解他們的數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力水平,因此考試的時(shí)候不要緊張.在測(cè)試的過(guò)程中,如果學(xué)生對(duì)題意等不是很理解,教師可以給予必要的提示.數(shù)學(xué)問(wèn)題提出測(cè)試結(jié)束后實(shí)施數(shù)學(xué)問(wèn)題提出觀念的測(cè)試,兩個(gè)測(cè)試一共用時(shí)約50分鐘.
3.測(cè)試工具
數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力測(cè)試包括6個(gè)算術(shù)領(lǐng)域的問(wèn)題提出測(cè)試題(測(cè)試題2對(duì)學(xué)生提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的解決策略的運(yùn)算類型加以限制的目的是考察學(xué)生在數(shù)學(xué)問(wèn)題提出過(guò)程中對(duì)信息理解的能力).從問(wèn)題提出情境的表征方式來(lái)看,有圖片、答案、算式、語(yǔ)言描述和表格等.例如,編寫兩個(gè)應(yīng)用題,使其計(jì)算方法(列式)都為1.6×8.數(shù)學(xué)問(wèn)題提出觀念問(wèn)卷包括20個(gè)五點(diǎn)李克特觀念問(wèn)題,涉及學(xué)生對(duì)于數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的重要性,數(shù)學(xué)問(wèn)題提出學(xué)習(xí)過(guò)程中的信心,以及對(duì)于數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的興趣等.這20個(gè)觀念問(wèn)題從設(shè)計(jì)方式上分為10個(gè)正向問(wèn)題和10個(gè)反向問(wèn)題.例如,“盡管我很努力地學(xué)習(xí),但是我在提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的時(shí)候還是總遇到困難”為反向問(wèn)題;“我認(rèn)為能夠從提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)到很多”為正向問(wèn)題.
4.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
數(shù)學(xué)問(wèn)題提出測(cè)試從流暢性、變通性、新穎性和復(fù)雜性4個(gè)維度評(píng)價(jià).流暢性指提出正確數(shù)學(xué)問(wèn)題的個(gè)數(shù)【評(píng)價(jià)一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題是否為正確的數(shù)學(xué)問(wèn)題,首先,評(píng)價(jià)所提出的數(shù)學(xué)問(wèn)題是否滿足題意的要求.其次,評(píng)價(jià)所提出的數(shù)學(xué)問(wèn)題是否為一個(gè)可解的數(shù)學(xué)問(wèn)題(一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題不可解是指這個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題的數(shù)學(xué)信息不充分或者和已知條件相矛盾).最后,評(píng)價(jià)所提出的數(shù)學(xué)問(wèn)題是否符合生活實(shí)際】.對(duì)于某一個(gè)測(cè)試題,學(xué)生提出一個(gè)正確的數(shù)學(xué)問(wèn)題,則得1分,否則得0分.變通性指學(xué)生根據(jù)某一個(gè)問(wèn)題提出情境提出的兩個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題的類型的變化程度,如果兩個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題都錯(cuò)誤,或者其中一個(gè)錯(cuò)誤,或者兩個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題都正確且屬于同一個(gè)類型,都得0分,如果兩個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題都正確且不屬于同一個(gè)類型,則得1分.數(shù)學(xué)問(wèn)題的類型根據(jù)該數(shù)學(xué)問(wèn)題的總的語(yǔ)義類型來(lái)確定.加減法的語(yǔ)義類型分為變化、合并和比較3種類型,乘除法的語(yǔ)義類型分為等量組的聚集、倍數(shù)、矩形和組合[25].例如,“小明帶了100元,買了2條圍巾和1雙手套,剩多少元?”和“買2副手套和1條圍巾共多少元?”,前一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題的語(yǔ)義類型為變化,后一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題的語(yǔ)義類型為合并,所以該生測(cè)試題1的變通性維度得1分.新穎性是指學(xué)生所提出的數(shù)學(xué)問(wèn)題比較有新意,具體的評(píng)價(jià)方法是如果提出的某一類正確的數(shù)學(xué)問(wèn)題的個(gè)數(shù)占所有提出的正確數(shù)學(xué)問(wèn)題的個(gè)數(shù)的百分比小于10%,那么這類數(shù)學(xué)問(wèn)題就被評(píng)價(jià)為新穎性的數(shù)學(xué)問(wèn)題.該維度中,數(shù)學(xué)問(wèn)題類型的劃分方法與變通性維度中數(shù)學(xué)問(wèn)題類型的劃分方法相同.學(xué)生提出一個(gè)新穎性的數(shù)學(xué)問(wèn)題,則得1分,非新穎性的數(shù)學(xué)問(wèn)題或者不正確的數(shù)學(xué)問(wèn)題為0分.復(fù)雜性是指學(xué)生提出的正確的數(shù)學(xué)問(wèn)題所包含的語(yǔ)義類型的個(gè)數(shù).某一個(gè)測(cè)試題中,學(xué)生提出的兩個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題中至少有一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題包含兩種語(yǔ)義類型,則得1分,至少有一個(gè)包含3種及以上語(yǔ)義類型的數(shù)學(xué)問(wèn)題,則得2分,其余為0分(兩個(gè)問(wèn)題中至少一個(gè)問(wèn)題錯(cuò)誤或者兩個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題都正確,但是每個(gè)問(wèn)題僅僅包含一個(gè)語(yǔ)義結(jié)構(gòu)).例如,一個(gè)學(xué)生提出兩個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題“一共有多少個(gè)動(dòng)物?”和“草地上有5只母雞和8頭牛,草地上一共有多少條腿?”,第二個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題包括合并和等量組的聚集兩種語(yǔ)義結(jié)構(gòu),該生復(fù)雜性維度得1分.數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力測(cè)試4個(gè)維度的分?jǐn)?shù)重復(fù)累計(jì),流暢性和創(chuàng)新性維度的總分各是12分,變通性維度總分是6分,復(fù)雜性維度總分是10分(測(cè)試題2要求學(xué)生根據(jù)指定的算式編寫數(shù)學(xué)問(wèn)題,因此,評(píng)價(jià)學(xué)生根據(jù)該問(wèn)題情境提出的數(shù)學(xué)問(wèn)題的復(fù)雜性是沒(méi)有意義的),所以數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力測(cè)試的最低分為0分,最高分為40分.
數(shù)學(xué)問(wèn)題提出觀念問(wèn)卷中,反向問(wèn)題反向記分.例如,對(duì)于問(wèn)題“盡管我很努力地學(xué)習(xí),但是我在提出數(shù)學(xué)問(wèn)題的時(shí)候還是總遇到困難”,選項(xiàng)“非常不同意”記5分,選項(xiàng)“不同意”記4分,選項(xiàng)“不知道”記3分,選項(xiàng)“同意”記2分,選項(xiàng)“非常同意”記1分.正向問(wèn)題正向計(jì)分,例如,對(duì)于問(wèn)題“我能夠正確地評(píng)價(jià)提出的某一個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題是否正確”,選項(xiàng)“非常不同意”記1分,選項(xiàng)“不同意”記2分,選項(xiàng)“不知道”記3分,選項(xiàng)“同意”記4分,選項(xiàng)“非常同意”記5分.數(shù)學(xué)問(wèn)題提出觀念問(wèn)卷的最低分為20分,最高分為100分.
四、研究結(jié)果
1.數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力的結(jié)果
從測(cè)試總體情況來(lái)看,大部分學(xué)生能夠提出正確的數(shù)學(xué)問(wèn)題,數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力測(cè)試的4個(gè)維度得分率情況分別為,流暢性:87.5%,變通性:45.7%,創(chuàng)新性:12.3%,復(fù)雜性:20.3%.可見,在問(wèn)題提出的流暢性維度上,學(xué)生的數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的分?jǐn)?shù)還是較高的.但是,也不乏一些學(xué)生提出不符合要求的數(shù)學(xué)問(wèn)題,例如,在測(cè)試題2中,根據(jù)問(wèn)題的要求,學(xué)生需要提出應(yīng)用題,而有的學(xué)生卻提出文字表述題,如:“8個(gè)1.6的和是多少?”在測(cè)試題4中,根據(jù)問(wèn)題的要求,學(xué)生需要提出用乘法或除法解決(可以包含加法或減法)的應(yīng)用題,而有的學(xué)生卻提出:“小明存250元,小麗存300元,小明比小麗少多少?”在測(cè)試題5中,學(xué)生需要根據(jù)情境中隱含的規(guī)律提出問(wèn)題,但有的學(xué)生卻提出:“第四天,他用23根火柴搭了幾個(gè)正方形?”顯然這個(gè)數(shù)學(xué)問(wèn)題不符合題中隱含的規(guī)律;在測(cè)試題6中,有的學(xué)生提出數(shù)學(xué)問(wèn)題:“一只母雞一天下10個(gè)蛋,那么5只母雞一個(gè)月30天下多少個(gè)蛋?”可見提出的數(shù)學(xué)問(wèn)題不符合生活實(shí)際.與數(shù)學(xué)問(wèn)題提出的流暢性維度相比,學(xué)生在數(shù)學(xué)問(wèn)題提出能力的創(chuàng)新性和復(fù)雜性維度上的表現(xiàn)不容樂(lè)觀.學(xué)生傾向于提出和課本類似的、練習(xí)中常見的、簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)問(wèn)題.例如,對(duì)于測(cè)試題1,類似于“買2雙鞋和1副手套共需多少錢?”的合并問(wèn)題為36%;類似于“2副手套花多少錢?”的等量組聚集問(wèn)題為26%.
內(nèi)容提要: 未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度直接關(guān)涉未成年人生命權(quán)及身體健康權(quán)的保護(hù)，但我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此卻無(wú)任何規(guī)定，形成立法漏洞，亟需彌補(bǔ)。應(yīng)在結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的基礎(chǔ)上，借鑒其他國(guó)家和地區(qū)相關(guān)立法例的有益經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定不滿14周歲的未成年人以及因智力障礙不能理解醫(yī)療行為性質(zhì)和后果的未成年人無(wú)醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權(quán)由其父母或監(jiān)護(hù)人代為行使；其他年滿14周歲、智力正常的未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的醫(yī)療行為可自行行使同意權(quán)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療行為其本人的決定需得到父母或監(jiān)護(hù)人的同意。父母或監(jiān)護(hù)人須按照符合未成年人最大利益原則代行醫(yī)療同意權(quán)，否則相關(guān)個(gè)人或組織可以提請(qǐng)法院審查和作出決定。
一、問(wèn)題的提出
醫(yī)療同意權(quán)的行使是現(xiàn)代醫(yī)療知情同意制度的重要組成部分，是自然人享有生命權(quán)及身體健康權(quán)的重要體現(xiàn)，是自然人行使其生命及身體健康自決權(quán)的應(yīng)有之義。在2009年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，我國(guó)相關(guān)立法和醫(yī)療實(shí)踐中即使對(duì)正常成年患者也一直采取剝奪其自行行使醫(yī)療同意權(quán)的做法，而是將其賦予患者的家屬、單位甚至關(guān)系人，如衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第40條附錄第6條規(guī)定：“實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字）……”；國(guó)務(wù)院1996年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字……”前一規(guī)定直接剝奪了患者的醫(yī)療同意權(quán)，后一規(guī)定要求患者和其家屬或關(guān)系人共同行使醫(yī)療同意權(quán)，且將簽字同意權(quán)賦予患者的家屬或關(guān)系人，這是對(duì)患者醫(yī)療同意權(quán)的間接剝奪，如患者本人的意見與其家屬或關(guān)系人意見不一致時(shí)，患者的意愿將得不到實(shí)施?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹撘?guī)定從總體而言糾正了既往相關(guān)立法剝奪正常成年患者自行行使醫(yī)療同意權(quán)的做法，肯定了國(guó)際通行的相關(guān)慣例，．即正常成年患者的醫(yī)療同意權(quán)應(yīng)由自己行使。[1]然而，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)的行使問(wèn)題卻無(wú)任何規(guī)定，形成立法漏洞，對(duì)未成年人生命權(quán)和身體健康權(quán)的保護(hù)十分不利，這種狀況亟需改變。有鑒于此，筆者在剖析我國(guó)現(xiàn)行相關(guān)制度缺陷的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度所涉基本問(wèn)題的具體分析，結(jié)合其他國(guó)家和地區(qū)相關(guān)立法例的有益經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，提出合理構(gòu)建我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度的立法建議，以期對(duì)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的完善有所助益。[2]
二、我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度的缺陷
在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，我國(guó)并無(wú)任何民事基本法律或其他的基本法律涉及未成年人醫(yī)療同意權(quán)的行使問(wèn)題，而僅有兩個(gè)部門規(guī)章對(duì)此有所涉及，即衛(wèi)生部2000年頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，以及衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年聯(lián)合頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》第11條規(guī)定：“新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）人員共同實(shí)施?！薄恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第10條第1款規(guī)定：“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字……”由于前者僅適用于新生兒且僅針對(duì)溶血病換血療法的情況，而后者系針對(duì)所有未成年人（乃至有精神障礙者）以及所有病情適用，具有更普遍的效力，故《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第10條第1款的規(guī)定實(shí)際上構(gòu)成了以往我國(guó)關(guān)于未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使的基本的也是僅有的規(guī)則。深入分析該規(guī)定的內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)既往立法關(guān)于未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度的規(guī)定存在如下重大缺陷。
一是不合理地認(rèn)定所有未成年人均不具備任何醫(yī)療同意能力，損害了未成年人應(yīng)有的醫(yī)療自決權(quán)。未成年人能否自行行使醫(yī)療同意權(quán)應(yīng)取決于其醫(yī)療同意能力，也即其對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的性質(zhì)、作用和后果的認(rèn)識(shí)與理解能力。由于未成年人個(gè)體之間的年齡、智力以及受教育程度等差異很大，其醫(yī)療同意能力客觀上存在較大差異，如剛出生的嬰幼兒與正常智力水平的高中學(xué)生之間是無(wú)法等同的。但以往相關(guān)立法無(wú)視這樣的客觀現(xiàn)實(shí)，簡(jiǎn)單武斷地規(guī)定所有未成年人均不具備任何醫(yī)療同意能力，均由其法定人代行醫(yī)療同意權(quán)，其后果是不合理地剝奪和損害了很多未成年人所應(yīng)該享有的醫(yī)療自決權(quán)，從而侵犯了這些未成年人對(duì)自己的生命和身體健康的自我決定權(quán)。
二是對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)的代為行使沒(méi)有作出任何限制和約束，使未成年人的生命權(quán)與身體健康權(quán)的保護(hù)缺乏最起碼的法律保障。在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中，對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)的行使只有“患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字”這樣寥寥數(shù)語(yǔ)的規(guī)定，其中沒(méi)有任何限制代行同意權(quán)的實(shí)體規(guī)范和程序約束，一旦法定人的決定損害未成年人的生命權(quán)和身體健康權(quán)時(shí)，其將無(wú)任何可予救濟(jì)的途徑。由于這一嚴(yán)重立法缺陷的存在，直接導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)生活中種種嚴(yán)重侵犯未成年人生命權(quán)和身體健康權(quán)的悲劇頻頻發(fā)生，如2005年發(fā)生在江蘇南通的智障女孩子宮被切除事件，以及2010年發(fā)生在天津的無(wú)肛女嬰被放棄治療致死事件等。在前一事件中，為減少智障少女來(lái)月經(jīng)時(shí)的護(hù)理麻煩，南通市兒童福利院于2005年4月輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到該市城東醫(yī)院為兩名14歲的智障少女實(shí)施了子宮切除手術(shù)。該事件在網(wǎng)絡(luò)和媒體上被披露后，當(dāng)?shù)鼐诫S即立案對(duì)事件展開了調(diào)查。[3]由于我國(guó)立法對(duì)法定人代行醫(yī)療同意權(quán)的行為無(wú)任何限制性規(guī)定，相關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生也對(duì)自己涉嫌構(gòu)成犯罪感到難以理解，其認(rèn)為自己是接受福利院的委托且與之簽訂了“免責(zé)協(xié)議”的，故不應(yīng)承擔(dān)任何法律責(zé)任，而且其并未從中牟利，因此其實(shí)際所做的應(yīng)是一項(xiàng)社會(huì)“公益事業(yè)”。[4]而根據(jù)業(yè)內(nèi)專家的說(shuō)法，對(duì)智障女孩切除子宮“在全國(guó)各地都存在這種情況，已經(jīng)成為一種約定俗成的慣例”。[5]實(shí)際上，僅南通市兒童福利院在此之前就先后至少將7名智障少女送到醫(yī)院做了子宮切除手術(shù)。[6]而在后一事件中，出生于2010年1月的天津女嬰“小希望”由于患有先天無(wú)肛癥，盡管醫(yī)學(xué)上可以治愈，但女嬰父親仍瞞著其母親將女嬰送至臨終關(guān)懷醫(yī)院。雖然其行為遭到了社會(huì)各界的強(qiáng)烈譴責(zé)，并有熱心網(wǎng)友表示將捐資救治“小希望”，多家醫(yī)院也表示將給予免費(fèi)治療，但女嬰的父親認(rèn)為孩子可能終生都要隨身攜帶個(gè)“糞袋子”，長(zhǎng)大了她會(huì)覺得這種狀況“生不如死”，所以執(zhí)意放棄治療，最終導(dǎo)致女嬰不治而亡。[7]
以上案例反映出正是由于我國(guó)立法缺乏對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的限制性規(guī)定，以致悲劇頻頻發(fā)生。令人遺憾的是，2009年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)的行使問(wèn)題仍未作任何規(guī)定，形成不應(yīng)有的立法漏洞，而衛(wèi)生部于2010年1月新頒布的修訂后的《病例書寫基本規(guī)范》在未成年人醫(yī)療同意權(quán)的行使問(wèn)題上并未對(duì)原規(guī)定做任何修改。[8]此種狀況應(yīng)予盡快改變。
三、我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度的理論構(gòu)建
未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度的合理構(gòu)建需要解決的基本問(wèn)題有三個(gè)：其一，未成年人醫(yī)療同意能力的確定；其二，未成年人醫(yī)療同意權(quán)的代為行使；其三，對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的合理限制。
（一）關(guān)于未成年人醫(yī)療同意能力的確定
未成年人醫(yī)療同意能力的確定所要解決的是未成年人可否自行行使醫(yī)療同意權(quán)的問(wèn)題，這是未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度的合理構(gòu)建中首先必須解決的問(wèn)題。具體而言，醫(yī)療同意能力系指患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬對(duì)其采取的醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用及其影響或后果的理解能力。[9]具有該能力的患者可以自行行使醫(yī)療同意權(quán)，而不具有或不完全具有該能力的患者則不能自行行使醫(yī)療同意權(quán)。就成年患者而言，所有正常成年患者[10]均具有醫(yī)療同意能力，故可自行行使醫(yī)療同意權(quán)。但由于未成年人的年齡跨度很大，從呱呱墜地到18歲成年，[11]其智力水平以及對(duì)問(wèn)題和事物的理解能力差別很大，故對(duì)醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用及其影響或后果的認(rèn)識(shí)和判斷能力也呈現(xiàn)出很大的差異，所以其醫(yī)療同意能力不可能一樣。因此，立法有必要根據(jù)未成年人的理解與判斷能力的不同，對(duì)其醫(yī)療同意能力予以區(qū)別對(duì)待，相應(yīng)地，對(duì)未成年人是否能夠自行行使醫(yī)療同意權(quán)的問(wèn)題也有必要做不同的立法設(shè)計(jì)。從世界范圍來(lái)看，對(duì)此問(wèn)題有一元化立法模式與多元化立法模式。
一元化立法模式也可稱為一攬子否定模式。其特點(diǎn)是認(rèn)為所有未成年人均無(wú)醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權(quán)需由法律規(guī)定的其他人代為行使，其以我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及日本的立法例為代表。如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“醫(yī)療法”第63條第1、2款及第64條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)未成年人實(shí)施手術(shù)、侵入性檢查或治療等，由其法定人、親屬或關(guān)系人等簽具同意書。[12]日本也是將未成年人的醫(yī)療同意權(quán)交由其父母或法定人等行使。[13]
多元化立法模式的特點(diǎn)是根據(jù)未成年人醫(yī)療同意能力的不同將其分為不同類別，其又可細(xì)分為二元化立法模式與三元化立法模式。其中，二元化立法模式為英美法系國(guó)家所采取。如在英國(guó)，16歲以下以及有精神或智力障礙的未成年人被稱為不成熟的未成年人，立法上認(rèn)為其無(wú)同意能力，其醫(yī)療同意權(quán)由父母代為行使；16～18歲之間的正常未成年人被稱為成熟的未成年人，立法認(rèn)為其原則上具有醫(yī)療同意能力，有權(quán)自行決定接受某項(xiàng)醫(yī)療措施，但如其拒絕接受醫(yī)療，其父母可以否決。換言之，后者在接受治療時(shí)只要其本人同意即可，此時(shí)如果其父母反對(duì)則反對(duì)意見是無(wú)效的；而如果其本人拒絕接受某項(xiàng)治療，但只要其父母同意，醫(yī)院有權(quán)也有義務(wù)進(jìn)行治療；[14]但是如果本人和其父母都拒絕治療，則醫(yī)院或未成年人保護(hù)當(dāng)局應(yīng)向法院申請(qǐng)審查其父母的決定是否符合未成年人的最大利益，如法院判定其父母拒絕治療的決定是不符合未成年人最大利益的，該拒絕治療的決定無(wú)效。[15]與英國(guó)一樣，美國(guó)采取的也是二元化立法模式，[16]不同的是并不是所有的州都按照16歲的年齡標(biāo)準(zhǔn)對(duì)未成年人進(jìn)行劃分，如有些州是根據(jù)14歲的標(biāo)準(zhǔn)將未成年人分為兩類而分別適用不同的標(biāo)準(zhǔn)。[17]三元化立法模式為歐洲大陸大部分國(guó)家所采取，其做法是將未成年人按年齡分為以下三類而分別適用不同的標(biāo)準(zhǔn)：[18](1)很幼小的兒童不具有醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權(quán)由父母代為行使。屬于該類別的兒童的具體年齡在各國(guó)規(guī)定得不完全一樣，如有的規(guī)定為12歲以下，有的規(guī)定為14歲以下。(2)一般未成年人具有不完全的醫(yī)療同意能力，可自行行使醫(yī)療同意權(quán)，但該同意權(quán)的行使如要有效還必須得到其父母的同意。關(guān)于該類別的未成年人的具體年齡，各國(guó)的規(guī)定也不完全一樣，如有的國(guó)家規(guī)定為12～16歲，有的國(guó)家規(guī)定為14～18歲。(3)較成熟的未成年人具有完全的醫(yī)療同意能力，由自己行使醫(yī)療同意權(quán)。大多數(shù)國(guó)家均規(guī)定16歲以上的未成年人屬于該類別。[19]
在未成年人醫(yī)療同意能力的確定問(wèn)題上，我國(guó)現(xiàn)行相關(guān)規(guī)定與日本及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一元化立法模式一樣，采取簡(jiǎn)單地一攬子認(rèn)定所有未成年人均無(wú)任何醫(yī)療同意能力的做法，其既不利于未成年人醫(yī)療自決權(quán)的合理保護(hù)，也不符合現(xiàn)實(shí)生活的實(shí)際和常理，如不滿18周歲的高中生盡管是未成年人，但在理解日常就醫(yī)行為或風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)和檢查、治療等行為的性質(zhì)、作用和后果等方面應(yīng)該說(shuō)已經(jīng)具備了相當(dāng)?shù)哪芰?，其日常就醫(yī)或接受風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)如門診手術(shù)等治療活動(dòng)也并不需要其父母或監(jiān)護(hù)人等隨時(shí)陪同。為此，筆者建議在其醫(yī)療同意能力的確定問(wèn)題上，借鑒國(guó)外相關(guān)立法例的多元化模式，將我國(guó)未成年人分為兩大類：一類為不具有醫(yī)療同意能力的未成年人（或曰不成熟的未成年人），一類為具有部分醫(yī)療同意能力的未成年人（或曰較成熟的未成年人）。其中，不滿14周歲的以及因精神障礙或智力發(fā)育障礙而不能正確理解醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用與后果的未成年人不具有醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權(quán)由其父母或監(jiān)護(hù)人等代為行使；其他未成年人也即年滿14周歲的正常未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的醫(yī)療行為，如風(fēng)險(xiǎn)較小的門診手術(shù)、檢查或治療等均可自行行使醫(yī)療同意權(quán)；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療等的醫(yī)療行為，其本人的決定需得到父母、監(jiān)護(hù)人的同意。之所以采取二元化立法模式即將未成年人醫(yī)療同意能力分為兩大類而不是三大類，乃在于我國(guó)人口眾多，這一分類方法在實(shí)踐中較為便于操作和提高效率。而將其年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為14周歲，乃是考慮到該年齡段以上的未成年人已具備相當(dāng)?shù)睦斫夂团袛嗄芰?，而這也是多數(shù)國(guó)家所采用的年齡標(biāo)準(zhǔn)。
（二）關(guān)于未成年人醫(yī)療同意權(quán)的代為行使
醫(yī)療同意權(quán)的代為行使制度要解決的是依法被確定為不具有醫(yī)療同意能力的未成年人，其醫(yī)療同意權(quán)應(yīng)由誰(shuí)代為行使的問(wèn)題。由于未成年人中的嬰幼兒及其他因年齡或智力障礙而不能正確理解擬對(duì)其采取的醫(yī)療行為的性質(zhì)、作用或后果者是不具有醫(yī)療同意能力的，這就意味著他們不能自行行使醫(yī)療同意權(quán)，須由法律所規(guī)定或允許的主體如父母、監(jiān)護(hù)人等代其行使，其目的是為了更好地保護(hù)這些未成年人的生命權(quán)和身體健康權(quán)等合法權(quán)益。因?yàn)槿绻斡蛇@些不具有起碼或必要的理解與判斷能力的未成年人自行行使醫(yī)療同意權(quán)，其后果是或者根本不具有現(xiàn)實(shí)可操作性，或者可能導(dǎo)致?lián)p害這些未成年人合法權(quán)益的結(jié)果出現(xiàn)。所以，無(wú)醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權(quán)由誰(shuí)代為行使的問(wèn)題也是未成年人醫(yī)療同意制度合理構(gòu)建中的基本問(wèn)題。而從世界范圍來(lái)看，不同國(guó)家和地區(qū)的立法例對(duì)此問(wèn)題的回答也不盡相同。
根據(jù)英國(guó)的相關(guān)法律，無(wú)醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權(quán)一般是由其父母代為行使的，在其父母因沒(méi)有盡到法定職責(zé)而被剝奪或限制了“父母責(zé)任”的情況下，則由代行“父母責(zé)任”的地方未成年人保護(hù)當(dāng)局代為行使。[20]在特殊情況下，臨時(shí)監(jiān)管照顧兒童的教師或其他人員也可代為行使。[21]在父母作為代行同意權(quán)人的情況下，父母任何一方都有權(quán)單獨(dú)作出決定，但法律規(guī)定，任何一方在作出涉及子女的重大或具有長(zhǎng)期影響的治療措施的決定前，有義務(wù)與另一方充分協(xié)商。[22]如父母之間的意見不一致，應(yīng)由法院裁決。[23]在美國(guó)，無(wú)醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權(quán)系由其父母、其他法定監(jiān)護(hù)人或法院指定的監(jiān)護(hù)人代為行使。[24]
根據(jù)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“醫(yī)療法”第63條第1、2款、第64條的規(guī)定，可代未成年人行使醫(yī)療同意權(quán)的人為其法定人、親屬或關(guān)系人。當(dāng)然，在一般情況下可代為行使同意權(quán)的人主要是父母。該規(guī)定中關(guān)于未成年人醫(yī)療同意權(quán)代行主體的范圍要廣于英國(guó)、美國(guó)，但卻并未規(guī)定未成年人保護(hù)當(dāng)局有此權(quán)利。在日本，盡管并無(wú)法律明確規(guī)定無(wú)醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權(quán)應(yīng)由誰(shuí)代為行使，但有學(xué)者認(rèn)為可以適用民法上的法定制度，實(shí)踐中也多是按此處理的，故在日本，未成年人的醫(yī)療同意權(quán)一般均是由其父母代為行使的。[25]
筆者認(rèn)為，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)由未成年人的法定人、親屬或關(guān)系人等代為行使醫(yī)療同意權(quán)的規(guī)定太過(guò)寬泛，不利于未成年人生命權(quán)和身體健康權(quán)的保護(hù)，故我國(guó)相關(guān)立法應(yīng)合理借鑒英美等國(guó)的做法，規(guī)定可代無(wú)醫(yī)療同意能力的未成年人行使醫(yī)療同意權(quán)的第一順序人選是父母，而在未成年人沒(méi)有父母或父母被剝奪了監(jiān)護(hù)權(quán)或本身也沒(méi)有醫(yī)療同意能力的情況下，則由其他依法對(duì)未成年人承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任者也即監(jiān)護(hù)人代為行使，如有權(quán)代未成年人行使醫(yī)療同意權(quán)者的意見不一致的，相關(guān)當(dāng)事人可以申請(qǐng)法院審查決定。由于無(wú)同意能力的未成年人經(jīng)常處在脫離父母或監(jiān)護(hù)人之直接監(jiān)管之狀態(tài)如人托、就學(xué)等，立法有必要規(guī)定，臨時(shí)承擔(dān)無(wú)醫(yī)療同意能力的未成年人的監(jiān)管責(zé)任者，對(duì)擬針對(duì)該未成年人采取的風(fēng)險(xiǎn)較小的醫(yī)療行為，可代行醫(yī)療同意權(quán)，但風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療等，仍需由其父母或監(jiān)護(hù)人等代行醫(yī)療同意權(quán)。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫(yī)療同意能力的人，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)、檢查與治療行為等具有同意能力，可自行行使醫(yī)療同意權(quán)，但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療等不具獨(dú)立的醫(yī)療同意能力，在此情形下，與上述無(wú)醫(yī)療同意能力的未成年人的醫(yī)療同意權(quán)行使規(guī)則相一致，該部分未成年人本人的醫(yī)療意見需得到其父母的同意，在沒(méi)有父母或父母被剝奪了監(jiān)護(hù)權(quán)或本身也沒(méi)有醫(yī)療同意能力的情況下，則需得到其他依法對(duì)未成年人承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任者也即監(jiān)護(hù)人的同意。
（三）對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的合理限制
由于代未成年人行使醫(yī)療同意權(quán)的后果直接關(guān)涉未成年人生命權(quán)和身體健康權(quán)的處分，如無(wú)嚴(yán)格而明確的立法限制，在代行醫(yī)療同意權(quán)者濫用權(quán)利的情況下，未成年人的生命權(quán)和身體健康權(quán)將不可避免地遭到侵犯和損害，所以對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的合理限制問(wèn)題構(gòu)成未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度的合理構(gòu)建中最為關(guān)鍵與重要的問(wèn)題。從世界范圍來(lái)看，其他國(guó)家和地區(qū)的法律界早已形成了如下共識(shí)，即認(rèn)為對(duì)代行未成年人醫(yī)療同意權(quán)的行為予以合理限制是完全必要的，否則無(wú)異于肯定代行醫(yī)療同意權(quán)者擁有對(duì)未成年患者生殺予奪的大權(quán)，這既不符合保障未成年人基本人權(quán)的要求，也不符合社會(huì)公共利益。[26]在究竟應(yīng)該如何對(duì)代行醫(yī)療同意權(quán)者的行為予以限制的問(wèn)題上，域外立法例則有兩種不同的做法：一種是英、美等國(guó)設(shè)置專門的制度和程序予以直接限制的做法，另一種是我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)與日本所采取的通過(guò)民法上的親權(quán)或監(jiān)護(hù)人變更制度和程序予以間接限制的做法。
英國(guó)相關(guān)法律明確規(guī)定，代行醫(yī)療同意權(quán)者所做的決定必須符合“未成年人最大利益”原則，否則法院有權(quán)剝奪其代行醫(yī)療同意權(quán)的資格，并頒發(fā)許可令或禁止令授權(quán)醫(yī)院采取合理措施?，F(xiàn)實(shí)生活中，這種情況最常發(fā)生于父母基于某些原因拒絕對(duì)未成年人予以治療的情形，如在S案[27]中，一名4歲的小男孩因嚴(yán)重受傷需要輸血，但其父母基于其宗教信仰，認(rèn)為血是不凈之物，輸入他人的血靈魂將無(wú)法升入天堂，故拒絕醫(yī)院所提出的輸血建議。醫(yī)院立即將此情形報(bào)告給了當(dāng)?shù)匚闯赡耆吮Ｗo(hù)當(dāng)局，后者立即向法院申請(qǐng)頒發(fā)允許輸血的許可令。而與此同時(shí)，兒童的父母也向法院申請(qǐng)頒發(fā)禁止輸血的禁止令。法院毫不猶豫地立即頒發(fā)了允許醫(yī)院輸血的許可令，因?yàn)榉ㄔ赫J(rèn)為，父母無(wú)論出于何種原因放棄有治療可能的孩子，都不符合孩子的最大利益，因?yàn)樯鼘?duì)任何人而言都是神圣的。[28]代行醫(yī)療同意權(quán)者如有權(quán)代為決定放棄治療，無(wú)異于擁有了“殺害病人的權(quán)利”，這毫無(wú)疑問(wèn)是法律所不允許的。[29]而且根據(jù)英國(guó)法律，父母如果基于不合理的理由拒絕醫(yī)生對(duì)子女的醫(yī)療行為，還可能構(gòu)成故意殺人罪或遺棄罪。[30]可見，英國(guó)立法從實(shí)體上明確規(guī)定代行醫(yī)療同意權(quán)者必須按照符合“未成年人最大利益”原則行使醫(yī)療同意權(quán)。在程序上，如代行醫(yī)療同意權(quán)者拒絕治療的，必須提請(qǐng)司法審查決定，這樣就非常有效地保護(hù)了未成年患者的生命權(quán)及身體健康權(quán)。美國(guó)法院在這個(gè)問(wèn)題上的做法與英國(guó)是一致的，即如果父母的決定不符合未成年人的最大利益，法院將會(huì)頒布禁止令予以禁止，美國(guó)1990年的Curran v. Bonze案可以很好地說(shuō)明這一點(diǎn)。在該案中，一對(duì)三歲半的雙胞胎的父親向法院請(qǐng)求頒發(fā)許可令，要求對(duì)他的雙胞胎孩子進(jìn)行骨髓采集，以捐獻(xiàn)給雙胞胎的同父異母的已患白血病的兄弟，但遭到雙胞胎母親的反對(duì)。法院以骨髓采集不符合孩子的最大利益為由支持了母親。[31]
我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和日本的理論界均認(rèn)為，未成年人處于成長(zhǎng)期，需要他人的保護(hù)和養(yǎng)育，基于父母身份、血緣、道德及公共秩序，該責(zé)任自然落在作為親權(quán)人的父母身上，但“親權(quán)的行使，并非漫無(wú)限制，必以為子女之利益與幸福為原則……”[32]這與英、美等國(guó)的觀點(diǎn)是一致的，但在具體制度設(shè)計(jì)層面，其卻并未如英、美等國(guó)那樣有明確和專門的制度與程序，而是借由民法上的親權(quán)或監(jiān)護(hù)人變更制度和程序來(lái)間接實(shí)現(xiàn)的。如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)界認(rèn)為：“如親權(quán)之行使損及子女利益，即屬親權(quán)之濫用，得聲請(qǐng)法院宣告停止其親權(quán)?！盵33]法院這樣做的依據(jù)是其“民法”第1090條的規(guī)定：“父母濫用其對(duì)于子女之權(quán)利時(shí)，其最近尊親屬或親屬會(huì)議，得糾正之；糾正無(wú)效時(shí)，得請(qǐng)求法院宣告停止其權(quán)利之全部或一部?！比缭谌毡荆藗冋J(rèn)為“阻止法定人不以子女或被監(jiān)護(hù)人之最善利益行使同意權(quán)可透過(guò)民法與民事訴訟法的程序。要點(diǎn)如次：父母濫用親權(quán)時(shí)，該孩子之其他親屬或檢察官或兒童福利機(jī)關(guān)得向家庭裁判所提出聲請(qǐng)，請(qǐng)求法院宣告該親權(quán)人喪失親權(quán)（例如日本民法第八百三十四條）。如果有緊急情況時(shí)，在提出上述聲請(qǐng)的同時(shí)，得先請(qǐng)求法院選任職務(wù)代行人作為審判前的保全程序。醫(yī)師在得到職務(wù)代行人之同意后，得進(jìn)行該當(dāng)醫(yī)療行為?！盵34]
由于代行醫(yī)療同意權(quán)直接關(guān)涉未成年人的生命和身體健康，故世界其他國(guó)家和地區(qū)的法律界早已形成了必須對(duì)此予以嚴(yán)格限制的共識(shí)，我國(guó)在此問(wèn)題上的立法空白使我國(guó)未成年人生命權(quán)和身體健康權(quán)的保護(hù)失去最起碼的法律保障，亟待予以改變。而在具體的制度設(shè)計(jì)上，筆者認(rèn)為應(yīng)借鑒英、美等國(guó)的做法設(shè)置專門的制度和程序予以直接限制，因?yàn)閺奈闯赡耆松鼨?quán)和身體健康權(quán)保護(hù)的實(shí)際效果看，其比我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)與日本通過(guò)民法上的親權(quán)或監(jiān)護(hù)人變更制度和程序予以間接限制的做法更加有效。如在前述英國(guó)S案中，盡管需輸血兒童的父母是耶和華證人信徒，但其拒絕為兒子輸血的要求被法院斷然駁回，故孩子的生命得以拯救。但在日本，受傷兒童或少年因父母是耶和華證人信徒故而被父母拒絕輸血而導(dǎo)致不幸死亡的案件卻屢有發(fā)生，這與其間接限制未成年人醫(yī)療同意權(quán)代為行使的做法不無(wú)關(guān)系。如在1985年6月，一名10歲的男孩因交通事故骨折，其父母由于是耶和華證人信徒而拒絕給孩子輸血，4小時(shí)后孩子死亡；1989年8月，一名高中二年級(jí)學(xué)生騎摩托車發(fā)生交通事故，其父母也是耶和華證人信徒而拒絕醫(yī)院給兒子輸血，5小時(shí)后該少年死亡。[35]為此，筆者建議我國(guó)相關(guān)立法應(yīng)明確規(guī)定，父母、監(jiān)護(hù)人等必須按照符合“未成年人最大利益”原則代行未成年人的醫(yī)療同意權(quán)。[36]即其代行醫(yī)療同意權(quán)的行為應(yīng)受到法律的嚴(yán)格約束，而不是可以為所欲為，如果父母、監(jiān)護(hù)人等的決定會(huì)危及未成年人的生命或嚴(yán)重?fù)p害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。父母之任何一方、未成年人的其他親友、醫(yī)院、國(guó)家或社會(huì)的未成年人保護(hù)機(jī)構(gòu)乃至未成年人所在的學(xué)校等均可向法院提起該審查之訴，[37]而我國(guó)《民事訴訟法》也應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的專門程序，法院得依該專門程序盡快做出決定。法院司法審查機(jī)制的介入，有利于最大限度地破除封建家長(zhǎng)制野蠻思想的殘留。那種認(rèn)為孩子得病該不該治、怎么治都是家庭內(nèi)部的事，完全由家長(zhǎng)、親屬或監(jiān)護(hù)人做主的封建落后意識(shí)將不再有市場(chǎng)，而類似福利院擅自切除智障女童子宮、父母擅自放棄救治未成年殘障子女的悲劇事件也將不會(huì)一再發(fā)生。
由于已滿14周歲的正常未成年人系具有部分醫(yī)療同意能力的人，因此，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)、檢查與治療行為等可自行行使醫(yī)療同意權(quán)，但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療等，其本人意見需得到其父母或監(jiān)護(hù)人的同意。為保護(hù)這部分未成年人的生命權(quán)和身體健康權(quán)，立法還應(yīng)規(guī)定，在未成年人與其父母或監(jiān)護(hù)人意見不一致的情況下，如未成年人希望采取某項(xiàng)治療方式，而其父母或監(jiān)護(hù)人不同意，或者反之，未成年人希望放棄某項(xiàng)治療而其父母或監(jiān)護(hù)人不同意，則應(yīng)由法院審查決定。而在此情況下，未成年人本人、其父母或監(jiān)護(hù)人等均有權(quán)提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應(yīng)為未成年人指定適格的訴訟人，該訴訟人可以是與未成年人意見一致的父母中的一方，也可以是未成年人的其他親友或未成年人保護(hù)機(jī)構(gòu)乃至未成年人所在學(xué)校等。而即使已滿14周歲的正常未成年人與其父母意見一致，如果該意見系放棄治療且會(huì)危及未成年人的生命或嚴(yán)重?fù)p害其身體健康的，也必須由法院審查決定。在此種情況下，醫(yī)院、未成年人的其他親友、未成年人保護(hù)機(jī)構(gòu)及未成年人所在學(xué)校等，均可提起該審查之訴。
四、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，筆者認(rèn)為，不滿14周歲以及因精神或智力障礙不能理解醫(yī)療行為的性質(zhì)和后果的未成年人無(wú)醫(yī)療同意能力，其醫(yī)療同意權(quán)由其父母代為行使，在沒(méi)有父母或父母被剝奪了監(jiān)護(hù)權(quán)或本身也沒(méi)有醫(yī)療同意能力的情況下，由其他有醫(yī)療同意能力的監(jiān)護(hù)人代為行使。學(xué)校、幼兒園等臨時(shí)承擔(dān)該等未成年人之監(jiān)管責(zé)任者，在其監(jiān)管期間，對(duì)擬針對(duì)該等未成年人采取的風(fēng)險(xiǎn)較小的醫(yī)療行為可代行醫(yī)療同意權(quán)。父母之間或監(jiān)護(hù)人之間意見不一致的，應(yīng)申請(qǐng)法院審查決定。父母、監(jiān)護(hù)人、臨時(shí)監(jiān)管人等，必須按照符合未成年人最大利益原則代行醫(yī)療同意權(quán)，如有違反，醫(yī)院、未成年人的其他親友、未成年人保護(hù)機(jī)構(gòu)、未成年人所在學(xué)校等組織或個(gè)人均可向法院提起審查之訴，由法院審查后決定。
已滿14周歲的正常未成年人具有部分醫(yī)療同意能力，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)、檢查或治療等醫(yī)療行為可自行行使醫(yī)療同意權(quán)，但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、特殊檢查或特殊治療等行為，其本人的決定需得到其父母或監(jiān)護(hù)人的同意。如未成年人與其父母或監(jiān)護(hù)人意見不一致的，需法院審查決定。未成年人本人、父母之一方或雙方以及監(jiān)護(hù)人等，均可提起該審查之訴。在該種訴訟中，法院應(yīng)為未成年人指定適格的訴訟人，如與其意見一致的父母之一方、其他親友、未成年人保護(hù)機(jī)構(gòu)、未成年人所在學(xué)校等組織或個(gè)人。如未成年人與其父母或監(jiān)護(hù)人共同做出的放棄治療的決定會(huì)危及未成年人的生命或嚴(yán)重?fù)p害未成年人身體健康的，必須由法院審查決定。未成年人的其他親友、醫(yī)院、未成年人保護(hù)機(jī)構(gòu)、未成年人所在學(xué)校等均可向法院提起該審查之訴。
注釋:
[1]但其中有關(guān)“不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意”的規(guī)定帶來(lái)了諸多模糊不清的問(wèn)題，如“不宜”的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？“不宜”的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由誰(shuí)掌握？醫(yī)院是否應(yīng)承擔(dān)侵犯患者知情同意權(quán)的責(zé)任？患者近親屬的具體人選如何確定？尤其是在“不宜”的情況下，由于醫(yī)療措施未經(jīng)過(guò)患者自己的同意，如果患者本不想采取某項(xiàng)治療措施但醫(yī)院經(jīng)其近親屬同意采取了該項(xiàng)治療措施，或者反之，患者本想采取的治療措施被其近親屬否決了，由此造成的損害該由誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任？這些問(wèn)題的存在仍為一些醫(yī)院繼續(xù)剝奪正常成年患者的醫(yī)療同意權(quán)留下了法律通道，故立法實(shí)有必要盡快予以明確和完善。
[2]本文對(duì)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使問(wèn)題的探討僅聚焦于未成年患者病情非屬危急的情況也即一般情況。而在患者病情危急，不立即采取相應(yīng)救治措施將危及生命或造成重大身體健康損害的情況下，應(yīng)該適用危急救治規(guī)則。根據(jù)國(guó)際慣例，在此情況下，醫(yī)院有義務(wù)立即采取相應(yīng)的合理救治措施。但令人遺憾的是，我國(guó)《侄權(quán)責(zé)任法》第56條的規(guī)定卻與此背道而馳，對(duì)醫(yī)院采取危急救治措施設(shè)置了種種限制條件和程序，給廣大急?；颊叩谋Ｗo(hù)造成嚴(yán)重隱患和威脅，亟需糾正。
[3]參見楊華云、簡(jiǎn)光洲等：《福利院切除少女子宮續(xù)：此前至少有七起先例》，《東方早報(bào)》2005年6月1日。
[4]參見汪震龍：《殘疾人如貓狗？實(shí)施子宮切除“公益”難成擋箭牌》，《北京青年報(bào)》2005年5月8日。
[5]楊華云：《福利院切除智障女子宮續(xù)：專家稱切子宮已成慣例》，《東方早報(bào)》2005年12月12日。
[6]同前注[3]，楊華云、簡(jiǎn)光洲等文。
[7]參見《“成人”網(wǎng)友稱愿領(lǐng)養(yǎng)天津無(wú)肛女嬰，為了她天賦的生存權(quán)利！》， http: //Iaiba. tianya. cn/tribe/showArticle. jsp? groupld =116728＆articleld = 272503967283460410336728，2011年5月24日訪問(wèn)；《希望不在，嬰兒何往》， http: //blog. sina．com．cn/s/blog-573e68a701001ryw.ht，2011年5月24日訪問(wèn)。
[8]參見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第10條。
[9]參見黃丁全：《醫(yī)事法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2003年版，第270～271頁(yè)；趙西巨：《醫(yī)事法研究》，法律出版社2008年版，第82 ～84頁(yè)。
[10]正常成年患者系指具有完全行為能力且并未因疾病或事故陷入昏迷或嚴(yán)重意識(shí)不清狀態(tài)者（如正常成年患者因疾病或事故陷入昏迷或嚴(yán)重意識(shí)不清狀態(tài)，其醫(yī)療同意權(quán)的行使應(yīng)按照有精神障礙者醫(yī)療同意權(quán)行使的規(guī)則處理，我國(guó)《侄權(quán)責(zé)任法》對(duì)此也無(wú)任何規(guī)定，形成立法漏洞，有待彌補(bǔ)）。
[11]大部分國(guó)家規(guī)定18歲為成年年齡。
[12]我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“醫(yī)療法”第79條第1款規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行人體試驗(yàn)時(shí)，受試驗(yàn)者如為無(wú)行為能力或限制行為能力人，應(yīng)獲得其法定人的同意。”
[13]參見夏蕓：《醫(yī)療事故賠償法—來(lái)自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第517頁(yè)。
[14]See Michael Davies， Textbook on Medical Law， Blackstone Press Limited， 1998，pp.148-149.
[15]See Kennedy＆Gmbb， Medical Law， Butterworths， 2000，pp.777-778.
[16]參見許曉娟、彭志剛、黃河：《論“知情同意”的若干法律問(wèn)題》，《江西師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2009年第4期。
[17]參見裴緒勝：《論未成年患者的知情同意權(quán)保護(hù)》，《西部法學(xué)評(píng)論》2010年第3期。
[18]參見[德]克雷斯蒂安：《歐洲比較侄權(quán)行為法》，張新寶譯，法律出版社2001年版，第633頁(yè)。
[19]但如果“可以推定，該未成年人尚不能完全理解治療對(duì)他產(chǎn)生的后果”的，則其不具有醫(yī)療同意能力。同上注。
[20]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第774～775頁(yè)。
[21]英國(guó)《兒童法案》對(duì)此有規(guī)定，但這種情況的出現(xiàn)幾率很小。因?yàn)槿绻闯赡耆说募不紝儆谖＜鼻闆r，醫(yī)生會(huì)按照緊急救治規(guī)則進(jìn)行處理，即無(wú)需任何人同意即應(yīng)采取合理的救治措施。而如果不屬于危急情況，教師與監(jiān)管者必須在第一時(shí)間與其父母或代行父母責(zé)任的當(dāng)?shù)匚闯赡耆吮Ｗo(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)商，按其指示行事。當(dāng)然，此種情況下未成年人的父母或保護(hù)機(jī)構(gòu)可以委托教師或監(jiān)管者代為行使同意權(quán)，則教師或監(jiān)管者即成為代行同意權(quán)人（同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第776頁(yè)）。
[22]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第775頁(yè)。
[23]同上注。
[24]同前注[17]，裴緒勝文。
[25]但也有學(xué)者對(duì)此提出反對(duì)意見，認(rèn)為民法上的法定制度是針對(duì)財(cái)產(chǎn)管理而設(shè)置的，對(duì)醫(yī)療行為意思決定的涉及對(duì)患者生命權(quán)和身體健康權(quán)的處分，適用財(cái)產(chǎn)上的法定制度顯有不妥，故建議成立一個(gè)由家庭裁判所、醫(yī)院方、患者三方面共同組成的專門機(jī)構(gòu)予以判斷和行使（同前注[13]，夏蕓書，第539～540頁(yè)）；另有學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)設(shè)立一個(gè)由醫(yī)生、法律專業(yè)人士、一般人等共同組成的中立機(jī)構(gòu)，專門審議判斷涉及患者有無(wú)同意能力、代無(wú)同意能力者行使醫(yī)療同意權(quán)等一切事宜（同前注[9]，黃丁全書，第279頁(yè)）。
[26]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁(yè)。
[27]1993]1 FLR 376.
[28]同前注[14]，Michael Davies書，第152頁(yè)。
[29]同前注[15]， Kennedy、 Grubb書，第858頁(yè)。
[30]同前注[9]，黃丁全書，第278頁(yè)。
[31]同前注[17]，裴緒勝文。
[32]同前注[9]，黃丁全書，第279頁(yè)。
[33]同上注，第279～280頁(yè)。
[34]同上注，第279頁(yè)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者認(rèn)為，相比較而言，臺(tái)灣地區(qū)的規(guī)定和做法不如日本的周密，因前者并未規(guī)定法院停止父母的親權(quán)后，由誰(shuí)代為行使（同上注，第280頁(yè)）。
[35]同前注[13]，夏蕓書，第517頁(yè)。
社會(huì)治安綜合治理
為了進(jìn)一步推動(dòng)平安創(chuàng)建活動(dòng)的深入開展，促進(jìn)各項(xiàng)綜治工作措施的落實(shí)，經(jīng)縣綜治委研究決定，于7月下旬對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)治安綜合治理工作進(jìn)行了半年檢查考評(píng)。這次考評(píng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治基層基礎(chǔ)建設(shè)為重點(diǎn)，由東片、西片鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦主任組成兩個(gè)檢查組，進(jìn)行對(duì)查，相互觀摩學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將檢查考評(píng)情況通報(bào)如下：
從總體情況看，在各級(jí)黨委、政府的高度重視和綜治部門的共同努力下，綜治工作開局良好，上半年?duì)巹?chuàng)活動(dòng)氛圍濃厚，呈現(xiàn)出學(xué)、比、趕、超先進(jìn)的發(fā)展態(tài)勢(shì)，為下半年工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度普遍提高?？h綜治委召開的會(huì)議、組織外出學(xué)習(xí)等活動(dòng)，絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠按要求規(guī)格參加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)能夠主動(dòng)安排、督導(dǎo)、匯報(bào)綜治工作，真抓實(shí)管，政策上予以傾斜，極大地調(diào)動(dòng)了綜治工作人員的工作積極性。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦建設(shè)成效顯著。在硬件建設(shè)上，真正成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦公室中的亮點(diǎn)。在規(guī)范化建設(shè)方面，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在人、財(cái)、物上舍得投入，除個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)房舍正在建設(shè)以外，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)都安排了至少2間辦公室，粉刷了墻壁，過(guò)半鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦鋪了地板磚。特別是固縣、程灣、新集、回龍等鄉(xiāng)鎮(zhèn)行動(dòng)快、標(biāo)準(zhǔn)高，電腦、電話裝備到位。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)治安巡邏隊(duì)已初步組建起來(lái)，作用得到較好發(fā)揮。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)已按要求配齊了專業(yè)治安巡邏隊(duì)員，組織開展了治安巡邏，其中安棚、程灣、城關(guān)、毛集、埠江、回龍等鄉(xiāng)鎮(zhèn)備勤室建設(shè)規(guī)范，辦公用品齊全，治安隊(duì)員到崗情況較好，并能夠經(jīng)常組織開展巡邏活動(dòng)。四是村治安室建設(shè)有一定起色。程灣、城關(guān)、黃崗、淮源、安棚等鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠按照縣里要求，在條件較好的村開展治安室規(guī)范化建設(shè)，特別是城關(guān)、程灣兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)在抓綜治辦建設(shè)過(guò)程中，同步安排了村室建設(shè)，在原來(lái)的基礎(chǔ)上上了一個(gè)新臺(tái)階。五是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦已成為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定工作的主力軍。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)副科級(jí)綜治辦主任配備及政法支部成立之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦將派出所、法庭、司法所、辦等維護(hù)穩(wěn)定的力量整合在一起，形成了合力，在維護(hù)全縣社會(huì)穩(wěn)定工作中發(fā)揮了不可替代的作用。
但是，在檢查考評(píng)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些不容忽視的問(wèn)題，有的在一定范圍內(nèi)還比較突出，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是發(fā)展不平衡。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，安排工作僅停留在口頭上，與先進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)差距較大。二是個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦建設(shè)仍未達(dá)到規(guī)范化要求，標(biāo)準(zhǔn)不高，未按要求配備電腦、電話。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)治安巡邏隊(duì)尚未完全到位，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)還沒(méi)有真正建起來(lái)，治安防范經(jīng)費(fèi)沒(méi)得到真正落實(shí)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)僅停留在應(yīng)付檢查的層面上。四是大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)村治安室規(guī)范化建設(shè)進(jìn)展緩慢，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)幾乎沒(méi)有一個(gè)像樣的、經(jīng)得起檢查的村室；有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)僅把一兩個(gè)村當(dāng)做盆景，況且面貌依舊，標(biāo)準(zhǔn)太低。五是全縣治安形勢(shì)仍然不容樂(lè)觀，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村被盜案件相當(dāng)突出，個(gè)別地方偷盜電力設(shè)施等現(xiàn)象十分嚴(yán)重，重大案事件時(shí)有發(fā)生，社會(huì)矛盾和不穩(wěn)定因素仍大量存在。
鑒于以上情況，下半年我縣社會(huì)治安綜合治理工作要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，繼續(xù)努力。要認(rèn)真查找工作中存在的不足，切實(shí)抓好以下幾個(gè)方面工作：一是要把專業(yè)治安巡邏隊(duì)建好、管好、用好，治安防范經(jīng)費(fèi)撥付到位，正常運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，預(yù)防和減少案件的發(fā)生。二是要加強(qiáng)村治安室規(guī)范化建設(shè)。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)挑選3--5個(gè)試點(diǎn)村，按照縣綜治委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜治辦、村（街）治安室規(guī)范化建設(shè)的通知》的要求先建起來(lái)，然后召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，比照試點(diǎn)村全面鋪開。三是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村檔案資料標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，特別是民調(diào)協(xié)議書、治安巡邏記錄等資料要統(tǒng)一印制，認(rèn)真填寫。通過(guò)全縣上下的共同努力，真正夯實(shí)綜治工作的基層基礎(chǔ)，全面提高基層平安創(chuàng)建的實(shí)效和水準(zhǔn)，爭(zhēng)取年底實(shí)現(xiàn)爭(zhēng)創(chuàng)全市綜治先進(jìn)縣的奮斗目標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】通痹顆粒；甲氨喋呤；老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；臨床療效
【中圖分類號(hào)】R593.22 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3781-01
Clinical observation Tong -Bi-Granules （TBG） combined methotrexate（MTX） therapy in elderly RA
（Hunan University Hospital of TCM， Changsha Hunan 410007）
【Abstract】To investigate the clinical efficacy of Tong-Bi-Granules（TBG） combined methotrexate（MTX） treatment of elderly patients with rheumatoid arthritis （RA） is. Methods： 60 elderly patients with RA were randomized into the treatment group （30 cases） and control group （30 cases） ， the treatment group to TBG and MTX， the control group was given MTX. Clinical efficacy， physical and chemical indicators were observed after treatment in both groups1、2 months. Results： The treatment group in improving the patient's condition and reduce CRP， RF， ESR than the control group. Conclusion： TBG combined MTX can effectively improve the patient's condition， reduce CRP， RF， ESR level， is a good old RA Integrative Medicine program.
【Key words】Tong-Bi-Granules， methotrexate， elderly rheumatoid arthritis， clinical efficacy
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的自身免疫性疾病。我國(guó)RA患病率為0.3%～0.4%，隨年齡增加而增加，老年約占40%[1]。單純用西藥治療不良反應(yīng)較多[2]，中醫(yī)藥治療在個(gè)體化方案及改善預(yù)后等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師在治療RA方面做了長(zhǎng)期探索，通痹顆粒為其治療RA的驗(yàn)方，在臨床已應(yīng)用多年，臨床療效顯著 [3]。本研究旨在觀察通痹顆粒聯(lián)合甲氨喋呤治療老年RA的臨床療效。
1 資料與方法
1.1一般資料：
病例來(lái)自于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附一院門診及住院患者，符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共收集有效病例60例。采用完全隨機(jī)方案，將受試者按就診順序編號(hào)，前面80%按隨機(jī)分配，后面20%按性別、年齡、病程均勻分配，使組間均衡，分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男10例，女20例；年齡60～73歲，對(duì)照組男9例，女21例；年齡57～72歲，兩組在性別、年齡、病程等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組：甲氨喋呤 10mg/次 PO QW；葉酸 5mg/次 PO QD。治療組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用通痹顆粒（由湖南中醫(yī)藥大學(xué)附一院制劑科制備，規(guī)格：10g×6小袋/包，由桑寄生、菟絲子、獨(dú)活、全蝎、白芍等11味藥組成）；10g/次 沖服 Bid。1個(gè)月為1療程。
1.3 觀察指標(biāo)
理化指標(biāo)：類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 兩組治療后疾病療效比較
表1顯示治療組的總有效率（86.2%）高于對(duì)照組（74.1%），經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
老年RA以關(guān)節(jié)腫大畸形、僵直不能屈伸為臨床特征。老年人本肝腎虧虛、氣血不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，痹阻關(guān)節(jié)日久，寒濕賊風(fēng)，痰濁瘀血，互為交結(jié)，凝聚不散，致骨損筋攣。鑒于此病屬本虛標(biāo)實(shí)，確立了補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、化痰逐瘀為法，以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)化裁而成通痹顆粒方。
本方以桑寄生為君，補(bǔ)養(yǎng)肝腎、祛風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)筋益脈。菟絲子、牛膝補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)腰膝輔君為臣。全蝎、乳香、獨(dú)活、秦艽、桂枝共奏通絡(luò)止痛、散結(jié)化痰、祛風(fēng)勝濕、溫經(jīng)散寒為佐助。白芍與當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)營(yíng)實(shí)衛(wèi)為佐助。甘草調(diào)和諸藥為使。本方緊扣老年RA的病因病機(jī)立法，全方以補(bǔ)益肝腎氣血為基礎(chǔ)，兼祛風(fēng)除濕、祛痰逐瘀、通絡(luò)止痛。使氣血充，肝腎補(bǔ)而正氣得復(fù)，風(fēng)濕去而痰瘀除，邪除正復(fù)，攻補(bǔ)兼施，諸藥相須為用，能有效降低血CRP、RF、ESR水平，頗宜用于治療老年RA。說(shuō)明通痹顆粒聯(lián)合甲氨喋呤是治療老年RA的良好中西醫(yī)結(jié)合治療方案。但本次研究時(shí)間短，收集樣本量偏少，結(jié)果仍需大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 李玉琴，程芳等.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)及治療策略[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（2）：89-91
