發(fā)布時間：2024-04-10 14:45:31
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的公共衛(wèi)生服務的意義樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生；城鄉(xiāng)一體化；現(xiàn)狀；對策
昆山位于江蘇省東南部，處上海與蘇州市區(qū)之間，總面積927.68平方公里，是中國大陸經(jīng)濟實力最強的縣級市，連續(xù)多年被評為全國百強縣之首[1]。近年昆山還憑借雄厚的綜合實力蟬聯(lián)福布斯中國最佳縣級城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育發(fā)達、國際化水平高。財政收入603億元，一般預算收入202億元，工業(yè)總產(chǎn)值8200億元。2012年昆山地區(qū)生產(chǎn)總值2720億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入40510元，農(nóng)村居民人均純收入23630元，居全國所有城市之首[3]。目前昆山是江蘇省3個試點省直管縣（市）之一。2012年九三學社昆山市基層委員會為了解昆山市公共衛(wèi)生服務體系城鄉(xiāng)一體化建設(shè)現(xiàn)狀進行了專題調(diào)研，對調(diào)研發(fā)現(xiàn)的存在問題有的放矢地提出了相應的對策和建議。
1基本情況
昆山市委、市政府高度重視城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè)放到保障經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展和促進民生和諧的高度加以推進。
1.1公共衛(wèi)生網(wǎng)絡基本健全在加強市級疾病預防控制、婦幼保健和衛(wèi)生監(jiān)督工作的同時，加大農(nóng)村公共衛(wèi)生網(wǎng)絡建設(shè)。已經(jīng)成立11個鎮(zhèn)級預防保健所（增掛衛(wèi)生監(jiān)督分所牌子），承擔轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生監(jiān)督管理、疾病預防控制、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務、健康教育、婦幼衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健等政府公共衛(wèi)生職能。衛(wèi)生監(jiān)督分所主要開展餐飲業(yè)、公共場所、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)政執(zhí)法等衛(wèi)生監(jiān)督工作。健全了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，全市共有社區(qū)衛(wèi)生服務中心24家，社區(qū)衛(wèi)生服務站140家，社區(qū)衛(wèi)生服務體系健全率100%。
1.2醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施顯著改善公共衛(wèi)生中心規(guī)劃方案通過了市委市政府審定，西部醫(yī)療中心企業(yè)搬遷工作基本完成。開發(fā)區(qū)長江和千燈社區(qū)衛(wèi)生服務中心竣工啟用，陸家夏橋中心開始土建，新城域等4個社區(qū)衛(wèi)生服務站全線竣工并運行。加快建設(shè)了專科性、功能性公共醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，鼓勵社會辦醫(yī)，花橋泰和綠地腫瘤?？漆t(yī)院列入市重大建設(shè)項目，宗仁卿1500床位規(guī)劃及復旦耳鼻咽喉?？漆t(yī)院設(shè)置獲批。
1.3基層衛(wèi)生隊伍逐步壯大2011年編制總數(shù)從2900名增至6174名，建立了動態(tài)調(diào)整機制，有效解決了護士不足和支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)師編制問題。實施“五個一批”人才培訓機制，加強基層社區(qū)和全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)，全市已有社區(qū)衛(wèi)生服務人員1596名，185名鄉(xiāng)村醫(yī)生完成了為期3年的中專學歷補償教育并取得了畢業(yè)證書，105名鄉(xiāng)村醫(yī)生通過了全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，全市已定向資助昆山籍全科醫(yī)學生164名，社區(qū)衛(wèi)技人員占82.02%，社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓率達90%。衛(wèi)生部門已組織500多名市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員在晉升中高級專業(yè)技術(shù)職務前到基層社區(qū)，組織市級醫(yī)學專家定期輪流坐診社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。
1.4衛(wèi)生惠民政策不斷擴大
1.4.1大力推行國家基本藥物制度化城鄉(xiāng)政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)全面實施國家基本藥物制度，實行零差價銷售，社區(qū)門診人均醫(yī)藥費用下降20%以上。
1.4.2大力促進基本公共衛(wèi)生均等化市鎮(zhèn)兩級財政按常住人口人均35元的標準和重大公共衛(wèi)生服務項目任務數(shù)量，足額預算安排基本和重大公共衛(wèi)生服務項目專項經(jīng)費。
1.4.3大力加強重大疾病預防控制全面完成15歲以下人群第一輪乙肝疫苗補種工作，認真落實“兩癌”篩查、農(nóng)村婦女補服葉酸等重大婦幼衛(wèi)生項目上，全市甲乙類傳染病發(fā)病率104.66/10萬、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死率分別為407.00/10萬和6.47/10萬，呈現(xiàn)持續(xù)走低態(tài)勢。
1.4.4大力推進智慧衛(wèi)生項目建設(shè)全市18家醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)共享，建立居民電子健康檔案系統(tǒng)并開展居民健康信息數(shù)據(jù)采集。
1.4.5大力加強居民醫(yī)療衛(wèi)生保障把具有本市戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的全部人員納入?yún)⒈７秶緦崿F(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋。全面建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病補助和醫(yī)療救助制度。5萬元以上至20萬元醫(yī)療費用的報銷比例已調(diào)整為95%。對參加居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，實行統(tǒng)一的社會醫(yī)療救助，擴大了救助范圍，包括五保戶、低保人員、低保邊緣人員、城鎮(zhèn)三無人員、特困職工、重殘人員以及本市所有年度個人自負醫(yī)療費用超過一定金額的人員等八種對象，提高了救助標準，并實施保費救助、實時救助和年度救助。2011年，取消了20萬元大病報銷封頂?shù)囊?guī)定。
2存在問題
昆山市衛(wèi)生城鄉(xiāng)一體化已經(jīng)取得了較好的發(fā)展成效，但是也面臨著一些制約農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的亟待解決的問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面：
2.1衛(wèi)生資源配置不合理仍然存在衛(wèi)生資源與人才在市級大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)過分集中，因而造成不少居民只信任城市大醫(yī)院而不信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，患者不管患大病還是小病，都擠向城市大醫(yī)院，這種局面導致了“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的不合理就醫(yī)格局，造成基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)本來就不夠充足的醫(yī)療資源被閑置浪費，部分定向培養(yǎng)全科醫(yī)生畢業(yè)后通過多種渠道流向市級醫(yī)療機構(gòu)的惡性循環(huán)。社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍尚存在業(yè)務素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理以及公共衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生等專業(yè)人才緊缺等問題比較突出。
2.2衛(wèi)生保障覆蓋不全面近幾年，昆山市的醫(yī)療保障覆蓋面雖然逐年擴大，但被征地農(nóng)民及非農(nóng)產(chǎn)業(yè)就業(yè)的農(nóng)村勞動力并未全部納入城市社會保障，城鄉(xiāng)居民收入水平存在差距，農(nóng)民自我保障能力相對不足。另外還有一大部分外來務工人員，特別是農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題如何妥善處理成為現(xiàn)階段及今后一段時間需要解決的重點問題。逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務差距，使低收入居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務得到保障，才能真正體現(xiàn)本地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化。
2.3衛(wèi)生服務費用分擔不公平自改革開放以來，昆山市的經(jīng)濟每年都保持平穩(wěn)增長，當?shù)厝罕娍傮w收入得到大幅增長的同時，其收入水平的差距也日益明顯。不同收入水平卻能夠享有同樣的衛(wèi)生補貼，交納同樣的費用享受同樣衛(wèi)生保障的體制違背了支付能力高的社會成員應交納較多的衛(wèi)生服務費用的籌資公平性的原則。從這個角度看，低收入群體要與高收入群體繳納相同的費用才可以享有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務，他們獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權(quán)益沒有得到保障，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化沒有得到真正體現(xiàn)。
3對策
3.1建立聯(lián)動分工協(xié)作機制建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作機制，對于優(yōu)化配置資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，發(fā)揮醫(yī)療服務體系整體利益，方便群眾就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，具有重大而深遠的意義。城鄉(xiāng)聯(lián)動分工協(xié)作機制要堅持“以病人為中心”，發(fā)揮城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病長期照護機構(gòu)（老年病醫(yī)院、護理院、康復機構(gòu)等）的發(fā)展，形成基層首診，分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。從而方便群眾就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，提高醫(yī)療服務的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性，提高醫(yī)療服務體系的整體效益。
3.2完善相關(guān)政策與制度
3.2.1衛(wèi)生政策隨著農(nóng)民從自然村落向城鎮(zhèn)的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共衛(wèi)生考核指標體系，要以20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務圈和30分鐘急救醫(yī)療服務圈的角度進行布局，適當集中衛(wèi)生服務站資源。推進醫(yī)療資源信息透明化，方便市民在有需要時快速了解各醫(yī)院的床位、掛號響應時間等信息，縮短市民獲得醫(yī)療服務的等待時間；參考上海[4]等地經(jīng)驗，適時推出網(wǎng)上掛號市級統(tǒng)一平臺。
3.2.2醫(yī)保政策在科學測算基礎(chǔ)上，探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度，包括管理的一體化、保險籌資的一體化以及補償機制的一體化。在管理一體化基本實現(xiàn)的情況下淡化城鄉(xiāng)差異，使城鄉(xiāng)居民享受同等醫(yī)療補償范圍和補償水平。目前昆山的醫(yī)保已經(jīng)產(chǎn)生了缺口，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化，醫(yī)療救助的對象進一步增多，醫(yī)?！吧嘀嗌佟薄叭氩环蟪觥钡默F(xiàn)象將更嚴重。要體現(xiàn)醫(yī)保的“基本性”和“均等化”，在不降低報銷比例的前提下，對各病種的治療路徑和藥品要有較為明確的約束，防止出現(xiàn)一少部分人消耗光所有資源。
3.2.3財政政策為城鄉(xiāng)居民提供與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平相一致的公共衛(wèi)生保障，是各級政府的重要職責，也是公共財政保障的重點[5]。要加大對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所需人才培養(yǎng)、設(shè)備投入，提高基層醫(yī)療服務水平。
3.2.4價格政策適當拉開城市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的價差，促進患者的合理分流，增設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)延伸服務項目。
3.2.5人事政策適當增加政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)人員編制，在收入和發(fā)展機會上向農(nóng)村衛(wèi)生人才傾斜。提高農(nóng)村衛(wèi)生人才的收入，利用經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)作用，吸引合格的醫(yī)療人才到農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)服務。定向培養(yǎng)的基層和農(nóng)村全科醫(yī)師，應嚴格依據(jù)入學前協(xié)定分配到社區(qū)就業(yè)。
參考文獻
[1]第十二屆全國縣域經(jīng)濟與縣域基本競爭力百強縣（市）.中郡縣域經(jīng)濟（政府認同的百強縣評價機構(gòu)）.2012-12-10.
[2]2012福布斯中國大陸最佳縣級城市榜單.福布斯中文網(wǎng).2012-09-26.
[3]撤縣設(shè)市.中國昆山網(wǎng).2011-07-07.
衛(wèi)生服務和健康公平性要求努力降低社會人群中在健康和衛(wèi)生服務方面存在的不公正和不應有的社會差距，力求使每個社會成員均能達到基本生存標準。這就是說，衛(wèi)生服務的公平性是指每一個社會成員都能有相同的機會獲得衛(wèi)生服務，而不因為其所擁有的社會特權(quán)不同而出現(xiàn)差別。一般認為，衛(wèi)生服務公平性包括衛(wèi)生資源分配的公平性、衛(wèi)生服務利用的公平性和衛(wèi)生籌資的公平性。
1 我國衛(wèi)生服務公平性現(xiàn)狀
1.1 衛(wèi)生資源分配的不公平性：衛(wèi)生資源分配的公平性主要指按照需要和需求分配衛(wèi)生人力資源和物力資源。我國衛(wèi)生資源分布不合理體現(xiàn)在兩個方面： 第一個方面是，醫(yī)療資源的分配在城鄉(xiāng)之間差距極大。城鄉(xiāng)居民在保健服務利用和健康水平方面存在的差距。據(jù)調(diào)查，占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置，占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置，87%的農(nóng)民是完全靠自費醫(yī)療的。全國47%以上的大中型醫(yī)療機構(gòu)和49%以上的衛(wèi)生技術(shù)人員集中在城市，而廣大農(nóng)村，到1996年，無醫(yī)療點的行政村仍占總數(shù)的10%左右，據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示，農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應就診而未去就診，65%的患病農(nóng)民應住院而未去住院，這種情況比往年都有所增加。第二個方面是，醫(yī)療資源的分配，在階層之間也存在著巨大的差距。中國勞動和社會保障部提供的官方數(shù)據(jù)顯示，到目前為止，中國享有醫(yī)療衛(wèi)生保障的人只占15%，85%的人沒有醫(yī)療衛(wèi)生保障。這85%沒有保障的人群中，主要就是處于社會貧困階層的人。從衛(wèi)生資源的分配來看，存在著過度消費和消費不足并存的現(xiàn)象，一方面，在城市，衛(wèi)生資源過度配置的情況十分普遍，由于資源的過度配置，又引發(fā)了供給者誘導需求和消費者的過度消費行為，由此就造成了資源極大的損失和浪費，另一方面，在我國廣大農(nóng)村，特別是貧困農(nóng)村，衛(wèi)生資源的配置又相對貧乏，缺醫(yī)少藥的情況仍然很嚴重，其結(jié)果必然是造成宏觀效率低下。
1.2 我國衛(wèi)生服務利用的不公平性：我國衛(wèi)生資源利用的效益不能令人滿意，浪費嚴重，主要表現(xiàn)在以下幾個方面，首先投資不配套，表現(xiàn)在衛(wèi)生人力、設(shè)備與房屋的配置比例不合理，其次，衛(wèi)生資源利用不充分，由于衛(wèi)生管理體制的限制，缺乏有效的區(qū)域規(guī)劃，使衛(wèi)生系統(tǒng)難以安排衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，出現(xiàn)醫(yī)院布局不合理，床位不能充分利用，設(shè)備閑置等現(xiàn)象，一些地區(qū)爭相購買進口先進儀器設(shè)備，我國一些大城市已遠遠超出英法標準，高新設(shè)備趨于飽和狀態(tài)，助長了醫(yī)療的高消費，導致利用率低，效益差。過度引進高科技醫(yī)療設(shè)備，占用大量資金，導致了衛(wèi)生資源的嚴重浪費，促使衛(wèi)生保健費用不斷上漲，同時加重了患者的經(jīng)濟負擔；過度引進高科技醫(yī)療設(shè)備，采取不正當?shù)母偁幨侄?，還導致醫(yī)德水平的降低。另外由于患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，加之管理上缺乏有效措施，致使基層衛(wèi)生資源的利用率顯著下降。
1.3 衛(wèi)生服務籌資的不公平性：衛(wèi)生服務籌資的公平性指根據(jù)收入或支付能力來籌集資金，它可分為水平公平和垂直公平。水平公平是指具有相同支付能力的人應支付相同的費用，垂直公平是指具有不同支付能力的人應支付不同的費用，具體地講，經(jīng)濟條件好的人或家庭要多支付， 反之， 支付能力弱者則少支付。但在我們國家，由于種種原因，近幾年收入分配懸殊已經(jīng)成為公開的事實，而我國原有的醫(yī)療保險制度，不分收入高低，或享受同樣的國家衛(wèi)生補貼，或交納同樣的費用參加社會醫(yī)療保險，許多社會成員如兒童和老人是衛(wèi)生保健需求最高的人群，但是他們又是最不具備支付能力的人群；另外，有許多特困企業(yè)職工因個人負擔過重而不具備支付能力，但是受市場經(jīng)濟的影響以及我國醫(yī)療機構(gòu)補償機制的不健全，醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展，在資本逐利本性驅(qū)動之下致使醫(yī)療費用高居不下，導致老百姓“看病難，看病貴”，一片怨聲載道，為此，中央采取了一系列的政策，進行了醫(yī)療體制改革，但其取得的成效并不令人滿意。
2 主要對策與建議
2.1 實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是根據(jù)國情、地情以及公平、效率、效果三大準則，有計劃、分層次、有重點地配置衛(wèi)生資源，合理布局不同層次、不同功能、不同規(guī)模的衛(wèi)生機構(gòu)，盡可能滿足區(qū)域內(nèi)所有人群的健康需求。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是合理配置衛(wèi)生資源的必要措施，衛(wèi)生資源的合理配置是實現(xiàn)公平性目標的保障，三者緊密相聯(lián)。因而，要改變我國衛(wèi)生服務公平性低下的現(xiàn)狀，必須進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，建立健全經(jīng)濟、有效、公平的衛(wèi)生服務體系。
2.2 衛(wèi)生資源的投入和政策應向農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)適當傾斜：從以上分析我們可以看到占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置，而占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置，政府只有加大對農(nóng)村和欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生資源投入，改變重城市，輕農(nóng)村，重醫(yī)療，輕預防，重上層，輕基層的局面，才有助于加快縮小城鄉(xiāng)之間、貧富之間衛(wèi)生服務公平性的差距，從整體上提高衛(wèi)生服務的公平和效率。
2.3 政府應為弱勢群體提供保障計劃：社會上弱勢群體主要指兒童、老人以及下崗工人等，我們可以借鑒國外在醫(yī)療保障方面的經(jīng)驗，建立和完善“醫(yī)療保健”、“兒童保健”、“醫(yī)療救助”以及各種健康計劃，“醫(yī)療保健”計劃主要針對65歲以上的人群和長期患病的65歲以下的部分人群?！皟和＝ 庇媱澲饕槍Φ褪杖爰彝サ膬和?，“醫(yī)療救助”計劃主要針對特定需要醫(yī)療救治的人群。這樣就能形成一個基本的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，為弱勢群體更好的提供醫(yī)療保障，從而提高整個社會衛(wèi)生服務的公平性。
2.4 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務：社區(qū)衛(wèi)生服務是一種為群眾提供有效、方便、經(jīng)濟、綜合、連續(xù)并集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導與一體的基層衛(wèi)生服務，它診療費用低，并可通過預防、保健和健康教育進行早期干預，在降低發(fā)病率、控制疾病的發(fā)展，提高生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費用方面具有不可替代的優(yōu)越性，因而，這種健康服務模式能以低成本的服務使弱勢群體從中受益，從而大大提高了衛(wèi)生服務的公平性和可及性。
2.5 在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置中強化政府的責任：我國是一個發(fā)展中國家，經(jīng)濟不富裕， 社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，而社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求幾乎是無止境的，那么，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進行合理的分配，這是擺在我們面前的一個難題，同時我國衛(wèi)生事業(yè)是具有一定福利性的社會公益事業(yè)的性質(zhì)，這都決定了政府必須對衛(wèi)生事業(yè)進行一些干預，主要表現(xiàn)在政府通過規(guī)劃、指導、監(jiān)管為衛(wèi)生服務的公平性提供保障，表現(xiàn)在政府通過制定醫(yī)療衛(wèi)生政策來優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。
2.6 因地制宜地建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度：我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的主要是各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位職工，而大批城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者、下崗職工等未被納入醫(yī)保范圍，要實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標，最根本的是要遵循低水平、廣覆蓋的原則，擴大醫(yī)療保障覆蓋范圍，在城市，要建立以政府為主導，責任分擔，社會化，多層次的醫(yī)療保障制度，使基本醫(yī)療保險從面向部分城市人群，向匯及整個城鎮(zhèn)勞動者轉(zhuǎn)變。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決農(nóng)民健康問題的主要手段，也是縮小城鄉(xiāng)差別，實現(xiàn)衛(wèi)生公平的有效方式，要根據(jù)各地經(jīng)濟社會的發(fā)展水平，農(nóng)民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療費用需要情況，堅持自愿原則，實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，解決農(nóng)民因病致貧，因病返貧問題，只有依靠多層次、多渠道、全方位的醫(yī)療保障體系建設(shè)，才能保證絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民都能公平地享受基本醫(yī)療服務。
2.7 拓寬衛(wèi)生投資渠道，努力增加衛(wèi)生投入：據(jù)中國衛(wèi)生年鑒等有關(guān)資料，1997年我國衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比重僅為2.45%，遠低于我國人人享有衛(wèi)生保健的最低8%的標準，即使按衛(wèi)生總費用占GDP的比重計算，1997年我國也僅為4.52%，距WHO至少有5%的國民生產(chǎn)總值用于衛(wèi)生事業(yè)的最低要求還有缺口，政府應努力拓寬衛(wèi)生投資渠道，加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入。
地方政府的主要責任之一便是主要公共產(chǎn)品的供給，但在財政分權(quán)制度下科教文衛(wèi)供給的效率并不高，且地區(qū)差異較大。分權(quán)改革以來經(jīng)濟建設(shè)雖取得了巨大成就，但公共服務領(lǐng)域的問題卻未得到解決，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出的情況更為嚴重。近年各級政府對醫(yī)療的投入不斷上升，有效緩解了支出不足導致的問題，但卻忽略了醫(yī)療衛(wèi)生的支出效率。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，政府干預民生領(lǐng)域的成效應有所提高，研究地方政府衛(wèi)生支出效率的現(xiàn)狀和影響因素具有重要意義。
本文將針對財政分權(quán)體制下的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給效率進行研究。
二、模型與指標說明
為評價財政分權(quán)是否提升了醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率，本文運用面板數(shù)據(jù)建立了固定效應模型：Yit=α+βXit+γCit+εit
i為省份，t為時間，Y為衡量醫(yī)療衛(wèi)生水平的指標，X為財政分權(quán)指標，C為其他控制變量，ε為誤差項。
指標Y采用各省圍產(chǎn)兒死亡率（IMR），它是衡量一國或地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平的重要指標。本文選取三個財政分權(quán)指標：一是收入（cre1），省本級財政收入占總收入的比例；二是支出（cre2），省級財政支出占中央財政支出的比例；三是自主度（cre3），省本級收入與省級支出的比例?？刂谱兞坑薪逃剑╡du），采用人口的平均受教育年限；各省人均GDP；省級政府規(guī)模（pgs），用省的總財政支出除以該省GDP；和醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比例（med）。
本文采用2004-2012年30個省（除）的年度數(shù)據(jù)。IMR來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，人均GDP來自中經(jīng)網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，地方財政收支來自《中國財政統(tǒng)計年鑒》，其他數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計年鑒》。
三、實證分析
模型表達式為：IMRit=α+βXit+γCit+εit
為更好地檢驗實際問題，本文分別探討了幾種指標的作用：
Model1：IMR=f（cre1，med，edu，lgdp，pgs）
Model2：IMR=f（cre2，med，edu，lgdp，pgs）
Model3：IMR=f（cre3，med，edu，lgdp，pgs）
Model4：IMR=f（cre1，cre3，med，edu，lgdp）
Model5：IMR=f（cre1，cre3，cross，med，edu，lgdp）
其中，cross為cre1和cre3的交互項，檢驗cre1和cre3相互作用的影響。
表3-1：Model1、2、3回歸結(jié)果
[＼&Model1＼&＼&Model2＼&＼&Model3＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-3.773＼&cre2＼&2.384＼&cre3＼&-4.906*＼&＼&（3.226）＼&＼&（3.916）＼&＼&（2.563）＼&med＼&-29.39**＼&med＼&-23.48**＼&med＼&-33.66***＼&＼&（11.73）＼&＼&（10.35）＼&＼&（11.69）＼&edu＼&-0.0184＼&edu＼&-0.0773＼&edu＼&0.0937＼&＼&（0.310）＼&＼&（0.332）＼&＼&（0.313）＼&lgdp＼&-1.520***＼&lgdp＼&-2.051***＼&lgdp＼&-1.475***＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.522）＼&＼&（0.511）＼&pgs＼&-21.77***＼&pgs＼&-20.28***＼&pgs＼&-23.78***＼&＼&（2.889）＼&＼&（2.709）＼&＼&（3.167）＼&Constant＼&32.93***＼&Constant＼&35.65***＼&Constant＼&32.65***＼&＼&（3.273）＼&＼&（4.281）＼&＼&（3.218）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.744＼&R-squared＼&0.742＼&R-squared＼&0.746＼&]
Standard errors in parentheses
***p
根據(jù)表3-1，地方自主收入的比例增加會提高醫(yī)療衛(wèi)生的供給質(zhì)量。但是這個結(jié)果并不夠顯著，而地方支出占中央支出比例的增加對醫(yī)療衛(wèi)生供給效率幾乎沒有顯著的影響，模型三表明財政自主度的提高會顯著提高公共醫(yī)療衛(wèi)生的供給質(zhì)量。結(jié)合陳碩（2012）對財政分權(quán)度量及其作用的評估，收入和支出無法反映出同一中央政府下不同地方政府分權(quán)程度差異，只有“財政自主度”能反映跨地區(qū)差異。因此，需再綜合考慮收入指標和自主度指標的影響。
表3-2：Model4和5回歸結(jié)果
[＼&Model4＼&＼&Model5＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-0.0993＼&cre1＼&-16.74***＼&＼&（4.035）＼&＼&（5.423）＼&cre3＼&-4.859＼&cre3＼&-26.56***＼&＼&（3.222）＼&＼&（5.828）＼&med＼&-33.73***＼&cross1＼&32.54***＼&＼&（12.05）＼&＼&（7.399）＼&edu＼&0.0924＼&med＼&-37.95***＼&＼&（0.318）＼&＼&（11.64）＼&lgdp＼&-1.469**＼&edu＼&0.0624＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.306）＼&pgs＼&-23.78***＼&lgdp＼&-1.322**＼&＼&（3.174）＼&＼&（0.546）＼&Constant＼&32.64***＼&pgs＼&-26.13***＼&＼&（3.270）＼&＼&（3.103）＼&＼&＼&Constant＼&42.30***＼&＼&＼&＼&（3.840）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.746＼&R-squared＼&0.765＼&]
模型四中，從數(shù)量上和統(tǒng)計意義上兩個指標對IMR的影響都很小。模型五引入交互項（cre1*cre3），可有效解釋分權(quán)程度越高的省份擁有越低的圍產(chǎn)兒死亡率。模型五cre1和cre3對IMR的影響都包括直接和間接兩部分。以cre1舉例，?IMR/?cre1=β1+β3*cre3。cre1對于IMR有直接的負效應，但cre1對IMR的效應還伴隨著cre3的提高而發(fā)生逆轉(zhuǎn)。cre3對IMR的影響也存在著同樣的問題。在我們沒有考慮cre1和cre3的交互項時，地方自主收入（cre1）對醫(yī)療衛(wèi)生效率的影響效果表現(xiàn)為，當自主收入占包括中央轉(zhuǎn)移支付的總收入比例增加時，IMR下降，但效果不顯著；地方財政自主度提高時也會使IMR下降，效果同樣不顯著。當我們考慮交互項時，這種結(jié)果便得到了一定的解釋，二者之間存在著一定相互制約的關(guān)系。結(jié)論顯示，以本文選擇的財政分權(quán)指標來看，其作用對公共醫(yī)療供給的作用并不顯著，我們的財政分權(quán)體制仍需要不斷改善。
有關(guān)控制變量對IMR的影響情況與預期基本相符。經(jīng)濟發(fā)展好則醫(yī)療水平更高，對醫(yī)療衛(wèi)生更為重視會有效提高供給效率，而教育水平對醫(yī)療水平影響并不如預期的顯著。
四、結(jié)束語
分權(quán)通常被認為是提高包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的公共品供給效率和質(zhì)量的有效方式。本文結(jié)論表明，雖然有研究證明財政分權(quán)能有效促進公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，但是分權(quán)在供給效率方面并非萬能。實證結(jié)果顯示：財政分權(quán)的程度越高，則地方政府可以更多地掌握財政資金并安排財政支出，這對地方醫(yī)療衛(wèi)生服務配置效率會產(chǎn)生一定的正面影響，但效果并不顯著。盡管地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務擁有信息優(yōu)勢，政府間轉(zhuǎn)移支付和下級政府的財政自主能力對于是否能達到分權(quán)預期效果起著很大作用。
上述發(fā)現(xiàn)對我國財政體制的進一步改革具有重要意義，下一步財政體制的改革應更注重財權(quán)層面的調(diào)整，即從大規(guī)模的轉(zhuǎn)移支付轉(zhuǎn)向給予地方政府更多的自有收入。
參考文獻：
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[2]陳碩，高琳.央地關(guān)系：財政分權(quán)度量及作用機制再評估[J].管理世界（月刊），2012年第6期
一、項目財務管理存在的問題
（一）轉(zhuǎn)移支付衛(wèi)生項目資金撥付滯后，影響了項目管理和實施進度
所有的公共衛(wèi)生項目經(jīng)費快則是年底能撥付到項目單位，慢的話在次年的3到4月才能撥付到位，這樣造成項目的實施與資金的劃撥、使用不能同步協(xié)調(diào)，工作脫節(jié)，項目實施所需資金只能先用單位有限的事業(yè)經(jīng)費墊付。項目經(jīng)費撥付的滯后，不僅影響了項目工作進度和質(zhì)量，而且還導致項目資金跟不上項目進展，影響了項目的順利進行，降低了資金使用效益。
（二）轉(zhuǎn)移支付衛(wèi)生項目沒有統(tǒng)一的會計核算辦法，項目會計核算不規(guī)范
依據(jù)公共衛(wèi)生各類項目實施方案的內(nèi)容，主要是針對病人的免費檢查和治療救助、病人的發(fā)現(xiàn)、工作補助等，而我們衛(wèi)生事業(yè)單位的常規(guī)會計核算沒有設(shè)這類科目，目前單位的常規(guī)核算系統(tǒng)已不能適應衛(wèi)生項目的會計核算要求，項目平時的帳務處理只是財務人員根據(jù)自己的理解，把項目發(fā)生的事項套用單位常規(guī)核算的會計科目來處理，這就造成各項目執(zhí)行單位用不同的科目處理同一經(jīng)濟事項的情況，不能真實、明晰的反應項目的實施情況，導致公共衛(wèi)生項目的會計核算質(zhì)量不高，使項目的財務管理遇到很大難題。
（三）轉(zhuǎn)移支付衛(wèi)生項目工作重執(zhí)行、輕管理，影響項目資金的使用效率
財務人員在衛(wèi)生事業(yè)單位中只能歸類為后勤服務人員，衛(wèi)生單位的財務人員在項目工作中一般只是做好會計核算和日常的資金支付等工作，根本不了解項目的具體要求和實施計劃，對資金使用是否合規(guī)，支出范圍是否合理，項目是否按照預算有序執(zhí)行等問題毫不知情，使項目財務管理工作始終處于被動局面，未能履行財務管理的監(jiān)督和控制職能。
（四）轉(zhuǎn)移支付衛(wèi)生項目沒有一套規(guī)范、科學、高效的績效考評制度，不能及時對完工項目的投入、過程、產(chǎn)出、效果進行全面考評，也就不能為優(yōu)化今后的項目工作提供依據(jù)
轉(zhuǎn)移支付衛(wèi)生項目資金管理普遍存在重分配、輕管理、重支出、輕績效的問題，項目執(zhí)行中過程中最多只是上級主管部門前來督導檢查一次，對資金的督導只是查看撥付到位沒有，項目完工后也是單位自行總結(jié)，沒有對項目進行規(guī)范的績效評價，對項目投入了錢，產(chǎn)生了多大的經(jīng)濟和社會效益，項目管理中存在著哪些要改進的問題都不得而知，對今后不斷完善項目管理，創(chuàng)新項目資金管理模式起不到任何參考作用。
二、解決問題的幾點建議
（一）爭取政府支持，使轉(zhuǎn)移支付衛(wèi)生項目資金能及時撥付到位
領(lǐng)導重視是做好項目工作的關(guān)鍵，應成立由政府相關(guān)領(lǐng)導牽頭、所有涉及項目的部門為成員的公共衛(wèi)生項目領(lǐng)導小組，層層落實工作職責，明確任務，并將資金的撥付工作納入部門年度績效考核的內(nèi)容，領(lǐng)導小組要充分發(fā)揮組織、管理、協(xié)調(diào)和督促作用，及時解決項目實施過程中出現(xiàn)的問題和遇到的困難，敦促有關(guān)部門及時撥付轉(zhuǎn)移支付資金到項目執(zhí)行單位，保證項目的順利實施。
（二）制定統(tǒng)一的會計核算辦法，規(guī)范項目會計核算
有關(guān)部門應根據(jù)衛(wèi)生項目縣市目前在會計核算上存在的問題，加強調(diào)研，及時出臺統(tǒng)一的項目會計核算辦法，保證會計核算的一致性的?？茖W界定收支分類，根據(jù)收入按來源、支出按用途劃分的原則合理規(guī)劃核算科目的類、款、項，做到每個項目都有專帳管理，規(guī)范項目執(zhí)行單位的會計行為，以達到完整、準確地反映轉(zhuǎn)移支付衛(wèi)生項目經(jīng)費收支活動的目的。
（三）強化財務管理職能，提高資金使用效益
財務人員在今后的項目工作中不僅要做好項目資金的核算和管理工作，更應該了解項目業(yè)務工作的全部流程，小到和業(yè)務人員一起編制項目預算，大到和他們共同討論項目資金的使用范圍、開支標準等，力爭使項目工作進度按工作計劃一步步有條不紊地執(zhí)行，根據(jù)項目進度合理安排資金的使用和支付，認真做到事前把關(guān)，事中審核，事后及時結(jié)算，提高項目資金的使用效益。
1.堅持政府主導，加大投入力度，確保社區(qū)衛(wèi)生服務優(yōu)先發(fā)展
1.1 加強組織領(lǐng)導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進
將社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入經(jīng)濟社會發(fā)展的總體規(guī)劃，列為政府年度重點工作目標和“為民辦實事”項目著力推進。市政府專門成立了由分管市長任組長，市發(fā)改、財政、衛(wèi)生、人社、民政、物價、計生等相關(guān)部門負責人為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務工作領(lǐng)導小組，協(xié)調(diào)推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作。實行“一人一中心”包干責任制模式，區(qū)相關(guān)責任部門、各街道辦事處負責人與社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任共同推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心各項工作，每個村（社區(qū)）落實負責人聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務站工作，形成了較為完善的具有南通特色的市、區(qū)、街道、村（社區(qū)）四級社區(qū)衛(wèi)生服務組織網(wǎng)絡。
1.2 明確目標任務，凝聚強大合力
市政府下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見》、《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》等文件，明確社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的總體目標及年度任務，作為醫(yī)改重點目標，確保責任層層落實到位。各區(qū)和各有關(guān)部門圍繞目標責任積極開展工作，形成了齊抓共管、合力攻堅的良好態(tài)勢。市委常委會、政府常務會、部門聯(lián)席會多次召開專題會議，研究落實的社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設(shè)、實施基本藥物制度、建立績效考核制度工作，解決工作中的難點問題，為促進城市社區(qū)衛(wèi)生服務健康、協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。
1.3 強化經(jīng)費保障，加大投入力度
將社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費納入財政預算，不斷加大投入。在市政府對每個新建社區(qū)衛(wèi)生服務中心補助25萬元的基礎(chǔ)上，各區(qū)相應配套50萬元資金補助。近年來，全市用于社區(qū)衛(wèi)生服務體系基本建設(shè)和設(shè)施配套經(jīng)費、人員經(jīng)費等累計達1.2億元。為確?；舅幬镏贫鹊膶嵤?，按照“補運行、不補差價”的原則，在核定任務、核定收支、績效考核的基礎(chǔ)上，落實基本藥物制度補助經(jīng)費，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的人員工資、設(shè)施改造和設(shè)備添置等機構(gòu)運行必需經(jīng)費全部由財政承擔。同時鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的同時增加醫(yī)療服務收入，醫(yī)療服務收入超過年初核定基數(shù)部分用于對中心干部職工的激勵以及中心建設(shè)和發(fā)展。
2.堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，強化轉(zhuǎn)型升級，確保社區(qū)衛(wèi)生服務能力高效提升
2.1 著眼長遠，建設(shè)城鄉(xiāng)一體社區(qū)衛(wèi)生服務體系
堅持高標準、高起點、早規(guī)劃，在2006年市政府就對當時屬于城郊結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部按城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的要求和標準進行規(guī)劃和建設(shè)。2006年以來，先后異地新建了新開、中興、竹行、永興、陳橋等街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，改擴建了任港、新城橋、狼山、小海、秦灶、幸福、鐘秀、觀音山等街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，機構(gòu)新建和改造率達到70%。共投入資金9500萬元。體系建設(shè)，硬件投入是基礎(chǔ)，設(shè)備更新是關(guān)鍵。同時我們緊緊抓住國家拉動內(nèi)需項目、省社區(qū)衛(wèi)生服務設(shè)備投入項目，更新添置醫(yī)療儀器設(shè)備，顯著提高了醫(yī)療診斷的水平。市區(qū)所有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心均實現(xiàn)了“四個統(tǒng)一”，即建設(shè)標準統(tǒng)一，設(shè)備配備統(tǒng)一，補助標準統(tǒng)一，配套政策統(tǒng)一。
2.2 人才優(yōu)先，全面加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設(shè)
實施能力提升工程。采取培訓、幫扶、引進等措施，全面加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設(shè)。充分利用市區(qū)大型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源，建立由轄區(qū)內(nèi)大型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育等方面專家通過現(xiàn)場指導、會診等途徑對社區(qū)衛(wèi)生服務人員進行業(yè)務指導，極大地提高了社區(qū)醫(yī)務人員的業(yè)務能力，拓寬了知識面。
實施人才興衛(wèi)工程。建立健全基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)長效機制。先后安排全科醫(yī)師到南通大學附院、一院及三院進行為期一年的脫崗培訓。同時，市、區(qū)兩級政府規(guī)劃用2-3年時間，引進一批素質(zhì)較高的衛(wèi)生技術(shù)人員充實到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，改善基層人員隊伍結(jié)構(gòu)。
實施質(zhì)量安全工程。全面落實醫(yī)療衛(wèi)生核心制度，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保服務質(zhì)量和安全。成立了社區(qū)衛(wèi)生服務專家技術(shù)指導小組，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“三基”訓練的技術(shù)指導，明確了“三基”訓練的內(nèi)容、采取不定期抽查考核、知識競賽等形式進行測試，并實行公示制度。建立了“三基”培訓與考試的獎懲制度，將考核結(jié)果與醫(yī)務人員的崗位聘用、晉升職稱、績效工資以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的評先創(chuàng)優(yōu)掛鉤。
2.3 惠民為本，努力構(gòu)建公平可及的惠民服務體系
出臺了《市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《南通市醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理試行辦法》。按照分級分類管理要求，將適合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展的、符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，增加醫(yī)療保險支付范圍，適當提高住院結(jié)算標準。全市建立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診的快速通道、給予轉(zhuǎn)診優(yōu)惠措施或一體化管理，免掛號快速轉(zhuǎn)入專業(yè)科室，認可轉(zhuǎn)診前的相關(guān)檢查和記錄，確保了雙方在為患者辦理轉(zhuǎn)診時能提供便利和高效的服務。圍繞社區(qū)管理創(chuàng)新，大力實施健康助老工程，為老年人提供規(guī)范化的健康指導、醫(yī)療保健、醫(yī)療援助和精神慰籍等方面的服務，深受社區(qū)居民歡迎。還將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入慈善醫(yī)療救助定點機構(gòu)，統(tǒng)籌使用民政、殘聯(lián)、總工會、婦聯(lián)、紅十字會等部門的醫(yī)療救助資源，開展醫(yī)療救助服務。
3.堅持綜合改革，轉(zhuǎn)變運行機制，確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展
3.1 實行全額預算收支兩條線管理
政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的工資、保險、社會福利由區(qū)、街道財政分別承擔，房屋修建、基本設(shè)備購置等經(jīng)費根據(jù)實際需要由鎮(zhèn)街財政承擔，區(qū)財政以獎代補方式給予適當補助。區(qū)財政本著以收定支、收支平衡的原則，按照國家有關(guān)政策，結(jié)合各中心往年資金收支情況，合理編制年度支出預算，確保收支兩條線管理工作的有序推進。收支兩條線管理的實施后，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不再把做大基本醫(yī)療、提高業(yè)務收入作為工作的重中之重，而是不斷調(diào)整服務理念，逐步突出社區(qū)衛(wèi)生服務公共衛(wèi)生、預防保健、健康教育等“六位一體”的功能，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)走上健康可持續(xù)發(fā)展的良性軌道。
3.2 推行基本藥物零差率銷售
為加快推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務的快速發(fā)展，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，2008年我市即開始在市區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行基本藥物零差價銷售制度，取消藥品加成率。2009年12月，按照實施國家基本藥物制度新的要求，下發(fā)了《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》、《南通市基本藥物集中采購統(tǒng)一配送和費用結(jié)算工作實施方案》，全力推進國家基本藥物制度的實施。
3.3 全面推行家庭醫(yī)生制度
出臺了《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的實施意見》，在原先社區(qū)衛(wèi)生全科團隊服務和社區(qū)責任醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，拓展了服務內(nèi)容，全面建立了以社區(qū)衛(wèi)生全科團隊為主導形式的家庭責任醫(yī)生制度，舉行了家庭醫(yī)生制度實施啟動儀式。通過實行全科醫(yī)師團隊服務和家庭責任醫(yī)師制度，強化了社區(qū)衛(wèi)生工作者的責任意識和服務意識，提高了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率和滿意度。
4.堅持管理創(chuàng)新，強化績效考核，確保社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量和效率提高
4.1 構(gòu)建考核體系，明確責任主體
在考核評價導向上，將過去以經(jīng)濟效益為主要考核指標改變?yōu)橐月鋵嵐残l(wèi)生任務和基本醫(yī)療職能為導向，將服務數(shù)量、服務質(zhì)量和社會滿意度三者均作為考核的核心指標，科學全面突出社區(qū)衛(wèi)生服務公益性；在考核內(nèi)容上除了基本醫(yī)療服務考核外，公共衛(wèi)生成為重要組成部分；在考核分類上，充分考慮到基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)技科室、住院病區(qū)、行政管理和工勤部門等不同崗位人員工作性質(zhì)的差異性，引入“有效工時”的概念，將每個部門的工作轉(zhuǎn)化為有效工時進行計算考核，放大工作質(zhì)量及社會滿意度的考核權(quán)重，同時，將職工個人的績效考核目標與整個機構(gòu)的考核目標進行捆綁，獲得目標上的一致性，實現(xiàn)政府投入的公益性。
4.2 創(chuàng)新考核方法，嚴格工作程序
具體兼顧好三個方面：一是共性與個性兼顧。對機構(gòu)的考核方案中，將綜合管理、財務管理、基本藥物配備銷售、醫(yī)療質(zhì)量管理列為共性內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生、婦幼保健、傳染病管理等公共衛(wèi)生服務內(nèi)容及社會評價列為個性內(nèi)容。引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)從重醫(yī)療向醫(yī)防并重轉(zhuǎn)變。二是定性與定量兼顧。將慢病管理、健康檔案、老年人保健等項目進行量化考核。每個重點項目的服務經(jīng)費量化，按完成任務數(shù)的多少劃撥相應經(jīng)費。三是數(shù)量與質(zhì)量兼顧。在評價主體上，積極發(fā)揮社區(qū)居民、病員等服務對象在考核中的重要作用，將以往考核小組的單獨評價轉(zhuǎn)變?yōu)榉諏ο笈c考核小組的共同評價。社會滿意度成為績效考核的重要組成，也是政府投入有效兌現(xiàn)的晴雨表。
把握好三個關(guān)系：一是把握好多勞與多收的關(guān)系。引入“有效工時”概念，變“多收多得”為“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”。二是把握好脫鉤與掛鉤的關(guān)系。員工的收入與單位、科室收入“雙脫鉤”，與完成工作任務的數(shù)量、質(zhì)量、滿意度（效果）掛鉤，建立以完成任務的有效工作時間（有效工時）為主要考核依據(jù)的績效考核。三是把握好直接與間接的關(guān)系。采用直接考核與間接考核相結(jié)合的原則，實行月度考核。
結(jié)果 ①治療后， 化學治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細胞水平明顯下降， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P
【關(guān)鍵詞】 生物免疫療法；腹腔鏡；胃癌；根治術(shù)
胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤， 手術(shù)切除是胃癌的主要治療方式。與傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)相比， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、不良反應少、術(shù)后恢復好等優(yōu)點得到較廣泛的應用。為了避免術(shù)后腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移、提高患者的術(shù)后生存率， 患者在手術(shù)治療后需進行輔助治療， 包括化學治療、放射治療與生物免疫治療。由于胃癌對化療的敏感性較好[1]， 故化療較常用于胃癌患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療中；生物免疫治療是一種新型的腫瘤治療模式[2]， 通過激發(fā)與調(diào)動機體自身的免疫功能來抑制或消除腫瘤細胞， 從而達到治療腫瘤的目的。作者現(xiàn)探討生物免疫療法聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)對患者免疫功能及生活質(zhì)量的影響， 報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年12月于本院胃腸外科住院的96例胃癌患者， 均經(jīng)腹部CT、胃鏡和病理學檢查確診為胃癌， 均進行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療及術(shù)后輔助治療。根據(jù)患者術(shù)后采取的輔助治療方式不同分為生物免疫治療組（54例）和化學治療組（42例）。生物免疫治療組男32例， 女22例， 平均年齡 （52.79±8.45）歲， 病程5～18年，
平均病程（12.34±5.69）年；根據(jù)國際癌癥學會診斷標準進行胃癌臨床分期：Ⅰ期32例， Ⅱ期17例， Ⅲ期5例；手術(shù)方式：全胃根治性切除術(shù)20例， 近端胃根治性切除術(shù)16例， 遠端胃大部分根治性切除術(shù)18例；術(shù)后消化道重建方式：食管空腸Roux-en-Y吻合23例， 胃空腸Billroth Ⅰ式吻合9例， 胃空腸Billroth Ⅱ式吻合22例?；瘜W治療組男19例， 女23例， 平均年齡 （53.20±8.96）歲， 病程6～18年， 平均病程（13.41±6.23）年；胃癌臨床分期：Ⅰ期24例， Ⅱ期13例， Ⅲ期5例；手術(shù)方式：全胃根治性切除術(shù)15例， 近端胃根治性切除術(shù)12例， 遠端胃大部分根治性切除術(shù)15例；術(shù)后消化道重建方式：食管空腸Roux-en-Y吻合18例， 胃空腸BillrothⅠ式吻合7例， 胃空腸BillrothⅡ式吻合17例。兩組患者性別、年齡、病程、胃癌臨床分期、根治術(shù)方式及術(shù)后消化道重建方式等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入與排除標準 所有患者均經(jīng)腹部CT、胃鏡和病理學檢查確診為胃癌；符合2007年版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[3]中的手術(shù)指征標準；排除有嚴重心腦血管疾病及影響生活質(zhì)量的慢性病， 如冠心病、糖尿病等；排除術(shù)前即進行放療、化療或服用免疫抑制作用的藥物者；均簽署手術(shù)知情同意書。
1. 3 治療方法
1. 3. 1 手術(shù)治療 兩組患者均行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。
1. 3. 2 化學治療組 術(shù)后第3周起進行FOLFOX方案：第1天給予奧沙利鉑85 mg/m2 靜脈滴注2 h， 四氫葉酸鈣200 mg/m2
靜脈滴注2 h， 5-氟尿嘧啶（5-Fu）400 mg/m2與5-Fu 600 mg/m2
靜脈滴注連續(xù)22 h；第2天給予四氫葉酸鈣200 mg/m2 靜脈滴注2 h， 5-Fu 400 mg/m2與5-Fu 600 mg/m2靜脈滴注連續(xù)22 h。
以2周為1個周期， 每2周重復1次， 每例患者至少持續(xù)進行2個周期的治療。化療期間給予患者相關(guān)支持治療， 如胃復安針止嘔， 皮下注射粒細胞集落刺激因子改善白細胞水平、用藥前口服苯海拉明以避免過敏反應等， 注意加強營養(yǎng)
支持。
1. 3. 3 生物免疫治療組 術(shù)后給予生物免疫療法。主要藥物與試劑：人胃癌細胞株、司珠單抗、紫杉醇（PTX）、5-Fu， 鏈霉素、青霉素、DMEM培養(yǎng)液與15%的胎牛血清；主要設(shè)備：培養(yǎng)瓶、顯微鏡、離心機、酶聯(lián)免疫檢測儀與流式細胞儀等。操作方法：將適量三蒸水與1 g碳酸氫鈉晶體、適量鹽酸溶液加入DMEM培養(yǎng)液中， 使定容為1 L， pH值在7.3左右， 再加入鏈霉素和青霉素稀釋液（1×105）與15%的胎牛血清；用調(diào)配好的培養(yǎng)液稀釋司珠單抗、PTX、5-Fu至所需濃度， 經(jīng)過濾除菌后置于4℃溫度下保存?zhèn)溆?；在培養(yǎng)瓶中接種人胃癌細胞株， 將含司珠單抗、PTX、5-Fu的稀釋培養(yǎng)液加入培養(yǎng)瓶中， 置于37℃且氧飽和度、濕度適宜的培養(yǎng)箱中激發(fā)細胞活化增殖、進行細胞培養(yǎng)；培養(yǎng)1～2周后將其植入患者體內(nèi)。
1. 4 觀察指標
1. 4. 1 免疫學觀察指標 兩組患者在進行輔助治療前后均于清晨空腹采靜脈血5 ml送檢， 采用流式細胞儀檢測并比較血清中CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞與NK細胞水平的變化情況。
1. 4. 2 生活質(zhì)量評定指標 QOL量表[4]評定患者進行手術(shù)及輔助治療后3個月的生活質(zhì)量， 采取問卷調(diào)查的方式， 從日常生活、活動、健康、精神與支持5項內(nèi)容進行評定， 每項內(nèi)容0～2分， 總分0～10分， 得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。
1. 5 療效評定標準 兩組患者手術(shù)治療與輔助治療后3個月內(nèi)通過臨床癥狀、相關(guān)實驗室檢查、影像學檢查進行療效觀察， 根據(jù)國際癌癥組織的統(tǒng)一標準[5]對兩組患者的治療效果進行判斷：①完全緩解：病灶完全消失， 臨床癥狀消失， 實驗室指標正常；②部分緩解：病灶兩徑乘積減少>50%， 臨床癥狀有所緩解， 實驗室指標恢復>50%；③穩(wěn)定：病灶兩徑乘積增加≤25%， 臨床癥狀無緩解， 實驗室指標無恢復；④進展：病灶兩徑乘積增加>25%， 臨床癥狀惡化， 實驗室指標水平惡化?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。
1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者術(shù)后輔助治療前后免疫功能情況比較 治療后， 化學治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細胞水平明顯下降， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P
2. 2 兩組患者手術(shù)治療與術(shù)后輔助治療后3個月QOL評分比較 化學治療組QOL評分為（5.74±1.03）分， 生物免疫治療組為（7.43±1.31）分， 比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2. 3 兩組患者療效比較 生物免疫治療組完全緩解14例（25.9%）、部分緩解33例（61.1%）、穩(wěn)定4例（7.4%）、進展3例
（5.6%）， 總有效率為87.0%；化學治療組完全緩解8例（19.0%）、部分緩解21例（50.0%）、穩(wěn)定9例（21.4%）、進展4例（9.5%）， 總有效率為69.0% ；兩組總有效率比較， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P
3 討論
目前我國微創(chuàng)技術(shù)獲得較大發(fā)展、也逐漸趨于成熟， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、胃腸干擾少、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥顯著減少等優(yōu)點[6-8]， 而且可以避免對胃癌晚期患者無意義或是有害的剖腹探查。
化療是胃癌術(shù)后輔助治療的重要手段之一， 由于胃癌對化療敏感性較高[9]， 用化療方法可以有效抑制或殺死癌細胞， 因此在很長一段時間內(nèi)， 化療效果被認為是胃癌預后判斷的指標， 但是化療在產(chǎn)生效果的同時， 常常給患者帶來眾多不良反應， 抑制患者的免疫功能， 并不利于調(diào)動機體自身的免疫力控制腫瘤的發(fā)生。腫瘤細胞與機體免疫系統(tǒng)的相互作用決定了惡性腫瘤的演變[6]， 生物免疫治療通過運用分子生物學技術(shù)激發(fā)與調(diào)動癌癥患者的免疫系統(tǒng)， 提高機體免疫系統(tǒng)識別腫瘤細胞的敏感性， 激發(fā)機體抗癌的免疫應答以有效清除腫瘤細胞。
本文研究結(jié)果顯示， 治療后， 化學治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與NK細胞水平明顯下降， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P
綜上所述， 生物免疫療法聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)能促進術(shù)后免疫損傷的恢復， 增強機體免疫力， 從而更有效的防止腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移， 降低術(shù)后復發(fā)率， 延緩生存期。在治療過程中， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點結(jié)合了生物免疫療法毒副作用少等特點， 能有效提高患者的生活質(zhì)量， 為胃癌患者的綜合治療帶來更好的療效。
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第一條 根據(jù)“山東省財政廳（56）財行字第153號關(guān)于解決國家機關(guān)工作人員因自行租賃住宅租金高負擔重的問題的通知”結(jié)合我市具體情況，制定本辦法。
第二條 計租標準：
一、定分：一律按照青島日報1956年5月3日公布的“山東省青島市公共房產(chǎn)住宅租試行規(guī)定”（以下簡宅租金定分標準及其他條件增減表”評定房租“分”數(shù)，作為工作人員應交租金的評分標準。
二、分值：每一房租“分”值定為人民幣2．6厘。
三、附屬面積的租金拆扣率：凡一戶使用的內(nèi)走廊和廚房而所間等，按照住房標準50％收租；2戶使用者按30％計租（兩戶分攤）；3戶以上共同使用者不收租。
四、新建住宅及花園住宅與院落空地面積圈套的住宅，可不按市標準第六、七兩條執(zhí)行。但第六條中“如因房屋修繕條件發(fā)生變化時，隨時調(diào)整房租‘分’數(shù)，一般在每年年終重新評定”仍依照執(zhí)行。
五、房租的計算方法與市標準同。其中分值與附屬面積折扣按本辦法執(zhí)行。
第三條 房租補貼及交租方法：
一、機關(guān)統(tǒng)一承租之宿舍：一律按本辦法第二條規(guī)定評定租金，由所在機關(guān)從工作人員每月工資中扣交，不再補貼。其中
公房租金：按扣交數(shù)由機關(guān)匯交房管局。
私房及委托房管局管理之私房租金：按照租賃價格由機關(guān)按月交付房主或房管局，其差額由機關(guān)房屋租賃費內(nèi)報銷。
本單位工作人員住在其他單位統(tǒng)一承租之宿舍，應由本單位按月坐扣租金轉(zhuǎn)交承租單位匯交房管局。
二、個人自行租賃之住宅：亦按本辦法第二條規(guī)定評定租金，并由機關(guān)按月坐扣。其實交租金高于機關(guān)宿舍租金標準部分由機關(guān)予以補貼，其中：公房及委托房管局管理之私房租金：由各單位按照房管局發(fā)給之繳租賃證的月租額從工作人員每月工資中坐扣52％，補貼48％，全租匯交房管局。
私房租金：應按協(xié)議租金并憑有關(guān)租約憑證差多少補多少，其租金由工作人員自行按月向房主付租。
三、機關(guān)自有之房屋：亦按本辦法第二條評定租金，直接向工作人員扣租，可由機關(guān)作為房屋修繕之用。
第四條 工作人員之房租補貼均列機關(guān)房屋租賃費內(nèi)報銷。
第五條 工作人員住房面積標準：
一、住房標準“（不包括墻壁、走廊、樓梯、過道間、廚房、廁所、衛(wèi)生間等附屬間的面積，下同）。
1．市長級以及相當于市長級的工作人員，每人20平方公尺。
2．局、處長級以相當于局、處長級的工作人員，每人10平方公尺。
3．科長級以及相當于科長級的工作人員，每人7平方公尺。
4．一般干部每人5平方公尺。
5．勤雜人員及各級工作人員的家屬、保姆、小孩，均為每人4平方公尺。
6．凡不執(zhí)行國家機關(guān)工作人員30級工資標準的單位，其工作人員應住之面積標準由各主管單位比照上述標準自行確定。
7．單人宿舍的計租面積仍按每人4平方公尺計收租金，不足4平方公尺者，按實住面積計租。為了計租工作便利，各單位可根據(jù)實際情況自行掌握。
8．（略）①
二、個人自行租賃之房屋每戶均按上述標準計算其應住面積予以補貼，如因房屋構(gòu)造關(guān)系及其他原因，其實住面積總數(shù)在不超過應住面積總數(shù)的20％時，仍可按補貼辦法，差多少補多少，其再超出部分不予補貼，由個人自理（如有特殊情況，作為個別問題解決）。但附屬房間面積的租金差額仍予仍補貼。
計算工作人員應住面積的人口，系指與工作人員共同居住或由其供養(yǎng)生活者進行核算，如工作人員之親屬，在其他單位另有住所寄宿但必須定時返回居住者，亦作為同居人口計算其應住面積總數(shù)。
第六條 工作人員住宅租金補貼范圍：
凡國家機關(guān)工作人員（包括其供養(yǎng)的家屬的內(nèi)）因機關(guān)住房不足，自己又無私有住宅，必須在外租賃住宅，而租金高于機關(guān)宿舍租金者，其高出部分應由所在機關(guān)予以補貼，但工作人員在本市自有房屋出租，加租住宅者，不予補貼（加租住宅租金高出其出租一部分者，亦應按各項規(guī)定予以補貼）。
第七條 工作人員之人口增減及住房變動，均由本人申請，經(jīng)由機關(guān)批準后可隨時調(diào)整其房租補貼數(shù)額。
第八條 工作人員調(diào)動工作后，其房租補貼均由其調(diào)入單位負責。至于是否補貼，應依其單位是否實行房租補貼辦法確定之。
第九條?。裕?/p>
[關(guān)鍵詞] 北京；社區(qū)；預防保健人員；培訓
[中圖分類號] R195 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0072-04
[Abstract] Objective To understand the training status of preventive healthcare staffs in Beijing community and provide references for improving relevant training policies. Methods A questionnaire survey was implemented in 388 preventive healthcare staffs from 26 community health service centers in 6 districts of Beijing by stratified cluster sampling from November to December 2015. Frequency statistic， R×C table chi square test for single factor and Ordinal regression for multi-factor analysis were used. Results ①The training of district level （90.3%） and center level （61.9%） were mainly supplied， less training opportunities （91.5%） was the main appeal. ②84.5% of the survey respondents agreed on the practicability of training， and 78.61% of them thought that professional skill training should be strengthened further. ③64.8% and 56.4% of the responders were satisfied with the content and the frequency of training respectively. ④There were significant differences in the degree of satisfaction of training frequencies between different units of identity， different types of practice and different areas by single factor analysis （all P < 0.05）. Ordinal Logistic regress analysis found that the respondents from Fengtai District were more satisfied with the chance of training than those from Chaoyang District （P < 0.05）， other districts compared with Chaoyang District had no statistically significant differences （P > 0.05）. Conclusion Revising the training content according to the actual demand of trainees， and providing more training opportunities and senior training should be considered to improve the future training system for community preventive and healthcare staffs.
[Key words] Beijing； Community； Preventive and healthcare staff； Training
社^衛(wèi)生服務機構(gòu)是提供基本公共衛(wèi)生服務的重要場所。國家要求社區(qū)提供11類43項公共衛(wèi)生服務內(nèi)容[1]，而北京市要求社區(qū)提供的公共衛(wèi)生服務達到了16類73項[2]。高素質(zhì)的預防保健人員是確保社區(qū)公共衛(wèi)生服務有效提供的重要人力[3]。在目前北京市社區(qū)預防保健人員數(shù)量不足[4]的前提下，通過專業(yè)培訓提高在職防保人員的個人服務能力，是提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要手段[5]。本研究擬通過調(diào)查北京市城區(qū)社區(qū)預防保健人員崗位培訓及需求現(xiàn)狀，為北京市完善社區(qū)防保人員培訓體系，進一步加強社區(qū)防保人員隊伍建設(shè)提供建議和參考。
1 對象與方法
1.1 對象
2015年11～12月對北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心預防保健人員實施問卷調(diào)查。采取按比例分層整群抽樣方法，按照約20%的比例抽取城區(qū)26家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，將每家中心所有防保人員納入調(diào)查，共調(diào)查388名防保人員。見表1。
1.2 方法
實施問卷調(diào)查方法。通過文獻回顧、課題小組討論初步擬訂問卷內(nèi)容，咨詢專家及預調(diào)查后形成正式問卷。問卷內(nèi)容包括個人基本情況、培訓現(xiàn)況、對培訓看法及需求、培訓滿意度。
1.3 統(tǒng)計學方法
使用Epidata 3.0雙人錄入數(shù)據(jù)并糾錯，采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計描述及統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述采用均數(shù)及頻數(shù)分析。對“防保人員對培訓機會滿意情況”條目進行統(tǒng)計分析：①先做單因素分析，其中二分類及無序多分類自變量采用R×C表χ2檢驗；②再行多因素分析，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入自變量，因變量為有序多分類，采用Ordinal回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 調(diào)查對象基本情況
388名調(diào)查對象中女345人（88.9%）；年齡為20～63歲，平均（36.7±9.08）歲；最高學歷：高中及以下40人（10.3%），大專129人（33.3%），本科187人（48.2%），研究生32人（8.2%）；職稱：初級及助理205人（52.8%），中級及以上163人（42.0%），無職稱20人（5.2%）；執(zhí)業(yè)類別：臨床53人（13.7%），公共衛(wèi)生219人（56.4%），護理99人（25.5%），其他17人（4.4%）；單位身份：正式職工315人（81.8%）；調(diào)查地區(qū)：豐臺區(qū)100人（25.8%），東城區(qū)6人（1.5%），西城區(qū)62人（16.0%），石景山區(qū)13人（3.4%），朝陽區(qū)123人（31.7%），海淀區(qū)84人（21.6%）。
2.2 培訓現(xiàn)狀
2.2.1 2013～2015年接受位培訓的頻率 絕大多數(shù)防保人員（98.2%，381/388）在過去3年內(nèi)接受過崗位培訓，培訓次數(shù)以3～4次（34.5%，134/381）及7次以上（27.6%，107/381）為主。
2.2.2 參加的培訓級別、形式及費用 參加的培訓級別以區(qū)級（90.3%，344/381）及單位內(nèi)部（61.9%，236/381）為主，省市級隨后（42.3%，161/381），國家級及以上最少（8.7%，33/381）；培訓形式主要為網(wǎng)上學習（78.7%，300/381）、參加培訓班（75.6%，288/381）及會議交流（46.2%，176/381）；培訓費用以免費（64.8%，247/381）及單位出資（34.7%，132/381）為主。
2.2.3 單位提供的培訓機會感受 18.0%（70/388）認為單位經(jīng)常為防保人員提供培訓機會，24.2%（94/388）認為偶爾提供，37.4%（145/388）認為很少提供，11.9%（46/388）認為從不提供；277人（71.4%）認為本單位提供的培訓機會與其他中心差不多。
2.2.4 既往參加的培訓存在的問題 既往培訓中，重點不突出（44.8%）、缺乏實踐（38.8%）、培訓次數(shù)少（34.3%）、重復培訓（33.6%）成為調(diào)查對象反映的主要問題。見表2。
2.3 對專業(yè)培訓的看法和需求
84.5%（328/388）的人認為專業(yè)培訓對工作有幫助，15.5%（60/388）的人認為參加專業(yè)培訓對工作幫助一般。調(diào)查對象認為合適的培訓頻率以1次/個月（25.0%）及1次/3個月（22.94%）為主，培訓應加強的內(nèi)容主要為專業(yè)實踐技能培訓（78.6%）。見表3～4。
2.4 對參加的培訓內(nèi)容及單位提供的培訓機會滿意度
2.4.1 對曾參加培訓內(nèi)容的滿意度 64.8%（247/381）認為滿意，32.0%（122/381）認為一般，3.2%（12/381）不滿意。因超過1/5的單元格期望計數(shù)小于5，故未進行此變量的統(tǒng)計分析。
2.4.2 對單位提供的培訓機會的滿意度 43.6%（169/388）的人對單位提供的培訓機會滿意，48.4%（188/388）的人認為一般，8.0%（31/388）的人不滿意。
以調(diào)查對象基本情況為自變量，培訓機會滿意度為因變量，進行單因素分析，結(jié)果顯示，單位身份、執(zhí)業(yè)類別及不同區(qū)域被調(diào)查者對培訓機會滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。
進一步將有意義的自變量進行Ordinal回歸分析：①似然比檢驗P < 0.05，說明Ordinal回歸具有統(tǒng)計學意義；②擬合優(yōu)度檢驗P > 0.05，說明模型擬合效果較好；③3種偽R2值都大于0，說明模型的擬合優(yōu)度較高；④聯(lián)接函數(shù)：因變量有較多的較高分類例數(shù)，故采用輔助對數(shù)-對數(shù)函數(shù)；⑤因某協(xié)變量在不同水平的取值有較大差異，則使用尺度模型。回歸分析結(jié)果解釋：豐臺區(qū)對因變量的作用方向為正（參數(shù)估計值大于0），表明與朝陽區(qū)相比，豐臺區(qū)對培訓機會有較高的滿意度，東城區(qū)+西城區(qū)及石景山區(qū)+海淀區(qū)的看法同朝陽區(qū)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表6。
3 討論
3.1 根據(jù)防保人員實際需求優(yōu)化培訓內(nèi)容
總體來說，調(diào)查對象對既往培訓內(nèi)容有較高的滿意度，但仍認為存在重點不突出、缺乏實踐、缺乏新進展等問題，其培訓需求反映了目前公共衛(wèi)生人員培訓普遍存在的問題[6-7]。提示有關(guān)培訓機構(gòu)應定期實施調(diào)查，及時了解培訓對象的專業(yè)背景及實際需求，以培養(yǎng)合格的專業(yè)實踐技能為核心，制訂培訓大綱，優(yōu)化培訓內(nèi)容，做到與時俱進，提高培訓質(zhì)量[8-9]。政府也應當積極構(gòu)建和完善適用于不同層級的公共衛(wèi)生人才規(guī)范化培訓體系[10]，準確定位基層防保人員的培訓目標，使之真正學以致用。
3.2 增加高級別培訓機會，拓展防保人員專業(yè)視野
預防保健人力資源是構(gòu)成社區(qū)公共衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，其數(shù)量和業(yè)務素質(zhì)能力從根本上決定了區(qū)域內(nèi)提供公共衛(wèi)生服務的質(zhì)量和水平[11]。目前我國對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全科醫(yī)師隊伍的培養(yǎng)建設(shè)正在不斷加強，國家也出臺一系列文件[12-14]來推進全科醫(yī)生的培養(yǎng)及落實，國家及省市級的全科培訓會議交流十分活躍。但是對于具有同等重要作用和職能的社區(qū)防保人員的建設(shè)尚缺乏系統(tǒng)規(guī)劃及支持[15]。本調(diào)查結(jié)果也反映出社區(qū)防保人員參加省市級及國家級的培訓機會相對較少。政府強調(diào)社區(qū)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生并重，每年在不斷增加公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，同時也在持續(xù)增加社區(qū)公共衛(wèi)生服務的專項經(jīng)費投入，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應當充分利用這部分經(jīng)費，給防保人員提供更多參加國家級省市級培訓會議的機會，拓展防保人員的專業(yè)視野，提升其專業(yè)素養(yǎng)。
3.3 增加規(guī)范培訓次數(shù)及頻率，滿足不同專業(yè)背景防保人員培訓需求
規(guī)范性培訓機會少、頻率低是本次調(diào)查對象對專業(yè)培訓比較強烈的感受。單因素分析發(fā)現(xiàn)，相較于聘用職工，正式職工對單位提供的培訓機會更加不滿意，這可能與正式職工工作穩(wěn)定，享受的福利待遇相對較多前提下，對個人專業(yè)能力及職業(yè)發(fā)展有更高的期望有關(guān)。不同的執(zhí)業(yè)類別對培訓機會有不同的滿意情況，在目前公共衛(wèi)生專業(yè)人才嚴重不足的前提下，為了完成規(guī)定的公共衛(wèi)生服務工作量，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)常常將護理人員調(diào)配到預防保健崗位彌補人力缺口[16]。由于專業(yè)不對口，公共衛(wèi)生知識或臨床知識相對欠缺，在實施公共衛(wèi)生服務工作時，護理人員常會感覺到力不從心，無法令服務對象滿意，因此對單位提供的培訓機會，護理背景人員與公共衛(wèi)生及臨床背景人員的需求不盡相同。多因素分析提示，與朝陽區(qū)相比，豐臺區(qū)的調(diào)查ο蠖緣ノ惶峁┑吶嘌禱會滿意度較高，有可能與兩區(qū)實施的培訓政策、對防保人員培訓重視程度不同有關(guān)，但具體原因仍需要通過定性訪談研究等進一步深入了解。因此，提供更多培訓機會、改善在崗防保人員的業(yè)務素質(zhì)是目前防保人員配置不合理及數(shù)量不足[17]前提下有效提高公共衛(wèi)生服務質(zhì)量的主要措施。
本次現(xiàn)況調(diào)查采用按比例分層整群抽樣方法，對北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心防保人員培訓現(xiàn)狀實施調(diào)查，其結(jié)果基本能夠反映出北京市城區(qū)社區(qū)防保人員群體的培訓實際及需求。
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