發(fā)布時(shí)間：2023-04-13 17:13:51
序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的外科論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。
女，56歲，農(nóng)民。自2003年起，右上腹持續(xù)隱痛，進(jìn)食脂肪餐后加劇，2006-12-03收入我科。入院后腹部B超示：①膽囊多發(fā)性結(jié)石。②膽囊炎。查肝功能、肝炎標(biāo)志物均正常。于12月10日行LC治療，術(shù)后1周患者腹痛再發(fā)，癥見(jiàn)：右上腹，右脅部刺痛、隱痛，伴口干咽燥，腹脹，舌紅少苔，舌邊有淤斑，脈弦細(xì)而數(shù)，ERCP未發(fā)現(xiàn)異常，辨證為“脅痛”，肝陰不足、淤血阻絡(luò)型，方用一貫煎加味：生地20g，枸杞25g，北沙參25g，杭白芍20g，川楝子10g，當(dāng)歸10g，麥冬20g，丹參15g，赤芍15g,服藥3d后，自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，守方加減再服15d腹痛消失而出院。
2討論
膽囊切除后部分病人于術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛、不適感，重者表現(xiàn)為劇烈絞痛，疼痛可向背部放射。也可伴偏頭痛、失眠、多夢(mèng)、噯氣、呃逆、腹瀉等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，B超、ERCP等影像檢查無(wú)器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn)。以往曾籠統(tǒng)地歸納為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS，PostCholecystectomySymdrome)，目前稱(chēng)為膽囊切除術(shù)后膽道動(dòng)力障礙，臨床發(fā)生率約5%～10%［7］。PCBD屬中醫(yī)“脅痛”“胃脘痛”范疇，病變涉及肝膽脾胃等臟腑?！鹅`樞·五邪》篇指出：“邪在肝，則兩脅中痛?！备螢槲迮K之一，膽屬六腑之首。膽與肝相連，互相絡(luò)屬［8］。因此肝膽在病理生理上密切相關(guān)，肝病常及膽，膽病也常波及肝，終致肝膽同病。膽囊切除后，使肝失去了與膽之間的陰陽(yáng)互根互用的協(xié)調(diào)關(guān)系,而易出現(xiàn)陽(yáng)損及陰，最終導(dǎo)致肝陰不足,肝失疏泄而出現(xiàn)臨床癥狀。一貫煎方中以生地為君藥，滋陰補(bǔ)腎，兼養(yǎng)肝血。沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清燥；枸杞子滋肝腎之陰；當(dāng)歸補(bǔ)肝經(jīng)之血，諸藥輔君之用以為臣。再用少量川楝子，苦寒清熱，疏肝理氣以為佐使。全方重在滋陰養(yǎng)血，以柔肝之法而達(dá)疏肝之目的，現(xiàn)代藥理研究證明［9］一貫煎具有滋陰保肝、抑制肝纖維化、抗?jié)儭⒖谷毖?、抗疲勞、?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、提高機(jī)體免疫功能、升高機(jī)體組織中SOD活性，減少LFO的含量，有益于組織和細(xì)胞抗損傷、廷緩衰老的功能。一貫煎煎劑中含有較多的人體必需游離氨基酸和微量元素，多糖含量高以及含皂苷等多種化學(xué)成分，因此，一貫煎用于治療PCBD甚為合拍。值得一提的是，運(yùn)用一貫煎治療PCBD時(shí)并不是一成不變的，而要靈活變通，隨證加減，方可收效。
【參考文獻(xiàn)】
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隨著年齡的增長(zhǎng)，人的心理承受能力也會(huì)隨之降低，現(xiàn)在我們的老年患者就有這樣的情況，情緒波動(dòng)會(huì)比較大，低落的情緒時(shí)有出現(xiàn)，所以說(shuō)，當(dāng)老年患者要進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，大多都會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的懼怕心理，情緒波動(dòng)比較大。還有，現(xiàn)在普遍存在的一種現(xiàn)象，就是老年人一般都是獨(dú)居，兒女很少相伴左右，這直接造成了老年人孤獨(dú)感的加重，這些因素都直接加重了護(hù)理難度。所以說(shuō)，對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的了解，多多的關(guān)心他們，設(shè)身處地的站在患者的角度上去考慮問(wèn)題，多多給予他們鼓勵(lì)，恢復(fù)他們的自信心。
2手術(shù)之前的護(hù)理
2.1注意手術(shù)之前的硬件環(huán)境
對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，保護(hù)措施必不可少，其居住的病房周?chē)仨氁鋫淇梢栽诎l(fā)生突發(fā)事件的時(shí)候能夠應(yīng)急處理的相關(guān)設(shè)備，這樣才能在患者發(fā)生緊急狀況時(shí)，第一時(shí)間的進(jìn)行急救處理。另外，老年患者居住的環(huán)境也尤為重要，要讓患者有舒適感，基礎(chǔ)設(shè)施配備要齊全。要多對(duì)病房進(jìn)行通風(fēng)消毒等處理，給患者一個(gè)舒適的居住環(huán)境。
2.2注意手術(shù)之前的心理狀況
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后恢復(fù)的好壞，與患者精神狀態(tài)有著密不可分的關(guān)系。所以，我們務(wù)必要對(duì)老齡患者進(jìn)行術(shù)后的心理干預(yù)。一個(gè)陌生的環(huán)境會(huì)對(duì)患者的心理造成影響，導(dǎo)致患者焦慮狀態(tài)出現(xiàn)，并且，患者馬上要進(jìn)行手術(shù)，懼怕心理站到了主導(dǎo)的位置，這種情況下，我們的護(hù)理人員和家屬的配合，有效的緩解患者的心理壓力就顯得非常重要。
3手術(shù)之后的護(hù)理
3.1注意手術(shù)之后的硬件環(huán)境
對(duì)于可控制的外在的環(huán)境要非常注意，首先將病房的溫度控制在22℃～24℃，濕度大約控制在55%～60%，營(yíng)造最舒適的休養(yǎng)環(huán)境；并保證病房足夠安靜，實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理時(shí)，千萬(wàn)要注意動(dòng)作輕柔、穩(wěn)重以及準(zhǔn)確到位，以免噪聲污染對(duì)患者休養(yǎng)環(huán)境的破壞。
3.2注意手術(shù)之后的心理護(hù)理
患者心態(tài)的好壞，直接影響到患者的恢復(fù)。一般當(dāng)手術(shù)完成以后，患者大都會(huì)出現(xiàn)一些不舒服的感覺(jué)，大多會(huì)出現(xiàn)懼怕，恐慌的心理。在患者出現(xiàn)此種情況的時(shí)候，作為護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，要盡量的想辦法舒緩患者的恐懼心里，讓他們盡量保持放松的心理狀態(tài)，以一個(gè)好的心態(tài)迎接術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于那些孤獨(dú)感比較強(qiáng)烈的患者來(lái)說(shuō)，心理安慰是必不可少的，要多和他們聊天，聆聽(tīng)患者的感受，給患者溫暖的關(guān)懷，讓其感到溫暖。對(duì)于術(shù)后的護(hù)理方法，要及時(shí)細(xì)致的對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)明，只有讓患者對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，才能得到更多的理解，患者才能更大程度的配合醫(yī)護(hù)人員，使術(shù)后護(hù)理起到事半功倍的效果。
3.3注意手術(shù)之后的生理護(hù)理
隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能的不斷退化，老年患者的恢復(fù)尤為緩慢，并且，有些患者還存在著不能自理的情況，這樣的患者，就需要我們的護(hù)理人員和患者的家屬及時(shí)的進(jìn)行溝通和對(duì)患者的有效輔助。這樣的輔助不單單只是說(shuō)基礎(chǔ)護(hù)理，還要對(duì)患者的其他方面進(jìn)行有效的護(hù)理。從飲食方面來(lái)說(shuō)，對(duì)于老年患者也要進(jìn)行嚴(yán)格的約束。截止到患者病情明顯好轉(zhuǎn)，并且穩(wěn)定之前，要定期的對(duì)患者進(jìn)行身體檢查。要提醒患者多鍛煉身體，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予必要的輔助，這樣可以大大的提升患者的抵抗力，對(duì)于預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥有很大的作用。
4討論
1.1護(hù)理質(zhì)量控制內(nèi)容
1.1.1整體護(hù)理質(zhì)量各級(jí)護(hù)士分工明確程度，職責(zé)落實(shí)、運(yùn)用護(hù)理程序工作情況；患者的入院評(píng)估、計(jì)劃、護(hù)理記錄的完整規(guī)范程度；護(hù)理計(jì)劃是否診斷確切、目標(biāo)明確、措施落實(shí)、評(píng)價(jià)及時(shí)；出院指導(dǎo)是否到位；健康教育貫穿患者住院全過(guò)程，并加強(qiáng)入院后、手術(shù)前后、特殊檢查前后及出院前指導(dǎo)。
1.1.2病房管理質(zhì)量各項(xiàng)護(hù)理制度、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作常規(guī)落實(shí)情況。病房能否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適、安全的要求，治療室、換藥室環(huán)境清潔、整潔，沖水間、洗手間水池有無(wú)堵塞、地面積水，處置室污染物品分類(lèi)處理是否及時(shí)有效，保管室物品是否放置整齊，護(hù)理工作有序。
1.1.3基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量床頭牌是否掛放統(tǒng)一、護(hù)理級(jí)別，飲食與醫(yī)囑相符，病床濕式打掃，一床一巾、一柜一巾、一用一消毒，保持其清潔、干燥平整無(wú)雜物?；颊哳^發(fā)短、胡須短、指甲短，口腔皮膚清潔。對(duì)生活不能自理者送水送飯到床頭，根據(jù)病情采取正確臥位，保持各引流管通暢，按規(guī)定時(shí)間更換引流袋。危重癱瘓患者建立翻身卡，2h~3h翻身一次，保持皮膚完整。及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀(guān)察病情仔細(xì)，處理正確、記錄詳細(xì)切實(shí)?；颊叱鲈汉蟠矄卧K末處理及時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理八盤(pán)用物齊全、清潔、整潔。
1.1.4特一級(jí)護(hù)理質(zhì)量病室是否定時(shí)通風(fēng)，床鋪整潔干燥平整?；颊叽┎T服，晨晚間護(hù)理到位，每15min~30min巡視一次，責(zé)任護(hù)士了解患者情況，正確回答“七知道”。危重患者巡視翻身卡記錄正確，定時(shí)測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，胸部手術(shù)患者術(shù)前教會(huì)其有效咳嗽腹式深呼吸方法，術(shù)后協(xié)助拍背及時(shí)排出痰液，定時(shí)擠捏胸管引流出胸腔積液。腹部手術(shù)患者早期采取半臥位鼓勵(lì)及早下床活動(dòng)等專(zhuān)科護(hù)理到位。
1.1.5消毒隔離質(zhì)量治療室、換藥室等無(wú)菌操作場(chǎng)所清潔無(wú)塵無(wú)雜物(窗臺(tái)、桌面、藥品櫥、治療車(chē)、地面等)。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置、標(biāo)簽醒目，無(wú)菌包在有效期內(nèi)，包布清潔無(wú)破損，包外指示帶變色符合要求。浸泡液、浸泡容器定期更換，濃度液面達(dá)標(biāo)。無(wú)菌操作場(chǎng)所每日紫外線(xiàn)消毒，每周乳酸熏蒸，紫外線(xiàn)燈強(qiáng)度達(dá)標(biāo)。醫(yī)護(hù)人員遵守消毒隔離制度和無(wú)菌操作原則，用過(guò)的物品器械執(zhí)行先浸泡再清洗后消毒的程序。一次性用品用后及時(shí)毀形浸泡。
1.1.6護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量護(hù)理文件楣欄按規(guī)定填寫(xiě)齊全、無(wú)涂改，字跡清楚。體溫單點(diǎn)圓線(xiàn)直，入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等標(biāo)志在40℃～42℃欄內(nèi)，患者入院有體重。臨時(shí)醫(yī)囑單、輸血單雙人核對(duì)簽名，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單時(shí)間真實(shí)、無(wú)代簽名現(xiàn)象。護(hù)理記錄出入量填寫(xiě)、匯總正確，生命體征記錄及時(shí)，特殊情況隨時(shí)記錄。入院評(píng)估全面、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄具有連續(xù)性、反應(yīng)患者動(dòng)態(tài)變化、體現(xiàn)PIO內(nèi)容。交班報(bào)告有“新、危、重、術(shù)”標(biāo)志，交班順序正確，用詞恰當(dāng)，內(nèi)容與病情相符。
1.1.7各種記錄本格式正確、字跡清楚。護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)有年、季、月計(jì)劃、周安排、日重點(diǎn)，月工作小結(jié)、護(hù)理人員考核等。早會(huì)記錄有具體內(nèi)容及出席人數(shù)。質(zhì)量控制小組每周活動(dòng)、檢查打分、分析討論及提出整改措施。工休座談會(huì)每月召開(kāi)，了解患者意見(jiàn)，反饋信息并處理，做好衛(wèi)生宣教。護(hù)理查房本每月都有工作、制度、個(gè)案查房。護(hù)理缺陷記錄實(shí)事求是、如實(shí)登記，責(zé)任到人，在規(guī)定時(shí)間上報(bào)，有討論及處理意見(jiàn)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)理論聯(lián)系實(shí)際。醫(yī)囑班班查對(duì)，每周總查對(duì)，物品、毒麻藥品上鎖，班班交接，記錄清楚簽全名。
1.1.8搶救物品質(zhì)量搶救物品放置規(guī)范，專(zhuān)人管理，定點(diǎn)放置，標(biāo)簽醒目，定期檢查維修，保持完好。護(hù)士熟練掌握搶救室工作制度、急救物品器材的性能及使用方法、熟悉搶救藥品的藥名、劑量、用法、編號(hào)、作用。搶救用物齊全，無(wú)菌物品在有效期內(nèi)，氧氣、吸引器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等性能良好、清潔，處于備用狀態(tài)。藥品無(wú)變質(zhì)、失效、過(guò)期現(xiàn)象。
1.1.9當(dāng)月安全質(zhì)量查對(duì)及消毒隔離執(zhí)行情況，有無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生，患者無(wú)燙傷、跌傷、褥瘡發(fā)生，用氧、用水、用電安全，無(wú)失竊現(xiàn)象。
1.1.10患者滿(mǎn)意度測(cè)定定期及在患者出院時(shí)發(fā)放滿(mǎn)意度測(cè)查表，了解患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意程度及提出的建議，不斷改進(jìn)工作。
1.2護(hù)理質(zhì)量控制方法由護(hù)士長(zhǎng)和副主任護(hù)士、主管護(hù)士組成的質(zhì)控小組通過(guò)多種途徑、多種方式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制。
1.2.1定期檢查每周專(zhuān)項(xiàng)檢查，每次兩個(gè)項(xiàng)目，第1周：整體護(hù)理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量；第2周：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、特一級(jí)護(hù)理質(zhì)量；第3周：消毒隔離質(zhì)量、各種記錄本；第4周：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、急救物品器材質(zhì)量。每周五安全疏理，每月末進(jìn)行當(dāng)月安全質(zhì)量檢查回顧。患者出院發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查卡，了解反饋患者信息。全科護(hù)士1次/月理論考核、一項(xiàng)操作考核。
1.2.2隨機(jī)檢查利用下病房巡視治療護(hù)理接觸患者機(jī)會(huì)，隨時(shí)隨地檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。
1.2.3每日督查每班提前15min到病房了解患者病情思想狀況，閱讀交班報(bào)告、清點(diǎn)物品，質(zhì)量控制小組成員掌控病區(qū)全面情況：患者總數(shù)、危重患者、復(fù)雜大手術(shù)患者、有思想情緒波動(dòng)的患者，急需處理問(wèn)題等，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)、早交班向護(hù)理人員了解情況并布置工作提出注意事項(xiàng)。3次/d(早、中、晚)利用集體交班機(jī)會(huì)全面查看了解并解決患者情況。
2結(jié)果和體會(huì)
2.1提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量圍繞整體護(hù)理工作流程加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，明顯提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：病房安靜、整潔、舒適、安全，患者情緒穩(wěn)定，信賴(lài)醫(yī)護(hù)人員，做到“三短”“六潔”，無(wú)褥瘡、燙傷、跌傷等護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
2.2提高了專(zhuān)科護(hù)理水平對(duì)胸外科食道癌手術(shù)的胸管護(hù)理，普外科直腸手術(shù)的飲食管理，人工的護(hù)理等人人掌握，深靜脈置管及護(hù)理等新技術(shù)不斷開(kāi)展，護(hù)理服務(wù)時(shí)效從患者住院期間擴(kuò)展到住院前后，范圍從院內(nèi)擴(kuò)展到院外。
2.3提高了患者滿(mǎn)意度強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，確立“以患者為中心”的指導(dǎo)思想，全心全意為患者服務(wù)，隨著一系列人性化、親情化措施的推出，患者及家屬的滿(mǎn)意度逐年提高到98%以上，護(hù)理糾紛吵鬧之事近年沒(méi)有發(fā)生，護(hù)士及從事的工作漸漸得到肯定和贊許。護(hù)士從怕患者投訴到主動(dòng)征求患者意見(jiàn)，贏(yíng)得了患者的信任和稱(chēng)贊。
2.4提高了護(hù)士長(zhǎng)管理水平在實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷學(xué)習(xí)書(shū)本管理知識(shí)，通過(guò)請(qǐng)進(jìn)來(lái)走出去多種形式學(xué)習(xí)外院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了護(hù)士長(zhǎng)的自信心。使護(hù)士長(zhǎng)工作有目標(biāo)、有計(jì)劃、有責(zé)任性，管理水平不斷提高，帶動(dòng)了全科護(hù)理人員水平的提高。護(hù)理組工作得到患者廣泛認(rèn)可并成為醫(yī)院的先進(jìn)小組。
2.5調(diào)動(dòng)了全體護(hù)理人員的積極性，提升了護(hù)士整體素質(zhì)通過(guò)多次對(duì)護(hù)士進(jìn)行禮儀培訓(xùn)，倡導(dǎo)“五心”服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，形成人人參與管理的良好局面。每周至少一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月至少一次的量化考評(píng)，獎(jiǎng)懲分明，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)提出的問(wèn)題積極討論，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高了語(yǔ)言表達(dá)能力。全員主人翁意識(shí)增強(qiáng)，都有緊迫感和危機(jī)感，形成了比學(xué)趕幫、個(gè)個(gè)爭(zhēng)先恐后學(xué)習(xí)、事事認(rèn)真負(fù)責(zé)的良好氛圍，激發(fā)了自學(xué)熱情，促使護(hù)士加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和護(hù)理基礎(chǔ)理論及專(zhuān)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，我科12名護(hù)士中，通過(guò)學(xué)習(xí)達(dá)到本科學(xué)歷的6名，已獲大專(zhuān)學(xué)歷正在攻讀本科者5名，剛畢業(yè)中專(zhuān)1名正在報(bào)考大專(zhuān)，護(hù)士素質(zhì)得到明顯提高。
2.6安全質(zhì)量得到有效保障通過(guò)檢查、考核與反饋，對(duì)現(xiàn)存的及潛在的問(wèn)題，科室能夠及時(shí)掌握，迅速糾正偏差，避免和杜絕了護(hù)理缺陷及差錯(cuò)的發(fā)生，消除了事故的隱患，確保護(hù)理工作安全。護(hù)理質(zhì)量控制小組應(yīng)緊緊圍繞護(hù)理部的管理目標(biāo)和工作內(nèi)容進(jìn)行工作，滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的健康需要，緊緊把握優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟(jì)、便捷的原則，完善控制體系，實(shí)施全過(guò)程護(hù)理質(zhì)量管理，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的規(guī)范化行為。堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)的觀(guān)點(diǎn)，找準(zhǔn)改正目標(biāo)，及時(shí)糾正偏差，才能提高護(hù)理技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，提升科室、醫(yī)院形象和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
參考文獻(xiàn)：
1．1對(duì)象
選取我校2011級(jí)四年制中職護(hù)理專(zhuān)業(yè)在校生為研究對(duì)象，按隨機(jī)化分組法將研究對(duì)象所在班級(jí)按順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象按所在班級(jí)分為對(duì)照組（102人）和觀(guān)察組（104人）。兩組學(xué)生在性別、年齡、基礎(chǔ)技能水平等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），在研究結(jié)果測(cè)評(píng)時(shí)排除厭學(xué)或因其他原因中途可能退學(xué)的學(xué)生。
1．2教學(xué)方法
在實(shí)踐教學(xué)安排上，兩組學(xué)生均為同組教師授課，在教學(xué)時(shí)數(shù)、授課內(nèi)容、基本技能步驟分解及成績(jī)考核標(biāo)準(zhǔn)均一致。
1．2．1對(duì)照組教學(xué)方法
對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，即：一聽(tīng)（教師講，學(xué)生聽(tīng)）、二看（教師示教，學(xué)生觀(guān)摩）、三練習(xí)（學(xué)生自主練習(xí)，教師指導(dǎo)）。
1．2．2觀(guān)察組教學(xué)方法
觀(guān)察組采用微格教學(xué)模式。首先，教師向觀(guān)察組學(xué)生說(shuō)明微格教學(xué)法的目的、具體程序、評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)、階段性任務(wù)等，在課前設(shè)計(jì)實(shí)施方案及教學(xué)路徑并分發(fā)給學(xué)生，使其能積極參與每個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)。將教學(xué)實(shí)施地點(diǎn)放在實(shí)訓(xùn)中心的微格教室中，教室內(nèi)配備微格教學(xué)的相關(guān)設(shè)備及教學(xué)系統(tǒng)，可控制相關(guān)攝像系統(tǒng)、錄制教學(xué)過(guò)程中的聲音和圖像，以便對(duì)講課情況進(jìn)行分析和評(píng)估；信息記錄用硬盤(pán)存儲(chǔ)或刻錄成光盤(pán)，師生可隨時(shí)隨地通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或光盤(pán)對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)播、測(cè)評(píng)與觀(guān)摩。微格教學(xué)的具體做法為：將完整的操作項(xiàng)目分解成多個(gè)可獨(dú)立操作、易重復(fù)、可測(cè)量的具體步驟，對(duì)每一步動(dòng)作提出具體訓(xùn)練目標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。這樣，將復(fù)雜的教學(xué)過(guò)程分成獨(dú)立的操作子項(xiàng)目，每個(gè)子項(xiàng)目時(shí)間控制在5min～10min；并將每個(gè)子項(xiàng)目規(guī)格化、規(guī)范化，使學(xué)生分步驟、有重點(diǎn)地訓(xùn)練各項(xiàng)環(huán)節(jié)技能；同時(shí)，攝錄系統(tǒng)將教學(xué)過(guò)程全部記錄下來(lái)，師生針對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程及子項(xiàng)目的技能練習(xí)環(huán)節(jié)共同研討分析，并反饋于技能訓(xùn)練中。
1．3效果評(píng)價(jià)
①學(xué)生實(shí)踐技能評(píng)價(jià)。課程結(jié)束后，評(píng)價(jià)學(xué)生實(shí)踐技能。為排除主觀(guān)因素干擾，考核時(shí)實(shí)施教考分離制，安排授課教師除外的教師考核，依照統(tǒng)一的學(xué)科實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐成績(jī)?yōu)橐罁?jù)大綱要求完成的技能綜合總成績(jī)。②學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。采用自行設(shè)計(jì)的學(xué)生測(cè)評(píng)表評(píng)價(jià)教學(xué)效果，含10項(xiàng)內(nèi)容：自主學(xué)習(xí)能力的提高、創(chuàng)新思維能力、提高自我意識(shí)、分析及解決問(wèn)題的能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、自身形象、自我成就感、評(píng)判性思維的養(yǎng)成及對(duì)實(shí)踐教學(xué)的整體感受，采用Likert5級(jí)計(jì)分法，分為非常好、比較好、好、一般、差5個(gè)等級(jí)，得分越高表示教學(xué)效果越好，總計(jì)100分。③學(xué)生對(duì)教師教學(xué)技能的評(píng)價(jià)。采用教學(xué)能力評(píng)價(jià)表調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)教師教學(xué)技能的評(píng)價(jià)，該表結(jié)合師范院校的教師教學(xué)技能評(píng)價(jià)表自行設(shè)計(jì)，將教學(xué)技能分為10項(xiàng)，每項(xiàng)技能得分為10分，均有不同的評(píng)價(jià)條目，總計(jì)100分。調(diào)查問(wèn)卷均在所有實(shí)踐課程結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放給護(hù)生填寫(xiě)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)、不記名、當(dāng)場(chǎng)收回的方式。觀(guān)察組和對(duì)照組學(xué)生均按時(shí)參加技能考核，成績(jī)有效，調(diào)查問(wèn)卷均發(fā)放206份，回收206份，有效率100％。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所測(cè)數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行邏輯核查，采用SPSS16．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
2．1兩組學(xué)生實(shí)踐技能考核得分比較
對(duì)照組實(shí)踐技能考核得分83．29分±6．10分，觀(guān)察組得分90．22分±5．09分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8．86，P＜0．01）。
2．2兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較
觀(guān)察組與對(duì)照組對(duì)教學(xué)效果總體及各分項(xiàng)目的評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。
2．3兩組學(xué)生對(duì)教師教學(xué)技能評(píng)價(jià)比較
在對(duì)授課教師的教學(xué)技能評(píng)價(jià)上，觀(guān)察組與對(duì)照組在板書(shū)、演示兩項(xiàng)技能上的評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），其余8項(xiàng)技能的評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。
3討論
3．1微格教學(xué)可有效激發(fā)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，提高教學(xué)效果
本研究結(jié)果表明，實(shí)施微格教學(xué)組學(xué)生的外科護(hù)理實(shí)踐成績(jī)得分明顯高于對(duì)照組，微格教學(xué)模式對(duì)激發(fā)學(xué)生的積極主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生能力上均有效。微格教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)的“教師示教—學(xué)生練習(xí)—教師評(píng)價(jià)”的了三段式教學(xué)方法，采用現(xiàn)代化教具和實(shí)踐模型加強(qiáng)學(xué)生的感官印象；同時(shí)，利用多媒體攝錄系統(tǒng)拍攝教學(xué)的全過(guò)程，使學(xué)生對(duì)教師示教及自我練習(xí)的過(guò)程有一個(gè)整體、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)生動(dòng)手操作的積極性和主動(dòng)性。微格教學(xué)法將拍攝的教學(xué)過(guò)程用于教學(xué)反饋、評(píng)價(jià)和教學(xué)效果的完善，學(xué)生通過(guò)合作研討、分析、評(píng)價(jià)自作練習(xí)中的不足，并尋求進(jìn)一步完善，可激發(fā)其探究意識(shí)，提高其創(chuàng)新意識(shí)、分析及解決問(wèn)題的能力。微格教學(xué)法要求學(xué)生在訓(xùn)練中不斷完善自作，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自我意識(shí)，調(diào)動(dòng)其自我訓(xùn)練、自我評(píng)價(jià)的積極性，凸顯學(xué)生的主體地位；同時(shí)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中通過(guò)評(píng)價(jià)分析不斷提高、完善，調(diào)整自我學(xué)習(xí)能力及行為，有助于提高其學(xué)習(xí)的自我監(jiān)控能力，使學(xué)生在提高實(shí)踐能力的同時(shí)又完善了自我。張洪等指出，采用微格教學(xué)法，學(xué)生通過(guò)小組協(xié)作學(xué)習(xí)，不僅是學(xué)習(xí)的主體也是被他人觀(guān)察、評(píng)價(jià)的對(duì)象，這種相互交流反饋，為培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生良好的心理素質(zhì)、提高自我意識(shí)和表現(xiàn)能力提供了良好的平臺(tái)，與本研究結(jié)果一致。此外，學(xué)生通過(guò)交流、評(píng)價(jià)、反饋、改善，自我學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)效果得到了提升，可增加學(xué)生的自我成就感，激發(fā)自身形象的塑造；教學(xué)評(píng)價(jià)及反饋貫穿教學(xué)的全過(guò)程，有利于學(xué)生評(píng)判性思維能力及創(chuàng)新思維能力的養(yǎng)成。
3．2微格教學(xué)有助于培養(yǎng)教師技能，促進(jìn)師資隊(duì)伍發(fā)展
實(shí)施微格教學(xué)組的學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，在對(duì)教師在導(dǎo)入、提問(wèn)、講解、教學(xué)語(yǔ)言、變化、組織、強(qiáng)化、結(jié)束8項(xiàng)教學(xué)技能的評(píng)價(jià)上有顯著差異，可見(jiàn)微格教學(xué)可促進(jìn)教師能力提升，凸顯其教學(xué)主導(dǎo)地位，這與劉燕南等的研究結(jié)果一致。岳定權(quán)指出微格教學(xué)將教學(xué)過(guò)程分為教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)展示、教學(xué)反饋、教學(xué)修正，教師分別擔(dān)任指導(dǎo)者、觀(guān)賞者、評(píng)價(jià)者、幫助者，學(xué)生擔(dān)任設(shè)計(jì)者、主持者、評(píng)價(jià)者及修正者，微格教學(xué)過(guò)程中的師生關(guān)系是動(dòng)態(tài)交融的。因此，微格教學(xué)法在提高學(xué)生能力的同時(shí)也促進(jìn)教師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。微格教學(xué)法優(yōu)化了教學(xué)手段，同時(shí)將授課過(guò)程微格化，激發(fā)教師對(duì)課程的關(guān)注度和對(duì)技能改革的熱情。在進(jìn)行微格教學(xué)前，教師需對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行精心設(shè)計(jì)才能保證教學(xué)過(guò)程的有序性及完整性；同時(shí)，微格教學(xué)中攝錄系統(tǒng)將對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行攝錄，因此，要求教師需在課前做充分準(zhǔn)備，將操作程序標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，這要求教師具備扎實(shí)的理論、嫻熟的技能、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為前提；其次，微格教學(xué)要求教師在課堂上有良好的調(diào)控能力；這些都可有效促進(jìn)教師技能的培養(yǎng)，有利于師資隊(duì)伍的發(fā)展。
3．3微格教學(xué)可優(yōu)化教學(xué)調(diào)控，有效展現(xiàn)教學(xué)效果
微格訓(xùn)練的特殊性在于將復(fù)雜的教學(xué)過(guò)程分解為若干教學(xué)單元，利用錄像反饋使教學(xué)行為具有可觀(guān)察性、可操作性和可描述性，實(shí)現(xiàn)教學(xué)技能訓(xùn)練的有效調(diào)控。傳統(tǒng)的外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)的三段式教學(xué)模式缺乏完善的反饋、調(diào)節(jié)機(jī)制，而評(píng)價(jià)恰是微格教學(xué)的主要反饋方式，體現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先，微格教學(xué)評(píng)價(jià)是以教學(xué)行為的改進(jìn)為目標(biāo)所進(jìn)行的一種價(jià)值判斷活動(dòng)，教學(xué)評(píng)價(jià)階段以學(xué)生自由表達(dá)為主，這種學(xué)生自主性的表達(dá)將評(píng)價(jià)主動(dòng)權(quán)歸于學(xué)生，更能反映評(píng)價(jià)的真實(shí)性、具體性，師生相互評(píng)價(jià)有利于彌補(bǔ)不足，從多個(gè)視角完善教學(xué)效果，彌補(bǔ)了教師評(píng)價(jià)的單一性和主觀(guān)性；其次，微格教學(xué)模式在特定的微格教室中進(jìn)行，有可控制的攝錄設(shè)備、訓(xùn)練環(huán)境、完整有效的反饋系統(tǒng)，師生可及時(shí)了解訓(xùn)練效果，將教學(xué)的反饋信息有效地應(yīng)用于教學(xué)過(guò)程，優(yōu)化了教學(xué)調(diào)控，提高了教學(xué)效果。
4小結(jié)
1.1方法
給予對(duì)照組患者采用常規(guī)的手術(shù)護(hù)理，做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備、心理引導(dǎo)以及消毒鋪巾等，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)生命體征以及做好相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，術(shù)后做好必要的出血護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行必要的健康宣教。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行完善，具體措施如下。
1.1.1嚴(yán)格按照要求實(shí)施無(wú)菌操作為了保證患者的生命健康，減少感染發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的無(wú)菌觀(guān)念，手術(shù)操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作，減少參觀(guān)人員以防止出現(xiàn)交叉感染；術(shù)中注意使用保護(hù)膜，可有效防止沖洗液波及到無(wú)菌區(qū)；醫(yī)護(hù)人員之間相互監(jiān)督，根據(jù)無(wú)菌要求實(shí)施操作。
1.1.2做好術(shù)中保溫措施切口感染率增加的一個(gè)重要原因?yàn)樾g(shù)中低體溫。因此必須嚴(yán)格做好術(shù)中保溫工作，在患者進(jìn)入術(shù)間前0.5h將術(shù)間空調(diào)打開(kāi)，設(shè)置溫度為23~25℃，濕度為50%~60%；術(shù)中可采用保暖覆蓋物，減少皮膚以及體表散熱；利用溫沖洗液，采用40℃左右生理鹽水或蒸餾水進(jìn)行沖洗，在傳導(dǎo)的作用下減少散熱。
1.1.3流程的細(xì)節(jié)護(hù)理神經(jīng)外科手術(shù)因難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此做好手術(shù)的擺放對(duì)于手術(shù)順利進(jìn)行以及減少術(shù)后壓瘡發(fā)生是相當(dāng)重要的。進(jìn)行擺放前，首先應(yīng)評(píng)估患者的身體、營(yíng)養(yǎng)、皮膚以及手術(shù)時(shí)間，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施對(duì)應(yīng)措施治療，將壓力傷控制在最小程度。在擺放時(shí)，堅(jiān)持舒適合理，注意保護(hù)患者的耳朵以及眼睛，防止消毒液進(jìn)入以及壓傷發(fā)生，取側(cè)臥位時(shí)，要注意臂叢神經(jīng)受壓，將軟墊放于患者腋下，平鋪床單，并注意保護(hù)受壓部位。清點(diǎn)腦棉數(shù)量對(duì)于預(yù)防安全隱患的發(fā)生相當(dāng)重要，因術(shù)中腦棉使用量較大，且大小不等、難免會(huì)有腦棉清點(diǎn)不清情況，極易誘發(fā)隱患，不利于患者術(shù)后身體早日康復(fù)。
1.2觀(guān)察指標(biāo)給予患者實(shí)施護(hù)理后，分析感染以及壓瘡發(fā)生情況，并根據(jù)我院自制調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容統(tǒng)計(jì)患者的護(hù)理滿(mǎn)意情況，主要?jiǎng)澐譃闈M(mǎn)意、一般滿(mǎn)意以及不滿(mǎn)意，護(hù)理滿(mǎn)意率為滿(mǎn)意率以及一般滿(mǎn)意率之和。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者實(shí)施護(hù)理后，手術(shù)均順利安全完成，研究表明，研究組患者的感染率以及壓瘡發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，且研究組患者的護(hù)理滿(mǎn)意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
作為臨床一種比較常見(jiàn)的手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)承受著較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，其主要方法為外科手術(shù)，應(yīng)用效果顯著。但因手術(shù)部位的特殊性，手術(shù)實(shí)施時(shí)將一部分腦組織破壞性切斷，中斷相互之間的聯(lián)系通道，并對(duì)腦功能進(jìn)行調(diào)整，發(fā)揮其治療精神疾病的效果。因此，在術(shù)中稍有不慎，則會(huì)危及患者生命健康，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生。為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，在不斷提高神經(jīng)外科手術(shù)水平的同時(shí)，還應(yīng)做好相應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理措施，可有效減少護(hù)患糾紛發(fā)生，有利于患者身體早日康復(fù)。本研究中，給予對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理，研究組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理。細(xì)節(jié)護(hù)理是在一定環(huán)境下，將具體手術(shù)操作過(guò)程進(jìn)行細(xì)化、分析、完善、延伸，促進(jìn)手術(shù)技術(shù)以及服務(wù)水平的精進(jìn)，保證實(shí)施高質(zhì)量的手術(shù)以及護(hù)理服務(wù)。本次研究表明，研究組實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理后，其壓瘡、感染發(fā)生率發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，其護(hù)理滿(mǎn)意情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.1一般資料
我院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，頜面外科手術(shù)區(qū)域均采用空氣凈化裝置。選取2014年1月-2014年12月我院手術(shù)室護(hù)理人員20名，年齡20~44歲，平均(28.5±3.2)歲；學(xué)歷：本科11名，大專(zhuān)9名；職稱(chēng)：主管護(hù)師8名，護(hù)師及以下12名每年平均有進(jìn)修護(hù)士15名，每年平均接受實(shí)習(xí)護(hù)生20名。2014年1月-2014年12月共完成手術(shù)2964臺(tái)次,其中實(shí)施CQI前(2014年1月-2014年6月)完成1620臺(tái)手術(shù)，實(shí)施CQI后(2014年7月-2014年12月)完成手術(shù)1344臺(tái)手術(shù)。
1.2方法
對(duì)于不同手術(shù)病例的前后對(duì)比研究。對(duì)照組：2014年1-6月的1620臺(tái)手術(shù)，運(yùn)用傳統(tǒng)的手術(shù)室質(zhì)量控制管理方法來(lái)對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作進(jìn)行管理，采用《質(zhì)量問(wèn)題點(diǎn)需要改進(jìn)表》對(duì)存在的不足、錯(cuò)誤或者情況進(jìn)行實(shí)時(shí)登記。每月對(duì)登記本的問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)存在問(wèn)題，然后制定相應(yīng)的改進(jìn)方案與措施。干預(yù)組：2014年7-12月的1344臺(tái)手術(shù)，做成手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)并運(yùn)用失效模式(FailureModesAnalysis，F(xiàn)MA)和根本原因(RootCauseAnalysis，RCA)兩大分析手法對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控和管理。
①頜面外科手術(shù)室三級(jí)質(zhì)量控制體系組成成員：一級(jí)質(zhì)控員、二級(jí)質(zhì)控員、三級(jí)質(zhì)控員。組成時(shí)間：2014年7月開(kāi)始。成員職責(zé)及范圍：一級(jí)質(zhì)量控制主要是對(duì)自身工作范圍實(shí)施質(zhì)量管理和質(zhì)量控制；二級(jí)質(zhì)量控制主要是對(duì)本專(zhuān)科組的工作質(zhì)量實(shí)施監(jiān)察和質(zhì)量控制；三級(jí)質(zhì)量控制主要是對(duì)全方位的實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督，對(duì)影響安全和質(zhì)量的高危因素進(jìn)行分析，并做成質(zhì)量控制。
②頜面外科手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定和應(yīng)用：《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南的通知》中，有61項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)是關(guān)于全省臨床護(hù)理工作，有14項(xiàng)是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，有47項(xiàng)是重點(diǎn)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中有7項(xiàng)為手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。我院依據(jù)衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求為基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)理部工作要求和特點(diǎn)，做成了包含10項(xiàng)內(nèi)容的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，內(nèi)容見(jiàn)表1。及時(shí)無(wú)誤記錄：我院護(hù)理部制成統(tǒng)一格式的三種表格《質(zhì)量問(wèn)題點(diǎn)需要改進(jìn)表》、《手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表》、《持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)登記本》?！顿|(zhì)量問(wèn)題點(diǎn)需要改進(jìn)表》需要質(zhì)控員對(duì)日常工作中存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括目的(事件存在問(wèn)題點(diǎn))、對(duì)象(手術(shù)對(duì)象)、地點(diǎn)(手術(shù)部位)、時(shí)間(事件發(fā)生的時(shí)間)、人員(責(zé)任人和發(fā)現(xiàn)人)和方法(處理方法)也就是5W1H?！妒中g(shù)室護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表》需要由護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)每月的《質(zhì)量問(wèn)題點(diǎn)需要改進(jìn)表》中記錄項(xiàng)目逐條填寫(xiě)相應(yīng)數(shù)據(jù)?！冻掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)登記本》是登記手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)每月組織一次護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)的會(huì)議內(nèi)容，并且手術(shù)室中所有護(hù)理人員都必需知曉并簽名。
③采用失效模式和根本原因兩大分析法對(duì)不良事件進(jìn)行分析，提出改善實(shí)施方案和措施：首先運(yùn)用失效模式分析法對(duì)對(duì)照組的不良事件進(jìn)行分析，將對(duì)照組的不良事件從10項(xiàng)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)中找出并按風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的高低進(jìn)行排序。從表1風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率排序結(jié)果發(fā)現(xiàn)，排在首3位的是手術(shù)壓瘡、異物遺留和器械數(shù)目不對(duì)，這三項(xiàng)應(yīng)該列為干預(yù)組中極需要解決的重要指標(biāo)，并進(jìn)行全方位重點(diǎn)監(jiān)控。再運(yùn)用根本原因分析法對(duì)上述3個(gè)指標(biāo)分別進(jìn)行分析查找原因并做成相應(yīng)的改善措施。原因：
1)造成手術(shù)壓瘡的主要原因有督導(dǎo)和考核欠缺；培訓(xùn)不足；防壓瘡器材不足。預(yù)防措施：制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)流程并組織所有護(hù)理人員對(duì)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行學(xué)習(xí)；對(duì)手術(shù)室各級(jí)護(hù)理人員制定并實(shí)施學(xué)習(xí)，培訓(xùn)和考核計(jì)劃；提高護(hù)理員的防范意識(shí)；購(gòu)置相應(yīng)的壓瘡防護(hù)器材。
2)造成異物遺留的主要原因有清點(diǎn)器械和包裝錯(cuò)漏、責(zé)任不明；器械的質(zhì)量沒(méi)有達(dá)到使用要求；醫(yī)師操作不當(dāng)。預(yù)防措施：規(guī)范手術(shù)間的物品放置,制定物品、儀器放置的標(biāo)準(zhǔn),制定實(shí)施責(zé)任管理專(zhuān)人,要求每班次檢查交接;制作相應(yīng)物品準(zhǔn)備卡片和手術(shù)配合程序;制定明確、細(xì)化的考核制度，職責(zé)分明；器械的設(shè)計(jì)和質(zhì)量要求供應(yīng)商進(jìn)行改善；監(jiān)督醫(yī)師正確使用器械。
3)造成器械數(shù)目不對(duì)的主要原因有洗手護(hù)士責(zé)任心較弱；器械清洗員沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)。預(yù)防措施：將列入考核內(nèi)容中增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心；數(shù)器械目清點(diǎn)需要在器械到達(dá)器械處理室后10min內(nèi)完成。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)
比較干預(yù)組與對(duì)照組10項(xiàng)頜面外科手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)不良事件的發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采取應(yīng)用SPSS17.0來(lái)整理統(tǒng)計(jì)相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用變量方差χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
干預(yù)組總體不良事件發(fā)生率與對(duì)照組相比較低，從0.998%下降到0.367%(P<0.001)。10項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中，只有患者意外受傷、高危藥物外滲這2項(xiàng)指標(biāo)兩組比較沒(méi)有顯著差異外，其余8項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)組不良事件發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)，表明持續(xù)改善措施有效。
3討論
手術(shù)室質(zhì)量控制管理模式存在如下問(wèn)題：
①質(zhì)量檢查和分析是按照管理模塊來(lái)進(jìn)行，如護(hù)理組、消毒組、書(shū)寫(xiě)組、教學(xué)組等，每個(gè)組的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求不同，而有些還是用文字來(lái)說(shuō)明的，檢查結(jié)果只能用分值來(lái)衡量，存在問(wèn)題點(diǎn)不突出，因?yàn)槲淖譀](méi)有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺少相對(duì)的可比性，無(wú)法體現(xiàn)出質(zhì)量問(wèn)題的持續(xù)改善狀態(tài)。
1.1對(duì)象
選擇2013年1月—12月在我院兒外科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科護(hù)生40名，其中男6名，女34名；年齡22歲~25歲；實(shí)習(xí)時(shí)間為3周；每次輪轉(zhuǎn)組本科護(hù)生數(shù)為4名，共10組輪轉(zhuǎn)，單月入科實(shí)習(xí)的護(hù)生分為A組（5組輪轉(zhuǎn)20名），雙月入科實(shí)習(xí)的護(hù)生分為B組（5組輪轉(zhuǎn)20名），2組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2帶教方法
對(duì)每組實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行一個(gè)專(zhuān)科疾病的系統(tǒng)教學(xué)，A組和B組護(hù)生教學(xué)的專(zhuān)科疾病為同一例且?guī)Ы汤蠋煘橥晃弧?/p>
1.2.1A組帶教老師根據(jù)當(dāng)月收治的專(zhuān)科病種，選擇當(dāng)月收治較多的同一例專(zhuān)科病種進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)，A組護(hù)生的帶教老師在口頭授課的基礎(chǔ)上施以多媒體教學(xué)（PPT），講解專(zhuān)科疾病的治療和護(hù)理方面的知識(shí)，以護(hù)生聽(tīng)為主，必要時(shí)在授課中和授課后分別予以提問(wèn)，增加課堂效果。
1.2.2B組帶教老師根據(jù)當(dāng)月收治的專(zhuān)科病種，選擇當(dāng)月收治較多的同一例專(zhuān)科病種進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)，B組護(hù)生的帶教老師在口頭授課的基礎(chǔ)上引用“思維導(dǎo)圖”模式，在護(hù)生入科教育中介紹思維導(dǎo)圖的定義、作用、用途、繪制方法等相關(guān)知識(shí)，并全面指導(dǎo)護(hù)生制作專(zhuān)科知識(shí)的思維導(dǎo)圖（繪制思維導(dǎo)圖的彩色筆、A3紙、尺等工具由帶教老師提供）。專(zhuān)科知識(shí)的思維導(dǎo)圖內(nèi)容分為定義、病因病理、治療要點(diǎn)、鑒別點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、術(shù)前術(shù)后護(hù)理、護(hù)理措施等主要分支，每位護(hù)生根據(jù)自己掌握此專(zhuān)科疾病的知識(shí)進(jìn)行繪制，護(hù)生提前做好準(zhǔn)備，在第3周完成。完成后每位護(hù)生按照自己繪制的思維導(dǎo)圖講述專(zhuān)科知識(shí)，再由帶教老師提出問(wèn)題檢查護(hù)生通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖對(duì)專(zhuān)科知識(shí)的掌握程度，最后由帶教老師評(píng)價(jià)和歸納，指出缺點(diǎn)，強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)，以達(dá)到教學(xué)目的。
1.3評(píng)價(jià)方法
1.3.1帶教老師根據(jù)《小兒外科學(xué)》第四版及新版《小兒外科護(hù)理常規(guī)》對(duì)所選專(zhuān)科知識(shí)進(jìn)行出題，題型為填空題，共10空，滿(mǎn)分100分。根據(jù)總分將其分為4個(gè)等級(jí)：100~86分為優(yōu)秀，85~76分為良好，75~60分為合格，小于60分為不合格，依次賦予4~1分，分值越高表示成績(jī)?cè)胶?。試卷分別在第3周結(jié)束后發(fā)放給2組實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行所選專(zhuān)科知識(shí)的理論考試。
1.3.2根據(jù)我院護(hù)理教研組對(duì)本科護(hù)生的實(shí)綱，參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括增強(qiáng)記憶能力、加深理解能力、提升學(xué)習(xí)效率、開(kāi)拓創(chuàng)新思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)邏輯能力等6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用Likert4級(jí)評(píng)分法，即很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，依次賦予分值4~1分，分值越高表示越滿(mǎn)意。第3周思維導(dǎo)圖繪制結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，護(hù)生無(wú)記名填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷40份，回收40分，回收率和有效率均為100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2討論
1.1一般資料
于2013年5月~2014年6月,共收集72例心臟大血管外科患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,各36例,年齡26~74歲,平均年齡(57.31±12.32)歲。兩組排除年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等其他干擾因素的干擾。1.2方法對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。而實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性的心臟大血管外科護(hù)理模式。根據(jù)不同級(jí)別的護(hù)士,負(fù)責(zé)和管理不同的患者或事情,具體如下。
1.2.1專(zhuān)家級(jí)護(hù)士
除了負(fù)責(zé)普通的護(hù)理工作,還要指導(dǎo)和解決工作中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題,同時(shí)還要監(jiān)督各級(jí)護(hù)士的工作情況。另外還要定期檢查儀器和急救藥品,使急救患者時(shí)所需的物品得到保證。另外,還要參與臨床醫(yī)師的查房工作,還要及時(shí)匯報(bào)患者的病情,并定期召開(kāi)討論會(huì),討論護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題或者所需要注意的地方。
1.2.2高級(jí)護(hù)士
需要負(fù)責(zé)一定數(shù)量的病情較重的患者,同時(shí)還要負(fù)責(zé)安排、指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)護(hù)士的具體工作,以及做好交班工作的匯報(bào)。對(duì)緊急情況及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。
1.2.3中級(jí)護(hù)士
觀(guān)察患者情況,并做好護(hù)理記錄,同時(shí)負(fù)責(zé)夜班工作的安排和開(kāi)展。保證病房和值班室的環(huán)境安靜和干凈,及時(shí)準(zhǔn)備醫(yī)療藥品和設(shè)備,并做好交班工作。
1.2.4初級(jí)護(hù)士
做好患者的基本護(hù)理工作的同時(shí),還要配合上級(jí)護(hù)士的工作,出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)要及時(shí)匯報(bào)。
1.3觀(guān)察指標(biāo)
1.3.1生活質(zhì)量
即對(duì)患者生理和心理領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估,生理領(lǐng)域主要包括疼痛、胸悶等身體感覺(jué)、行動(dòng)工作能力等,而心理領(lǐng)域積極心態(tài)、思想的活躍程度等。
1.3.2積極性
對(duì)患者在合理膳食、堅(jiān)持用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素等的積極性進(jìn)行評(píng)估。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組生活質(zhì)量比較
采取針對(duì)性的心臟大血管外科護(hù)理措施前,兩組的生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采取針對(duì)性的心臟大血管外科護(hù)理措后,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.3、9.7,P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.2兩組積極性比較
兩組在措施前,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；措施后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
3小結(jié)
