序言：寫(xiě)作是分享個(gè)人見(jiàn)解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的護(hù)理禮儀重點(diǎn)知識(shí)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。

第1篇

[關(guān)鍵詞]護(hù)理文書(shū)；質(zhì)量缺陷；分析；對(duì)策

護(hù)理文書(shū)是住院病歷的重要組成部分，他及時(shí)、客觀、真實(shí)地記錄對(duì)患者的護(hù)理活動(dòng)和病情轉(zhuǎn)歸情況，是臨床診治和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研、司法舉證的重要資料。隨著科技的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，目前電子護(hù)理文書(shū)正逐漸取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理文書(shū)，而電子護(hù)理文書(shū)的應(yīng)用，在很大程度上提高了醫(yī)院的工作效率及醫(yī)療質(zhì)量。但是，現(xiàn)在針對(duì)電子護(hù)理文書(shū)，仍以抽查、終末質(zhì)控或者環(huán)節(jié)人工檢查為主來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，因此如何提高電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量成為管理者非常關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)就某院2015年1～12月的環(huán)節(jié)病歷3120份護(hù)理文書(shū)的抽查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2015年1～12月，護(hù)理部組織護(hù)理專干每月隨機(jī)選取各臨床科室5份環(huán)節(jié)電子病歷進(jìn)行質(zhì)控分析，全院各臨床科室共選取環(huán)節(jié)病歷3120份。

1.2方法

對(duì)所選病例嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《廣東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式》規(guī)定要求，對(duì)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄、血糖記錄單等進(jìn)行核對(duì)檢查并及時(shí)記錄。

2結(jié)果

2.1電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控基本情況

3120份環(huán)節(jié)病歷中，存在缺陷的問(wèn)題例數(shù)為1681條，缺陷率為53.88%，缺陷問(wèn)題主要集中在護(hù)理記錄和體溫單，其中缺陷問(wèn)題數(shù)最多的是護(hù)理記錄847條，占50.39%，其次是體溫單缺陷問(wèn)題767條，占45.63%，其余，監(jiān)護(hù)表缺陷問(wèn)題30條，占1.78%，血糖記錄單缺陷問(wèn)題20條，占1.19%，醫(yī)囑單缺陷問(wèn)題17條，占1.01%。

2.2護(hù)理記錄缺陷問(wèn)題分析

護(hù)理文書(shū)非標(biāo)準(zhǔn)化（護(hù)理記錄不規(guī)范），記錄缺乏真實(shí)性、準(zhǔn)確性，病情變化無(wú)相應(yīng)的護(hù)理（措施）記錄，錯(cuò)字、漏字，護(hù)理記錄前后矛盾（時(shí)間、病情），未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種護(hù)理記錄，缺首次護(hù)理記錄，缺危重或搶救患者當(dāng)班記錄，時(shí)間記錄方法錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確，特殊的護(hù)理治療措施無(wú)記錄是護(hù)理記錄主要的缺陷問(wèn)題，占全部護(hù)理記錄缺陷問(wèn)題的94.45%。見(jiàn)表1。

2.3體溫單缺陷問(wèn)題分析

體溫單缺陷問(wèn)題相對(duì)集中，主要包括：無(wú)按常規(guī)測(cè)量TPR，漏填或錯(cuò)填下欄內(nèi)容（大、小便次數(shù)、血壓、體重、輸入液量等），漏填或錯(cuò)填40～42℃之間各項(xiàng)內(nèi)容三類問(wèn)題，占體溫單缺陷問(wèn)題86.83%。

2.4其他缺陷問(wèn)題分析

其余缺陷問(wèn)題占缺陷問(wèn)題總數(shù)3.98%。血糖記錄單存在的問(wèn)題是未按醫(yī)囑要求記錄血糖測(cè)試結(jié)果，漏填錯(cuò)填日期、血糖值等，護(hù)士簽字不規(guī)范，存在代簽、漏簽，存在連續(xù)幾天由同一護(hù)士記錄時(shí)，用劃線的方式代替簽名；表格內(nèi)容字跡不清，隨意涂改。監(jiān)護(hù)記錄單存在問(wèn)題包括：對(duì)患者生命體征記錄不完全；護(hù)理內(nèi)容等記錄不詳細(xì)，未對(duì)患者的癥狀、采取的措施以及效果進(jìn)行詳細(xì)記錄；記錄單內(nèi)容存在數(shù)次重復(fù)上天用藥及護(hù)理現(xiàn)象；存在錯(cuò)別字、字跡潦草、隨意涂改等。醫(yī)囑單缺陷以皮試記錄不規(guī)范為主，還包括護(hù)士之間存在代簽字、漏簽字；醫(yī)囑的開(kāi)具時(shí)間和護(hù)士的執(zhí)行時(shí)間不一致等。

3討論

3.1護(hù)理記錄和體溫單是質(zhì)控重點(diǎn)

護(hù)理記錄和體溫單缺陷問(wèn)題占全部缺陷問(wèn)題96.02%，因此，要提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，質(zhì)控策略應(yīng)該有針對(duì)性地重點(diǎn)控制護(hù)理記錄和體溫單缺陷的發(fā)生率。

3.2電子病歷功能有待完善

由于我院使用電子病歷但又沒(méi)有配套的移動(dòng)護(hù)理終端應(yīng)用，使得護(hù)士在床旁采集患者體征信息不得不把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄到小本子，再回到護(hù)士站錄入電子病歷中，無(wú)法保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，在檢查中發(fā)現(xiàn)記錄缺乏真實(shí)性、準(zhǔn)確性問(wèn)題151例（含護(hù)理記錄和體溫單），此外，電子病歷也缺少知識(shí)庫(kù)功能，對(duì)一些必填項(xiàng)目、錯(cuò)填項(xiàng)目不能及時(shí)提示。

3.3護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

護(hù)士缺乏責(zé)任心，加上工作強(qiáng)度大，質(zhì)量安全意識(shí)淡薄，疏于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，常出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤，比如錯(cuò)字、漏字（92例），漏填或錯(cuò)填下欄內(nèi)容（大、小便次數(shù)、血壓、體重、輸入液量等）（282例），護(hù)理文書(shū)非標(biāo)準(zhǔn)化（145例）。

3.4醫(yī)護(hù)溝通不足，未體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)

醫(yī)生和護(hù)士溝通渠道不暢通，護(hù)士不了解患者的病情變化，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)前后矛盾，?？谱o(hù)理的特點(diǎn)也沒(méi)有在護(hù)理文書(shū)中體現(xiàn)出來(lái)。在檢查中發(fā)現(xiàn)病情變化無(wú)相應(yīng)的護(hù)理（措施）記錄的缺陷問(wèn)題有105例。

3.5法律意識(shí)淡薄

護(hù)士法律意識(shí)淡薄，并未覺(jué)得護(hù)理記錄會(huì)有法律效力，因此在書(shū)寫(xiě)時(shí)不夠細(xì)心，出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)常隨意涂改，特別是在用藥記錄等方面，這些均可能讓護(hù)理人員身陷本可避免的醫(yī)療糾紛中。

3.6護(hù)理人員綜合素質(zhì)偏低

護(hù)理人員的素質(zhì)是護(hù)理記錄質(zhì)量的決定因素，護(hù)理人員綜合素質(zhì)偏低導(dǎo)致實(shí)際護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理記錄存在偏差，出現(xiàn)光寫(xiě)不做和光做不寫(xiě)的現(xiàn)象，使得記錄偏離事實(shí)，有的語(yǔ)言表達(dá)能力較差，會(huì)出現(xiàn)記錄條理性太差，讀不通，邏輯問(wèn)題等。

4對(duì)策

4.1建立病區(qū)護(hù)理質(zhì)控三級(jí)管理模式

護(hù)理文書(shū)質(zhì)控是一項(xiàng)工作量極大的工作，以往質(zhì)控環(huán)節(jié)管理相對(duì)松散混亂，質(zhì)控人員存在粗心大意，未能嚴(yán)格把控。本研究建立由本科室責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控員和護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理模式，即本科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士全面檢查另一護(hù)理小組的病歷質(zhì)量。護(hù)理小組間交叉互控，質(zhì)控員定期總控檢查，護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)抽查。一方面可以減輕質(zhì)控人員的工作量，促進(jìn)其工作的認(rèn)真度，另一方面，護(hù)理小組間相互質(zhì)控也加強(qiáng)了組間的相互學(xué)習(xí)，同時(shí)組問(wèn)也形成無(wú)形對(duì)比狀態(tài)，可以促進(jìn)護(hù)士提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，優(yōu)化了護(hù)理質(zhì)控體系，從而實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.2充分利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控智能化

保證護(hù)理文書(shū)質(zhì)量最根本的手段就是實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，運(yùn)用信息技術(shù)在電子病歷中建立事前一事中一事后的一體化自動(dòng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，絕大多數(shù)的缺陷問(wèn)題都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容設(shè)置提醒條件，智能化的提醒和警報(bào)護(hù)士填寫(xiě)。如新人院患者，系統(tǒng)提醒護(hù)士前三天要測(cè)量記錄四次體溫?cái)?shù)據(jù)，發(fā)熱患者要測(cè)量記錄四次體征數(shù)據(jù)等內(nèi)容。（2）支持移動(dòng)應(yīng)用。由于護(hù)士許多工作都在床邊進(jìn)行，護(hù)士使用移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息，防止數(shù)據(jù)記錄不及時(shí)和數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確。（3）電子病歷建立質(zhì)控管理模塊，進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，通過(guò)時(shí)效質(zhì)控和內(nèi)容質(zhì)控，來(lái)把握和控制護(hù)理文書(shū)中的質(zhì)量。在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中同步進(jìn)行輸入內(nèi)容缺陷校驗(yàn)，并及時(shí)用顯眼顏色加以標(biāo)識(shí)、提醒，直至修改完成。護(hù)士可以在病歷運(yùn)行期間對(duì)自己所寫(xiě)的所有病歷內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控并及時(shí)糾正。質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)能夠?qū)φ麄€(gè)科室或者護(hù)理組的病歷情況做整體監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能夠及時(shí)通知相關(guān)人員改正；病歷書(shū)寫(xiě)完畢之后，系統(tǒng)能夠根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自動(dòng)對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分和統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生各種質(zhì)控報(bào)表。

4.3加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

（1）加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。組織培訓(xùn)，也可將護(hù)士遇到的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，以討論會(huì)的形式對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的解決，同時(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)尖子的帶頭指導(dǎo)作用。（2）舉辦病歷書(shū)寫(xiě)比賽，通過(guò)比賽一方面提高護(hù)理人員病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)，另一方面切實(shí)提高書(shū)寫(xiě)技能和方法。

4.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)士參與醫(yī)生查房

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免醫(yī)護(hù)記錄不符，一旦出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不符時(shí)應(yīng)重新收集資料，并與醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，以保證醫(yī)護(hù)記錄相符性、真實(shí)性，為進(jìn)一步的診療提供依據(jù)。在搶救患者的過(guò)程中，更應(yīng)該及時(shí)有效溝通，嚴(yán)執(zhí)行查對(duì)核對(duì)制度，避免發(fā)生記錄偏差而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。（2）護(hù)士積極參與醫(yī)生查房，主管護(hù)士每天都要跟隨醫(yī)生參加新收、重癥患者的查房，以便更全面了解患者的診療方案，了解患者的動(dòng)態(tài)，為文書(shū)書(shū)寫(xiě)提供更真實(shí)、全面的信息。

4.5提高法律意識(shí)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的法律培訓(xùn)，對(duì)與護(hù)理相關(guān)的法律問(wèn)題結(jié)合真實(shí)案例進(jìn)行分析研究，重點(diǎn)介紹不合格的護(hù)理記錄對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不利方面，使其認(rèn)識(shí)到真實(shí)、科學(xué)、規(guī)范、完整的護(hù)理記錄的重要性，從根本上杜絕錯(cuò)記、漏記、隨意書(shū)寫(xiě)、隨意涂改等現(xiàn)象，達(dá)到護(hù)理記錄的合法性和規(guī)范性。

第2篇

【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)習(xí)；中專學(xué)生；強(qiáng)化訓(xùn)練

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3823-01

作為，新疆南疆片，唯一的一所中國(guó)重點(diǎn)中等專業(yè)衛(wèi)護(hù)校――巴州衛(wèi)校，培養(yǎng)的中職兒科衛(wèi)生人才，主要分布在庫(kù)爾勒市各醫(yī)院及縣醫(yī)院，周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科臨床一線的醫(yī)護(hù)工作。因?yàn)?，它特殊的地理位置，和人文特點(diǎn)

相對(duì)現(xiàn)今發(fā)展比較快的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)來(lái)說(shuō)，是水平比較低的的，如何讓我們的學(xué)生，快速的適應(yīng)臨床工作，熟悉各種操作技能，是我們每一個(gè)從事醫(yī)學(xué)教育工作的教師們，必須面對(duì)的課題，本人經(jīng)過(guò)多年的臨床跟蹤調(diào)查，和教學(xué)探索，從專業(yè)角度，學(xué)生心理角度，臨床疾病角度，社會(huì)角色方面，歸納了以下幾點(diǎn)，以作部分是初中畢業(yè)或肆業(yè)，文化基礎(chǔ)水平差，漢語(yǔ)語(yǔ)言水平差，語(yǔ)言交流、溝通存在著困與臨床對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生必備的素質(zhì)要求差距比較大。經(jīng)過(guò)多年教學(xué)摸索，形成一套經(jīng)驗(yàn)，為了使民族中專醫(yī)學(xué)生們快速適應(yīng)新環(huán)境，進(jìn)入工作角色，特歸納如下：

1實(shí)習(xí)前的重點(diǎn)知識(shí)強(qiáng)化訓(xùn)練

由于民族中專學(xué)生經(jīng)過(guò)三年理論學(xué)習(xí)，基于民族學(xué)生存在的基本困難，對(duì)疾病的理解和掌握比較較薄弱，在這么長(zhǎng)的時(shí)間里，很多學(xué)生是前學(xué)后忘，該進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，腦子一片空白，手足無(wú)措，不知從何下手，針對(duì)他們存在的實(shí)際問(wèn)題，用3～6個(gè)月的時(shí)間對(duì)他們進(jìn)行實(shí)習(xí)前的強(qiáng)化訓(xùn)練，強(qiáng)化他們的記憶能力。讓他們把以前知識(shí)和現(xiàn)在的知識(shí)鏈接起來(lái)，形成一個(gè)進(jìn)科前的良好開(kāi)端，為他們走向?qū)嶋H工作，建立自信心。

2對(duì)常見(jiàn)，多發(fā)疾病的強(qiáng)化訓(xùn)練

中專學(xué)生所面對(duì)的服務(wù)崗位是在社區(qū)和基層衛(wèi)生院，因此要掌握社區(qū)和基層衛(wèi)生單位的常見(jiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，診斷、治療和預(yù)防，主要包括內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、傳染科、五官科等的常見(jiàn)疾病，多發(fā)病編成手冊(cè)，每個(gè)疾病包括：概述、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷鑒別診斷、治療與預(yù)防。其中病因與發(fā)病機(jī)只做簡(jiǎn)單概述（只談結(jié)果，不述過(guò)程）；重點(diǎn)介紹臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)和治療原則，預(yù)防措施等，所有內(nèi)容敘述要求言簡(jiǎn)意賤，條理清楚，通俗易懂，便于學(xué)生掌握。在編排上，要求既科學(xué)合理，又簡(jiǎn)單完整。這樣原來(lái)很厚的書(shū)，減少了篇幅，變成了一本隨身攜帶的小冊(cè)子，讓學(xué)生隨時(shí)翻看，以便熟悉和強(qiáng)化記憶。適合學(xué)生短期內(nèi)快速提高，在實(shí)際訓(xùn)練中收到了良好的效果，學(xué)生們非常喜歡這種學(xué)習(xí)形式。

3常用診療技術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練

常用診療技術(shù)要以《全國(guó)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能資格考試大綱》的要求進(jìn)行編寫(xiě)，內(nèi)容包括①問(wèn)診。②體格檢查：對(duì)病人進(jìn)行望診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診、的檢查方法來(lái)整體系統(tǒng)的檢查。③實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、病理標(biāo)本、等進(jìn)行檢查；④心電圖的檢查；⑤醫(yī)學(xué)影像的檢查；X線、B超CT和MIR等的檢查；⑥醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)；⑦常見(jiàn)癥狀及處理；⑧常用的護(hù)理和診療技術(shù)；⑨婦產(chǎn)科的檢查；⑩護(hù)理技術(shù)等，學(xué)生們要以大綱的要求，在模型、教具上逐個(gè)反復(fù)練習(xí)、實(shí)踐必須嚴(yán)格規(guī)范地訓(xùn)練，養(yǎng)成好的診療習(xí)慣，學(xué)生要確切掌握每項(xiàng)常用診療技術(shù)操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟與要領(lǐng)，并通過(guò)不斷練習(xí)來(lái)提高操作的技巧和熟練程度。為順利進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，快速適應(yīng)臨床工作打良好的基礎(chǔ)。

4臨床疾病診斷思路的強(qiáng)化訓(xùn)練

臨床上的癥狀往往錯(cuò)綜復(fù)雜，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不象教科書(shū)上寫(xiě)的那么簡(jiǎn)單，要作到診斷準(zhǔn)確是很不容易，它要求學(xué)生科學(xué)地進(jìn)行臨床思維，準(zhǔn)確診斷的前提是①正確的詳細(xì)地掌握病情；②包括詳細(xì)地詢問(wèn)病史，系統(tǒng)的體格檢查和必備的實(shí)驗(yàn)室及其輔助檢查；③將這些材料聯(lián)系起來(lái)做慎密的思考：④找出主要矛盾，進(jìn)行鑒別診斷，仔細(xì)研究它們之間的內(nèi)在聯(lián)系，做出診斷，還要注意隨時(shí)觀察其病情發(fā)展變化的情況，以便隨時(shí)更正診斷。剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，千萬(wàn)不能根據(jù)"本本主義"去盲目診斷某個(gè)具體患者的病，以免造成漏或誤診。

5臨床思維方式的強(qiáng)化訓(xùn)練

結(jié)合病案分析、臨床見(jiàn)習(xí)、典型病列鼓勵(lì)學(xué)生用逆向思維、發(fā)散思維、集中思維、聯(lián)想思維、層次思維等多種方式強(qiáng)化他們的思維習(xí)慣。讓學(xué)生弟大膽質(zhì)疑、善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，從單一思維方法轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N思維方式去解決問(wèn)題。

6職業(yè)道德情操方面的強(qiáng)化訓(xùn)練