序言：寫作是分享個(gè)人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的老年醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請(qǐng)盡情閱讀。

第1篇

北京老年醫(yī)院是集健康促進(jìn)、急性病治療、亞急性康復(fù)、慢病管理和臨終關(guān)懷于一身的現(xiàn)代化老年病綜合治療醫(yī)院，也是北京唯一一家老年特色的三級(jí)綜合醫(yī)院。醫(yī)院編制床位600張，職工近千人。醫(yī)院以滿足患者需求為目標(biāo)，根據(jù)老年人生理、心理和發(fā)病特點(diǎn)，設(shè)立了一系列服務(wù)于老年患者的特色診室、病區(qū)及服務(wù)機(jī)構(gòu)。

北京老年醫(yī)院在老年的醫(yī)療照護(hù)方面進(jìn)行了多年卓有成效的實(shí)踐，醫(yī)院院長(zhǎng)陳崢一直大力倡導(dǎo)“分級(jí)管理，無縫銜接”的老年健康服務(wù)體系，醫(yī)院“多學(xué)科診療”、“老年綜合評(píng)估”和“個(gè)案管理”的老年病診治護(hù)理理念正逐漸成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。6月21日，《e醫(yī)療》對(duì)陳崢院長(zhǎng)進(jìn)行了專訪。

“一個(gè)醫(yī)生治不了老年病”

隨著身體機(jī)能的衰退，老年人患病往往會(huì)伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式就無法應(yīng)對(duì)了?！袄夏赆t(yī)學(xué)一定是一個(gè)結(jié)合了生物的、心理的、社會(huì)的和環(huán)境的綜合醫(yī)療模式，不僅僅是看一個(gè)疾病，而是要對(duì)這個(gè)人做綜合的評(píng)估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫(yī)學(xué)的目的是保護(hù)功能和維持生活質(zhì)量。所以說，一個(gè)醫(yī)生治不了老年病，反過來說，一個(gè)醫(yī)生能治好的病一定不是老年病?！?/p>

目前，北京老年醫(yī)院應(yīng)對(duì)老年病的做法是：綜合評(píng)估，多學(xué)科診療。評(píng)估是從多方面進(jìn)行的，包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、心理，甚至還包括居住環(huán)境，全方位關(guān)注老年患者。

以北京老年醫(yī)院卒中單元為例，它以傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科為基礎(chǔ)，與康復(fù)、護(hù)理、心理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合而成。但它不是一個(gè)堆砌了多個(gè)學(xué)科的大拼盤，而是圍繞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的保護(hù)與治療的核心功能建立的多學(xué)科有機(jī)整合的接口與開放平臺(tái)。在治療疾病的同時(shí)，會(huì)實(shí)施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預(yù)措施。對(duì)照護(hù)者進(jìn)行健康教育，讓醫(yī)護(hù)人員、照護(hù)者、家屬整體關(guān)注老人。這種“早期干預(yù)，早期康復(fù)”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。

個(gè)案護(hù)士 超越護(hù)理

為了加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，幫助病人適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，早在2006年，北京老年醫(yī)院就推出了“個(gè)案護(hù)士”。陳崢介紹，個(gè)案護(hù)士不像傳統(tǒng)的護(hù)士，只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)的護(hù)理工作，她所做的工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)護(hù)理。

“在面對(duì)患者時(shí)，個(gè)案護(hù)士代表醫(yī)院，要與患者及家屬溝通診療計(jì)劃方面的問題；在面對(duì)醫(yī)生時(shí)，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費(fèi)還是有醫(yī)療保險(xiǎn)，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫(yī)生?！标悕樥f，個(gè)案護(hù)士甚至還要負(fù)責(zé)患者的出院計(jì)劃，對(duì)患者出院后是回家還是去康復(fù)院給予指導(dǎo)和建議，以保證患者醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

陳崢總結(jié)說：“個(gè)案護(hù)士就是從生活上更加關(guān)注患者，更全面更專注地管理老年疾病。”目前老年醫(yī)院全部15個(gè)病區(qū)均設(shè)有1名個(gè)案護(hù)士。

分級(jí)管理 無縫對(duì)接

2001年，原北京胸科醫(yī)院轉(zhuǎn)建為北京老年醫(yī)院，市衛(wèi)生行政部門要求中心四城區(qū)（當(dāng)時(shí)宣武區(qū)、崇文區(qū)尚未被合并）每區(qū)指定一家二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年醫(yī)院，以北京老年醫(yī)院為龍頭，建立了“北京市老年醫(yī)療服務(wù)體系”；“十一五”期間，老年醫(yī)院建設(shè)擴(kuò)展到全市18個(gè)區(qū)縣；《北京市“十二五”時(shí)期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革規(guī)劃》提出“鼓勵(lì)綜合醫(yī)院建設(shè)老年病房”，并要求有床位的社區(qū)醫(yī)院建護(hù)理院，沒有床位的開展家庭長(zhǎng)期照護(hù)。從三級(jí)老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院的老年科，到二級(jí)老年專科醫(yī)院，再到社區(qū)護(hù)理院和家庭長(zhǎng)期照護(hù)，至此，北京正式形成了一個(gè)垂直型的老年醫(yī)療服務(wù)體系。

陳崢說，這個(gè)體系的理想模式應(yīng)該是這樣的：如果一個(gè)80歲的老人患單一的疾病，他應(yīng)該去綜合醫(yī)院；如果他是多病共存需要照護(hù)人員，說明病情復(fù)雜，他就應(yīng)該去綜合醫(yī)院老年病房或有急診能力的老年病醫(yī)院，因?yàn)槟抢锟梢跃C合診治；如果急性病經(jīng)治療穩(wěn)定了，但是還不能獨(dú)立生活，也就是急性病后期，需要中期照護(hù)，他應(yīng)該去老年醫(yī)院，進(jìn)行疾病恢復(fù)（有一定內(nèi)科治療）和功能康復(fù)；如果他出現(xiàn)功能殘障或失能了，需要長(zhǎng)期照護(hù)，就應(yīng)該去護(hù)理院?！斑@就是我所說的‘分級(jí)管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫(yī)療的連續(xù)’?！?/p>

目前，北京很多三級(jí)醫(yī)院都成立了老年科，但是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都沒有床位，所以社區(qū)護(hù)理院的建設(shè)情況并不理想。陳崢認(rèn)為，長(zhǎng)期照護(hù)是老年醫(yī)療服務(wù)體系中最薄弱的一環(huán)，也是今后應(yīng)該努力的方向。

信息化需政府支持

北京老年醫(yī)院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫(yī)院一直在電子病歷建設(shè)上積極籌備，卻因顧慮自行購(gòu)置的系統(tǒng)不能符合標(biāo)準(zhǔn)而未實(shí)施。陳崢認(rèn)為電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該進(jìn)行區(qū)域整合管理，最好能由上級(jí)衛(wèi)生行政部門制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一配備。如果醫(yī)院盲目跟風(fēng)會(huì)白白浪費(fèi)了資金還達(dá)不到應(yīng)有的效果。

對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題?！耙粋€(gè)老人進(jìn)到我們醫(yī)院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們?cè)趦?nèi)的各級(jí)醫(yī)院的治療結(jié)果，也同樣到不了社區(qū)——目前來看，電子健康檔案還沒有發(fā)揮出它應(yīng)該起到的作用?！标悕樥f。

在信息化實(shí)踐方面，北京老年醫(yī)院下設(shè)的老年病臨床與康復(fù)研究所參與了“國(guó)家數(shù)字化資源共建共享計(jì)劃科研課題”，承擔(dān)了子課題“數(shù)字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網(wǎng)”即是其成果之一?！巴ㄟ^老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、護(hù)工培訓(xùn)，把老年醫(yī)學(xué)知識(shí)達(dá)到最大程度的廣泛傳播?！标悕槺硎?，要在一個(gè)較大區(qū)域全面提升老年醫(yī)學(xué)水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實(shí)現(xiàn)的。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“養(yǎng)兒防老”的觀念在國(guó)人的意識(shí)中早已根深蒂固，這也是我國(guó)家庭養(yǎng)老比例如此之高的一個(gè)因素。陳崢介紹，早期的養(yǎng)老院主要收養(yǎng)五保戶，所以在人們的思想里，住進(jìn)養(yǎng)老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認(rèn)識(shí)到，對(duì)待老人不僅僅只是“養(yǎng)”，還有“醫(yī)”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養(yǎng)老院里增加醫(yī)生、護(hù)士，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的實(shí)踐。北京第一福利院后來掛上了一個(gè)北京市老年病醫(yī)院的牌子，而且還被衛(wèi)生局核定為二級(jí)甲等醫(yī)院，就是明證。

而在另一方面，衛(wèi)生部門也逐漸認(rèn)識(shí)到，老人不光有“醫(yī)”的問題，還有“養(yǎng)”的問題。“這個(gè)‘醫(yī)’不是傳統(tǒng)的醫(yī)療，它更側(cè)重于康復(fù)和護(hù)理?！标悕樑e例，對(duì)癡呆老人的照護(hù)過程中，通過一些藥物治療對(duì)其并發(fā)癥或其他疾病進(jìn)行控制，康復(fù)治療對(duì)延續(xù)其生命、提高其生活質(zhì)量會(huì)起到非常積極的作用。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養(yǎng)老院設(shè)立醫(yī)生護(hù)士，對(duì)老人的醫(yī)療費(fèi)用予以適當(dāng)報(bào)銷；醫(yī)療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區(qū)設(shè)立護(hù)理院和老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，都是其中的內(nèi)容。這當(dāng)中難免有些工作內(nèi)容醫(yī)療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。

“這種情況非常容易理解，畢竟中國(guó)進(jìn)入老齡化才十年多一點(diǎn)，新生事物就是要大家去開拓、探索和創(chuàng)新。”陳崢如此總結(jié)。

第2篇

蘇州市立醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，是衛(wèi)生部(原)2007年評(píng)定的首批21個(gè)全科基地之一(江蘇省獲批兩所)?；赜?006年開始面向全國(guó)招收全科醫(yī)師，到目前為止已培訓(xùn)學(xué)員八屆共計(jì)155名，通過結(jié)業(yè)考核五屆共計(jì)103名，全部服務(wù)于蘇州市各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并成為社區(qū)醫(yī)療骨干。我院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地自2006年招收培訓(xùn)學(xué)員以來，以摸著石頭過河的形式致力于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的探索和實(shí)踐。首先，培訓(xùn)基地通過構(gòu)建教學(xué)管理框架，建立教學(xué)質(zhì)量管理機(jī)制，注重學(xué)員的臨床能力培養(yǎng)，在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、考核方面進(jìn)行了有益的探索，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，基地成立了“全科醫(yī)學(xué)科教研室”，由內(nèi)、外、婦、兒、急診、社區(qū)、康復(fù)及老年醫(yī)學(xué)科的教師組成，聘任了帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的全科教研室主任，配備了專職班主任，切實(shí)加強(qiáng)全科培訓(xùn)的全過程管理?；貙?duì)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，除了注重必要的理論知識(shí)掌握外，更注重包含臨床診療思維、實(shí)踐技能以及人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)。而模擬診療培訓(xùn)，則是我們對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行人文精神培養(yǎng)的有益探索。

二、模擬診療培訓(xùn)的流程

1．建立病例庫(kù)

由教研室選用全科醫(yī)生臨床多發(fā)和常見病例，召集全科師資對(duì)病例進(jìn)行設(shè)計(jì)、討論、修改和完善，并進(jìn)入計(jì)算機(jī)庫(kù)保存、備用。

2．模擬病人(StandardizedPatients，SP)的選擇

模擬診療首先要有模擬病人，誰(shuí)來?yè)?dān)任?讓真病人擔(dān)當(dāng)?shù)默F(xiàn)實(shí)可能性幾乎為零，而聘用職業(yè)性的模擬病人一時(shí)又跟不上需要(因?yàn)橄纫獙?duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)，加上聘用手續(xù)等)。根據(jù)我院現(xiàn)階段的實(shí)際情況，我們選擇由全科師資來模擬病人，他們有比較豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，既能準(zhǔn)確描述和表現(xiàn)常見病多發(fā)病的癥狀、體征，又能模擬不同病人的心理狀態(tài)。在模擬培訓(xùn)中，我們先從病例庫(kù)中選擇各種病例，然后給每位學(xué)員配備兩名相關(guān)病例的模擬病人(即臨床課教師)，其中一名扮演模擬病人，另外一位扮演病人家屬。模擬者既扮演“病人”又充當(dāng)“考官”，在扮演病人角色模擬各種“狀況”的同時(shí)，針對(duì)全科醫(yī)師的臨床診療表現(xiàn)(尤其在服務(wù)態(tài)度好差、醫(yī)患溝通技巧、人文精神體現(xiàn)等方面)以及門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行打分和點(diǎn)評(píng)。

3．培訓(xùn)過程

(1)在模擬診療中分設(shè)內(nèi)科、外科、婦科三個(gè)站點(diǎn)，配上病例、病歷本、體格檢查診療床、相關(guān)醫(yī)療工具、(模擬機(jī))、化驗(yàn)單、標(biāo)準(zhǔn)化病人。(2)全科醫(yī)師在模擬診療過程中，采用抽簽的方式選擇病例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的主訴、癥狀以及情緒對(duì)其進(jìn)行體格檢查、病史記錄、輔助檢查，并予以人文關(guān)懷。(3)在模擬診療過程中，著重培養(yǎng)全科醫(yī)師的人文關(guān)懷理念，我們?cè)O(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)化病人不同的人物性格及其特征表現(xiàn)(見測(cè)試表表1):(4)考官點(diǎn)評(píng):標(biāo)準(zhǔn)化病人(考官)根據(jù)全科醫(yī)生的表現(xiàn)，結(jié)合親身感受作出相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)。

三、模擬診療培訓(xùn)的作用

通過這種模擬，目的是讓全科醫(yī)生在這種“情景劇”般貼近真實(shí)的醫(yī)患溝通中得到鍛煉和考驗(yàn);使全科醫(yī)師對(duì)于醫(yī)患溝通的理解不僅局限于思維，而是落實(shí)到語(yǔ)言和行動(dòng)中。雖然是模擬，但我們要求醫(yī)學(xué)生必須在接觸“病人”的過程中針對(duì)每一個(gè)問題和狀況都要做出回應(yīng)，上升到實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)。通過借助模擬不同性格表現(xiàn)的“病人”，全科醫(yī)療必備設(shè)施、器械、工具，以及模擬醫(yī)療行為真實(shí)情景的“高仿真”的狀態(tài)，使醫(yī)學(xué)生得到有效訓(xùn)練與考驗(yàn)，目的旨在彌補(bǔ)臨床實(shí)際鍛煉機(jī)會(huì)的不足，進(jìn)而加強(qiáng)全科醫(yī)生臨床實(shí)踐中“看病”更“看人”的技能，提高培訓(xùn)質(zhì)量?！澳M病人”克服了以往臨床教學(xué)與測(cè)驗(yàn)中難以找到具體針對(duì)性病例的問題，可以根據(jù)需要使用，提高了測(cè)驗(yàn)的有效性。

四、幾種教育培訓(xùn)模式的比較

1．傳統(tǒng)教學(xué)模式

平時(shí)是教師單方面灌裝式講授，考前是學(xué)生填鴨式復(fù)習(xí)，考試結(jié)束不久，學(xué)過的知識(shí)易于遺忘［3］。模擬診療的培訓(xùn)方式也是如此，由于是實(shí)戰(zhàn)型的培訓(xùn)，學(xué)員在培訓(xùn)準(zhǔn)備過程中，更多的是注重溫習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，希望以更好的醫(yī)療水平準(zhǔn)確診斷疾病，配套熟練的體格檢查步驟等，并未注重醫(yī)患溝通的細(xì)節(jié)體現(xiàn)。在培訓(xùn)結(jié)束后，也以“過去式”的學(xué)習(xí)態(tài)度，不再回顧和思考，往往使培訓(xùn)效果打了折扣。我們對(duì)80名培訓(xùn)學(xué)員(20名在院全科醫(yī)師和60名實(shí)習(xí)醫(yī)師)的調(diào)查顯示，其中45%(36名)的學(xué)員不會(huì)在培訓(xùn)后回顧總結(jié)自己的不足并且糾正強(qiáng)化，44%(35人)的學(xué)員會(huì)在挑部分內(nèi)容回顧并試圖糾正，只有11%(9人)的學(xué)員會(huì)將自己在培訓(xùn)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)完善;27．5%(22人)的學(xué)員認(rèn)為在多次培訓(xùn)后有明顯效果，56．3%(45人)的學(xué)員認(rèn)為效果一般，16．2%(13人)的學(xué)員認(rèn)為無明顯效果。結(jié)果表明，多數(shù)學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差，導(dǎo)致培訓(xùn)較難達(dá)到滿意的程度。

2．以往的培訓(xùn)方式

在模擬診療后由考官對(duì)醫(yī)學(xué)生做出點(diǎn)評(píng)，使其了解自己的效果和問題。但這個(gè)“了解”是需要后期的認(rèn)同和再鍛煉，才能得到真正的吸收與進(jìn)步。這就有賴于他們通過模擬診療的初步體驗(yàn)后，再進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)運(yùn)用與考核，強(qiáng)化模擬診療效果，使他們基本掌握醫(yī)患溝通的技巧并初步達(dá)到運(yùn)用自如的程度。

3．本教育研究的模擬診療培訓(xùn)

要求在培訓(xùn)的過程中，不管遇到什么類型的病人，最終都要以互相接受的方式結(jié)束本次接診，即“彼此認(rèn)可”，也就是說雙向互動(dòng)，彼此滿意方視為合格。這種方式一定程度上能克服學(xué)員在以往培訓(xùn)中存在的“被動(dòng)學(xué)習(xí)”問題，更加注重全科醫(yī)師處理各種醫(yī)患溝通問題的獨(dú)立性和及時(shí)性，也消除了學(xué)員在培訓(xùn)及考核中存在的僥幸心理，換而用百分之百的態(tài)度去學(xué)習(xí)到底如何化解醫(yī)患之間可能存在的各種問題。

五、尚需完善提高的幾個(gè)方面

1．可以在既往對(duì)全科醫(yī)師已開展一次模擬診療培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，再增加2次，其中最后一次兼作畢業(yè)考核。通過3次模擬診療培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)患雙方“彼此認(rèn)可”的效果。2．鑒于全科醫(yī)師結(jié)業(yè)后均在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，比在大醫(yī)院更貼近百姓生活，除了必要的疾病診斷和治療過程中所應(yīng)有的醫(yī)療對(duì)話外，還需要去了解和傾聽病人對(duì)生活瑣事或家庭煩惱的訴說。此時(shí)需對(duì)病人進(jìn)行必要的開導(dǎo)，做到生理和心理的全面治療，做到“看病”和“看人”的有機(jī)結(jié)合。針對(duì)上述特殊性，我們認(rèn)為有必要設(shè)計(jì)若干適應(yīng)社區(qū)家庭狀況的對(duì)話內(nèi)容進(jìn)行模擬診療培訓(xùn)。3．通過3次模擬診療培訓(xùn)，目的是督促和鼓勵(lì)全科醫(yī)師在臨床上大膽地表達(dá)意見，更多地關(guān)心病人，進(jìn)而深刻理解醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的內(nèi)涵。模擬病人在每次模擬診療結(jié)束后，可根據(jù)全科醫(yī)師在診療過程中是否自信，與病人交談是否有眼神交流，是否能耐心傾聽病人敘述，是否能主動(dòng)了解病人的生活狀況等給予評(píng)價(jià)和建議。如此反復(fù)多次，以圖讓全科醫(yī)師在走上工作崗位后能運(yùn)用培訓(xùn)期間學(xué)到的醫(yī)患溝通技巧接診每位病人。4．目前由全科師資兼做SP為我院權(quán)宜之計(jì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，還是需要招聘培訓(xùn)職業(yè)化SP，以滿足全科醫(yī)師培訓(xùn)的人數(shù)增長(zhǎng)、質(zhì)量提高的需求。

六、結(jié)論

第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；課程；教育改革；約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院

中圖分類號(hào)：G649.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1672-0059(2012)03-0090-07

發(fā)表于1910年的《弗萊克斯納報(bào)告》強(qiáng)調(diào)科學(xué)知識(shí)對(duì)于醫(yī)學(xué)的重要性，促成了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的一場(chǎng)革命。一個(gè)世紀(jì)之后，在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況飛速變化的大環(huán)境下，隨著基因組學(xué)的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)研究經(jīng)歷了脫胎換骨的變革。許多人認(rèn)為，目前已經(jīng)到了展開另一場(chǎng)醫(yī)學(xué)教育革命的時(shí)候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(xué)(JHU)醫(yī)學(xué)院在生物學(xué)的原理和環(huán)境的個(gè)體性的基礎(chǔ)上，提出了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構(gòu)健康與疾病的相互關(guān)系，鼓勵(lì)學(xué)生在一個(gè)包含了社會(huì)、文化、心理和環(huán)境等多維變量的綜合系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，探索與患者的健康狀況相關(guān)的生物學(xué)特性，從而使學(xué)生有能力來應(yīng)對(duì)這個(gè)與醫(yī)患雙方都相關(guān)的“個(gè)體化”醫(yī)療的全新時(shí)代。

這一名為“從基因到社會(huì)”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構(gòu)建于“遺傳、環(huán)境和社會(huì)的影響都處于變化之中”的準(zhǔn)則之上，這些變化導(dǎo)致了健康表型的巨大異質(zhì)性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學(xué)思想的影響。這位醫(yī)生的經(jīng)典觀點(diǎn)是：“什么是錯(cuò)誤的?我能夠做些什么?”當(dāng)代的醫(yī)生們或許應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)問自己，“為什么這個(gè)特定的人會(huì)在此時(shí)有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風(fēng)險(xiǎn)，我能夠做些什么去預(yù)防或者阻止它們的發(fā)生呢?”這些醫(yī)學(xué)教育方面的所謂“新”的觀點(diǎn)，實(shí)際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關(guān)個(gè)體性化學(xué)的開創(chuàng)性理論。然而，直到最近，這個(gè)概念才有可能被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。人類基因組序列的測(cè)序完成，以及經(jīng)由最近的“個(gè)人基因組”測(cè)序完成而對(duì)個(gè)體差異性的更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，都充分顯示了遺傳變異的深度和復(fù)雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個(gè)生物層次、每一個(gè)生物個(gè)體與各自環(huán)境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統(tǒng)的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。

縱向結(jié)構(gòu)的建立等，對(duì)于希望進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價(jià)值。

一、個(gè)體化醫(yī)療需求與人類基因組計(jì)劃的影響

作為生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測(cè)定和繼之探明的數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的不同個(gè)體的基因差異，都證實(shí)了臨床醫(yī)生由來已久的猜測(cè)——每一個(gè)患者都是獨(dú)特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個(gè)體間的基因差異仍然是數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的，并以單核苷酸多態(tài)性(SNPs)和拷貝數(shù)變異(CNVs)的形式表現(xiàn)出來，從而導(dǎo)致基因?qū)用娴膫€(gè)體差異；加之不同個(gè)體所處的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的差異，就能解釋個(gè)體問的表型差異，以及為什么有些人會(huì)生病，而同時(shí)另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識(shí)到，疾病的發(fā)生或者患病的風(fēng)險(xiǎn)是獨(dú)特的生物因素和環(huán)境因素相互作用的動(dòng)態(tài)結(jié)果。

此外，基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物的多樣性也對(duì)由蛋白質(zhì)所組成的復(fù)雜生物系統(tǒng)的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統(tǒng)特性的相關(guān)知識(shí)(稱為“系統(tǒng)生物學(xué)”)，對(duì)于理解個(gè)體健康的動(dòng)態(tài)變化非常重要。系統(tǒng)生物學(xué)的研究目的是理解生物系統(tǒng)的特性和表現(xiàn)，并運(yùn)用從基因組學(xué)到流行病學(xué)的相關(guān)技術(shù)，來證實(shí)和加深我們對(duì)于影響健康與疾病之問平衡關(guān)系的決定性因素的理解。未來的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠把個(gè)體層面的多種證據(jù)整合入一個(gè)包含“內(nèi)因”(基因、基因組、蛋白、細(xì)胞、組織、器官)和“外因”(環(huán)境與社會(huì))的生物系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)能夠識(shí)別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個(gè)體化的表型。同樣，肩負(fù)臨床醫(yī)師和科學(xué)家雙重責(zé)任的醫(yī)生們也應(yīng)該在同樣的背景下解釋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)，以期獲得更為有效的維護(hù)健康的手段。JHU醫(yī)學(xué)院的目標(biāo)就是，以GTS的理念教育、培養(yǎng)未來的臨床醫(yī)生和研究人員，使其認(rèn)識(shí)到，這一基本理念對(duì)于將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐來說是重要的。

二、GTS課程改革——進(jìn)程與挑戰(zhàn)

廣泛調(diào)查、全員參與以及一些意外發(fā)現(xiàn)和收獲是JHU醫(yī)學(xué)院課程改革進(jìn)程的主要特征。JHU有著成功地進(jìn)行教育創(chuàng)新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎(chǔ)。表1為本次課程改革進(jìn)程表，顯示了重要事件的發(fā)生時(shí)間。

2002年，JHU醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)系系主任送給教學(xué)副院長(zhǎng)一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫(yī)學(xué)——疾病的邏輯》。Childs老師認(rèn)為醫(yī)學(xué)課程的基本結(jié)構(gòu)與當(dāng)今科學(xué)和社會(huì)的變化本質(zhì)與節(jié)奏不相適應(yīng)，于是提出了一種可替代現(xiàn)有醫(yī)學(xué)課程的理論基礎(chǔ)。這本書給這位副院長(zhǎng)留下了深刻的印象，為此他發(fā)起了一個(gè)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫(yī)生、患者、決策層和業(yè)界代表等諸多群體的戰(zhàn)略規(guī)劃行動(dòng)，請(qǐng)大家回答這樣一個(gè)問題：10年后將如何行醫(yī)?JHU醫(yī)學(xué)院戰(zhàn)略規(guī)劃辦公室負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的具體實(shí)施，采用定量與定性的方法加以研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了如下現(xiàn)狀與趨勢(shì)：人類基因組的測(cè)序完成、人口老齡化、衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)學(xué)變化、對(duì)公共衛(wèi)生和全球醫(yī)學(xué)的持續(xù)關(guān)注、診療技術(shù)的飛速發(fā)展。這些現(xiàn)狀與趨勢(shì)都極有可能影響到未來的醫(yī)療實(shí)踐，因而也將影響到未來的醫(yī)學(xué)課程。教學(xué)副院長(zhǎng)將此項(xiàng)目的完整報(bào)告遞交JHU醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)、JHU分管醫(yī)療衛(wèi)生的校長(zhǎng)以及各科系的主任。這項(xiàng)著眼于未來的醫(yī)學(xué)生所面臨的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的戰(zhàn)略課題以及由此而引發(fā)的體制討論，使得JHU醫(yī)學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成了初步共識(shí)。而此后的一項(xiàng)主要任務(wù)在于，究竟采取何種方法來教育、訓(xùn)練學(xué)生，使他們能夠應(yīng)對(duì)這些已被預(yù)測(cè)到的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。

JHU醫(yī)學(xué)院曾在1986年進(jìn)行過課程改革，這次改革主要是針對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)前兩年的基礎(chǔ)課程，并未影響臨床階段的學(xué)習(xí)。2003年，基于教學(xué)副院長(zhǎng)的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)設(shè)立了課程改革委員會(huì)(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對(duì)現(xiàn)有課程進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫(yī)學(xué)院還組建了一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)，由院長(zhǎng)親自掛帥，從飛速變化的科學(xué)和社會(huì)環(huán)境的角度出發(fā)，探究如何進(jìn)行改革操作才是培養(yǎng)未來醫(yī)生的最佳方法。

CRC初期的規(guī)模很小，由大約15名來自臨床和基礎(chǔ)科研領(lǐng)域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每?jī)蓚€(gè)月召開一次會(huì)議，評(píng)估某門新課程是否必要；如果某門課程的評(píng)估結(jié)果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學(xué)院早期課程改革中提出建議而未實(shí)行的內(nèi)容也被納入到討論范疇。2003年末，這個(gè)委員會(huì)呈報(bào)給院長(zhǎng)的，并非是對(duì)現(xiàn)有課程的修訂方案，而是一個(gè)對(duì)于醫(yī)學(xué)院課程進(jìn)行重新設(shè)計(jì)的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴(kuò)大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達(dá)成其最初成立時(shí)的設(shè)想。JHU彭博公共衛(wèi)生學(xué)院是課程構(gòu)建過程中一個(gè)極好的合作伙伴。CRC的主席、醫(yī)學(xué)院教學(xué)副院長(zhǎng)與醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動(dòng)課程改革的進(jìn)程。一旦院長(zhǎng)批準(zhǔn)了CRC的初步方案，表明改革勢(shì)在必行，更多的教師和學(xué)生就愿意參與到新課程的設(shè)計(jì)構(gòu)建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關(guān)此次課程設(shè)計(jì)的主要文件，并針對(duì)全面改革所必需的事項(xiàng)撰寫了一份早期的白皮書(超越了對(duì)課程內(nèi)容的簡(jiǎn)單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設(shè)主管課程的副院長(zhǎng)；為學(xué)生設(shè)置新型的四年制學(xué)院咨詢系統(tǒng)；開發(fā)學(xué)院層面的課程管理軟件、在線考試系統(tǒng)和學(xué)生學(xué)習(xí)檔案；提供新的教學(xué)資源和條件；重新評(píng)估并最終改進(jìn)教師的晉升標(biāo)準(zhǔn)等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內(nèi)容之后，院長(zhǎng)成立了一個(gè)新的委員會(huì)，在CRC的最終報(bào)告完成前考察并落實(shí)這些建議。

2005年，學(xué)院的臨床技能教學(xué)系統(tǒng)、學(xué)生咨詢系統(tǒng)都設(shè)計(jì)完畢并得以實(shí)施。經(jīng)過全面修訂的教師晉升制度強(qiáng)調(diào)：無論是哪個(gè)專業(yè)方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項(xiàng)國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)榮譽(yù)；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學(xué)術(shù)領(lǐng)域處于全美領(lǐng)先地位。

這項(xiàng)關(guān)于醫(yī)學(xué)院新型課程體系的討論也伴隨著一場(chǎng)廣大教師和學(xué)生之間的大討論，所涉議題包括：課程設(shè)計(jì)的概念框架；新型課程教學(xué)的優(yōu)化方法；學(xué)術(shù)要求的深度與廣度；結(jié)構(gòu)化的、核心的基礎(chǔ)見習(xí)安排的必要性；高級(jí)見習(xí)的必要性(之前并不存在)。這些在學(xué)院、系室、行政部門、學(xué)生會(huì)層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學(xué)副院長(zhǎng)利用舉行定期教學(xué)會(huì)議(一般有院長(zhǎng)參加)、一年一度的全校務(wù)虛會(huì)等機(jī)會(huì)，對(duì)新課程進(jìn)行宣傳，并聽取教師們對(duì)于新課程各環(huán)節(jié)的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網(wǎng)站，出版定期簡(jiǎn)報(bào)，將修訂教改計(jì)劃的進(jìn)程及時(shí)通知公眾。

從2004年至2007年，擴(kuò)大后的CRC再次分解成小型團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定新課程的每個(gè)具體內(nèi)容目標(biāo)。那時(shí)已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請(qǐng)教師和學(xué)生共同參與到具體目標(biāo)的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關(guān)注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設(shè)立了一個(gè)“橫向貫穿分委員會(huì)”，負(fù)責(zé)建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會(huì)與行為類：疼痛、患者安全、職業(yè)精神、流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、傳播與溝通、文化競(jìng)爭(zhēng)力(culturalcompetence)、公共衛(wèi)生、臨床推理、人類發(fā)展等；(2)生物醫(yī)學(xué)類：基因組學(xué)/蛋白質(zhì)組學(xué)、醫(yī)學(xué)影像(微觀與宏觀)、信息學(xué)、分子胚胎學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等。

與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學(xué)方法，而醫(yī)學(xué)院現(xiàn)有的硬件設(shè)施難以滿足新課程的需求。學(xué)院通過定期與理事會(huì)和校友會(huì)進(jìn)行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學(xué)設(shè)施，以爭(zhēng)取支持。數(shù)周后，院長(zhǎng)接到董事會(huì)主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學(xué)樓。學(xué)院得以將新教學(xué)大樓的設(shè)計(jì)與課程設(shè)計(jì)同步，使新型的教育技術(shù)能夠順利納入其中，包括基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)、多媒體學(xué)習(xí)展示廳、團(tuán)隊(duì)計(jì)算機(jī)作業(yè)、電子白板、微觀模擬技術(shù)等。新教學(xué)大樓中的一層專門用于社團(tuán)活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)或個(gè)人學(xué)習(xí)。這幢專用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的大樓與GTS課程同時(shí)登場(chǎng)，于2009年8月正式開放使用。

伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學(xué)、學(xué)術(shù)要求、短假期、見習(xí)內(nèi)容與高級(jí)見習(xí)內(nèi)容的改變，教師的培訓(xùn)和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫(yī)學(xué)院通過舉辦講習(xí)班、務(wù)虛會(huì)、試點(diǎn)班等形式向教師們介紹新課程及其教學(xué)要求。由于新課程減少了課堂講授時(shí)間，增加了教師指導(dǎo)下的臨床見習(xí)，這些都需要教師們付出更多的時(shí)間。直至如今，這還是一個(gè)持續(xù)性的挑戰(zhàn)。除了尋求私人資金來資助建造新的教學(xué)大樓，院長(zhǎng)和董事會(huì)也一直在尋求私人資金用于資助教師的進(jìn)修和職業(yè)發(fā)展教育等。學(xué)院對(duì)于教學(xué)的財(cái)政支持力度不斷加大，并在教師晉升環(huán)節(jié)更加關(guān)注評(píng)教和獎(jiǎng)教。學(xué)院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學(xué)科研活動(dòng)劃定了不同的晉升途徑，因此這項(xiàng)工作變得十分復(fù)雜。

在CRC存在的最后一年，即2006-2007學(xué)年，教師和學(xué)生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環(huán)節(jié)的最終設(shè)計(jì)。此時(shí)，新課程替代舊課程的過渡計(jì)劃已經(jīng)制定，后續(xù)完善過程所需的資金也已落實(shí)。在GTS課程獲得醫(yī)學(xué)院咨詢委員會(huì)批準(zhǔn)之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(huì)(GTs Integration Committee)取代其職責(zé)。GTS整合委員會(huì)的成員包括新課程的所有課程負(fù)責(zé)人以及“橫向貫穿分委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)等，由主管課程的副院長(zhǎng)擔(dān)任主席。該委員會(huì)每?jī)蓚€(gè)月召開一次會(huì)議，主要負(fù)責(zé)新型課程的具體實(shí)施，包括課程管理、預(yù)算分配、過渡規(guī)劃、教師發(fā)展、教學(xué)樓的利用等。

三、課程設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中的挑戰(zhàn)

一些科系、教師反對(duì)改革的情況時(shí)常出現(xiàn)。在課程改革的最初幾年，一些基礎(chǔ)學(xué)科教師反對(duì)將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對(duì)于GTS理念的反對(duì)理由與那些針對(duì)《路線圖》的反對(duì)理由相似，即此項(xiàng)替代傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程、著眼于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化并加以整合的教學(xué)模式會(huì)破壞學(xué)生們對(duì)于這些學(xué)科的理解。同時(shí)，教學(xué)時(shí)間如何分配對(duì)某些學(xué)科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進(jìn)行的跨模塊、整合性、多學(xué)科教學(xué)長(zhǎng)達(dá)8周，意味著生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)的時(shí)間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉(zhuǎn)化教學(xué)中，基礎(chǔ)學(xué)科教師承擔(dān)著重要任務(wù)。因此，GTS作為一個(gè)整體的教學(xué)框架，不僅重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，而且使基礎(chǔ)學(xué)科的教師在學(xué)生已經(jīng)具備了更為豐富的知識(shí)框架、有能力吸收相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，得以將基礎(chǔ)研究的最新進(jìn)展介紹給學(xué)生，這是多數(shù)基礎(chǔ)學(xué)科教師頗為欣賞的一點(diǎn)。

到了課程改革的后期，臨床科室開始反對(duì)新課程中關(guān)于見習(xí)時(shí)間安排的各項(xiàng)決定。一些科系認(rèn)為，將整合的教學(xué)內(nèi)容與某一特定科系掛鉤，會(huì)弱化學(xué)生們對(duì)于這個(gè)科系的整體認(rèn)識(shí)。解決以上問題的唯一方法是持續(xù)不斷的對(duì)話和交流，其焦點(diǎn)在于使每個(gè)人都真正意識(shí)到，怎樣做才是對(duì)學(xué)生最有利的。

在醫(yī)學(xué)生教育中有研究生的參與又是另一個(gè)棘手的問題。在原有的基于學(xué)科的教學(xué)體系中這個(gè)問題比較容易解決，但是在一個(gè)基于系統(tǒng)的、整合式的新課程中就出現(xiàn)了問題。目前，該問題已經(jīng)有了解決方法：在教學(xué)大樓中設(shè)計(jì)能夠?qū)⒀芯可歪t(yī)學(xué)生共同納入進(jìn)來的教室，對(duì)研究生和醫(yī)學(xué)生的課表進(jìn)行協(xié)調(diào)，以便研究生能夠使用更加專業(yè)化的教學(xué)設(shè)施(如解剖實(shí)驗(yàn)室)。同時(shí)，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評(píng)估其未來的需要。

是否有充足的資金去實(shí)施全新的課程，這是一個(gè)永遠(yuǎn)存在著的挑戰(zhàn)。教學(xué)副院長(zhǎng)與學(xué)院財(cái)務(wù)官緊密合作，批準(zhǔn)了新課程的年度、五年、十年預(yù)算，并納入學(xué)校的整體財(cái)政計(jì)劃中。新設(shè)立的助理財(cái)務(wù)官主要關(guān)注教育開支，并向教學(xué)副院長(zhǎng)和財(cái)務(wù)辦公室主任聯(lián)合報(bào)告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長(zhǎng)的關(guān)注點(diǎn)聚焦于如何使醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協(xié)和權(quán)衡，僅會(huì)出現(xiàn)在課程改革過程的末端，而非出現(xiàn)在改革伊始及改革進(jìn)程中。

四、GTS課程體系的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

GTS課程自2009年8月開始實(shí)施，其整體架構(gòu)如圖2所示。課程建構(gòu)于堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)之上，從“醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎(chǔ)科學(xué)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)個(gè)體改變及健康與疾病之間的連續(xù)統(tǒng)一。在SFM課程中介紹的基本概念將會(huì)在整個(gè)GTS課程中不斷復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。除自然科學(xué)知識(shí)以外，SFM課程還將納入社會(huì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)容，使學(xué)生們了解社會(huì)、文化、環(huán)境因素對(duì)于生物過程的深遠(yuǎn)影響。在學(xué)習(xí)SFM課程的同時(shí)，學(xué)生們將在“臨床基礎(chǔ)(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學(xué)習(xí)交流技巧，接受體格檢查培訓(xùn)。另外，在“公共衛(wèi)生基礎(chǔ)(Foundations in Public Health，F(xiàn)PH)”課程中，學(xué)生們將開始接觸一系列縱向的行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)課程，初期側(cè)重于醫(yī)學(xué)倫理、公共衛(wèi)生及全球衛(wèi)生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個(gè)月的學(xué)習(xí)，目的在于提高學(xué)生們對(duì)于醫(yī)學(xué)與自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)之間內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識(shí)。

在完成了上述三門基礎(chǔ)課程后，學(xué)生們將開始專門學(xué)習(xí)為期15個(gè)月的GTS課程。GTS課程以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，每一部分都將是從基因水平直至生物系統(tǒng)水平的連續(xù)統(tǒng)一體，都涉及影響人類健康的社會(huì)和文化因素。課程將強(qiáng)化在SFM課程中介紹過的差異性和個(gè)性化的概念，并將摒棄通常將生物學(xué)功能人為地分為“正常”和“不正?！钡淖龇ǎ詮?qiáng)調(diào)從疾病到健康的一系列功能表現(xiàn)。這樣的教學(xué)內(nèi)容必然需要不同學(xué)科的教師共同完成，有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的師資整合，組成特定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統(tǒng)模塊都將包含從分子水平直至生物系統(tǒng)、公共衛(wèi)生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會(huì)介紹“預(yù)防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎(chǔ)免疫反應(yīng)、接種費(fèi)用與成效以及如何進(jìn)行接種等相關(guān)內(nèi)容。在上GTS課程的同時(shí)，學(xué)生們將從第一學(xué)年中期開始接觸臨床?！翱v向門診見習(xí)(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設(shè)半天，延續(xù)至整個(gè)第二學(xué)年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強(qiáng)化了基礎(chǔ)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的關(guān)聯(lián)性。

強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)科學(xué)之關(guān)聯(lián)的另一個(gè)策略，是開設(shè)一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時(shí)間貫穿于整個(gè)四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛(wèi)生保健的不均衡性等)來探討醫(yī)學(xué)科學(xué)及其社會(huì)影響(包括安全、費(fèi)用、倫理和政策)，第三、四學(xué)年則將討論重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與特定臨床問題的關(guān)聯(lián)上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。

GTS課程體系中，所有學(xué)生在第一學(xué)年至第二學(xué)年暑期都必須參加“學(xué)術(shù)聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內(nèi)容是系列研討及在導(dǎo)師指導(dǎo)下的科研活動(dòng)。sc課程讓學(xué)生們有機(jī)會(huì)進(jìn)行某一專業(yè)領(lǐng)域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎(chǔ)科學(xué)研究、臨床調(diào)查、公共衛(wèi)生與政策、醫(yī)學(xué)史、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、治愈的藝術(shù)等。學(xué)生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個(gè)進(jìn)行深人研究。主題研討活動(dòng)一般跨模塊進(jìn)行，導(dǎo)師指導(dǎo)下的科研活動(dòng)在學(xué)期中或暑假中都可進(jìn)行，為學(xué)生的自主選擇提供了更多機(jī)會(huì)。sc課程合格的要求是學(xué)生必須在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成一項(xiàng)課題研究，旨在通過這些經(jīng)歷使學(xué)生在自己感興趣的領(lǐng)域?qū)W到更加豐富的知識(shí)，培養(yǎng)他們獨(dú)立學(xué)習(xí)及批判性閱讀文獻(xiàn)的能力，為他們的學(xué)術(shù)生涯打下基礎(chǔ)。

完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向床旁教學(xué)的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學(xué)習(xí)模式與臨床實(shí)踐信息相結(jié)合(如心電圖解讀、團(tuán)隊(duì)合作技巧、影像學(xué)資料判讀等)。隨后開始臨床見習(xí)，這是在前期的CF、LAC課程基礎(chǔ)上更為全面深入的臨床體驗(yàn)?！昂诵呐R床見習(xí)”(Core Clinical Clerkships)將從持續(xù)約一周的臨床前教學(xué)開始，著重強(qiáng)調(diào)基于器官系統(tǒng)的實(shí)踐及基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關(guān)內(nèi)容。在“核心臨床見習(xí)”結(jié)束后，將會(huì)進(jìn)行為期一周的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)跨模塊學(xué)習(xí)。來自基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的教師將共同引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，其著眼點(diǎn)是學(xué)生見習(xí)期間親身經(jīng)歷的臨床實(shí)踐中所蘊(yùn)含的基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)。除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)，這些跨模塊課程的學(xué)習(xí)將在縝密思考、終生學(xué)習(xí)、患者個(gè)體化的概念基礎(chǔ)等方面予以強(qiáng)化。這是再次激發(fā)學(xué)生們關(guān)注轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理想時(shí)機(jī)，因?yàn)樗麄儗⒑芸煊袡C(jī)會(huì)看到基礎(chǔ)科學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的直接影響。同時(shí)，跨模塊教學(xué)也為基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科教師提供了相互交流與合作的機(jī)會(huì)，這也許會(huì)超越課程本身而到達(dá)創(chuàng)新性科學(xué)研究的層面。

在“核心臨床見習(xí)”之外，學(xué)生們將會(huì)有很大的自來決定自己的選課輪轉(zhuǎn)，從而為今后的住院醫(yī)師培訓(xùn)做準(zhǔn)備。但是，每個(gè)學(xué)生必須選擇一項(xiàng)“慢性病高級(jí)見習(xí)”(如老年醫(yī)學(xué)、理療與康復(fù)醫(yī)學(xué)、或是姑息治療)和一項(xiàng)“重癥監(jiān)護(hù)高級(jí)見習(xí)”。這些高級(jí)見習(xí)項(xiàng)目不僅關(guān)注單個(gè)病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)層面。GTS課程對(duì)于社會(huì)因素的關(guān)注重點(diǎn)在于，向?qū)W生們展示患者個(gè)體的病情將可能對(duì)其家庭、社區(qū)甚至社會(huì)產(chǎn)生影響，反之亦然。學(xué)生畢業(yè)前應(yīng)在內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科或外科中完成一項(xiàng)亞?？茖?shí)習(xí)。最后，還有一門名為“向?qū)嵙?xí)醫(yī)生過渡，為生命而準(zhǔn)備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內(nèi)容包括準(zhǔn)備“高級(jí)心肺復(fù)蘇證書”考試、病例書寫練習(xí)、壓力管理訓(xùn)練等。TRIPLE課程使學(xué)生們進(jìn)一步磨煉相關(guān)知識(shí)和技能，以應(yīng)對(duì)他們?cè)谧≡横t(yī)師培訓(xùn)階段或者更廣義的職業(yè)生涯中將要面臨的實(shí)踐溝通和道德倫理等方面的問題。

GTS課程體系的關(guān)鍵在于漸進(jìn)式的發(fā)展以及教育上的連續(xù)性。學(xué)生在四年里會(huì)獲得更為深入和復(fù)雜的醫(yī)學(xué)體驗(yàn)；GTS的理念將會(huì)在一個(gè)可預(yù)知的范式中、在學(xué)生體驗(yàn)的背景中得到有意識(shí)的加強(qiáng)。這種整合對(duì)于目前這個(gè)垂直導(dǎo)向的、基于生物學(xué)系統(tǒng)的課程體系是非常有必要的，它使學(xué)生們能夠理解系統(tǒng)之間的相互關(guān)聯(lián)和相互依存。課程同樣體現(xiàn)了生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科背景下的橫向聯(lián)系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療安全、老年醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內(nèi)容貫穿于整個(gè)四年課程之中，讓學(xué)生在其臨床經(jīng)歷不斷深化的過程中反復(fù)多次接觸這些主題，從而保證多學(xué)科的廣泛覆蓋。JHU醫(yī)學(xué)院建立了一個(gè)強(qiáng)大的學(xué)院層面而非系室層面的課程管理機(jī)制，來替代傳統(tǒng)的由系室組織課程的管理模式，并監(jiān)控縱向和橫向課程內(nèi)容的落實(shí)情況。

GTS課程使學(xué)生從入學(xué)之初就建立起相關(guān)理念，從而能夠快速地把最新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)納入到一個(gè)屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強(qiáng)調(diào)了對(duì)于健康的理解以及對(duì)于醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的需求等都是動(dòng)態(tài)的過程，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了思維嚴(yán)謹(jǐn)、社會(huì)意識(shí)、終生學(xué)習(xí)等的重要性。

五、為何GTS課程與眾不同?

經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生們已經(jīng)意識(shí)到，每個(gè)病人都是獨(dú)一無二的個(gè)體，而所謂的“經(jīng)典病例”只不過是一種教學(xué)手段。面對(duì)快速增長(zhǎng)又變化多端的科學(xué)證據(jù)，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域需要回答的問題是：我們應(yīng)當(dāng)如何向個(gè)體化的教學(xué)過渡?GTS課程體系通過強(qiáng)調(diào)個(gè)體性為學(xué)生們提供了一個(gè)思考醫(yī)學(xué)的概念框架。學(xué)生們通過歷時(shí)四年的真實(shí)案例的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加深對(duì)個(gè)體化概念的理解。

舉例來說，在學(xué)習(xí)心肌梗塞的內(nèi)容時(shí)(屬于GTS課程的心血管模塊)，學(xué)生們以小組學(xué)習(xí)形式同時(shí)對(duì)兩種類型的心肌梗塞進(jìn)行學(xué)習(xí)和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險(xiǎn)因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動(dòng)脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個(gè)心血管模塊的綜合學(xué)習(xí)使學(xué)生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構(gòu)與修復(fù)等方面?zhèn)€體內(nèi)部特征和外部環(huán)境因素之間的相互作用。GTS理念對(duì)于外部環(huán)境因素的定義是寬泛的，包括社會(huì)文化變量、疾病篩查、公共衛(wèi)生措施、衛(wèi)生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習(xí)”的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)跨模塊學(xué)習(xí)中，學(xué)生們有機(jī)會(huì)再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯(lián)等多種角度重新分析和學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。這些學(xué)習(xí)和討論由臨床和基礎(chǔ)學(xué)科的教師共同引導(dǎo)，更加關(guān)注基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)與臨床應(yīng)用之間的連接。通過這些有意義的重復(fù)，學(xué)生們對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)高度動(dòng)態(tài)性的認(rèn)識(shí)得到了強(qiáng)化，他們能夠?qū)⑺莆盏幕A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與第一手的臨床經(jīng)驗(yàn)和最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整合起來，同時(shí)終身學(xué)習(xí)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性也得到了展現(xiàn)。

六、GTS課程體系的未來挑戰(zhàn)

對(duì)GTS課程體系的整體評(píng)估是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。目前，我們通過收集學(xué)生的感受、畢業(yè)生的成果、醫(yī)師執(zhí)照考試的分?jǐn)?shù)、職業(yè)滿意度等方面的數(shù)據(jù)資料，來對(duì)GTS課程培養(yǎng)出來的學(xué)生與之前的學(xué)生進(jìn)行比較。然而，我們還沒有足夠的證據(jù)來回答人們經(jīng)常會(huì)提出的一個(gè)問題——“我們?cè)趺粗繥TS課程優(yōu)于傳統(tǒng)課程?”我們正在尋找一種方法來評(píng)估學(xué)生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領(lǐng)域到社會(huì)領(lǐng)域的知識(shí)信息整合起來，在此基礎(chǔ)上提高健康水準(zhǔn)并推動(dòng)生物醫(yī)學(xué)發(fā)展。一個(gè)潛在的途徑是使用“概念圖”作為認(rèn)知分析的手段?！案拍顖D”是展現(xiàn)所掌握知識(shí)的一種有效工具。學(xué)生們以小組為單位，運(yùn)用GTS理念制作一張用于解釋一個(gè)病人各種表征的相關(guān)醫(yī)學(xué)概念的關(guān)系圖，來自不同學(xué)科的專家受邀點(diǎn)評(píng)這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識(shí)整合、醫(yī)患溝通的關(guān)聯(lián)程度。我們期待能夠出現(xiàn)一種漸進(jìn)式的發(fā)展進(jìn)程，即隨著學(xué)習(xí)的不斷深入，學(xué)生們能夠?qū)TS理念運(yùn)用得愈發(fā)融會(huì)貫通。

當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)衰退到底會(huì)對(duì)GTS課程體系產(chǎn)生怎樣的影響，現(xiàn)在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)仍在資助GTS課程計(jì)劃，并且沒有縮減預(yù)算或削弱對(duì)教學(xué)的支持力度的打算。從課程改革總體進(jìn)程中分化出來的一個(gè)專門委員會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的估值進(jìn)行了審視。該委員會(huì)注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經(jīng)費(fèi)來衡量，還包括對(duì)教師個(gè)人的認(rèn)可及晉升、對(duì)系室的認(rèn)可等因素，因而提出了一套切實(shí)體現(xiàn)“個(gè)人、系室和財(cái)政”三方面立體價(jià)值的評(píng)估方法。

穩(wěn)定的資金來源是保證課程改革順利進(jìn)行的必要條件。我們并不認(rèn)同相比大規(guī)模的徹底改革而言，對(duì)現(xiàn)有課程體系的小修小補(bǔ)就沒有價(jià)值的觀點(diǎn)。但是，對(duì)于教育事業(yè)負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該在學(xué)費(fèi)之外盡力爭(zhēng)取多樣化的經(jīng)費(fèi)來源(通過項(xiàng)目基金、咨詢服務(wù)費(fèi)、繼續(xù)教育項(xiàng)目收費(fèi)等)，并對(duì)利益沖突、教育機(jī)構(gòu)自身使命的弱化等可能的風(fēng)險(xiǎn)保持審慎關(guān)注。

結(jié)語(yǔ)

所有醫(yī)學(xué)院校的一致目標(biāo)并沒有改變，即教育、訓(xùn)練學(xué)生，使他們?yōu)槲磥淼呐R床、科研、教育和領(lǐng)導(dǎo)工作做好準(zhǔn)備。然而，為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，下一代醫(yī)生需要具備一個(gè)針對(duì)健康和疾病的新的理念基礎(chǔ)。該理念基礎(chǔ)聚焦于患者的個(gè)體化特征，要求未來的醫(yī)生探尋外部環(huán)境因素與患者的個(gè)體化特征之間的相互聯(lián)系。個(gè)性化的醫(yī)療要求未來的醫(yī)生們比現(xiàn)在更加頻繁地與患者溝通，從而獲取更多的信息。系統(tǒng)化的生物學(xué)學(xué)習(xí)能夠使學(xué)生們認(rèn)識(shí)到健康、危險(xiǎn)、預(yù)防、疾病、治療等元素間錯(cuò)綜復(fù)雜但又十分重要的關(guān)系。Hood及其同事把上述內(nèi)容稱為“P4醫(yī)學(xué)”，即預(yù)防性(Preventive)、預(yù)測(cè)性(Predictive)、個(gè)體化(Personalized)和參與性(Participatory)。GTS課程正是一個(gè)向?qū)W生們傳授P4醫(yī)學(xué)的途徑。梅西基金會(huì)(Macy Foundation)在最近的一份報(bào)告中指出，醫(yī)學(xué)院校的課程正越來越與社會(huì)的需求和期望保持一致。而JHU醫(yī)學(xué)院的教學(xué)目標(biāo)就是，順應(yīng)科學(xué)研究、公眾責(zé)任和社會(huì)健康等的不斷改革和發(fā)展，運(yùn)用GTS課程模式中有關(guān)疾病與健康的全新理念來培養(yǎng)未來的醫(yī)生和科研工作者。