發(fā)布時間：2023-08-11 17:17:39
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
[關(guān)鍵詞] PBL；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)實踐
[中圖分類號] R592 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%，我國已進(jìn)入老齡化社會。如何加強(qiáng)對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫(yī)務(wù)工作者所面臨的嚴(yán)峻問題，因此，提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，對于醫(yī)學(xué)生了解及掌握老年病學(xué)方面的相關(guān)知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進(jìn)，教育界越來越重視從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)向“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方式即PBL（problem-based learning）教學(xué)方式轉(zhuǎn)變[1]。
1 老年醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)現(xiàn)狀
1.1 老年醫(yī)學(xué)
1909年，美國Nascher醫(yī)生首先提出老年病學(xué)的概念，1942年美國創(chuàng)立了世界上第一個老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，宣告現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的誕生。自此，老年病學(xué)進(jìn)入新的發(fā)展時期，并成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨立學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機(jī)制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預(yù)防、治療，不斷提高老年人生活質(zhì)量，促進(jìn)老年人身心健康的綜合性學(xué)科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議”，為我國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的研究和運(yùn)用奠定了堅實的基礎(chǔ)[2]。
1.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性
機(jī)體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對的問題[3]。我國老年人口數(shù)量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大的區(qū)別，為了應(yīng)對人口老齡化的復(fù)雜問題，勢必耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，老年疾病防治成為我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點之一。因此，適應(yīng)人口老齡化趨勢，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師也成為各個醫(yī)學(xué)院校需要面臨的問題。
1.3 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點與現(xiàn)狀
老年醫(yī)學(xué)綜合性強(qiáng)，涉及基礎(chǔ)、臨床及技能等多方面，其內(nèi)容復(fù)雜，在教學(xué)中對教師的要求更加嚴(yán)格。目前，老年病學(xué)的臨床教學(xué)大體上還是遵循學(xué)校的課程安排程序，先是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，然后進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)[4]。教學(xué)模式多數(shù)為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，在教學(xué)進(jìn)程中教師的問題一般鮮有同學(xué)正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”兩者之間則缺乏必要的聯(lián)系，因此，普遍存在理論的學(xué)習(xí)與技能實踐脫節(jié)、學(xué)生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問題。在實踐性非常強(qiáng)的醫(yī)科院校，這種教學(xué)模式會嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時，在我國絕大部分醫(yī)學(xué)院校，老年醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)多以考查課或選修課的形式進(jìn)行，而且課時設(shè)置少，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習(xí)或輪轉(zhuǎn)時間過短等實際情況則導(dǎo)致學(xué)生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)程的穩(wěn)定發(fā)展。
2 老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式改革探索
2.1 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要性
老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)理論知識及技能水平扎實、全面的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，教學(xué)目的是使學(xué)生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發(fā)病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫(yī)師的知識廣度和深度及臨床素質(zhì)要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，因此提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平尤為重要。在當(dāng)前這種形勢下，為了應(yīng)對人口老齡化，提高醫(yī)學(xué)生對老年病學(xué)的重視及教師的教學(xué)水平，老年病教學(xué)有必要推進(jìn)教學(xué)改革，實施“教育國際化”。
2.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是首次由美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Ban′ows教授在1969年提出的一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[5] 。PBL教學(xué)法與我國傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心、以課堂講授為主的教學(xué)模式不同，目前已成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。
2.3 PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢
PBL教學(xué)不是強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主，而是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，現(xiàn)已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)模式是激勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)的一種方式，通過提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)等環(huán)節(jié)使學(xué)生對所學(xué)理論知識理解得更透徹，運(yùn)用更靈活[7]。PBL教學(xué)通過教師課前將基礎(chǔ)課程、臨床課程及實踐技能課程進(jìn)行整合，在由8～10名同學(xué)組成的小組討論中，提出一系列問題，同學(xué)在課后通過閱讀參考書、查找文獻(xiàn)而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學(xué)習(xí)壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養(yǎng)學(xué)生的組織能力及語言表達(dá)能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率，而達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。此種教學(xué)法大大提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學(xué)生的學(xué)習(xí)、實踐能力，還是教師的基本素質(zhì)、教學(xué)水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學(xué)法是一種更適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的新型教學(xué)模式。
3 PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用
3.1 PBL教學(xué)框架的設(shè)計
醫(yī)學(xué)生最終的學(xué)習(xí)目標(biāo)是認(rèn)識疾病的本質(zhì)，再運(yùn)用本質(zhì)性理論解決臨床問題。PBL教學(xué)就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學(xué)進(jìn)程中的主要任務(wù)就是設(shè)計情景問題、呈現(xiàn)問題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，問題設(shè)計與PBL教學(xué)是密不可分的有機(jī)體。教學(xué)進(jìn)程是PBL教學(xué)的宏觀層面，而問題設(shè)計則是PBL教學(xué)的微觀層面。PBL教學(xué)過程首先是設(shè)計教學(xué)問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當(dāng)?shù)姆绞匠尸F(xiàn)問題，然后組織學(xué)生分組分析討論問題，協(xié)作設(shè)計和實施解決問題的方案，最后對學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行評價[9]。
3.2 PBL教學(xué)步驟的實施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫(yī)師，您的診療思維及方案是什么？
在教學(xué)進(jìn)程中，針對上述案例引導(dǎo)學(xué)生展開討論，就學(xué)生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？高血壓有何并發(fā)癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎(chǔ)疾?。垦獕鹤罡呤嵌嗌?？患者需要進(jìn)一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫(yī)學(xué)術(shù)語，同時將未能解決的問題記錄下來，學(xué)生課后通過查閱相關(guān)資料，達(dá)到解決問題的目的，同時還可以發(fā)現(xiàn)一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學(xué)習(xí)及研究成果，從而掌握相關(guān)內(nèi)容。最后，教學(xué)督查組針對整個教學(xué)進(jìn)程得出結(jié)論并評價討論小組的工作成績。
3.3 PBL教學(xué)效果的評價
教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是保證教學(xué)質(zhì)量不斷提高的重要手段，也是教學(xué)管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學(xué)模式相匹配的評價手段，不僅學(xué)生的積極性受挫，學(xué)習(xí)的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達(dá)到課程設(shè)計預(yù)期的目標(biāo)，因此，在整個教學(xué)進(jìn)程中，應(yīng)全面、客觀地考核學(xué)生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準(zhǔn)備典型案例，學(xué)生進(jìn)行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關(guān)問題進(jìn)行提問，最后針對病例展開討論，進(jìn)行點評。對學(xué)生能力的考核要進(jìn)行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學(xué)生評分，制訂評分細(xì)則，及時發(fā)現(xiàn)問題，并做到合理輔導(dǎo)，從而使學(xué)生更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的全面了解及掌握對于醫(yī)學(xué)生而言極為重要。在當(dāng)前形勢下，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革勢在必行。PBL教學(xué)是以學(xué)習(xí)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)[12]，此種教學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，適合在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中推行，其能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，全面提高學(xué)生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學(xué)實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式尚有待于在教學(xué)進(jìn)程研究中進(jìn)一步探討。
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【關(guān)鍵詞】老年醫(yī)學(xué)；成功老化；綜合評估；老年共??；心血管病
作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）
我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)?？颇Ｊ?，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識是應(yīng)對人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。
1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式
老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會了我國健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動基本正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對待家庭和社會人際關(guān)系及具有社交能力。近年來，國內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發(fā)生的生理、社會和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾??；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據(jù)大多來源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。
因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學(xué)科團(tuán)隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。
2重視老年綜合評估
老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊對老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進(jìn)行評估，達(dá)到制定有針對性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認(rèn)知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉(zhuǎn)診、出院。對于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。目前，國外對于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開展了大量有關(guān)老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。
改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評估系統(tǒng)的使用[8]。我國已有關(guān)于社區(qū)開展老年綜合評估的研究報道，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評估的應(yīng)用范圍，對住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開展不同側(cè)重點的老年綜合評估。采用隨機(jī)對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評估研究的發(fā)展方向。
3重視老年共病問題
老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾?。唬?）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。
目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。
4重視老年多重用藥問題
隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復(fù)雜。因為老年人的藥物使用適應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。
還有研究發(fā)現(xiàn)，面對臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。
5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)
基于目前我國的社會經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見老年疾病的研究進(jìn)展和熱點對于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據(jù)美國2011年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開展有效社區(qū)防治；（3）開發(fā)血壓檢測器材和動態(tài)血壓實時傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實現(xiàn)健康的生活方式；（5）開發(fā)基于計算機(jī)技術(shù)的實踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺，還可為臨床研究、進(jìn)行長期隨訪奠定基礎(chǔ)。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫(yī)療費(fèi)用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發(fā)卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。
無論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。
我國2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過70歲的患者中這一比例分別達(dá)到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學(xué)工作者在糖尿病防治領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是加強(qiáng)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理；推動如何將指南研究進(jìn)展迅速轉(zhuǎn)化為社區(qū)實踐；重視糖尿病篩查，開發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進(jìn)行生活方式干預(yù)，建立多學(xué)科管理模式；還有與?？蒲芯咳藛T配合推動新型糖尿病藥物的開發(fā)。
在此背景下，本刊全國“兩會”特派記者在今年“兩會”期間，就我國老年人口的醫(yī)學(xué)健康管理和服務(wù)問題，分別采訪了全國政協(xié)委員、總醫(yī)院副院長范利將軍，中國醫(yī)科大學(xué)副校長、國家衛(wèi)生計生委艾滋病免疫學(xué)重點實驗室主任尚紅教授，全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所病理科主任孫建方教授，和全國政協(xié)委員、全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會委員曹洪欣教授。
“我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。在中國老齡事業(yè)發(fā)展‘十二五’規(guī)劃的報告中顯示：從2011年到2015年，全國60歲以上的老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；預(yù)計2021年到2030年，老齡人口將超過3億。但與此不相適應(yīng)的是，我國人均期望壽命延長并沒有帶來健康期壽命的延長。所以，人口老齡化給老年醫(yī)學(xué)的健康管理領(lǐng)域帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，我在本屆全國‘兩會’上，提出了‘關(guān)于應(yīng)對老齡化強(qiáng)化老年醫(yī)學(xué)健康管理的建議’?！?/p>
采訪一開始，快言快語的全國政協(xié)委員、總醫(yī)院副院長范利將軍首先介紹了關(guān)于“強(qiáng)化我國老年醫(yī)學(xué)健康管理”的現(xiàn)實背景和社會背景。
老齡人口的“五化”病患現(xiàn)狀
在采訪中，范利委員首先歸納說，經(jīng)過長時間的調(diào)研，她認(rèn)為，目前我國老年人口的病患情況可以總結(jié)為以下“五化”現(xiàn)狀——
首先是“高齡化”。據(jù)范利委員掌握的資料資顯示：2013年我國有2.02億老年患者，其中80歲以上高齡人口達(dá)2300萬，高齡老人每年增長100萬人。
其次是“慢病化”。范利委員認(rèn)為，高血壓等的心血管疾病，腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，是危害我國老年人健康的最常見的慢性疾病。2011年，中國死亡人口中，緣于慢性疾病的占有85%之高的比例，是發(fā)達(dá)國家的4到5倍。至2013年，中國確診慢病患者的總數(shù)已達(dá)1億，60歲以上老年人群患病率，是一般人群的2.5倍到3倍，約50%的老年人患兩種以上的慢性疾病。
第三是“失能化”。據(jù)范利委員介紹，在2013年，全國失能人口約為3700萬人，預(yù)計到2015年，我國失能老人將達(dá)到4000萬人?！笆懿坏估夏晟钯|(zhì)量下降，還將導(dǎo)致跌倒風(fēng)險、住院天數(shù)和費(fèi)用及死亡率增加。”范利委員滿懷憂慮地說。
第四是“失智化”。范利委員坦陳，在2010年，我國的老年癡呆患者約有569萬人；而老年的認(rèn)知和心理問題，將嚴(yán)重影響到患者及其家庭的生活質(zhì)量和健康。
最后是“空巢化”。范利委員認(rèn)為，這已經(jīng)成為一個社會問題。目前我國城市和農(nóng)村的空巢家庭已分別達(dá)到49.7%和48.9%；而空巢家庭的增加，也令老年健康的照護(hù)問題更為嚴(yán)峻。
我國老年健康管理醫(yī)療和
社會支持服務(wù)體系有待完善
范利委員認(rèn)為，面對目前這些“未富先老”、“未備先老”的局面，我國的老年健康管理醫(yī)療體系和社會支持服務(wù)體系還不健全。在老年醫(yī)療服務(wù)健康管理體系方面，我們尚缺乏規(guī)范化老年病診治基地；缺少老年醫(yī)學(xué)和管理專業(yè)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考核標(biāo)準(zhǔn)；缺乏老年科醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)。老年人面臨多系統(tǒng)疾病共存的問題，但目前我國大多地區(qū)的醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單一疾病診治為主的亞?？颇Ｊ?，缺乏對老年共病、多器官功能下降問題的綜合評估干預(yù)和一站式醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念；缺少全科醫(yī)生老年慢病綜合診治和失能防治專業(yè)知識及全面照護(hù)理念。
范利委員還認(rèn)為，在老年醫(yī)學(xué)研究方面，我國還沒有形成一個完整的老年醫(yī)護(hù)、健康管理人員交流平臺，比如跨學(xué)科的、跨國界的、的合作和交流等等；同時，老年醫(yī)學(xué)專家與政府及產(chǎn)業(yè)的聯(lián)系還沒有建立起來。
在老年社會支持服務(wù)體系方面，對老年人開展居家照護(hù)的扶持政策和配套設(shè)施嚴(yán)重不足，醫(yī)院-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)連續(xù)轉(zhuǎn)診機(jī)制運(yùn)行欠佳。比如，北京市政協(xié)2011年對400家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示：在北京地區(qū)，有70%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；而入住的老人卻有96%以上罹患多種疾?。?近七成養(yǎng)老院拒收不能自理的老人； 接納失能或半失能老人的養(yǎng)老院往往和親屬簽協(xié)議聲明，如果老人病危，親屬必須接走。但近年來逐漸增多的“421”式家庭結(jié)構(gòu)使年輕人照顧父母力所不能及，人力成本急劇攀升使保姆（護(hù)工）的陪護(hù)模式也很難推廣。與此同時，集中養(yǎng)老的模式在我國目前現(xiàn)狀還不能惠及廣大人民群眾。全國目前有4.5萬家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，320萬張養(yǎng)老床位， 平均每千名老人18.3張，與50至70張的發(fā)達(dá)國家水平相差甚遠(yuǎn)，而且軟硬件條件設(shè)施也有很大差距。
此外，孫建方委員經(jīng)過長期的調(diào)研也認(rèn)識到，因人口老齡化而產(chǎn)生的一系列社會問題已成為政府、家庭共同面對的難題。老年人的疾病護(hù)理保障機(jī)制主要存在以下幾方面的問題：一是“少子老齡化”問題勢態(tài)日趨嚴(yán)峻，“421”的家庭結(jié)構(gòu)，將成為今后的主要家庭結(jié)構(gòu)模式，往往一對夫婦要照料四位甚至更多老年人，“少子老齡化”勢態(tài)日趨嚴(yán)峻，尤其是獨生子女家庭的養(yǎng)老困難更大，一對夫婦奔波在多個老年人家庭與醫(yī)院之間的現(xiàn)象與矛盾將會日漸突出。二是人口老齡化引起的老年人護(hù)理需求增加。孫建方教授舉例說，南京市患老年癡呆癥的老年人達(dá)5萬人以上，長期臥床不起的老年人達(dá)4萬人以上，且呈逐年上升勢態(tài)。針對此類老年性疾病，目前沒有什么有效的治療措施。患病的老年人所需要的就是長期的醫(yī)療護(hù)理或日常生活護(hù)理，由此導(dǎo)致老年人護(hù)理需求急劇增加，老年人護(hù)理給許多家庭帶來了沉重的贍養(yǎng)壓力，甚至還常發(fā)生因“家庭護(hù)理疲勞”而導(dǎo)致老年人受虐的現(xiàn)象。三是老年人疾病護(hù)理社會保障政策不完善。仍以南京市為例，目前基本醫(yī)療保險尚未將老年人疾病護(hù)理費(fèi)用包含在內(nèi)，民政補(bǔ)助也與現(xiàn)有的老年福利機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用相距甚遠(yuǎn)，物價部門對機(jī)構(gòu)和居家老年人疾病護(hù)理相關(guān)項目尚未制定價格政策等。政策的不健全，使老年人護(hù)理費(fèi)用主要依靠養(yǎng)老金、多年積蓄和子女的收入解決，抗風(fēng)險能力低，導(dǎo)致大多數(shù)需要長期護(hù)理的老年人無奈選擇臥床在家。同時也有越來越多的老年人只能將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場所，長期住院不肯出院，其醫(yī)療費(fèi)用加劇了基本醫(yī)療保險基金的支出，也浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源。四是老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)不足、服務(wù)質(zhì)量不高。在南京市，目前具有醫(yī)療資質(zhì)的老年福利機(jī)構(gòu)不到總數(shù)的10%，數(shù)量嚴(yán)重不足?，F(xiàn)具有醫(yī)療資質(zhì)的老年福利機(jī)構(gòu)大多由廠礦醫(yī)院改制，缺乏老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和訓(xùn)練有素的護(hù)理員，現(xiàn)有護(hù)理員多為農(nóng)村閑置人員，未接受過老年人護(hù)理專業(yè)的基本培訓(xùn)，以提供生活照料為主。另一方面，目前存在老年人疾病護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有效的監(jiān)督管理缺失，因此社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在老年人疾病護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不高的現(xiàn)狀。
在采訪中，尚紅委員也認(rèn)為，目前我國失能老人、疾病恢復(fù)期或患有慢性疾病的老人是長期護(hù)理的主要需求者。他們亟需簡單、基礎(chǔ)的護(hù)理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。但是隨著人口老齡化帶來慢性疾病發(fā)病率和患病率的迅速上升，以及我國的家庭結(jié)構(gòu)逐步小型化，出現(xiàn)越來越多雙老人家庭和空巢家庭，護(hù)理費(fèi)用也急速增長，給老年護(hù)理帶來很大的挑戰(zhàn)。由于目前我國醫(yī)療保障體系只能覆蓋醫(yī)院治療和住院護(hù)理等費(fèi)用，并無專門的長期護(hù)理保險，無法滿足老年人的護(hù)理需求。
借鑒國際經(jīng)驗，
構(gòu)建優(yōu)良養(yǎng)老環(huán)境體系
談到應(yīng)對之策，尚紅委員首先介紹說，事實上，人口老齡化是全人類共同面臨的問題，世界各國均采取了不同的措施來應(yīng)對人口老齡化所帶來的社會問題。以日本為例，繼1963年頒布老年人福祉法以后，又于2000年建立了專門用于老年人生活的介護(hù)保險制度。在該制度的影響下，日本形成了社區(qū)式和機(jī)構(gòu)式老年護(hù)理服務(wù)模式，被保險人依身心狀況評定有長期照護(hù)需求者，可以享受社區(qū)式及機(jī)構(gòu)式的照護(hù)服務(wù)；若評定為只需要支持者，則只能利用社區(qū)式的照護(hù)服務(wù)（失智老人之家照護(hù)服務(wù)除外）。介護(hù)保險制度獨立于全民醫(yī)療保險之外，資金籌措和費(fèi)用支付有特定的體系和辦法，由政府管理、強(qiáng)制執(zhí)行。
尚紅委員還介紹說，美國的老年養(yǎng)老保障系統(tǒng)由政府主導(dǎo)，企業(yè)參與合作，主要通過醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療補(bǔ)助制度以及補(bǔ)充醫(yī)療保險制度為美國65歲以上老人提供醫(yī)療衛(wèi)生和健康保健服務(wù)。隨著社會需求迅速上升，約在20世紀(jì)80年代，長期保險護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。美國長期護(hù)理保險屬于商業(yè)性保險，由投保人通過購買護(hù)理保險合同方式自愿參加，承保被保險人接受個人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用。
對此，尚紅委員認(rèn)為，為積極應(yīng)對人口老齡化，進(jìn)一步加快老年護(hù)理服務(wù)保障體系建設(shè)，我們應(yīng)該結(jié)合我國當(dāng)前實際，首先建議由發(fā)改、人社、衛(wèi)生等部門聯(lián)合組織開展長期護(hù)理服務(wù)成本核算專項調(diào)研，在此基礎(chǔ)上提出合理的護(hù)理收費(fèi)定價標(biāo)準(zhǔn)，并將收費(fèi)項目納入社會保障范疇。其次設(shè)立長期護(hù)理保險，明確長期護(hù)理保險的籌資模式、運(yùn)營管理機(jī)制和監(jiān)管體制，并將其納入基本社會保障體系，形成長期護(hù)理服務(wù)制度，與養(yǎng)老金制度、醫(yī)療保障制度一起構(gòu)成老年社會保障體系的三大支柱。同時還要結(jié)合我國實際國情，在建立長期護(hù)理保險的基礎(chǔ)上，開發(fā)各種商業(yè)護(hù)理保險作為補(bǔ)充，為特定老年人群長期護(hù)理提供資金保障，逐步建立覆蓋全民的老年長期護(hù)理保險制度，為建立老年護(hù)理服務(wù)體系提供有力支撐。
在具體操作層面，范利委員則更詳盡地從四個方面提出了具體建議。她認(rèn)為，為迎接老齡化給老年健康管理帶來的挑戰(zhàn)，需要積極開展以下工作——
首先建議國家繼續(xù)加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)健康管理發(fā)展的有關(guān)政策支持和養(yǎng)老體系的投入。建立廣覆蓋醫(yī)療保險和藥品供應(yīng)制度，完善三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與老年康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診制度，推廣全國優(yōu)秀大型三甲醫(yī)院老年科和保健基地的健康管理經(jīng)驗。建立老年管理機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)學(xué)人才和護(hù)理康復(fù)人員輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)體系和考評標(biāo)準(zhǔn)。
其次，我們還應(yīng)該大力推廣老年健康管理的新模式。以老年綜合評估為核心思想，以早期篩查、信息管理、康復(fù)輔具開發(fā)為技術(shù)平臺，豐富老年健康管理內(nèi)容，從疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會支持多層面全面關(guān)注老年健康問題。管理目標(biāo)注重疾病的早期預(yù)防和功能康復(fù)，以及提供終生、持續(xù)的健康服務(wù)。開發(fā)老年健康狀態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)與管理大數(shù)據(jù)平臺體系，建立老年、尤其是高齡老年重要器官功能和健康狀態(tài)增齡變化動態(tài)數(shù)據(jù)的分析管理體系。形成老年健康相關(guān)狀態(tài)與重要器官功能增齡變化標(biāo)準(zhǔn)與檢測基線。建立增齡變化隊列研究基地，老年健康狀態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)工作示范基地。建立基于計算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)信息管理體系和多學(xué)科團(tuán)隊合作工作模式。
同時，在學(xué)術(shù)層面，范利委員認(rèn)為，我們還應(yīng)拓展老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，加強(qiáng)基礎(chǔ)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究、臨床老年醫(yī)學(xué)研究、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究、老年醫(yī)學(xué)教育研究、老年醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)與體系建設(shè)研究、學(xué)術(shù)與產(chǎn)業(yè)交流模式研究。在老年醫(yī)學(xué)研究內(nèi)容方面，注重基層慢病管理與高層保健管理模式相結(jié)合的研究、多中心國家研究數(shù)據(jù)庫與我國專病、單中心數(shù)據(jù)庫相結(jié)合的研究，以及老年共病、老年綜合征與老年單病早期預(yù)防相結(jié)合的研究。
在健全老年康復(fù)社會保障機(jī)制問題上，孫建方委員建議：首先要加快老年人疾病護(hù)理的醫(yī)療保障制度化建設(shè)。由勞動保障部門界定保障對象和基本醫(yī)療疾病護(hù)理項目范圍及支付比例，將其納入基本醫(yī)療保障范圍，監(jiān)管其發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；同時，同步提高基本醫(yī)療保險現(xiàn)有家庭病床政策待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)，注意機(jī)構(gòu)與居家疾病護(hù)理保障政策之間的銜接與平衡，使機(jī)構(gòu)與居家兩種老年人疾病護(hù)理模式互為補(bǔ)充。其次要完善老年人疾病護(hù)理物價收費(fèi)政策。盡快組成由物價部門牽頭，衛(wèi)生、民政、勞動保障部門配合的調(diào)研小組，測算和制定老年人疾病護(hù)理相關(guān)物價收費(fèi)項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)高現(xiàn)有家庭病床出診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，明確收費(fèi)內(nèi)涵等。通過一系列老年人疾病護(hù)理收費(fèi)項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，合理認(rèn)可相關(guān)從業(yè)人員的勞務(wù)價值，有效提高從業(yè)人員的積極性，促進(jìn)老年人疾病護(hù)理保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。第三要加強(qiáng)老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)認(rèn)定和管理。衛(wèi)生主管部門應(yīng)制定適合老年人疾病護(hù)理特色的?？瓶祻?fù)醫(yī)院、老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資質(zhì)，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)相關(guān)從業(yè)人員的資質(zhì)認(rèn)定和培訓(xùn)。同時，還要加快老年人疾病護(hù)理社區(qū)建設(shè)，提高服務(wù)能力。老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行建設(shè)，逐步并軌由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)的社區(qū)護(hù)理和由民政部門負(fù)責(zé)的社區(qū)老年福利機(jī)構(gòu)的建設(shè)，由“兩張皮”變?yōu)椤敖y(tǒng)一體”。加快建設(shè)以社區(qū)醫(yī)院和老年人疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)為中心，以全科醫(yī)生和護(hù)士為骨干，促進(jìn)老年人疾病護(hù)理的護(hù)理站、家庭病床的發(fā)展，組成覆蓋廣、投入少、產(chǎn)出高的居家老年人護(hù)理服務(wù)體系。大力發(fā)展公辦民營、民辦公助、政府補(bǔ)貼、購買服務(wù)等多種類型的老年人疾病護(hù)理服務(wù)事業(yè)，提升服務(wù)能力。
創(chuàng)新體制機(jī)制，
加快發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)生服務(wù)
談及應(yīng)對老齡化的問題，全國政協(xié)委員、全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會委員曹洪欣教授則立足于自己的專業(yè)，從健康養(yǎng)生方面提出了自己的見解。
曹洪欣委員認(rèn)為，2014年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，將“全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)”作為主要任務(wù)之一。中醫(yī)藥健康服務(wù)包括中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防保健、養(yǎng)生養(yǎng)老、健康旅游、服務(wù)貿(mào)易等，涉及中藥、中醫(yī)診療設(shè)備、保健產(chǎn)品等相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)。發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，促進(jìn)民眾健康，無論從理論、實踐到產(chǎn)業(yè)，中醫(yī)藥都具有獨特優(yōu)勢，是加快建設(shè)中國特色健康服務(wù)業(yè)的戰(zhàn)略選擇。
曹洪欣委員解析說，“十一五”以來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高和我國社會老齡化的到來，中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)需求日益增加，以中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)為重點的保健服務(wù)業(yè)迅猛發(fā)展。社會上各類中醫(yī)健康養(yǎng)生服務(wù)機(jī)構(gòu)快速增長，中醫(yī)健康養(yǎng)生保健產(chǎn)品和設(shè)備不斷涌現(xiàn)，中醫(yī)健康養(yǎng)生已發(fā)展成為吸納社會就業(yè)的重要領(lǐng)域。據(jù)統(tǒng)計，我國不同規(guī)模的保健服務(wù)企業(yè)達(dá)140萬余家，相關(guān)鏈條產(chǎn)業(yè)300余萬家，從業(yè)人員約3000萬人，年產(chǎn)值約2000億元。然而，當(dāng)前非醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)保健養(yǎng)生服務(wù)存在著管理不順暢、缺乏規(guī)劃發(fā)展、監(jiān)管不到位，服務(wù)質(zhì)量難以保障等諸多問題，一定程度影響著中醫(yī)藥健康服務(wù)的科學(xué)發(fā)展，影響著滿足民眾健康的迫切需求。
北京老年醫(yī)院是集健康促進(jìn)、急性病治療、亞急性康復(fù)、慢病管理和臨終關(guān)懷于一身的現(xiàn)代化老年病綜合治療醫(yī)院，也是北京唯一一家老年特色的三級綜合醫(yī)院。醫(yī)院編制床位600張，職工近千人。醫(yī)院以滿足患者需求為目標(biāo)，根據(jù)老年人生理、心理和發(fā)病特點，設(shè)立了一系列服務(wù)于老年患者的特色診室、病區(qū)及服務(wù)機(jī)構(gòu)。
北京老年醫(yī)院在老年的醫(yī)療照護(hù)方面進(jìn)行了多年卓有成效的實踐，醫(yī)院院長陳崢一直大力倡導(dǎo)“分級管理，無縫銜接”的老年健康服務(wù)體系，醫(yī)院“多學(xué)科診療”、“老年綜合評估”和“個案管理”的老年病診治護(hù)理理念正逐漸成為業(yè)內(nèi)共識。6月21日，《e醫(yī)療》對陳崢院長進(jìn)行了專訪。
“一個醫(yī)生治不了老年病”
隨著身體機(jī)能的衰退，老年人患病往往會伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式就無法應(yīng)對了?！袄夏赆t(yī)學(xué)一定是一個結(jié)合了生物的、心理的、社會的和環(huán)境的綜合醫(yī)療模式，不僅僅是看一個疾病，而是要對這個人做綜合的評估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫(yī)學(xué)的目的是保護(hù)功能和維持生活質(zhì)量。所以說，一個醫(yī)生治不了老年病，反過來說，一個醫(yī)生能治好的病一定不是老年病?！?/p>
目前，北京老年醫(yī)院應(yīng)對老年病的做法是：綜合評估，多學(xué)科診療。評估是從多方面進(jìn)行的，包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥學(xué)、心理，甚至還包括居住環(huán)境，全方位關(guān)注老年患者。
以北京老年醫(yī)院卒中單元為例，它以傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科為基礎(chǔ)，與康復(fù)、護(hù)理、心理、營養(yǎng)、藥學(xué)組成的多學(xué)科團(tuán)隊整合而成。但它不是一個堆砌了多個學(xué)科的大拼盤，而是圍繞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的保護(hù)與治療的核心功能建立的多學(xué)科有機(jī)整合的接口與開放平臺。在治療疾病的同時，會實施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預(yù)措施。對照護(hù)者進(jìn)行健康教育，讓醫(yī)護(hù)人員、照護(hù)者、家屬整體關(guān)注老人。這種“早期干預(yù)，早期康復(fù)”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。
個案護(hù)士 超越護(hù)理
為了加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，幫助病人適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，早在2006年，北京老年醫(yī)院就推出了“個案護(hù)士”。陳崢介紹，個案護(hù)士不像傳統(tǒng)的護(hù)士，只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)的護(hù)理工作，她所做的工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)護(hù)理。
“在面對患者時，個案護(hù)士代表醫(yī)院，要與患者及家屬溝通診療計劃方面的問題；在面對醫(yī)生時，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費(fèi)還是有醫(yī)療保險，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫(yī)生?！标悕樥f，個案護(hù)士甚至還要負(fù)責(zé)患者的出院計劃，對患者出院后是回家還是去康復(fù)院給予指導(dǎo)和建議，以保證患者醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。
陳崢總結(jié)說：“個案護(hù)士就是從生活上更加關(guān)注患者，更全面更專注地管理老年疾病?！蹦壳袄夏赆t(yī)院全部15個病區(qū)均設(shè)有1名個案護(hù)士。
分級管理 無縫對接
2001年，原北京胸科醫(yī)院轉(zhuǎn)建為北京老年醫(yī)院，市衛(wèi)生行政部門要求中心四城區(qū)（當(dāng)時宣武區(qū)、崇文區(qū)尚未被合并）每區(qū)指定一家二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年醫(yī)院，以北京老年醫(yī)院為龍頭，建立了“北京市老年醫(yī)療服務(wù)體系”；“十一五”期間，老年醫(yī)院建設(shè)擴(kuò)展到全市18個區(qū)縣；《北京市“十二五”時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革規(guī)劃》提出“鼓勵綜合醫(yī)院建設(shè)老年病房”，并要求有床位的社區(qū)醫(yī)院建護(hù)理院，沒有床位的開展家庭長期照護(hù)。從三級老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院的老年科，到二級老年?？漆t(yī)院，再到社區(qū)護(hù)理院和家庭長期照護(hù)，至此，北京正式形成了一個垂直型的老年醫(yī)療服務(wù)體系。
陳崢說，這個體系的理想模式應(yīng)該是這樣的：如果一個80歲的老人患單一的疾病，他應(yīng)該去綜合醫(yī)院；如果他是多病共存需要照護(hù)人員，說明病情復(fù)雜，他就應(yīng)該去綜合醫(yī)院老年病房或有急診能力的老年病醫(yī)院，因為那里可以綜合診治；如果急性病經(jīng)治療穩(wěn)定了，但是還不能獨立生活，也就是急性病后期，需要中期照護(hù)，他應(yīng)該去老年醫(yī)院，進(jìn)行疾病恢復(fù)（有一定內(nèi)科治療）和功能康復(fù)；如果他出現(xiàn)功能殘障或失能了，需要長期照護(hù)，就應(yīng)該去護(hù)理院?！斑@就是我所說的‘分級管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫(yī)療的連續(xù)’?！?/p>
目前，北京很多三級醫(yī)院都成立了老年科，但是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都沒有床位，所以社區(qū)護(hù)理院的建設(shè)情況并不理想。陳崢認(rèn)為，長期照護(hù)是老年醫(yī)療服務(wù)體系中最薄弱的一環(huán)，也是今后應(yīng)該努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年醫(yī)院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫(yī)院一直在電子病歷建設(shè)上積極籌備，卻因顧慮自行購置的系統(tǒng)不能符合標(biāo)準(zhǔn)而未實施。陳崢認(rèn)為電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該進(jìn)行區(qū)域整合管理，最好能由上級衛(wèi)生行政部門制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一配備。如果醫(yī)院盲目跟風(fēng)會白白浪費(fèi)了資金還達(dá)不到應(yīng)有的效果。
對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題?！耙粋€老人進(jìn)到我們醫(yī)院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們在內(nèi)的各級醫(yī)院的治療結(jié)果，也同樣到不了社區(qū)——目前來看，電子健康檔案還沒有發(fā)揮出它應(yīng)該起到的作用?！标悕樥f。
在信息化實踐方面，北京老年醫(yī)院下設(shè)的老年病臨床與康復(fù)研究所參與了“國家數(shù)字化資源共建共享計劃科研課題”，承擔(dān)了子課題“數(shù)字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網(wǎng)”即是其成果之一。“通過老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、護(hù)工培訓(xùn)，把老年醫(yī)學(xué)知識達(dá)到最大程度的廣泛傳播。”陳崢表示，要在一個較大區(qū)域全面提升老年醫(yī)學(xué)水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實現(xiàn)的。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
“養(yǎng)兒防老”的觀念在國人的意識中早已根深蒂固，這也是我國家庭養(yǎng)老比例如此之高的一個因素。陳崢介紹，早期的養(yǎng)老院主要收養(yǎng)五保戶，所以在人們的思想里，住進(jìn)養(yǎng)老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認(rèn)識到，對待老人不僅僅只是“養(yǎng)”，還有“醫(yī)”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養(yǎng)老院里增加醫(yī)生、護(hù)士，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的實踐。北京第一福利院后來掛上了一個北京市老年病醫(yī)院的牌子，而且還被衛(wèi)生局核定為二級甲等醫(yī)院，就是明證。
而在另一方面，衛(wèi)生部門也逐漸認(rèn)識到，老人不光有“醫(yī)”的問題，還有“養(yǎng)”的問題?！斑@個‘醫(yī)’不是傳統(tǒng)的醫(yī)療，它更側(cè)重于康復(fù)和護(hù)理?！标悕樑e例，對癡呆老人的照護(hù)過程中，通過一些藥物治療對其并發(fā)癥或其他疾病進(jìn)行控制，康復(fù)治療對延續(xù)其生命、提高其生活質(zhì)量會起到非常積極的作用。
在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養(yǎng)老院設(shè)立醫(yī)生護(hù)士，對老人的醫(yī)療費(fèi)用予以適當(dāng)報銷；醫(yī)療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區(qū)設(shè)立護(hù)理院和老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，都是其中的內(nèi)容。這當(dāng)中難免有些工作內(nèi)容醫(yī)療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。
“這種情況非常容易理解，畢竟中國進(jìn)入老齡化才十年多一點，新生事物就是要大家去開拓、探索和創(chuàng)新?！标悕樔绱丝偨Y(jié)。
不用或少用藥物
老年人用藥應(yīng)當(dāng)力求用最好的藥物和最低的藥物劑量來解決問題。我們一定見過不少老年人每天要服下各種花花綠綠的藥丸、藥片和膠囊，藥量足夠一小碗。張繼春主任認(rèn)為，這樣并不見得必要，更不見得是好事。老年人應(yīng)盡量減少用藥，如果能通過生活習(xí)慣來改善的疾病，盡量不吃藥。
張主任給老年朋友提供了一個信息，北京協(xié)和醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科剛成立不久。這個科室的醫(yī)生全都在各老年疾病的相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)過，對各種老年疾病都比較了解。患有多種疾病每天都要服下許多種藥物的老年朋友，可以帶著自己的化驗單和診斷證明以及醫(yī)生處方到該科室去聽聽醫(yī)生的意見，說不定在老年醫(yī)學(xué)科大夫的“融會貫通”下，您可以減掉不少藥物。
合理選擇藥物
老年人的肝腎排泄功能明顯減弱。所以有些會對肝腎造成巨大負(fù)擔(dān)的藥物或者副作用較大的藥物最好不要給老年人使用。
張主任特別提醒老年人，吃藥前一定要仔細(xì)看好說明書，做到明明白白服藥。眼神不好，看不清楚說明書的老年人，其兒女或看護(hù)人應(yīng)將說明書的內(nèi)容跟老人說清楚。對于說明書上“慎用”和“禁用”的字眼一定要多加留心。注意說明書中不良反應(yīng)的敘述，這樣發(fā)生不良反應(yīng)時自己也可以意識得到。
從最小劑量開始，延長用藥時間間隔
有些老年朋友性子急，生病了想快點好，自行加大服藥的劑量或者一天多吃一次藥。這樣做是非常不科學(xué)的。從最小劑量的藥物開始服藥，盡量延長給藥的時間間隔，這樣不至于產(chǎn)生耐藥性，為以后有可能發(fā)生的其他疾病的治療打下良好的基礎(chǔ)。
掌握藥物治療進(jìn)度
藥物治療要“見好就收”。比如普通感冒，癥狀消失后，要及時停藥。為了鞏固“戰(zhàn)果”多吃幾天藥的做法實在沒有必要。
注意用藥對其它疾病的影響
張主任曾經(jīng)遇到一個老年男性患者因為感冒而服用藥物卻引發(fā)了前列腺肥大的案例，感冒是治好了，但是發(fā)生了尿潴留。還有的老年朋友治療感冒時忘記了自己青光眼的疾患，使青光眼惡化。這些案例都提醒老年朋友注意，治療某種疾病的藥物有可能會對現(xiàn)有的疾病產(chǎn)生影響，就診時一定要向醫(yī)生交代清楚自己所有的疾病。
有些藥物外形十分想像，老年人可能會誤服，也會造成嚴(yán)重的后果。作為兒女一定要為她們考慮周到。
提高老年人用藥的依從性
關(guān)鍵詞 老齡化;健康不安全;老年健康友好型;政策研究
中圖分類號 C924.24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1002-2104(2010)03-0073-06 doi:10.3969/j.issn.1002-2104.2010.03.014
人口老齡化已成為世界性的重大社會問題,一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家早在上世紀(jì)中葉就進(jìn)入老齡化 社會,發(fā)展中國家也將在本世紀(jì)中后期迎來老齡化的高峰。中國從2000年之后,正式跨入老 齡化社會,不僅是老齡人口數(shù)量最多的國家,更是世界上老齡人口增加最快的國家。這一基 本國情將對21世紀(jì)上半葉中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會轉(zhuǎn)型、國際競爭力乃至國家和社會安全產(chǎn)生 深刻影響。如何應(yīng)對21世紀(jì)這一最緊迫、最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),如何構(gòu)建一個老年健康友好型的社 會,已不僅僅是為老年人群謀福求利的問題,更成為攸關(guān)當(dāng)代社會全體人群未來切身利益、 進(jìn)而如何營造一個和諧、公平、可持續(xù)發(fā)展的重大社會問題和國家發(fā)展戰(zhàn)略問題。本文就進(jìn) 入老年社會所面臨的老年健康不安全的嚴(yán)峻問題進(jìn)行逐一分析,提出構(gòu)建老年健康友好型社 會的基本政策框架和優(yōu)先發(fā)展的政策體系。
1 問題的提出
傳統(tǒng)意義上的健康主要強(qiáng)調(diào)生理功能的健全和生理機(jī)能的正常發(fā)展。而現(xiàn)代意義上的健康則 從生理、心理和社會多角度、綜合性地探討健康的機(jī)制。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WH O)的定義,“健康 是一種生理、心理和社會的完全的安寧狀態(tài)”,并以此作為衡量健康狀態(tài)的一般標(biāo)準(zhǔn)。
人類的健康發(fā)展隨疾病模式的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了三個發(fā)展階段(見圖1):
第一階段屬于典型傳統(tǒng)社會,表現(xiàn)為“三高一低”:高嬰兒死亡率、高老年人死亡率、高人 口死亡率、很低的人均預(yù)期壽命。根據(jù)安格斯•麥迪森[1]估計,1870年時全世界 人口預(yù)期壽命只有26歲,1950年時達(dá)到 49歲(見表1);而在1949年之前中國人口預(yù)期壽命不足35歲(國家統(tǒng)計局,1999)。
第二階段進(jìn)入現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)增長階段,人類衛(wèi)生條件改善,圍產(chǎn)期疾病、營養(yǎng)不良、傳染病 等疾 病得到有效控制,嬰兒死亡率明顯下降,老年死亡率在下降,人口死亡率不斷下降,人口預(yù) 期壽命明顯提高。
郝曉寧等:中國人口老齡化:健康不安全及應(yīng)對政策中國人口•資源與環(huán)境 2010年 第3期第三階段進(jìn)入現(xiàn)展社會和老齡化社會,人類醫(yī)療水平提高,老年人的壽命延長,老年死 亡率大幅度下降,成為提高人類預(yù)期壽命的主要貢獻(xiàn)因素。在這個階段,由于生命周期的增 長,慢性非傳染性疾病和老年健康成為主要關(guān)注的健康問題。
健康意味著人力資源系統(tǒng)在全社會范圍內(nèi)的合理布局與有效調(diào)控,只有人群在心理、社 會健康的同時達(dá)到了軀體健康,才可能有效地進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)。但是人類并不是 自 然而然或自動地實現(xiàn)健康進(jìn)步及其福利最大化的,卻無時不刻、無所不在地面臨健康不安全 的挑戰(zhàn)和威脅。
所謂健康不安全,就是指健康處于危險狀態(tài)、健康相關(guān)危險因素得不到有效控制,或者健康 權(quán)利受到剝奪的情況,人群不能同時滿足心理、社會與軀體的完美健康狀態(tài)。對健康安全的 挑戰(zhàn)主要來自于社會變革與經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期生理、心理、環(huán)境與社會保障之間各種矛盾的沖突。 進(jìn)入21世紀(jì)健康不安全正在成為人類不安全重大的挑戰(zhàn),也是社會發(fā)展最突出的挑戰(zhàn)之一。 健康不安全表現(xiàn)為重疊的、多維的不安全現(xiàn)象(見圖2)。
2 我國老年健康不安全的表現(xiàn)與特征
根據(jù)健康及健康不安全的定義,可發(fā)現(xiàn)老年人由于身體機(jī)能等退化,大部分處于相對弱勢的 健康狀態(tài),面臨健康不安全的風(fēng)險最大。其特征表征如下:
2.1 生理功能與軀體健康維度
概括起來講,老年人生理健康狀況呈現(xiàn)出明顯的“一降三多”現(xiàn)象,即生活自理能力下降, 健康疾患增多,慢性病增多,殘疾或因病致殘增多。
老年人生活自理能力下降。目前有8.9%的老年人生活不能自理,而且,老年 人生活不能自理比例增加速 度明 顯:城市老年人不能自理 比例從1994年的5.3%增至2004年的6.9%,農(nóng)村老年人從8.7%增至10.8%。[2]健康疾患增多,65歲以上老年人兩周患病率為338.3‰,兩周就診率為280.6‰,住院率為84 .1‰,均高于其他 年齡組別。醫(yī)院出院病人中60歲以上老人占27.1%,各種疾病等患病率均遠(yuǎn)高于其他年 齡組人群。慢性疾病高發(fā),已成為影響 老年人健康的主要因素。60%～70%的老年人有 慢性病史, 其中約50%的患者同時患有2種以上慢性疾病[4],慢性病患病率為538.8 ‰[3],是全人口的3.2倍,平均住院時間為非老年人的1.5倍。殘疾或因病致殘率高,2006年全國60歲及以上的殘疾人約有4 416萬人 ,占到了全部調(diào)查殘疾人總數(shù)的53%。[5] 60-64歲年齡組中,男性久病臥床患病 率為3.6%,女性為5.8%,而80歲以上年齡組更高達(dá)35.0%和50.8%。
2.2 精神需求與心理狀態(tài)維度
老年人在生理改變的同時,心理也發(fā)生著變化,如認(rèn)知功能障礙、出現(xiàn)失落感、孤獨感、衰 老感、對疾病的擔(dān)憂、對死亡的恐懼、對兒女的期望,對應(yīng)激事件的反應(yīng)和處理改變以及自 評健康狀況差等現(xiàn)象。
老年人自評健康情況差,27.9%的城市老人認(rèn)為自己健康狀況好;而在農(nóng)村老年人僅 占 23.1%[6]。認(rèn)知功能下降,調(diào)查顯示,我國65歲以上老人認(rèn)知不健全的占38.9% [7]。大部分老年人有負(fù)性情緒[8],57%的老人對生活失去興趣,有 孤獨感 占50%,有抑郁感占45%,有衰老感占40%,55%有性格上的改變[9]。家庭“空巢化 ”也是影響老年人心理狀態(tài)的一個重要因素[10]。空巢老人普 遍 都有孤獨感,同時又伴有思念、自憐和無助等復(fù)雜的情感體驗[11]。
2.3 社會功能與社會適應(yīng)維度
社會功能對老年人的生活質(zhì)量會產(chǎn)生重要影響[12]。一般來講,老年人社會參與機(jī)會少、活動場所少,興趣愛好少,參與率低。[13]20 00年,城市和農(nóng)村老年人生活的社區(qū)內(nèi)沒有老年人活動室的分別占63.2%和59.2%,沒有運(yùn) 動場所的分別占67.4%和80.5%,沒有老年大學(xué)的分別占74.7%和82.3%。城鄉(xiāng)老年人參與 太極拳、書畫、旅游、學(xué)電腦等活動的比例均不足10.0%。僅有3.3%的城市老人和0.4%的農(nóng) 村老人參加老年大學(xué),僅有5.7%的農(nóng)村老人讀書看報。部分老年人精神需求難以得到充分滿 足,在宗教活動中尋求精神依托。老年人缺乏精神慰藉。城市老年人對自己生活滿意的僅占 56.8%,在農(nóng)村僅占42.0%[6]。
2.4 老年人社會保障情況
老年人享受退休金比例低。其中,78%的城市老年人享受退休金,年平均收入 為11 963 元;享受退休金的農(nóng)村老年人占4.8%,享有集體養(yǎng)老補(bǔ)貼的僅 有0.4%,年平均 收入僅為2 722 元。[14]90%的老年人無法通過社會養(yǎng)老渠道獲得基本生活保障 。高達(dá)45.3%的 農(nóng)村老人認(rèn)為自己經(jīng)濟(jì)沒有保障[15]。而且,由于商業(yè)養(yǎng)老保險近幾年才剛剛發(fā)展 起來,有商業(yè)養(yǎng)老保險收入的老年人還很少,[6]其對老年人經(jīng)濟(jì)生活的作用微乎 其微。
老年人醫(yī)療保障覆蓋程度不高,并且存在明顯的城鄉(xiāng)差距。城市不能享受任何醫(yī) 療保障的老人為25.9%,而農(nóng)村高達(dá)為55.3%。[14]醫(yī)療費(fèi)用在消費(fèi)支 出中比重高,20 06年城市老年人醫(yī)療費(fèi)支出在消費(fèi)結(jié)構(gòu)中占8.8%,農(nóng)村更占到10.7%;農(nóng)村老年人中 非常擔(dān)心生病時沒錢醫(yī)治的比例為20%。
2.5 老年人貧困情況
老年人貧困狀況不容忽視,反貧困任重而道遠(yuǎn)。老年貧困人口中的 85%分布在農(nóng)村 ,城鎮(zhèn)老年人貧困發(fā)生率為2.5%,農(nóng)村為8.5%,農(nóng)村是城鎮(zhèn)的 3.4 倍。而且低保線附 近積聚了數(shù)量不少的城市老年人,他們雖然沒有生活在低保線以下,但是很容易由于突發(fā)的 事件陷入貧困 。[16]
貧困老年人的健康狀況令人擔(dān)憂,他們對于生活狀況的自我評價也很低。關(guān)注貧困老年人, 特別是關(guān)注那些不享受離退休保障的老年人以及那些家中有病、殘而負(fù)擔(dān)很重的老年人家庭 ,應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前救助貧困工作當(dāng)中的重點。
2.6 老年健康不安全的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析
老年健康不安全造成的身體疾患所帶來的經(jīng)濟(jì)損失主要包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接損失兩大類 。
根據(jù)2003年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查所得的數(shù)據(jù),[3]我們可以估算出老年人因疾病帶來 的經(jīng)濟(jì)損失。疾病的直接經(jīng)濟(jì)損失部分分為門診和住院費(fèi)用兩大部分。對于65歲以上老年人 ,平均每人兩周門診次數(shù)為0.281次,次均總費(fèi)用(包括醫(yī)療費(fèi)用和其他費(fèi)用)127元,據(jù)此 估計,每年因門診形成的總費(fèi)用為874.6億元;平均每人住院次數(shù)0.084次,次均住院總 費(fèi)用 (包括醫(yī)療費(fèi)用和其他費(fèi)用)為3904元,估計每年因住院導(dǎo)致的總費(fèi)用為308.3億元。65歲 以上老年人因疾病導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失占全部疾病損失的19.17%,占整個GDP的0.98%。這 還不包括未就診而采取自我醫(yī)療發(fā)生的費(fèi)用。
老年健康不安全已成為當(dāng)前突出的社會問題,不僅造成老年人身體痛苦、形成心理疾患、經(jīng) 濟(jì)上遭受損失,而且,也帶來巨大的社會痛苦。因此,如何應(yīng)對21世紀(jì)所面臨的老年人 口健康不安全的挑戰(zhàn),構(gòu)建老年健康友好型社會,成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。
3 老年健康不安全的對策研究與制度設(shè)計
老年人具有重要的社會價值,是有限的人力資源中重要的組成部分之一。他們不是 遠(yuǎn)離社 會人群的孤立群體,同樣也是構(gòu)建和諧社會的主要力量。老年人不僅是消費(fèi)者和“老有所養(yǎng) ”的受養(yǎng)者,在一定程度上仍然是生產(chǎn)者,是社會生產(chǎn)力中不可忽視的一部分,他們豐富的 閱歷,長期生產(chǎn)、工作中積累起來的經(jīng)驗,成了社會的共同財富。因此,構(gòu)建老年 健康友好 型社會,充分發(fā)揮老年人在構(gòu)建健康友好型社會中的積極作用,使之成為社會物質(zhì)和精神財 富的再生點、增長點,這也是進(jìn)一步實現(xiàn)個人的價值,提升老年人口的健康水平和 生活質(zhì)量狀況一個非常實用非常有效的途徑。
有效的公共政策功能定位是改善公平、提高效率、促進(jìn)發(fā)展。老年健康友好型社會政策體系 實質(zhì)是公共政策的一部分,在有限的資源條件下,公共政策的 趨向和政府作用是什么呢?我們認(rèn)為必須要明確新的發(fā)展戰(zhàn)略,旨在促進(jìn)老年人口乃至全社 會的健康發(fā)展,保障人類安全,縮小健康差距,消除健康貧困。也就是通過制定和發(fā)展一系列有利于消除老年健康不安全的政策及體系目標(biāo),使有限的衛(wèi)生資源得到充分 利用,極大程度地改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)的在欠發(fā)達(dá)地區(qū)和低收入人群之間的可及性,縮小 因貧富不均形成的健康差距和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差距,進(jìn)而提高全體人民的健康 水平與社會整體發(fā)展水平。 具體講,包括如下幾個方面內(nèi)容:
(1)投資老年公共健康,建立服務(wù)均等化的公共衛(wèi)生體系。第一,控制重大傳染性疾病。老年人由于其生理機(jī)體功能的下降,健康脆弱性增 強(qiáng),相對 更容易成為傳染病的攻擊靶目標(biāo)人群。政府應(yīng)該加大對重大傳染病的控制,加強(qiáng)傳 染源、傳播途徑、易感人群的全面控制,保護(hù)人群的整體健康。
第二,提供公共衛(wèi)生服務(wù)。涉及老年人的公共衛(wèi)生服務(wù)工作主要包括以下內(nèi)容:預(yù)防保健工 作、社區(qū)老年人健康檔案的建立、慢性非傳染性疾病的防治及管理工作以及對老年人健康進(jìn) 行風(fēng)險評估等等。
第三,開展老年健康教育及健康促進(jìn)。健康促進(jìn)被認(rèn)為是老年性疾病的重要防治措施和手段 。[17]是投資少、收益大、實現(xiàn)“健康的老年,提高其生活質(zhì)量”的有效途徑。主要包括飲食、運(yùn)動、心理和慢性病管理,以及有關(guān)健康觀 念 的內(nèi)容。
(2)建立“廣覆蓋、高效率、適度水平”的老年疾病醫(yī)療救治救助體系。老 年疾病治療服務(wù)產(chǎn)業(yè)主要包括老年門診、老年醫(yī)院以及提供老年疾病治療藥品與器材等等。在宏觀衛(wèi)生區(qū) 域規(guī)劃的基礎(chǔ)上,依托現(xiàn)有地域布局和設(shè)置老年醫(yī)院,或是在醫(yī)院里建設(shè)特色的老年?？崎T 診,設(shè)立就診綠色通道,實現(xiàn)老年人就診優(yōu)先制度。
同時,大力發(fā)展以社區(qū)醫(yī)療為依托的綜合老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系,使其有能力向老 年人提供 慢性病與常見病的診治等服務(wù),并逐步形成以社區(qū)為依托、不同等級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 相結(jié)合的 老年醫(yī)療服務(wù)體系。不斷完善老年患者在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、健康照顧機(jī)構(gòu)之間的雙 向轉(zhuǎn)診機(jī)制。
(3)提高科技創(chuàng)新能力,大力發(fā)展適宜推廣的老年健康技術(shù)體系。科學(xué)技術(shù)的發(fā)展能夠提 供更為先進(jìn)的工具與手段,高新技術(shù)的發(fā)展及在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用為疑難雜癥的解決提供了可能 ,能夠幫人們解除或緩解病痛,提高生命生活質(zhì)量。以科技計劃為依 托,以科技成果的 集成創(chuàng)新、推廣應(yīng)用為重點,加速健康科技工作重心前移、重點下移。緊緊圍繞人民健康對 科技的需求,集成、調(diào)動國內(nèi)外一切可以應(yīng)用的科技要素,為人民健康服務(wù),逐步形成“學(xué) 健康知識、用健康技術(shù)、促健康快樂”的良好氛圍。
(4)開拓老年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究與開發(fā)體系。①要加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)教 育學(xué)科建設(shè):在高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)老年醫(yī)學(xué)課程,對醫(yī)學(xué)生和進(jìn)修生開展老年醫(yī)學(xué)教育。在 中等醫(yī)學(xué)教育層面上,應(yīng)堅持面向農(nóng)村、面向基層的辦學(xué)方針,大力培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)方面的中 級衛(wèi)生技術(shù)人員。同時,要加大在職教育及崗位教育,大力提倡對在職醫(yī)學(xué)人員的再培訓(xùn)與 教育,提高其技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。②大力開發(fā)老年衛(wèi)生領(lǐng)域人力資源:積極擴(kuò)大老 年衛(wèi)生領(lǐng)域的國際合作與人才交流,有計劃、有步驟地引進(jìn)有利于老年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的技術(shù) 、人才、資金、信息和現(xiàn)代化經(jīng)營管理經(jīng)驗,不斷開展新技術(shù)研究,促進(jìn)老年衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 骨干的培養(yǎng)。重視衛(wèi)生技術(shù)勞務(wù)價值,提高老年衛(wèi)生人力資源的利用效益。通過擴(kuò)大社會服 務(wù)、有償服務(wù)、掛牌服務(wù)、業(yè)余服務(wù)和兼職服務(wù),把高技術(shù)引向基層、農(nóng)村,更好地滿足不 同層次的醫(yī)療保健需求。
(5)建立市場調(diào)節(jié)的老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)體系。老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)體系的發(fā)展主要包括如下幾個方面:促進(jìn)老年保健產(chǎn)品器械等服務(wù)提 業(yè)的發(fā)展,促進(jìn)老年健康體育產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,以及加快老年疾病護(hù)理與康復(fù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。這方 面的服務(wù)主要包括:家庭病床和護(hù)理、健康咨詢、康復(fù)中心和臨終關(guān)懷以及提供醫(yī)療護(hù)理和 保健器材等等。政府可開辦福利性老年公寓、托老機(jī)構(gòu)作為家庭養(yǎng)老及獨居養(yǎng)老的補(bǔ)充。同 時,大力鼓勵社會力量承辦或舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu),補(bǔ)充并完善老年健康養(yǎng)老服務(wù)市場。
通過發(fā)展老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè),可以提高老年人的生活質(zhì)量,增進(jìn)晚年生活的幸福; 有助于促進(jìn)保障的社會化,解除老人的后顧之憂;能夠有效地緩解因家庭結(jié)構(gòu) 功能的變化而出現(xiàn)的老年人生活照料問題,使老年人在難以得到家庭照料的情況下,能夠得 到社會的幫助,從而使他們能夠安度晚年。發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè),不僅能為老年人服務(wù),更好地滿 足老年人日益增長的消費(fèi)需求,提高其生活質(zhì)量,還能擴(kuò)大就業(yè)機(jī)會,體現(xiàn)國家的文明和進(jìn) 步,促進(jìn)社會共融[18]。
(6)建立注重公平的社會保障體系。完善的社會保障體系要在公平與效率,積累與儲蓄, 發(fā) 展與穩(wěn)定之間做出恰當(dāng)?shù)臋?quán)衡。根據(jù)這個原則,結(jié)合我們目前的國情,通過社會救濟(jì)、優(yōu)撫 安置、社會服務(wù)、社會保險與商業(yè)保險來轉(zhuǎn)移,借助國家、社會、集體、個人和家庭四種力 量,達(dá)到構(gòu)建多層次、分階段與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),農(nóng)村與城市有機(jī)銜接的三維社會保障 體系的目的。
保障體系由最低保障、基本保障與補(bǔ)充保障三部分構(gòu)成。在保障最低生活保障的基礎(chǔ)上,完 善基本養(yǎng)老保障,并實行由家庭或個人購買補(bǔ)充保險作為保障體系有益而必要的補(bǔ)充,以完 善整個保障體系的構(gòu)建。
在城鎮(zhèn)加快建立統(tǒng)一、規(guī)范、完善的養(yǎng)老保險體系的步伐,完善基本養(yǎng)老金的正常 調(diào)整機(jī)制 ,多渠道聚集社會保障基金,應(yīng)對人口老齡化高峰。在農(nóng)村,要逐步建立和完善家 庭贍養(yǎng)、 土地保障和社會扶持相結(jié)合的“三位一體”農(nóng)民養(yǎng)老保障體系,有條件的地方可實行對老年 人的集體福利制度。
按照政府救濟(jì)和社會互助相結(jié)合的原則,構(gòu)建多層次、多元化、多項目的貧困老人救助體系 。通過政府救濟(jì)和社會互助 ,多渠道籌集資金,對特殊困難的老人實行臨時性救助,大力倡導(dǎo)多種形式的扶老助困送溫 暖活動,確實解決“老有所養(yǎng)”這一老年人最基本的問題。
要加快醫(yī)療保險制度改革,改善醫(yī)療條件,完善并加強(qiáng)貧困老年人醫(yī)療救助制度。滿足老年 人最基本的醫(yī)療需求,使老年人及其家庭不致因為疾病導(dǎo)致個人及家庭經(jīng)濟(jì)“因病返貧”。
(7)加強(qiáng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展匹配的社會支持體系建設(shè)。改善并加強(qiáng)健康環(huán)境設(shè)施:首先要為居民提供安全用水設(shè)施和基本衛(wèi)生設(shè)施。國家要繼續(xù)縮小城鄉(xiāng)在基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施上的差別,給予政策和財力支 持,以加快城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),贏得抗擊疾病的勝利。其次,要為改善老年居民健康創(chuàng)造一些必要的外部環(huán)境和條件。各級政府應(yīng)加大對老年人體 育場所及設(shè)施建設(shè)的投入,將其作為構(gòu)建群眾性、多元化體育服務(wù)體系的重中之重,政府支持與社會興辦相結(jié)合,合理整合社會資源,突破資金和場地的“瓶頸”。
加強(qiáng)信息、文化、法律、政策等方面的建設(shè),構(gòu)建健康友好型老年社會。充分利用 現(xiàn)代科技 的力量,發(fā)揮信息傳遞在老年健康友好社會中的重要性,嘗試建立健康管理信息平臺,便于 居民特別是老年人獲得各種健康相關(guān)信息,實現(xiàn)自我健康管理。大力弘揚(yáng)尊老敬老的優(yōu)良文 化傳統(tǒng),創(chuàng)造有利于老年人繼續(xù)接受教育文化環(huán)境,促進(jìn)整個社會健康向上發(fā)展。完善老年 人相關(guān)權(quán)益的法律體系建設(shè),用法律的手段保護(hù)老年人的合法權(quán)益。加強(qiáng)相關(guān)政策法規(guī)體系 的制定,不斷完善老年政策的配套與銜接政策,并努力將其落實到實處,在全社會創(chuàng)造一個 尊老、敬老、助老的良好氛圍。
4 結(jié) 論
我國老齡化的速度、規(guī)模、表現(xiàn)和特征,是我國基本國情的重要方面之一。應(yīng)對老 年健康不 安全、建設(shè)老年健康友好型社會是構(gòu)建和諧社會、維護(hù)社會經(jīng)濟(jì)又好又快和可持續(xù)發(fā)展的發(fā) 展戰(zhàn)略問題。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會保障等因素影響,我國老年健康不安全在生理功能與軀體健 康、精神需求與心理狀態(tài)、社會功能與社會適應(yīng)、老年人社會保障、老年人貧困等維度都存 在一些突出的問題。65歲以上老年人的疾病負(fù)擔(dān)分析,老年人因病直接經(jīng)濟(jì)損失占全部疾病 損失的1/5,約占整個GDP的1%。應(yīng)對老年健康不安全的挑戰(zhàn),應(yīng)從以下七個方面構(gòu)建和設(shè)計 我國的積極老齡化政策體系:第一,投資老年公共健康,建立服務(wù)均等化的公共衛(wèi)生體系, 如提供公共衛(wèi)生服務(wù),防控重大傳染性疾病和健康教育及健康促進(jìn)等;第二,建立“廣覆蓋 、高效率、適度水平”的老年疾病醫(yī)療救治救助體系,特別是要加強(qiáng)以社區(qū)醫(yī)療為依托的綜 合老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系;第三,提高科技創(chuàng)新能力,大力發(fā)展適宜推廣的老年健康技術(shù)體 系;第四,開拓老年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究與開發(fā)體系,如加大投入推動老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)、人力資 源培養(yǎng)等;第五,建立市場調(diào)節(jié)的老年健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)體系,包括各種為老服務(wù)和產(chǎn)品;第六 ,建立注重公平的社會保障體系,提高老年醫(yī)保和救助的覆蓋面和受益面;第七,加強(qiáng)與經(jīng) 濟(jì)發(fā)展匹配的社會支持體系建設(shè),營造全社會敬老、為老的環(huán)境、文化和社會支持網(wǎng)絡(luò)。(編輯:于 杰)
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China Ageing Population: Health Insecurity and Policy Research
HAO Xiaoning HU Angang
(Center for China Study, Tsinghua University, Beijing100084,China )
一、醫(yī)院簡介
昆明市第二人民醫(yī)院是一所以老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)為優(yōu)勢的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等為一體的三級甲等醫(yī)院，是昆明學(xué)院非直屬附屬醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)、云南中醫(yī)學(xué)院等10余所醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)、實習(xí)醫(yī)院，第一批云南省助理全科醫(yī)師培訓(xùn)基地。2019年6月為配合國家植物博物館建設(shè)，位于植物博物館選址核心區(qū)的我院進(jìn)行了搬遷，現(xiàn)過渡安置在三個院區(qū)，北院區(qū)（龍泉路871號）占地面積117畝、南院區(qū)（龍泉路672號附2號、龍泉路935號）占地面積42畝、東院區(qū)（光明路338號）占地面積50.4畝，三個院區(qū)合計占地面積209.4畝。
醫(yī)院現(xiàn)有在職職工909人，床位1000張，臨床科室31個，醫(yī)技科室4個，職能科室16個。我院是云南省最具規(guī)模的老年醫(yī)療與康復(fù)機(jī)構(gòu)之一，老年病科、呼吸內(nèi)科為省級臨床重點?？?，康復(fù)醫(yī)學(xué)科為省級臨床重點?？剖≡汗步椖?，老年護(hù)理專業(yè)為省級臨床重點?？婆嘤椖?，是昆明市0-6歲殘障兒童搶救性康復(fù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)院有昆明市老年綜合評估技術(shù)中心、昆明市老年胃腸外科治療技術(shù)中心、昆明市老年麻醉技術(shù)中心、昆明市老年骨關(guān)節(jié)病診療技術(shù)中心、昆明市吞咽障礙治療中心等7個技術(shù)中心。
2020年全年診療人次：26.41萬人次、出院人數(shù)27122人次，手術(shù)人數(shù)5913人次。
二、項目需求
(一）項目范圍
昆明市第二人民醫(yī)院（北院區(qū)、南院區(qū)、東院區(qū)）7*24小時服務(wù)。
（二）服務(wù)內(nèi)容
1.治安維護(hù);
2.消防安全;
3.監(jiān)控值守;
4.日常巡視及隱患排查;
5.突發(fā)事件處置;
6.大型活動保障;
7.安全設(shè)施設(shè)備維護(hù);
8.應(yīng)急物資轉(zhuǎn)運(yùn);
9.疫情常態(tài)化防控秩序維護(hù);
10.綠化養(yǎng)護(hù);
11.安保制度的持續(xù)改進(jìn);
12.安保臺賬資料維護(hù)。
三、調(diào)研程序
1.向社會公告項目；
2.有意向參與我院建設(shè)與發(fā)展的第三方機(jī)構(gòu)下載填寫調(diào)研表；
3.組織咨詢座談會
時間：2021年4月23日下午15:30、地點：昆明市第二人民醫(yī)院北院區(qū)多學(xué)科會診中心、攜帶相關(guān)資料。
本公告有效期自2021年4月16日至2021年4月23日。
特此公告。
昆明市第二人民醫(yī)院
2021年4月16日
[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)體質(zhì)分類；老年綜合評估；日常生活能力；認(rèn)知功能
[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0131-04
Clinical application research on TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment
ZHANG Xiaojun1 LU Yanli2 WANG Yuanli2 ZHOU Shengfang3 PENG Na4
1.Department of Cardiology， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 2.Dean's Office， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 4.Department of Rehabilitation Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China
[Abstract] Objective To investigate clinical effect of TCM identification and nursing applied in comprehensive geriatric assessment. Methods 117 old people in North Yuan District Old Age Area of Beijing Longfu Hospital from March 2015 to March 2016 were selected. All patients were divided into intervention group （58 cases） and control group （59 cases） by using the random number table method. On the basis of general clinical nursing， intervention group was given nursing according to constitution identifications in TCM， including TCM prescription medicine and technical intervention. While control group was given only general clinical nursing treatment. ADL score when moving in， the forth week， the eighth week and the twelfth week between two groups were assessed. 12 weeks inpatient rate was calculated. Results ADL scores of two groups in the forth week， the eighth week and the twelfth week were higher than moving in （P < 0.05）. ADL scores of intervention group in the eighth and the twelfth week were higher than those of control group （P < 0.05）. 12 weeks inpatient rate in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion It′s of high clinical application value to incorporate TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment. Treat the elderly according to their constitutions can help improve the ADL and cognitive function of the elderly， and lower inpatient rate.
[Key words] Constitution classification by traditional Chinese medicine； Comprehensive geriatric assessment； Activities of daily living； Cognitive function
老年綜合評估（comfrehensive geriatric assessment，CGA）是一個多維度、多學(xué)科合作的評估，綜合評價老年人的健康狀況及其影響因素，如一般醫(yī)學(xué)評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會評估、環(huán)境評估和生活質(zhì)量評估等，已逐步推廣為老年醫(yī)學(xué)臨床實踐的常用工具[1-3]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，研究不同體質(zhì)類型與疾病之間的關(guān)系，通過調(diào)整功能狀態(tài)來改善體質(zhì)，實現(xiàn)個體化診療，為從人群體質(zhì)角度防治疾病提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)方法[4-7]。本研究旨在探討中醫(yī)體質(zhì)辨識及調(diào)護(hù)納入CGA的臨床意義，根據(jù)體質(zhì)特點制訂個體化治療方案的可行性及臨床效應(yīng)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
北京市隆福醫(yī)院（以下簡稱“我院”）為東城區(qū)老年病醫(yī)院，其北苑院區(qū)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型院區(qū)，其特點為1～3層為養(yǎng)老區(qū)，4層為醫(yī)療區(qū)。養(yǎng)老區(qū)收治病情穩(wěn)定、無急性醫(yī)療需求的老人，醫(yī)療區(qū)收治有急性醫(yī)療需求的老人，老人養(yǎng)老與就醫(yī)可以在一棟樓里進(jìn)行，根據(jù)入住老人的身體情況在養(yǎng)老區(qū)和醫(yī)療區(qū)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。選擇2015年3月～2016年3月入住我院北苑院區(qū)養(yǎng)老區(qū)的老年對象117例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組58例和對照組59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲的老年對象；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有傳染性疾??；②有躁動無法配合；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或糖尿病導(dǎo)致的昏迷；④不愿參與或依從性差。退出標(biāo)準(zhǔn)：①死亡；②拒絕繼續(xù)參加實驗者；③由于各種原因不能繼續(xù)參與實驗者；④出現(xiàn)其他重癥疾病無法繼續(xù)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法
所有入選患者8 h內(nèi)采集病史資料，次日清晨空腹抽取靜脈血測定血常規(guī)、血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等生化指標(biāo)，查尿常規(guī)、便常規(guī)。
對照組予常規(guī)的臨床、護(hù)理治療，包括生活護(hù)理、服用慢性病治療藥物、心理慰藉、營養(yǎng)配餐、防治跌倒及壓瘡護(hù)理等。干預(yù)組在常規(guī)臨床、護(hù)理治療基礎(chǔ)上，由中醫(yī)內(nèi)科和針灸科醫(yī)師根據(jù)患者體質(zhì)類別辨證施以湯藥及穴位針刺治療12周。
入住我院北苑院區(qū)養(yǎng)老區(qū)時及其后的第4、8、12周分別進(jìn)行CGA。
中醫(yī)體質(zhì)分類及判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表》[8]進(jìn)行調(diào)查問卷。回答其中全部問題，每個問題按5級評分。計算原始分及轉(zhuǎn)化分，同時參照《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》[9-10]對體質(zhì)進(jìn)行綜合判定。判定標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。
1.3 ^察指標(biāo)
以日常生活能力（activities of daily living，ADL）評定表（Bathel指數(shù)）和中醫(yī)體質(zhì)評判的結(jié)果作為CGA的主要依據(jù)。依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分類測評進(jìn)行對癥干預(yù)，評估患者治療過程中ADL改善程度，計算并對比干預(yù)組與對照組的12周內(nèi)住院率。
1.3.1 ADL 采用修訂Bathel指數(shù)，包括10項內(nèi)容：進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制?？偡譃?00分，分值越高代表獨立性越好、依賴性越小[11]。
1.3.2 12周內(nèi)住院情況 隨訪并統(tǒng)計12周內(nèi)的住院率，住院主要指由養(yǎng)老區(qū)轉(zhuǎn)到醫(yī)療區(qū)或其他醫(yī)院。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組一般資料情況比較
兩組性別、年齡、飲酒和既往疾病史等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 入住養(yǎng)老區(qū)老人中醫(yī)體質(zhì)分布特點
117例老人中，100%為偏頗體質(zhì)。痰濕質(zhì)41例（35.04%）、陽虛質(zhì)32例（27.35%）、氣虛質(zhì)12例（10.26%）、濕熱質(zhì)10例（8.54%）、血瘀質(zhì)8例（6.84%）、氣郁質(zhì)7例（5.98%）、特稟質(zhì)5例（4.27%）、陰虛質(zhì)2例（1.71%）。
2.3 兩組ADL評分比較
兩組入住第4、8、12周ADL評分均較入住時升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組入住時、入住第4周ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)組入住第8、12周ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
2.4 兩組12周內(nèi)住院率比較
干預(yù)組7例入院，住院率為12.07%；對照組16例入院，住院率為27.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。
3 討論
全球已步入老齡化快速增長期，預(yù)計到2050年60歲及以上的老年人群將達(dá)到20億，比2000年翻了近2番[12]。隨著我國傳統(tǒng)家庭的結(jié)構(gòu)變遷，使家庭養(yǎng)老的承受能力減弱，老年人的養(yǎng)老問題已經(jīng)日益成為焦點問題[13]。CGA是老年醫(yī)學(xué)的核心，是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面系統(tǒng)地收集關(guān)于老年人的軀體、精神、疾病及社會需求等信息，通過改善并維護(hù)老年人的自我照顧本領(lǐng)，使老年人在居家或社區(qū)生活中長期獲得較高的幸福感及滿足感[14-15]。但由于老年人正氣漸衰、邪氣易襲的生理病理特點，實際年齡與機(jī)體年齡間的個體差異大，其個人的營養(yǎng)、功能狀況、情緒、認(rèn)知能力、社會經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥及復(fù)合用藥等，均對其臨床治療方案的選擇有直接影響。
《素問?上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭；八八，五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣?！彪S著年齡增加，人體各項功能減退，健康水平及生活質(zhì)量下降。本項臨床研究結(jié)果表明，年齡與體質(zhì)類型相關(guān)，即隨著年齡的增長，病理體質(zhì)中痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)的構(gòu)成比呈遞增趨勢，干預(yù)組通過辨識中醫(yī)體質(zhì)類型予不同的中藥及針灸調(diào)理后，以ADL評定量表和12周內(nèi)住院率的結(jié)果作為評價指標(biāo)。本研究通過中醫(yī)體質(zhì)分類制訂個體化中醫(yī)藥治療方案，干預(yù)組入住第4周ADL評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，入住第8、12周ADL評分均高于對照組，12周內(nèi)住院率低于對照組。
探討原因如下：體質(zhì)是生命過程中在先天遺傳和后天獲得基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)，在許多情況下決定機(jī)體和對某些疾病的易患性和病變過程中的傾向性[16]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，研究人體不同體質(zhì)類型的生理和病理特征，分析疾病發(fā)生、發(fā)展過程中所反映的狀態(tài)，以此判斷疾病的性質(zhì)及預(yù)后，從而指導(dǎo)疾病防治和康復(fù)的學(xué)科[5]。彭照云[17]根據(jù)老年人的體質(zhì)類型差別制訂個性化的調(diào)護(hù)方案，通過多種方式綜合調(diào)整6個月，發(fā)現(xiàn)老年人的生理功能、總體健康狀態(tài)、活力狀態(tài)、社會功能、情感職能及精神健康評分均有不同程度上升，平和體質(zhì)增多而其他偏頗體質(zhì)比例下降，認(rèn)為開展中醫(yī)體質(zhì)辨識并根據(jù)體質(zhì)類型實施辨證調(diào)護(hù)，能較好地改善農(nóng)村老年人的身心狀況，提高其生存質(zhì)量。中醫(yī)辨隱施治體系構(gòu)建的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)是準(zhǔn)確選定無癥狀患者；利用體質(zhì)學(xué)資料、體征和輔助檢查指標(biāo)逐一按中醫(yī)陰陽五行標(biāo)準(zhǔn)分類，然后用八綱辨證結(jié)合臟腑辨證原則分型；分型后仍按中醫(yī)傳統(tǒng)辨證對應(yīng)選方治療[18]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組老年對象通過辨別體質(zhì)對癥給予中藥和針灸調(diào)理，能有效改善臨床癥狀，提高ADL，使12周內(nèi)住院率明顯降低，體現(xiàn)了中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說正是以生命個體的“人”為研究出發(fā)點，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，為中醫(yī)藥針對性治療提供參考依據(jù)，充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，中t體質(zhì)辨識與CGA目的相同，將中醫(yī)體質(zhì)辨識應(yīng)用與CGA結(jié)合，將有助于發(fā)現(xiàn)老年人的潛在風(fēng)險，從飲食調(diào)攝、情志調(diào)節(jié)、生活習(xí)慣等方面對老年患者偏頗體質(zhì)進(jìn)行調(diào)護(hù)和指導(dǎo)，做到未病先防[19-20]。本研究病例數(shù)及觀察時間均有限，期待大規(guī)模前瞻性研究。
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